KANKER SERVIKS

dr.John A.Kaput. SpOG

JNPK-KR/P2KP PALU
Faktor-faktor Risiko Kanker Serviks
• Mulai hubungan seksual usia <20 tahun
• Banyak pasangan seksual
• Paparan terhadap Infeksi Menular Seksual
• Ibu atau saudara perempuan yang mengidap kanker
serviks
• Pap smir sebelumnya yang abnormal
• Merokok
• Penurunan kekebalan tubuh:
HIV/AIDS
Penggunaan corticosteroid kronis (asthma dan
lupus)
 Cause of Cervical Cancer
Multiple sex partners
(male & female)
Co-factors

Oral pills Early age of S.I.

Persistent Infection
of
Oncogenic HPV
Multiparity (16,18,31,33,45,etc) Smoking

Immunosuppression
Natural History of CIN and Cervical Cancer

Normal cervix

HPV infection
About 60% regress
within 2-3 years
HPV - related changes

Low-grade SIL (atypia, CIN I)

Cofactors
About 15% progress within 3-4 years high-risk HPV
(types 16, 18, etc.)
High-grade SIL (CIN II, III/CIS
30%-70% progress within 10 years

Invasive cancer
Bishop A, et al. PATH 1995:5
 INFEKSI HPV
( HUMAN PAPILLOMA VIRUS )
• infeksi menular seksual yang paling
banyak terjadi di dunia (terjadi pada
sebanyak 75% wanita yang aktif secara
seksual)
• jarang menimbulkan gejala
• hampir semua kanker serviks (99.7%)
berkaitan langsung dengan infeksi satu
atau lebih jenis HPV yang onkogenik (HPV
dapat menyebabkan kanker)
 INFEKSI HPV
( HUMAN PAPILLOMA VIRUS )
• Infeksi dapat terjadi segera setelah aktif
secara seksual
• Perkembangan menjadi kanker serviks
umumnya antara 10-20 tahun
 INFEKSI HPV
( HUMAN PAPILLOMA VIRUS )
• setiap 1(satu) juta wanita yang terinfeksi, sekitar
10%nya (100.000) akan mengalami perubahan
lesi prakanker pada jaringan epitel leher rahim
(displasia)
• pada sekitar 8% (8.000) dari kelompok wanita
tersebut, akan terjadi kanker yang terbatas pada
sel epitel (karsinoma insitu /KIS)
• bila KIS tidak diobati sekitar 20% (1600) akan
menjadi kanker invasif
 INFEKSI HPV
( HUMAN PAPILLOMA VIRUS )
• Saat ini, tidak ada pengobatan untuk infeksi
HPV
• Setelah terinfeksi, seseorang sangat mungkin
terinfeksi seumur hidupnya
• Infeksi aktif dikendalikan oleh sistim kekebalan
tubuh dan dapat menjadi tidak aktif selama
beberapa waktu. Namun demikian, tidak
mungkin memprediksi apakah atau kapan virus
tersebut akan aktif kembali
 HPV
• Virus papilloma relatif kecil—hanya ada
dua strand DNA dalam satu sel bundar,
atau amplop, yang menyerupai bola golf
ketika diperbesar dengan mikroskop
elektron
 Jenis HPV yang mempunyai
pengaruh klinis
Empat jenis virus HPV yang terpenting
HPV 16 and 18 HPV 6 and 11
• menyebabkan ~25% Lesi • menyebabkan ~10-15%
Intraepitel Derajat LISDR
Rendah (LISDR) • menyebabkan 90%
• menyebabkan ~70% Lesi kondiloma
Intraepitel Derajat Tinggi
(LISDT/NIS 2/3)
– HPV 16 
karsinoma sel skuamosa
– HPV 18 
adenokarsinoma
 HPV and Anogenital Warts
• HPV 6 and 11
responsible for >90%
of anogenital warts1
• Clinically apparent in
~1% of sexually active
US adult population2
• Estimated lifetime risk
of developing genital
warts ~10%3,4
Images top left and top right: Reprinted with permission from
NZ DermNet (www.dermnetnz.org)
1. Jansen KU, Shaw AR. Annu Rev Med. 2004;55:319–331. 2. Koutsky L. Am J Med. 1997;102:3–8. 3. Franco EL,
Villa LL, Richardson H, Rohan TE, Ferenczy A. In: Franco EL, Monsonego J, eds. Oxford, UK: Blackwell Science;
1997:14–22. 4. Tortolero-Luna G. Hematol Oncol Clin North Am. 1999;13:245–257, x.
 Cervical Intraepithelial Neoplasia

