Embajada del Reino de Bélgica

en Lima

Oficina de Cooperación de la Embajada de Bélgica en Lima

Formato de Solicitud de un MIP 2011

1. Datos del Solicitante

Denominación legal completa:

Acrónimo (si existe):

Estatuto jurídico (grupo, asociación,

ONG, etc):
Tiempo de funcionamiento:

Fecha de resolución ministerial de

inscripción en la APCI (si existe):
Dirección oficial:

Persona(s) de contacto:

Nº de teléfono:

Nº de fax (si existe):

Correo electrónico (si existe):

Asociación, ONG, y/o Consultor NOMBRE:

involucrado en la formulación de la
propuesta
2. Datos del Proyecto
Título del Proyecto:

Actividad Principal:

Derecho vulnerado:

Aplica Enfoque de género (SI / NO):

Departamento y Provincia

Distrito / Comunidad:

Zona (rural o urbana) :

Cantidad de Beneficiarios directos:

Tiempo de ejecución (máx 10 meses) :

Monto solicitado (en soles)

Contraparte local (en soles y en

porcentaje):
Presupuesto total (contraparte local +
monto solicitado, en soles):

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1. IDENTIFICACION DE LA CONTRAPARTE LOCAL (1 p. máx.)

Descripción de la organización y de su experiencia

Indicar las características de la entidad solicitante, los resultados obtenidos,
las actividades presentes y pasadas, número de socios, etc.

Responsables de la organización que presentan la propuesta

Mencionar 2 personas autorizadas para la firma del Convenio

Situación geográfica del proyecto

Localización exacta y breve descripción de las condiciones ambientales (zona
urbana o rural, altura, zona ecológica, clima, etc.)

2. BENEFICIARIOS (población beneficiada) (1/2 p. máx.)

Beneficiarios directos
Definición del grupo de beneficiarios directos del proyecto, características,
cantidad.

Beneficiarios indirectos
Los beneficiarios indirectos son las personas que van a recibir algún beneficio
como consecuencia indirecta de las actividades del proyecto.

3. DIAGNOSTICO Y JUSTIFICACIÓN (1 p. máx.)

• Identificación del derecho vulnerado y de las causas por las cuales no

se esta cumpliendo o exigiendo ese derecho. Este análisis se basa en un
diagnóstico participativo con todos los actores relevantes;
• Si la propuesta aplica un Enfoque de género, identificación del grupo
de mujeres, adolescentes y/o niñas beneficiadas; y también identificación
de las capacidades existentes / faltantes que fortalezcan a este grupo;
• En todos los casos, el diagnostico debe identificar a los actores locales
detentores del derecho vulnerado (identificado anteriormente) y a los
actores locales que tienen el deber de hacer cumplir ese derecho;
• En todos los casos, se debe identificar también cuales son las
capacidades necesarias para que estos actores pueden asegurar el
cumplimiento del derecho identificado.

4. OBJETIVOS, RESULTADOS, ACTIVIDADES, INDICADORES (3 p. máx.)

El Objetivo general
El objetivo general del proyecto expresa la importancia del proyecto para el
desarrollo humano sostenible, en términos de beneficios generales a largo
plazo para la población meta (beneficiarios del proceso de desarrollo). El
Objetivo General no es un objetivo que se puede alcanzar solo con el
proyecto, sino uno al cual el proyecto puede contribuir.

Ejemplo: Las niñas adolescentes y las mujeres en el distrito X tienen acceso a

su derecho de salud reproductiva.
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El Objetivo específico
Un proyecto se define con una situación mejorada que se desea alcanzar.
Esta situación es precisamente el objetivo específico. El objetivo específico
responde al problema central identificado y es único.

Ejemplo: Disminuyen en 50% los problemas de salud reproductiva (ej.

embarazos no deseados, enfermedades de transmisión sexual) en la
población meta en el distrito X.

Los Resultados esperados

Los resultados esperados son los logros que permiten alcanzar el objetivo
específico. Describen situaciones que se deben realizar, gracias al proyecto,
en el transcurso o al final de ese. Los resultados esperados deben ser
numerados.

