Professional Documents
Culture Documents
Nama : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang terikat wajib kerja dengan
instansi/perguruan tinggi lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.....................................
SURAT PERNYATAAN
Nama : ___________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________
___________________________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) Dosen ITB, saya bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku di ITB.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2009
Yang membuat pernyataan,
(____________________________)
Keputusan Kepala Badan
Kepegawaian Negara
Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002
SURAT PERNYATAAN
Nama : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.............................,..................... 2009
.....................................
Catatan : Surat pernyataan harus ditulis dengan tangan sendiri, memakai huruf kapital/balok, tinta hitam
dan ditandatangani oleh yang bersangkutan.