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Il peso e le dimensioni del cuore variano quando si debba trovare a fronteggiare un postcarico o un precarico
maggiore: in generale l’↑ postcarico produce almeno inizialmente una ipertrofia concentrica con ↑ spessore delle
pareti senza ↑ volume delle cavità cardiache; invece l’ ↑ precarico produce una ipertrofia eccentrica con
dilatazione della cavità e ↓ spessore delle pareti.
vascolarizzazione: il cuore è vascolarizzato dalle coronarie dx e sn che si dipartono bilateralmente dal bulbo
aortico a livello dei seni di Valsalva subito al di sopra delle semilunari → una embolizzazione si ha solo per
endocardite delle semilunari. I territori di competenza sono:
Coronaria dx: decorre nel solco coronario e manda rami per le pareti del ventricolo dx e una volta arrivata alla
crux fornisce nell’80% dei casi la discendente posteriore che irrora il 1/3 posteriore del setto oltre che una
porzione della parete posteriore del Vsn: in definitiva nell’80% dei casi è questa la coronaria dominante.
IL PERICARDIO consta di un foglietto viscerale o epicardio sottile e trasparente e di uno parietale, più spesso e
fibroso, che è in continuità col primo e che prende il via dai grossi vasi poco dopo la loro origine e si dispone
quindi a formare il sacco pericardico.
I 2 foglietti sono rivestiti internamente da MESOTELIO.
Il pericardio ha funzioni meccaniche:
1)di contenimento
2)di fissità del cuore attraverso i legamenti sterno-p. e freno-p.
3)di scivolamento delle superfici pericardiche l’una sull’altra durante la pulsazione del cuore
come si vedrà i processi patologici possono portare a uno sconvolgimento di queste funzioni.
ALTERAZIONI DEL CONTENUTO DEL SACCO PERICARDICO.
Normalmente il sacco pericardico contiene solo pochi ml (5-30) di un liquido trasudatizio quindi chiaro,
trasparente, a basso contenuto proteico e a pH basico. Bisogna anzitutto ricordare che:
le conseguenze drammatiche di certi versamenti sulla dinamica cardiaca (tamponamento) sono dovute alla
RAPIDITA’ DI ACCUMULO DEL LIQUIDO (che quindi trova un pericardio non compliante) più che al
volume definitivo del versamento.
Pneumopericardio -in generale una soluzione di continuità del L’aria di per sè non provoca danni e
pericardio che consente una viene riassorbita. È più importante la
comunicazione con l’esterno(traumi aperti) patologia di base, quindi il trauma o la
o con un viscere cavo (fistole con neoplasia che in genere è alla base delle
bronchi,esofago, stomaco etc.) fistole.
- più raramente l’infezione da Clostridium
perfringens.
L’ENDOCARDIO è una membrana trasparente e sottile (il suo spessore è inversamente proporzionale a quello
della parete rivestita): microscopicamente è composta da tre strati:
- l’endotelio
- uno strato medio a fibre collagene orientate secondo l’asse longitudinale del cuore che ispessendosi può
assumere colore madreperlaceo,
- uno strato esterno con fibre diversamente disposte e dotato di vascolarizzazione.
L’endocardio riveste il miocardio, le corde tendinee e i lembi valvolari; questi ultimi sono strutture tipicamente
avascolari costituite in sintesi da un ripiegamento dei dei 2 strati più interni dell’endocardio.
Le endocarditi sono processi infiammatori molto importanti per le loro possibili conseguenze che sono:
1)la embolizzazione di trombi generatisi sull’endotelio
2)le lesioni a livello valvolare e delle corde tendinee.
Stenosi aortica : è l’alterazione valvolare più frequente: può essere congenita o acquisita.
Fra le forme acquisite la stenosi aortica reumatica (insorgenza in giovane età) è oggi molto meno frequente
(10%) e cmq è sempre accompagnata da una lesione della mitralica; si hanno piuttosto forme degenerative con
deposizione di sali di calcio che possono avvenire su una valvola aortica normale o bicuspide.
La lesione elementare è una sclerosi con calcificazione a livello del punto di inserzione delle cuspidi: questo ne
impedisce una corretta apertura e quindi crea stenosi.
La fisiopatologia della stenosi aortica prevede una ipertrofia concentrica del ventricolo sn (fino a 800 g nel
giovane; poco più della metà nell’anziano) per far fronte all’↑ postcarico: il quadro a livello miocardico è
essenzialmente sovrapponibile a quello della cardiopatia ipertensiva sistemica.
Dopo un iniziale compenso si avrà la progressione verso lo scompenso che si manifesta con dilatazione del
ventricolo con
possibilità di trombosi alla punta.
.
Insufficienza aortica: anche in questo caso la distinzione è fra insufficienze organiche (post-
endocarditiche,congenite etc.) e funzionali (cardiopatia ipertensiva; aneurisma dissecante tipo A; aneurisma
luetico).
La fisiopatologia prevede:
- ipertrofia eccentrica massiva (fino a 1000 g nel giovane : il cosiddetto cor bovinum ; la metà
nell’anziano).
- Lesioni da getto
- ↑ P differenziale.
La fisiopatologia della stenosi mitralica è molto significativa; in questo caso tuttavia il ventricolo sn presenta
caratteri di normalità tranne lesioni da getto dell’ endocardio dette tasche di Zann; per il resto si osservano:
- placche di McCallum (se la stenosi è reumatica)
Insufficienza mitralica:
può essere funzionale (CMPD; cardiopatia ipertensiva; miocarditi) oppure organica (post- endocarditica; post-
infartuale; ma soprattutto da degenerazione mixomatosa della valvola mitralica).
La fisiopatologia è pressochè uguale alla stenosi mitralica: tuttavia la ipertensione in atrio sn non è continua; inoltre si ha
una ipertrofia eccentrica (800 g).
Vi sono quindi patologie primitive del miocardio a varia eziopatogenesi che vengono chiamate genericamente
cardiomiopatie. Alcuni tuttavia usano questo termine solo per i casi in cui non viene riconosciuta una eziologia
precisa.
Questa questione è di lana caprina per il clinico perché a dispetto di una grande varietà eziopatogenetica si
riconoscono 3 precisi quadri anatomo-patologici e clinici che sono in ordine di frequenza: CMPD (90%) ,
CMPI, CMPR se si vuole si può aggiungere un quarto che è la CMPO.
Nelle CMP (nel senso più ampio del termine ovvero “tutte le malattie che nell’ambito del cuore
interessano primariamente il miocardio”) in generale il danno può essere idiopatico oppure secondario
a una causa nota di tipo:
- genetico: distrofie muscolari
- tossico: alcol, farmaci con effetto dose dipendente
- dismetabolico: emocromatosi
- infiltrativo: amiloidosi, sarcoidosi, metastasi carcinomatose o leucemiche
- immunologiche: reazione di rigetto e miocarditi
le miocarditi che non a caso abbiamo citato alla fine sono un capitolo per così dire a parte perché:
- da una parte possono avere un pattern simile che ricorda la CMPD ( cuore flaccido, dilatato)
- dall’ altra sono caratterizzate dal fatto che l’infiltrato infiammatorio precede e non già segue la
necrosi
1) la semeiologia anatomo-patologica:
- caratteri anatomo-patologici generali:
a) cuore dilatato (asse trasverso>8 cm), ma non ipertrofico (peso normale o lievemente
aumentato), pareti sfiancate
b) pallido, a carne bollita (perché edematoso),
c) di consistenza flaccida,
d) possibilità di trovare trombi murali all’ interno delle cavità cardiache.
Dose-indipendente →se c’è Infiltrato infiammatorio diffuso che evolve in questo senso:
ipersensibilità a: Eosinofili → necrosi →eosinofili+neutrofili→ neutrofili.
vari AB (penicilline, tetracicline,
streptomicine), α-metildopa
Epidemiologia: nei paesi industrializzati grazie al miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie l’incidenza
si è molto ridotta; tuttavia rimane un problema in paesi sottosviluppati o in sacche di popolazione disagiata nei
nostri paesi.
La malattia colpisce in genere nell’ infanzia (5-15 anni) più raramente oltre.
Eziopatogenesi: la malattia è una manifestazione di ipersensibilità che si verifica dopo faringiti dovute a ceppi
particolari di streptococco β-emolitico di gruppo A. si tratta infatti di una ipersensibilità di II tipo per cui
l’organismo produce anticorpi contro antigeni streptococcici che cross-reagiscono con autoantigeni e in
particolare:
- Ig anti- proteina M che reagiscono contro il cardiomiocita → lesioni miocardiche
- Ig anti- polisaccaride C che reagiscono contro la membrana basale → lesioni a vari livelli
La faringite streptococcica si manifesta con febbre, ↑ VES e leucocitosi; in una piccola % dei casi dopo 3
settimane si ha la cosiddetta febbre reumatica con ↑ VES ma senza leucocitosi (→forma abatterica).
A questo primo attacco di febbre reumatica possono seguire molti altri in seguito a successive infezioni per cui
viene stimolata la produzione di anticorpi: si va così incontro nel corso della vita a un danno cumulativo che alla
fine porterà a conseguenze serie.
a) corea di Sydenham: sindrome coreiforme (movimenti rapidi e involontari) dovuta a una infiammazione a
livello cerebrale.
b) Eritema anulare
d) Poliartrite migrante: interessa le grosse articolazioni (ginocchio, gomito etc.) e si manifesta con violenta
artralgia: si forma nella cavità articolare un essudato ricchissimo di neutrofili che simula un’artrite settica ma
tuttavia il processo si risolve in pochi gg. senza esiti funzionali. Si osservano aree di necrosi fibrinoide
circondate da infiltrato infiammatorio a livello della sinovia.
e) Pancardite reumatica: è la manifestazione più importante (si dice che il RAA “morde il cuore e lambisce le
articolazioni”). Interessa tutte 3 le componenti del cuore per cui avremo:
- la endocardite reumatica che consta di lesioni diverse dal tipico corpo di Ashoff ovvero:
1) a livello delle cuspidi valvolari (specie mitralica, in subordine aortica) e delle corde tendinee
focolai di necrosi fibrinoide ricoperti da vegetazioni verrucose che sono trombi di pastrine e fibrina.
Gli esiti dell’interessamento valvolare hanno una particolare importanza fisiopatologica:
stenosi mitralica (99% dei casi di,- nel 65% dei casi è isolata)
→ dilatazione atrio sn → fibrillazione→ trombi auricolari
→ ipertensione: atriale → vene polmonari (edema polmonare) → arteria polm.(cor pulmonale)
2) A livello dell’ endocardio parietale in particolare a livello dell’atrio sn dove si riscontrano lesioni
subendocardiche costituite al solito da necrosi fibrinoide con infiltrato infiammatorio: a queste
lesioni si somma il contributo del rigurgito mitralico per cui si formano tipici ispessimenti fibrosi
con contorni a carta geografica detti placche di McCallun.
aneurismi intracranici:
a questo livello le arterie predisposte a formare aneurismi sono quelle extraparenchimali che decorrono nello
spazio subaracnoideo dove essendo circondate dal liquor non hanno una struttura connettivale che dall’ esterno
si opponga allo sfiancamento.
Il circolo a questo livello è presente il cosiddetto circolo del Willis che rappresenta una anastomosi fra le arterie
dei due lati e fra le anteriori e le posteriori.
Le arterie afferenti al cervello sono:
1) la carotide interna la quale dalla base del cranio penetra attraverso la rocca petrosa nella cavità cranica
dove, dopo l’attraversamento del seno cavernoso (un seno venoso posto ai lati della sella turcica), dà 3
grosse branche:
- la oftalmica
- la cerebrale anteriore
- la cerebrale media
2) la arteria basilare la quale originatasi per confluenza delle 2 aa. vertebrali alla base del ponte, manda
bilateralmente, risalendo lungo il ponte, le cerebellari inferiore e superiore e le aa pontine. Arrivata a livello
mesencefalico si divide di nuovo nelle 2 arterie cerebrali posteriori.
Si viene così ad avere un vero e proprio circuito attorno al peduncolo ipofisario che consente una certa
compensazione in caso di fenomeni occlusivi o ostruttivi.
A questo livello vi sono vari tipi di aneurisma:
- Congenito:
Sono aneurismi di natura congenita dovuti quindi a difetti strutturali primitivi nella struttura della parete
arteriosa : alterazione della muscolare e della lamina elastica interna.
Questi difetti sono focali e ne deriva un tipico aneurisma sacciforme o “a bacca” in quanto solo una parte della
circonferenza del vaso è interessata; si tratta in genere di lesioni localizzate a livello delle biforcazioni del
circolo del Willis e in particolare nella porzione anteriore, quella “tributaria” della carotide interna.
Questi aneurismi sono in genere piccoli (pochi mm) e asintomatici.
Quando sono di dimensioni maggiori (es. 2 cm) possono essere sintomatici per compressione esercitata su varie
strutture fra cui i nn. Ottico, oculomotore, abduttore, oppure altri vasi.
In ogni caso un aneurisma può rompersi e dare un’ emorragia che può essere: subaracnoidea o in caso di
aderenze dell’ aneurisma con la dura o con la pia rispettivamente subdurale o intraparenchimale.
Per le conseguenze cliniche di questi eventi si rimanda alla trattazione degli stessi.
- aneurisma aterosclerotico:
si tratta stavolta di una dilatazione dovuta a una lesione secondaria della parete vasale l’aterosclerosi appunto:
in generale si tratta di un aneurisma di tipo fusiforme perché l’aterosclerosi è diffusa ; la sede elettiva è stavolta
posteriore ovvero la basilare, interessata soprattutto a livello delle biforcazioni ovvero dell’ origine dei sui rami
(cerebellari e pontine): la complicanze quindi non sono legate tanto all’ aneurisma quanto ad eventi ischemici a
carico del ponte e del cervelletto.
Le lesioni elementari sono quelle tipiche dell’ aterosclerosi (vedi aterosclerosi allo stadio III): placche fibrocalcifiche intimali, trombosi sovrapposte etc.
- aneurismi micotici: per la loro eziologia non hanno una sede preferenziale; sono molto piccoli e quindi
divengono sintomatici solo per rottura.
aneurismi dell’aorta
aterosclerotico: è l’aneurisma di gran lunga più frequente e rappresenta una complicanza dell’aterosclerosi.
Epidemiologia → generalmente oltre i 50 anni e con un rapporto M:F pari a 5:1.
La sede elettiva è l’aorta addominale in genere sottorenale ma eventualmente anche soprarenale in questo caso
l’esordio clinico è più precoce: si ricordi che dall’ aorta derivano:
1) arterie segmentali ,intercostali a livello toracico e lombari a livello addominale, le quali mandano rami per il
midollo spinale
2) in senso craniocaudale il tripode celiaco, le arterie mesenterica superiore, renali e mesenterica inferiore fino
ad arrivare alle biforcazione nelle iliache comuni.
La patogenesi consiste nella distruzione delle fibre elastiche, anche oltre la lamina elastica interna → minore
resistenza → dilatazione aneurismatica
Nella trombosi all’ interno del fuso aneurismatico per cui a questo livello il lume potra essere ↑(in presenza di
trombosi lieve o assente), costante o ↓ (in questo caso sembra di osservare alla tc un vaso con parete ispessita).
A livello della parete dilatata nella placca fibrocalcifica: la calcificazione è visibile all’ RX e provoca allo
stesso tempo rigidità e fragilità (guscio d’uovo) della parete.
La dilatazione è progressiva ma con velocità variabile: quando è > 5 cm c’è l’indicazione per la chirurgia in
quanto è elevato il rischio di rottura.
Prima dell’ intervento consistente in un by-pass aorto-bifemorale è importante valutare lo stato funzionale di
carotidi e caronarie ed eventualmente ripristinarlo.
A livello esterno al vaso si hanno lesioni da compressione delle strutture viciniori ovvero:
- corpi vertebrali con osteolisi.
- uretere di sn con dislocazione (pielografia) e compressione dello stesso di grado:
moderato→ stasi→predisposizione ai calcoli.
severo → idronefrosi.
- polmone (in caso, più raro, di localizzazione toracica) → atelettasia
COMPLICANZE EMODINAMICHE si hanno a livello di uno o più dei suddetti rami arteriosi a partenza
dall’aorta: dette complicanze possono essere:
1) croniche nel qual caso sono determinate dall’ estensione dell’aterosclerosi con sovrapposizione anche di
trombosi a livello dei punti d’origine o anche della compressione esercitata dall’aneurisma.
2) acute dovute a una tromboembolia.
Queste complicanze sono per così dire sede-dipendenti in quanto sono secondarie alla localizzazione
addominale e ad un particolare livello dell’aneurisma:
Croniche Acute
Claudicatio intermittens; Gangrena
Arti inferiori Ipotrofia cute, annessi, muscoli da
insufficienza vascolare fino alla
gangrena
Ipertensione arteriosa → Infarto renale
Renali Quadri di Ipoperfusione renale fino al
rene grinzo.
Mesenterica Quadri di ischemia di gravità Infarto intestinale
Superiore (se progressiva:
c’è coinvol- - claudicatio meseraica
gimento della - enterocolite ischemica
regione - ulcera enterocolica → fistola
soprarenale) intestinale
Aneurisma dissecante
Non si tratta tanto di sfiancamento indebolimento e sfiancamento della parete come nell’aneurisma vero quanto
di una dissezione della parete aortica da parte del sangue che riesce a penetrarvi attraverso fessure intimali e a
farsi strada producendo una progressiva espansione della dissezione stessa.
La alterazione di base che consente il prodursi della dissezione è la medionecrosi cistica ovvero una condizione
ad eziologia multifattoriale caratterizzata da perdite focali di sostanza elastica nella tonaca media, questi spazi
definiti “cistici” contengono sostanza amorfa costituita da mucopolisaccaridi.
2) carenza di Cu in quanto il rame è una componente fondamentale di enzimi implicati nel metabolismo delle
fibre elastiche: tale carenza può essere per es. secondaria all’assunzione di farmaci chelanti (vedi penicillamina)
in pz. con malattie da accumulo di metalli (vedi m. di Wilson).
2) lesioni di tipo ischemico a livello della media dovute all’ ipertensione, all’arteriosclerosi di vasa vasorum,
o a crisi emodinamiche come uno shock.
In pz con medionecrosi cistica quindi potremo trovare una dilatazione del bulbo aortico con o senza
insufficienza aortica: la dissecazione inizia come detto a livello di una fissurazione dell’intima che si può
formare a vario livello cmq sempre nell’aorta prossimale e procede in senso anterogrado o retrogrado
slaminando la media che è resa vulnerabile dagli spazi cistici.
La classificazione di Stanford prevede 2 tipi di dissezioni:
Il tipo A coinvolge il bulbo ± l’arco aortico e l’aorta discendente
Il tipo B coinvolge l’aorta discendente distalmente all’ origine della succlavia sn.
vari livelli (miocardio, cervello etc.) e questa può essere una causa di morte.
Aneurisma infiammatorio: è dovuto alla flogosi della parete vasale quindi ovvero ad una arterite. Ha gli stessi
caratteri morfologici dell’ aterosclerotico ma l’infiammazione cronica porta qui anche alla formazione di
aderenze con gli organi contigui_ vedi aneurismi in corso di P.A.N.
Queste pagine sono state realizzate come schema riassuntivo per fissare nozioni di anatomia patologica e di
clinica desunte da più fonti (lezioni, libri, Internet).
Si tratta di appunti realizzati da uno studente per preparare il suo esame di anatomia patologica: scritti quindi
come promemoria personale e senza alcun intento didattico.
Di conseguenza:
1) Sono estremamente sintetici e danno spesso per scontanti concetti appresi a lezione o sui libri di testo;
2) contengono sicuramente errori ortografici e forse anche concettuali; in certi casi la terminologia usata
potrebbe essere scientificamente poco corretta *.
In sintesi questi appunti non vogliono e non possono essere un sostituto del libro di testo consigliato (il
Robbins):
possono essere al massimo un punto di vista aggiuntivo con cui confrontarsi e la cui utilità resta peraltro da
dimostrare.
Un consiglio di ordine generale è quello di sfogliare gli atlanti del Netter (consultabili in biblioteca) o anche siti
Internet di patologia che riportano fotografie di pezzi anatomici, endoscopie etc. in quanto, vedere le immagini è
fondamentale per capire e ricordare una materia come questa.
Un altro consiglio è quello di tenere sempre presenti le correlazioni fra patologia e clinica in quanto l’anatomia
patologica non è mai fine a se stessa (come potrebbe sembrare allo studente ancora a digiuno di materie
cliniche) ma è la disciplina che in genere conclude un iter diagnostico iniziato da un sintomo o da un segno e
che, ponendo una diagnosi certa, orienta verso determinate misure di prevenzione secondaria o di terapia a
seconda dei casi.
Infine una considerazione personale: lo studio dell’anatomia patologica è sicuramente molto complesso e
impegnativo ma se condotto in maniera seria vi darà grande soddisfazione perché inizierete ad avere una certa
padronanza del sapere medico-chirurgico.
L’ESOFAGO
Anatomia e fisiologia
L’esofago è un organo cavo che collega il faringe allo stomaco: la sua lunghezza nell’adulto è di circa 25 cm (in genere si
indica come punto di repere di una lesione individuata per via endoscopica la distanza dalla arcata dentaria superiore
considerando che la distanza del cardias è di circa 40 cm).
Si estende da C6 a T12. Prossimalmente l’esofago è in continuità con il muscolo crico-faringeo che fa parte del
m.costrittore inferiore della faringe,decorre quindi posteriormente alla trachea e al bronco sn dopo la biforcazione a T4:
quindi anteriormente ad aorta discendente, dotto toracico e vena azygos (nel suo percorso all’interno del torace si colloca
nel MEDIASTINO POSTERIORE); attraversato lo iato diaframmatico assume per un breve tratto il rivestimento sieroso
prima di terminare a livello del cardias: si riconoscono quindi 3 parti: cervicale, toracica e addominale: sono 3 anche i
restringimenti:
-l’UES situato all’inizio presso il m.cricofaringeo
-il restringimento dovuto al rapporto con trachea e bronco sn
-il LES situato nella porzione addominale (ultimi 4 cm)
UES e LES sono sfinteri ovvero zone a maggiore pressione che mantengono chiuso le estremità dell’esofago in condizioni
basali.
-la mucosa è costituita da un rivestimento epiteliale pavimentoso pluristratificato non cheratinizzato che poggia su una
lamina propria di connettivo lasso delimitata all’esterno da una muscularis mucosae costituita da fascetti longitudinali. A
livello del LES si ha la zona giunzionale con passaggio a epitelio colonnare monostratificato di tipo gastrico.
-la sottomucosa è un connettivo lasso contenente vasi sanguigni, linfatici, il plesso sottomucoso di Meissner,e infine il
corpo di ghiandole a secrezione siero-mucosa.
-la muscolare propria contiene cranialmente le fibre striate del crico-faringeo che divengono sempre più rade e commiste a
fascetti muscolari lisci fino ad esaurirsi a metà esofago, nella metà distale abbiamo unicamente fibrocellule mm. lisce
disposte in 2 strati: circolare interno e longitudinale esterno. Distalmente le fibre longitudinali si aprono a ventaglio verso la
grande curvatura formando uno strato che va ad interporsi fra le circolari e le longitudinali a livello gastrico. In questa
tonaca troviamo il plesso mioenterico di Auerbach.
-esternamente un connettivo avventiziale mantiene in sede l’esofago e gli altri organi adiacenti che quindi sono in intimo
rapporto con l’esofago. Solo a livello addominale per un breve tratto c’è un rivestimento sieroso. La mancanza di sierosa è
motivo di una maggiore tendenza infiltrativa dei carcinomi esofagei.
L’esofago non è un condotto inerte ma al contrario partecipa al processo della deglutizione che se in apparenza può
sembrare banale in realtà richiede una complessa coordinazione di molti muscoli differenti.
1) in condizioni basali sia l’UES che il LES sono contratti, la pressione del LES eccede di circa 20 cmH2O quella
gastrica impedendo così il reflusso gastroesofageo. I meccanismi di continenza del LES sono: la contrazione tonica
della muscolatura, la sua collocazione fra i pilastri diaframmatici, la collocazione della parte più distale in cavità
addominale.
2) L’atto deglutitivo porta al rilasciamento dell’UES e alla partenza dal faringe di un’ onda peristaltica primaria che
si propaga per tutta la lunghezza dell’esofago in direzione oro-aborale fino al LES che contestualmente si rilascia.
Eventuali residui di bolo rimasti in esofago (ma anche un eventuale rigurgito) possono essere spinti in stomaco da
un’ onda peristaltica secondaria che si propaga dal punto di distensione al LES. Onde stazionarie non propulsive
sono dette peristalsi terziaria e hanno un significato parafisiologico nell’anziano.
FISIOPATOLOGIA
I sintomi più comuni della patologia esofagea sono:
1) disfagia: deglutizione difficoltosa con senso di arresto retrosternale del bolo ± rigurgito (che differisce dal vomito perché
manca la contrazione dei muscoli addominali).
2) dolore urente/bruciore: tipico della GERD che può o meno sottendere il quadro endoscopico e
patologico dell’esofagite da reflusso.
“ costrittivo/simil-anginoso: disordini motori (spasmo)
3) sanguinamento/ematemesi: lesioni ulcerative.
Anomalie congenite
A) Atresia dell’esofago: consiste nella mancata canalizzazione del tratto digerente a livello esofageo per cui vi saranno due
monconi, superiore e inferiore, uniti da un cordoncino fibroso: si manifesta con oligoidroamnios (il bambino normalmente
ingerisce liquido e lo elimina con le urine) e alla nascita con rigurgito del latte poppato, disidratazione e calo ponderale.
B) Fistole esofago-tracheali: uno o entrambi i monconi possono risultare anastomizzati con la trachea e così alla nascita il
bambino aspirerà quello che in realtà dovrebbe deglutire (_ tosse, polmonite ab ingestis) e/o deglutirà di fatto aria mentre
piange (_ meteorismo).
Lesioni stenosanti
Le stenosi sono restringimenti fibrotici segmentali che in genere rappresentano l’esito cicatriziale di una lesione
infiammatoria. Possono aversi per:
- guarigione di un’ulcera peptica esofagea (su esofago di Barrett)
- esofagite di grado IV, acalasia _ stenosi grave a livello del LES
- stenosi da sclerodermia
etc.
Le pliche sono duplicazioni della mucosa esofagea pavimentosa polistratificata che sporgono nel lume dell’ esofago
superiore.
Lesioni analoghe ma rivestite da epitelio cilindrico monostratificato in quanto localizzate alla giunzione squamocolonnare
sono i cosiddetti anelli di Schatzky.
L’associazione di pliche + anemia ferro-carenziale + altre lesioni atrofiche delle mucose (glossite, stomatite, acloridria)
in donne di età superiore a 40 anni depone per una sindrome carenziale detta di Plummer-Winson che si associa tra l’altro
al rischio di sviluppare un carcinoma post-cricoideo.
Tale sindrome è distribuita soprattutto nei paesi nordici in relazione a quanto pare a una alimentazione povera di vegetali
freschi e quindi di vitamine del gruppo B e vitamina C.
L’ ernia iatale che in generale è una protrusione dello stomaco in torace attraverso lo iato diaframmatici; può essere di 2
tipi:
-da scivolamento nel qual caso l’esofago subisce una trazione verso l’alto si trascina dietro una parte del fondo gastrico: in
questo caso il LES è sopra al diaframma: il tutto sarebbe dovuto a una lassità del legamento freno-esofageo che
normalmente tende ad opporsi a questo scivolamento: se il LES diventa incompetente si ha reflusso gastroesofageo. N.B.:
questa condizione ha un’altissima prevalenza dopo i 50 anni ma non è una causa frequente di esofagite da reflusso perché il
reflusso deve comunque associarsi a un difetto di clearance.
-paraesofagea in cui una parte di stomaco in genere il fondo si fa strada attraverso lo iato finendo in torace: in questo caso
il cardias rimane in sede e le complicazioni sono dovute a strozzamento prodotto a livello dello iato sulla parte di stomaco
erniata: si ha compressione venosa con conseguente: edema, aspetto violaceo, erosioni della mucosa, infarcimenti
emorragici.
I diverticoli in generale sono delle estroflessioni sacciformi della parete del canale digerente a tutto spessore (tutte le 4
tonache); si parla di pseudodiverticoli se l’estroflessione riguarda solamente mucosa e sottomucosa: a livello esofageo
troviamo 3 tipi di diverticolo:
1) il diverticolo di Zenker è uno pseudodiverticolo che insorge in un locus minoris resistentiae a livello del muscolo
cricofaringeo.insorge in uno spazio virtuale tra esofago e colonna vertebrale e quindi riempiendosi può comprimere
l’esofago.
