GLOMERULONEFRIT

GLOMERULONEFRITE E
ACUTE
ACUTE SI
SI CRONICE
CRONICE
• Leziunea glomerulara poate fi rezultatul unei anomalii
- genetice
- imunologice
- de coagulare
• Anomaliile glomerulare genetice deriva din
- mutatii in exonii ADN care codifica unitatile
transciptonale ce vor suferi translatie in ribozomi, responsabili de
sinteza proteinelor din glomerul, interstitiu, epiteliu tubular;
- mutatii ale genelor reglatoare care controleaza
transcriptia ADN;
- modificari posttranscriptionale anormale ale
transcrierii ARN;
- modificari posttranslationale anormale ale proteinelor.
• Injuria imunologica e cea mai frecventa cauza a leziunii
glomerulare rezultatul fiind GLOMERULONEFRITA – termen
generic ce semnifica inflamatia capilarelor glomerulare.
 DEFINITIE
• GLOMERULONEFRITA =
TERMEN REZERVAT UNEI LARGI VARIETATI DE AFECTIUNI
GLOMERULARE IN CARE INFLAMATIA GLOMERULARA,
MANIFESTATA PRIN PROLIFERAREA ELEMENTELOR
CELULARE ESTE SECUNDARA UNUI MECANISM IMUN.

• 2 mecanisme majore de agresiune imunologica:

- depozite glomerulare de CIC Ag-Ac, care se
acumuleaza in MBG ca depozite granulare, activeaza
sistemul Cp si initiaza injuria imuna;
- interactiunea Ac cu Ag local in situ (Ag ale MBG)
detemina acumularea de depozite lineare de Ig si Cp.
CLASIFICAREA GLOMERULONEFRITELOR
A. CONGENITALE/EREDITARE

Sd. Alport
Sd. nefrotic congenital (tipul
finlandez)
Hematuria familiala
 CLASIFICAREA
GLOMERULONEFRITELOR
B. DOBÂNDITE

a. GN primitive/idiopatice

boala cu leziune glomerulară minimă

GN mezangioproliferativă
glomeruloscleroza focală segmentară
GN membranoproliferativă
nefropatia membranoasă
nefropatia cu IgA
GN rapid progresivă
GN proliferativă focală
GN proliferativă difuză
GN cronice neclasificate
 CLASIFICAREA
GLOMERULONEFRITELOR
• b. GN secundare - infecţioase poststreptococică
virus hepatitic
endocardită bacteriană subacută
nefrită de shunt
postpneumococică
sifilis congenital
malarie
HIV
- în boli sistemice: purpură Henoch-Schönlein
lupus eritematos sitemic
diabet zaharat
sd. Goodpasture
amiloidoză
altele (poliarterită nodoasă, boală
mixtă de ţes.conjunctiv,
granulomatoza Wegener)
 CLASIFICAREA
GLOMERULONEFRITELOR
• b. GN secundare- medicamentoase: D-penicilamina
AINS
captopril
saruri de aur
litiu

heroină
mercur
- neoplazii: leucemii
limfoame
carcinoame
- diverse: rejetul cronic de transplant renal
nefropatia de reflux
drepanocitoza
 CLASIFICARE
PATOGENICA
Boli ale celulelor mezangiale Boli ale celulelor epiteliale
nefropatia cu IgA nefropatia membranoasa
nefropatia cu IgM b. cu leziune glomerulara minima
GN mezangioproliferativa glomeruloscleroza focala si segmentara
nefrita lupica cls II nefrita lupica cls V
nefropatia diabetica nefropatia diabetica
Boli ale celulelor endoteliale
GN infectioase/postinfectioase
GN mezangiocapilara
nefrita lupica cls III si IV
b. anti-membrana bazala glomerulara
vasculite si crioglobulinemie
sd. hemolitic uremic
 MECANISME
PATOGENICE
• 2 mecanisme majore ale agresiunii imunologice:
depozitele glomerulare de CIC Ag-Ac
interactiunea Ac cu Ag locale in situ
Boli mediate prin complexe imune: Ac sunt produsi si se combina cu Ag circulante care nu au
originea in rinichi;
CI se formeaza in circulatie, se acumuleaza in glomeruli
(depozite granulare) si activeaza COMPLEMENTUL
GN poststreptococica ▼

agresiunea imunologica
Boli cu interactiune Ag-Ac in situ: Ac reactioneaza cu Ag membranei bazale
glomerulare; depozite lineare;

Boala cu Ac anti MBG

Reactia inflamatorie ulterioara agresiunii imunologica rezulta din activarea
a diverse cai ale mediatorilor: calea clasica act de CI Ag-Ac, calea alternativa a
properdinei act de polizaharide si de endotoxine. Ambele cai converg spre Cp, urmand
apoi aceeasi secventa care duce la liza mb cellulare.
 CLASIFICARE
CLINICA
• Debut cu sd. nefritic Debut cu sd. nefrotic
GN postinfectioasa B cu leziune glomerulara minima
Nefropatia cu IgA Glomeruloscleroza focala si
B de MBG subtire segmentara
Sd Alport Nefropatia membranoasa din LES
Purpura Henoch-Schönlein
Nefrita lupica
Debut mixt nefrita-nefroza
Nefrita lupica
GN membranoproliferativa (mezangiocapilara)
GN fibrilara
 EVALUAREA PACIENTULUI
CU HEMATURIE
• HEMATURIE = min 5 hematii/câmp in urina examinată la microscop
0,5-2% copii de vârstă şcolară
Copilul sănătos excretă > 100000 eritrocite/12h; ac valoare creşte la efort fizic, la febră.
URINA ROŞIE FĂRĂ HEMATII = FALSĂ HEMATURIE
► Urină HEM-pozitivă: hemoglobină (Hb-urie fara H-urie=a. hemolitică)
mioglobină (Mb-urie fara H-urie=rabdomioliză)
► Urină HEM-negativă: ingestie de medicamente, coloranţi: urină
roşie/coca-cola
▪ cloroquină, deferoxamină, ibuprofen,
metronidazol, rifampicină, salicilaţi,
▪ sfecla, mure, coloranţi alimentari
diverşi metaboliţi în urină:urină închisă la
culoare/neagră
▪melanină
▪uraţi
 EVALUAREA PACIENTULUI
CU HEMATURIE

