Cardiologie Practică

Practică
 AŢ
ŢI GĂSIT UN MURMUR
CARDIAC ... CE FACEŢI ACUM?
Un ghid pas cu pas pentru practicie
practicienii de cai
 I t d ere
Introducere
Introduc

¾ PASUL 1. Găsiţi un murmur

¾ ascultaţie cardiacă - când şi cum
¾ PASUL 22. Descrieţi
Descrieţi--l
¾ PASUL 3. Ce este probabil să fie?
¾ PASUL 4. Are importanţă?
¾ PASUL 55. C
Ce aii d
de gând
â d să
ă ffaci
faci?
¾ PASUL 6. Cum vă p putem ajuta
j
PASUL 11. GĂSIŢI UN MURMUR
 1 CÂND SĂ ASCULŢI
1a.

ƒ De fiecare dată când sunt chemaţi pentru

d un call
a vedea
ƒ Proprietarul
Proprietar
p ul este p
puţin
ţ p probabil să vă
cheme pentru că a găsit un murmur
ƒ DAR ei vă vor
vor suna pentru a-
a-i vaccina,
pentru a rezolva o şchiopătură
şchiopătură…….
…….
ƒ ……şi pentru a-i examina de pre- pre-achiziţie
(PPE)
 1b CUM SĂ ASCULŢI
1b.
ƒ ÎNTOTDEAUNA
Î

9 Asculta
A l ţii ambele
Ascultaţi b l părţi
ă i
9 Palpa
Palpaţi
ţi pentru apexul
apexul de
ritm
9 Utilizaţi un standard de
abordare sistematică
pentru a asculta toate
zonele valvelor
valvelor
9 Depărtaţi stetoscop
stetoscopul
ul de
la apex
apexul
ul de ritm în toate
direcţiile până când nu
direcţiile,
mai auziţi
auziţi cordul
 PASUL 2. DESCRIEŢI
Ţ
MURMURUL
ƒ Identif
Identificaţi
icaţi sunetele cordului

Le Lubb Dupp Dhu

S4 S1 S2 S3 S4
sistol
stolăă diastolăă
diastol
 PASUL 2. DESCRIEŢI
MURMURUL
ƒ Este murmur
murmurul
ul sistolic sau diastolic?

9 Este murmur
murmurul
ul pe partea stângă sau dreaptă?
dreaptă?

9 Unde este punctul de intensit

intensitate
ate maxim
maximăă (PIM)?

9 Există un tril palpabil?

palpabil?
 PASUL 2. DESCRIEŢI
MURMURUL
ƒ Cât de mult radiază?
radiază?
9 Murmurul ce radiază larg,
larg cel
mai probabil rezidă din liziuni
semnificative clinic
¾ Cel mai probabil afectează
performanţa
 PASUL 2. DESCRIEŢI
MURMURUL
ƒ Grad
G
Gradul
dull de
d intensitate
i t it t

9 Pe
P ambele
b l părţi
ă ţi

9 Care
C id
identifică
tifi ă un
murmur stâng sau drept

9 Grad de la 1-6

9 Calitate
alitate
 PASUL 3. CE ESTE
PROBABIL SĂ FIE?
ƒ Murmur sistolic
stâng

9Ejecţie funcţională

9Regurgitare mitrală

9Lucruri ciudate!
ciudate!
 PASUL 3. CE ESTE
PROBABIL SĂ FIE?
ƒ Murmur sistolic
drept

9Regurgitare
tricuspidă

9Defect septal
p
ventricular (VSD)
 PASUL 3. CE ESTE
PROBABIL SĂ FIE?
ƒ Murmur diastolic

9 IInsuficienţă
fi i ţă aortică
ti ă

9 (Regurgitare pulmonară)
pulmonară)

9 Lucruri ciudate
 PASUL 44. ARE IMPORTANŢĂ?

ƒ NU
9Daca este funcţională sau doar de gradul
1 sau 2

ƒ DA
9Dacă este orice altceva
 PASUL 44. ARE IMPORTANŢĂ?
ƒ Este posibil să trebuiască să determina
determinaţi:
ţi:
9 Este calul în insuficienţaţ cardiacă?
9 Este sigur să fie călărit?
călărit?
9 Este sigur să fie anesteziat?
anesteziat?
9 Se va agrava problema
problema? ? E posibil să nu fie
călărit în siguranţă în viitor?
viitor?
9 Daca e aşa, cât de repede?
repede?
9AAr ttrebui
b i săă cumpere calul?
calul
l l?
l?
 D ... Când
Dar...
Dar Câ d măă îngrijorez?
îngrijorez
î ij ?