2) il diverticolo da trazione insorge a livello della parte media dell’esofago ed è in genere un esito della retrazione
cicatriziale secondaria a una perilinfoadenite.
3) il diverticolo epifrenico è un diverticolo da pulsione insorge immediatamente sopra al LES in condizioni di alterazione
della peristalsi e del tono del LES per es. secondariamente ad acalasia:
4) un altro diverticolo è quello che può originare in seguito all’asportazione di un leiomioma esofageo nel locus minoris
resistentiae che si forma in seguito all’ intervento.
Il diverticolo oltre a manifestarsi con rigurgito può complicarsi per via della stasi del bolo al suo interno con conseguente:
alito fetido, diverticolite, peri-diverticolite. Una complicazione iatrogena potrebbe essere una perforazione della sottile
parete del diverticolo di Zenker da parte di un “introduttore di tubi” (endoscopista poco attento secondo il prof. Ribacchi)
con conseguente pneumomediastino e mediastinite.
le lacerazioni di Mallory-Weiss sono lacerazioni tipiche della parete esofagea: lineari, orientate longitudinalmente,
collocate alla giunzione esofago gastrica; la patogenesi sarebbe dovuta almeno negli alcolisti ai conati di vomito ricorrenti.
Queste lesioni sono una delle cause di sanguinamento delle alte vie digestive o molto più gravemente andare incontro a
perforazione con conseguente mediastinite (s. di Boerehaave)
VARICI ESOFAGEE:
in realtà le varici si localizzano a livello dell’esofago distale e della parte prossimale (cardias e fondo) dello stomaco: queste
vene che fanno parte di un plesso sottomucoso diventano varici ovvero vasi tortuosi e dilatati secondariamente
all’ipertensione portale:
l’ipertensione portale può essere dovuta a varie cause come per es. una cirrosi epatica più frequentemente alcolica, la s. di
Budd-Chiari consistente nella trombosi delle vene sovraepatiche : in sintesi è classificabile in pre-, intra- e post-epatica.
l’ipertensione portale provoca il “reclutamento” di circoli collaterali in corrispondenza delle anastomosi fra sistema portale
e vene cave sup. e inf.:
1) la vena coronaria stomacica tributaria della porta è in anastomosi con il plesso venoso dell’esofago distale che a sua volta
è tributario dell’ azygos vale a dire della cava superiore.
2) il plesso emorroidario.
3) il sistema del Retzius : anastomosi fra rami viscerali e rami parietali.
4) la vena ombelicale quando ancora pervia con formazione del caput medusae.
In esofagoscopia le varici sono ricoperte da una mucosa andata incontro a leucoplachia per cui appaiono bianco-grigiastre.
La complicanza gravissima di queste lesioni è la rottura che porta ad emorragia massiva con ematemesi.
Bisogna allora intervenire d’ urgenza con per via endoscopica con un palloncino gonfiabile per frenare l’emorragia: la
mortalità ad ogni episodio è circa del 40%!
Chirurgicamente si può creare uno shunt porto-cavale che, se da una parte allevia l’ipertensione a livello portale e quindi
anche delle varici, dall’altra costituisce una via di fuga per il sangue che invece sarebbe destinato al fegato: può risultarne
una encefalopatia porto-sistemica.
GERD
È l’acronimo inglese di malattia da reflusso gastroesofageo.
Si tratta di una diagnosi clinica di sindrome caratterizzata da episodi pirosi e rigurgito dovuti a reflusso gastroesofageo.
Il golden standard per la diagnosi di GERD è quindi la pH-metria 24h che riesce a correlare il sintomo ad episodi di
reflusso gastroesofageo oggettivamente dimostrati.
La definizione di GERD che è puramente clinica non va confusa con quella di ESOFAGITE DA REFLUSSO che è invece
endoscopico - patologica.
Le due entità condividono la patogenesi per cui sono spesso ma non necessariamente associate (in altre parole possono
esserci GERD senza esofagite così come esofagiti subcliniche).
il reflusso ACIDO ha come fattore patogenetico fondamentale l’incontinenza del LES che:
A) nel 90% dei casi è idiopatica ovvero per cui non è possibile identificare una causa: può trattarsi di un ipotonia basale o
più frequentemente di rilasciamenti transitori inappropriati. Come già detto l’associazione con un difetto di clearance
(disordine da ipomotilità) porta alla GERD e/o esofagite.
Per il reflusso BASICO e MISTO devono sussistere oltre a una incontinenza del LES, similmente a quanto accade per il
reflusso acido:
1) alterazione della funzione pilorica che determina reflusso alcalino duodeno-gastrico: lo sfintere pilorico può
essere ancora una volta deficitario per patologia:
- Funzionale: discinesia gastro-piloro-duodenale.
- iatrogena: Billroth I : gastro-duodenostomia
Billroth II : gastro-digiunostomia, preferita nella resezione del cr gastrico
Piloroplastica
- Organica: steno-insufficienza in caso di ulcera peptica iuxtapilorica o di suoi esiti.
2a) Per il reflusso BASICO sarà necessaria la acloridria dovuta a compromissione delle ghiandole gastriche secondaria
a atrofia della mucosa oppure ad interventi di gastrectomia.
- gastrite cronica atrofica- TIPO A
- gastrite cronica atrofica del fondo di tipo C secondaria a gastro-enteroanastomosi;
- gastrectomia totale con esofago-entero anastomosi
2b) Per il reflusso MISTO si dovrà avere normocloridria visto che per definizione è dovuta a una alternanza di reflussi acidi
e basici.
Tuttavia E’ UN DEFICIT DI CLEARANCE ESOFAGEA (con conseguente _del tempo di contatto
fra mucosa e materiale di reflusso) LA CAUSA NECESSARIA PER LA COMPARSA DI GERD
e/o ESOFAGITE DA REFLUSSO.
Lo dimostra il fatto che in individui sani si hanno anche 50 reflussi/die senza che si sviluppi
esofagite _ evidentemente il reflusso non è di per se sufficiente.
III) biopsia: perdita di sostanza che supera la muscularis mucosae (lesione ulcerosa)
IV) Stenosi esofagea: a livello del LES si ha una steno-insufficienza che di fatto consente
perpetuarsi del reflusso: è diversa dalla stenosi post-ulcerativa (guarigione del III
grado)
perché è estesa per un tratto maggiore: 4-5 cm vs 1-1,5cm _ anche il trattamento, vista
la gravità è diverso: dilatazione con palloncino gonfiabile vs esofagectomia con
anastomosi dei monconi (per la stenosi di 4-5 cm).
Oltre alla stenosi che è il risultato della retrazione cicatriziale a livello del segmento
infiammato si potra avere a livello della mucosa:
1) risoluzione immediata (grado I) o in caso di erosione (grado II, III) riepitelizzazione
secondaria alla formazione di un tessuto di granulazione.
4) l’esofago di Barrett è una condizione di rischio notevole ( RR = 30-40) per lo sviluppo dell’adenocarcinoma : prima di
arrivare all’adenocarcinoma si deve produrre una displasia che può essere di grado:
- lieve (nuclei sul versante basale)_ follow up annuale
- grave (nuclei in posizione apicale, perdita di polarità etc.) _ follow up semestrale o chirurgia (è una lesione
precancerosa).
La prevenzione secondaria è estremamente importante visto che il Cr. ha un comportamento estremamente subdolo
presentandosi spesso in stadio avanzato con una sopravvivenza complessiva a 5 anni del 10-15%.
La sequenza è quindi: Quella da reflusso è sicuramente la più frequente e importante, ma esistono anche altri
condizioni predisponenti tipi di esofagite. Facciamo quindi un breve excursus delle esofagiti:
(incontinenza LES + deficit di
clearance) _ esofagite da Sono variamente classificabili:
reflusso _ lesioni erosive _ 1) in base alle lesioni elementari:
riparazione con metaplasia sierosa (edema, rubor etc.) _ reflusso I gr.
gastrica in esofago _ comparsa fibrinosa o pseudomembranosa (erosioni epiteliali ricoperte da fibrina) _Candida,
anche di metaplasia intestinale reflusso II gr.
= esofago di Barrett _ necrotica o membranosa _ da caustici
displasia lieve _ displasia grave ulcerosa _ virale (HSV, CMV), da reflusso III gr.
_ adenocarcinoma in situ _
adenocarcinoma invasivo. 2)in base all’ eziologia:
1) batterica: invasione della lamina propria e necrosi dell’ epitelio
(erosione): sono rare e associate per lo più a corpi estanei.
Sono dimostrabili le ife fungine pas+ dopo brushing o biopsia per via endoscopica delle membrane giallastre che
ricoprono la mucosa esofagea e che sono costituite da ife proliferanti su aree disepitelizzate. Questo tipo eziologico di
esofagite è in genere asintomatico ma è di frequente riscontro in pz sottoposti a endoscopia per altri disturbi.
3) virale ovvero da 2 tipi di herpesvirus che causano lesioni ulcerose responsabili di odinofagia in pazienti
immunedepressi:
- l’HSV produce al solito vescicole che rompendosi lasciano ulcere “a stampo” _ la citologia dimostra degenerazione
balloniforme e nuclei a vetro smerigliato _ terapia con acyclovir.
- il CMV produce ulcere serpiginose che biopsate mostrano cellule con tipiche inclusioni nucleari a “occhio di gufo” _
terapia con ganciclovir.
4) da radiazione in caso di irradiazione del torace per tumori polmonari, mediastinici (linfomi) o esofagei
specialmente se non aggredibili chirurgicamente: la somministrazione frazionata basso dosaggio porta a lesioni
progressivamente più profonde:sierosa _fibrinosa_ulcerosa. La guarigione si ha con riepitelizzazione e stenosi nel
caso in cui non si applichi uno stent.
5) Su base carenziale ovvero la sindrome di Plummer-Winson già vista a proposito delle pliche esofagee a livello
esofageo avremo una esofagite del tratto prossimale caratterizzata da:
- lesioni analoghe a quelle della esofagite da reflusso di I grado e anche leucoplachia
- Infiltrato infiammatorio cronico linfomonocitario a livello di lamina propria e sottomucosa con tendenza
verso la sclerosi.
- Possibile presenza di membrane.
La malattia di Plummer Winson è importante perché è una condizione di rischio per l’insorgenza di cr a livello orofaringeo
ed livello esofageo (specie a livello delle membrane per via della stasi del bolo): pertanto le mucositi croniche della malattia
di Plummer-Winson sono da considerarsi lesioni predittive di cr.
6) Chimica da ingestione di acidi o basi forti che è accidentale nel bambino e un tentativo di suicidio nell’adulto: le
lesioni si localizzano per lo più a livello dei 3 restringimenti dell’ esofago dove il caustico tende a fermarsi:
faringeo, bronchiale, iatale.
Gli acidi forti (es. cloridrico) danno necrosi coagulativa mentre le basi forti (es. soda caustica) danno necrosi
colliquativa per cui il caustico tende a raggiungere strati sempre più profondi producendo lesioni più gravi.
Questi pazienti sono in pericolo di vita (perforazioni esofagee e gastriche, squilibri del Ph, shock etc.) e se
sopravvivono possono avere esiti cicatriziali.
NEOPLASIE
Si distinguono innanzitutto tumori benigni e maligni.
I tumori maligni sono rappresentati quasi esclusivamente (95%) da 2 neoplasie di derivazione epiteliale:
Il carcinoma squamocellulare e l’adenocarcinoma.
Un tempo il primo era nettamente prevalente sul secondo ma oggi l’adenocarcinoma in certe casistiche è arrivato a
prevalere.
l’alcol (soprattutto distillati contenenti nitrosamine) e il fumo sono importanti FdR per entrambi gli istotipi nei paesi
occidentali.
Anche una dieta ricca di nitrosamine e povera di vitamine o l’irradiazione di testa e collo correla con _incidenza.
Vi sono poi alcune aree geografiche con una incidenza estremamente elevata; in queste aree la cancerogenesi è stata
attribuita a tutta una serie di fattori come:
- elevato contenuto di nitriti nell’acqua
- carenza di oligoelementi protettivi come Zn e Se
- infezione da HPV (che correla scarsa igiene)
- conservazione dei cibi inadeguata: affumicatura, salatura _ nitrosamine
contaminazione micotica _ tossine
- consumo “spiriti caldi” e alimenti molto caldi in generale.
- l’ esofago ha una ricca rete linfatica sottomucosa che favorisce la rapida diffusione della malattia in senso sia craniale che
caudale con possibile metastatizzazione a vari LN: mediastinici, cervicali e dell’area celiaca.
3) la presentazione tipica è con disfagia ingravescente che porta il pz ad anoressia e calo ponderale. Vi può essere
anemia sideropenica da stillicidio ematico.
Possono poi comparire segni e sintomi di infiltrazione locale: raucedine, singhiozzo, tosse etc.
4) in un pz con questi sintomi si fa:
endoscopia ± pasto baritato _ diagnosi istologica _ stadiazione (ecoendoscopia, TC spirale etc.).
3 sono anche gli strati della muscolatura liscia: circolare interno, longitudinale esterno e obliquo intermedio (fibre che si
sfioccano dal cardias verso il basso, specie sulla piccola curvatura)
il vago entra in addome con l’esofago sotto forma di due tronchi ai lati dell’esofago stesso.
Visto che il tubo digerente è ruotato verso dx per formare lo stomaco, il ramo dx diventa posteriore e il sn anteriore:
entrambi mandano un ramo allo stomaco che decorre lungo la piccola curvatura (nervo di Latarjet anteriore e posteriore) e
manda fibre alla rispettiva faccia.
Oltre a questo il posteriore manda fibre , attraverso il plesso celiaco, al tenue e alla metà prossimale del colon, mentre
l’anteriore manda fibre al fegato attraverso il piccolo omento (legamento gastroepatico).
inoltre le miocellule dello stomaco hanno una loro attività elettrica intrinseca nel senso che presentano delle oscillazioni
spontanee del potenziale di membrana.
Nella zona del fondo il potenziale di riposo coincide praticamente col potenziale soglia per cui a questo livello avremo una
contrazione tonica.
Nel resto dello stomaco invece potenziale soglia e potenziale di riposo sono più distanti e quindi l’attività elettrica sarà
ritmica e con contrazioni fasiche.
Il ritmo di contrazione massimale è dato da un’area pacemaker situata lungo la grande curvatura al limite fra corpo e fondo.
Questa motilità gastrica di base è modulata da molti mediatori umorali (VIP, gastrina, CCK etc.) e neurotrasmettitori (ACh
etc.).
Inoltre esistono dei riflessi a feed-back come: _ contenuto in duodeno _ inibizione stomaco.
Il piloro è una valvola, costituita da un ispessimento fibromuscolare ricoperto da pliche mucose longitudinali, che regola la
progressione del contenuto gastrico in duodeno.
Lontano dai pasti il piloro è aperto.
Dopo i pasti il piloro si contrae in maniera coordinata rispetto all’ antro per favorire il rimescolamento, sminuzzamento e
fluidificazione cui accennavamo. Vi sono poi dei brevi rilasciamenti che consentono il passaggio solo al materiale
fluidificato.
Si ricorda che la dispepsia funzionale è : un dolore o fastidio addominale, cronico o ricorrente, per almeno 3 mesi nell’
ultimo anno, senza evidenza clinica, biochimica, endoscopica o ultrasonografica che possa spiegare i sintomi.
Tale disordine è classificabile in base al tipo di sintomi in una forma:
- simil-ulcerosa: bruciore
- simil-disfunzione motoria:
- mista
l’epitelio di rivestimento è uniforme in tutto lo stomaco e secerne muco e bicarbonato che hanno un ruolo protettivo.
La secrezione acida serve a facilitare l’idrolisi peptica delle proteine (fra la pepsina funziona solo a basso pH), sterilizzare
il contenuto gastrico, consentire l’assorbimento di sostanze come il Fe (riduzione allo stato ferroso) e il Ca.
La secrezione avviene con un complesso meccanismo che prevede lo scambio di cloruro con bicarbonato e di un protone
con uno ione K: il tutto è un processo attivo che richiede energia (si crea un enorme gradiente protonico) e che risulta nella
secrezione netta di HCl.
Un ruolo centrale in tutto il processo è affidato alla pompa protonica che trasporta un protone in cambio di uno ione K. Gli
inibitori della pompa protonica agiscono proprio a questo livello producendo un blocco irreversibile dell’enzima.
La secrezione è poi modulata da vari mediatori:
1) l’istamina viene prodotta localmente da apposite cellule (ECL) in risposta all’arrivo del cibo _ lega specifici
recettori H2 sulle cellule parietali e induce con una cascata cAMP-dipendente una attivazione della pompa
protonica _ gli anti-H2 agiscono a questo livello: è una delle tante vie che _la secrezione gastrica e per questo è
meno efficace dei PPI.
2) La gastrina è prodotta dalle cellule G in risposta a vari stimoli (distensione gastrica, stimolazione chimica da parte
dei costituenti del cibo, stimolazione vagale) e la secrezione regolata a feedback negativo dal pH ; esercita la sua
azione in maniera indiretta ( _ rilascio di istamina) e diretta (legame a recettori specifici sulle cellule parietali).
3) L’ACh è rilasciata dalle terminazioni parasimpatiche e stimola le cellule parietali legando il recettore M3.
4) La somatostatina rilasciata dalle cellule D è invece un inibitore della secrezione acida così come di altre
secrezioni sia esocrine che endocrine.
5) Le prostaglandine E hanno un importante ruolo citoprotettivo (vedi oltre) e a dosi farmacologiche _ la secrezione
acida.
La secrezione acida può presentarsi alterata in varie condizioni. Fra queste ricordiamo:
- la sindrome di Zollinger-Ellison nella quale abbiamo una ipersecrezione acida secondaria a una ipergastrinemia
primitiva: l’ipergastrinemia è determinata da un gastrinoma ovvero una neoplasia producente gastrina che può
essere collocata a livello di pancreas, duodeno o altrove e che può rientrare in una MEN di tipo I (associazione
delle 3 P: pituitaria, paratiroidi, pancreas endocrino).
Il muco, i bicarbonati, la rigenerazione dell’epitelio, le giunzioni strette e la perfusione ematica sono tutti fattori
protettivi che costituiscono la cosiddetta barriera mucosa gastrica.
STENOSI PILORICA
Può essere di natura:
1)congenita ipertrofica: provoca rigurgiti e vomito a getto non biliare nel neonato; si rendono evidenti all’obiettività una
peristalsi visibile e una massa palpabile corrispondente al piloro ipertrofico: curato con la .
2) post-infiammatoria in seguito a una gastrite cronica antrale ± ulcera peptica
3) neoplastica (piloro, testa del pancreas, linfomi)
LE GASTRITI ACUTE
La diagnosi di “gastrite” è eminentemente istologica (la biopsia prevede almeno 2 campioni dal corpo e 2 dall’antro)
perché è necessario dimostrare l’infiltrato infiammatorio della mucosa.
Infatti si parla più propriamente di gastropatie per indicare quelle condizioni in cui si hanno alterazioni della mucosa senza
un significativo infiltrato infiammatorio.
Le gastriti acute sono dovute ad insulti acuti della barriera mucosa gastrica in una o più delle sue componenti.
Clinicamente la gastrite acuta può rimanere asintomatica, produrre una sindrome dispeptica di vario grado (dolore
epigastrico, nausea, vomito etc.) con eventuali ematemesi e melena nelle forme emorragiche le quali in certi casi mettono a
rischio la vita del pz.
Dal punto di vista anatomo-patologico si ha un continuum di lesioni dalla più lieve alla più grave:
1) gastrite acuta semplice
- rubor (iperemia visibile endoscopicamente che può essere attribuita a gastrite solo dopo dimostrazione istologica di
infiltrato neutrofilo nelle creste gastriche)
- tumor (ispessimento pliche gastriche per edema della mucosa ± sottomucosa)
le sedi elettive sono le aree non acido secernenti (cardias, antro pilorico e piloro), i bordi delle ulcere e i margini delle
gastro-enteroanastomosi (flogosi aspecifica).
4) ulcere acute.
Vi sono almeno 2 tipiche ulcere acute gastroduodenali.
Le ulcere di Curling sono associate a tutta una serie di stress acuti: ustioni, chirurgia maggiore, sepsi, ustioni. La
patogenesi è multifattoriale e prevede ischemia, ipercortisolismo secondario allo stress, rilascio di istamina in corso di
ustioni etc.
Le ulcere di Cushing sono associate a ipertensione endocranica con conseguente ipergastrinemia e ipersecrezione cloridro-
peptica.
Le cause di gastrite sono molte: fisiche (es.radiazioni), chimiche (caustici, antiblastici, alcol, FANS, reflusso duodeno-
pancreatico etc.), ischemiche etc.
LE GASTRITI CRONICHE
Anche nel caso delle gastriti croniche la diagnosi è istologica ed è definita dalla presenza di un infiltrato infiammatorio
mononucleato della lamina propria.
Si hanno forme aspecifiche e forme specifiche:
le forme specifiche sono caratterizzate da quadri endoscopico-istologici ben precisi, di raro riscontro in pz che arrivano
all’endoscopia per sintomatologia dispeptica.
Le forme aspecifiche sono di riscontro molto più frequente, possono essere del tutto subcliniche ed endoscopicamente (vedi
gastrite tipo C) inapparenti ma per definizione sono dimostrabili all’esame istologico attraverso il riscontro di un infiltrato
mononucleato della lamina propria.
In base all’entità dell’infiltrato della lamina propria si distinguono vari “stadi” di malattia:
- superficiale se l’infiltrato è limitato alle creste gastriche (porzioni di mucosa frapposti alle fossette).
- atrofica se l’infiltrato linfoplasmacellulare si trova anche intorno attorno ai tubuli ghiandolari comprimendoli. Si possono
formare veri e propri follicoli linfatici.
- attiva in presenza di neutrofili.
Si hanno poi tutta una serie di lesioni elementari associate alla gastrite come:
- aspetti di iperplasia epiteliale: iperplasia compensatoria del colletto, in caso di gastrite tipo A può esserci iperplasia delle
cellule G nell’antro.
- atrofia ghiandolare + fibrosi della lamina propria: _ghiandole nell’unità di superficie, può interessare corpo-fondo e/o
antro.
- metaplasia intestinale: consegue evidentemente all’atrofia perché si ha una ipo-acloridria per cui si sviluppa epitelio di
tipo intestinale (tipo colon o tipo tenue) con cellule dotate di orletto a spazzola e cellule mucipare.
- displasia: comparsa di cellule atipiche per dimensione, orientamento, nucleo etc. Può insorgere su mucosa gastrica o
intestinale e essere di grado lieve, moderato o grave (quest’ultima irreversibile) fino ad arrivare al CIS.
In presenza di un’area di displasia è possibile che ci sia carcinoma in qualche altro punto.
1)La gastrite di tipo A non è curabile (nel senso che non c’è guarigione). Come accennato si fa terapia sostitutiva con
vitamina B12 parenterale.
2) Bisogna inoltre attuare un follow-up endoscopico essendo la gastrite atrofica in corso di anemia perniciosa una
condizione ad alto rischio per l’adenocarcinoma gastrico.
2) cr gastrico:
- in rapporto alla comparsa di atrofia-displasia: rischio cmq minore rispetto alla gastrite tipo A.
3) linfoma gastrico:
- caratteristici linfomi a cellule T che talvolta regrediscono con l’eradicazione di HP.
ULCERA PEPTICA
In generale è una perdita di sostanza che oltrepassa la muscolaris mucosae.
Può essere acuta (sarebbe il grado estremo di una gastrite acuta) o cronica.
La sedi sono in ordine di frequenza:
1) duodeno
2) stomaco
3) esofago (esofagite da reflusso III, ulcera di Barrett)
4) digiuno
5) diverticolo di Meckel
6) anse ileali o colon
qual è l’eziopatogenesi? In ogni caso c’è un attacco acido alla mucosa per cui potremmo dire che è dovuta a una iperacidità
assoluta o relativa (rispetto a una barriera mucosa più debole).
A) In generale l’ipersecrezione correla con l’ulcera peptica duodenale _ i pz con ulcera duodenale hanno una secrezione
acida significativamente più alta rispetto ai controlli.
Vediamo alcune peculiarità di questo tipo di ulcera.
- L’ulcera peptica duodenale è di gran lunga la più frequente (duodenale:gastrica = 1:4).
- l’ulcera duodenale ha un’ associazione ancora più forte della gastrica con HP.
- la sede tipica dell’ulcera duodenale è il bulbo: prima cioè che il chimo acido venga
tamponato dal secreto alcalino bilio-pancreatico.
I dati di fatto sono l’associazione con ipersecrezione acida gastrica, l’associazione con HP e il fatto che HP cresce solo su
mucosa gastrica.
Patogenesi dell’ulcera B) le ulcere gastriche insorte in prossimità del piloro (non frequentissime) sono
duodenale. anch’esse associate a ipersecrezione acida e pertanto a ulcera duodenale.
Si è visto che l’ulcera
duodenale associata a HP è per C) Particolari ulcere da ipersecrezione le ritroviamo nella sindrome di Zollinger-
così dire una “gastrite di tipo B Ellison.
in duodeno”, questa la In questo caso c’è una ipergastrinemia primitiva dovuta a una neoplasia funzionante
patogenesi teorizzata: delle cellule G: il gastrinoma.
L’ipersecrezione acida porta a Le cellule G sono elementi neuroendocrini che troviamo nell’antro, nel duodeno e in
metaplasia gastrica a livello del misura molto minore nel pancreas.
bulbo _ colonizzazione di HP _ Ciononostante la quasi totalità dei gastrinomi insorge nel pancreas, una piccola quota
“gastrite tipo B in duodeno” _ nel duodeno, rarissimamente nell’antro o nell’ovaio.
ulcera peptica duodenale. In 1/3 dei casi si tratta di una MEN I ovvero di una sindrome neuroendocrina
Non è chiaro se l’ipersecrezione ereditaria caratterizzata dall’ interessamento delle “3 P”: pituitaria, paratiroidi,
pancreas endocrino.
sia dovuta a fattori endogeni
In(es.
questi casipsichico)
stress si hannoolesioni
sia multifocali e a carattere benigno (iperplasia o adenoma).
secondaria a un’antrite da HP
Nel
(conresto dei casi si della
diminuzione hanno lesioni solitarie e spesso maligne: come per altre neoplasie endocrine la malignità è indicata solo
dalsecrezione
riscontro didi somatostatina).
metastasi o di invasione vascolare.
Tuttavia si tenga presente tuttavia che in genere è l’ipergastrinemia più che la metastatizzazione a mettere in pericolo la vita
del pz!
Diagnosi clinico-laboratoristica:
diarrea ± sindrome dispeptica con eventuale episodio di complicazione acuta _ endoscopia: stomaco con mucosa ipertrofica
e contenente secrezioni nonostante il digiuno _ test biochimici: ipersecrezione acida (_BAO, _BAO/MAO) +
ipergastrinemia.
Diagnosi strumentale:
- TC, RMN _ in gn testa del pancreas
- scintigrafia con somatostatina *
- test alla secretina (infusione selettiva intrarteriosa di secretina _ dosaggio gastrina nella vena epatica)
Terapia:
- i pz con neoplasia focale sono candidati alla chirurgia (enucleazione se possibile o Whipple) o alla
chemio se c’è un carcinoma non operabile.
- i pz con MEN I sono candidati alla terapia medica con inibitori della pompa protonica.
CONDIZIONI DI IPERACIDITA’ RELATIVA si hanno in tutti quei casi in cui la barriera mucosa è insufficiente per un
motivo o per l’altro a sostenere l’aggressione acida.
B) Un altro esempio sono quelle ulcere, peraltro minoritarie, sia gastriche che duodenali, associate all’assunzione cronica
dei FANS (riduzione PG che favoriscono il rilascio di muco e bicarbonato).
C) ancora su una gastro-enteroanastomosi se permangono residui di mucosa antrale con conseguente stimolo gastrinico
delle ghiandole ossintiche (gastrite di tipo C sull’anastomosi + attacco acido _ ulcera).
D) ancora l’ulcera peptica associata a diverticolo di Meckel.
Il diverticolo di Meckel è un residuo del dotto onfalomesenterico.