• ISTORIC AMĂNUNŢIT
• EXAMEN FIZIC
• EXAMEN SUMAR URINĂ
• ISTORIC FAMILIAL DE BOALĂ RENALĂ
• IDENTIFICAREA ANOMALIILOR
ANATOMICE/SD. MALFORMATIVE
EVALUAREA PACIENTULUI
CU HEMATURIE
SEDIUL HEMATURIEI
H înaltă (sediu în nefron)
H cu originea în glomeruli:- urină de culoare maronie,coca-cola,
vin roşu
proteinurie importantă > 100mg/dl
cilindri hematici
hematii deformate
H cu originea în tubii contorţi/colectori
cilindri leucocitari/epiteliali
H joasă: masivă
terminală (la sfârşitul jetului urinar)
chiaguri de sânge
eritrocite cu morfologie normală
proteinurie minimă < 100mg/dl
 EVALUAREA PACIENTULUI
CU HEMATURIE
CAUZE DE HEMATURIE GLOMERULARĂ: boală renală izolată
- nefropatia cu IgA
- sd. Alport=nefrita ereditară
- nefropatia cu MBG subţire
- GN postinfecţioasă
- nefropatia membranoasă
- GN membranoproliferativă
- glomeruloscleroza focală segmentară
- boala anti MBG
boală multisistemcă
- LES
- purpura Henoch-Schönlein
- granulomatoza Wegener
- poliarterita nodoasă
- sd. Goodpasture
- sd. hemolitic-uremic
- nefropatia HIV
 EVALUAREA PACIENTULUI
CU HEMATURIE
CAUZE DE HEMATURIE EXTRAGLOMERULARĂ: tract urinar superior
H tubulointerstiţială:- pielonefrită
- nefrită interstiţială
- necroză tubulară acută
- necroză papilară
- nefrocalcinoză
H vasculară:- tromboză arterială/venoasă
- malformaţii (anevrisme, hemangioame)
Cristalurie: calciu, oxalaţi, uraţi
Anomalii structurale:- hidronefroză
- displazie renală multichistică
Tumori:- Wilms (nefroblastom)
- rabdomiosarcom, angiomiolipom
Traumatisme
 EVALUAREA PACIENTULUI
CU HEMATURIE

CAUZE DE HEMATURIE EXTRAGLOMERULARĂ: tract urinar inferior

Inflamaţii (infecţioase/neinfecţioase): uretrite, cistite
Urolitiază
Traumatism
Diateză hemoragică
Efort fizic intens
sd.Munchausen/Munchausen by proxy
EVALUAREA PACIENTULUI
CU HEMATURIE
H ≠ URETRORAGIE:- sangerare uretrala
in absenta urinii + disurie + pete de sange
pe lenjerie
- survine frecvent la
baietii de varsta prepubertara la interval
de cateva luni pe parcursul mai multor ani
- are evolutie benigna
EVALUAREA PACIENTULUI
CU HEMATURIE
CAUZE DE HEMATURIE MACROSCOPICĂ
• Cea mai frecventa=ITU
• <10% au GN
H RECURENTĂ: Nefropatia cu IgA
• Sd Alport
• Boala de membrană bazală glomerulară subţire
• Hipercalciuria
• Urolitiaza
• ITU
• Stenoza meatală
• Iritatia perineală
• Traumatism
• Urolitiază/hipercalciurie
• Diateză hemoragică
• Tumoră
• Nefrita din HSchP
• Nefrita lupică
EVALUAREA PACIENTULUI
CU HEMATURIE
• HEMATURIA MICROSCOPICA IZOLATA : NU
SE INCEP INVESTIGATIILE DECAT DUPA CE SE
MAI COLECTEAZA MIN 2 PROBE DE URINA PE
O PERIOADA DE 1-2 SAPT. ACEASTA VA
REDUCE INVESTIGATIA INUTILA DE 10-100
ORI.
• HEMATURIA MICROSCOPICA PERSISTENTA >
2 SAPT : PUNE PROBLEMA EXTENSIEI
DEMERSULUI DIAGNOSTIC. EVALUAREA
INITIALA: UROCULTURA URMATA DE
DOZAREA URINARA A CALCIULUI SI
CREATININEI. + ECOGRAFIE DE TRACT
URINAR + DOZARE SERICA DE CREATININA
SI ELECTROLITI (in ac ordine)
GLOMERULONEFRITA
ACUTĂ
POSTSTREPTOCOCICĂ
CRITERII DE DEFINITIE
GNAPS
(MAJORITATEA CAZURILOR DE GN ACUTA LA COPIL -> 85%- SUNT
POSTSTREPTOCOCICE TERMENII DE GN ACUTA SI DE
GN POSTSTREPTOCOCICA SE SUPRAPUN FRECVENT).