• CIN 1: Mild dysplasia; includes condyloma (anogenital warts)2

• CIN 2: Moderate dysplasia2
• CIN 3: Severe dysplasia; cancer in situ (CIS); FIGO Stage 02,3

CIN 1 CIN 2 CIN 3

Photo courtesy of Dr. J. Monsonego Photo courtesy of Dr. J. Monsonego From IARC, 2003.4

1. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et al, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress. JAMA. 2002;287:2120–2129. 2. Bonnez W. In: Richman DD, Whitley RJ,
Hayden FJ, eds. Washington, DC: American Society for Microbiology Press; 2002:557–596. 3. Canadian Cancer Society. Cervical Cancer: What you need to know.
Available at: http://www.cancer.ca/vgn/images/portal/cit_86751114/63/40/151140772cw_library_wyntk_cervical_en.pdf. Accessed March 13, 2006. 4. Reprinted with
permission from Sellors JW, Sankaranarayanan R, eds. Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. A Beginner’s Manual. Lyon, France: International
Agency for Research on Cancer; 2003.
 Cervical Carcinoma

From IARC, 2003.1

Photos courtesy of Dr. J. Monsonego

1. Reprinted with permission from Sellors JW, Sankaranarayanan R, eds. Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial
Neoplasia. A Beginner’s Manual. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2003.
Routes of HPV Transmission
 Spectrum of Changes in Cervical Squamous
Epithelium Caused by HPV Infection1
Normal HPV Infection / CIN 2 / CIN 3 /
Cervix CIN* 1 Cervical Cancer

*CIN = cervical intraepithelial neoplasia

1. Adapted from Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med. 2003;349:1555–1564. Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights
reserved. Adapted with permission.
 Deteksi Infeksi HPV
• Tes HPV ( PCR atau Hybride Capture )
• Tes Pap
• Pemeriksaan Visual : langsung, dengan
asam asetat (IVA), kolposkopi
 Tes HPV
• Menggunakan teknologi Hybrid Capture 2 (tes DNA HPV
HC2) untuk mendeteksi DNA HPV risiko tinggi tipe
6,18,31,33,35,39,45,51,52,56, 58,59,68
Tes Pap
Tes Pap
PATOFISIOLOGI KANKER
SERVIKS
 PERJALANAN PENYAKIT HPV

Definitive
Efficacy

0 to 1 Year 0 to 5 Years Up to 20 Years

Infeksi CIN Kanker

persisten 2/3 or serviks
INF. AIS
AWAL
HPV
CIN 1

Cleared HPV Infection

 Disease progression
Waktu Bulan Tahun

Normal HPV infection; CIN I CIN II CIN III Kanker

epithelium koilocytosis

Low-grade squamous High-grade squamous

intraepithelial lesions (LSILs) intraepithelial lesions (HSILs)
 Natural History of HPV Infection and Cervical Cancer

Primary Prevention Secondary Prevention Diag. and Treatment

& Palliative Care

.
Source: Wright, TC and Schiffman, M. Adding a Test for Human Papillomavirus DNA to Cervical-Cancer Screening. NEJM 2003;348:489-490
 Pertimbangan Penting untuk Fasilitas
dengan Sumber Daya Terbatas
• Riwayat alami dari kanker serviks mengharuskan bahwa
penapisan difokuskan pada wanita berisiko tinggi yang
mengalami LISDT (NIS II-III) yaitu wanita yang berusia
sekitar 30 dan 40 tahun.
• Kanker serviks paling sering menyerang wanita diatas
usia 40 tahun. LISDT (NIS II atau III) biasanya dapat
dideteksi 10 tahun atau lebih sebelum terjadinya kanker,
dengan angka kejadian tertinggi pada usia 35 tahun.
• Wanita di atas 50 tahun yang pernah mendapat hasil tes
negatif pada usia 30 atau 40 tahun, memiliki risiko yang
lebih rendah untuk menderita kanker serviks
Gambaran Serviks
DETEKSI DINI
 TES IVA
(Inspeksi Visual dengan Aplikasi
Asam Asetat)
SIAPA YANG HARUS MENJALANI
TES
• Semua perempuan usia 30-50 tahun
KAPAN HARUS MENJALANI TES
IVA
• kapan saja dalam siklus menstruasi,
termasuk saat menstruasi, saat asuhan
nifas atau paska keguguran.
• kunjungan ulang untuk tes IVA setiap 5
tahun
 PENURUNAN POTENSIAL ANGKA KEJADIAN
KANKER SERVIKS SECARA KUMULATIF
PADA BERBAGAI FREKUENSI SKRINING53

