PRÁCTICAS PARA MEJORAR LA

SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS

DE ALTO RIESGO
PRÁCTICAS PARA MEJORAR LA SEGURIDAD
DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Convenio de Colaboración entre el Ministerio de

Sanidad y Consumo y la Universidad de Salamanca
para la realización de actividades relativas a la
mejora de la seguridad del uso de los
medicamentos en los hospitales españoles

Directora del Proyecto:

María José Otero. ISMP España

Diciembre, 2007

2
ANTECEDENTES

Los errores de medicación y sus consecuencias negativas, los acontecimientos

adversos por medicamentos prevenibles, constituyen en la actualidad un grave
problema de salud pública, con importantes repercusiones no sólo desde un punto de
vista humano, asistencial y económico, sino también porque generan la desconfianza
de los pacientes en el sistema y dañan a los profesionales e instituciones sanitarias.

Las consecuencias clínicas de los errores de medicación en el ámbito

hospitalario son, si cabe, más importantes que en el medio ambulatorio, debido a la
complejidad y a la agresividad de los procedimientos terapéuticos en los hospitales.
Este hecho ha sido constatado en el estudio ENEAS, cuyos hallazgos indican que un
37,4% de los acontecimientos adversos detectados en pacientes ingresados están
causados por medicamentos1.

Se denominan “medicamentos de alto riesgo” aquellos que tienen un

“riesgo” muy elevado de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce
un error en el curso de su utilización2. Esta definición no indica que los errores
asociados a estos medicamentos sean más frecuentes, sino que en caso de
producirse un error, las consecuencias para los pacientes suelen ser más graves. Por
todo ello, los medicamentos de alto riesgo han de ser objetivo prioritario en todos los
programas de seguridad clínica que se establezcan en los hospitales.

El Institute for Safe Medication Practices (ISMP) llevó a cabo en los años 1995
y 1996 un estudio en 161 hospitales de EEUU para conocer los fármacos que eran
más proclives a causar acontecimientos adversos a los pacientes y llegó a la
conclusión de que estos medicamentos eran un número limitado, por lo que era
posible y muy conveniente centrar en ellos las intervenciones de mejora3. A partir de
este estudio y de los casos notificados al sistema voluntario de notificación de errores
de medicación MERP, el ISMP estableció una lista de los medicamentos considerados
de alto riesgo en los hospitales que constituye la lista de referencia utilizada
mundialmente. Esta lista se ha actualizado, conforme se han comercializado nuevos
medicamentos y se ha generado nueva información sobre errores de medicación
graves. La última lista publicada por el ISMP4 y adaptada por el ISMP-España a los
medicamentos disponibles en nuestro país se recoge en la tabla 1 5.

3
Tabla 1. Relación de medicamentos de alto riesgo para hospitales del Institute for Safe
Medication Practices 5.

Grupos terapéuticos

- Agentes de contraste IV - Medicamentos para vía epidural o

- Agentes inotrópicos IV (ej. digoxina, intratecal
milrinona) - Medicamentos que tienen
- Agonistas adrenérgicos IV (ej. adrenalina, presentación convencional y en
dopamina, L-noradrenalina) liposomas (ej. anfotericina B)

- Anestésicos generales inhalados e IV (ej. - Opiáceos IV, transdérmicos y orales

ketamina, propofol) (todas presentaciones)

- Antagonistas adrenérgicos IV (ej. esmolol, - Sedantes moderados IV (ej.

labetalol, propranolol) midazolam)

- Antiagregantes plaquetarios IV (ej. - Sedantes moderados orales para

abciximab, eptifibátida, tirofibán) niños (ej. hidrato de cloral)

- Soluciones cardiopléjicas
- Antiarrítmicos IV (ej. amiodarona,
lidocaína) - Soluciones de glucosa hipertónica ( ≥
20%)
- Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol)
- Soluciones para diálisis (peritoneal y
- Antidiabéticos orales (ej. glibenclamida) hemodiálisis)
- Bloqueantes neuromusculares (ej. - Soluciones para nutrición parenteral
suxametonio, rocuronio, vecuronio)
- Trombolíticos (ej. alteplasa,
- Citostáticos IV y orales drotrecogina alfa, tenecteplasa)
- Heparina y otros antitrombóticos (ej.,
antitrombina III, enoxaparina, heparina sódica,
fondaparinux, lepirudina)

Medicamentos específicos

- Agua estéril para inyección, inhalación e - Insulina SC e IV

irrigación en envases ≥100 mL (excluyendo - Metotrexato oral (uso no oncológico)
botellas)
- Nitroprusiato sódico IV
- Cloruro potásico IV (solución concentrada)
- Oxitocina IV
- Cloruro sódico hipertónico (≥0,9%)
- Prometazina IV
- Epoprostenol IV
- Solución de
- Fosfato potásico IV
- Sulfato de magnesio IV