Ejemplo: Resultado 1: Aumenta en 100 el numero de mujeres y niñas

adolescentes por mes que utilizan los servicios preventivos de salud
reproductiva en la posta de salud del distrito X (ej. atenciones de prevención
de embarazos)

Las Actividades
El proyecto lleva a cabo una serie de actividades para obtener los resultados.
Constituyen el resumen de lo que el proyecto ejecutará. Las actividades
deben ser numeradas y se refieren cada una a uno de los resultados
enumerados en el punto de los resultados esperados.

Ejemplo: Ver Resultado 1

Actividad 1.1
Realizar una campaña de difusión en el distrito X acerca de los servicios
preventivos de salud reproductiva que debe brindar la posta de salud.

Los Indicadores (son indispensables)

Los indicadores forman la base para evaluar el proyecto. Deben ser
específicos (medir la realización de una actividad, de un resultado o del
objetivo específico), medibles, disponible a un costo aceptable, relevantes y
definidos en el tiempo.

Resultados Indicadores
R1 Indicador
Aumenta en 100 el numero de mujeres Los registros de atención de servicios
y niñas adolescentes por mes que preventivos de salud
utilizan los servicios preventivos de reproductiva de la posta
salud reproductiva en la posta de salud de salud en los dos
del distrito X (ej. atenciones de últimos meses del
prevención de embarazos) proyecto muestran un
aumento de 100
participantes femeninas
en comparación con los
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dos meses antes del

inicio del proyecto.

5. CRONOGRAMA

Duración del proyecto y etapas de ejecución. Se recomienda preveer un

margen de tiempo para la realización de las actividades y para la elaboración
del Informe Final.

Actividad :
Denominación según
punto 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0
Ejemplo
Actividad 1.1: realizar
una campaña de
información para ...
Actividad 1.2(título)
Actividad 2.1(título)

6. PRESUPUESTO DETALLADO (en soles), con rubros principales y sub-rubros:

Rubro Contribución belga Contribución Total por rubro

peruana

Ejemplo
8.000 € 2.000 € TOTAL: 10.000 €
(80%) (20%) (100%)
• La contribución peruana no tiene que ser necesariamente una contribución
financiera. Puede ser la valorización en mano de obra, bienes y servicios,
disposición de terrenos y/o inmuebles.
• Sugerimos que de ser el caso, se incluya un valor correspondiente al rubro
visibilidad de la cooperación belga. El proyecto deberá referirse al origen
del financiamiento a través de letreros, placas, pinturas, pancartas, etc.
• Sugerimos incluir dentro del presupuesto una línea para gastos imprevistos
de alrededor del 5% del monto total.
• Un Presupuesto calendarizado será solicitado a los proyectos “pre-
seleccionados”.

7. FACTIBILIDAD TECNICA (1/2 p. máx.)

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Si en la propuesta aplica el Enfoque de género, explicar cómo durante la

ejecución se promoverá el fortalecimiento de la participación de las mujeres,
adolescentes y niñas.

8. RIESGOS Y SOSTENIBILIDAD (1/2 p. máx.)

Análisis de sostenibilidad en el tiempo, nivel de apropiación, supuestos,

factores externos, riesgos previsibles.

9. OTRAS INICIATIVAS Y APOYOS, para el mismo objetivo general en la misma

zona geográfica

Breve exposición de sinergias, complementariedad y coordinación con otras

iniciativas y fuentes de apoyo.

Fuente de Ejecutor Contribuci Periodo Objetivo Tipo de

financiamien principal ón (ej. (desde actividade
to monto … hasta s
especifico, …)
voluntario)

10. LISTA DE ANEXOS (muy importante)

• Copia de los estatutos de la entidad solicitante; o prueba de la

existencia de la misma;
• Lista nominativa conteniendo los nombres, apellidos, DNI y firmas de
los responsables de la solicitud;
• Plan de trabajo de la organización, si esta disponible;
• Descripción de la ONG acompañante o del Consultor responsable de la
presentación de la propuesta.

11. DISPOSICIONES FINALES

Certificamos que este documento ha sido completado con informaciones

exactas y firmado en 2 (dos) ejemplares originales en ………… ... ...el
………………………

(Firma del responsable del Proyecto)

Nombre completo
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Función/cargo
DNI

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