REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLÓGICAS
CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA

SINOPSIS: DIURÉTICOS

Los diuréticos son drogas que alteran los mecanismos fisiológicos renales que
producen la orina, de tal manera que existe un aumento en el flujo de orina con
mayor excreción de sodio (natriuresis) y otros electrolitos además de sustancias
orgánicas, induciendo cambios importantes en la composición hidroelectrolítica y pH
de los líquidos corporales con importantes implicaciones en la terapéutica de
diversas enfermedades. Las anormalidades en la composición de los líquidos y
electrolitos son problemas clínicos comunes e importantes que producen un aumento
en la morbilidad y mortalidad de no ser tratados adecuada y rápidamente.
Muchas sustancias químicas con efecto diurético se han conocido desde la
antigüedad, pero no fue hasta 1957, con la síntesis de la clorotiacida, que la terapia
diurética práctica y útil se hizo disponible. La mayoría de los diuréticos (tiacidas,
diuréticos en asa, amilorida, triamtereno etc.), ejercen sus efectos sobre proteínas de
transporte específicas de la membrana luminar de los túbulos del nefrón; otros
ejercen efectos osmóticos que previenen la reabsorción de agua en los segmentos
permeables al agua del nefrón (manitol), inhiben enzimas (acetazolamida) o
interfieren con receptores hormonales específicos en las células epiteliales renales
(espironolantona). Los efectos de los diuréticos, pueden ser entendidos conociendo
los diferentes mecanismos fisiológicos de reabsorción de agua y electrolitos así como
otras sustancias orgánicas en diferentes sitios del nefrón.
Siendo el nefrón la unidad anatómica y funcional del riñón es indispensable el
conocimiento de la fisiología así como la microanatomía renal. Ver Fig.1

MECANISMOS DE TRANSPORTE RENAL TUBULAR CONCERNIENTES A

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS DIURÉTICOS
TÚBULO PROXIMAL

El bicarbonato de sodio, cloruro de sodio, glucosa, aminoácidos y otros solutos

orgánicos son reabsorbidos en su mayor parte mediante sistemas de transporte
específicos en el túbulo contorneado proximal. El agua se reabsorbe en forma pasiva
para mantener constante la osmolaridad del contenido tubular. Aproximadamente 85
% del bicarbonato de sodio, 40 % del cloruro de sodio, 60 % del agua y virtualmente
todos los solutos orgánicos son reabsorbidos en el túbulo proximal. De los diuréticos
actualmente disponibles solo la acetazolamida actúa principalmente en este túbulo
bloqueando la reabsorción de bicarbonato de sodio. La absorción de HCO3-, por el
túbulo proximal es iniciada por la acción de un intercambiador de Na+-H+ localizado
en la membrana apical de la célula epitelial de túbulo proximal. Este sistema de
transporte permite el intercambio de sodio hacia el interior celular por un protón
expulsado hacia la luz tubular en un intercambio uno a uno. La ATPasa de

Fig. 1 Esquema del nefrón y los principales sitios de reabsorción de electrolitos y otras
sustancias orgánicas. Relación con el sitio de acción de los diuréticos. Tomado de Harrison’s
th
Principles of Internal Medicine 16 Edition.

Na+-K+ expulsa el sodio intracelular hacia el intersticio manteniendo el sodio

intracelular bajo. El protón secretado hacia la luz se combina con bicarbonato para
formar acido carbónico- H2CO3. El acido carbónico no es directamente transportado
hacia la luz tubular, y en su lugar el H2CO3 es deshidratado para formar H2O y CO2,
el cual es transportado fácilmente a través de la membrana de la célula epitelial. Esta
reacción de deshidratación es catalizada por la enzima anhidrasa carbónica. El CO2
dentro de la célula es nuevamente combinado con H2O para formar de nuevo H2CO3
el cual es desdoblado de nuevo a HCO3- más H+. El H+ es intercambiado por un Na+
al exterior celular y el HCO3- a través de la membrana basolateral al intersticio y la
sangre. El resultado final es la reabsorción de HCO3- y la excreción de un
protón- H+ hacia la luz tubular el cual tiende a bajar el pH de la orina activando un
intercambiador de Cl-/base-, con un resultado neto de reabsorción de NaCl. Debido a
que el túbulo contorneado proximal y la porción inicial del asa de henle son muy
permeables al agua, la osmolalidad del líquido luminal o concentración de solutos
permanece constante a lo largo del túbulo. Los sistemas secretores de ácidos