4
 Los medicamentos de alto riesgo son también objetivo prioritario de las
recomendaciones o estrategias de mejora de la seguridad clínica que se desarrollan
por organismos u organizaciones expertas en seguridad del paciente. El Consejo de
Europa en su documento Creation of a better safety culture in Europe: Buiding up safe
medication practices 6 incluyó la estandarización de los medicamentos de alto riesgo
entre las prácticas seguras que recomendaba implantar en los hospitales de forma
prioritaria, e insistió en la necesidad de que a nivel local se establezcan programas y
procedimientos explícitos con un enfoque multidisciplinar centrados en la prevención
de errores con estos medicamentos.

En EEUU, el National Quality Forum incluyó la “mejora de la seguridad de los

medicamentos de alto riesgo” entre las 30 prácticas de seguridad fundamentales para
implantación generalizada en todos los hospitales7. Esta práctica fué también
introducida en los Patways for Medication Safety8, que elaboró el ISMP en
colaboración con la American Hospital Association y el Health Research Educational
Trust, y fue asimismo uno de los primeros National Patient Safety Goals que
estableció la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization en el año
2003 9.

Además de recomendar de forma general la mejora de la seguridad de todos

los medicamentos de alto riesgo, en diversos países se han desarrollado campañas
dirigidas a intervenir específicamente sobre el manejo de uno o de un grupo de estos
medicamentos. Así, por ejemplo, la primera medida emprendida por la National Patient
10
Safety Agency , por el Australian Council for Safety and Quality11 y por el ISMP-
Canadá12 estuvo dirigida a reducir los errores derivados del uso de potasio
intravenoso. Estos mismos organismos y otros han planificado estrategias centradas
en la prevención de errores con metotrexato oral, vincristina, opiáceos,
anticoagulantes orales e insulina. Entre estás últimas cabe mencionar la campaña “5
13
millones de vidas” que está llevando a cabo el Institute for Health Improvement en la
que se incluye una intervención dirigida a la mejora de la seguridad de los
medicamentos de alto riesgo, particularmente opiáceos, insulinas, anticoagulantes
orales y sedantes.

5
PRINCIPIOS GENERALES PARA LA PREVENCIÓN DE ERRORES DE
MEDICACIÓN CON MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Cuando se aborda en un hospital el desarrollo de un programa de prácticas de

reducción de errores de medicación con los medicamentos de alto riesgo es necesario
reconocer, en primer lugar, la extraordinaria complejidad que tiene el sistema de
utilización de los medicamentos en los hospitales. En este contexto, hay que asumir
que ninguna práctica por sí sola va a permitir garantizar la seguridad de la utilización
de los medicamentos de alto riesgo, sino que es preciso introducir diversas prácticas
en todas y cada una de las etapas que configuran el sistema de utilización de los
medicamentos. Por ello se aconseja que se implanten prácticas específicas dirigidas a
evitar errores en el envasado, etiquetado, almacenamiento, prescripción,
dispensación, preparación y administración de los mismos. En segundo lugar, hay que
reconocer también la multidisciplinaridad de este sistema, por lo que se debe tratar de
que en el desarrollo e implantación de este programa se impliquen todos los actores
que intervienen en el mismo, incluyendo los pacientes.

Las prácticas específicas que se establezcan deben tener como objetivo que los
errores no causen efectos adversos a los pacientes y deben estar basadas en los
siguientes principios básicos de seguridad14:

¾ Reducir la posibilidad de que los errores ocurran

El principal medio para prevenir los errores de medicación es limitar la

posibilidad de que ocurran. Algunas prácticas para conseguirlo serían: a) estandarizar
los medicamentos de alto riesgo disponibles en los hospitales, limitando el número de
presentaciones de los mismos con diferentes dosis, concentraciones y/o volumen; o b)
retirar o limitar las existencias de los medicamentos de alto riesgo de los botiquines de
las unidades asistenciales; por ejemplo, evitar el almacenamiento de soluciones
concentradas de cloruro potásico en los depósitos de las unidades.

¾ Hacer visibles los errores

Teniendo en cuenta que no es posible prevenir todos los errores, el segundo

principio se basa en hacer visibles los errores cuando ocurran, para actuar antes de
que alcancen al paciente. A tal fin, es necesario implantar controles en los
procedimientos de trabajo que permitan detectar e interceptar los errores. Un ejemplo

6
práctico de la aplicación de esta medida es la implantación de sistemas de “doble
chequeo” independiente en puntos vulnerables para interceptar los errores, ya que es
menos probable que dos personas distintas se equivoquen al controlar el mismo
proceso. Este doble chequeo es aconsejable por ejemplo, cuando se utilizan bombas
de infusión para administrar medicamentos de alto riesgo para poder detectar errores
en la velocidad de infusión.

