HEPATITIS A

DEFINISI

Penyakit akibat infeksi virus dengan distribusi di seluruh dunia yang disebabkan oleh virus hepatitis A,
yang lebih sering ditemukan di daerah dengan tingkat kebersihan rendah dan keadaan sosial ekonomi
rendah, ditularkan terutama melalui jalur oral-fekal, meskipun transmisi parenteral juga mungkin ; tidak
terdapat keadaan karier. Masa inkubasi sekitar 30 hari dengan durasi 15-50 hari. Kebanyakan kasus tidak
tampak secara klinis atau hanya bergejala seperti flu; ikterus, jika ada, biasanya ringan. Nekrosis hati
massif (hepatitis fulminant) dapat terjadi tetapi lebih jarang dibandingkan dengan hepatitis B atau C.

Picornavirus

Virologi molecular

Virion : Icosahedral, berdiameter 28-30 nm, berisi 60 subunits.

Komposisi : RNA (30%), protein (70%)

Genome : Single-stranded RNA, linear, sense-positif, berukuran 7,2-8,4 kb, MW 2,5 juta, infektif, berisi
genome-linked protein (VPg)

Protein : empat polipeptida mayor yang menggantung dari poliprotein precursor yang besar. Protein
surface VP1 dan VP3 termasuk major antibody-binding sites. Protein internal VP4 berhubungan dengan
viral RNA.

Envelope : Tidak ada

Replikasi : Sitoplasma

Karakteristik Luar : Famili terbentuk dari banyak tipe enterovirus dan rhinovirus yang menginfeksi
manusia dan binatang tingkat rendah, menyebabkan penyakit yang bervariasi mulai dari poliomyelitis
sampai dengan aseptic meningitis sampai demam yang umum.

VIRUS HEPATITIS A

 Digolongkan dalam picornavirus, subklasifikasi sebagai hepatovirus, termasuk infectious virus

 Diameter 27-28 nm dengan bentuk kubus simetrik
 Untai tunggal (single stranded), molekul RNA Linier: 7,5kb
 Pada manusia terdiri atas satu serotype, tiga atau lebih genotipe.
 Mengandung lokasi netralisasi imunodominan tunggal.
 Mengandung 3 atau 4 polipeptida virion di kapsomer
 Replikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi, tidak terdapat bukti yang nyata adanya
replikasi di usus.
  Menyebar pada primate non-manusia dan galur sel manusia.
 Virus tanpa selubung (envelop), Tahan terhadap cairan empedu
 Ditemukan di tinja, tidak dihubungkan dengan penyakit hati kronik
 Tidak terjadi viremia yang berkepanjangan atau kondisi karier intestinal.
 Hepatitis A tidak mempunyai karier.
SIKLUS REPLIKASI HAV

virion + reseptor sel yg spesifik pd membrane sel

“uncoating” (protein capsid (-))

RNA genom mRNA

translasi

Non capsid viral protein oo

(polypeptide yang sangat besar)

protease

BEB protein non capsid

Protein capsid

(progeny virion) RNA polymerese

Virion RNA (+)  (-)  (+)

assembly

Akumulasi di sitoplasma Template mRNA

Sel mati/pecah

(mengalami sitolisis)

Release Protein virus

“tdk ada buding” Genom RNA

(Progeny virion)

EPIDEMIOLOGI DAN PENULARAN VIRUS HEPATITIS A (HAV)

HAV 75% hepatitis di seluruh dunia, Indonesia : 40-60%.

o 25% hepatitis di Negara maju.

3 pola utama prevalensi anti HAV yang berhubungan dengan usia, di Indonesia usia 1 tahun= 39,6%, dan
usia 5 tahun= 67,8%.

Hospes reservoir : manusia

Cara penularan :

 Fecal-oral

 Faeces : Virus (+) < 2minggu gejala, karantina penderita merupakan cara yang tidak efektif.

Picornaviruses : Enerovirus (tenggorokan & lower intestine) ; Rhinovirus (hidung & tenggrokan)Human
pathogen.