2
orgánicos se encuentran en la porción media del túbulo proximal (segmento S2), los
cuales secretan varios ácidos orgánicos entre estos (acido úrico, acido p-
aminohipúrico, antibióticos, diuréticos etc.) hacia la luz del túbulo desde la sangre. El
sistema secretorio de bases orgánicas se encuentra en los segmentos inicial y medio
del túbulo proximal; segmentos S1 y S2 donde se secretan también (creatinina, colina,
procainamida etc.) hacia la sangre. Estos sistemas son determinantes de la
liberación de diuréticos a la luz de los túbulos y de interacciones entre estos y
sustancias endógenas (Ej. Ácido úrico) y exógenas (Ej. Probenecid). Véase fig. 2.

Luz del túbulo Intesticio

Orina Sangre

HCO3 Na+ Na+

ATP
Na+ K+
HCO3- + H+ H+ + HCO3-

H2CO3 H2CO3
+ AC
H2O + CO2 CO2 + H2O
Cl-
Base-

Túbulo
contorneado
proximal

Fig. 2 Mecanismos de reabsorción de sodio, bicarbonato y cloro en el

túbulo proximal

ASA DE HENLE:

Penetra en la médula renal presentando dos segmentos; segmento delgado y

segmento grueso ascendente. La porción delgada del asa no participa en la
reabsorción activa de sodio pero si contribuye a la absorción de agua que fluye libre
y en forma pasiva por fuerzas osmóticas creadas por la hipertonicidad del intersticio
de la medula renal. Solutos impermeables como el manitol (diurético osmótico) y la
glucosa se oponen a la absorción de agua e incrementa la excreción y la liberación

3
de agua a otros sitios más distantes del nefrón. La porción ascendente del asa de
Henle absorbe activamente NaCl (cloruro de sodio) desde la luz (aproximadamente
35% del sodio filtrado), pero a diferencia del túbulo proximal y la porción descendente
delgada es extremadamente impermeable al agua. La reabsorción de sodio por lo
tanto diluye el contenido tubular.
El sistema de transporte en la membrana luminal de la porción gruesa
ascendente es un triple cotransporte de Na+/K+/2Cl-, el cual es activamente
bloqueado por los llamados diuréticos en asa. Aunque este cotransporte es neutro,
esta acción conduce a una acumulación de K+ en el interior celular, ya que la bomba
de sodio-potasio también esta introduciendo K+ dentro de la célula –Véase fig.3- por
lo que se produce difusión de potasio hacia la luz tubular produciendo un potencial
electropositivo que propulsa otros iones positivos como Ca++ y Mg++ a través de las
uniones intercelulares. La inhibición del transporte de sal en el asa ascendente lleva
a la inhibición de los cationes divalentes nombrados anteriormente.

Luz del túbulo Intesticio

Orina Sangre

Na+
ATP
Na+ K+
K+
2Cl-

K+
Potencial K+
(+) 2Cl-

Mg++ Ca++
Porción
Ascendente
del Asa de
Henle

Fig. 3 Mecanismos de reabsorción de electrolitos en la porción

ascendente del asa de Henle

4
TÚBULO DISTAL
Solo un 10% del NaCl filtrado es reabsorbido en el túbulo distal, a diferencia
del túbulo proximal y el asa de henle. Como en la porción ascendente del asa de
henle este segmento es impermeable al agua. El mecanismo de transporte de NaCl
es un cotransporte de Na+ y Cl- eléctricamente neutro distinto al mecanismo del asa
de henle, bloqueado por los diuréticos llamados tiacidas. En este segmento el calcio
es activamente reabsorbido por un canal apical de calcio y un cotransportador de
Ca++/Na+ en la membrana laterobasal, este mecanismo de transporte es regulado por
la hormona paratiroidea. –véase fig. 4-

Luz del túbulo Intesticio

Orina Sangre

R PTH
Na+
Na+

Cl-
K+

Na+
++
Ca
Ca++

Túbulo
contorneado
distal

Fig. 4 Mecanismos de reabsorción de sodio, cloro y potasio en el túbulo

distal
TÚBULO COLECTOR
El túbulo colector es responsable de solo un 2-5% de la absorción de NaCl, a
pesar de esta mínima absorción el túbulo colector es importante en la fisiología renal
y en la acción de los diuréticos. El túbulo colector es responsable en determinar la
concentración final de sodio en la orina. El mecanismo de reabsorción de sodio en el
túbulo colector depende de la acción de los mineralocorticoides, específicamente de
la aldosterona. Las células principales son los sitios principales de absorción de
sodio, potasio y agua y las células intercaladas los sitios primarios de la secreción de