1. Boala acuta glomerulara de etiologie streptococica

(complicatie poststreptococica);
2. Cu mecanism de producere imunologic (boala de complexe
imune);
3. Caracterizata in perioada de stare prin elemente ce definesc
sd. nefritic acut;
4. D.p.d.v. anatomo-patologic = glomerulita exudativa
proliferativa endocapilara difuza;
5. Avand o evolutie benigna, autolimitata, spre vindecare
deplina sau, mai rar, cu sechele.
 EPIDEMIOLOGIE
• FRECVENTA MAX. : 6-12 ANI; EXCEPTIONAL < 3 ANI;
(au fost descrise cazuri la copii de 1 an si la batrani de 90 ani;
varful de frecventa = 5-6 ani);

• UN NUMAR MARE DE INDIVIZI SUNT ASIMPTOMATICI

INCIDENTA E NECUNOSCUTA; RAPORTUL CAZURI
SIMPTOMATICE/CAZURI ASIMPTOMATICE = 2/1 – 3/1;

• FRECVENTA USOR CRESCUTA IN MEDIUL URBAN;

• SEXUL M MAI FRECVENT AFECTAT:

B/F=1/7 - 2/1.
• UNA INTRE CELE MAI FRECVENTE CAUZE GLOMERULARE DE
HEMATURIE MACRO LA COPIL, SURCLASATA DOAR DE
NEFROPATIA CU IgA
 ETIOLOGIE
• GNPS: infectii respiratorii cu tulpini nefritigene:
12,4, 18, 25
» otite, sinuzite
» pneumonii (rar)
» faringoamigdalite
infectii cutanate cu tulpini nefritigene: 49, 55, 57, 60.
» piodermite
» erizipel
scarlatina

(≠ de RAA, unde orice tip de tulpina streptococica poate

determina boala)
 ANATOMIEPATOLOGICA
• MACROSCOPIC RINICHI MARE, ROSU
• MICROSCOPIE OPTICA
- tumefierea ghemului capilar glomerular pana la disparitia
spatiului de filtrare prin: proliferarea celulelor endoteliale;
proliferarea difuza a celulelor
mezangiale si ale matricei;
infiltrat celular cu polinucleare si
mononucleare;
edem interstitial de diferite grade;

GLOMERULITA PROLIFERATIVA SI EXUDATIVA DIFUZA

(sunt afectati toti glomerulii si toate ansele
ghemului capilar)
ANATOMIE PATOLOGICA
• MICROSCOPIE ELECTRONICA
-depozite mari, bine definite, localizate pe
versantul subepitelial al membranei bazale, in gramezi = “humps”;
- in imunofluorescenta, “humps” = depozite de
complexe imune cu IgG si C3;
- aceasta dispozitie neregulata, in gramezi, a
complexelor imune este caracteristica pt. GN cu CIC solubile in
care Ac nu au legaturi imunochimice cu structurile renale;
- membrana bazala si celulele epiteliale nu sunt
afectate

GLOMERULITA ENDOCAPILARA
 PATOGENIE
AG STREPTOCOCICE: Ag de perete bacterian (rol major in imunogeneza=
=proteina M);
toxinele citolitice = streptolizinele O, S; doar
streptolizina O este imunogena;
toxinele eritrogene care determina eritemul din
scarlatina; sunt imunogene;
enzimele = streptodornaza, streptokinaza,
hialuronidaza; toate sunt imunogene.
TOXINELE SI ENZIMELE (Ag solubile secretate in mediu) NU au rol direct in
patogenia bolii; Ac antistreptolizina O – ASLO – ca si cei antistreptokinaza,etc.
sunt doar markerii unei infectii streptococice recente
ASLO APAR IN ZIUA A 10-A – A 14-A, ATING MX. LA 3 SAPTAMANI,
REVIN LA NORMAL IN 2 - 5 LUNI.
DIN TULPINILE NEFRITIGENE AU FOST IZOLATE 2 Ag
DESPRE CARE SE CREDE CA AR INITIA RASPUNSUL
IMUN:- ZIMOGENUL (PRECURSOR AL EXOTOXINEI B)
- GLICERALDEHIDA-FOSFAT-DEHIDROGENAZA.
AU O AFINITATE PARTICULARA PT. GLOMERUL SI S-A
DEMONSTRAT CA INDUC FORMARE DE Ac SI ACTIVEAZA
CASCADA INFLAMATORIE.
 PATOGENIE
• AG DE PERETE BACTERIAN = proteina M = implicate in producerea
complexelor imune.
• In timpul infectiei netratate, Ag e eliberat in circulatie in cantitate mare.

• In 6 – 10 zile, organismul gazda sintetizeaza Ac specifici

• Alcatuiesc cu Ag COMPLEXELE IMUNE CIRCULANTE = complexe

Ag – Ac cu exces de Ag, solubile

• Se depun in gramezi pe versantul subepitelial al membranei bazale

glomerulare

• Leaga si activeaza complementul, initiind INFLAMATIA IMUNA.

 PATOGENIE
INFLAMATIA IMUNA
1. Se elibereaza o serie de factori cu actiune anafilactoida
cresterea permeabilitatii capilare;
2. Se elibereaza factori chemotactici leucocitari, enzime
lizozomale produc modificari ale membranei bazale
glomerulare trec in urina PROTEINE, HEMATII,
LEUCOCITE;
3. Se activeaza factorul XII Hageman
4. Se initiaza cascada coagularii
5. Se produce un fenomen de coagulare intravasculara localizat
in capilarele renale
6. Obstructia capilarelor renale cu microtrombi de fibrina
activarea fibrinolizei;
7. Activarea kininelor, a aminelor vasoactive.
 PATOGENIE
OBSTRUCTIA CAPILARELOR RENALE

SCADE SUPRAFATA DE FILTRARE

(suprafata glomerulara activa)

SCADE FILTRAREA GLOMERULARA RENALA

Pe masura ce creste productia de Ac, apar complexele Ag – Ac cu

exces de Ac; sunt fagocitate de celulele reticulo – histiocitare;
se initiaza CLEARANCE-UL IMUN;

Clearance-ul imun + fibrinoliza locala =

FENOMENE SANOGENICE responsabile de
evoluţia autolimitata a bolii.
 FIZIOPATOLOGIE
SCADEREA SUPRAFETEI DE FILTRARE GLOMERULARA

SCADEREA FILTRATULUI GLOMERULAR RENAL

(fara a scadea si fluxul sanguin renal)

!! CARACTERISTIC !! SCADEREA FRACTIEI DE FILTRARE

FF = FGR/FSR

OLIGURIE
functia tubulara nu e afectata, producandu-se o reabsorbtie crescuta de apa si sare