Penyakit-penyakit yang bisa disebabkannya : Aseptic meningitis, pleuradynia, miocarditis, vesicular &
exanthematous skins lesions, mucocutaneus lesions, respiratory illness, undifferentiated febris illness,
conjungtvitis, severe generalized disease of infants.

 Masa inkubasi 15-50 hari (rata-rata 30 hari)

 Distribusi di seluruh dunia, endemisitas tinggi di Negara berkembang
 HAV diekskresi di tinja oleh orang yang terinfeksi selama 1-2 minggu sebelum dan 1 minggu
sesudah awitan penyakit
 Viremia muncul singkat (Tidak lebih dari 3 minggu), kadang-kadang sampai 90 hari pada infeksi
yang membandel atau infeksi yang kambuh.
 Ekskresi feses yang memanjang (bulanan) dilaporkan pada neonatus yang terinfeksi.
 Transmisi enteric (fecal-oral) predominan diantara anggota keluarga. Kejadian luar biasa
dihubungkan dengan sumber umum yang digunakan bersama makanan terkontaminasi, air.
 Faktor risiko lain, meliputi paparan pada :
o Pusat perawatan sehari untuk bayi atau anak balita
o Institusi untuk developmentally disadvantage
o Bepergian ke Negara berkembang
o Perilaku seks oral-anal
o Pemakaian bersama pada IVDU (Intra vena drug user)
 Tak terbukti adanya penularan maternal-neonatal.
 Pevalensi tinggi pada anak-anak, berkorelasi dengan standar sanitasi dan rumah tinggal ukuran
besar.
 Transmisi melalui transfusi darah sangat jarang.
 Wabah terjadi pada lingkungan/ situasi hidup +++, misalnya pada summer camp, asrama, dll.
 Sumber Virus : bisa berasal dari air atau makanan yang terkontaminasi feses yang terinfeksi.
KELOMPOK RISIKO TINGGI INFEKSI HAV :
 Pelancong,di Swiss didapatkan data 3-20 orang setiap 1000 orang per bulan terinfeksi HAV.
 Tentara
 Pengasuh anak/ tempat penitipan anak
 Institusi-institusi (panti-panti)misalnya : untuk mental yang terbelakang
 Tenaga medis/ paramedic
 Penjaga makanan
 Pekerja di bagian limbah rumah tangga
 Pengungsi.

PATOFISIOLOGI

1. Sistem imun bertanggung jawab untuk terjadinya keruakan sel hati.

a. Melibatkan respons CD8 dan CD4 sel T.
b. Produksi sitokin di hati dan sistemik.
2. Efek sitopatik langsung dari virus. Pada pasien dengan imunosupresi dengan replikasi tinggi,
akan tetapi tidak ada bukti langsung.

PATOGENESIS

Masa inkubasi virus hepatitis tipe A adalah 2-6 minggu. Virus tipe A ini diekskresi melalui feses 1-2
minggu sebelum gejala klinis sampai dengan 1 minggu sesudah timbul gejala klinis, begitu virus hilang
dari feses, titer antibody mulai naik. Biasanya titer IgM akan meninggi secara cepat pada fase akut
penyakit, akan tetapi akan menghilang lagi dalam beberapa bulan, sedangkan titer antibody IgG akan
naik pada saat fase akut, dan pada fase rekonvalesen akan tetap tinggi, dapat mencapai 10 tahun,
malahan sampai seumur hidup.

Proses Replikasi di sitoplasma (Lihat bagan siklus replikasi HAV diatas)

1. Attachment to receptor in plasma membrane

2. Pelepasan VP4the virion weakenedbentuk infectosome.
3. Pelepasan genom ke sitoplasma lewat channel (VP9)
4. VP9 : Genom mengalami translasiVP9 + Ribosom, lalu translasi yang tejadi via a cap
independent mechanism dengan menggunakan internal ribosom entrysite (IRES) in the 5’ end of
the firal genomeRESReplikasikeluar dalam bntuk provirion (Non-
infectious)pemotongan VP0VP4 + VP2+ Virion (infectious)exit. Menghambat RNA celluler
& sintesis protein selama infeksisel lisis. Berlangsung Selama 5-10 jam.