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protones. Las células principales no presentan proteínas transportadoras, en su lugar
existe canales separados de intercambio para el sodio y el potasio. Lo que sucede es
reabsorción de sodio, con la creación de un potencial eléctrico negativo en la luz del
túbulo colector. Este potencial eléctrico negativo impulsa el cloro a través del
intersticio y el potasio hacia la luz fuera de la célula. Por lo tanto existe un acople
entre la reabsorción de sodio y la excreción de potasio además de la reabsorción de
cloro.
También el túbulo colector es el sitio final de regulación del metabolismo del
agua por la hormona antidiurética. En ausencia de la hormona antidiurética el túbulo
es impermeable al agua. La acción de la hormona antidiurética causa la formación de
de vesículas de moléculas de agua preformada quienes se fusionan con la
membrana apical de la célula principal y así incrementar la permeabilidad de la
membrana al agua. La secreción de hormona antidiurética es regulada por la
osmolalidad sanguínea y el status de volumen del organismo. –Véase fig.5-

Luz del túbulo Intesticio

Orina Sangre
Túbulo
colector
Cl-
Célula
Aldosterona
principal R
Na+

Na+
ATP
K+
K+

H2O
R ADH

HCO3-
ATP

H+ Cl-

Célula intercalada

Fig. 5 Mecanismos de reabsorción de sodio, cloro y agua, así como secreción de potasio y
protones en el túbulo colector

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FÁRMACOS DIURÉTICOS
Inhibidores de la anhidrasa carbónica:
La enzima anhidrasa carbónica está presente en muchos sitios del nefrón,
incluyendo la membrana basolateral, luminal, citoplasma y glóbulos rojos de la
circulación renal. El sitio predominante de acción es la membrana luminal donde
cataliza la deshidratación del acido carbónico H2CO3, un paso crítico en la
reabsorción del bicarbonato.
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica así bloquea la reabsorción de
bicarbonato causando diuresis de bicarbonato de sodio y una reducción en los
depósitos de bicarbonato corporal. Estos fármacos cuyo prototipo es la
acetazolamida son los antecesores de los modernos diuréticos. Desde el punto de
vista químico son derivados sulfonamídicos no sustituidos. Con el desarrollo de
nuevos agentes los inhibidores de la anhidrasa carbónica son raramente usados.

Grupo sulfonamídico

Fig. 6 Acetazolamida

Farmacocinética:
Estos fármacos son bien absorbidos por vía oral, consiguiéndose un
incremento en el pH urinario en 30 minutos con la acetazolamida, siendo máxima a
las dos horas y perdurando por 12 horas aproximadamente. La excreción de la droga
es por secreción tubular en el segmento S2 del túbulo proximal y por esta razón debe
ser reducido en insuficiencia renal.
Farmacodinamia:
La inhibición de la anhidrasa carbónica impide la reabsorción del 85% del
bicarbonato del túbulo proximal, sin embargo algo de bicarbonato puede ser
absorbido en otros sitios del nefrón consiguiéndose una reducción del 45% en la
reabsorción del bicarbonato total. Como resultado de esta inhibición se produce
pérdida excesiva de bicarbonato en la orina produciéndose una acidosis metabólica
hiperclorémica. Debido a la toxicidad de la acidosis y al hecho de que la depleción de
bicarbonato conduce a un aumento de la reabsorción de NaCl en otras partes
distantes del nefrón la efectividad de la acetazolamida como diurético disminuye con
su uso en un período de pocos días.
Las principales aplicaciones de la acetazolamida comprenden el transporte de
bicarbonato dependiente de la anhidrasa en sitios diferentes al nefrón. Los cuerpos