Ricorda che a un certo punto dell’embriogenesi esistono 2 cavità, l’amniotica e il sacco vitellino rivestite all’esterno da
cellule di derivazione mesodermica (splancnopleura e somatopleura rispettivamente): la cavità amniotica si espande
ripiegandosi in posizione cefalica, caudale e ai lati sul sacco vitellino. Questi ripiegamenti, se prendiamo in considerazione
il tronco, si fondono lungo la linea mediana individuando:
- la cavità celomatica interna (è la cavità peritoneale rivestita dal mesotelio che deriva dalla splancnopleura ).
- l’ intestino primitivo che rimane in comunicazione con il sacco vitellino proprio attraverso il dotto onfalomesenterico, fra
l’altro l’intestino primitivo ruota attorno all’asse dotto onfalomesenterico-arteria mesenterica superiore;
per inciso abbiamo anche l’allantoide, un recesso che parte dall’ultima porzione dell’intestino primitivo , la cloaca, e va a
finire a fondo cieco a livello ombelicale (è attorno all’allantoide che si organizzano in origine vasi ombelicali).
Dalla sepimentazione della cloaca traggono origine una porzione anteriore che forma le basse vie urinarie e genitali
(l’allantoide obliterandosi forma un legamento fibroso che sospende la vescica all’ombelico detto uraco) e una porzione
posteriore che forma il retto.
In certi casi si verifica una involuzione incompleta del dotto onfalomesenterico o dell’allantoide (vedi adenocarcinoma
vescicale).
I residui del dotto onfalomesenterico si collocano nell’ileo, 10-90 cm a monte della valvola ileocecale, sul versante
antimesenterico e possono essere:
- il diverticolo di Meckel: è il più frequente (1-3 % della popolazione), può contenere varie ectopie (gastrica, colica,
pancreas aberrante) _ ulcera peptica intestinale (in presenza di mucosa gastrica), diverticolite/perforazione (addome
acuto appendicite-like), neoplasie su epitelio ectopico.
- un cordoncino fibroso _ volvolo _ occlusione intestinale.
- una fistola onfalomesenterica o un seno ombelicale _ scarico di materiale mucoso, purulento o fecaloide all’esterno.
- un enterocistoma: cisti per occlusione alle due estremità.
CLINICA DELL’ULCERA
In sintesi i due tipi di ulcera più importanti sono la duodenale e la gastrica.
Entrambe si manifestano con una sintomatologia dispeptica : ovvero dolore epigastrico che può essere alleviato dal cibo
(ma solo transitoriamente nella gastrica, più a lungo nella duodenale). Sindromi dispeptiche sono diffusissime nella
popolazione e oltre la metà è di tipo funzionale.
È improponibile fare una gastroscopia a tutti quelli che lamentano dispepsia. Bisogna valutarne l’opportunità nel singolo
individuo considerando anche la presenza di segni sospetti o di CdR per patologie organiche (età, uso di FANS, HP +).
In generale il pz con sanguinamento massivo si presenta con ematemesi ± segni di shock emorragico:
1) stabilizzare il pz: infusione liquidi e sangue in vena dietro attento monitoraggio della
pressione arteriosa, della diuresi, del volume di sangue perduto.
2) irrigare con acqua fredda lo stomaco attraverso un tubo nasogastrico che ha effetto di ripulitura e in molti casi
terapeutico (emostasi).
3) EGDscopia ha 2 finalità:
- diagnostica: caratterizzare il sanguinamento.
- terapeutica: tentare l’emostasi per via endoscopica (adrenalina, elettrocauterizzazione,
diatermocoagulazione, laser etc.)
in generale se il trattamento medico fallisce o se il pz sta perdendo molto sangue c’è indicazione alla chirurgia
d’emergenza che può essere:
- nel caso dell’ulcera duodenale la piloroplastica (apertura duodeno)
- nel caso dell’ ulcera gastrica la gastrectomia (Billroth II)
B) la stenosi pilorica _ è una stenosi cicatriziale che è aggravata dall’edema e dallo spasmo muscolare. È di fatto una
ostruzione e si manifesta con distensione gastrica, vomito (non biliare), calo ponderale, scompensi idroelettrolitici (perdita
di acqua, protoni, Cl, K e Na con il vomito, ulteriore perdita di Na bicarbonato a livello renale, conseguente
iperaldosteronismo secondario con perdita ulteriore di K e H: in sintesi bisogna reintegrare acqua, NaCl e KCl).
In presenza di una sindrome siffatta è necessario procedere alla DD con stenosi neoplastica (cr. del pancreas, cr. gastrico) in
genere questo è possibile con la gastroscopia.
Una opzione è, anche in questo caso, la terapia medica (suzione gastrica mantenuta per diversi giorni) che tuttavia può
essere solo su edema e spasmo.
La terapia chirurgica prevede la piloroplastica + vagotomia.
il pz ha una peritonite chimica e si presenta con addome acuto ad esordio improvviso e chiari segni di peritonismo:
immobilità, posizione rannicchiata, addome ligneo, ileo paralitico.
Si ha pneumoperitoneo.
La presentazione può essere più sfumata nel caso di formazione di un ascesso subepatico o subfrenico.
Per polipo gastrico si intende qualunque lesione derivante dalla mucosa e aggettante nel lume dello stomaco. In relazione
alla modalità d’impianto si parla di polipi sessili o peduncolati.
Per pseudopolipi si intendono masse aggettanti nel lume ma appartenenti a strati più profondi (vedi i GIST: fibromi, lipomi,
leiomiomi e leiomiosarcomi, neurinomi*, neurofibromi) per cui la mucosa gastrica appare sollevata.
* vedi s. di von Recklinghausen.
IL CARCINOMA GASTRICO
I cancerogeni più importanti sono le nitrosamine responsabili anche del carcinoma esofageo.
Fonti di nitrosamine sono il fumo di sigaretta, i distillati (grappa e Calvados), diete ricche di amidi che possono essere
terreno di fermentazione batterica.
Le nitrosamine potrebbero anche essere sintetizzate endogenamente e questo è favorito: dall’assunzione di nitrati e nitriti
(abbondanti nell’acqua di certe aree geografiche, cibi con conservanti), ipocloridria (gastrite atrofica tipo A, B o C),
carenza frutta e vegetali freschi e quindi di antiossidanti (vitamine A, C, E, acido gallico).
La prova dell’importanza dell’ambiente è stata dimostrata valutando il calo d’incidenza di cr gastrico che si riscontra nei
giapponesi e nei cinesi emigrati negli USA.
Negli USA e nei paesi occidentali il forte decremento del carcinoma gastrico è stato possibile grazie alla diffusione del
frigorifero che garantisce la salubrità dei cibi e al miglioramento delle condizioni igieniche con _della gastrite da HP.
La gastrite cronica in generale sembra essere un FdR di rischio per lo sviluppo del cancro gastrico.
La flogosi cronica comporta un’ accelerata e protratta proliferazione dell’epitelio che di per sé favorisce la cancerogenesi;
inoltre l’atrofia corpo-fundica porta ad ipocloridria e a metaplasia intestinale.
Sulla metaplasia intestinale può insorgere displasia lieve, moderata o grave.
Macroscopicamente la mucosa displastica o adenomatosa può essere polipoide o piatta.
Microscopicamente è caratterizzata da atipie cellulari e alterazioni dell’architettura ghiandolare.
Dalla displasia grave si passa al CIS che è un carcinoma di tipo intestinale.
Il carcinoma di tipo diffuso si associa anch’esso a gastrite cronica ma insorge de novo senza passare per metaplasia
intestinale e displasia.
La SEDE tipica del carcinoma gastrico è l’antro-piloro sulla piccola curva ovvero la stessa dell’ulcera peptica. In certi casi
è difficile definire la sede di insorgenza tanto il tumore è esteso, in altri casi è la regione cardiale.
I tumori della regione cardiale oggi vengono considerati come un’entità a sé stante che comprenderebbe anche gli
adenocarcinomi dell’esofago distale associati all’esofago di Barrett (GERD = ernia iatale, obesità, sedentarietà, dieta, fumo
e alcol).
L’incidenza di questa categoria di tumori tende ad aumentare in controtendenza rispetto a quelli dell’antro-piloro.
La STADIAZIONE prevede:
in base all’estensione della massa tumorale, la “T”:
1) il CIS: intraepiteliale
2) il carcinoma in fase precoce (“early gastric cancer”): non oltrepassa la sottomucosa. Se la diagnosi avviene a
questo stadio la sopravvivenza a 5-anni è > 90%!
3) il carcinoma in fase avanzata: oltre la sottomucosa.
Per contiguità si può avere infiltrazione del colon trasverso, del pancreas, del piccolo e grande omento.
Per via ematogena sono possibili metastasi a fegato, polmoni, cervello, osso.
Clinicamente il carcinoma gastrico si manifesta quando già è in fase avanzata con una sindrome dispeptica (pesantezza
post-prandiale), quindi una sintomatologia aspecifica.
Si può avere quindi anoressia, calo ponderale, vomito (specie per stenosi pilorica), disfagia per i carcinomi del cardias.
Il pz può presentare anemia e positività al CEA.
il golden standard per la diagnosi è la gastroscopia che consente di ottenere biopsie dalla lesione.
Si ricordi a questo proposito che grazie allo screening endoscopico in Giappone nel 30% dei casi il cr viene identificato in
fase early vs solo il 10% dell’Europa con ovvie ricadute sulla sopravvivenza dei pz.
in fase early la sopravvivenza a 5 anni è > 90%
in fase avanzata scende di molto.
La GASTROPATIA IPERTROFICA è un quadro endoscopico con notevole ispessimento delle pliche gastriche. Il quadro
endoscopico può essere associato:
1) ad ipersecrezione acida nella sindrome di Zollinger-Ellison (secondaria a un gastrinoma) e nella gastropatia
ipertrofica-ipersecretoria
2) a ipocloridria nella sindrome di Menetriere: in questo caso si ha un iperplasia della mucosa ma a vantaggio dell’epitelio
di rivestimento che si solleva in pliche carnose mentre le ghiandole sono atrofiche. Il risultato è una mucosa fragile che si
frammenta facilmente e sanguina _ anemia; produce un’abnorme quantità di muco _ proteino-dispersione con iponchia ed
edemi periferici; può andare incontro a metaplasia intestinale _ _rischio di adenocarcinoma gastrico.
INTESTINO
Il tenue è un tubo lungo circa 6 che si estende dal piloro al cieco: il duodeno, la prima parte lunga circa 25 cm forma una
“c” in sede retroperitoneale e si continua attraverso la flessura duodeno-digiunale nel digiuno corrispondente al primo terzo
della restante parte; i due terzi distali sono rappresentati dall’ileo.
Il colon è un condotto a lume più ampio e lungo circa 1.5 m ; si divide in ceco, ascendente, traverso, discendente e sigma.
Quest’ultimo inizia al margine superiore del cavo pelvico di sn e dopo aver descritto una sorta di “s” è in continuità con il
retto che iniziando a livello della terza vertebra sacrale scende caudalmente per un tratto di circa 15 cm.
Vascolarizzazione:
ARTERIE: formano una rete di arcate fittamente anastomizzata nello spessore del mesentere.
-la mesenterica superiore irrora un segmento che va dal digiuno (il duodeno spetta al tripode celiaco) alla metà prossimale
del colon trasverso.
-La mesenterica inferiore irrora la restante parte fino alla parte prossimale del retto
-La parte distale del retto è perfusa dalle arterie emorroidarie media e inferiore che originano rispettivamente dalle arterie
ipogastrica e pudenda.
VENE: corrispondono grosso modo alle arterie: la mesenterica superiore e la vena lienale che ha ricevuto la mesenterica
inferiore confluiscono nella vena porta (cui si aggiungono poi anche i rami gastro-duodenali e della colecisti).
Vi sono 3 anastomosi porto-cavali:
- a livello del retto
- a livello delle gastriche brevi
- a livello del sistema del Retzius (peritoneo-parietale)
Considerazioni anatomo-funzionali:
Funzione digestiva _ ampia superficie di contatto con il chilo _ villi (mucosa del tenue)
e di assorbimento _ microvilli (enterociti)
Funzione secretiva _ Cellule caliciformi mucipare (cripte e villi) rivolte verso il lume
Cellule neuroendocrine (cripte) rivolte alla membrana basale
È importante ricordare che giornalmente passano entrano nel canale gastroenterico 9 litri d’acqua (dieta, saliva, succo
gastrico, succo biliopancreatico, secrezioni intestinali) di questi 8.8 viene riassorbito e 0.2 escreti come feci.
Per diarrea si intende l’evacuazione di feci ipoformate e di volume > 200 g/die in almeno 3 scariche/die.
Essa si accompagna spesso a sintomi come l’urgenza, il tenesmo (senso fastidioso di evacuazione incompleta),
l’incontinenza.
La diarrea può essere di vari tipi:
1) Secretoria: diarrea acquosa isotonica col plasma. Si può avere per un’ ipersecrezione di elettroliti e acqua come
nel colera o come quando l’epitelio è messo fuori uso da una gastroenterite virale.
2) Osmotica: diarrea acquosa iperosmolare rispetto al plasma. È dovuta a sostanze non assorbibili e osmoticamente
attive all’interno del lume (es. lattulosio, lattosio etc.).
3) Infiammatoria: diarrea purulenta e sanguinolenta di volume variabile (Chron, RCU, colite pseudomembranosa
etc.). Per dissenteria si intende l’emissione dolorosa di numerose scariche/die, sanguinolente e di scarso volume.
4) Alterata motilità: feci variabili in volume e consistenza (colon irritabile, neuropatie, carcinoide etc.).
PATOLOGIA INFETTIVA
Le enterocoliti infettive rappresentano una patologia estremamente frequente e particolarmente grave
nei paesi in via di sviluppo dove sono responsabili della metà dei decessi nei bambini al di sotto di 5
anni.
I virus colpiscono soprattutto i bambini: i rotavirus colpiscono bambini fra 6-24 mesi e sono estremamente contagiosi, i
calicivirus (vedi il Norwalk) colpiscono soprattutto bambini più grandi ma anche adulti.
Si osserva un infiltrato linfocitario nella lamina propria e talvolta appiattimento della mucosa: la mucosa secerne ma non
assorbe bene _ diarrea acquosa secretiva.
I batteri possono dare in vario modo sindromi diarroiche nel senso che possono produrre in vari modi un danno alla
mucosa:
- intossicazione: enterotossina stafilococcica.
- tossinfezioni ovvero infezioni intestinali da parte di patogeni che agiscono mediante tossine ad azione:
1) secretiva: E. coli enterotossigeno (ETEC _ diarrea del viaggiatore) e V. cholerae.
2) citotossica nei confronti degli enterociti con conseguente sindrome dissenterica: Shigella, E. coli enteroemorragico
(EHEC).
- invasione e/o distruzione dell’epitelio: E. coli enteroinvasivi (EIEC).
I Protozoi e i parassiti che agiscono a livello intestinale sono estremamente importanti nel terzo mondo.
L’Entamoeba histolytica, come suggerisce il nome, è un protozoo ad azione invasiva che produce una sindrome dissenterica
con ulcerazioni a livello del colon, potendo per di più diffondere attraverso il sistema portale a fegato generando ascessi
epatici.
La Giardia lamblia è un parassita non invasivo che disponendosi sulla mucosa intestinale con un meccanismo non chiarito
(_superficie assorbente?) provoca una sindrome da malassorbimento.
Sindromi da malassorbimento
La sindrome da malassorbimento è l’epifenomeno di un deficit delle funzione propria dell’ intestino ovvero assorbire,
previa digestione per le macromolecole, le sostanze introdotte con la dieta.
Questa funzione si realizza in più tappe successive:
1) digestione intraluminale eseguita dagli enzimi pancreatici di polipeptidi (tripsina etc.), polisaccaridi (amilasi), e lipidi
previa emulsione da parte della bile (lipasi e fosfolipasi)
2) digestione terminale a livello dell’ orletto a spazzola da parte di dipeptidasi, disaccaridasi, e lipasi.
Fatta questa premessa si possono considerare i molteplici meccanismi eziopatogenetici alla base della sindrome da
malassorbimento:
L’enteropatia consiste nell’infiltrato infiammatorio (linfociti, plasmacellule, macrofagi etc.) della lamina propria con
accorciamento dei villi e iperplasia delle cripte mentre lo spessore complessivo della mucosa rimane invariato (_superficie
assorbente).
Le lesioni si cocncentrano nel tenue prossimale , duodeno e prima parte del digiuno (perché qui si hanno le maggiori
concentrazioni di Ag !).
È importante diagnosticare e trattare con dieta aglutinata i pz con enteropatia da glutine perchè i pz non trattati hanno una
mortalità doppia rispetto alla popolazione generale; questo in ragione del rischio di complicanze come la sprue refrattaria,
la digiuno ileite ulcerativa, l’adenocarcinoma del tenue, i linfomi intestinali a cellule T.
La SPRUE TROPICALE o post-infettiva è una sindrome da malassorbimento che si sviluppa in seguito a una sindrome
diarroica acuta e persiste se non trattata.
La malattia viene acquisita in paesi tropicali e la sua patogenesi sarebbe probabilmente una ipersensibilità a certe specie
batteriche che vengono acquisite nel corso di questi soggiorni; questo sarebbe supportato dall’efficacia di una terapia
antibiotica ad ampio spettro.
In questo caso l’enteropatia, di grado variabile, è diffusa a tutto il tenue.
Un segno spesso presente è l’alterazione in senso megaloblastico degli enterociti secondaria a un deficit di folati e vitamina
B12.
Deficit di disaccaridasi
Il deficit riguarda soprattutto la lattasi e può essere talvolta congenito ma più frequentemente acquisito secondariamente ad
affezioni del tratto digerente per cui si avrà la comparsa dei sintomi in età differenti.
La mancata digestione del lattosio ne impedisce l’assorbimento con conseguente diarrea osmotica in seguito ad assunzione
di alimenti contenenti lattosio: eclatante la sintomatologia nel lattante.
Linfangectasia intestinale
Ectasia dei vasi linfatici intramurali con o senza interessamento dei linfatici nello spessore del mesentere.
La lesione fondamentale è la dilatazione dei dotti chiliferi che endoscopicamente corrisponde alla comparsa di macchioline
biancastre (il chilo ha un aspetto lattescente) sulla superficie della mucosa: la ectasia può riguardare anche linfatici
intramurali di calibro maggiore e addirittura i vasi mesenterici.
La eziopatogenesi può essere:
1) congenita: anomalia di sviluppo dei linfatici con sindrome da malassorbimento grave e precoce e rapidamente letale.
2) secondaria: impedimento allo scarico linfatico in seguito a interventi chirurgici, morbo di Crohn, neoplasie del tenue.
Malattia di Whipple
È una malattia infettiva provocata da un Actinomicete il quale si ritrova non solo a livello della lamina propria all’ interno
di macrofagi pas-positivi, ma anche a livello linfonodale→linfonodi mesenterici ingrossati e linfangectasia intestinale ,
della sinovia (artriti) , dell’ encefalo (sintomi neurologici) etc.
Oltre a una sindrome cronica da malassorbimento i pz possono presentarsi con manifestazioni aggiuntive da interessamento
sistemico.
La malattia risponde bene agli antibiotici.
Abetalipoproteinemia
La mancanza congenita dell’ApoB provoca la scomparsa dal circolo di VLDL, LDL e chilomicroni. Proprio la incapacità di
rilasciare sotto forma di chilomicroni i grassi assorbiti, provoca un accumulo di lipidi all’interno dell’enterocita.
Vi è pertanto un malassorbimento di lipidi e vitamine liposolubili con diarrea e steatorrea.
A livello sistemico si ha iposviluppo, disordini neurologici, retinopatia e acantocitosi.
SEDE Potenzialmente qualsiasi punto del canale Sempre limitata al colon-retto ovvero…
alimentare dalla bocca all’ano.
Ileo terminale > colon > altre sedi … Parte sempre dal retto-sigma ma può
Interessamento a salto: zone lese e zone indenni. estendersi prossimalmente , in maniera continua,
al colon fino a dare, in certi casi, una pancolite
ulcerosa.
Cenni di - Trattandosi di malattie autoimmuni, peraltro talvolta associate ad altre manifestazioni sistemiche di
terapia autoimmunità (eritema nodoso, artriti, iriti, colangite sclerosante), la terapia medica si basa su
antinfiammatori e immunosoppressori.
- la terapia chirurgica:
1) nel Crohn si limita al controllo delle complicanze (stenosi, perforazione, megacolon tossico,
fistole) e in ogni caso la recidiva è costante visto che tutto il tubo gastroenterico è colpito.
2) nella RCU, oltre alle complicanze (vedi megacolon tossico), la chirurgia (essendo la malattia
limitata al colon-retto) può essere pressoché risolutiva con un intervento di procto-colectomia +
ricostruzione di una pouch con ileo + anastomosi ileo-anale.
2) mesenterica superiore:
- pancreatico-duodenale inf.
- 15-20 arterie digiuno-ileali
- ileocolica
- colica dx
- colica media
3) mesenterica inferiore
- colica sn (anastomizzata con la colica media attraverso l’arcata di Riolano).
- 2-3 aa. sigmoidee
- emorroidaria superiore
4) arteria ipogastrica
- emorroidaria media
- pudenda interna _ emorroidaria inferiore
tenue: le arterie digiuno-ileali formano un primo ordine di arcate anastomotiche, da questo sorgono altri ordini di arcate;
dall’ultimo ordine di arcate sorgono le arterie rette che si dirigono nel versante antimesenterico dove penetrano nella parete
(vedi diverticoli).
colon: il colon riceve sangue dalla mesenterica superiore nella metà prossimale e dalla mesenterica inferiore nella metà
distale. È presente una arteria marginale (di Drummond) ovvero un canale continuo che parte dal ramo colico della
ileocolica e arriva alle sigmoidee ricevendo lungo il suo percorso la colica sn, la colica media e la colica sn.
Dalla marginale partono anche in questo caso arterie rette.
ISCHEMIA CRONICA
L’aterosclerosi può provocare una stenosi cronica del tripode celiaco e della mesenterica superiore a livello dell’orifizio;
più raramente l’albero vascolare mesenterico può essere compromesso in corso di vasculiti.
Questo porta a una sindrome caratteristica detta angina meseraica ovvero dolore addominale epigastrico post-prandiale
che compare entro 15-30 min e dura almeno un’ora.
Il dolore può essere molto forte e associarsi ad anoressia (il pz evita il cibo per paura del dolore) e calo ponderale.
Un soffio è in genere auscultabile in epigastrio.
L’arteriografia è diagnostica.
La terapia chirurgica consiste nella endoarterectomia o nel bypass aorto-celiaco e aorto-mesenterico: è assolutamente
indicato procedere all’intervento per evitare complicanze letali come l’inanizione o l’infarto intestinale.
Nel caso delle vasculiti la terapia è medica.
l’entità della lesione dipende sia dal grado di ischemia (funzionalità del circolo collaterale, livello dell’occlusione, durata)
sia dalla riperfusione (liberazione di radicali liberi).
Il pz con infarto si presenta in genere con un dolore addominale fortissimo e diffuso, possibile evidenza di sanguinamento
(vomito, diarrea), leucocitosi.
Obiettività estremamente povera rispetto al dolore.
Il pz va incontro a ileo paralitico (distensione addominale, dolorabilità)
L’infarto intestinale arterioso si differenzia da quello venoso solo per alcuni particolari come:
1) limiti più netti
2) stasi meno marcata ma cmq presente
qualitativamente si hanno gli stessi fenomeni la differenza è solo quantitativa per alcuni di essi.
1) edema della parete dovuto alla stasi che cmq è presente anche nell’ infarto arterioso per la _ vis a tergo.
Il trasudato si accumula anche nel lume che è dilatato se la peristalsi è bloccata (ileo paralitico).
2) colore bluastro dovuto alla desaturazione dell Hb.
3) Infarcimento emorragico progressivo dovuto a rottura dei vasi (infarto rosso)_anche in questo caso il
sangue si riversa attraverso le erosioni della mucosa nel lume per cui l’epifenomeno sarà diarrea ematica (se
c’è iperperistaltismo).
4) Sierosite fibrinosa con estensione anche al peritoneo parietale (addome acuto) _ perforazione con peritonite
fecaloide, pneumoperitoneo etc.
5) La proliferazione e l’ingresso in circolo di batteri può portare a shock settico.
La prognosi in caso di infarto intestinale dipende dal momento della diagnosi e dall’eziopatogenesi:
precoce (mortalità molto bassa) vs tardiva (molto alta).
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Vediamo ora 3 patologie di interesse chirurgico che possono essere pericolose per 2 tipi di complicazione:
1) occlusione intestinale
2) strangolamento
come premessa generale queste 3 patologie interessano tratti di intestino che sono dotati di una certa libertà di
movimento in quanto sono, fisiologicamente o patologicamente (per anomalie congenite), dotate di un meso.
INTUSSUSCEZIONE:
1) è nei 4/5 dei casi una patologia pediatrica: in questo caso è primitiva ovvero su base funzionale: lo spasmo
di un segmento intestinale ne provoca la invaginazione nel successivo.
2) Negli adulti è una patologia gn secondaria ovvero dovuta a una massa polipoide di varia natura che spinta
dalla peristalsi si trascina dietro il tratto di tenue da cui origina.
Più spesso per questioni di diametro è interessato il colon ascendente con invaginazioni ileo-coliche (l’ileo è
invaginato nel colon ascendente).
nella intussuscezione si ha una trazione del mesentere _ conseguente strozzamento e rischio di infarto:
l’intervento di riduzione è chirurgico anche se è possibile risolverlo con un clisma di acqua sotto pressione.
VOLVOLO: è la torsione di un ansa di intestino generalmente sull’asse del meso che la sostiene con
conseguente occlusione e strozzamento.
Un volvolo può potenzialmente insorgere a livello di:
TENUE
Nei neonati si ha un volvolo del tenue da mancata fissazione del mesentere per cui un lungo tratto di intestino
dal duodeno alla metà del colon trasverso rimane sospeso al sottile “istmo duodeno colico” nel quale passa la
mesenterica superiore.
Nell’ adulto i volvoli del tenue sono dovuti a condizioni predisponenti come:
- briglie aderenziali fra le branche di un’ ansa (alla base dell’ansa) oppure fra l’ansa e la parete addominale.
- raramente da un tumore in una branca che provoca torsione per gravità oppure dalla persistenza
del dotto vitellino.
CIECO
se è dotato di meso può torcersi:
- secondo un asse longitudinale oppure
- in senso orario secondo un asse obliquo in basso e internamente _ va a finire in ipocondrio sn.
SIGMA
È la sede più frequente (70%)
condizioni favorenti sono
1) un dolicocolon che può essere in parte congenito in parte secondario ad abitudini alimentari o una
sindrome dell’intestino irritabile;
2) una briglia aderenziale che avvicina alla base due segmenti del sigma.
Condizioni scatenanti sono sforzi come quelli della defecazione e del parto (quindi stipsi e gravidanza sono
condizioni di rischio).
L’ andamento è cronico-ricorrente con crisi che si risolvono da sole anche se occasionalmente si potranno
produrre lesioni irreversibili.
ERNIE
L’ernia intestinale in generale è costituita da un’ ansa:
- che si impegna in un recesso intraddominale costituito da briglie aderenziali (ernia interna ) o
- avvolta in un sacco erniario, costituito da peritoneo parietale, in un varco che si crea a livello di un locus
minoris resistentiae della parete addominale (ernia esterna).
L’ernia può andare incontro a varie complicazioni come:
- irriducibilità o incarceramento
- intasamento/occlusione intestinale
- strangolamento o strozzamento
I diverticoli sono estroflessioni circoscritte della parete degli organi cavi: la parete può essere composta:
1) da tutti gli strati → diverticoli congeniti (Meckel) e da trazione
2) da tutti gli strati assottigliati → diverticoli da cedimento (vedi sclerodermia)
3) solo da mucosa e sottomucosa → diverticoli da pulsione o pseudodiverticoli (es. Zenker)
i diverticoli gastrici sono rari possono essere congeniti (a livello cardiale) o acquisiti a livello pilorico.
I diverticoli digiuno-ileali sono infrequenti (~1/1000) si tratta di diverticoli da pulsione che originano nei “loci minoris
resistentiae” ovvero nei punti in cui i rami delle arterie rette penetrano nella parete intestinale. Pur essendo a bocca stretta il
materiale non ristagna perché a questo livello è liquido; solo in caso di diverticoli plurimi si può avere una sindrome da
malassorbimento da iperproliferazione batterica: questo è qualcosa di simile alla sindrome dell’ansa esclusa ovvero la
complicazione di un intervento chirurgico , volto a diminuire la superficie di assorbimento intestinale, che viene praticato
nei casi di obesità mostruosa.