EDEME + HTA
cresterea debitului cardiac si incarcarea pulmonara pot determina
INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA
 TABLOU CLINIC
1. INFECTIA STREPTOCOCICA PREMONITORIE
- cutanata
- respiratorie
- scarlatina
In aceasta perioada nu sunt indicii clinice ale evolutiei spre GN.
2. PERIOADA DE LATENTA
- asimptomatica
- durata variabila: 10 – 14 zile pt. infectia respiratorie;
14 – 21 zile pt. infectia cutanata.
± mici modificari necaracteristice
subfebra
apatie
VSH usor crescut
Cp seric usor scazut
 TABLOU CLINIC
3. DEBUTUL
- febra + hematurie macro + oligurie + edeme;
- febra + dureri abdominale, lombare + hematurie macro +
polakiurie (ca in pielonefrita acuta);
- semne de supaincarcare cardiovasculara sau HTA;
- manifestari neurologice: cefalee, somnolenta, varsaturi
coma, convulsii;
- insuficienta renala acuta brusc instalata, de la debut
(caracteristic pt. formele maligne).
4. PERIOADA DE STARE
Se caracterizeaza prin cele 4 mari sindroame care definesc
SINDROMUL NEFRITIC ACUT:
a. sd. de retentie hidro-salina EDEME
b. sd. hipertensiv si de supraincarcare c-v HTA
c. sd. urinar HEMATURIE
d. sd. de retentie azotata AZOTEMIE
 TABLOU CLINIC
1. EDEMELE- albe, moi, pufoase, lasa godeu;
- mai accentuate matinal;
- mai accentuate la fata;
- nu sunt masive, ca in sd. nefrotic;
- nu sunt persistente si fluctuante ca in sd. nefrotic

2. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA = mixta, sistolo-diastolica

bine tolerata (in general asimptomatica)
valori moderate: sistolica = 120 - 180 mmHg
diastolica = 80 – 120 mmHg

SUPRAINCARCAREA CARDIOVASCULARA mimeaza insuficienta cardiaca:

- vasele mari turgescente;
- hepatomegalie de staza;
- manifestari de congestie pulmonara;
- cardiomegalie evidenta Rg.
In cazuri severe poate apare IC veritabila.
Asocierea IC + HTA sau/si sd. urinar tipic = Dg.poz. de GN
 TABLOU CLINIC
3. SINDROMUL URINAR

CLINIC: OLIGURIE + HEMATURIE MACROSCOPICA

PARACLINIC:
densitate urinara crescuta > 1025;
osmolaritate urinara crescuta > 800 mOsm/l;
pH acid;
proteinurie mica/moderata, in gen. < 1g/l; initial
neselectiva, apoi selectiva;
hematii in masa;
leucociturie rara; FARA PIURIE;
cilindri hematici (predomina), granulosi, hialini.

4. SINDROMUL DE RETENŢIE AZOTATĂ

 TABLOU PARACLINIC
• ANEMIE moderata prin hemodilutie (falsa anemie);
normocroma, normocitara;
daca exista hematurie masiva, prelungita anemie de
deperditie, hipocroma, microcitara;
• LEUCOCITOZA moderata cu neutrofilie;
• TESTE INFLAMATORII NESPECIFICE moderat pozitive: au semnificatie
in evolutia bolii; normalizarea lor e paralela cu
normalizarea histologica;
• DOVEZILE INFECTIEI STREPTOCOCICE RECENTE:
- REPREZINTA CRITERIU DE DIAGNOSTIC POZITIV;
- culturile faringiene sunt + in mx. 1/3 cazuri;
- ASLO apare la 75-80% dintre cei cu faringita recenta,
dar unii streptococi NU produc streptolizina O serul tebuie testat pt.
mai multe Ag streptococice: test antistreptozim, test antihialuronidaza,
antistreptokinaza, antistreptodornaza etiologia se poate dovedi in
>90% cazuri. NU creste dupa inf. cutanate (anti DNaza B: cel mai relevant
AC pt documentarea inf. streptococice cutanate)

La debutul bolii, titrul Ac poate sa nu fie crescut; dovada certa

a infectiei streptococice = titruri seriate, crescute de 2-3 ori.
TABLOU PARACLINIC
• MARKERII IMUNOLOGICI AI BOLII:
- complexele imune circulante, crioglobulinele; NU au
specificitate, NU se efectueaza de rutina;
- COMPLEMENTUL SERIC (m.a. fractiunea C3) = 20-40 mg/dl
(N = 80-170 mg/dl);
- scaderea e precoce, constanta in primele 10 - 11 zile;
- revine la normal in 1 – 3 luni (≠ de alte GN cu
tablou clinic similar si hipoCp, in care scaderea Cp
este mai prelungita sau acesta nu se mai normalizeaza).
Exista cazuri oligosimptomatice in care scaderea Cp seric e singura dovada biologica a
bolii.
• IONOGRAMA SERICA este modificata in faza acuta a bolii in formele severe:
Na < 130mEq/l; hiponatremie de dilutie, capitalul sodic al organismului e crescut;
K paralel cu scaderea diurezei; in perioada oligurica valori N ale K in ser
semnifica hiperK;

• ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC: acidoza metabolica, prin acumulare de H+ si radicali acizi:

scade pH, scad bazele tampon, scade presiunea
partiala a CO2.
 TABLOU
PARACLINIC
• Rg PULMONARA in formele cu congestie circulatorie
marcata:
- semne de staza pulmonara
- cardiomegalie;

• FUNDUL DE OCHI cu modificari in formele cu HTA

• ELECTROCARDIOGRAMA cu modificari secundare hiperK:

- unda T inalta, ascutita, simetrica;
- complexe QRS largi;
- unda P aplatizata;
- intervalul PR alungit.
DIAGNOSTIC POZITIV
SE BAZEAZA PE INTRUNIREA CRITERIILOR
DEFINITORII ALE BOLII:

1. ETIOLOGIC (dovada infectiei

streptococice)
2. PATOGENIC (scaderea Cp seric)
3. CLINIC (prezenta sd. nefritic acut)
4. HISTOLOGIC (PBR – in majoritatea
cazurilor nu e necesara)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• ALTE GN AC POSTINFECTIOASE
- bacteriene: pneumococ, stafilococ;
- virale: MNI, virusuri ECHO;gripa
Caracteristici:-absenta antecedentelor de infaectie streptococica recenta;
-absenta dovezilor de infectie streptococica;
-aparitia la un interval scurt dupa infectia bacteriana
sau concomitent cu infectia virala;
-Cp seric scazut in GN postinfectioase bacteriene;
-nefritele virale au sd. edematos intens.
• GN PROGRESIVE, PERSISTENTE
- puseele evolutive pot mima o GNPS;
- exista antecedente de boala renala;
- infectiile declansatoare sunt m.a. virale;
- sd. nefritic coincide cu infectia respiratorie;
- Cp seric e adesea normal;
- in evolutie, filtratul glomerular renal ramane scazut
si dupa ce puseul de activitate s-a remis.
 DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
• GN SECUNDARE, DIN BOLI SISTEMICE: lupus eritematos
sistemic
purpura Henoch –
Schönlein

• ALTE AFECTIUNI RENALE CU HEMATURIE:

- litiaza
- pielonefrita acuta;
- malformatii de tract urinar;
- nefrobastom;
- diateze hemoragice - trombocitopenii
 EVOLUTIA
NATURALA A BOLII
1. INFECTIA STREPTOCOCICA PREMONITORIE;
2. PERIOADA DE LATENTA (INF. RESP. + SCARLATINA = 10 – 14
ZILE; INF. CUTANATA = 14 – 21 ZILE)
3. DEBUT ACUT;
4. PERIOADA DE STARE 1 – 2 SAPTAMANI;
5. PERIOADA DE AMELIORARE:
- se reia diuraza;
- dispare hematuria macro;
- dispar edemele;
- dispare retentia azotata;
- persista hematuria micro;
- persista proteinuria;
- persista probele inflamatorii pozitive;
- persista Cp seric scazut.
In 70% din cazuri evolutie spre remisiune completa.
4 + 5 = PERIOADA DE ACTIVITATE A BOLII =
dureaza 4 – 8 saptamani in total.
Reluarea diurezei se face trecand uneori printr-o
faza de POLIURIE DESHIDRATARE
 EVOLUTIA NATURALA
A BOLII
6. CONVALESCENTA:
- clinic asimptomatica;
- 70% nu mai au modificari urinare;
- Cp seric normal;
- filtratul glomerular renal N.
Convalescenta dureaza pana la sfarsitul primului an de la debut.
Doar dupa aceea se considera vindecarea histologica a bolii
Dupa 1 an, 90% prezinta criteriile de vindecare deplina:
- timp = 1 an de la debut;
- clinic = absenta H macro, a edemelor, a HTA;
- biochimic = absenta retentiei azotate;
- functional = Cl la creatinina N;
- imunologic = Cp seric N;
- histopatologic = N sau proliferare mezangiala reziduala.
 EVOLUTIA NATURALA
A BOLII
10% din cazuri prezinta vindecare cu defect:
- hematurie reziduala (obligatoriu microscopica, izolata);
- proteinurie reziduala (≤ 0,5 g/l, selectiva, izolata);
- ABSENTA HISTOLOGICA A UNOR LEZIUNI EVOLUTIVE
 TRATAMENT
• Prima decizie terapeutica este aceea de a interna bolnavul:
- HTA
- oligurie
- edeme generalizate
- retentie azotata sau/si hiperK.
• In momentul debutului simptomelor de GNPS, injuria glomerulara s-a produs
deja si procesul de vindecare a inceput, deci e tarziu sa influentam evolutia bolii
prin tratament etiologic.
• PENICILINA V: AB de electie; nu s-au descris streptococi R la penicilina;
la cei cu culturi faringiene pozitive;
la cei internati in spital, pt. a evita reinfectia
cu o alta tulpina nefritigena
DOZA: 500 – 1000 MG/ZI in 2 – 3 prize zilnice, 10 zile.
• Amoxicilina timp de 10 zile;
• Moldamin 600.000 – 1.200.000 ui in administrare unica i.m.;
• Eritromicina 40 mg/kg/zi timp de 10 zile la cei alergici la
• penicilina.
 TRATAMENT
• TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC:
- REPAUS LA PAT DOAR DACA EXISTA EDEME MASIVE,
COMPLICATII CA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA;
- DIETA: LICHIDELE = limitate in perioada de stare daca exista: edeme,
supraincarcare cardiovasculara, HTA, oligoanurie.