¾ Minimizar las consecuencias de los errores

El objetivo del tercer principio es realizar cambios en los productos o en los

procedimientos de trabajo que reduzcan la gravedad de los posibles efectos adversos
causados por los errores de medicación, cuando hayan fallado todas las medidas
anteriores y los errores lleguen al paciente. Por ejemplo, algunos errores con
consecuencias fatales ocurridos en hospitales americanos hace unos años se
debieron a la administración de viales de 50 mL de lidocaína al 2% en lugar de
manitol, debido a la apariencia similar de los envases. Si los viales de lidocaína
hubieran sido de 10 mL, la administración errónea hubiera ocasionado efectos
adversos en los pacientes, pero no hubiera tenido consecuencias mortales.

PRÁCTICAS ESPECÍFICAS PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL USO DE LOS

MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

A partir de los principios generales mencionados en el punto anterior, se pueden

diseñar e implementar prácticas más específicas basadas en los conocimientos de la
ingeniería de factores humanos para mejorar la seguridad del uso de los
medicamentos de alto riesgo en los hospitales. Estas medidas son aplicables a
numerosos medicamentos de alto riesgo y se basan en la aplicación de los factores
humanos. Consisten fundamentalmente en reducir la complejidad, simplificando y
estandarizando los procedimientos; incorporar barreras o restricciones que limiten u
obliguen a realizar los procesos de una determinada forma; optimizar los
procedimientos de información, etc. Entre ellas se pueden citar las siguientes 2:

7
 ¾ Aplicar medidas que hagan difícil o imposible que ocurran los errores

La mejor forma de prevenir un error es introducir barreras que eliminen o

reduzcan la posibilidad de que se produzcan. Por ejemplo, la utilización de jeringas
especiales para la administración de soluciones orales de medicamentos que no se
pueden conectar con los sistemas de administración intravenosos y evitan que se
puedan administrar estas medicamentos por una vía equivocada.
Por otra parte, la medida más representativa para hacer que sea “imposible”
que ciertos errores ocurran es eliminar el cloruro potásico concentrado de las unidades
de enfermería, evitando de esta manera su posible inyección intravenosa accidental.

¾ Utilizar protocolos y hojas preimpresas

Otra manera de mejorar la seguridad de la utilización de los medicamentos de

alto riesgo es disponer de protocolos detallados y explícitos. Cuando todos los
profesionales implicados en el uso de los medicamentos siguen protocolos
establecidos, se crean de forma automática múltiples controles a lo largo del sistema.
Los protocolos son especialmente útiles en quimioterapia, ya que los esquemas de
tratamiento con estos medicamentos son complejos y cambiantes, lo que facilita la
aparición de errores.

El uso de protocolos logra disminuir la dependencia de la memoria y permite

que el personal recién incorporado a la plantilla pueda realizar, de manera segura, un
proceso que no le resulte familiar.
Las hojas de prescripción preimpresas ayudan en la prescripción de los
medicamentos más habituales protocolizados en situaciones concretas (en pacientes
sometidos a intervenciones quirúrgicas), en procedimientos complejos (ingresos en
unidades de atención crítica) y en tratamientos quimioterápicos, entre otros. Además
permiten estandarizar los medicamentos y las dosis a utilizar.
¾ Revisar la seguridad de las especialidades disponibles en el hospital

Los medicamentos de alto riesgo incluidos en la Guía Farmacoterapéutica

deben revisarse de manera continua para evitar errores ocasionados por nombres
parecidos o apariencia similar de envase y etiquetado. Si se detectan errores
potenciales por estas causas es conveniente tomar medidas, como puede ser su
retirada de la Guía Farmacoterapéutica o la sustitución por otra especialidad, el
almacenamiento en lugares diferentes o el uso de etiquetas adicionales que permita
diferenciarlos.

8
 ¾ Reducir el número de opciones

Cuanto mayor sea el número de opciones disponibles de un medicamento

(dosis, concentraciones y volúmenes), mayor es la posibilidad de que ocurra un error.
Debe reducirse el número de presentaciones de los medicamentos de alto riesgo en la
Guía Farmacoterapéutica o en una determinada unidad asistencial, para disminuir las
posibilidades de error. Por ejemplo, en lugar de disponer de heparina al 1% y al 5%,
utilizar sólo la presentación del 1%.

¾ Centralizar los procesos en los que sea más probable que se

produzcan errores

Uno de los procesos que resulta más conveniente centralizar para minimizar los
errores es la preparación de mezclas intravenosas de medicamentos de alto riesgo en
el servicio de farmacia. La elaboración de las mismas en las unidades asistenciales
está sometida a numerosos factores que pueden dar lugar a errores, tales como
distracciones, falta de experiencia, cálculos erróneos, etc.