I diverticoli colici sono i più frequenti: non colpiscono il retto ma il sigma e tutto il colon restante con frequenza
decrescente procedendo in senso prossimale.
Anche in questo caso si tratta di diverticoli da pulsione che originano a livello delle tenie antimesenteriche nei punti di
ingresso delle arterie rette. Hanno una bocca estremamente stretta e un diametro di 0.5-1 cm: il materiale anche per la
maggiore consistenza tende a ristagnare e a disidratarsi formando i cosiddetti coproliti.
È una patologia in ↑ che colpisce soprattutto dopo i 50 anni (prevalenza di ~50% a 60 anni)
La patogenesi è dovuta:
1) alla presenza di loci minoris resistentiae
2) all’ipertensione intraluminale alla dieta carnea e povera di fibre: che porta a una riduzione del volume fecale e
alla comparsa di una attività di segmentazione spastica del sigma.
La patologia può essere asintomatica ed allora si parla di diverticolosi ; se invece diventa sintomatica si parla di malattia
diverticolare che può estrinsecarsi semplicemente con una sintomatologia tipo intestino irritabile (dolore addominale, alvo
alternante etc.) oppure con complicazioni quali:
- stenosi: flogosi cronica con ispessimento fibrotica della parete del sigma a tutto spessore
- fistole: con gli organi cavi viciniori (colon-ileali o colon-vescicali) secondariamente alla
formazione di aderenze.
- sanguinamento _ il 40% dei sanguinamenti inferiori è attribuibile a malattia diverticolare !
Si noti come l’ematochezia sia attribuibile in un altro 20 % a lesioni angiodisplastiche (cieco e colon dx), in un 10% a
coliti, in un 10% a lesioni neoplastiche (benigne o maligne), 20% indeterminate e miscellanea.
Solo in 1/10 dei casi si tratta quindi di neoplasia!
TUMORI INTESTINALI (tenue e colon)
Linfomi
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il tenue è incredibilmente poco colpito da patologia neoplastica (solo il 3-5% dei tumori intestinali).
TUMORI BENIGNI.
1) adenomi : si tratta di lesioni polipoidi sessili o peduncolate,
unici o multipli.
A differenza della loro controparte colica non sono considerati precancerosi.
3) polipi amartomatosi:
in generale per polipo amartomatoso si intende una malformazione della mucosa: in sintesi le cellule sono normali (non
c’è displasia epiteliale) ma vanno a formare una struttura abnorme.
La sindrome di Peutz-Jeghers è una patologia a trasmissione AD caratterizzata dall’associazione poliposi (presenza di
polipi amartomatosi peduncolati lungo tutto il tratto gastro-intestinale ma particolarmente a livello del tenue) +
pigmentazione mucocutanea attorno agli orifizi.
1) adenocarcinoma: un’adenocarcinoma del tenue cresce in genere in forma vegetante (polipoide) o stenosante (ad
anello). La presentazione clinica è simile a quella degli adenomi: per sanguinamento o per occlusione.
La diffusione dell’adenocarcinoma avviene per contiguità (mesentere, anse contigue), per via linfatica, per via
ematogena al fegato.
2) Carcinoide intesstinale: i carcinoidi intestinali e bronchiali appartengono al folto gruppo delle neoplasie di
derivazione neuroendocrina che comprende anche il cr. midollare della tiroide, feocromocitomi e paragangliomi, le
neoplasie endocrine del pancreas funzionanti e non, etc.
i carcinoidi derivano da cellule endocrine associate alla mucosa intestinale e bronchiale.
Si tratta di noduli giallastri che insorgono in ordine di frequenza a livello di:
- appendice
- tenue (soprattutto ileo)
- retto
- stomaco
- colon
istologicamente si tratta di cordoni di cellule monomorfe con nucleo rotondo e regolare.
Tecniche immunoistochimiche sono usate per la diagnosi di natura di tumori neuroendocrini.
3) linfomi gastrointestinali (in generale): il tratto gastroent. è la prima sede per insorgenza di
linfomi extranodali ovviamente a partenza dal tessuto linfoide associato alle mucose.
Hanno vari gradi di malignità; in genere si tratta di linfomi a cellule B, raramente dei
più aggressivi linfomi a cellule T. Possono essere sporadici o associati a varie condi-
zioni predisponenti fra cui:
- gastrite cronica da HP
- sprue celiaca : provoca i linfomi T
- origine mediterranea: plasmocitosi della mucosa intestinale _ m. immunoproliferativa del tenue
4) Leiomiosarcomi
Premessa:
“Polipo” è un termine generico per indicare una massa che aggetta nel lume , descrittivamente un polipo può essere
sessile (ovvero a larga base d’impianto) o peduncolato (ovvero dotato di una testa sostenuta da un peduncolo
fibrovascolare).
In genere si chiama polipo una massa che tragga comunque origine dalla mucosa.
Lesioni aggettanti che prendono origine da altre tonache come un leiomioma, un lipoma o un neurinoma sono dette
pseudopolipi.
1) Il polipo non è necessariamente di natura neoplastica _ è importante conoscere i vari tipi di polipo per poter fare
una diagnosi differenziale.
- i p. amartomatosi ovvero lesioni malformative della mucosa che possono presentarsi come:
a) polipo giovanile: gn a livello del retto, ha una testa grande(anche 3 cm) e
lobulata nonchè un lungo peduncolo: può sanguinare e la testa essere espulsa con l’atto
della defecazione _ la lesione è del tutto benigna.
b) poliposi giovanile: presenza di polipi amartomatosi multipli (malattia su base AD) che si
associa ad _R di carcinoma.
c) sindrome di Peutz-Jeghers: malattia AD: presenza di polipi amartomatosi multipli dallo
stomaco in giù (specie nel tenue) + macchie melanosiche a livello degli orifizi.
_ si associa a un _rischio di carcinomi extraintestinali (pancreas, mammella, ovaio,
utero).
- i p. infiammatori (allungati e ramificati o a ponte _ vedi colite di Crohn, RCU)
- ma soprattutto i p. iperplastici:
Questi ultimi hanno un’altissima prevalenza (50%) nei soggetti > 60 anni.
Sono polipi piccoli, sessili, lisci e bruni, per lo più a livello sigmo-rettale, microscopicamente costituiti da cripte profonde e
larghe con epitelio affollato per cui si formano ripiegamenti simil papillar nel lume.
Rappresentano il 90% di tutti i polipi del colon, non sono una condizione di rischio per il CCR.
Gli adenomi misti tubulo-villosi hanno caratteristiche intermedie e possono essere sessili o peduncolati.
I polipi adenomatosi si ritrovano più o meno con la stessa frequenza degli iperplastici (~50%) nella popolazione
ultrasessantenne; in termini assoluti però, se in un paziente trovo 10 polipi epiteliali 9 saranno iperplastici, 1
adenomatoso.
I polipi adenomatosi sono estremamente importanti perché, come già accennato, si calcola che il 97% dei CCR insorga da
un carcinoma. In pratica l’adenoma sarebbe una delle tappe di un processo multistep che porta alla trasformazione epitelio
normale _ CCR.
Si calcola che la trasformazione adenoma _ CCR richieda mediamente 10 anni.
La sequenzialità adenoma _carcinoma è supportata da molteplici evidenze.
I polipi si distribuiscono per quasi la metà nel retto-sigma (50%), vengono quindi il segmento ascendente e traverso (15%
ciascuno) e il discendente (10%).
La più importante è la FAP o poliposi familiare adenomatosa una sindrome con una frequenza di 1/10.000 nascite,
consistente nella presenza di almeno 100 (ma possono essere migliaia) polipi nel colon-retto.
La malattia è AD a penetranza incompleta.
È associata a certezza (rischio del 100%) di sviluppare cancro del colon per cui si procede alla colectomia profilattica e allo
screening sui familiari (rettosigmoidoscopia biennale fino ai 40 aa per vedere se compaiono i polipi _ la malattia è a
penetranza incompleta!).
la sindrome di Lynch o HNPCC che consiste nel riscontro di CCR in almeno 3 membri della stessa famiglia dei quali
almeno 2 devono essere genitore/figlio e almeno 1 deve aver sviluppato il CCR prima dei 50 anni. Questa non è una
poliposi, la displasia dalla quale insorge il carcinoma è piatta.
Abbiamo già parlato delle poliposi amartomatose nelle quali i polipi si distribuiscono soprattutto nel tenue e che sono
associate a un rischio anche se non alto come nelle precedenti sindromi di carcinomi: sono la sindrome di Peutz-Jeghers e la
poliposi giovanile.
Clinica
1) generalmente i polipi
sono asintomatici.
2) talvolta possono
manifestarsi perché
sanguinano con:
anemia ferro-
carenziale (_sangue
occulto nelle feci) o IL CARCINOMA DEL COLON-RETTO
ematochezia. le CdR sono:
3) possono essere un - l’età (>50 anni)
reperto incidentale (o - I polipi adenomatosi
- Lenon) sindromi familiari,
nel corso di soprattutto la FAP e la HNPCC (tuttavia questi casi sono una minoranza).
- Leclisma IBDs aindoppio
particolare la RCU di lunga data e molto estesa (RR=20) e in pz con Chron (RR=5).
i FdR sono contrasto
soprattuttoo legati al tenore di vita delle nazioni occidentali:
- dieta riccaendoscopia.
di grassi saturi di origine animale _ _turnover acidi biliari _ _acidi che arrivano in colon e vengono qui
deconiugati e riassorbiti _ gli acidi biliari deconiugati sono lesivi per la mucosa.
- dieta povera di(retto-
L’endoscopia fibre _ diluiscono eventuali cancerogeni e regolarizzando l’alvo ne consentono un più rapido
allontanamento.
sigmoidoscopia o meglio
- vita sedentaria,
ancora obesità _ stipsi
la pancolonscopia) è una
- cibi fritti e alla brace
procedura a doppia finalità:
- alcol,1)fumodiagnostica
2) curativa
il principale fattore protettivo è una dieta equilibrata, ricca di fibre, vitamine e oligoelementi e povera di grassi.
all’endoscopia infatti si
Paradigmatico della cancerogenesi
riescono ad asportare i polipi ambientale è il caso della popolazione giapponese emigrata negli USA. Dopo due
generazioni, per il cambiamento
peduncolati e piccoli polipi delle abitudini alimentari si nota una _del cr. gastrico (associato al consumo di carboidrati
non raffinati
sessili. e cibi conservati con metodi tradizionali etc.) e un _del cr. colorettale associato alla dieta americana ricca di
carboidrati raffinati poveri di fibra,
Talvolta se il polipo è sessile a eccesso di grassi insaturi di origine animale etc.
larga base d’impianto o se i
polipi sono molti potrebbe
essere preferibile la resezione
chirurgica del segmento
intestinale interessato.
SEDE
Il cancro si distribuisce in ordine di frequenza a:
1) retto _ pur essendo lungo solo 15 cm è la sede del 45%
2) sigma _ 25%
3) cieco e colon ascendente _ 18%
4) colon discendente _ 5%
5) colon trasverso _ 9%
ISTOLOGIA
- Tubulare
- cellule a castone: il muco disseca i tessuti colici rendendo la neoplasia più aggressiva
- Indifferenziato a grandi cellule
- indifferenziato a piccole cellule (tipo microcitoma polmonare, può secernere)
STADIAZIONE
La stadiazione (più patologica che clinica) più seguita dai chirurghi è quella di Dukes-Astler-Coller, più semplice rispetto
al TNM che viene riportato fra parentesi, a ciascuno stadio corrisponde una prognosi diversa:
B1: entro la muscolare propria (T2) B2: raggiunge e supera la sierosa (T3)
_ _
C1: T1-2, N+ C2: T3, N +
Profilassi
Il problema dello screening sulla popolazione generale si pone perché il colon è una patologia socialmente importante (è la
3a causa di morte per cancro in entrambi i sessi) , con un lungo periodo “prodromico” (fase di adenoma che dura 10-15
anni) e quindi potenzialmente controllabile con un intervento di screening.
I metodi di screening sono diversi:
- alcuni economici e non invasivi ma poco sensibili o specifici come il sangue occulto nelle feci.
- Altri metodi sono al contrario costosi e invasivi ma più sensibili, specifici o addirittura curativi come la colonscopia.
Viste anche le limitate risorse della Sanità Pubblica si deve fare un’attenta analisi dell’efficacia e dell’efficienza di questi
screening.
È sicuramente opportuno controllare con un Follow up endoscopico pazienti ad alto rischio come in caso di:
1) pregresso adenoma o CCR (con periodicità variabile in base a vari fattori)
2) portatori di RCU o colite di Crohn: iniziare a 10 anni dall’esordio dei sintomi
3) membri di famiglie HNPCC: dai 25 anni in poi.
4) membri di famiglie FAP: dall’adolescenza ai 40 anni (basta la rettosigmoidoscopia).
Il fegato è un organo parenchimatoso collocato nel quadrante superiore dx dell’addome, esso svolge molteplici funzioni.
- Microscopicamente l’unità anatomica del fegato è il lobulo epatico il quale consiste di un aggregato di lamine di
epatociti disposte radialmente (travate di Remak) e di una lamina limitante esterna o piatto limitante e infine
circondato da tessuto connettivo che si organizza nello SPAZIO PORTALE dove decorrono i rami:
1) dell’a. epatica
2) della vena porta
3) delle vie biliari intraepatiche
L’epatocita
Al versante vascolare l’epatocita possiede microvilli che servono ad ottimizzare i processi di assorbimento e in
particolare quello della bilirubina indiretta (non coniugata): questi villi sono assenti dopo le epatiti virali per cui si ha
iperbilirubinemia post-epatitica.
La bile (o meglio la pre-bile visto che il secreto subisce modificazioni nella composizione lungo le vie biliari) è secreta
dall’epatocita al polo biliare: anche in questo caso si hanno microvilli che servono per ottimizzare la secrezione della
bile che comprende fra l’altro bilirubina indiretta; la scomparsa di questi microvilli che si ha per es. in caso di terapia
anticoncezionale provoca un ittero epatico da _ bilirubina indiretta.
I canalicoli biliari non hanno una parete propria bensì sono costituiti dalla giustapposizione di due epatociti con la
formazione di un lume di 1-2 micron; nel caso di necrosi epatocitaria la continuità del sistema canalicolare viene
interrotta e la bile passa nei sinusoidi per cui si ha ittero.
Alla periferia del lobulo si trovano canali rivestiti da elementi endoteliali (canali di Hering); nello spazio portale
troviamo invece i dotti biliari interlobulari delimitati da epitelio cubico maturo.
per quanto riguarda i quadri degenerativi dell’ epatocita osservabili in corso di epatopatie abbiamo:
1) degenerazione torbida: edema cellulare (ipossia, tossine, infezioni virali) con _ volume citoplasmatico; questo si
associa a un _ volume e di peso al taglio quando è di grado particolarmente grave si parla di degenerazione
balloniforme (epatiti): il rigonfiamento porta a schiacciamento dei sinusoidi con conseguente lieve ipertensione
portale ma soprattutto con danno ipossico per la _ perfusione del lobulo.
2) A livello citoplasmatico può osservarsi dapprima un viraggio degli epatociti verso la eosinofilia, a livello
perinucleare possono quindi comparire formazioni eosinofile dette corpi di Mallory : questi aggregati di proteine
presenti in cellule sparse preludono alla necrosi e si osservano in genere nella cirrosi alcolica.
Formazioni esonofile analoghe al Mallory sono i corpi di Councilman i quali tuttavia sono:
- residui di cellule andate incontro ad apoptosi e non a necrosi.
- di forma rotondeggiante e non irregolare.
- Localizzate ai margini delle travate di Remak in quanto sono espulse per essere riassorbite
- Si ritrovano nelle epatiti virali.
4) vi sono anche altri tipi di degenerazione come la degenerazione schiumosa in corso di colestasi
la morte cellulare o necrosi può avvenire per lisi oppure per apoptosi con la formazione dei suddetti corpi di Councilman.
La localizzazione e l’estensione della necrosi è varia potendo essere pericentrolobulare specie per danno ischemico o
tossico-farmacologico, più raramente periportale o intermedia;
La piecemeal necrosis è data dal coinvolgimento della lamina limitante esterna.
La necrosi a ponte è data dalla confluenza di zone di necrosi fra spazio portale e vena centrolobulare.
Queste lesioni istologiche sono importanti nella stadiazione dell’epatite cronica.
L’infiammazione del parenchima epatico altrimenti detta epatite è costituita dall’ infiltrazione di cellule
dell’infiammazione acuta o cronica, la quale infiltrazione può essere conseguente (danno tossico) o determinante (danno
immuno-mediato come nell’ HB) la necrosi.
La rigenerazione è un aspetto successivo al danno epatico: si presenta con mitosi degli epatociti e un relativo
scompaginamento delle travate; si osserva inoltre proliferazione dei dotti biliari a livello portale: condizione necessaria è
l’integrità delle fibre reticolari che costituiscono lo stroma del lobulo.
La fibrosi rappresenta l’evoluzione cui si va incontro in conseguenza del danno epatico: può essere presente a livello
centrolobulare , portale, così come parenchimale a livello dell’interstizio che nel lobulo è lo spazio di Disse.
La fibrosi è una lesione irreversibile e tuttavia statica, non evolutiva.
Viceversa la cirrosi è una forma progressiva con la formazione di ponti connettivali che delimitano noduli di epatociti
rigeneranti.
Ittero e colestasi
La bilirubina è il catabolita dell’eme che a livello epatico viene captato, coniugato con il glucuronato e secreto entrando cosi
a far parte della bile (_ escrezione con le feci cui conferisce il colore brunastro).
La bilirubina non coniugata o indiretta è relativamente insolubile e viaggia nel sangue legata all’ albumina → non ha
significativa escrezione renale, passa la BEE ancora immatura del neonato potendo provocare in tutti i casi di ↑ della quota
libera (l’eritroblastosi fetale da incompatibilità Rh o ABO è la forma classica) gravi danni neurologici (kernicterus).
L’eritroblastosi fetale che può portare a kernittero non va confusa con l’ittero fisiologico del neonato, una iperbilirubinemia
indiretta dovuta al fatto che fino alla 2a settimana i meccanismi di coniugazione ed escrezione della bilirubina non sono
ancora del tutto efficienti. I bambini allattati al seno hanno una maggiore tendenza a sviluppare questo ittero fisiologico
perché il latte materno contiene _-glicuronidasi che scindono i glicuronidi della bilirubina a livello intestinale favorendone il
riassorbimento.
La bilirubina coniugata o diretta è invece un pigmento solubile, non tossico, che può essere escreto in caso di
↑concentrazione sierica (ittero ostruttivo) anche per via renale.
La concentrazione normale di bilirubina è inferiore a 1 mg/dl; fra 1 e 4 si ha subittero in cui è possibile rilevare la
colorazione giallastra delle sclere e oltre 4 si ha ittero franco (colore giallastro della cute).
Questi valori si riferiscono ai valori di bilirubina nell’ insieme: tuttavia ad aumentare può essere soprattutto la bilirubina
diretta ovvero la indiretta a seconda del meccanismo che ha portato all’ittero.
FISIOPATOLOGIA DELL’ITTERO
- eccessiva produzione di bilirubina → condizioni di eritropoiesi inefficace e/o emolisi
- ↓ captazione → ittero post-epatitico (carenza di villi al polo vascolare),
- alterata coniugazione epatica→ varie sindromi su base ereditaria come :
1) Crigler-Najjar _ con deficit totale (tipo I: incompatibile con la vita _ kernittero letale)
o solo parziale (tipo II: sviluppo normale ma rischio di kernittero)
2) Gilbert: molto frequente (5% della popolazione) e quindi benigna: episodi di subittero in
relazione a stress fisici
- alterata secrezione della bilirubina coniugata al polo canalicolare→ sindromi di Dubi
Johnson (caratteristiche inclusioni intracellulari di pigmento) e di Rotor ad andamento
assolutamente benigno.
- Nel quadro più ampio della colestasi ostruttiva (ritenzione bilirubina e Sali biliari).
la colestasi è per definizione la ritenzione dei costituenti fondamentali della bile: si ricordi a questo proposito come, a parte i
prodotti di detossificazione (metaboliti escreti in forma coniugata fra cui la bilirubina diretta), i veri costituenti funzionali
(emulsificazione dei lipidi ingeriti) siano i sali biliari e i fosfolipidi.
La colestasi si divide fondamentalmente in due tipi:
1) il primo, seppure raro, è quello epatocellulare _ difetti congeniti nell’escrezione di Sali biliari e fosfolipidi.
L’unica lesione è in questo caso la degenerazione schiumosa dell’epatocita.
2) il secondo è quello ostruttivo _ in questo caso l’ostruzione può essere secondaria a svariati processi patologici e
definibile in base alla sede come intraepatica oppure extraepatica. In entrambi la via biliare a monte della stenosi
presenta:
- ipertensione _ distensione, proliferazione dei dotti biliari
- stasi _ edema degli spazi portali, concrezioni di pigmento nei dotti, degenerazione schiumosa
degli epatociti.
È importante notare come la colestasi ostruttiva porti con il passare del tempo a lesioni parenchimali (es. necrosi
epatociti e formazione di laghi di bile) che evolvono in fibrosi e cirrosi.
L’insufficienza epatica è l’esito terminale delle epatopatie: in generale il fegato ha un ampia riserva funzionale per cui deve
essere perduto almeno l’80-90% del parenchima. La insufficienza epatica può sottendere 3 diversi quadri eziopatogenetici-
morfologici:
- necrosi epatica massiva (atrofia giallo-bruna o fegato a noce moscata) come nel caso di epatite acuta fulminante o
di avvelenamento da A. phalloides, da CCl4, da vari farmaci (acetaminofene, alotano, isoniazide).
- Malattia epatica cronica
- Disfunzioni epatiche in assenza di necrosi: es. s. di Reye
Le funzioni dell’epatocita sono moltissime, il fegato è una vera e propria centrale biochimica:
1) metabolismo dei carboidrati: glicogeno, gluconeogenesi etc.
2) metabolismo dei lipidi : trigliceridi, colesterolo, lipoproteine, chetoni.
3) metabolismo dell’eme: formazione di bilirubina e sua coniugazione
4) metabolismo dell’azoto: formazione di urea
5) detossificazione: farmaci, tossici, ormoni.
6) sintesi di plasmaproteine: albumina, fattori della coagulazione, complemento, etc.
L’insufficienza epatica comporta varie alterazioni ovviamente dovute a ↓ produzione di fattori di sintesi epatica e ↓
biotrasormazione di molecole anche endogene per cui avremo
Da una parte: ipoalbuminemia, coagulopatia, ipocomplemetemia.
Dall’altra: ↓clearance di estrogeni (ipogonadismo e ginecomastia, spider nevi), mercaptani (fetor hepaticus), ammoniaca e
altri tossici (encefalopatia epatica).
LA CIRROSI EPATICA
Per “cirrosi epatica” si intende una fibrosi epatica diffusa, irreversibile e progressiva con formazione di noduli di
parenchima rigenerante delimitati da tralci fibrosi.
I noduli possono essere:
micro (< 3 mm) oppure macro (> 3 mm fino a diversi cm)
La cirrosi epatica, una delle il cirrotico attraversa una prima fase di compenso nella quale la sintomatologia è
prime dieci cause di morte al molto scarsa.
mondo, rappresenta Si può avere astenia nelle forme virali, febbricola in quelle autoimmuni o prurito in
l’evoluzione di patologie ad quelle colestatiche.
eziologia varia per cui si I segni di malattia sono sovrapponibili a quelli di una epatite cronica: epatomegalia e
distinguono le cirrosi: modesta alterazione degli enzimi.
- alcolica La DD epatite – cirrosi (si noti che la prima è conseguenza della seconda) può quindi
- biliare richiedere l’esecuzione di una biopsia epatica.
- post-epatite virale
- da sovraccarico di Fe
(emocromatosi Sintomi e segni ben più significativi si hanno quando si passa alla fase di scompenso:
genetica) Si avranno allora tutta una serie di segni e sintomi caratteristici.
1)- secondari all’insufficienza
da sovraccarico di Cu epatica
2) secondari
(morbo di alla ipertensione portale
Wilson)
- altre cause rare
Oltre al coinvolgimento della L’ ipertensione portale in corso di cirrosi è dovuta:
funzionalità
Dal punto didel parenchima
vista istologico a) all’↑R intraepatiche dovuto sia allo sconvolgimento dell’ architettura sia alla
una volta
epatico la che
cirrosi
la cirrosi
è la principale
si è capillarizzazione (scomparsa fenestrature per via della deposizione di collagene
sviluppata
causa intraepatica
è difficile
di risalire nello spazio di Disse) e vasocostrizione dei sinusoidi (da parte delle cellule di Ito
all’eziologia. portale:
ipertensione a fenotipo miofibroblastico).
si noti infatti come questa b) All’ iperafflusso di sangue al circolo portale in seguito a una vasodilatazione
Si noti cmqpossa
condizione come essere
la cirrosi
anche
sia arteriolare viscerale _ ne può conseguire un circolo ipercinetico.
una forma da
provocata di fibrosi:
cause:
1) -diffusapre-epatiche: In ogni caso l’ipertensione portale si associa a 4 principali conseguenze:
2) progressiva
trombosi,edstenosi 1) Ascite _ raccolta di liquido di almeno 500 ml nel cavo peritoneale (talvolta molto
irreversibile
portale, splenomegalia di più con il classico addome “batraciano”): al sinusoide epatico si ha un
3) caratterizzata
massiva (i.p.da noduli
da di cospicuo passaggio di liquido nello spazio di Disse (ricorda che le proteine fanno
iperafflusso)
parenchima micro o macro fatica a passare direttamente in circolo per la capillarizzazione del sinusoide _
vengono trattenute
-delimitati
post-epatica: nello spazio
da tralci fibrosi di Disse e provocano trasudazione di liquido) _ Questo liquido costituisce un grosso
quantitativo
porto-portali;
scompensodi linfa
dxche
porto- eccede la capacità di drenaggio del dotto toracico per cui si ha filtrazione in cavità peritoneale
severo;
attraverso la capsula
centrolobulari;
pericardite epatica.
costrittiva;
conMeccanismi
complessivo additivi sono la filtrazione dal microcircolo intestinale (ipertensione portale) e l’iperaldosteronismo
s. di Budd-Chiari
secondario. quindi dell’
sconvolgimento
architettura parenchimale ma
2)anche
circoli collaterali
di quella _ caput medusae (vena ombelicale), varici esofago-gastriche (gastriche brevi ex splenica e vena
vascolare
coronaria stomacica),
dovuta agli shunt fra spazi plesso emorroidario (mesenterica inferiore) , sistema del Retzius (collaterali nel retroperitoneo).
portali e vena centrolobulare
3) shunt porto-sistemici _ encefalopatia porto-sistemica.
Il laboratorio offre:
- innanzitutto una diagnosi biochimica di epatopatia e/o colestasi
- in secondo luogo test per caratterizzare l’epatopatia di tipo sierologico (epatiti virali ma
non solo), biochimico, etc.
A parte i reperti autoptici, l’anatomia patologica è in vivo un importante strumento diagnostico : la biopsia epatica può
infatti essere importante per la conferma diagnostica e il follow- up delle epatiti croniche che, come tali, evolvono nel tempo
a cirrosi.
EPATITI INFETTIVE
Si tratta:
- principalmente di epatiti virali ovvero dovute a virus epatotropi, molto più raramente, nei pazienti immunodepressi si può
avere coinvolgimento del fegato in corso di infezioni virali sistemiche in particolare da parte delle herpesviridae (HSV,
CMV, EBV) o da rosolia, adenovirus, enterovirus.
- secondariamente di epatiti batteriche e parassitarie.
LE EPATITI VIRALI
Vi sono essenzialmente 5 tipi di virus epatotropi:
HAV e HEV sono virus a trasmissione oro-fecale (acque inquinate, cibi non lavati e/o non cotti etc.).
L’infezione , che è unicamente acuta, può restare asintomatica (epatite acuta anitterica), oppure con un periodo d
incubazione che arriva a 6 settimane, può dare epatite acuta, oppure ancora epatite fulminante (raramente l’HAV; alta
mortalità -20%- invece per le infezioni da HEV in gravidanza).
Il superamento dell’infezione lascia uno stato di immunità segnalato da anticorpi che sono anche diagnostici (IgM _ IgG).