DIUREZA ZILEI PRECEDENTE + 500 – 750 ML/M²/ZI

APORTUL DE SARE = Na limitat la 0,5 – 1 mEq/kg/zi la bolnavii

cu retentie hidrosalina, semne de
supraincarcare cardiovasculara.
APORTUL DE POTASIU = limitat la cei cu oligoanurie,cu hiperK, cu
modificari EKG.
APORTUL CALORIC = MINIMUM 800 cal/zi:
- glucide 8 - 10g/kg/zi
- lipide 3 – 5 g/kg/zi
- proteine: daca exista retentie azotata, initial aportul de
proteine=0; paralel cu scaderea retentiei azotate,
P se introduc treptat:in I sapt. 0,25-0,5g/kg/zi;
cresc treptat la 2-3 g/kg/zi in a III-a – a IV-a
sapt.,initial P vegetale,apoi animale.
 TRATAMENT
• TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE
-HTA asimptomatica, moderata:
vasodilatatoare
± diuretic de ansa
Hidralazina 0,2 mg/kg/doza iv/im; repeta la nevoie dupa 30 min;
majoritatea bolnavilor cu GNPS raspund la I doza.
- supraincarcare lichidiana si raspuns tranzitoriu
Furosemid 1 – 2 mg/kg doza iv.
- encefalopatie hipertensiva, HTA > 170/120mmHg
Diazoxid 3 – 5 mg/kg/doza iv rapid ±
± nitroprusiat, labetalol, nifedipin
La majoritatea bolnavilor e suficienta administrarea de
hidralazina + furosemid; nu e necesara administrarea cronica de
antihipertensiv.
 TRATAMENT
• TRATAMENTUL INSUFICIENTEI RENALE
In general IRA in GNPS este usoara / moderata. Se trateaza
fiecare componenta in parte: retentie de lichide, retentie
azotata, hiperpotasemie, etc.
GN rapid progresiva (cu semilune epiteliale la PBR) poate apare in
< 5% din cazuri; are indicatie de dializa pana cand incepe
rezolutia;
in unele cazuri s-a folosit pulse-terapia steroidiana, dar nu
exista o indicatie ferma.
• TRATAMENTUL SUPRAINCARCARII LICHIDIENE
Edeme usoare / moderate, semne de insuficienta cardiaca sau EPA
absente diureticele nu sunt indicate.
IC, EPA, encefalopatie hipertensiva furosemid 1- 2
mg/kg/doza iv; se poate repeta la nevoie; in gen o sg. doza e
suficienta.
Anurie, lipsa de raspuns la furosemid DIALIZA.
 TRATAMENT
• TRATAMENTUL HIPERPOTASEMIEI
Hiperpotasemia este frecventa in GNPS efort pt.
mentinerea la valori de 4 – 5 mEq/l.
K > 5,5 mEq/l
Kayexalate 1- 2 g/kg/zi p.o. in 3 – 4 prize, pt. a
indeparta K din tubul digestiv la schimb cu Na
+ Furosemid po sau iv pt a creste eliminarile urinare de K
K 5,5 – 6 mEq/l
Kayexalate intrarectal in sorbitol 20% in aceeasi doza
+ Kayexalate po
K > 6 mEq/l (amenintatoare de viata)
Ca gluconic iv
NaHCO3 iv
dextroza ± insulina.
Toate masurile sunt temporare; daca nu se obtine ameliorare
DIALIZA.
 PROGNOSTIC
• GNPS A COPILULUI ARE PROGNOSTIC EXCELENT. NU
EVOLUEAZA SPRE INSUFICIENTA RENALA CRONICA.

• INSUFICIENTA RENALA SI HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

SUNT TRANZITORII SI SE REZOLVA IN 1- 2 SAPTAMANI.

• Cp SERIC TREBUIE SA REVINA LA NORMAL IN 10 – 12

SAPT. DACA RAMANE SCAZUT, DIAGNOSTICUL TREBUIE
REEVALUAT.

• URINA SE NORMALIZEAZA IN CATEVA LUNI / 2 ANI.

