Centro de Salud de Tomelloso II

La solicitud de atención sin cita se entiende para casos que no admiten demora,
según agenda de citación de su médico o enfermera

SOLICITUD DE ATENCIÓN SANITARÍA POR

PACIENTE SIN CITA

1. Nombre y Apellidos del paciente

2. Cupo médico al que pertenece: Dr/a.

3. Motivo por el cual solicita atención

□ ENFERMEDAD AGUDA (dolor, fiebre, malestar general...etc)

□ Otros

□ CONOCER RESULTADO DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

□ ADMINISTRATIVO:
◊ RECETAS
◊ VOLANTE AMBULANCIA
◊ BAJA LABORAL
◊ CUMPLIMENTAR IMPRESOS (Ej. balnearios)

□ MOTIVOS DE CARÁCTER PERSONAL: HORARIOS, VIAJES

Tomelloso, a de de 201

RECUERDE
La prioridad en la atención se realizará conforme al motivo de consulta y no
respecto a la hora de entrega del impreso, no olvide que en todas las consultas
hay pacientes citados que serán atendidos con mayor prioridad, salvo urgencia
real.