PATOGENESIS IMUNITAS

Virus bereplikasi di GI Tract

 Hepar (hepatitis)

Bj cpe (-) hepatosit rusak

Citopathogenic efect

Infeksi hilang

Merubah penampilan sel

Kerusakan diperbaiki

MANIFESTASI KLINIS

Pada Infeksi yang sembuh spontan dalam 2-4 minggu :

1. Spectrum penyakit mulai dari asimptomatik, infeksi yang tidak nyata sampai kondisi yang fatal
sehingga terjadi gagal hati akut.
2. Sindrom klinis yang mrip pada semua virus penyebab mulai dari gejala prodromal yang non-
spesifik dan gejala gastrointestinal, seperti :
a. Demam,Malaise, anoreksia, ikterus, mual dan muntah (khas pada hepatitis A)
b. Gejala flu, faringitis, batuk, coryza, fotofobia, sakit kepala, dan mialgia.
3. Awitan gejala cenderung muncul mendadak pada HAV dan HEV, pada virus yang lain secara
insidious
4. Demam jarang ditemukan, kecuali pada infeksi HAV.
5. Immune Complex mediated, serum sickness like syndrome jarang ditemukan (kecuali pada 10%
pasien infeksi HBV)
6. Gejala prodromal menghilang pada saat timbul kuning, tetapi gejala anoreksia, malaise, dan
kelemahan dapat menetap.
7. Ikterus didahului dengan kemunculan urin berwarna gelap, pruritus (biasanya ringan dan
sementara) dapat timbul ketika ikterus me↑
8. Pemeriksaan fisik menunjukan pembesaran dan sedikit nyeri tekan pada hati
9. Splenomegali ringan dan limfadenopati pada 15-20% pasien.
10. Pada pemeriksaan darah : pe↑ transaminase.
11. Bila Asimptomatis : IgG Ab (+), pada hepatitis A : Hepatitis Kronis (-) dan Karier kronis (-).
Gejala Klinis :
 Stadium Prodromal/ preikterus (berlangsung 1-2 minggu)
o Malaise,mialgia,ISA,anoreksia,atralgia,kelemahan,nausea,vomit,diare,konstipasi.
 Stadium ikterus (berlangsug 2-3 minggu)
 o Gejala diatas menjadi memburuk
o Hepatomegali & nyeri tekan hepar
o Splenomegali
o Mungkin gatal di kulit
 Fase Rekonvalesen
o Mulai sdikit membaik (return apetite,↓jaundice)

SIGNS hepatomegali, liver tenderness, splenomegali ,larged lymph nodes (cervical).

DASAR DIAGNOSIS SECARA SEROLOGIS

 Transmisi infeksi secara enteric

o IgM anti HAVdapat dideteksi selama fase akut dan 3-6 bulan setelahnya
o Anti-HAV yang positif tanpa IgM anti HAV mengindikasikan infeksi lampau
o pe↑ IgG Ab
o Isolasi virus klinis (-)

PERJALANAN PENYAKIT

1. Perbaikan komplit dari klinis, hitologis, dan biokimia akan terjadi dalam 3-6 bulan.
2. Pada gagal hati akut kadang terjadi :
a. Fatalitas pada HAV tergantung umur (risiko me↑ pada umur >40 thn)
b. Risiko me↑ pada perempuan hamil dengan infeksi HEV
c. Risiko me↑ pada pasien yang telah mempunyai penyakit hati sebelumnya.
3. Tidak pernah menjadi kronik atau karier virus yang berkepanjangan.