NEFROPATIA CU IgA
(BOALA BERGER)
 NEFROPATIA CU IgA
• Cea mai frecventă boală glomerulară cronică
• Boală de complexe imune determinată de anomalii ale sistemului
imun IgA; cazurile familiale frecvente ► factor genetic;Cr6q22-23
• APL: depozite mezangiale electronodense în care predomină IgA
• CLINIC:debut cu H macro în majoritatea cazurilor
sd nefritic ac
sd nefrotic
frecvenţă B>F (75%B)
vârsta medie la debut 9 ani
H macro survine frecvent în primele 24h ale unei IACRS sau infecţii
digestive:HEMATURIA SINFARINGITICĂ (≠GNPS)
Proteinurie < 1g/24h la cei cu H micro asimptomatică
HTA uşoară/moderată la cei cu sd. nefritic/nefrotic; rar severă pt
a determina urgenţe hipertensive
C3 seric normal ≠ GNPS
IgA serice ▲ la 15% cazuri, deci nu au valoare pt Dg
NEFROPATIA CU IgA
• TRATAMENT
- terapia imunosupresoare cu corticoizi şi/sau citotoxice ar fi benefică
- inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau antagoniştii receptorilor
angiotensinei II reduc proteinuria şi întârzie rata progresiei bolii renale
- uleiul de peşte cu conţinut mare de acizi graşi antiinflamatori omega-3 ar
scădea rata cronicizării
- profilaxia AB şi amigdalectomia reduc frecvenţa H macro dar nu s-a
dovedit că ar reduce şi rata cronicizării
- transplant renal
PROGNOSTIC
- 20-30% PACIENŢI DEZVOLTĂ BOALĂ RENALĂ PROGRESIVĂ LA
15-20 ANI DE LA DEBUT
- majoritatea copiilor cu b Berger nu vor prezenta IRC până la
vârsta de adult
Prognostic rezervat: HTA persistentă
F renală diminuată
P-urie importantă/prelungită
Prognostic rezervat: aspect histologic de proliferare mezangială difuză
semilune glomerulare progresive
glomeruloscleroză
inflamaţie/fibroză tubulointerstiţială
SINDROMUL
ALPORT
(NEFRITA
EREDITARĂ)
 SINDROMUL ALPORT
(NEFRITA EREDITARĂ)
• =boala heterogena genetic det de mutatii ale genei ce codifica sinteza
colagenului tip IV, componenta majora a mb bazale glomerulare
• =ac mutatii genetice se asoc cu variabilitate a tabloului clinic, a istoriei
naturale si cu anomalii histologice.
GENETICĂ. - 85% boală X-linkată det de mutaţia genei COL4A5 care
codifică sinteza lanţului α5 al tipului IV de colagen.
- 10% boală AR det de mutaţii ale genelor COL4A3 şi COL4A4
de pe Cr2
- 5% = boală AD
APL: ME: modificări difuze ale mb bazale glomerulare si tubulare:
ingroşare, subţiere, rupturi, clivări.
MBG poate fi normală/prezintă alterări nespecifice/doar subţiere
uniformă, la familii cu forma tipică de sd. Aport.
 SINDROMUL ALPORT
(NEFRITA EREDITARĂ)
• MANIFESTĂRI CLINICE
• 100% au H micro asimpt, care poate fi intermitenta la F si B
mici.
• Episoade unice/recurente de H macro cu ocazia IACRS la
50% pacienţi
• Proteinurie frecvent la B, abs/uşoară/intermitentă la F
• Proteinurie progresivă >1g/24h dupa vârsta de 10 ani si
poate det sd nefrotic prin severitatea ei.
• Manifestari extrarenale: deficit de auz şi anomalii oculare
• Hipoacuzie neurosenzorială bilat care nu debutează niciodată
la naştere la 90% B hemizigoţi cu SA X-linkat, 10% F
heterozigote cu SA X-linkat si 67% SA AR.
• Anomalii oculare la 30-40% cu SA X-linkat: lenticonus ant
(hernierea porţiunii centrale a cristalinului în camera ant),
pete maculare, eroziuni corneene.
 SINDROMUL ALPORT
(NEFRITA EREDITARĂ)
• DIAGNOSTIC
• Istoric familial + sumar de urina la rudele de grI + audiograma + ex
oftalmologic
• Lenticonus ant = patognomonic
• SA f probabil daca: H + min 2 din: pete maculare, eroziuni corneene
recurente, ingrosari/subtieri ale MBG, hipoacuzie neurosenzoriala.
• PROGNOSTIC SI TRATAMENT
• Risc de IRC max la hemizigoti si homozigoti AR.
• IRC terminala apare inainte de 30 ani la 75%.
• Factori de risc: H macro in copilarie, sd nefrotic, ingroşări marcate ale
MBG
• Nu exista trat specific. Unele studii sugereaza ca ciclosporina si inhib
enz de conv a angiotensinei ar putea incetini rata progresiei spre IRC.
• Dializa, transplant.
• 5% transplantati dezvolta nefrita anti-MBG, la B cu SA X-linkat care au
dzvoltat IRC terminala < 30 ani.
BOALA CU MBG
SUBTIRE
 BOALA MEMBRANEI BAZALE
GLOMERULARE SUBTIRI
• BMBGS = H micro persistentă + subţiere izolată a MBG la
ME.
• H izolată la mai mulţi membri ai aceleiaşi familii fără
disfuncţie renală = H familială benignă
• BMBGS sporadică sau AD
• Au fost raportate mutaţii ale genei COL4A3 şi COL4A4 la
heterozigoţii cu H familială benignă.
• H micro e in gen persistentă şi frecvent apare in copilărie.
H macro episodică mai ales după IACRS
• Fără tratament
• IR progresivă, HTA, proteinuria, manif extrarenale sunt
rare şi sugereaza sd Alport.
• Subţierea MBG apare şi in nefropatia cu IgA.
 NEFRITA
HENOCH-
SCHÖNLEIN
 NEFRITA HENOCH-
SCHŐNLEIN
• HSP = vasculita a vaselor mici: rash purpuric
artrita
dureri abdominale
glomerulonefrita
• Nefrita din HSP si nefropatia cu IgA au aspecte
histopatologice identice, dar tabloul sistemic este doar in
HSP.
• ANATOMIE PATOLOGICA SI PATOGENIE
• Aspectele la MO, imunofl, ME sunt identice cu cele din
nefropatia cu IgA. Totusi, semilunele sunt mai frecvente,mai
extinse in nefrita din HSP.
• Desi patogenia e necunoscuta, boala pare mediata de
complexe imune care contin polimeri de IgA1 si se depun in
capilarele cutanate, intestinale, glomerulare.
 NEFRITA HENOCH-
SCHŐNLEIN
• MANIFESTARI CLINICE SI DE LABORATOR
• Semnele si simptomele de nefrita apar tipic la 1-3 saptamani dupa o IACRS.
• Dg se bazeaza pe constelatia de semne clinice.
• H macro: 20-30%
• H micro izolata
• H si P
• Sd nefritic acut
• Sd nefrotic
• Ins renala
• Manif renale de nefrita HSP apar pana la 12 sapt de la debutul HSP.
PROGNOSTIC SI TRATAMENT
• Prognosticul in gen favorabil
• Risc de boala renala cr: 2-5%
• Debutul cu H micro izolata = cel mai bun progn
• Debutul cu sd nefritic ac/sd nefrotic = risc maxim de IRC
• Nu exista dovezi ca steroizii, citotoxicele, anticoagulantele modifica cursul nefritei HSP.
• Valoarea potentiala a dozelor mari de steroizi, si a terapiei citotoxice cu ciclofosfamida /azatioprina
la pacientii cu GN cu semilune sau P semnificativa.
• Aditionarea dipiridamolului si/sau heparinei = beneficiu
• Unele studii sugereaza ca doze mici de cortizon in cura scurta reduc riscul aparitiei oricaror semne
clinice de nefrita, nu e clar daca protejeaza de evolutia spre boala renala severa.
• Amigdalectomia nu pare sa influenteze evolutia nefritei HSP.
SINDROMUL
HEMOLITIC-
UREMIC
 SINDROMUL HEMOLITIC-
UREMIC
SHU = cea mai frecventa cauza de IRA la copilul mic
• Caracterizat prin: - anemie hemolitica microangiopatica
- trombocitopenie
- uremie
ETIOLOGIE
• 80% cazuri SHU precedate de enterita acuta cu diaree det de Escherichia
coli O157:H7 producatoare de toxina shiga-like. Rezervorul este tractul
intestinal al animalelor domestice. Se transmite in gen prin alimente
insuficient pregatite termic si prin lapte nepasteurizat.
• Microorganismul elib o toxina = VEROTOXINA (toxina shiga-like), care se
absoarbe din intestin si initiaza injuria cel endoteliale, interferând sinteza
proteinelor ribozomale şi determinând moartea celulară.
• Mai rar, SHU se asoc cu alte bacterii (shigella, salmonella, campylobacter,
pneumococ, bartonella), virusuri (coxsackie, echo, influenza, varicella, HIV,
Epstein-Barr).
• Se descrie aparitia bolii la mai mult de un membru al unei familii, dar
• rolul factorului genetic e necunoscut.
 SINDROMUL
HEMOLITIC-UREMIC
• ANATOMIE PATOLOGICA
• Modificarile glomerulare initiale = ingrosarea peretilor
capilarelor, ingustarea lumenului, cresterea mesangiului. ME : ac
modificari sunt rezultatul depozitelor subendoteliale si
mesangiale de material granular, amorf, de origine necunoscuta
Trombi de fibrina pot fi gasiti in capilarele glomerulare si
arteriole si pot det necroza corticala.
• Glomerulii sever afectati progreseaza spre scleroza partiala sau
totala. In vasele glomerulare sever afectate, proliferarea
concentrica a intimei duce la ocluzie vasculara.
 SINDROMUL
HEMOLITIC-UREMIC
PATOGENIE
Evenimentul primar in patogenia SHU = injuria cel endoteliale. Lez endot arteriolar si capilar in rinichi det
coagulare intravasculara localizata.
Rezulta: - anemie microangiopatica, urmare a lezarii mecanice a eritrocitelor la trecerea prin vasele
alterate.
- trombocitopenie ca urmare a adeziunii plachetare intrarenale sau a lezarii lor
Eritrocitele si trombocitele lezate sunt indepartate din circulatie de catre ficat si splina.
Statusul protrombotic din SHU: scaderea nivelelor detrombomodulina
activator tisular al plasminogenului
molecule heparin-like, care activeaza antitrombina III
cresterea anterioara lezarii renale a nivelelor serice de
agenti protrombotici (pot fi ei insisi cauza de leziuni
renale)
-factor activator plachetar
-fragmente 1 si 2 ale protrombinei
-antigenul activator al plasminogenului tisular
-complexul activator-inhibitor al plasminogenului
tisular
-factorul von Willebrand
-tromboxanul A2
 SINDROMUL
HEMOLITIC-UREMIC
MANIFESTARI CLINICE