HBV, HCV e HDV sono virus a trasmissione parenterale: apparente (trasfusioni di sangue o emoderivati infetti,
condivisioni di siringhe fra tossicodipendenti) o inapparente (verticale madre-figlio, sessuale).
Danno un’ infezione che anche stavolta risulta dal punto di vista clinico asintomatica, epatite acuta o fulminante.
in sintesi sono particolarmente importanti l’HBsAg che indica infezione in atto e l’anti-HBsAg che indica guarigione.
L’epatite cronica B evolve a cirrosi e comporta il rischio di HCC.
In caso di superinfezione ovvero di infezione da virus D che avviene su un soggetto con infezione cronica da HBV si ha
una più spesso epatite D acuta severa, talvolta fulminante.
Molto spesso (90%) l’infezione da virus D cronicizza e si ha una più rapida progressione a cirrosi rispetto all’epatite cronica
da virus B.
Si tenga presente che nel corso di infezione da HDV, l’HBV è sempre presente ma generalmente inattivo (non c’è replica di
HBV).
Il marker di uso comune per HDV è l’anti-HD totale.
L’HCV è un problema sanitario importante per la sua alta prevalenza nella popolazione generale (1-5% a seconda delle aree
geografiche!).
HCV è a trasmissione parenterale: la modalità più efficiente è quella apparente(rara la trasmissione verticale e tramite
rapporti sessuali è molto meno efficiente) :
- prima del 1990 (anno di introduzione dello screening dei donatori per HCV) era molto frequente la trasmissione per via
trasfusionale.
- Oggi la via di trasmissione più frequente è la condivisione delle siringhe fra tossicodipendenti; - --- rimane possibile la
trasmissione in corso di traumatismi come interventi chirurgici, odontoiatrici,
piercing, tatuaggi, taglio della barba dal barbiere, se non vengono rispettate le norme igieniche di
base.
L’epatite acuta anitterica può essere scoperta a posteriori con un esame sierologico.
L’epatite acuta itterica presenta 4 fasi:
- incubazione: variabile in base al virus
- preitterica: sintomi prodromici come febbre, nausea e vomito, malessere generale, anoressia.
- itterica (occlusione canalicoli biliari): iperbilirubinemia diretta, prurito etc.
- convalescenza
l’infezione cronica che si ha con i virus a trasmissione parenterale può:
- restare del tutto inapparente _ non c’è _transaminasi.
- epatite cronica _ _transaminasi ed evidenza di infiammazione alla biopsia.
Clinicamente può rimanere asintomatica o manifestarsi con sintomi aspecifici
tipo astenia, segni clinici altrettanto vaghi; talvolta si possono avere
manifestazioni da ipersensibilità di III tipo: glomerulonefrite, vasculiti etc.
Morfologia
Le lesioni elementari dell’epatite acuta sono:
- i quadri degenerativi dell’epatocita:
epatociti a vetro smerigliato per l’HBV (particelle di HBsAg),
degenerazione balloniforme (frustoli di citoplasma in una cellula gigante),
necrosi (lisi della cellula con richiamo di macrofagi) e
apoptosi (citoplasma ridotto e intensamente eosinofilo, carioressi),
degenerazione grassa,
degenerazione schiumosa.
- infiltrato infiammatorio (+ iperplasia delle cellule di Kupffer) sia nello spazio portale che
all’interno del lobulo.
Le lesioni elementari dell’epatite cronica sono di grado variabile e vanno conosciute perché servono per fare uno staging
(stadio di avanzamento) e un grading (velocità di progressione) di questa malattia cronico-degenerativa.
1) infiltrato infiammatorio per lo più mononucleato a livello degli spazi portali che può organizzarsi in aggregati linfoidi
(epatite cronica persistente). La penetrazione dell’infiltrato nel murarium (lamina limitante esterna) va a costituire la
“piecemeal necrosis” - necrosi a boccone, come se il lobulo fosse stato morso- e configura una epatite cronica attiva.
Quando la necrosi e l’infiltrato arrivano alla vena centrolobulare si ha la “necrosi a ponte”.
Col procedere della necrosi si ha formazione di tralci fibrosi periportali e a ponte (porto-centrolobulari).
EPATITI BATTERICHE
I batteri possono colpire il fegato in vari modi:
- in corso di sepsi per una flogosi mediata dalle endotossine circolanti
- con infezione vera e propria del parenchima epatico: microascessi da stafilococco, febbre tifoide…
- in corso di colangite ascendente (vedi patologia delle vie biliari).
l’infezione del fegato da batteri piogeni (stafilococco) ma anche da parassiti (primo fra tutti E. hystolitica) tende a produrre
ascessi epatici.
Gli ascessi possono essere piccoli e multipli (via ematogena o biliare ascendente) oppure unici e grandi (traumi, contiguità).
Gli ascessi possono rompersi in cavità addominale provocando peritonite acuta, o talvolta nel cavo pleurico con
conseguente empiema.
Gli ascessi epatici provocano febbre e dolore in ipocondrio dx.
Quelli grandi, ovviamente, richiedono drenaggio chirurgico che va eseguito prima che sia troppo tardi.
EPATITI AUTOIMMUNI
Le epatiti autoimmuni sono quadri clinico-morfologici ampiamente sovrapponibili a quelli dell’epatite virale ma con alcune
peculiarità:
- incidenza in giovani donne
- associazione con altre manifestazioni autoimmuni: artriti, rash, Sjogren, RCU etc.
- sierologia positiva per autoanticorpi di vario tipo.
EPATITI DA FARMACI
La diagnosi differenziale di qualsiasi forma di epatopatia dovrebbe sempre prendere in considerazione l’esposizione ad
agenti tossici.
La patogenesi può essere di 2 tipi:
- tossicità diretta dose-dipendente (acetaminofene, tetracicline, antineoplastici, CCl4)
- reazione idiosincrasica dose-indipendente (alotano, allopurinolo etc.)
EPATOPATIA ALCOLICA
L’etilismo cronico porta a danno epatico che può presentarsi in 3 quadri:
- steatosi epatica
- epatite alcolica
- cirrosi
la steatosi che consegue all’ingestione di alcol è inizialmente microvescicolare, in seguito per esposizione cronica diviene
macrovescicolare (grosso vacuolo che sposta alla periferia il nucleo – come in un adipocita). Il processo inizia dalla vena
centrolobulare ma può estendersi a tutto il lobulo; a lungo andare inoltre si osserva fibrosi sempre a partenza centrolobulare.
C’è epatomegalia (fino a 4-6 kg) e aspetto giallastro, molle e untuoso.
Clinicamente è una situazione spesso asintomatica: ci possono essere lievi alterazioni degli indici di epatopatia e di
colestasi.
L’astensione dall’alcol e una dieta adeguata possono far regredire la malattia.
L’epatite alcolica è un quadro acuto che si produce in genere per ingestione di grosse quantità di superalcolici.
Si tratta di una epatite che può andare da una forma anitterica a una forma fulminante.
I sintomi sono quelli tipici di un’epatite acuta: malessere, anoressia, calo ponderale, dolore in ipocondrio dx e lieve
epatomegalia. Si ha poi ittero, _enzimi epatici, leucocitosi neutrofila.
È una patologia grave: la letalità ad ogni attacco non è trascurabile (10-20%)
Con l’astensione dall’alcol e una dieta adeguata l’epatite lentamente , ma non sempre, può guarire.
Dal punto di vista morfologico il fegato può essere di volume normale o aumentato.
Microscopicamente si notano lesioni come:
- degenerazione epatociti: degenerazione balloniforme, corpi di Mallory (accumuli eosinofili di citocheratine in posizione
perinucleare), necrosi segnalata dall’arrivo di infiltrato di neutrofili e macrofagi.
- fibrosi
La cirrosi alcolica è un quadro ad evoluzione insidiosa che rappresenta l’esito di una steatosi di lunga data o di attacchi
ripetuti di epatite alcolica.
La fibrosi progressiva e irreversibile porta inizialmente a un aspetto micronodulare; con il passare del tempo quindi a un
aspetto macronodulare.
il fegato si coarta, la superficie è scura e bernoccoluta, con aree giallastre dovute all’accumulo di bile.
Il cirrotico alcolico ha tutte le complicanze della cirrosi consistenti nell’ipertensione portale, nel precario stato di compenso
della funzione epatica con tutto ciò che questo comporta, nel rischio di HCC.
Emocromatosi genetica:
l’emocromatosi è in generale un accumulo di Fe a livello sistemico e può essere primitiva (emocromatosi genetica) o
secondaria ad altre condizioni particolari che comportano uno sbilanciamento nel metabolismo del Fe (trasfusioni ripetute,
eritropoiesi inefficace etc.).
l’emocromatosi genetica è una malattia ereditaria a trasmissione AR con una frequenza di omozigosi nella popolazione di
1/400.
la malattia è caratterizzata da eccessivo assorbimento di Fe per alterazione di una proteina (HFE) che influenza
l’assorbimento del Fe in maniera ancora ignota,
ne consegue accumulo del Fe in forma di ferritina e emosiderina nel SRE ma anche in altre cellule:
1) fegato _ epatomegalia, superficie nodulare, colorito rosso mattone. Microscopicamente si osserva l’accumulo di ferro
intraepatocitario con il blu di Prussia. Nel tempo si sviluppa cirrosi micronodulare.
2) Pancreas _ deposito parenchimale con iperigmentazione e atrofia delle cellule acinari e insulari con conseguente diabete
mellito.
3) Cute _ colorazione grigiastra dovuta alla combinazione del pigmento emosiderinico + quello melaninico
4) Cuore _ cardiomiopatia con dilatazione e aspetto marrone.
5) Ghiandole endocrine _ colorazione brunastra.
6) Testicoli _ atrofia (da _ gonadotropine).
7) Articolazioni _ sinoviti.
Il quadro dell’emocromatosi si manifesta quando si accumula una quantità sufficiente di Fe (si può arrivare oltre i 50 g vs i
6 gm massimi nell’individuo sano).
L’accumulo del Fe è favorito nell’uomo rispetto alla donna ed è tale da produrre sintomi solo oltre i 40 anni.
In sintesi in un paziente adulto con una pigmentazione caratteristica della cute si possono riscontrare alterazioni di tipo
endocrino (diabete mellito, ipogonadismo), cardiopatia, cirrosi epatica. I pazienti hanno forte rischio (RR=200) di
sviluppare HCC.
Fondamentali sono la saturazione della transferrina (proteina di trasporto) e la ferritinemia (proteina di stoccaggio).
Si può valutare la _ceruloplasmina, il Fe epatico (su tessuto secco), o con la PCR dimostrare la mutazione genetica alla
base della malattia.
La terapia è attraverso i salassi finchè l’accumulo di Fe non regredisce.
Molti sintomi migliorano grazie a questa misura.
Malattia di Wilson:
La malattia di Wilson è trasmessa con modalità AR e l’omozigosi ha una frequenza nella popolazione di 1/25.000.
In questo caso l’accumulo di rame è dovuto a una insufficiente escrezione epatica: tra l’altro il fegato sintetizza anche la
ceruloplasmina, una metallotioneina che trasporta il rame a livello del plasma e che lega oltre il 90% del pool di rame; la
ceruloplasmina senescente viene ricaptata dal fegato, degradata ed escreta con la bile; in tal modo il pool del rame viene
mantenuto in equilibrio.
Il gene implicato nella malattia di Wilson è una ATPasi coinvolta nell’escrezione del rame al polo canalicolare
dell’epatocita.
il rame che arriva all’epatocita in queste condizioni è in eccesso rispetto a quello mobilizzato con la ceruloplasmina _ il
soggetto omozigote presenta nei primi 5 anni di vita un accumulo di rame negli epatociti _ in seguito il rame passa in
circolo: a questo punto compaiono segni di accumulo in altri organi e aumenta l’escrezione urinaria.
Il fegato è quindi l’organo primitivamente coinvolto: presenta quadri di steatosi, epatite cronica, cirrosi. Il rame è
evidenziabile con colorazioni speciali come l’orceina e la sua concentrazione chimicamente quantificabile.
Quando il rame dal fegato passa in circolo, si hanno lesioni a livello di:
- eritrociti _ emolisi
- occhio _ anello di Kayser-Fleischer ovvero sottile deposito di rame (colore verdastro) attorno al
limbus (donde il nome alternativo di sindrome epato-lenticolare).
- SNC _ degenerazione neuronale soprattutto a livello dei nuclei della base _ spasticità, tremore,
atetosi etc.
Deficit di _1-antitripsina
L’_1-antitripsina è un inibitore delle proteasi, in particolare delle elastasi dei neutrofili, sintetizzato a livello epatico e
rilasciato in circolo.
Un particolare allele, l’allele Z, allo stato omozigote ovvero PiZZ, è associato a livelli sierici di antitripsina estremamente
bassi che sono responsabili della comparsa di enfisema polmonare panacinoso.
I bassi livelli sono dovuti alla ritenzione nel reticolo endoplasmatico rugoso dell’epatocita della proteina mutante: in genere
questa proteina non si accumula perché sono attivi meccanismi di degradazione da parte del reticolo endoplasmatico stesso.
Una piccola percentuale di individui tuttavia non smaltisce adeguatamente la proteina aberrante che si accumula, soprattutto
nell’omozigote, all’interno dell’epatocita in forma di granuli fortemente PAS+ (glicoproteine).
In sintesi si ha una epatopatia (epatite cronica, cirrosi) con presentazione variabile:
- neonatale
- nell’adolescenza
- nell’adulto
EPATITE NEONATALE
Nel neonato, accanto a un ittero fisiologico, vi sono itteri patologici.
Una iperbilirubinemia coniugata (DD dalle malattie di tipo emolitico) di lunga durata detta colestasi neonatale è imputabile
fondamentalmente a 2 condizioni:
- l’atresia delle vie biliari extraepatiche
- le epatiti neonatale
è importante dire che l’ostruzione cronica delle vie biliari extraepatiche porta a un complesso di lesioni che rappresentano la
cirrosi biliare secondaria.
Volendo procedere in ordine logico avremo dilatazione di tutti i dotti biliari a monte, il fegato è iperconsistente e
verdastro.
a livello dello spazio portale si hanno: proliferazione e dilatazione dei dotti biliari, edema, infiltrato infiammatorio, fibrosi.
L’infiammazione può essere severa in caso di colangite ascendente.
a livello lobulare si hanno trombi di bile, degenerazione schiumosa epatociti e cellule di Kupffer, laghi di bile, fibrosi;
quando si arriva alla cirrosi vi sono noduli rigenerativi.
COLANGITE SCLEROSANTE
È una patologia ad eziopatogenesi incerta.
La sua forte associazione con la RCU fa pensare a fenomeni di autoimmunità, tossici etc.
in ogni caso colpisce giovani adulti con un’incidenza doppia nel maschio.
La lesione elementare è una flogosi segmentaria e plurifocale dell’albero biliare intra e extraepatico: l’infiltrato
infiammatorio mononucleato viene poi sostituito da una sclerosi a bulbo di cipolla che restringe fortemente il lume _ fra le
stenosi i dotti si dilatano _ la via biliare assume un aspetto “a corona di rosario”.
Anche in questo caso l’esito è la cirrosi.
1) complessi di Von Meyenburg: microamartomi costituiti da duttuli biliari immersi in uno stroma fibroso. Sono
clinicamente silenti ma possono simulare radiologicamente un fegato con metastasi multiple.
2) Malattia policistica del fegato: cisti epatiche multiple rivestite da epitelio biliare cubico ma senza comunicazione
con l’albero biliare per cui contengono un liquido sieroso paglierino. Questa patologia si associa al rene
policistico dell’adulto (AD).
Può essere causa di dolore addominale.
in altri casi si possono trovare cisti epatiche solitarie.
3) Fibrosi epatica congenita: gli spazi portali sono sostituiti da spessi fasci di collagene con dotti biliari alterati: la
conseguenza fondamentale è l’ipertensione portale.
È fortemente associata al rene policistico del bambino (AR).
4) Malattia di Caroli: dilatazioni multiple sacculari dei dotti intraepatici che provocano
ristagno di bile con colelitiasi intraepatica, colangite ascendente, ascessi epatici.
Si associa anch’essa a fibrosi portale.
Sia la fibrosi epatica congenita che la malattia di Caroli presentano un rischio di colangiocarcinoma.
5) vanishing bile duct syndrome: in un fegato peraltro normale mancano i dotti biliari a livello portale. Questi
pazienti vanno incontro a cirrosi biliare secondaria e insufficienza epatica. Nella sindrome di Alagille si associa
una caratteristica facies con anomalie scheletriche e cardiovascolari.
L’occlusione del ramo principale dell’arteria epatica non comporta necrosi dell’organo per la presenza di collaterali
arteriosi e ovviamente della vena porta. Un infarto epatico si ha raramente per occlusione di rami intraepatici dell’arteria.
L’occlusione della vena porta può essere dovuta a tromboflebite della vena porta (pileflebite) o a una ostruzione di altra
natura, le conseguenze sono soprattutto congestizie a carico del territorio drenato (splenomegalia, varici esofagee,
congestione intestinale).
L’occlusione di un ramo intraepatico della vena porta per esempio dovuta a una neoplasia, non provoca necrosi ischemica
ma solo un’area di atrofia parenchimale.
A livello dei sinusoidi l’ostruzione al flusso ematico si può avere in corso di:
- cirrosi epatica: ricorda la capillarizzazione e vasocostrizione dei sinusoidi.
- anemia falciforme
- CID
- eclampsia
- microtrombi neoplastici
a livello delle vene centrolobulari si può avere la cosiddetta malattia veno-occlusiva ovvero una fibrosi
pericentrolobulare che occlude l’efflusso epatico e provoca congestione del lobulo.
a livello delle vene sovraepatiche si può avere una trombosi vuoi idiopatica vuoi in associazione a determinate condizioni
predisponenti come la policitemia vera, la gravidanza, il postpartum, i carcinomi intraddominali etc.
ne risulta la sindrome di Budd-Chiari ovvero una ipertensione portale post-epatica con congestione a monte:
epatomegalia, dolore addominale, ascite.
Se la congestione è acuta la mortalità è alta, se cronica molto meno.
- emangiomi cavernosi: noduli costituiti da ampie lacune vascolari rivestite da endotelio, non
pungere! Alla TC con mdc il contrast enhancement è caratteristico: tardivo e persistente.
- iperplasia nodosa focale: nodulo privo di capsula ma ben demarcato contenente una cicatrice
stellata centrale, è una formazione pseudotumorale si tratta infatti di una sorta di amartoma più
che di neoplasia: sono presenti abbozzi di lobuli epatici.
- adenomi epatocellulari: sono noduli grigiastri, generalmente sottocapsulari, ben demarcati, costituiti da cordoni di cellule
simili agli epatociti ma senza alcuna tendenza alla formazione di pseudolobuli (dd con l’iperplasia nodosa). Sono associati a
terapia anticoncezionale orale.
Sono importanti soprattutto perché presentano una ricca vascolarizzazione arteriosa e sono a rischio di rottura con
ematomi intraepatici o emoperitoneo per cui c’è l’indicazione alla rimozione chirurgica.
A livello epatico possiamo trovare vari tipi di cancro, in ordine di frequenza abbiamo:
1) cancri secondari _ si ricordi infatti che il fegato è il principale organo “filtro” assieme al
polmone: in particolare il fegato è la sede elettiva per i carcinomi del tratto gastrointestinale
(stomaco, pancreas, colon) ma qualsiasi neoplasia maligna può dare metastasi epatiche. Le
metastasi appaiono come noduli multipli nel parenchima epatico: questo può portare a
epatomegalia massiva con una funzione epatica sorprendentemente ben conservata.
Fra i cancri primitivi rari ricordiamo l’angiosarcoma epatico che è un cancro strettamente relato all’esposizione a cloruro
di vinile monomero, e l’epatoblastoma ovvero un tumore a cellule embrionarie.
A) Vi sono aree ad alta incidenza (fino al 40% dei casi di cancro!) in paesi a basso tenore socio-economico. In questi paesi
l’incidenza è nella prima età adulta e non è relata alla cirrosi bensì:
1) all’endemia da HBV: in questi paesi la trasmissione è verticale ovvero avviene da madre a figlio (parto,
allattamento etc.); il neonato non è ancora immunologicamente preparato e l’infezione cronicizza. Il genoma di
HBV viene integrato a livello dell’epatocita e qui svolge un azione trasformante per cui in assenza di cirrosi, nella
prima età adulta si sviluppa un HCC.
2) Alla contaminazione dei cibi con aflatossine che sono agenti mutageni prodotti da certe muffe, accanto a una
suscettibilità geneticamente determinata alle aflatossine (deficit di detossificazione epatica).
B) Nei paesi occidentali ad elevato tenore socio-economico l’incidenza è molto più bassa e l’HCC è un carcinoma
relativamente raro. Nei nostri paesi l’HCC insorge quasi sempre come complicanza della cirrosi epatica (in quanto i
fenomeni flogistici e necrotici costituirebbero uno stimolo rigenerativo persistente che favorisce la comparsa della
neoplasia) e quindi in età decisamente più avanzata (generalmente dopo i 60 aa).
Si ricordi che le principali cause di cirrosi sono: l’epatopatia alcolica, l’epatite cronica C, l’emocromatosi etc.
Una prognosi decisamente migliore è quella di una variante detta carcinoma fibrolamellare;
questo insorge nel giovane adulto su un fegato non cirrotico e si presenta come un nodulo lobulato per la presenza di densi
fasci fibrosi.
In questo caso è potenzialmente praticabile una chirurgia curativa.
LE VIE BILIARI
Anatomia:
A) vie biliari intraepatiche:
1) canalicolo biliare : 1-2µm, formato per giustapposizione degli epatociti
2) canale di Hering: alla periferia del lobulo, rivestito da cellule epiteliali piatte.
3) dotto interlobulare e varie generazioni dei dotti biliari: nello spazio portale, inizia il rivestimento epiteliale cubico.
NB: esiste una discreta variabilità delle vie biliari extrapancreatiche per cui il chirurgo deve sempre prestare molta
attenzione a quello che sta legando o tagliando in questa regione.
La cistifellea è un sacchettino a forma di pera, lungo 9 cm, con una capacità di 50ml: si distinguono un fondo, un corpo
e un collo che si continua nel dotto cistico.
Alterazioni congenite della colecisti possono essere:
- la agenesia
- la duplicazione
- la c. bilobata
- la c. intraepatica
- la c. a cappello frigio (introflessione del fondo)
- la lecitina o fosfatidilcolina
lecitina, sali biliari e colesterolo formano micelle che hanno la funzione di emulsionare i lipidi introdotti con la dieta per
consentirne la digestione.
Il colesterolo non esterificato in acqua tende spontaneamente a precipitare in forma di cristalli:
sono i sali biliari e la lecitina a mantenerlo in soluzione.
La LITIASI COLESTERINICA è dovuta proprio a un difetto nella solubilizzazione del colesterolo.
3) la stasi biliare: colecisti più grande e con difetto di svuotamento, vagotomia tronculare, nutrizione parenterale.
i calcoli di colesterolo possono essere puri (10% del totale) o misti (75% del totale); quelli misti contengono anche
bilirubina e Ca.
1) i calcoli neri: contenenti oltre a Sali inorganici di calcio il bilirubinato di Ca . Essi si formano solo all’interno
della colecisti e si associano a condizioni di aumentata eritrocateresi o emolisi (protesi valvolari, anemie
emolitiche croniche) o anche a epatopatia cronica.
2) I calcoli marroni hanno una composizione mista ovvero bilirubinato di Ca, palmitato di Ca e colesterolo (<25%).
Si formano unicamente nelle vie biliari e sono particolarmente associati a infezioni e parassitosi biliari e
particolarmente frequenti nei paesi in via di sviluppo. Questi calcoli, insorgendo nella via biliare, recidivano dopo
colecistectomia.
Bisogna ricordare che a differenza dei calcoli renali solo una piccola quota (10%) dei calcoli biliari è radiopaca (in
quanto contenente una quantità adeguata di Ca).
Di questi la maggioranza (75%) sono calcoli pigmentari.
La prevalenza della colelitiasi è molto alta, in Italia è del 20% per le donne e del 10% per i maschi. L’incidenza annua è
attorno al 4 per mille.
Lo sviluppo di sintomi in 10-20 anni avviene solo nel 15-30% degli individui affetti da litiasi.
La colecistectomia non è indicata in via profilattica.
- La colecistite acuta litiasica ovvero una flogosi acuta della colecisti dovuta all’ostruzione del dotto cistico da parte
di un calcolo (l’ostruzione porta di per se a una colecistite chimica per l’accumulo di lisolecitina
altre rare volte si può avere una colecistite acuta alitiasica ovvero da altre cause come stenosi neoplastica, invasione
batterica primitiva o occlusione dell’arteria cistica.
Presentazione: febbre
e leucocitosi - un esito dovuto alla prolungata ostruzione della colecisti è l’idrope della
neutrofila, dolore colecisti nella quale mentre si ha il riassorbimento della bile, si produce un
continuo accumulo di muco con distensione progressiva della colecisti fino a
all’ipocondrio dx, raggiungere dimensioni ragguardevoli.
colecisti dolorabile - la evoluzione della colecistite acuta verso la suppurazione porta
(segno di Murphy), all’empiema della colecisti con accentuazione di tutti i sintomi e segni sia
nausea, vomito. locali (dolore) che sistemici (febbre, leucocitosi). Il rischio di perforazione è
Ecotomografia: elevato e il pz va subito inviato all’intervento con adeguata copertura
colecisti distesa antibiotica.
(>9cm) e a pareti
ispessite (>4mm), - La perforazione può essere:
Murphy localizzata _ ascesso pericolecistico (spazio sottoepatico e pericolico),
libera ultrasonografico.
in peritoneo _ peritonite diffusa
una fistola in un organo cavo come il duodeno _ si associa all’aerobilia (reperto radiografico) e può rendersi
sintomatica con ileo da calcolo (fistola cisto-enterica) o con steatorrea (cisto-colica).
- La migrazione nel dotto cistico con compressione del dotto epatico comune provoca colestasi, colangite acuta,
emobilia (ovvero emorragia all’interno della via biliare principale per erosione della parete della via biliare).
Si ricordi che talvolta attacchi ricorrenti tipo colica possono essere attribuibili a una disfunzione motoria della colecisti in
assenza di calcoli. Si tratta della cosiddetta colecistopatia alitiasica.
TERAPIA
La colica biliare si tratta con antispastici e analgesici ad azione centrale o FANS (diclofenac).
La calcolosi della colecisti è una condizione ad alta prevalenza, l’approccio terapeutico deve quindi essere estremamente
razionale (non si possono operare tutti i casi di colelitiasi!).
Se asintomatica, la calcolosi non presenta indicazioni al trattamento se non in giovani diabetici (rischio di colecistite
enfisematosa da coliformi o clostridi) o donne giovani che vogliano avere gravidanze.
Se complicata si ricorre alla chirurgia in urgenza per via laparotomica (es. colecistite suppurativa) o in elezione per via
generalmente laparoscopica (colecistite acuta).
CALCOLOSI DELLE VIE BILIARI (coledocolitiasi)
La presenza di calcoli nelle vie biliari può essere classificata in base alla sede:
1) calcoli migrati dalla colecisti (1/6 dei pz con calcolosi della colecisti ha coinvolgimento della via biliare) _ è il caso
più frequente 70%.
2) calcoli nel coledoco con colecisti alitiasica
3) calcoli nelle vie biliari intra- ed extraepatiche
4) calcoli del coledoco dopo colecistectomia _ si tratta di calcoli marroni.
2) colangite batterica _ l’ostruzione coledocica provoca stasi _ proliferazione di eventuali batteri che avevano
colonizzato la via biliare _ infezione con diffusione retrograda dei batteri al fegato e in circolo (colangite
ascendente) _
Sono alterati: bilirubina, transaminasi, fosfatasi alcalina, _-GT, eventualmente le amilasi e lipasi.
Nella forma suppurativa, la più grave, il pz entra in letargia e stato di shock.
La diagnostica è ecotomografica (dilatazione via biliare, visualizzazione pancreas).
La colangiografia è controindicata in fase acuta.
Si può ricorrere alla sfinterotomia endoscopica per decomprimere l’albero biliare.
3) pancreatite acuta _ incuneamento del calcolo nell’ampolla _ _pressione nel sistema duttale pancreatico.
L’ittero ostruttivo senza colica può essere dovuto a molte altre cause che vanno escluse:
- stenosi neoplastica (a carico delle vie biliari o della testa del pancreas)
- stenosi cicatriziale (per esempio calcolo incarcerato)
- cirrosi biliare primitiva
- colangite sclerosante etc.