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ciliares en el ojo secretan bicarbonato al humor acuoso por un proceso similar a la
reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal. La diferencia es que el proceso es
revertido –el bicarbonato es removido de la sangre y retornado a la sangre por los
cuerpos ciliares- . De igual manera la formación de líquido cefalorraquídeo por los
plexos coroideos implica la secreción de bicarbonato en el LCR. Los procesos
nombrados anteriormente son modificados en forma sustancial por los inhibidores de
la anhidrasa carbónica, los cuales alteran el pH y la cantidad de líquido producido.
Indicaciones clínicas:
- Glaucoma: La inhibición de la anhidrasa carbónica disminuye la formación de
humor acuoso, con disminución en la presión intraocular, haciendo esta la indicación
más común de estos fármacos. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos se
han desarrollados recientemente –brinzolamida, dorzolamida- con mínima
incidencia de los efectos adversos serios sistémicos de estos fármacos como lo es la
acidosis metabólica hiperclorémica.
- Alcalinización urinaria: El acido úrico y la cistina son insolubles a pH acido y la
alcalinización de la orina puede aumentar en forma significante la excreción de estos
compuestos. En forma similar los ácidos orgánicos débiles como la aspirina esta
aumentada por la acetazolamida.
- Alcalosis metabólica: La causa principal de alcalosis de origen metabólico es la
contracción de volumen junto a potasio disminuido o bien, niveles elevados de
mineracorticoides. Esto es generalmente tratado con terapia hidroelectrolítica y no
con el uso de acetazolamida. Pero cuando la alcalosis es producida por uso excesivo
de diuréticos en el escenario de un paciente cardiópata donde la restricción de
líquidos es primordial, la acetazolamida puede ser útil, corrigiendo la alcalosis e
induciendo diuresis.
- Mal de montaña: En personas que suben a alturas por encima de 3000 metros no
adaptadas, pueden desarrollarse síntomas como: nauseas, cefalea, debilidad,
mareos, insomnio que pueden llegar a síntomas más graves originados por edema
cerebral y pulmonar. Esta miríada de síntomas son conocidos como mal de montaña.
La acetazolamida es usada como preventiva para disminuir la formación de LCR 24
horas antes del ascenso.
- Otros usos: los inhibidores de la anhidrasa carbónica son usados adyuvantes en el
tratamiento de la epilepsia, en algunas formas de parálisis hipokalémica periódica y
para aumentar la excreción de fosfatos durante la hiperfosfatemia severa.
Toxicidad:
- Acidosis metabólica hiperclorémica: inducida por la pérdida urinaria de
bicarbonato. La pérdida de bicarbonato limita la eficacia de estas drogas a 2 a 3 días.
- Litiasis renal: esta es inducida por hipercalciuria e hiperfosfaturia que ocurre con la
pérdida urinaria de potasio, por la disminución de la excreción de factores
solubilizantes como el citrato y por la relativa insolubilidad de las sales de calcio a pH
alcalino.
- Hipopotasemia: ocurre porque el bicarbonato de sodio presentado a los túbulos
colectores incrementa el potencial eléctrico negativo aumentando la excreción de
potasio. Este efecto puede ser contrabalanceado por la administración de KCl.

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- Otros: Estos agentes se acumulan en la insuficiencia renal, con la producción de
toxicidad en el SNC. Hipersensibilidad puede ocurrir
Contraindicaciones:
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica deben ser evitados en pacientes con
cirrosis hepática, debido a que la alcalinización de la orina disminuye la excreción de
amonio -NH4+- e inducir encefalopatía hepática.

DIURÉTICOS DEL ASA:

La droga prototipo de este grupo en Venezuela es la furosemida, cuya

estructura química es mostrada a continuación:

NH-CH2-

Cl- COOH O

H2N – O2S

Fig. 7 Estructura química de la furosemida

Otros fármacos pertenecientes a este grupo son la bumetanida el cual se

expende en Venezuela, la torsemida y el ácido etacrínico no disponibles en
Venezuela. El último de los nombrados actualmente en desuso debido a producir
acentuada ototoxicidad.

Farmacocinética:

Los diuréticos en asa se absorben muy bien por vía oral. Son eliminados por
secreción tubular y por filtración glomerular. La respuesta diurética es muy rápida
usada por vía intravenosa. La duración del efecto de la furosemida es usualmente de
2-3 horas. Debido a que los diuréticos en asa actúan en el lado luminal del nefrón la
respuesta diurética se correlaciona bien con su excreción en la orina.