• SHU e mai frecvent la copiii < 4 ani

• Debutul e precedat de o gastroenterita caracterizata de febra, varsaturi, dureri abdominale,
diaree frecvent sanguinolenta.
• Mai rar, debutul poate fi precedat de IACRS
• La 5-10 zile dupa episodul acut digestiv/respirator, debut brusc cu:
Paloare
Iritabilitate Slabiciune
Letargie
Oligurie
• Examen fizic:
Deshidratare
Edeme
Petesii
Hepatosplenomegalie
Iritabilitate marcata
 SINDROMUL
HEMOLITIC-UREMIC
DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL
- anemie hemolitica microangiopatica
- trombocitopenie
- IRA
• Valorile Hb = 5-9mg/dl
• Frotiul de sange periferic: celule in coif,cel in semn de tras la tinta, eritrocite fragmentate
• Nivelele de Hb plasmatica sunt crescute, nivelele de haptoglobina plasmatica sunt scazute
• Nr reticulocite moderat crescut
• Test Coombs neg
• Nr leucocite crescut 30000/mm³
• Nr trombocite scazut 20-100000/mm³ la > 90%
• Sumar de urina surprinzator de putin modificat: H micro,P usoara
• Timp partial de tromboplastina, timp de protrombina = normal
• Prelungirea timpului de coagulare ar fi mai degraba efectul deficitului de vit K decat al CID
• Manifestarile renale difera de la IR usoara la IRA care necesita dializa
SHU trebuie considerat intotdeauna la un copil cu debut brusc al IR. Istoricul caracteristic,
tabloul clinic, datele de laborator confirma DG
• ALTE CAUZE DE IRA:
• -ASOCIATE CU ANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA= LES, HTA MALIGNA (excluse prin biopsie renala)
• -TROMBOZA DE VENA RENALA BILATERALA dificil de deosbit de SHU; ambele precedate de boala digestiva
asociata cu SDA, paloare, semne de anemie hemolitica microangiopatica, trombocitopenie si IRA; cresterea
importanta a volumului renal si absenta fluxului venos renal la eco Doppler renala orienteaza catre tromboza de
vena renala.
 SINDROMUL
HEMOLITIC-UREMIC
COMPLICATII
- manif extrarenale: pot fi amenintatoare de viata= SNC (iritabilitate, convulsii, infarcte ale ggl bazali si
corticale, cecitate corticala, coma),
= GI (colita, perforatie intestinala, invaginatie,
hepatita, necroza pancreatica focala cu DZ
insulinodep, nivel de lipaze pancreatice crescut),
= cardiace (pericardita, miocardita, aritmii),
= muschi scheletici (rabdomioliza)
= necroza cutanata, disfunctie adrenala = f rar
PROGNOSTIC SI TRATAMENT
In ultimii 30 ani mortalitatea a scazut de la 80% la < 10% prin:
- reechilibrare hidro-electrolitica atenta
- controlulHTA
- nutritie parenterala
- dializa precoce
Antibioticele trebuie evitate la pacientii cu entrerita prin E coli O157:H7, pt ca cresc riscul de SHU.
Antitromboticele nu si-au dovedit eficacitatea in SHU.
Plasmafereza sau plasma proaspata congelatapot fi benefice in SHU care NU e asociat cu prodrom diareic sau la copiii cu
afectare SNC severa. Plasmafereza sau PPC pot exacerba SHU det de pneumococ si trebuie evitate cand ac inf e
prezenta.
Dializa peritoneala controleaza anomaliile hidro-electrolitice, mentine volumul intravascular normal, permite suportul
nutritional agresiv. Poate contribui la liza trombilor vasculari prin inlaturarea inhibitorilor fibrinolizei si a inhibitorului
activarii plasminogenului , favorizand calea endogena a fibrinolizei.
Administrarea de adsorbante ale toxinei Shiga in lumenul intestinal pare sa reduca riscul de SHU daca se face in primele 3
zile de la debutul prodromului diareic.
Uremia terminala survine la 9%.Supravietuitorii necesita urmarire indelungata-complicatiile (HTA, IRC) pot deveni aparente
dupa multi ani.
Transplant renal