Istologicamente è un adenocarcinoma scirroso ovvero costituito da tubuli ad epitelio cuboidale (tipo dotti biliari) immersi
in un abbondante connettivo denso che le conferisce un colore grigiastro e una consistenza estremamente solida.
A livello intraepatico la clinica del colangiocarcinoma ricalca quella del HCC: il colangiocarcinoma però :
- è decisamente più raro (9:1)
- non si associa a cirrosi
- non produce né bile né _-fetoproteina
- rispetto all’HCC (infiltrazione locale), ha una tendenza più spiccata alla metastatizzazione ai
linfonodi e a distanza
fattori di rischio specifici sarebbero condizioni di stasi e/o di flogosi dell’albero biliare:
- parassitosi (Clonorchis, Ascaris)
- colangite sclerosante (quadro di flogosi segmentaria di tutto l’albero con dotti a corona di rosario)
- particolari tossici
Il comportamento biologico del tumore consiste in una crescita piuttosto lenta, lungo i dotti con metastatizzazione ai
linfonodi ilari e meno frequentemente con metastasi a distanza.
Nel caso di ostruzione complicata da colangite acuta vi sarà la classica triade di Charcot
La clinica e il laboratorio chiariscono un quadro di ittero colestatico (se c’è stenosi a valle della confluenza dotto epatico
dx-sn) o di colestasi senza ittero (se è interessato solo il dotto epatico dx o sn) _ c’è colestasi _ quindi è opportuno fare uno
studio per immagini della via biliare:
- l’ecotomografia _ dilatazione della via biliare, presenza di colelitiasi
- la ERCP nel caso si sospetti un’ostruzione bassa
- la THC nel caso si sospetti un’ostruzione alta (es. Klatskin)
- la colangio-RMN consente di visualizzare la via biliare e di valutare i rapporti di una eventuale neoplasia con le
strutture circostanti.
Si noti come la ERCP è una metodica polivalente in quanto può servire a:
- eseguire manovre decompressive come la sfinterotomia o l’inserimento di un drenaggio biliare interno
- visualizzare i dotti biliari e/o pancreatici
- prelevare campioni da analizzare (brushing ; aspirato)
la terapia segue un ben preciso algoritmo.
La resezione chirurgica del tumore (con eventuali parti di fegato) viene eseguita solo dopo un iter ben preciso (ecografia
laparoscopica, ecografia intraoperatoria) che abbia stabilito la resecabilità stessa del tumore: in genere sono lesioni piccole e
distali.
Se il tumore, come spesso accade, non è resecabile si effettuano interventi palliativi di:
- drenaggio biliare per es con ERCP o THC
- radioterapia esterna o brachiterapia
La neoplasia compare in età avanzata (> 50 anni) e soprattutto nel sesso femminile (4:1).
FdR possono trovarsi nell’ambito di certe industrie (gomma, derivati del petrolio)
in generale ciò che si associa al tumore (come per l’HCC e per molti altri) è la flogosi cronica, ovvero la colecistite cronica,
che comporta un continuo stimolo rigenerativo e proliferativo per l’epitelio.
In altre parole le lesioni predisponenti sono:
- colecistite cronica litiasica: nei paesi ricchi come il nostro la flogosi cronica della colecisti è
fortemente associata alla colelitiasi (e qui ritorna anche il discorso dell’età e del sesso femminile).
Vi sono particolari lesioni, in corso di colecistite cronica, che sembrano avere una certa
associazione con la comparsa di carcinoma come la colecisti a porcellana, i polipi della colecisti,
l’adenomiosi della colecisti.
- colecistite cronica alitiasica: nei paesi poveri una causa molto importante di colecistite cronica,
accanto alla litiasi che è molto meno comune, sono le infezioni croniche della cistifellea per es. da
S. typhi o da parassiti.
La diagnosi si fa all’ERCP:
nel 75% dei casi il tumore si presenta sul lume duodenale (in questo caso ci si potrebbe porre l’interrogativo - che tuttavia
ha un senso solo a fini speculativi e non pratici- se il tumore sia insorto dalla papilla o dall’ampolla) e si può prendere subito
la biopsia, altrimenti dopo sfinterotomia bisogna aspettare una decina di gg prima di prendere la biopsia per la possibilità di
artefatti.
L’esame con mezzo di contrasto dimostra la massa stenosante.
La terapia chirurgica radicale consiste nella operazione di Whipple, la stessa eseguita per tumori resecabili della testa del
pancreas _ la differenza rispetto al carcinoma della testa del pancreas è che il 75% delle lesioni è resecabile con una buona
sopravvivenza (50%) a 5-anni.
In caso di neoplasia non resecabile si fa terapia palliativa mediante posizionamento di endoprotesi.
IL PANCREAS
Il pancreas è una ghiandola a secrezione sia esocrina che endocrina annessa all’apparato digerente.
Morfologia:
il pancreas è un organo relativamente piccolo (circa 100g di peso) , di forma allungata (15 x 3 x 2), di colore giallo-roseo, di
consistenza relativamente dura (che non cambia molto, quindi, in caso di neoplasia o pancreatite cronica).
Rapporti:
il pancreas è disposto trasversalmente a livello di L1 in sede retroperitoneale, contrae rapporto posteriormente con:
1) colonna vertebrale
2) cava inferiore
3) aorta
4) vena e arteria mesenterica superiore (rapporto stretto: vedi l’uncino a livello della testa).
5) rene sn
anteriormente il pancreas è in rapporto con la radice del mesocolon traverso e si affaccia sulla retrocavità degli epiploon.
il pancreas si divide in 3 porzioni:
- la testa è disposta nella C duodenale, accoglie al suo interno il 1/3 distale del coledoco che poi confluisce col
Wirsung nella papilla di Vater.
- il corpo separato dalla testa tramite un istmo individuabile dal solco lasciato dai vasi mesenterici superiori.
- La coda è l’estremità sn del pancreas che contrae rapporto con l’ilo splenico.
Struttura:
Il pancreas ha un architettura lobulare. il singolo lobulo è costituito da:
- acini pancreatici: globosi, con lume ristretto e pareti formate da cellule piramidali con orientamento funzionale
(nucleo, RE, Golgi, granuli di zimogeno).
- dotti escretori intralobulari: piccoli, dal lume ristretto, rivestiti da un epitelio cubico monostratificato
responsabile della secrezione di bicarbonato e con citoplasma scarsamente colorabile, la porzione iniziale è
aggettante nel lume dell’acino con le cosiddette cellule centroacinose.
- Isolotti di Langerhans: sono aggregati di cellule endocrine di tipo _ (glucagone) , _ (insulina), _ (somatostatina).
Sono concentrate soprattutto nel corpo e nella coda.
- vasi intralobulari e fibre nervose.
Il pancreas è tributario della vena porta che origina dietro la testa per confluenza delle vene mesenterica superiore e lienale
(che ha ricevuto la mesenterica inferiore).
Vi sono vene dirette alla lienale, alla mesenterica o alla porta stessa.
È importante ricordare che gli enzimi pancreatici (amilasi ma ancor più specifiche – ricorda
le ghiandole salivari - le lipasi) sono dosabili nel sangue costituendo un importante marker
di patologia pancreatica.
2) secrezione di un succo alcalino ricco in bicarbonato _ questa secrezione sierosa alcalina serve a tamponare
l’acidità del chimo garantendo un pH ottimale per l’attività degli enzimi pancreatici.
la secrezione avviene ad opera delle cellule dei dotti intralobulari ed è stimolata dalla secretina, un polipeptide
rilasciato dalle cellule S della mucosa duodenale in risposta alla _pH.
EMBRIOGENESI e ANOMALIE CONGENITE DEL PANCREAS
Il pancreas all’ inizio è rappresentato da due gemme endodermiche che si dipartono, una dorsale e una ventrale, dal tubo
digerente.
L’ abbozzo dorsale dà origine alla parte superiore della testa, al corpo e alla coda: esso ha un suo dotto escretore.
L’abbozzo ventrale dà origine solo alla parte inferiore della testa ma esso è connesso anche alla via biliare che ha origine
dalla stessa gemma di endoderma: anche questo abbozzo ha un suo dotto escretore.
L’abbozzo ventrale ruota, verso dx e posteriormente, attorno all’intestino primitivo finchè non arriva in contatto con
l’abbozzo dorsale nella sua posizione definitiva (considera anche che l’abbozzo dorsale è venuto a trovarsi a sn
dell’intestino per la rotazione della C duodenale).
Venuti in contatto i due abbozzi si fondono e si formano 2 dotti escretori:
1) un grosso dotto detto principale o di Wirsung che nel 70% dei casi si fonde con il coledoco prima di terminare
nella papilla di Vater.
2) un piccolo dotto detto accessorio o di Santorini che drena nella papilla minore.
PANCREAS DIVISUM
nel 5-10% della popolazione i due dotti non si fondono e pertanto il dotto di Santorini rimane a drenare la maggior parte del
parenchima pancreatico (derivato dall’abbozzo dorsale) attraverso la papilla minore mentre il pancreatico ventrale drena
solo una piccola porzione di pancreas e riceve il coledoco.
Questa è una condizione di rischio per pancreatiti croniche ricorrenti.
Inoltre richiede al chirurgo una notevole attenzione quando opera nella zona periampollare.
PANCREAS ANULARE
Se gli abbozzi pancreatici si fondono in maniera anomala può derivarne la formazione di un pancreas che si avvolto a
manicotto attorno al duodeno: se questo manicotto è completo e abbastanza stretto, si ha una stenosi duodenale.
Questa comporta:
1) dilatazione gastrica e del bulbo duodenale (segno della doppia bolla in radiologia)
2) sintomatologia consistente in vomito post-prandiale
3) ulcera duodenale da ristagno della secrezione gastrica
4) eventuale ipertrofia della tonaca muscolare a monte della stenosi
PANCREAS ECTOPICO
Qualsiasi formazione di parenchima pancreatico in sede anomala.
Le sedi in ordine di frequenza sono:
1) duodeno
2) stomaco
3) digiuno
4) diverticolo di Meckel
5) ileo
possono restare asintomatici oppure infiammarsi e dare dolore, sanguinare e infine essere sede di tumori pancreatici.
PANCREATITE ACUTA
La pancreatite acuta consiste in una flogosi acuta del tessuto pancreatico con estensione anche al tessuto peripancreatico che
può presentarsi dal punto di vista anatomo-patologico e clinico in maniera differente.
L’eziologia della pancreatite è molto varia, tuttavia 2 cause sono responsabili dell’ 80% dei casi ovvero la colelitiasi e
l’alcolismo.
Fra le cause “minori” di pancreatite individuiamo diversi tipi:
- metaboliche: iperlipidemia, ipercalcemia
- tossiche: diuretici tiazidici e dell’ansa, azatioprina, sulfamidici etc.
- infettive: parotite, Coxsackie
- traumatiche: traumi addominali, chirurgia (es. interventi sul pancreas), ERCP
- ischemiche: emboli, trombosi, shock, vasculiti etc.
Patogenesi
la forma edematosa non richiede l’attivazione degli enzimi, in generale solo la lipasi è già attiva: per questo la
steatonecrosi è presente già in questa forma.
Sia la coledocolitiasi che l’alcolismo possono determinare l’ostruzione duttale: la prima se un calcolo si incunea
nell’ampolla di Vater, il secondo per le concrezioni che possono prodursi nei dotti e per la papillite indotta da alcol.
Se poi si considera che un pasto abbondante o l’assunzione stessa di alcol può indurre una ipersecrezione abbiamo:
ostruzione + ipersecrezione _ ipertensione duttale.
L’ipertensione duttale può dare l’accumulo interstiziale di liquido ricco di enzimi, di questi la lipasi è già attivata per cui si
può avere la steatonecrosi. Inoltre i leucociti presenti nell’interstizio possono iniziare una risposta infiammatoria con
_permeabilità vascolare ed essudazione.
Si produce quindi la forma edematosa.
La forma necrotico-emorragica necessita invece l’attivazione enzimatica da parte della tripsina della pro-fosfolipasi (la
fosfolipasi produce la necrosi) e della pro-elastasi (l’elastasi provoca le emorragie).
Ci si chiede come possa avvenire l’attivazione degli enzimi e quindi la forma necrotico-emorragica: questa attivazione
richiede che le idrolasi lisosomiali vengano in contatto con i proenzimi, ciò può avvenire :
1) per lesioni della cellula acinare (es. da tossici, virus, traumi, ischemia anche conseguente alla forma edematosa).
2) per alterato trasporto intracellulare: si è visto che in molte forme di pancreatite sperimentalmente indotte si ha co-
localizzazione dei proenzimi e dell’enzima lisosomiale catepsina B.
Comunque si realizzi, l’attivazione intrapancreatica dei proenzimi provoca autodigestione del viscere.
CLINICA:
dolore epigastrico di intensità progressiva fino a un massimo che si mantiene per ore o giorni.
Il dolore è a barra, può essere irradiato al dorso a cintura oppure può essere diffuso.
Il carattere è continuo con picchi di intensità ed è di tipo trafittivo.
Il pz assume una posizione antalgica con le ginocchia contro il tronco.
Il dolore è dovuto a varie componenti come l’ipertensione a livello pancreatico, l’ irritazione nervosa, una eventuale
peritonite chimica.
- le pseudocisti pancreatiche sono raccolte di liquido ricco di enzimi pancreatici contenute da una parete fibrosa, priva di
rivestimento epiteliale, si differenziano quindi dalle cisti che hanno una parete rivestita da epitelio.
Le pseudocisti possono originare:
a) dalla organizzazione di tessuto fibroso attorno a una raccolta liquida peripancreatica in seguito a pancreatite.
b) da una cisti da ritenzione (dovuta a ostruzione duttale) che infine perde il rivestimento epiteliale.
Esse si accrescono tramite microtraumi _ coagulo _ lisi _ _pressione osmotica _ richiamo di liquidi: possono raggiungere
dimensioni ragguardevoli (specie nella pancreatite acuta).
Clinicamente le pseudocisti sono asintomatiche oppure responsabili della persistenza o della ricomparsa del dolore
epigastrico dopo trattamento della pancreatite acuta.
All’ esame obiettivo può aversi una massa palpabile e dolorabile.
1) Le cisti vere sono cavità rivestite da epitelio e ripiene di un liquido mucoso o sieroso.
Sono di natura congenita e si accrescono per secrezione e sfaldamento epiteliale.
Cisti multiple pancreatiche possono comparire nell’ambito di patologie ereditarie come il rene policistico o la malattia di
VHL.
La pancreatite cronica per definizione è caratterizzata da una condizione favorente che persiste nel tempo e che porta,
attraverso riacutizzazioni successive, a un quadro di degenerazione caratteristica con:
1) lesioni duttali: stenosi dei dotti, ostruzioni dei dotti per concrezioni di proteine e sali di calcio, alterazioni
dell’epitelio duttale (in senso atrofico, iperplasico, metaplasico), formazione di pseudocisti.
2) lesioni parenchimale: atrofia degli acini e _volume, sclerosi con _consistenza, relativo risparmio delle insule
(almeno inizialmente).
Abbiamo detto che c’è una causa che persiste nel tempo: ma di che tipo?
- la causa fondamentale nel mondo occidentale è l’etilismo cronico:possiamo ora precisare che
l’etilista cronico non ha pancreatite acuta ma piuttosto una pancreatite cronica che va incontro a
riacutizzazioni.
L’alcol provoca un danno tossico delle cellule acinari; inattivazione della litostatina, una proteina solubilizzante il Ca
(vedi anche fumo di sigaretta); stimolo secretivo + papillite.
- in secondo luogo possiamo avere ostruzioni duttali per esempio esiti di una pregressa pancreatite
acuta (vedi cause), il pancreas divisum, neoplasie etc.
- in terzo luogo può esserci una flogosi autoimmune dei dotti un po’ come avviene per i dotti biliari
(possibile associazione con colangite sclerosante, cirrosi biliare primitiva o altre m. autoimmuni).
- infine ci possono essere alterazioni genetiche come nella pancreatite ereditaria (carente
inattivazione della tripsina) o nella fibrosi cistica.
La pancreatite cronica quindi può essere la sequela di una pancreatite acuta o può essere cronica ab initio.
Nella pancreatite cronica si ritrovano le stesse lesioni ma distribuite a lungo nel tempo della pancreatite acuta.
Storia clinica:
in genere si compone:
1) di una prima fase (5 anni) nella quale il pz sperimenta ripetute riacutizzazioni.
2) Di una seconda fase nella quale il pz sperimenta la riduzione delle crisi dolorose e l’inizio dei segni tipici della
insufficienza pancreatica esocrina e/o endocrina:
- Steatorrea (malassorbimento lipidi)
- creatorrea (malassorbimento proteine)
- carenza di vitamine liposolubili (raramente)
- intolleranza al glucosio _ diabete mellito
obiettività:
1) epigastralgia e dolorabilità
2) subittero, febbricola, versamento pleurico sn
TERAPIA
MEDICA:
- terapia antinfiammatoria con corticosteroidi nella forma autoimmune.
- Sospensione di alcol e fumo (profilassi recidive)
- Dieta a base di cibi facilmente digeribili
- Somministrazione ai pasti di preparati contenenti enzimi pancreatici: la potenziale in attivazione da parte
dell’HCl-pepsina richiede l’uso di preparati gastroprotetti o di farmaci antisecretivi
- Terapia insulinica in caso di diabete; biguanidi se insulino-resistente.
ENDOSCOPICA:
- sfinterotomia in caso di pancreatite cronica ostruttiva
- sfinterotomia post-litotrissia extracorporea sui concrementi duttali.
CHIRURGIA:
- trattamento delle complicanze come le cisti
- pancreaticodigiunostomia
duodeno-cefalopancreasectomia
CISTOADENOMA SIEROSO
È in genere microcistico, ovvero presenta cisti < 2 cm e aspetto spugnoso al taglio.
Le cisti sono piene di un liquido sieroso demarcate da un epitelio cuboidale ricco di glicogeno senza potenzialità
maligna (il cistoadenocarcinoma sieroso è rarissimo) _ se l’escissione è troppo pericolosa, si può lasciare in situ senza
rischio.
Si associa ad _CEA.
Il cistoadenoma sieroso macrocistico è rarissimo.
CISTOADENOMA MUCOSO
Si presenta come macrocistico ovvero presenta grandi cisti (2-20 cm) che spesso producono un aspetto “settato”
all’imaging.
Le cisti sono piene di un fluido vischioso rivestite da epitelio alto e con cellule caliciformi spesso in forma papillare.
Evolve nel tempo a cistoadenocarcinoma _ è d’obbligo l’escissione del tumore.
È associato ad _ CA 15.3.
CISTOADENOCARCINOMA MUCOSO
Insorge dal cistoadenoma mucoso.
Le cellule sono maligne, polistratificate, invasive localmente e a distanza.
Il comportamento biologico dell’adenocarcinoma è estremamente aggressivo con spiccata tendenza ad infiltrare localmente
e a metastatizzare ai linfonodi loco-regionali e a distanza.
La presentazione clinica (e quindi la diagnosi) è in genere tardiva e infatti la resezione del tumore è possibile solo nel 10%
dei casi.
La prognosi è quindi decisamente infausta.
Da un punto di vista puramente didattico cerchiamo di tracciare la figura del “malato tipo”, in altre parole un individuo che
presenti FdR e quadro clinico suggestivi di adenocarcinoma del pancreas.
Innanzitutto il malato tipo potrà arrivare all’attenzione medica per sintomi:
l’imaging: ci dà una diagnosi di massa pancreatica ed eventualmente dati su lesioni ripetitive ai linfonodi o al fegato.
- eco-addome _ vie biliari intraepatiche e extraepatiche, metastasi epatiche
- eco-endoscopia
- ERCP possibilità di brushing e citologia per fare dd da una pancreatite cronica
- TC spirale con m.d.c. _ T, N, M
il laboratorio: possibile _CA19.9 e CEA: come al solito non tanto per la diagnosi quanto per il follow-up.
Di conseguenza:
3) Sono estremamente sintetici e danno spesso per scontanti concetti appresi a lezione o sul libro di testo;
4) contengono sicuramente errori ortografici e concettuali *.
5) Non contengono disegni e immagini che sono utilissime per capire le lesioni anatomo-
patologiche e per le quali si consiglia di ricorrere anche agli atlanti del Netter (consultabili
in biblioteca).
In sintesi questi appunti non vogliono e non possono essere un sostituto del libro di testo:
possono essere al massimo un punto di vista in più (la cui utilità è tutta da dimostrare) con cui confrontarsi.
Per concludere con una considerazione personale: lo studio dell’anatomia patologica è sicuramente molto complesso ma se
condotto in maniera seria vi darà alla fine grande soddisfazione perché avrete l’impressione di cominciare a
“padroneggiare” la Medicina.
- Anatomia normale
- patologie congenite
- bronchiettasie e atelettasie
- mucoviscidosi
- polmoniti
- TBC
- pneumoconiosi e sarcoidosi
- BPCO: enfisema polmonare e bronchite cronica
- patologie del circolo polmonare: ipertensione; iperemia; embolia polmonare
- patologia del cavo pleurico (versamenti, pneumotorace)
- neoplasie bronco-polmonari
Trachea:
La trachea è un condotto che collega la laringe ai bronchi principali: inizia a C6 e termina a T4: decorre quindi in parte nel
collo e in parte nel toracein posizione mediana: in entrambe le regioni contrae rapporto con importanti strutture quali:
- la tiroide
- il fascio vascolonervoso del collo
- l’esofago (posteriormente)
- la vena brachiocefalica sn (anteriormente)
- a sn con la pleura sn, l’aorta e i vasi che da essa originano
- a dx con la pleura dx, la vena azygos e la cava superiore (che d’altro canto deriva dalla confluenza dei tronchi
brachiocefalici)
- a livello della carena contrae rapporto con l’atrio sn.
- Naturalmente si hanno rapporti con i vari linfonodi: tracheobronchiali e paratracheali (vedi oltre).
per quanto riguarda i polmoni sono suddivisi da incisioni dette scissure in lobi:
- a dx abbiamo 3 lobi: superiore, medio e inferiore demarcati dalle scissure principale e secondaria
- a sn abbiamo solo 2 lobi : superiore e inferiore , il superiore includendo la porzione omologa del lobo medio di dx detta
lingula
ciascun lobo è fornito da un bronco lobare, e da arterie e vene lobari proprie:
gli schemi secondo cui i bronchi principali dx e sn si suddividono sono i seguenti:
ciascun lobo è poi diviso in segmenti areati da bronchi segmentari (3a generazione) e forniti di una propria arteria ma
tuttavia sprovvisti di una propria vena poiché il drenaggio venoso è garantito da una rete intersegmentaria.
I segmenti sono pensabili come delle formazioni piramidali con la base verso la pleura e l’apice verso l’ilo: la suddivisione
del polmone in segmenti apparentemente complessa è in realtà abbastanza semplice da ricordare:
si noti tuttavia come distalmente ( a livello di bronchiolo terminale ovvero di lobulo) si abbia scomparsa delle cartilagini,
tarnsizione aepitelio cubico e comunque scomparsa di muco e microvilli.
Il lobulo polmonare è l’unità strutturale dell’ organo: è rifornito dal bronchiolo terminale il quale dà origine a bronchioli
respiratori la particolarità dei quali è di avere una parete parzialmente costituita da alveoli e i quali terminano in vari sacchi
alveolari a fondo cieco: gli alveoli costituiscono il parenchima polmonare e il livello a cui avvengono gli scambi gassosi: la
membrana di scambio è costituita da almeno 5 strati:
- epitelio alveolare
- m. basale
- interstizio dotato di ff. elastiche
- m. basale
- endotelio capillare
*a sn c’è anche un linfonodo dell’ arco aortico che si colloca nella cosiddetta finestra aorto-polmonare
a dx i linfonodi tracheobronchiali superiori ricevono afferenze dall’ ilo di sn per cui si veda la stadiazione dell’ N nel cr
broncogeno.
PATOLOGIE CONGENITE
AGENESIA-IPOPLASIA POLMONARE: può essere:
-secondaria a una massa occupante spazio all’ interno del torace come un’ ernia diaframmatica che porta a dislocazione di
visceri addominali e che è in genere localizzata a sn.
- primitiva ovvero dovuta a un mancato sviluppo degli abbozzi dell’ albero respiratorio che comincia a formarsi a partire
dalla quarta settimana; nel qual caso può essere:
1)bilaterale (ovviamente incompatibile con la vita) con presenza di un abbozzo tracheale o di trachea fino alla biforcazione
con o senza abbozzi dei bronchi principali; nel “migliore” dei casi ci sono bronchi con un poco di tessuto polmonare e con i
vasi polmonari: il tutto dipende dal momento in cui l’organogenesi si arresta.
2)monolaterale nel qual caso può essere:
A)completa se manca del tutto un bronco principale
B)con abbozzo di bronco a fondo cieco
C)con bronco principale e abbozzo di parenchima polmonare immaturo che può assumere la tipologia di cisti unica, cisti
multiple o parenchima di tipo fetale non aereato. In questi casi si hanno sequele infiammatorie dovute al fatto che il ristagno
di muco che porta a infezione e bronchite purulenta circoscritta; le conseguenze possono essere:
-espettorato purulento
-emoftoe
-mediastinite
-pneumotorace spontaneo secondario
-ascesso che si sviluppa nell’abbozzo di parenchima (ricorda gli anaerobi)
per l’agenesia lobare valgono gli stessi discorsi: no bronco, abbozzo di bronco,bronco con abbozzo di parenchima.
BRONCO SOVRANNUMERARIO
Può essere presente un bronco sovrannumerario che partendo dalla trachea in genere sul lato dx può:
-terminare a fondo cieco (abbozzo)
-terminare in un abbozzo di parenchima
-contrarre un’ anastomosi con un bronco segmentartio del lobo superiore
mentre in quest’ultimo caso è asintomatico nei primi due porta alle stesse conseguenze già viste per l’agenesia polmonare
monolaterale.
SEQUESTRO POLMONARE
È una porzione di parenchima che non comunica con l’albero bronchiale e che presenta una vascolarizzazione
anomala da parte di un ramo dell’ aorta discendente. Può essere:
Extralobare: nel qual caso è un vero e proprio polmone in miniatura, con una sua pleura, localizzato in genere
sull’emidiaframma sn. Il parenchima può assumere gli aspetti già visti nell’ipoplasia di tipo C. il sangue refluo va alla
azygos: in definitiva il sequestro extralobare è uno shunt inserito in parallelo al circolo sistemico.
Intralobare: in questo caso il parenchima interessato è all’interno di un lobo polmonare in genere inferiore sn, può
presentare un certo grado di aereazione per via dei fori di Kohn; il drenaggio da parte delle vene polmonari che è
conservato.
CISTI CONGENITE POLMONARI
Una cisti è una struttura cavitaria con una parete che in genere riproduce quella della struttura da cui prende origine.
Le cisti possono essere distinte in base al punto d’origine in:
Paramediastiniche: cisti singole di origine molto prossimale, possono essere enucleate dal tessuto polmonare
Intraparenchimali: cisti broncogene spesso multiple, non enucleabili
Queste cisti broncogene sono costituite da epitelio cilindrico da gh. Sieromucose, tessuto muscolare liscio e cartilagine: il
contenuto è mucoso.
Talvolta tuttavia possono presentare un epitelio pavimentoso polistratificato come conseguenza di metaplasia squamosa.
In sede più distale si va verso le cisti piccole e numerose che sostituiscono un intero segmento, lobo o polmone: il
cosiddetto polmone policistico.
Il rivestimento delle cisti bronchiolari è cubico monostratificato e manca di gh.mucose per cui il contenuto è sieroso: la
differenza con il quadro anatomo patologico della bronchiectasia cistica consiste nella mancata formazione di un albero
bronchiale completo.
Infine le cisti alveolari sono piccole cavità multiple (talvolta anche secondarie) prive di un rivestimento cubico
monostratificato e con parete connettivale.
