SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Pekerjaan :
Penghasilan setahun : 12.000.000
Kewarganegaraan :
K. T. P. : 22.0503.55555.007
Paspor / Dokim :
Alamat / tempat tinggal :

Dengan hormat mengajukan permintaan sponsor untuk orang asing,

Nama :
Kewarganegaraan :
No. Paspor :
Tempat / tanggal lahir :

Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala :

1. Tingkah laku dari orang yang bersangkutan selama di Indonesia.
2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan
sampai dengan pemulangan kenegara asal.

Demikian permintaan dan jaminan saya buat dengan sesungguhnya dan jika keterangan
diatas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

DSN/BR

([Sponsor Name])