Farmacodinamia

Los diuréticos en asa selectivamente la reabsorción de cloruro de sodio en la

porción ascendente del asa de henle, inhibiendo el transporte acoplado de
Na+/K+/2Cl- (véase Fig. 3), disminuyendo también el potencial positivo luminal
derivado del reciclaje del potasio, produciendo pérdida de Mg++ y Ca++ como
consecuencia de este último mecanismo. El uso prolongado puede causar

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hipomagnesemia significante en estos pacientes. Generalmente no inducen
hipocalcemia debido a que el túbulo contorneado distal próximo al asa de henle es
un sitio importante de absorción de calcio mediado por la acción de la hormona
paratiroidea. Sin embargo en desordenes que producen hipercalcemia, la excreción
de calcio puede aumentarse sensiblemente con la administración de furosemida +
solución salina.
Los diuréticos en asa pueden inducir síntesis de prostaglandinas renales, las
cuales participan en las acciones renales de estas drogas. Además de su actividad
diurética, los diuréticos en asa, especialmente la furosemida incrementa el flujo
sanguíneo renal causando redistribución del flujo en la corteza renal, también alivia
la congestión pulmonar y reduce las presiones de llenado ventricular en la
insuficiencia cardiaca antes que se produzca incrementos en la producción de
orina y especialmente demostrado en pacientes anéfricos.

Indicaciones clínicas

Las indicaciones más importantes de los diuréticos en asa son: edema agudo
de pulmón y otras enfermedades que inducen edema Ej. Cirrosis hepática, síndrome
nefrótico etc.; y la hipercalcemia aguda.
Otras indicaciones incluyen:
- Hiperkalemia: los diuréticos en asa aumentan en forma marcada la
excreción urinaria de K+, respuesta aumentada por la administración
simultanea de solución salina.
- Insuficiencia renal aguda: incrementan la diuresis y la excreción de K+ en
esta condición. Puede convertir una insuficiencia renal oligúrica en no
oligúrica. No acortan la duración de la IRA.
- Sobredosis de aniones: los compuestos que contienen aniones tales
como bromuros, fluoruros y yoduros son reabsorbidos en la porción
ascendente del asa de henle por lo que estos diuréticos son útiles en tratar
las intoxicaciones agudas de estos agentes.

Toxicidad

- Alcalosis metabólica hipokalémica: estos compuestos incrementan la

entrega de sodio los túbulos colectores y por lo tanto incrementan el
intercambio de este ión por K+ y H+ mediado por la aldosterona en este
sitio causando perdida de estos iones en la orina originando alcalosis
metabólica en sangre además de hipokalemia.
- Ototoxicidad: inducen ototoxicidad dosis dependiente relacionada con
cambios en la composición de electrolitos en la endolinfa.
- Hiperuricemia: producido por aumento en la reabsorción de ácido úrico
debido a la hipovolemia y competencia por el cotransportador de ácido
úrico en el túbulo proximal.

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 - Hipomagnesemia: claramente predecible de su mecanismo de acción
luminal. Puede ser revertida por la administración de preparaciones de
magnesio oral.
- Reacciones alérgicas: eritema, eosinofilia y nefritis intersticial pueden ser
ocasionados.
- Otras: deshidratación (más frecuente entre todos los diuréticos),
hiponatremia (menos común que con las tiacidas), hipercalcemia
paradójica en pacientes deshidratados.

TIACIDAS

Las drogas de este grupo son formalmente llamadas benzotiadiazinas,

abreviado el nombre a tiacidas. Como todos los diuréticos nombrados hasta ahora
presenta en su molécula el grupo sulfonamida, por lo que pueden tener reacciones
alérgicas cruzadas.
En Venezuela el representante de este grupo es la hidroclorotiacida, también
tenemos la metolazona y la indapamida.

N
H
Cl-

NH
H2N-O2S S
O2

Fig. 8 Estructura química de la Hidroclorotiazida

Farmacodinamia

Las tiacidas inhiben la reabsorción de NaCl en el lado luminal del túbulo

contorneado distal, teniendo cierto efecto (mínimo) en el túbulo proximal tardío, no
importante en la práctica clínica. Aparentemente inhibe un cotransporte neutro de
Na+ y Cl- distinto a otros sitios del nefrón. Existe también una absorción activa de
Ca++ en el túbulo distal, modulado por la hormona paratiroidea. Estos diuréticos son
capaces de aumentar la reabsorción de Ca++ (véase Fig. 4); que resulta
aparentemente de la caída de los niveles de Na+ intracelulares debido a la inhibición
conjunta del cotransportador de Na+/Cl- y a la acción de la ATPasa de Na+/K+ en el
lado basal de la célula tubular con posterior activación de un cotransportador de
Na+/Ca++ en el mismo lado basal de la célula epitelial de los túbulos. Aunque

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raramente las tiacidas llegan a producir hipercalcemia, ellas son utilizadas en la
litiasis renal originada por hipercalciuria.