Le complicanze delle cisti possono essere:
-assenti
-ipertensione e cuore polmonare in caso di interessamento massivo
-infezione:suppurazione→broncopolmonite
-rottura:pneumotorace spontaneo secondario
-emorragia:emoftoe o emottisi in base vaso usurato
Alterazioni del calibro dei bronchi: sono le broncostenosi e le bronchiectasie per le quali va fatto un discorso a parte
essendo importanti patologie acquisite
BRONCOSTENOSI
La broncostenosi può essere dovuta a:
1) un corpo estraneo
2) una neoplasia che cresce all’interno del bronco: in genere benigna o a basso grado di malignità
3) una flogosi della parete bronchiale
4) una patologia che dall’esterno comprime il bronco come: una neoplasia mediastinica o una linfoadenite tubercolare
che può produrre stenosi attraverso vegetazione (di tessuto di granulazione nel lume bronchiale), compressione o
cicatrizzazione. In genere si verifica in un punto di biforcazione bronchiale nel cui angolo è collocato un linfonodo:
questa condizione anatomica si verifica per il bronco lobare medio di dx per cui si parla di sindrome del lobo medio
(atelettasia e bronchiectasie secondarie a stenosi).
*Da notare che il ristagno del muco provoca una complicanze infettive per cui si potrà avere una broncopolmonite focale
ricorrente secondaria alla lesione anatomica.
BRONCHIECTASIE
La dilatazione del bronco può essere:
1)congenita pura: molto rara
2)acquisita su base congenita: meiopragia connettivale congenita, s. di Kartagener, mucoviscidosi
3)secondaria a broncostenosi (ostruttiva o compressiva) o cmq associata a infiammazione
Metaplasia
Coinvolgimento
Pleurite,
squamosa Escreato pleurico empiema
Fibrosi peribronchiale
purulento
Amiloidosi sistemica post-
al mattino
In grassetto sono evidenziati i tre fattori tra loro infiammatoria
interdipendenti che danno inizio alla lesione:
L’ostruzione non precede necessariamente gli altri due: per es. un ristagno di muco come nella mucoviscidosi o nella s. di
Kartagener può esso stesso ostruire il bronco(vomica)
oppure la bronchiectasia può svilupparsi per infezione da parte di
microrganismi particolarmente virulenti senza che sussistano precedenti alterazioni della clearance del muco.
In corsivo sono indicate la sintomatologia: tosse produttiva con escreato purulento e fetido, emoftoe; nonché le principali
complicazioni: l’ascesso cerebrale da embolo micotico, l’interessamento pleurico con pneumotorace spontaneo secondario o
l’empiema, l’amiloidosi sistemica e non indicato il cuore polmonare cronico in caso di patologia massiva.
ATELETTASIA
Il termine indica il collassamento di una parte del parenchima polmonare per cui quella porzione avrà un contenuto d’aria
basso o nullo.
Vi sono fondamentalmente 2 tipi di atelettasia che si distinguono dal punto di vista eziopatogenetico e non solo:
Zone di atelettasia possono formarsi anche in caso di lesioni polmonari fibrotiche che impediscono una regolare espansione
di zone di parenchima (a. da contrazione).
Un tipo particolare di atelettasia è quella fetale che si associa alla SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO DEL
NEONATO:
L’insufficienza respiratoria nel neonato può essere dovuta a varie cause: immaturità cerebrale o dei polmoni, inalazione di
coaguli o di liquido amniotico durante il parto, blocco dei centri della respirazione in caso di somministrazione di anestetici
alla madre.
L a patologia di gran lunga più frequente come causa di insufficienza respiratoria è la cosiddetta MALATTIA A
MEMBRANE IALINE:
Si manifesta clinicamente subito dopo la nascita con cianosi ingravescente:_
La malattia è dovuta alla carenza di surfattante, una sosatnza lipoproteica prodotta dagli pneumociti di tipo II, ad azione
tensioattiva: il surfattante infatti
1)abbassa la tensione superficiale degli alveoli opponendosi al collasso delle pareti alveolari
2)stabilizza le dimensioni alveolari consentendo un adattamento della tensione in funzione del volume alveolare
↑ tensione Ipossiemia,
Carenza di Mismatching ipercapnia e
alveolare atelettasia
surfattante V/Q (shunt) acidosi
Danno endoteliale
e agli pneumociti
Anatomia patologica:
1)vasodilatazione e permeabilizzazione capillari.
2)infiltrato neutrofilo.
3)necrosi pneumociti di tipo I che desquamano nel lume alveolare con denudamento della membrana basale (DAD).
2) Nell’ 85-90% dei casi si ha la comparsa di fibrosi cistica del pancreas ovvero:
Occlusione duttale che porta a una pancreatite cronica per cui il pancreas presenterà:
- dilatazioni cistiche piene di mucine eosinofile.
- fibrosi con ↓ volume e ↑ consistenza
oltre a un possibile interessamento delle insule con comparsa di diabete, si avrà una sindrome da malassorbimento con
conseguenti deficit nutrizionali (es. malassorbimento lipidi e vitamine liposolubili) e feci abbondanti, putride, schiumose.
3) si potrà avere anche ostruzione delle vie biliari con conseguente cirrosi biliare in una piccola percentuale di casi.
La sopravvivenza è variabile: con varie terapie di supporto è possibile arrivare all’età adulta (vita media attuale attorno ai
30 anni).
Polmoniti
Sono processi infiammatori a carico del parenchima polmonare nei quali l’essudato infiammatorio può raccogliersi a livello
alveolare (alveoliti) o solo interstiziale.
Si possono classificare in termini di:
Eziologia:
Infettive: batteriche , da micoplasma, actinomicosi, tubercolosi,
Virali (orthomyxo e paramyxovirus; VZV;HSV e CMV)
micotiche (Aspergillus e Candida)
protozoi (P.carinii)
da cause chimiche: uremia, pneumoconiosi
da cause fisiche: radiazioni ionizzanti
andamento:
acuto
subacuto-cronico: le polmoniti virali hanno lenta risoluzione, bisogna escludere in caso di polmonite recidivante localizzata
sempre nella stessa sede una broncopolmonite da stenosi ceh può avere alla base un carcinoma broncogeno.
Lesioni fondamentali:
Sierosa: liquido sieroso essudatizio in cavità alveolare. Si differenzia dall’edema alveolare perché è localizzato enon
generalizzato e inoltre perché contiene qualche neutrofilo (non troppi altrimenti sarebbe purulenta!).
Si tratta di un processo virale o del primo step verso essudati “più consistenti”.
Evolve per restitutio ad integrum.
Siero-fibrinosa: la permeabilità è maggiore e passa in alveolo una buona quantità di fibrina; si presenta come tale in seguito
ad uremia o a radiazioni oppure e uno step verso la purulenta. L’evoluzione di una fibrinosa pura è in genere
l’oganizzazione delle “membrane ialine” di fibrina da parte di un tessuto di granulazione, infatti la relativa carenza di
enzimi proteolitici che digeriscano la fibrina porta all’ inizio del processo di organizzazione entro la 7-10 giornata.
Siero-fibrino-purulenta: è la tipica polmonite batterica da piogeni. L’elemento distintivo è l’essudato ricco di neutrofili.
L’evoluzione è in genere per lisi della fibrina (che può essere più o meno abbondante a seconda del batterio patogeno) e
restitutio ad integrum: la lisi è possibile in quanto vi sono molti enzimi proteolitici.
Tuttavia in caso di batteri particolarmente virulenti secernenti tossine necrotizzanti come lo stafilococco e se c’è uno scarso
apporto ematico (↓pH, ↓arrivo di Ig) l’evoluzione può essere quella della necrosi colliquativa con formazione di un ascesso
polmonare.
Siero-emorragica: in genere si distingeue da una emorragia pura in quanto è evidente che non c’è solo sangue ma
essudato+sangue. Può essere dovuta a radiazioni, agenti virali etc. in base alla quantita di fibrina può evolvere con restitutio
ad integrum o carnificazione. Possibile anche la sovrapposizione batterica.
Interstiziale: è in genere di eziologia virale e infatti si osserva un infiltrato mononucleato (linfociti) a livello dei setti ceh
secondariamente da anche origine a una alveolite sierosa. L’alveolite sierosa guarisce come già detto per restitutio ad
integrum. La infiammazione interstiziale è ad evoluzione lenta per cui può guarire con restitutio ma anche con una fibrosi
interstiziale.
Inoltre può essere un buon terreno per l’attecchimento di batteri per cui si avranno polmonite interstiziale+purulenta.
Polmoniti batteriche
Nella maggior parte dei casi si tratta dello pneumococco, tuttavia sono possibili agenti eziologici anche S. pyogenes, lo
stafilococco, nonche gram – come legionella, pseudomonas, enterobacteriaceae come Klebsiella o E.coli, o ancora anaerobi
del cavo orale, o mycoplasma il quale dà una polmonite atipica.
Polmonite lobare
In genere è data dallo pneumococco, molto meno frequentemente da altre specie. L’estensione lobare oggi è poco frequente
perché l’uso degli antibiotici limita l’estensione del processo solo a una porzione del lobo; infatti l’estensione lobare sembra
dovuta sia alla suscettibilità dell’ospite sia alla particolare capacità di diffusione del patogeno.
Fra gli 80 ceppi di di pneumococco differenziati in base alla capsula polisaccaridica danno solitamente polmonite i ceppi 1,2
e 3.
In generale l’infezione insorge in condizioni di ↓ efficienza delle difese dell’ albero respiratorio (per es. infezioni virali o
raffreddamenti che ↓ la clearance mucociliare) o dell’ organismo in generale (pz immunodepressi).
La polmonite lobare da pneumococco essendo la più frequente è anche definita “tipica”: ha un esordio acuto e una durata
breve, si presenta con febbre alta e continua e guarisce in circa 8 gg.
Si sviluppa in 4 fasi:
1) congestione: il lobo è congesto, presenta un consolidamento (graduale scomparsa del crepitio) omogeneo dovuto
all’essudato ancora sieroso , è quindi aumentato di peso e di volume tanto che possono osservarsi le impronte delle
coste. Per diffusione dal parenchima sottostante si ha una pleurite siero-fibrinosa circoscritta al lobo interessato; la
presentazione clinica sarà quindi con una febbre alta e continua, tosse dovuta all’interessamento di una zona
riflessogena come la pleura, dolore pleurico da sfregamento quando compare la fibrina,dispnea e cianosi dovuta alla
perdita di funzione di un lobo.
2) epatizzazione rossa : presenta le caratteristiche della prima fase ma in misura maggiore: il crepitio è del tutto
scomparso perché gli alveoli sono pieni di essudato che diventa sempre più purulento, l’aspetto rosso del polmone è
dovuto all’iperemia e allo stravaso di eritrociti in alveolo per diapedesi; sulla superficie pleurica si evidenzia la
componente fibrinosa con opacamento prima e formazione di una vera e propria membrana poi.
3) Epatizzazione grigia: l’essudato è francamente purulento e dà: 1)compressione dei setti per cui senza l’iperemia il
polmone assume un colorito grigiastro; 2) tosse produttiva.
4) Risoluzione: la lisi dei macrofagi e dei neutrofili libera proteasi che digeriscono la fibrina per cui si ha fluidificazione e
tosse produttiva, anche gli enzimi che arrivano per via ematica in seguito al ripristino della perfusione contribuiscono al
processo che quindi si conclude con restitutio ad integrum in circa 8 gg, prima cioè che la fibrina possa andare incontro
ad organizzazione.
Un tipo di polmonite lobare più rara, frequente più che altro come infezione ospedaliera nei pz con ventilazione assistita o
nei diabetici è quella da Klebsiella che ha una evoluzione ascessuale.
Differisce dalla lobare solo in quanto a distribuzione delle lesioni: infatti si tratta di focolai di infiammazione purulenta
che danno anch’essi pleurite siero-fibrinosa (e quindi dolore) se ubicati in sede subpleurica, disposti in genere
bilateralmente e per lo più nelle zone più declivi (basi in ortostatismo e docce costovertebrali in clinostatismo).
L’evoluzione è in genere per restitutio ad integrum ma possono verificarsi le stesse complicanze della lobare.
Inoltre le broncopolmoniti sono più varie in quanto ad eziologia: stafilo, strepto, haemophilus, enterobacteriaceae (coli e
klebsiella), pseudomonas, legionella etc. tutti questi danno in genere polmonite lobulare e occasionalmente lobare.
Ascesso polmonare
È una processo necrotizzante a carico del parenchima polmonare la cui eziologia può essere varia: in genere si tratta di
patogeni fortemente virulenti come certi streptococchi, lo stafilococco, la klebsiella o anaerobi del cavo orale.
La modalità di arrivo al polmone può essere varia in quanto può trattarsi di:
1)evoluzione ascessuale di una polmonite preesistente (vedi polmoniti da strepto tipo 3 o klebsiella; polmoniti micotiche)
2)arrivo del batterio per via ematogena: vedi stafilococco per es. nei tossicodipendenti con endocardite al cuore dx che dà
emboli settici.
3)aspirazione di corpi estranei (per es bolo) per cui si ha polmonite ab ingestis con evoluzione ascessuale: in questo caso per
il decorso delle vie aeree la sede è frequentemente dx.
4)associazione con processi che interessano i bronchi come le bronchiectasie o una broncoostruzione da parte di una
neoplasia.
5)diffusione per contiguità
6)causa non identificabile per cui l’ascesso è criptogenetico.
L’ascesso è una cavità contenente pus (fetido nel caso degli anaerobi) la parete è costituita dal parenchima circostante con
infiltrato infiammatorio di macrofagi e neutrofili e una reazione connettivale che tende a limitare il processo: se questa
reazione connettivale manca significa che il processo è in fase di espansione ed evolverà in gangrena.
Le dimensioni sono importanti perché mentre ascessi svuotati del ∅< 4cm possono guarire spontaneamente per cicatrice
quando il ∅> 4cm la guarigione è più difficile per cui può essere indicato il trattamento chirurgico.
Quando la parete dell’ascesso arriva a contatto con la parete di un bronco di medio calibro può aprirsi nel bronco e svuotarsi
parzialmente formando un livello idro-aereo (che peraltro può essere gia presente nel caso di batteri ceh producano gas).
Le complicazioni dell’ ascesso sono più o meno le stesse della polmonite: pleurite fibrinosa circoscritta, batteriemia, sepsi
(la cicatrice è la modalità di guarigione) tuttavia l’ascesso può dare due complicazioni caratteristiche:
-nel caso in cui si apra nel cavo pleurico dà una pleurite purulenta diffusa o empiema.
-nel caso in cui si apra anche in un bronco dà uno pneumotorace.
Una forma particolare di infezione ad evoluzione ascessuale è l’actinomicosi prodotta dall’actinomices un gram + a struttura
filamentosa preferenzialmente anaerobio che può trovarsi nel cavo orale in associazione con le carie dentarie.
Questi microrganismi crescono raggomitolati in colonie giallastre dette “grani di zolfo”.
Pertanto la lesione fondamentale è un microascesso di pochi mm contenente il grano di zolfo all’interno di una zona di
necrosi circondata dal parenchima sano con infiltrato infiammatorio.
Questi microascessi per coalescenza danno cavità nodulari più ampie che possono formare tragitti fistolosi e scaricare
all’esterno il loro contenuto.
Le localizzazioni dell’actinomicosi possono essere:
-cervico-facciale: gengiva e mandibola
-raramente polmonare dove può essere primitiva o secondaria.
-intestinale: colie che può dare peritonite
-uterina: specialmente iatrogena
Polmoniti micotiche
Come noto le micosi profonde colpiscono in genere solo individui con deboli difese immunitarie per cui sono da
considerare opportunistiche. Una forma è quella membranosa a livello di organi cavi come la bocca, l’esofago etc. per cui il
micete cersce su sree disepitelizzate formando assieme a neutrofili eresidui necrotici una membrana.
A livello di organi parenchimatosi invece la lesione può essere un nodulo o un ascesso.
Il nodulo è una reazione infiammatoria in cui un infiltrato di neutrofili ed eosinofili circoscrive le ife.
L’ascesso è del tutto simile a quello batterico solo che all’interno vi saranno ife al posto dei batteri e nell’infiltrato peri
ascessuale troveremo una componente di eosinofili: rappresenta l’evoluzione necrotica del nodulo.
Polmonite atipica
Per polmonite atipica si intende una polmonite a decorso più prolungato e a localizzazione prettamente interstiziale per cui
si avrà un infiltrato mononucleato a livello dei setti alveolari che può corrispondere ad una radiopacità ma che non si
accompagna a tosse produttiva nè a segni di consolidamento polmonare all’esame obiettivo.
In realtà, visto che si è pur sempre in presenza di una flogosi, un essudato a livello alveolare può essere presente ed è di
natura sierosa o siero-emorragica in relazione all’effetto citopatico sugli pneumociti.
Gli agenti patogeni sono fondamentalmente alcuni virus, il M. pneumoniae, le Chlamidiae, Pneumocystis carinii etc.
Il Mycoplasma pneumoniae è l’agente più frequentemente responsabile di polmonite atipica con le solite caratteristiche di
questo tipo di presentazione. Le lesioni sono distribuite anche a livello tracheo-bronchiale e pleurico. Inoltre può colpite siti
extrapolmonari come il miocardio, il snc (mielite e meningite), la cute attorno agli orifizi (eritema polimorfo)
È importante la vaccinazione anti-influenzale soprattutto in soggetti che presentano un deficit di funzionalità polmonare
come i portatori di enfisema o di scompenso cardiaco: in questi soggetti la sovrapposizione di una infezione influenzale
precipiterà la situazione già precaria.
2)da VZV o da virus del morbillo che possono indurre polmonite in soggetti non immuni o in soggetti immunodepressi
(vedi anche lo zoster). Tali virus producono una polmonite che può associarsi al caratteristico rash cutaneo; un marker
differenziale sono le cellule giganti multinucleate a livello del setto.
3)da CMV o HSV si tratta in questo caso di infezioni opportunistiche in pz. immunodepressi come malati di AIDS, soggetti
trapiantati etc. i markers di queste lesioni sono le cellule con inclusioni nucleari.
Pneumocystis colpisce caratteristicamente come opportunista pz con AIDS; oltre alla componente interstiziale c’è una
componente alveolare ricca in proteine.
La clamidia psittaci è responsabile della ornitosi o psittacosi una zoonosi trasmessa dai pappagalli per cui sono a rischio
allevatori, venditori e proprietari. La caratteristica è l’assenza quasi completa di componente essudatizia alveolare mentre
l’infiltrato interstiziale è particolarmente abbondante per cui si avrà un ostacolo più pronunciato agli scambi alveolari con
conseguente dispnea grave.
Polmonite da radiazioni
Compare in soggetti irradiati al torace per neoplasia con dosi di almeno 1500-2000 rad.
La gravità della lesione è tuttavia dovuta oltre che alla dose complessiva:
-al frazionamento della dose
-agli intervalli fra le dosi
-alla sensibilità dell’individuo
le lesioni ovviamente saranno generalizzate a tutte le strutture e colpiranno in particolare le cellule più radiosensibili ovvero
gli epiteli, i mesoteli e gli endoteli e quindi si avrà dalla periferia verso il centro:
-pleurite siero-fibrinosa con tosse secca , dolore e che evolve con la formazione di aderenze.
-alveolite siero-fibrinosa con la formazione di membrane ialine ed evoluzione cicatriziale.
-frammentazione delle fibre elastiche a livello settale
-danno agli endoteli con trombosi ed emorragie
-lesione dell’epitelio bronchiale che precocemente ripara con metaplasia mucosa.
Polmonite uremica
È una patologia che si sviluppa in corso di uremia cronica, una condizione oggi meno frequente per via dell’emodialisi.
la metilguanidina si accumula in corso di uremia e porta a sierositi siero-fibrinose; prima di tutto a pericardite ma anche a
pleurite e alveolite. L’evoluzione nel caso di polmonite uremica non trattata è verso la sclerosi.
Bisogna inoltre ricordare che per le condizioni generali del pz. che può anche presentare scompenso cardiaco si ha un
rischio di sviluppare anche polmoniti batteriche.
La tubercolosi
La TBC è oggi stata debellata nei paesi occidentali grazie alla disponibilità di farmaci ma cmq resta un problema per pz
immunodepressi e per gli immigrati.
Inoltre è importante da conoscere perché si può porre il problema di fare DD (terapie diverse !!!) fra:
1) nodulo tubercolare o neoplastico
2) tubercolosi miliare o collagenopatia
Un tempo l’ agente eziologico poteva esser anche il M. bovis che dava la forma intestinale ma oggi questa è da noi
scomparsa grazie alla pastorizzazione del latte per cui l’ agente eziologico è rimasto il M. tubercolosis.
Questo è un batterio gram + , ma si colora con la Ziehl-Nielsen, a crescita lenta (24h per la replicazione; 48 gg per avere
colonie!) e cresce solo in ambiente:
- Aerobio e a pH neutro o debolmente basico ♦ non cresce nella caseosi ma può farlo sulle pareti di una caverna aperta o
nella zona periferica di un granuloma caseificato.
- fra 35 e 41 gradi ♦ non cresce all’ esterno
il contagio quindi avviene direttamente per via respiratoria da parte di un pz che abbia caverne tubercolari aperte.
la patogenesi della TBC non è tanto una tossicità del batterio quanto una reazione di ipersensibilità dell’ ospite.
Le componenti strutturali in particolare i lipidi di rivestimento (richiamo di monociti e loro trasformazione in cellule
epitelioidi e cellule di Langhans), le proteine (vedi test alla tubercolina che è una tipica ipersensibilità di tipo ritardato) e i
polisaccaridi portano a una risposta immune cellulare con frormazione di granulomi di 2 mm di diametro i quali inglobano i
micobatteri e possono presentare vari stadi evolutivi:
1) solo macrofagi e micobatteri
2) caseosi e cellule giganti di Langhans, vallo di cellule epitelioidi, strato esterno linfoplasmacellulare : questo è il classico
granuloma tubercolare ma la caseosi può essere assente e allora si pone il problema della DD con granulomi non
caseosici del tutto simili come quelli da sarcoidosi e berilliosi.
Il granuloma evolve verso la fibrosi con eventuale calcificazione sovrapposta; le lesioni più evidenti sono i noduli che
originano dalla confluenza di più granulomi e arrivano a dimensioni di 2-3 cm.
Vi possono essere noduli che presentano tutti e tre gli stadi del processo ovvero caseosi, sclerosi e calcificazione.
La diagnostica comprende come detto l’intradermoreazione (comparsa di un pomfo a 48 h dall’ inoculo che deve essere di
diametro > 1cm per avere la positività) la cui positività documenta un contatto col bacillo di Koch: la tecnica che indaga la
positività alla tubercolina nel corso degli anni è la Mantoux.
Infatti un pz positivo può:
- negativizzarsi dopo qualche anno dall’infezione primaria perché l’organismo è riuscito ad eliminare il bacillo
- rimanere positiva per tutta la vita se il batterio rimane “murato vivo” e viene sporadicamente rilasciato in circolo
- negativizzarsi se c’è una immunosoppressione o una linfocitolisi da virosi come un morbillo o se c’è una diffusione per
via ematogena del batterio come una forma miliare.
- Negativizzarsi in corso di sarcoidosi che è quindi visto anche il pattern granulomatoso una candidata alla DD.
La TBC primaria può presentarsi come tipica o atipica.
La TBC primaria atipica è un quadro di maggiore gravità e di maggiore estensione rispetto alla atipica e si verifica in pz
con debole risposta immune ed esposizione ad alte cariche del bacillo. Il tipo di lesione è lo stesso, cambia solo l’estensione
del processo: l’interessamento sia parenchimale che linfonodale è infatti massivo:
1) a livello parenchimale si hanno focolai caseosi multipli che si configurano come una broncopolmonite tubercolare: in
questo caso l’evoluzione a caverna primaria (pareti non fibrotiche) con drenaggio nell’ albero bronchiale della
caseosi porta alla diffusione del processo, specie alle basi, per aspirazione.
2) A livello linfonodale si ha il coinvolgimento di più linfonodi eventualmente bilateralmente; si manifesta con una
sindrome mediastinica ed evolve con una fibrodsi che può mimare una neoplasia ilare.
La tbc allergica comprende un insieme di entità anatomo-patologiche che sono di possibile riscontro in individui
generalmente giovani con una spiccata reattività al bacillo di Koch i quali infatti hanno una positività molto accentuata,
con reazione ulcero-necrotica alla tubercolina. Si tratta di flogosi di tipo siero-fibrinoso con scarso infiltrato
linfomonocitario che in questi individui accompagnano il complesso primario e possono riguardare:
1) il parenchima circostante al focolaio primario ♦ flogosi perifocale: alone sfumato attorno al focolaio ♦ durata
relativamente breve (2-3 mesi) e restitutio ad integrum
2) un intero lobo (è una lobite) ♦ epitubercolosi ♦ la durata è lunga (5-8 mesi) e si ha conseguentemente una fibrosi del
lobo interessato
3-4) la pleura delle scissure o la pleura parietale ♦ scissurite o pleurite ♦ può evolvere con restitutio ad integrum o con
aderenze.
La tbc post-primaria deriva dalla deriva da una reinfezione che in genere deriva da una riattivazione endogena per
particolari condizioni di immunodepressione dell’ ospite o più molto raramente può essere esogena.
Il carattere delle lesioni che si producono può essere:
- prevalentemente produttivo ovvero con scarsa componente di caseosi
- prevalentemente essudativo ovvero con una franca evoluzione verso la caseosi
la riattivazione non avviene in un alta percentuale dei casi ma tuttavia se compare è caraterizzata da lesioni ben più serie di
quelle della tubercolosi primaria
le forme prevalentemente produttive sono:
1) TUBERCOLOSI NODULARE DELL’ APICE (sopraclavicolare): se i batteri che diffondono non sono molti si ha
attecchimento solo nelle aree più favorevoli ovvero bilateralmente agli apici polmonari dove c’è una alta PAO2 , qui
si osservano pochi piccoli noduli che si sviluppano in sede subpleurica. Questi noduli hanno la caratteristica
composizione e hanno generalmente una evoluzione verso la fibrosi ± calcificazione± caseosi residua; più raramente
l’evoluzione è però verso la caverna secondaria con cercine fibroso ben evidente e broncopolmonite tubercolare
prodotta per diffusione endobronchiale; gli esiti della fibrosi apicale possono essere:
- l’enfisema bolloso
- la bronchiectasia/broncostenosi
2) TUBERCOLOSI MILIARE: in relazione al numero di bacilli rilasciati e alla reattività dell’ospite si hanno forme
progressivamente più disseminate.
Il bacillo dal focolaio in genere linfonodale può diffondere per via linfoematogena o per via ematogena: questo lo porta
primariamente nel piccolo (polmone) o nel grande (sistemico) circolo: questa distinzione è però fittizia perché se la carica
che diffonde è adeguata si ha interessamento generalizzato.
La riattivazione può verificarsi in condizioni particolari come: gravidanza, virosi che danno linfocitolisi come il morbillo,
malattie debilitanti di varia natura: in genere quindi prevale prima dei 30 e dopo i 60 anni.
2) INFILTRATI PRECOCI MULTIPLI: è la stessa lesione soltanto con presentazione multipla : può mimare un cr
metastatico al polmone: è più frequente che la reinfezione sia stata endogena
3) LOBITE TUBERCOLARE: stesse lesioni elementari concentrate in 1 lobo in genere il superiore dx con gli spazi
internodulari interessate da una flogosi aspecifica: i noduli tendono a svuotarsi e a confluire in una grande caverna
In sintesi si ha :
Infezione primaria ♦ è in genere tipica per cui si presenta classicamente con focolaio primario (+ granulomi fanno 1
nodulo < 2 cm), subpleurico, al lobo medio; linfangite e linfoadenite satellite: sintomatologia assente o vaga febbricola, al
massimo pleurodinia.
*Raramente (in pz debilitati) si ha la presentazione atipica con noduli multipli > 2 cm per cui si può avere un quadro di
broncopolmonite o polmonite tubercolare primaria; l’evoluzione è essudativa e tisiogena: si formano caverne primarie;
inoltre si ha una linfoadenopatia ilare massiva.
**Al contrario soggetti particolarmente reattivi alla tubercolina e quindi al bacillo hanno una TBC allergica che va al di la
del focolaio infettivo e può dare: flogosi perifocale, epitubercolosi (lobite), pleurite e scissurite.
Infezione secondaria ♦ può avvenire per varie vie e in base alla risposta dell’ ospite sarà a carattere:
essudativo se c’è molta caseosi e allora avremo una malattia a livello polmonare con estensione più o meno ampia ed
evoluzione tisiogena.
- infiltrato sottoclaveare ♦ nodulo monolaterale pieno di caseosi al campo medio
- infliltrati precoci multipli
- infiltrato precoce gigante (lobite)
- broncopolmonite tubercolare
le modalità d’infezione sono le solite per queste forme: la presentazione differente è dovuta:
-alla carica e alla virulenza batterica
-alla immunità dell’ ospite in quanto una risposta troppo forte provoca un pattern localizzato ed essudativo
mentre una risposta debole provoca scarsa essudazione e diffusione sistemica.