¾ Usar técnicas de “doble chequeo”

Cada hospital debe identificar los procesos en los que se producen errores con
más frecuencia y emplear métodos que ayuden a prevenirlos. Uno de estos métodos
consiste en emplear sistemas de “doble chequeo independiente” en que una persona
revisa el trabajo realizado por otra. A pesar de que todo el personal es susceptible de
cometer errores, la probabilidad de que dos personas cometan el mismo error con la
misma medicación y en el mismo paciente es muy baja.

El doble chequeo debe limitarse a los puntos más proclives a error de la cadena
de utilización de los medicamentos y a los pacientes de riesgo. Por ejemplo,
programación de bombas de infusión y PCA; comprobación de dosis en pacientes
pediátricos y ancianos, con citostáticos, etc. Pese a los buenos resultados que ofrece
esta medida, se ha de tener en cuenta que la presencia de un número elevado de
puntos de control disminuye su eficacia.
El uso de sistemas con códigos de barras ofrece un doble chequeo automático
y es muy efectivo para prevenir errores en la dispensación y administración.

9
 ¾ Incorporar alertas automáticas

Resulta muy conveniente disponer de bases de datos de medicamentos

integradas en los programas de prescripción y dispensación que alerten de situaciones
potencialmente peligrosas o erróneas (límites de dosificación, interacciones, etc.) a la
hora de prescribir o dispensar los medicamentos.

¾ Estandarizar y simplificar la comunicación de los tratamientos

La estandarización y la simplificación en el uso de medicamentos consiste en la

elaboración y seguimiento de protocolos para hacer uniformes los procesos,
reduciendo de esta manera la complejidad y la variabilidad.

Los hospitales deben difundir unas normas de correcta prescripción, con

recomendaciones específicas que insten a evitar el uso de abreviaturas y
prescripciones ambiguas.

La prescripción electrónica asistida permite también prevenir errores, ya que

evita la transcripción y proporciona información acerca del paciente, interacciones y
dosificación en situaciones especiales, entre otras.

¾ Estandarizar la dosificación

El cálculo de las dosis en función del peso u otros factores, tales como la
función renal, facilita la aparición de errores. Para evitarlos, se recomienda utilizar
nomogramas que simplifiquen los cálculos, los cuales pueden incluir múltiples factores
para la dosificación, como peso del paciente, concentración de la disolución, velocidad
de infusión, etc.

Las concentraciones de las soluciones para infusión de morfina, heparina,

insulina e inotropos utilizadas en adultos deben están estandarizadas en una
concentración única que habría de ser la que se utilice en, al menos, el 90% de los
casos en toda la institución.

10
 ¾ Favorecer el acceso a la información

La información importante sobre el paciente y el tratamiento que recibe debería

ser accesible a todos los que participan en su cuidado. Ha de ser información que se
actualice constantemente. Los datos incluirán peso, edad, alergias, resultados de
laboratorio, diagnóstico y tratamiento del paciente.

Los protocolos de actuación, directrices, escalas de dosificación y listas de

control para la medicación de alto riesgo (citostáticos, anticoagulantes, opioides,
insulina, soluciones de electrolitos con potasio, magnesio, sodio o fosfato) han de ser
de fácil acceso para los médicos, farmacéuticos y enfermeras.

¾ Educación a los pacientes

Los pacientes deben participar activamente en su cuidado. Se les ha de informar

sobre los posibles errores que pueden ocurrir con los medicamentos de alto riesgo y
se les ha de proporcionar medios que les ayuden a garantizar su utilización segura
tras el alta, como información escrita expresada en un lenguaje fácilmente
comprensible y disponible en las principales lenguas habladas por los pacientes
atendidos en cada hospital.

En la tabla 2 se muestran algunos de las errores detectados con más

frecuencia para varios medicamentos de alto riesgo, así como las prácticas específicas
planteadas por el ISMP y otros organismos para mejorar la seguridad de su uso 2, 15- 31.

