FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S2

Jl. M.H. Thamrin No. 31

Jakarta 10230, Indonesia
Tel : (021) 392 3189, Fax : (021) 392 3174

PROGRAM BEASISWA S2 Tempelkan Foto berwarna

(HARAP DITULIS/DIKETIK DENGAN HURUF KAPITAL) terakhir ukuran
3 x 4 cm

Data Pribadi

Nama: _________________________________________________________________________

Kewarganegaraan: _____________________________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir: _________________________________________________________________________________

Alamat Rumah: ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

(Rumah & Telp. Selular):________________________________________ E-mail : ____________________________________

Alamat Surat: __________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Alamat Kantor: _________________________________________________________________________________________

(Kantor): _________________________ Fax: _______________________ Email: __________________________________

Perguruan Tinggi/Universitas program S2 : _______________________________________________________________

Bidang Studi yang sedang dipelajari : ___________________________________________________________________

Riwayat Pendidikan
Nama Institusi Lama Belajar Kelulusan Nilairata2/IPK
Dari Sampai (sertakan jurusan studinya)

____________________________________________________ _________________________ __________________________________ _________

____________________________________________________ _________________________ __________________________________ _________

____________________________________________________ _________________________ __________________________________ _________

____________________________________________________ _________________________ __________________________________ _________

____________________________________________________ _________________________ __________________________________ _________

____________________________________________________ _________________________ __________________________________ _________

Lembaran 1 dari 4 halaman

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S2

Penghargaan yang diraih semasa sekolah/kuliah

Tahun Prestasi Yang diraih

____________________ _______________________________________________________________________________

____________________ _______________________________________________________________________________

____________________ _______________________________________________________________________________

Riwayat Pekerjaan*
Tuliskan pengalaman bekerja setelah menyelesaikan kuliah, mulai dari pekerjaan terakhir.
Jangka Waktu Jabatan Nama Institusi/Perusahaan Tanggung Jawab
(bulan & tahun)

_____________ ____________________ ___________________________ ____________________________________

_____________ ____________________ ___________________________ ____________________________________

_____________ ____________________ ___________________________ ____________________________________

_____________ _________________________________________________ ____________________________________

Bagi pelamar yang berasal dari institusi pemerintah: Sebutkan status kepegawaian: †PNS †CPNS

Keterlibatan dalam kegiatan sosial & kemasyarakatan*

Tuliskan keterlibatan dalam organisasi sosial/kemasyarakatan baik yang masih aktif maupun yang tidak aktif.
Tahun Organisasi/Posisi Tanggung Jawab

_____________ _________________________________________________ ____________________________________

_____________ _________________________________________________ ____________________________________

_____________ _________________________________________________ ____________________________________

_____________ _________________________________________________ ____________________________________

Proyek Penelitian yang diikuti*

Nama Proyek Posisi dalam proyek Sponsor Tgl/bln/thn

__________________________________ ___________________________ ____________________ _______________

__________________________________ ___________________________ ____________________ _______________

__________________________________ ___________________________ ____________________ _______________

__________________________________ ___________________________ ____________________ _______________

Lembaran 2 dari 4 halaman

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S2
Artikel/Buku/Makalah/Thesis/Disertasi*
Judul publikasi Subyek Jenis** Tgl/bln/thn

__________________________________________ ____________________ ____________________ _______________

__________________________________________ ____________________ ____________________ _______________

__________________________________________ ____________________ ____________________ _______________

__________________________________________ ____________________ ____________________ _______________

Jika pernah bepergian atau tinggal diluar Indonesia, mohon dituliskan lama, negara dan tujuannya*
Lama Negara Tujuan

____________________ ___________________________ ___________________________________________________

____________________ ___________________________ ___________________________________________________

____________________ ___________________________ ___________________________________________________

Obyek Studi :
Bagian ini merupakan bagian yang sangat PENTING: Sebagai bagian dari evaluasi formulir pendaftaran, anda diwajibkan
untuk melampirkan 1 halaman (jangan lebih dari 1 halaman) yang berisi mengenai penjelasan dan diskripsi rinci dari tujuan mengambil
studi yang dipilih. Jelaskan juga kaitannya dengan latar belakang pendidikan sebelumnya, tujuan masa depan dan keterlibatan
dimasa depan dalam pembangunan Indonesia

Jika anda mengajukan lamaran untuk program beasiswa lain, mohon dituliskan nama institusi, jenis program
dan status lamaran.
Nama Institusi Jenis Program yang diajukan Status Lamaran

__________________________________ __________________________________ _____________________________

__________________________________ __________________________________ _____________________________

Pernyataan
• Bersama ini saya nyatakan bahwa semua informasi yang dituliskan pada formulir pendaftaran ini berserta semua
lampirannya adalah benar adanya; dan saya menyetujui untuk memberitahukan Tanoto Foundation jika ada perubahan
dikemudian hari yang akan mempengaruhi kelayakan saya untuk mengikuti selesi program beasiswa ini.
• Saya memahami bahwa dengan mengisi formulir pendaftaran ini tidaklah menjadi jaminan bahwa saya akan memperoleh
beasiswa
• Saya memahami bahwa dana yang diberikan tidak cukup untuk membiayai biaya perjalanan atau biaya hidup keluarga
dan saya akan menanggung semua biaya hidup keluarga selama saya tidak berada didaerah tempat tinggal saya atau jika
keluarga ingin bergabung dengan saya.
• Jika saya berhasil mendapatkan program beasiswa maka saya akan mengikuti semua peraturan dan kewajiban yang
berlaku secara suka rela tanpa ada paksaan apapun.

Tanda Tangan: ______________________________________ Tanggal: ___________________________________

Catatan:
*Jika memerlukan dipersilahkan untuk melampirkan halaman tambahan.
**Artikel/buku/makalah baik yang dipublikasikan maupun tidak/thesis/disertasi.

Lembaran 3 dari 4 halaman

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S2

Tanoto Foundation - menyelenggarakan program beasiswa secara terbuka dan berlaku untuk umum berdasarkan pada
kemampuan, karakter dan keaktifan masing-masing individu. Semua lamaran yang masuk akan diseleksi oleh tim seleksi
Tanoto Foundation. Untuk pelamar yang memenuhi standar minimum dari program akan diikut-sertakan pada test dan
wawancara oleh komite seleksi yang terdiri dari para ahli dibidangnya masing-masing. Rekomendasi dari komite
kemudian akan direview dan diputuskan oleh Manajemen Tanoto Foundation.

FORMULIR HARUS DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA DAN BENAR.

PENGISIAN YANG TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN.

Daftar Dokumen Pendukung:

1. Formulir aplikasi yang sudah dilengkapi & ditanda-tangani
2. Foto berwarna terakhir ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar
3. Fotocopy ijazah S1 yang sudah dilegalisir 3 lembar
4. Fotocopy transkrip nilai akademik S1 yang sudah dilegalisir 3 lembar khusus bagi pelamar yang saat ini baru memulai
perkuliahan tahun pertama di program S2
5. Fotocopy transkrip nilai akademik terakhir S2 yang sudah dilegalisir 3 lembar
6. Fotocopy kartu tanda mahasiswa 3 lembar
7. Fotocopy akte kelahiran 3 lembar
8. Fotocopy kartu keluarga 3 lembar
9. Fotocopy KTP 3 lembar
10. Referensi dari pembimbing akademik
11. Surat keterangan dari tempat bekerja yang menyatakan pelamar sudah mempunyai pengalaman kerja minimal 2
tahun di perusahaan tersebut

Lembaran 4 dari 4 halaman