Asbestosi: amianto è un termine che comprende vari cristalli di silicati. Le due varietà di amianto sono:1)il serpentino:
fibre morbide e flessibili 2)l’anfibolo: fibre rigide e diritte, è meno diffuso ma è associato al mesotelioma. La minore
solubilità e la sua rigidità ne influenzano negativamente la clearance.
È stato usato in vari settori per le sue proprietà di isolante termico.
Il tempo necessario per la comparsa di lesioni significative varia con l’esposizione e la suscettibilità individuale si va da
qualche mese a 20 anni: in media 5-10 anni.
Le fibre più lunghe non raggiungono gli alveoli ma possono penetrare attraverso la parete dei bronchioli nel connettivo
peribronchiale: sono queste le fibre maggiormente responsabili della fibrosi interstiziale.
I macrofagi tentano la fagocitosi delle fibre ma vanno incontro a necrosi e rilascio degli enzimi lisosomiali. Si instaura una
risposta infiammatoria cronica che porta a fibrosi polmonare diffusa (pattern reticolare) la quale parte dai bronchioli e si
diffonde agli alveoli adiacenti; l’inizio delle lesioni è nei lobi inferiori: il reperto caratteristico sono i numerosi corpi dell’
asbesto ovvero fibre di amianto rivestite da manicotti ferro-proteici: corpi dell’asbesto efibre d’asbesto possono essere
rilevati nell’ espettorato, nel parenchima polmonare in aree normali, di fibrosi o all’interno di un carcinoma, nelle feci grazie
alla deglutizione del muco: il che spiega anche l’arrivo di fibre a livello del digerente dove si potrà avere un mesotelioma
peritoneale.
In fase avanzata si ha coalescenza delle lesioni, con distorsione del parenchima e ed evoluzione in polmone a favo d’api.
Altre conseguenze dell’esposizione all’asbesto sono:
-la CWP (pnemuconiosi dei lavoratori carbone) semplice è caratterizzata da una fibrosi incipiente con opacità reticolari
seguita con il protrarsi dell’ esposizione dalla comparsa di noduli nell’ordine del mm.
-la CWP complicata si sviluppa in una % minoritaria degli esposti ma è una condizione progressiva anche in caso di
cessazione dell’esposizione: si tratta di una FMP (fibrosi massiva progressiva) ovvero di una forma nodulare sclerosante.
Noduli nell’ordine del cm compaiono nella metà superiore del polmone e possono confluire fino ad occupare un lobo intero.
Silicosi: la pneumoconiosi più frequente è provocata dall’inalazione di silice cristallina (es. quarzo),
molto meno efficaci sono i silicati che si ritrovano in forma amorfa (es. talco): sono a rischio i minatori,
i lavoratori del cemento e della ceramica.
L’azione dei cristalli è dovuta alla formazione di legami idrogeno con le molecole delle membrane
cellulari da parte dei gruppi SiOH di superficie nonché dei radicali liberi che si producono quando i
cristalli vengono meccanicamente “rotti”. Le particelle inalate attivano quindi quei macrofagi che
sopravvivono con inizio dell’ infiammazione e della fibrogenesi:una volta che la silice è in sede il
processo patologico continua anche se il pz si allontana dal luogo di lavoro.
Anche in questo caso si avrà il riscontro di opacità ai lobi superiori dapprima finemente nodulari: istologicamente nodulo a
sfoglia di cipolla (eventualmente associate a strie calcifiche a guscio d’uovo nei linfonodi ilari) indi per coalescenza
sempre più grandi fino a una FMP (in corso della quale si avrà una palese sintomatologia): la disposizione delle lesioni ai
lobi superiori sarebbe dovuta al fatto che qui il drenaggio linfatico è meno efficiente; quella parailare delle lesioni tardive al
fatto che a lungo andare si accumula in questa sede molta silice.
L’evoluzione del nodulo silicotico può essere per cavitazione come nel caso della silico-antracosi (lavoratori delle miniere
di carbone dove c’è sia carbone che silice) o della sindrome di Kaplan in quest’ultima la presenza di una collagenopatia di
base esacerba la gravità della silicosi.
La kaolinosi è una variante di silicosi che può colpire i lavoratori del kaolino (un silicato di alluminio usato per es.
nell’industria della ceramica): la patologia è del tutto simile ma è caratterizzata da una evoluzione più lenta verso la sclerosi.
Una pneumoconiosi simile ma più rara rispetto alla silicosi è la siderosi: anch’essa ha un evoluzione sclerotica ed è
potenzialmente cancerogena.
Berilliosi:l’esposizione a questo metallo usato per fabbricare alcune leghe metalliche provoca una
patologia acuta e una cronica in una piccola % di soggetti esposti, a quanto pare geneticamente
predisposti;
La forma cronica è una granulomatosi non caseosa (cellule giganti, vallo epitelioide, linfomonociti e
fibrosi) a livello polmonare ma anche ilare e sistemico che va differenziata dalla sarcoidosi con la
misurazione del berillio tissutale.le lesioni granulomatose portano nel tempo a una fibrosi dall’aspetto
finemente nodulare.
Sarcoidosi:È un malattia infiammatoria a carattere granulomatoso non caseoso, ad eziologia ignota e con interessamento
sistemico ma in prevalenza a polmone (90%) , linfonodi ilari (90%), occhi (25%) e cute (25%); meno frequenti altre sedi.
Nelle varie sedi si formano granulomi compatti non caseosi (cellule istiocitarie: giganti tipo Langhans ed epitelioidi ,
linfociti) che nella forma cronica evolvono in fibrosi.
Autoimmunità: La malattia compare in genere prima dei 40 anni e vista la oligoclonalità dei linfociti T che la sostengono
sarebbe dovuta a uno o più Ag permanenti ma sconosciuti. Di certo la patogenesi si basa su una abnorme risposta dei TH1 i
quali sono in grado una volta attivati di replicarsi a livello tissutale (IL-2) nonchè di richiamare i monociti dal circolo e
attivarli per la formazione del granuloma. La risposta Th1 è tanto forte che il rapporto CD4+/CD8+ aumenta di cinque volte.
Clinica: \In genere la diagnosi avviene nel pz. sintomatico e a questo proposito la sarcoidosi può presentarsi in forma
insidiosa con maggiore probabilità di cronicizzazione o meno frequentemente in forma subacuta accompagnata in questo
caso da segni sistemici di infiammazione come febbre, astenia, calo ponderale etc.
Polmoni: l’interessamento è molto frequente; solo nel 50% si hanno lesioni permanenti e solo nel 10 la fibrosi progressiva. I
sintomi sono dispnea e tosse non produttiva.
Linfonodi: la linfoadenopatia ilare ma anche sistemica è altrettanto frequente: i l. sono alla palpazione ingrossati, non
dolenti, non aderenti, di consistenza duro-elastica.
Vi sono 3 pattern radiologici: tipo I (solo l.adenopatia; in genere forma subacuta), II (opacità parenchimali+adenopatia), III
(solo parenchima); II e III corrispondono in genere alla forma cronica.
Occhio: si possono avere uveiti che portano anche a cecità nonché congiuntiviti e nel caso di interessamento delle gh.
Lacrimali una cheratocongiuntivite secca; dopo quelle polmonari sono le sequele più serie per importanza e frequenza.
Cute: sono varie le lesioni riscontrate: eritema nodoso, placche, rash maculopapulare.
Diagnosi:Non c’e un reperto patognomonico di sarcoidosi; la diagnosi si basa su una serie di reperti non specifici in varie
indagini: anamnesi, esame obiettivo, biopsia, test ematici (linfocitopenia, ↑ACE), BAL (↑linfociti e rapporto CD4/CD8),
test di funzionalità polmonare, scintigrafia con Ga-67.
PATOGENESI
La patogenesi dell’enfisema consiste in una perturbazione del normale equilibrio elastasi-
antielastasi: come già detto l’elastasi più importante è quella liberata dai neutrofili che ha come
specifico inbitore l’α-1 antitripsina. Anche i macrofagi tuttavia possono dare il loro contributo
all’attività elastasica e questo sembra importante soprattutto per l’enfisema centrolobulare che correla
con il fumo di sigaretta.
Stress ↓ attività
Potenziale ossidante
ossidativo anti- ENFISEMA
↑Rilascio di ↑ attività
azione chemotattica
diretta e indiretta (IL- diretto e PMN
elastasi dai proteasica
e dei macrofagi
FUM 8) elastasica
indiretto
O Attività pro-
Infiammazione
BRONCHITE
infiammatoria in CRONICA e
generale Delle vie aeree BRONCHIOLITE
Inibizione Le INFEZIONI
meccanismi di difesa Batteriche o virali
(ciglia e macrofagi provocano
alv.) esacerbazioni
Come si vede il fumo è il fattore eziologico principale sia dell’enfisema centrolobulare sia della
bronchite cronica: si può affermare che queste due patologie siano sovrapposte nel senso che nel pz.
fumatore coesistono in vari gradi 2 componenti: bronchitica ed enfisematosa.
Altri cofattori sono gas inquinanti come il biossido di zolfo e per la bronchite le infezioni.
Per quanto riguarda l’e. panacinoso è ovvio il ruolo del fumo come fattore scatenante in una situazione
congenita di deficit di α1-antitripsina.la malattia si sviluppa clinicamente solo in pochi individui fra i
portatori della mutazione non fumatori (la mutazione più frequente , Pizz, è puntiforme e porta a una
proteina inattiva che polimerizza facilmente).
Eziopatogenesi: il principale fattore eziologico come già visto è il fumo (1 pacchetto al giorno per
almeno 20 anni), la malattia è riscontrata molto raramente nei non fumatori.
Tuttavia un cofattore importante sono le infezioni tracheobronchiali che si inscrivono come
esacerbazioni di un quadro che in genere è stabile e lentamente progressivo.
FISIOPATOLOGIA
Per definizione si ha una ostruzione al flusso specialmente in espirazione forzata con ↓FEV1.
Le cause della ↑resistenza al flusso delle vie aeree sono diverse:
Restringimento intrinseco
del lume (bronchiolite)
↑ lavoro
↓ ritorno elastico del ↑ resistenza al flusso respiratorio
parenchima * e dispnea
(↑ compliance: enfisema)
circolazione polmonare
vari meccanismi contribuiscono all’insorgenza di IPERTENSIONE POLMONARE:
Adattamenti neuroumorali
Ipossia e ipercapnia croniche portano a una attivazione simpatica che riproduce gli adattamenti
neuroumorali che agiscono anche nell’ insufficienza cardiaca: rilascio di norepinefrina e attivazione del
meccanismo RAA che portano a un sovraccarico di lavoro per il miocardio.
cachessia
a lungo andare si ha un generale deperimento dell’organismo dovuto sia all’ aumentato dispendio
energetico per il lavoro di respirazione sia ad aumentati livelli di TNF-α in circolo.
CLINICA
La malattia insorge in generale in soggetti fumatori nella quinta decade:
Inizia con una tosse produttiva specialmente mattutina; sono presenti con frequenza non troppo alta
esacerbazioni periodiche.
Col progredire della patologia le esacerbazioni diventano sempre più frequenti, si sviluppa la dispnea
progressiva, gli scambi gassosi sono alterati (possono aversi eritrocitosi e cianosi secondarie
all’ipossiemia) la tolleranza all’esercizio è sempre più ridotta.
Alla fine si arriva a seri squilibri dei gas ematici che si accompagnano a cuore polmonare, sovraccarico
di liquidi ed edemi; il calo ponderale (cachessia) è un indice prognostico negativo.
ESAME OBIETTIVO
Non offre reperti specifici
Inizialmente si possono trovare solo sibili in e.f. e un ↑ tempo di e.f.
Segni di iperinflazione (es ↑∅ anteroposteriore del torace, riduzione aia e scomparsa toni cardiaci)
Sono presenti in caso di enfisema .
Atteggiamenti caratteristici possono essere la postura “a tripode” e il soffiare in espirazione.
Infine possono essere presenti i segni di cuore polmonare e scompenso dx:
Turgore delle giugulari, edemi, epatomegalia da stasi.
Trattamento:
1)cessazione dell’ abhtudine al fumo
2)broncodilatatori:
- agonisti β-adrenergici a breve o a lunga azione
- anticolinergici
- teofillina
3)glucocorticoidi
4)somministrazione di α1-AT
5)ossigenoterapia
Interstiziale : accumulo di aria nel connettivo lasso interstiziale che può prodursi:
- in traumi del torace →associazione con pneumotorace.
- rottura di una via area dovuta ad un forte ↑ della pressione intrabronchiale: manovra di Valsalva durante parto,
defecazione, sollevamento pesi.
- Incidente in pz in ventilazione assistita con pressione positiva.
In questi casi l’aria attraversol’interstizio arriva nel mediastino e risale fin nel collo e nella faccia insinuandosi nel tessuto
sottocutaneo per cui alla palpazione si avrà un crepitio analogo a quello della gangrena gassosa.
Alveolari: ↑ volume degli spazi alveolari a valle del bronchiolo terminale con o senza rottura dei setti.
Senza rottura dei setti (è più propriamente detto iperinflazione):
1) enfisema vicario ovvero sovradistensione compensatoria del restante parenchima polmonare quando vi sia una
atelettasia o una lobectomia.
2) enfisema a valvola: stenosi di una via aerea per cui in espirazione una certa quantita d’aria rimane intrappolata a valle.
3) enfisema senile: ↑ volumetrico del polmone che in età senile è dovuto a una ↓ delle fibre elastiche e a modificazioni
della gabbia toracica (↑ ∅ anteroposteriore) cui il polmone si adatta.
Con rottura dei setti: ecco finalmente il vero e proprio enfisema polmonare.
Seguendo la prassi fin qui adottata iniziamo dai tipi meno significativi per lasciare poi spazio ai 2 enfisemi più importanti:
centrolobulare e panlobulare. Avremo allora:
3 tipi di enfisema tutti associati a fenomeni di fibrosi/cicatrizzazione: sono quindi focali e asintomatici e si differenziano
per la sede delle lesioni in:
- parasettale: rottura dei setti a livello della periferia del lobulo, dirimpetto al setto interlobulare.
- Irregolare: rottura dei setti senza una sede precisa.
- Bolloso: formazione di bolle con ∅>1 cm in sede subpleurica e preferenzialmente all’ apice, in associazione con la
cicatrizzazione che segue alla TBC dell’ apice. È importante perché può dare come manifestazione clinica uno
pneumotorace.
Panlobulare Centrolobulare
Eziologia Deficit congenito di α1- abitudine al fumo e/o l’esposizione
antitripsina, un fattore ad ad altri agenti irritanti (polveri).
attività anti-elastasica che è
prodotto dal fegato. Gli
individui che ammalano sono
soprattutto gli omozigoti PiZZ.
Patogenesi Il difetto generalizzato di α1- Il fumo di sigaretta è un agente con
antitripsina provoca una proprietà ossidanti (↓ attività
eccessiva degradazione delle antitripsina), e pro-infiammatorie
fibre elastiche particolarmente (arrivo neutrofili e macrofagi con
grave e precoce se il soggetto è rilascio di elastasi) dirette e
pure un fumatore. indirette.
Il danno è panlobulare e
prevalentemente localizzato alle basi Il danno è centrolobulare (bronchiolo respiratorio
collassante e alveoli contigui per digestione e
polmonari. iperinflazione) e prevalentemente medio-apicale.
Fisiopatologia:
Distruzione del parenchima polmonare che dà luogo a un quadro ostruttivo →
→ in base alla entità dell’ ostruzione (più grave se c’è anche bronchite cronica) e alla sensibilità dei centri respiratori si
avranno 2 tipi di pz.:
1) lo sbuffatore rosa il quale a costo di un grande sforzo riesce a ventilare per cui avrà pressioni parziali dei gas ematici
pressoche normali: l’atto del “soffiare” consente attraverso un ↑ della pressione endobronchiale di prolungare
l’espirazione.
2) L’aringa blu cosiddetto perché non riesce a sostenere una ventilazione adeguata e per questo avrà una ipercapnia e
una ipossiemia con conseguente poliglobulia.
Questo per quanto riguarda i parametri respiratori, tuttavia vi saranno alterazioni anche a carico:
a) della gabbia toracica → torace a cilindro con orizzontalizzazione delle coste, appiattimento del diaframma, ipertrofia
dei muscoli respiratori
b) del circolo polmonare → ↑ resistenze polmonari per rimodellamento del circolo dovuto all’ipossia ma anche
distruzione del letto capillare e poliglobulia → ipertensione polmonare
c) del cuore dx → cuore polmonare cronico dovuto all’ ipertensione secondaria all’enfisema con tutte le implicazioni che
questo comporta: fase di compenso con ipertrofia concentrica → fase di scompenso con dilatazione, insufficienza
tricuspidale, dilatazione atrio sn e auricola con fibrillazione e poliglobulia che producono trombosi auricolare e rischio
di embolia polmonare.
d) del circolo venoso sistemico → stasi venosa con turgore delle giugulari, fegato da stasi, edemi alle zone declivi, ascite,
ulcera peptica dovuta alla stasi, trombosi degli arti inferiori con rischio di embolia polmonare.
Ipertensione polmonare
Dovendo stabilire le cause di ipertensione polmonare si può considerare che:
Alcune patologie a carico del cuore sn (stenoinsufficienza mitralica, insufficienza ventricolare sn) ma anche gli shunt sn-
dx in genere su base congenita provocano una condizione di iperemia polmonare , passiva nel primo caso (↑Pad) , attiva
nel secondo (↑Q), che a lungo andare produce ugualmente ipertensione polmonare sostenuta da un ↑R con lesioni da
sovraccarico pressorio del ventricolo sn. In questo caso poichè preesisteva una patologia cardiaca non è corretto parlare di
cuore polmonare.
Dunque il CPC è dovuto a patologie non cardiache che inducono in vari modi un ↑R polmonari con conseguente
ipertensione polmonare e lesioni a carico del cuore dx. tali patologie sono:
A lungo andare si possono produrre lesioni permanenti a carico della parete specialmente a livello delle
arterie muscolari e delle arteriole con 40<∅<300 µm con iperplasia della media e fibrosi sottointimale
che comportano riduzione del calibro e a anche a livello delle aa elastiche (∅>1mm) a livello delle
quali compare ateromatosi: in definitiva le lesioni sono analoghe a quelle dell’ipertensione sistemica.
Queste modificazioni sono valide per l’ipertensione polmonare in generale e una volta che avvenute
sono irreversibili per cui è inutile la rimozione ove possibile della causa che le ha prodotte (es.stenosi
mitralica).
-i capillari sono dilatati ed è presente edema interstiziale per cui i setti alveolari presentano un ↑ di spessore di 3-5 volte
(0.3→1.3-1.5 µm) eventualmente con sovrapposizione di fibrosi all’edema. Questo provoca un ostacolo agli scambi
(blocco alveolo capillare) per cui si ha cianosi, dispnea e come compenso una poliglobulia che ↑la viscosità ematica e
predispone alla trombosi.
-l’edema per motivi di pressione idrostatica è più pronunciato alle basi e qui si ritroverà anche negli alveoli (rantoli);
l’edema alveolare è un ottimo terreno per i batteri e predispone alle broncopolmoniti batteriche.
-a livello alveolare si ritrovano anche eritrociti che stanno a testimoniare emorragie per diapedesi o per rottura vera e
propria dei capillari. Tali eritrociti vengono fagocitati dai macrofagi alveolari che diventano carichi di granuli di
emosiderina e vengono detti “cellule da vizio cardiaco”; conferiscono all’espettorato striature rugginose o in alternativa
prendono la via dei linfatici. Lungo questa via cosi come accade nelle pneumoconiosi si deposita col tempo l’emosiderina
che ha un potere sclerogeno tale da produrre noduli siderotici.
Nel caso per es. di insufficienza ventricolare sn a breve termine prevarrà la congestione polmonare aggravata da un ↑ del
RV al cuore sn come durante lo sforzo o in posizione di decubito (dispnea da sforzo e ortopnea); a lungo termine invece si
avranno modificazioni a carico dei vasi a resistenza (arteriole e piccole arterie muscolari) che allevieranno la congestione a
livello dei setti e la relativa sintomatologia ma produrranno ipertensione polmonare.
Patologia pleurica:
Versamenti pleurici
Si parla di versamento pleurico quando si accumula una quantità di liquido di almeno 30 volte il
normale. I versamenti massivi possono avere pesanti ripercussioni sui volumi polmonari in quanto
producono compressione e collassamento delle vie aeree.
La eziopatogenesi del versamento ricalca quella generale degli edemi (↑p idrostatica; ↓π;
↑permeabilità;↓drenaggio linfatico).
Una prima distinzione è quella che può essere ottenuta dopo toracentesi, analizzando il fluido:
Se la [Proteine] è almeno 50% di quella del siero
Se la [LDH] è almeno il 60% di quella del siero
Se la [LDH] è almeno i 2/3 del limite massimo di normalità del siero
Composizione chimica: glucosio (↓in caso di tumore in cavità pleurica o infezione batterica)
Lipidi (↑ in caso di chilotorace: sopranatante di aspetto cremoso)
Amilasi (↑ in caso di patologia esofagea o pancreatica)
pH
PNEUMOTORACE
Lo pneumotorace può essere classificato come:
Spontaneo: suddiviso in idiopatico (rottura di bolle subpleuriche in pz relativamente giovani senza
nessuna apparente patologia polmonare preesistente) e secondario a patologie polmonari in genere
BPCO, e in questo caso per la ridotta riserva polmonare lo p. è un evento più pericoloso.
Traumatico: può prodursi in seguito a traumi sia chiusi (es.frattura costale) che aperti (es.ferita da
arma da taglio) del torace.
Pneumotorace iperteso: è uno p. con pressione intrapleurica positiva; può aversi per la presenza di un
meccanismo a valvola o per es. in corso di respirazione assistita o di manovre di rianimazione. Questo
p. è un emergenza, un emitorace si presenta espanso e il polmone omolaterale collassato con
spostamento del mediastino controlateralmente. Oltre al deficit ventilatorio del polmone collassato si
ha una ↓RV per l’↑ pressione intratoracica con conseguente ipossemia e caduta della Q che possono
essere fatali. L’inserimento di un ago a livello del II spazio intercostale serve a riportare la p. pleurica
alla P atmosferica finchè non viene praticata la toracostomia.
Carcinoma polmonare
Questa definizione comprende le varie neoplasie maligne che originano dalle cellule dell’ epitelio delle vie
respiratorie(bronchi bronchioli e alveoli).
A ben vedere però la maggior parte di questi tumori insorge nella parte più prossimale dell’albero bronchiale: probabilmente
questo è dovuto al fatto che i cancerogeni che arrivano al polmone per via aerea si accumulano maggiormente a livello
prossimale (quantità che si arresta qui + quantità trasportata per via mucociliare).
Bronchi I-III ordine: 60%
Bronchi IV-VII ordine: 30%
Cr. bronchiolo-alveolare: 5-10% →cancerogeni volatili e per via ematogena (tipo nitrosamine)
CANCEROGENESI ed EPIDEMIOLOGIA
I principali fattori di rischio per il cr. Polmonare sono:
1)il fumo: l’azione cancerogena del fumo di sigaretta è provata in diversi modi:
statisticamente verificata la correlazione con consumo giornaliero di sigarette, durata dell’abitudine, tendenza ad aspirare:
il RR per un fumatore accanito di lunga data arriva a 60-70; l’80% dei pz è un fumatore.
Morfologicamente è dimostrata l’alta prevalenza nei fumatori di lesioni elementari prodotte dal fumo:
- ridotta attività ciliare
- lesioni predittive di vario tipo: metaplasia squamosa, iperplasia dello strato basale.
- lesioni precancerose di tipo displasico ovvero contenenti cellule atipiche (displasia lieve, moderata, grave e CIS)
Sperimentalmente i dati ricavati sugli animali dimostrano comunque il potere cancerogeno del fumo.
3)la presenza di una patologia pregressa per il cosiddetto “cancro- cicatrice” che in genere è un adenocarcinoma
4)in certi casi una predisposizione genetica: probabilmente legata a una particolare attività di alcuni sistemi enzimatici
(alcuni agenti sono pro-cancerogeni) o alla trasmissione di mutazioni per geni oncosoppressori.
ANATOMIA PATOLOGICA
L’OMS classifica il cr polmonare in 4 tipi che in ordine di frequenza sono:
1)Adenocarcinoma (compreso il cr bronchioloalveolare) ,
2)cr squamocellulare o epidermoidale,
3)cr a piccole cellule o microcitoma
4)cr a grandi cellule (anaplastiche)
*N.B.: periferico indica la localizzazione alle vie aeree più distali e quindi, in generale, sottopleurica: ricorda tuttavia che un
siffatto tumore può ritrovarsi anche in corrispondenza dell’ilo visto che anche lì c’è la pleura viscerale.
CLINICA
Le manifestazioni cliniche del carcinoma polmonare sono molte e derivano dalla crescita locale, dalla infiltrazione delle
strutture viciniori, dalla disseminazione linfatica ed ematogena, e da sindromi paraneoplastiche.
In generale solo una piccola percentuale dei casi (5-10%) viene diagnosticata per es. attraverso una radiografia di
routine, allo stato ancora asintomatico.
CRESCITA LOCALE
La crescita endobronchiale può dare tosse, emoftoe (ulcerazione), può produrre una broncostenosi o un’ ostruzione
completa con ciò che ne consegue:dispnea, broncopolmonite ricorrente post-atelettasica (segno estremamente
importante), atelettasia oppure enfisema a valvola.
La crescita verso l’esterno del bronco può produrre dispnea su base restrittiva, tosse e dolore pleurico e versamento in
caso di interessamento di questa struttura, evoluzione ascessuale e relativi sintomi.
-la vena cava superiore con conseguente sindrome (edema a mantellina etc.)
-il pericardio e persino il miocardio
T0
TX
Ilare Medio-parenchimale Sottopleurico
T1 No interessamento bronco princ. ∅<3cm No interessamento pleura viscerale
T2 Interessamento bronco princ. A ∅>3cm Interessamento pleura viscerale
>2cm dalla carena/ atelettasia
polmonare
T3 Interassamento br. Principale a Interessamento pleura parietale e
<2 cm dalla carena/atelettasia di strutture parietali viciniori: parete
un intero polmone toracica, diaframma, pericardio.
SINDROMI PARANEOPLASTICHE
Alcune sono dovute al rilascio di fattori umorali da parte del carcinoma (in particolare il microcitoma*, ma anche
l’epidermoidale** e l’adenocarcinoma***) con le conseguenze che un rilascio eccessivo e incontrollato di questi fattori
provoca:
1) *ADH → iposmolarità liquidi corporei
2) *ACTH → Cushing
3) **PTH → ipercalcemia
4) calcitonina→ ipocalcemia
5) ***gonadotropine → ginecomastia
6) serotonina → s. da carcinoide
vi sono anche s. paraneoplastiche non associate al rilascio di fattori umorali da parte del tumore ma cmq secondarie ad esso
come:
1) s. miastenica di Lambert-Eaton: una reazione autoimmune
2) dita a bacchetta di tamburo
3) neuropatie periferiche
4) Acanthosis nigricans: patologia dermatologica
il carcinoide rappresenta meno del 5% di tutti i tumori polmonari ma oltre il 90% delle lesioni che venivano chiamate
“adenomi bronchiali” piuttosto impropriamente perché in realtà sono, anche se a basso grado, dei carcinomi. L’altro 10% è
rappresentato da due neoplasie che traggono origine dalle gh. Sieromucose bronchiali che sono del tutto analoghi a
neoplasie delle gh. Salivari:
- cr. adenoido-cistico
- cr. mucoepidermoide
in genere i carcinoidi sono tumori non aggressivi con cellule dai nuclei rotondi organizzate in nidi separati da un sottile
stroma fibroso: le dimensioni sono limitate ma per via della modalità di crescita almeno parzialmente vegentante (massa che
solleva la mucosa formando un polipo sessile) si hanno sintomi come tosse persistente, emottisi (per ulcerazione della
mucosa), alterazioni del drenaggio con broncopolmoniti ricorrenti.
Solo una minoranza dei casi può avere un comportamento più aggressivo con metastasi a distanza.
Anche la classica s. da carcinoide dovuta a una iperproduzione di serotonina è in realtà presente solo in una minoranza dei
casi ( con riferimento a questo argomento vedi anche alle voci: cardiomiopatia obliterativa e carcinoidi intestinali).