11
Tabla 2. Prácticas de prevención de errores para algunos medicamentos de alto riesgo.
MEDICAMENTO Errores detectados
• Confusión entre distintas dosificaciones del
anticoagulante.
• Prescripción ambigua que conduce a errores de
dosificación.
ANTICOAGULANTES • Sobredosificación por ajuste inapropiado de dosis
ORALES en pacientes geriátricos.
• Falta de detección de interacciones con otros
medicamentos, alimentos o plantas medicinales.
• Errores de administración por los pacientes ante
esquemas de dosificación complicados.
• Monitorización inapropiada del INR.
• Errores por confusión entre dosis y concentración
debidos a etiquetados inapropiados o similares.
• Existencia de viales multidosis que pueden
ocasionar sobredosificaciones por error.
• Confusión con insulina al dosificarse ambas en
unidades.
• Administración inadvertida de dos medicamentos
antitrombóticos (duplicidad terapéutica)
HEPARINA y • Sobredosificación por ajuste inapropiado de dosis
otros antitrombóticos de heparinas de bajo peso molecular en pacientes
con insuficiencia renal.
• Confusión de la abreviatura “U” (unidades) con un
cero, lo que ocasiona la administración de una
dosis 10 veces mayor.
• Errores en las diluciones cuando hay que manejar
distintas concentraciones.
• Programación incorrecta de las bombas
perfusión.
Prácticas de prevención
• Limitar las presentaciones disponibles.
• Estandarizar la prescripción y advertir a los profesionales que
consulten ante cualquier duda referente a la prescripción.
• Incluir alertas en los programas informáticos de prescripción y de
dispensación que informen de las interacciones relevantes con
otros medicamentos.
• Implicar al paciente en su tratamiento, educándole sobre el uso y
precauciones con estos medicamentos.
• Entregar al paciente esquemas sencillos de tratamiento cada vez
que se modifique el mismo.
• Establecer protocolos de monitorización del INR.
• Adquirir especialidades que se encuentren etiquetadas
correctamente.
• Reducir la variedad de concentraciones disponibles y prestar
atención en el almacenamiento.
• Separar la heparina de la insulina, así como de otros
medicamentos que se dosifiquen en unidades.
• Escribir “unidades” en lugar de “U”.
• Estandarizar la dosificación y seguimiento de los tratamientos
mediante protocolos que consideren el peso del paciente, función
renal, control de los tiempos de coagulación, etc.
• Incluir alertas en los programas informáticos de prescripción y de
dispensación que informen de las interacciones relevantes con
otros medicamentos.
• Protocolizar la administración pre y postquirúrgica.
• Estandarizar los procedimientos de administración: etiquetar las
bolsas de perfusión indicando volumen y dosis total y realizar un
de doble chequeo de las preparaciones y sistemas de administración.
12
 MEDICAMENTO Errores detectados
• Confusiones entre los distintos tipos, concentraciones y
marcas de insulina.
• Confusión de un preparado de insulina con otro debido a
®
similitud entre sus nombres, por ejemplo Humulina ,
® ®
Humalog y Humaplus .
• Confusión entre las presentaciones debido a que la
denominación de las insulinas no especifica sus
características (rápida, intermedia o prolongada).
• Confusión con heparina al dosificarse ambos
medicamentos en unidades.
• Interpretar la abreviatura “U” (unidades) como un ¨0¨ ó
un ¨4¨, lo que ocasiona la administración de una dosis
mayor.
• Administrar insulinas rápidas independientemente del
horario de comidas, ante una prescripción incorrecta
como ¨cada 8 horas¨.
INSULINAS • Confundir las dosis de diferentes insulinas prescritas para
el mismo paciente.
• Al sustituir una insulina por otra, mantener la
administración de las dos insulinas (duplicidad
terapéutica).
• Errores en la preparación de diluciones o mezclas de
insulina, especialmente a nivel hospitalario en pediatría.
• Administrar por vía intravenosa insulinas que no pueden
administrarse por dicha vía.
• Programación incorrecta de las bombas de perfusión.
• Utilización incorrecta de los dispositivos o plumas de
administración.
• Administración de dosis incorrectas en pacientes con
dificultad visual.
Prácticas de prevención
• Simplificar las presentaciones de insulina disponibles en la
institución.
• Incorporar alertas en los sistemas informáticos de prescripción
y de dispensación, que adviertan de la posibilidad de confusión
entre el nombre de algunas insulinas.
• Almacenar las especialidades con nombre y etiquetado
similar en lugares separados.
• Prescribir por marca comercial para que se identifique
correctamente el tipo de insulina.
• No almacenar la insulina cerca de la heparina, así como de
otros medicamentos que se dosifiquen en unidades.
• Prescribir de manera clara, legible, a poder ser en
mayúsculas, y nunca emplear la “U”, sino escribir la palabra
completa “unidades”.
• Prescribir de forma clara las pautas y coordinar siempre los
horarios de administración de insulina con los horarios de las
comidas.
• Estandarizar la concentración de insulina a utilizar para todas
las perfusiones de insulina.
• Realizar un doble chequeo cuando se preparen diluciones o
mezclas de insulinas en las unidades de hospitalización.
• Establecer un sistema de doble chequeo cuando se
administre una perfusión IV de insulina.
• Simplificar los regímenes en la medida de lo posible, para
evitar errores y mejorar el cumplimiento.
• Establecer un procedimiento para educar al paciente. Revisar
con él detenidamente el procedimiento de administración y
asegurarse de que lo comprenda. Hacer hincapié en los
puntos críticos en que pueda haber mayor riesgo de errores.
Estos puntos se revisarán con el paciente en las visitas
posteriores.
• Instar al paciente a que compruebe siempre el envase y
etiquetado del medicamento que le han dispensado en la