Farmacocinética

Todas son administradas por vía oral, con buena absorción y eliminadas a
través del túbulo proximal en conjunto por un transportador de ácido úrico y otras
sustancias orgánicas. La indapamida se elimina primariamente por el sistema biliar

Indicaciones clínicas

Las principales indicaciones clínicas para el uso de la tiacidas son:

- Hipertensión: un diurético de tipo tiazida es generalmente de elección en
el tratamiento de la HTA aunque actualmente han aparecido nuevos
antihipertensivos las tiacidas según jugando un papel importante en el
tratamiento de esta condición.
- Insuficiencia cardiaca: el papel de las tiacidas está bien justificado debido
a su efecto diurético y la pérdida de sodio además de su acción más
prolongada superior a la furosemida en este aspecto, que le permite
administración de una dosis diaria.
- Nefrolitiasis: aproximadamente dos tercios de las litiasis renales es
producida por cálculos de fosfato de calcio y oxalato de calcio. Las tiacidas
ayudan a prevenir la excreción urinaria de calcio en estas situaciones por
su efecto en el túbulo distal
- Diabetes insípida nefrogénica: las tiacidas pueden reducir la poliuria y
polidipsia en pacientes que no responden a la hormona antidiurética. El
efecto es producido por reducción del volumen plasmático con disminución
de la tasa de filtración glomerular, aumento de la reabsorción de sodio y
agua en el túbulo proximal con poca entrega de agua a los túbulos
colectores, disminuyendo la producción de orina diluida. Las tiacidas son
útiles en la diabetes insípida inducida por Litio (Li+), fármaco utilizado en
los trastornos maniacos depresivo.

Toxicidad

- Alcalosis metabólica hipokalémica e hiperuricémica: similar a la

observada con los diuréticos en asa.
- Hiponatremia: importante efecto adverso de las tiacidas, por la pérdida de
sodio inducida por las tiacidas en el túbulo distal, sin tener contrabalanceo
en la reabsorción de sodio en otros sitios del nefrón, cosa que no sucede
con la furosemida y otros diuréticos en asa.
- Hiperglicemia: debido a una liberación trastornada de insulina en el
páncreas y a disminución de la utilización de glucosa en los tejidos.
- Hiperlipidemia: incrementos en 5-15% en el nivel de colesterol total y en
LDL.

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 - Hipersensibilidad: reacciones cruzadas con otros diuréticos de tipo
sulfonamídicos como acetazolamida y diuréticos en asa.

DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO

Farmacocinética

Los miembros de este grupo antagonizan los efectos de la aldosterona en el

túbulo colector y túbulo distal tardío. Esta inhibición puede ser directa en el receptor
de la aldosterona (espironolactona) o por inhibición de la reabsorción de sodio en la
luz del túbulo.

H3 C

H3 C

O S-C-CH3

Fig. 9 Estructura química de la espironolactona

La espironolactona es un esteroide sintético que actúa como antagonista

competitivo de la aldosterona, administrada por vía oral con inactivación hepática. Su
comienzo de acción es lento de días debido a que su acción es dependiente de la
cinética de la aldosterona y de su efecto mediado por traducción de la información
genética. La epleronona es un antagonista experimental en desarrollo similar a la
espironolactona. Triantereno es metabolizado por el hígado y eliminado por el riñón.
La amilorida es excretada sin cambios en la orina con mayor duración de efecto que
triantereno.

Farmacodinamia

Los diuréticos ahorradores de potasio (DAP) reducen la reabsorción de sodio

en los túbulos colectores y los ductos la cual está acoplada a la excreción de potasio
y de hidrogeniones (H+) mediada por aldosterona (véase Fig. 5). Esto trae como
consecuencia la eliminación de sodio y agua, con retención de potasio e
hidrogeniones y tendencia a la acidosis hiperkalémica.