PENGOBATAN & PENCEGAHAN INFEKSI HAV

Pengobatan anti viral (-)

Pencegahan dengan imunoprofilaksis

1. Imunoprofilaksis sebelum paparan

a. Vaksin HAV yang dilemahkan
i. Efektifitas tinggi (angka proteksi 94-100%)
ii. Sangat imunogenik (hampir 100% pada subyek sehat)
iii. Antibody protektif terbentuk dalam 15 hari pada 85-90% subyek
iv. Aman, toleransi baik
v. Efektifitas proteksi selama 20-50 tahun
vi. Efek samping utama adalah nyeri di tempat penyuntikan.

b. Dosis dan jadual vaksin HAV

i. >19 tahun. 2 Dosis of HAVRIX® (1440 Unit Elisa) dengan interval 6-12 bulan
ii. Anak > 2 tahun. 3 Dosis HAVRIX® (360 Unit Elisa), 0, 1, dan 6-12 bulan atau 2
Dosis (720 Unit Elisa), 0, 6-12 bulan.
c. Indikasi vaksinasi
i. Pengunjung ke daerah risiko tinggi
ii. Homoseksual dan biseksual
iii. IVDU
iv. Anak dan dewasa muda pada daerah yang pernah mengalami kejadian luar
biasa luas
v. Anak pada daerah dimana angka kejadian HAV lebih tinggi dari angka nasional
vi. Pasien yang rentan dengan penyakit hati kronik
vii. Pekerja laboratorium yang menangani HAV
viii. Pramusaji
ix. Pekerja pada bagian pembuangan air
2. Imunoprofilaksis pasca paparan
a. Keberhasilan vaksin HAV pada pasca paparan masih belum jelas
b. Keberhasilan Imunoglobulin sudah nyata akan tetapi tidak sempurna
c. Dosis dan jadual pemberian Imunoglobulin :
i. Dosis 0,02 ml/kg, suntikan pada daerah deltoid sesegera mungkin setelah
paparan
ii. Toleransi baik, nyeri pada daerah suntikan
iii. Indikasi: kontak erat dan kontak dalam rumah tangga dengan infeksi HAV akut.

Vaksin Kombinasi Untuk Perlindungan Dari Hepatitis A dan B

Vaksin kombinasi (Twinrix-GlaxoSmithKline®) mengandung 20 ug protein HBsAg (Engerix B®) dan

>720 Unit Elisa Hepatitis A virus yang dilemahkan (Havrix) memberikan proteksi ganda dengan
pemberian suntikan 3 kali berjarak 0,1 dan 6 bulan. Di indikasikan untuk individu dengan risiko
baik terhadap infeksi HAV dan HBV.

REKOMENDASI UMUM
  Pasien dapat dirawat jalan selama terjamin hidrasi dan intake kalori yang cukup
 Selama fase rekonvalesen diet tinggi protein dibutuhkan untuk proses penyembuhan
 Alkohol harus dihindari dan pemakaian obat-obatan dibatasi
 Pasien diperiksa tiap minggu selama fase awal penyakit dan terus evaluasi sampai sembuh
 Harus terus dimonitor terhadap kejadian ensefalopati seperti kesadaran somnolen, mengantuk,
dan asterisk.
 Antiemetik dapat membantu menghilangkan keluhan muntah & mual.
 Pasien yang menunjukkan gejala hepatitis fulminan harus segera dikirim ke pusat transplantasi
 Pasien dengan hepatitis akut tidak memerlukan perawatan isolasi.
 Orang yang merawat pasien hepatitis akut A dan E harus selalu mencuci tangannya dengan
sabun dan air

PROGNOSIS

Infeksi virus hepatitis A pada umumnya mempunyai prognosis yang baik.

AKIBAT DARI INFEKSI ANAK-ANAK DEWASA

Infeksi Tidak nyata (Subklinis) 80-95% 10-25%

Ikterus 5-20% 75-90%

Sembuh total >98% >98%

Menjadi Hepaitis kronis Tidak pernah Tidak pernah

Angka kematian 0.1% 0.3-2.1%