farmacia, asegurándose de que coincide con el prescrito.
13
 MEDICAMENTO Errores detectados
• Administración por vía epidural o intratecal de
medicamentos destinados a vía IV por haberse
programado su administración al mismo tiempo que
los medicamentos destinados a vía intravenosa y
estar acondicionados en jeringas o envases
análogos (especial atención a los alcaloides de la
vinca).
• Administración por vía IV de medicamentos
MEDICAMENTOS destinados a vía epidural (especialmente en
PARA VÍA EPIDURAL pacientes con analgesia epidural)
O • Administración de contrastes iónicos por vía
INTRATECAL intratecal en lugar de agentes no iónicos por
similitud de los viales.
• Administración diaria en lugar de semanal de
metotrexato oral que conduce a que los pacientes
reciban dosis superiores a las necesarias de forma
ininterrumpida.
• Confusión con mitoxantrona al prescribir utilizando
las siglas “MTX”.
METOTREXATO
ORAL
(uso no oncológico)
Prácticas de prevención
• Centralizar la preparación de mezclas intratecales en el servicio
de farmacia.
• Preparar la vincristina y otros alcaloides de la vinca diluidos en
una minibolsa para infusión para eliminar el riesgo de confusión
con jeringas intratecales.
• Etiquetar las preparaciones de medicamentos para administración
intratecal con una alerta que indique “Para uso exclusivo
intratecal”.
• Etiquetar también las bombas de perfusión epidurales.
• Administrar los medicamentos por vía intratecal en un lugar
diferente y/o en distintos horarios que la medicación IV.
• Establecer un sistema de doble chequeo independiente en la
dispensación y administración de medicamentos para vía
intratecal y epidural.
• Señalizar las terminaciones de los catéteres epidurales para
diferenciarlos de las líneas de administración IV.
• Almacenar los contrastes iónicos y no iónicos en lugares
separados.
• Informar a los profesionales sanitarios sobre los graves efectos
adversos derivados de la sobredosificación por este fármaco.
• Especificar en la prescripción médica la indicación para la que se
prescribe el metotrexato. No utilizar abreviaturas.
• Incluir alertas en los sistemas informáticos de prescripción y de
dispensación, que adviertan de la importancia de confirmar la dosis
y la frecuencia de administración, según cada indicación.
• Prestar especial atención a los tratamientos de pacientes más
proclives a efectos adversos (ancianos, insuficiencia renal).
• Asegurarse de que el paciente conoce correctamente su tratamien-
to, la frecuencia de administración y los peligros de una potencial
sobredosificación. Es importante que el paciente se implique en su
tratamiento y disponga de unas instrucciones de administración
claras y por escrito, y que se establecezca con él el día concreto de
la semana en que debe tomar el metotrexato.
14
 MEDICAMENTO Errores detectados
• Almacenamiento de soluciones concentradas en
los botiquines de las unidades asistenciales.
• Confusión de los viales de ClK con otras
soluciones IV de aspecto similar.
POTASIO IV • Existencia de viales multidosis que pueden
ocasionar sobredosificaciones por error.
(cloruro o fosfato)
• Administración por error del ClK a una velocidad
superior a 10 mEq/h que puede causar parada
cardiaca.
• Prescripción por ”ampollas” o “viales” en lugar de
utilizar unidades de cantidad (ej: mEq).
• Confusión entre distintas presentaciones de
morfina IV y entre presentaciones de morfina de
liberación rápida y retardada.
• Distintos tipos de errores de dosificación.
• Programación incorrecta de las bombas de PCA y
de administración epidural.
• Confusión entre las líneas de administración IV y
epidural.
• Dolor no controlado por desconocimiento del
OPIÁCEOS funcionamiento de la PCA por parte del paciente.
• Falta de retirada del parche de fentanilo antes de
la administración del siguiente.
• Aplicación de varios parches de fentanilo en el
lugar donde el paciente refiere dolor.
• Falta de comprobación de reacciones alérgicas
previas en los pacientes.
Prácticas de prevención
• Retirar los viales de potasio concentrado de las unidades
asistenciales. Si debe permanecer en ellas, identificarlos y
controlar su almacenamiento.
• Asegurar que los viales o ampollas de potasio se diferencien de
otros medicamentos.
• Utilizar premezclados de potasio IV preparadas por la industria o
centralizar su preparación en el servicio de farmacia.
• Usar protocolos para la administración del potasio en los que se
incluyan indicaciones, concentración máxima y velocidad
permitidas, etc.
• Utilizar alertas en los programas informáticos para evitar la
prescripción de dosis elevadas.
• Estandarizar los opiáceos disponibles.
• Limitar las existencias disponibles en las unidades asistenciales.
• Almacenar las presentaciones de los medicamentos con envases de
apariencia similar en cajetines o gavetas separados que impidan que
se mezclen. Si el riesgo de confusión es alto, aplicar etiquetas
adicionales a los envases para diferenciarlos.
• Estandarizar las concentraciones de las mezclas IV y minimizar la
cantidad de fármaco en una misma bolsa de infusión.
• Establecer protocolos de tratamiento con opiáceos que incluyan
dosis máximas.
• Asegurar la disponibilidad de naloxona en áreas donde se usan
habitualmente opiáceos.
• Implantar protocolos de manejo de las bombas de infusión y
realizar un doble chequeo del medicamento, concentración, dosis,
velocidad de infusión y colocación de la vía.
• Señalizar los extremos distales de las líneas epidurales para evitar
errores relacionados con la vía de administración.
• Educar a los pacientes sobre el uso de las PCA y de los parches
de fentanilo.
• Informarse sobre posibles alergias de los pacientes.
15
GRADO DE IMPLANTACIÓN DE PRÁCTICAS PARA MEJORAR LA
SEGURIDAD DEL USO DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS
HOSPITALES ESPAÑOLES