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 La espironolactona se une al receptor citoplasmático de mineralocorticoides e
impide la translocación del complejo aldosterona-receptor al núcleo. También puede
reducir la formación de metabolitos activos de la aldosterona por inhibición de la
actividad de la 5α-reductasa. Triantereno y amilorida no bloquean el receptor de
aldosterona, en su lugar interfieren con el receptor de sodio en la membrana apical
de la célula tubular, el cual se encuentra acoplado con la secreción de potasio e
hidrogeniones. Las acciones de estos diuréticos al igual que los vistos
anteriormente son dependientes de prostaglandinas.
Otras drogas ahorradoras de potasio:
- inhibidores de la enzima convertidota de la angiotensina.
- Bloqueadores de los receptores AT1 de la angiotensina.

Indicaciones

Útiles cuando el efecto diurético es necesario en estados de exceso de

aldosterona resultado de condiciones clínicas como: insuficiencia cardiaca, cirrosis
hepática, síndrome nefrótico.

Toxicidad

- Hiperkalemia: a diferencia de los otros diuréticos estos pueden causar

hiperkalemia leve, moderada hasta llegar a situaciones amenazantes de la
vida. El riesgo de esta condición está aumentada en presencia de
enfermedad renal u otras drogas que reducen la renina (beta-
bloqueadores, AINES) o la actividad de la angiotensina II (Inhibidores de la
ECA, bloqueadores AT1).
- Acidosis metabólica hiperclorémica: por inhibición conjunta de la
secreción de H+ (hidrogeniones).
- Ginecomastia: junto a impotencia e hipertrofia prostática reportada con
espironolactona inducida por ser un esteroide sintético con efectos en otros
receptores.
- Insuficiencia renal aguda: la combinación de triantereno e indometacina
ha producido casos de IRA, no reportado con los otros DAP.
- Litiasis renal: triantereno es pobremente soluble en la orina causando
litiasis.

MANITOL

El túbulo proximal y la porción descendente del asa de henle son permeables

al agua, por lo que un agente que no es reabsorbido e induce atracción osmótica
puede inducir la pérdida importante de agua sin intervenir en los mecanismos de
reabsorción de sodio.

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Farmacocinética

El manitol no es metabolizado y excretado por filtración glomerular, sin

reabsorción ni secreción tubular. Es administrado por vía intravenosa y excretado por
filtración glomerular a los 30-60 minutos. Si se administra por vía oral puede producir
diarrea osmótica, efecto que puede potenciar el efecto de las resinas que unen
potasio o sustancias tóxicas del tracto gastrointestinal en conjunto con charcoal
activado.

Farmacodinamia

Los diuréticos de acción osmótica limitan la reabsorción de agua en aquellos

segmentos del nefrón permeables al agua (túbulo proximal y porción descendente
del asa de henle). La presencia de un soluto no reabsorbible como el manitol impide
la reabsorción de agua por atracción osmótica. Como resultado se incrementa la
excreción de agua junto a la excreción del manitol y pérdida de Na+ por arrastre pero
en menor magnitud que con los otros diuréticos no osmóticos.

Indicaciones clínicas

- Para incrementar el volumen urinario: usados para aumentar la excreción

de agua en preferencia a la excreción de sodio. En situaciones de
insuficiencia renal inducida por pigmentos por Ej. (Mioglobinuria). Algunos
pacientes no responden al manitol.
- Reducción de la presión intraocular e intracraneal: el manitol reduce el
agua corporal total más que el contenido de cationes de la sangre
reduciendo de esta manera el volumen intracelular. Este efecto es utilizado
para reducir la presión intracraneal en condiciones neurológicas y reducir la
presión intraocular antes de procedimientos oftalmológicos.

Toxicidad

- Expansión del volumen extracelular: el manitol es rápidamente

distribuido en el compartimiento extracelular donde extrae agua del
compartimiento intracelular. Antes de la diuresis esto lleva a expansión del
volumen extracelular e hiponatremia. Este efecto es deletéreo en pacientes
con insuficiencia cardiaca y desencadenar edema agudo de pulmón.
También cefalea, nausea y vómitos pueden ser producidos por los
diuréticos osmóticos.
- Deshidratación en hipernatremia: el uso excesivo de la droga sin
reemplazo adecuado de agua puede al final llegar a deshidratación,
pérdida de agua libre e hipernatremia.

Dr. Juan Carlos Ferrer C

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