Penurunan Angka Kejadian Kanker Serviks

Frekuensi skrining dalam persen*
Setiap tahun 90-93
Setiap 2 tahun 86-91
Setiap 3 tahun 75-88
5 kali selama hidup 61-74
3 kali selama hidup 35-55
2 kali selama hidup 29-42
1 kali selama hidup 17-32

Tes yang dipakai meliputi tes Pap, tes IVA dan tes HPV
Cakupan antara 75-100 persen dan pasien yang tidak datang pada kunjungan
ulangan kurang dari 15 persen
53. ACCP. Cervical cancer prevention: Fact sheet. Natural history of cervical cancer: even infrequent screening of older women saves lives. April, 2003
 PENILAIAN KLIEN

• Tanyakan riwayat singkat kesehatan

reproduksinya, antara lain:
• Riwayat menstruasi
• Pola pendarahan (mis., paska coitus atau
mens tak teratur)
• Paritas
• Usia pertama kali berhubungan seksual
• Penggunaan alat kontrasepsi
 Sarana IVA
• Meja periksa
• Sumber cahaya (lampu atau senter)
• Spekulum cocor bebek (Cusco or Graves)
• Rak atau wadah peralatan
 Bahan-bahan IVA
• Kapas lidi besar
• Sarung tangan periksa yang baru atau
sarung tangan bedah yang telah di DTT
• Spatula dari kayu dan/atau kondom
• Larutkan cairan asam asetat (3–5%) (cuka
putih dapat digunakan)
• Larutan klorin 0.5% untuk dekontaminasi
peralatan dan sarung tangan
• Formulir catatan untuk mencatat temuan
 Prosedur inti pemeriksaan IVA
• Menampakkan serviks
• Menentukan apakah ada kanker serviks
atau tidak
• Menentukan apakah ada kelainan lain
pada serviks
• Mengenali sambungan skuamokolumnar
• Membasahi serviks dengan asam asetat
• Mengenali adanya epitel putih
 Hasil Pemeriksaan
KLASIFIKASI
TEMUAN KLINIS
IVA
Hasil Tes-positif Plak putih yang tebal atau lesi putih,
biasanya dekat SSK

Hasil Tes-negatif Permukaan polos dan halus, berwarna merah

jambu; ektropion, polip, gambaran
servisitis, peradangan, kista Naboti

Kanker Masa mirip kembang kol atau ulkus

 Lesi Putih yang tidak signifikan
• Lesi putih yang jauh dari SSK
• Lesi putih halus dengan batas tidak jelas
• Lesi putih halus bergradasi seperti marmer
• Lesi putih seperti garis pada tepi SSK
• Bercak putih berbentuk titik pada
endoserviks
 Keunggulan tes IVA 1,2

• Akurasi tes IVA pada beberapa penelitian terbukti cukup

baik
• Sensitivitas setara dengan tes Pap untuk mendeteksi lesi
derajat tinggi
• Pelatihan IVA untuk tenaga medis lebih cepat dan
sederhana dibandingkan sitoteknisi
• Hasil pemeriksaan dapat segera diketahui
• Murah dan sederhana
• Dapat dikerjakan pada fasilitas kesehatan dg sumber
daya terbatas
• Dapat dikerjakan kapan saja, tidak perlu persiapan klien
1. Report of WHO Consultation,2002
2. ACCP. A Manual for Managers,2004
 Keterbatasan tes IVA 1,2

• Spesifisitas lebih rendah dari tes Pap (positif

palsu lebih tinggi)
• Angka hasil tes positif tinggi (10-35 %)
• Nilai Prediksi Positif untuk hasil tes positif
rendah (10-30%)
• Terapi akan cenderung berlebihan pada kondisi
dimana dilakukan skrining dan terapi sekaligus
• Kemampuan yang amat terbatas untuk
mendeteksi lesi pada endoserviks

1. Report of WHO Consultation,2002

2. ACCP. A Manual for Managers,2004
• Bagaimana kalau test IVA positif ?
 TES PAP, TES HPV DAN
SERVIKOGRAFI
SEBAGAI PEMERIKSAAN
TRIASE PADA TES IVA
POSITIF
Upaya Tindak Lanjut Deteksi Dini
Kanker Serviks pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan dengan Sumber
DayaTerbatas beserta Analisis
Sederhana Efektifitas Biayanya
 Pemeriksaan Triase
• Upaya meningkatkan efektifitas suatu
pemeriksaan dengan melakukan
pemeriksaan tambahan, apabila hasil
pemeriksaan pertama menunjukkan hasil
positif
• Dilakukan pemeriksaan dua tahap
(pemeriksaan serial) yang masing-masing
menunjukkan hasil positif