Aunque se reconoce la importancia de establecer medidas para evitar los

errores en la utilización de los denominados medicamentos de alto riesgo, el reto
principal en este terreno, como en otros campos de la seguridad del paciente, es
que los hospitales establezcan un programa de actuación con unas directrices
claras sobre el manejo de estos medicamentos y que estas directrices se
trasladen a la práctica clínica, ya que evidentemente es lo que se traducirá en
cambios reales en la seguridad de los pacientes.

En Mayo de 2007, la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud

en colaboración con el ISMP-España publicó el “Cuestionario de autoevaluación
de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los
hospitales”15. Este cuestionario puede ser utilizado a nivel local por los hospitales
para evaluar de forma completa y pormenorizada la seguridad de sus sistemas de
utilización de los medicamentos, contribuye a familiarizar a los profesionales
sanitarios con las prácticas de mejora de la seguridad de medicamentos y les
permite identificar oportunidades de mejora y establecer un programa de
actuación. El cuestionario recoge varias prácticas generales relacionadas con la
prevención de errores con medicamentos de alto riesgo y también algunas
prácticas más específicas para determinados grupos de medicamentos (ej.
citostáticos, sedantes, relajantes musculares, potasio IV, etc.). En la tabla 3 se
recogen algunas de estas prácticas.

A partir de dicha publicación, se ha realizado un estudio, financiado por la

Agencia de Calidad y con la coordinación del ISMP-España, en el que han
participado 105 hospitales, con el fin conocer la situación de los hospitales
españoles en materia de seguridad de medicamentos. En la tabla 4 y en la figura
1 se muestran las puntuaciones medias obtenidas para las prácticas que hacen
referencia a medicamentos de alto riesgo recogidas en la tabla 3. Cada práctica
presentaba una puntuación máxima que podía oscilar entre 4 y 16 según su
impacto estimado en la seguridad y otros criterios.

16
 Tabla 3. Algunas prácticas del Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del
sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales que hacen
referencia a medicamentos de alto riesgo 15.

Puntos de evaluación

30 Los medicamentos de alto riesgo utilizados en el centro están perfectamente definidos, identificados, y han
sido comunicados a todos los profesionales sanitarios que los prescriben, dispensan y administran.

31 Los protocolos vigentes, directrices, escalas de dosificación y listas de control para la medicación de alto
riesgo (p. Ej. Citostáticos, anticoagulantes, opioides, insulina, soluciones de electrolitos con potasio, magnesio,
sodio o fosfato) son de fácil acceso para los médicos, farmacéuticos y enfermeras, y se utilizan cuando se
prescriben, dispensan y administran estos medicamentos de alto riesgo.

32 Se han establecido dosis máximas para los medicamentos de alto riesgo, como citostáticos, electrolitos y
opioides, y se han difundido e incluido en prescripciones preimpresas o alertas en los sistemas informáticos
como referencia para médicos, enfermeras, farmacéuticos y técnicos en farmacia.

33 El sistema informático de farmacia efectúa un control de los límites de dosis y avisa a los profesionales
sanitarios acerca de las sobredosificaciones e infradosificaciones de todos los medicamentos de alto riesgo.

34 El personal de farmacia revisa periódicamente el sistema informático para asegurar la existencia de alertas de
dosis máximas para los medicamentos de alto riesgo, e incluye alertas para aquellos medicamentos que no las
tengan.

86.1 Las concentraciones de las soluciones para infusión de los medicamentos de alto riesgo, tales como morfina,
heparina, insulina e inotropos, utilizadas en adultos, están estandarizadas en una concentración única que se
utiliza al menos en el 90% de los casos en toda la institución.

86.2 Las concentraciones de las soluciones para infusión de los medicamentos de alto riesgo, tales como morfina,
heparina, insulina e inotropos, utilizadas en pediatría, están estandarizadas en una concentración única que se
utiliza al menos en el 90% de los casos.

106 Las primeras dosis de los medicamentos de alto riesgo no se pueden coger de los depósitos de la unidad o de
los armarios de dispensación automatizada hasta que un farmacéutico valida la prescripción del paciente para
su seguridad. Excepciones: situaciones de emergencia y períodos en los que no hay presencia física del
farmacéutico en el centro.

110 Los viales con concentrados de electrolitos (cloruro potásico, fosfato potásico, sulfato de magnesio y cloruro
sódico superior al 0,9%) que requieren dilución antes de su administración intravenosa no están disponibles en
los depósitos de medicamentos o en los armarios de dispensación automatizada de ninguna unidad asistencial
(incluidos los botiquines de quirófano/anestesia).

111a Los bloqueantes neuromusculares no están disponibles en los depósitos de la unidad o en los armarios de
dispensación automatizada (excepto en el botiquín de quirófano/anestesia)
O
Si los bloqueantes neuromusculares están disponibles en las unidades de cuidados intensivos o en el área de
111b urgencias se almacenan separados del resto de medicamentos del depósito de la unidad (incluyendo aquellos
almacenados en armarios de dispensación automatizada) y se etiquetan con advertencias auxiliares que
indican con claridad que son agentes paralizantes respiratorios y que su utilización requiere ventilación
mecánica.

123 Cuando se sustituye el envase o se modifica la velocidad de administración de los medicamentos de alto
riesgo y de las soluciones parenterales para pediatría o neonatología, un profesional sanitario realiza la
operación y un segundo profesional sanitario de manera independiente verifica, antes de comenzar la infusión,
si es correcta la medicación, la concentración, la velocidad de infusión, el paciente y el canal de selección
(para bombas de canales múltiples), así como que se haya seleccionado correctamente la línea de conexión.

179 Se informa a los pacientes sobre los posibles errores que ocurren con los medicamentos de alto riesgo (p. Ej.
Metrotexato prescrito semanalmente para la artritis, cambio frecuente de dosis de anticoagulantes), y se les
proporcionan los medios que les ayuden a garantizar su utilización segura después del alta.

180 Se encuentra disponible información escrita para los pacientes a los que se les han prescrito medicamentos de
alto riesgo al alta hospitalaria. Esta información, expresada en un lenguaje fácilmente comprensible, está
disponible en las principales lenguas habladas por los pacientes atendidos en el hospital.

223 Los medicamentos de alto riesgo que el hospital ha establecido que se pueden obtener de los botiquines de la
unidad o de los armarios de dispensación automática, se chequean doblemente de forma independiente por
otro profesional sanitario y se confirman antes de su administración.
17
Tabla 4. Puntuación obtenida en la estudio de evaluación de los sistemas de utilización de
medicamentos en los hospitales españoles (n= 105 hospitales).

Puntos de Valor máximo

Media Puntuación
evaluación posible

30 1,59 1,29 4
31 3,62 2,22 8
32 1,30 1,06 4
33 2,51 2,29 8
34 2,27 2,43 8
86.1 0,88 0,73 2
86.2 1,00 0,81 2
106 1,49 3,12 12
110 2,17 4,15 16
111 1,03 1,76 4
123 1,54 3,20 12
179 4,25 2,51 8
180 1,18 1,22 4
223 0,28 0,66 4

Los resultados obtenidos indican que el grado de implantación de las prácticas

más conocidas referentes a la prevención de errores de medicación con los
medicamentos de alto riesgo en los hospitales españoles es muy bajo en la
actualidad. Estos resultados corroboran la afirmación de que: “Las prácticas para
reducir los errores de medicación están en gran medida bien definidas; el reto es
lograr que estas prácticas sean implantadas eficazmente” (Timothy S. Lesar,
2005).

Con el fin de facilitar el traslado de estas prácticas a la realidad asistencial

sería conveniente elaborar una estrategia a nivel nacional dirigida a la
sensibilización y formación sobre este tema, así como al establecimiento de
directrices escalonadas de actuación centradas en grupos concretos de
medicamentos de alto riesgo.

18
 18
16
14
12
Puntuación

10
8
6
4
2
0
30

31

32

33

34

86,1

86,2

106

110

111

123

179

180

223
Media Valor máximo Puntos de evaluación

Figura 1. Representación gráfica de los resultados de la tabla 4 obtenidos para

los puntos de evaluación que hacen referencia a prácticas de prevención de
errores con medicamentos de alto riesgo.

19
REFERENCIAS

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22
23