ƒ Regurgitare mitrală:
mitrală:
¾ >2/6

¾ Răspândită
Ră â dită
¾↑ Rată cardiacă
¾ Aritmie asociată
 Dar...
D ... Când
Dar Câ d măă îngrijorez?
îngrijorez
î ij ?

ƒ Defect ventricular septal:

ƒ Regurgita
egurgitare
it re tricuspi
ricuspidă
i idă:
idă
dă:
¾ >3/6
3/6
¾ Răspndită

¾ Pulsjugular
¾ Aritmie asociată
 Dar...
D ... Când
Dar Câ d măă îngrijorez?
îngrijorez
î ij ?

ƒ Aortic insufficiency:
¾ Cal tânăr <12 ani
¾ >3/6

¾ Răspndită
p
¾ Puls puternic

¾ Aritmie
A i i asociată
i ă
 PASUL 5. CE AI DE GÂND
SĂ FAC
FACII?
ƒ 1. Obţine anamneza
9 Semne
9 Utilizare şi dorinţa de utilizare
9 Intoleranţa la exerciţii
 PASUL 5. CE AI DE GÂND
SĂ FAC
FACII?
ƒ Luaţi în consideraţie murmurul
9 Un murmur de grad crescut poate să ducă la
probleme (dar nu întotdeauna)
întotdeauna)

9 Murmurul care radiază larg poate cauza o

problemă mai des (dar nu întotdeauna)
întotdeauna)

9 Este de asemenea o disritmie?

disritmie? Dacă da, ECG
 PASUL 5. CE AI DE GÂND
SĂ FAC
FACII?
ƒ Testul cu exerciţii
9 Trap
Trap//galop timp de 20 minute

9 Ritmul cardiac ar trebui să fie de 120-

120-150bpm
la finalul exerciţiului

9 Ritmul cardiac ar trebui să scadă rapid până la

sub 60bpm
p în 10-
10-15 minute
 PASUL 5. CE AI DE GÂND
SĂĂ FACI
FACI?
ƒ Sfătuieşte clientul
9 Se poate călări în siguranţă?
siguranţă?
¾ DA dacă ….
9 Nu are insuficienţă cardiacă
9 Nu este intolerant la exerciţii
9 Nu există disritmie patologică la exerciţiu
 PASUL 5. CE AI DE GÂND
SĂĂ FACI
FACI?

9Va fi sigur călăritul acestuia în viitor?

viitor? Ar
trebui să îl cumpăr
cumpăr??
¾Depinde
D i d d de…..
de…..

9Cauza murmurului

9Viteza
i progresiei
i i
E
Ecocardiografie
Ecocardiogra
di fi
fie
Diagnosticarea aritmiilor cardiace
 Electrocardiografia
Electrocardiografia

ƒ Ce ne poate spune?
spune?
Prezenţa de aritmii/ conducţie anormală
ăa
depolarizării

ƒ Ce nu ne p
poate spune?
spune
p ?
Nimic despre debitul cardiac - ai nevoie de
cuplare electro-mecanică pentru ca o
d
depolarisation
l i i să
ă se transforme
f îîntr-o
contracţie
 ECG
UNDA P
DURATA QRS
DEPOLARIZARE ATRIALĂ

UNDA QRS
DEPOLARIZARE VENTRICULARĂ

UNDA T
REPOLARIZARE VENTRICULARĂ
INTERVAL P
P-R
R
SEGMENT R-T

REPOLARIZARE ATRIALĂ?
Ă
 C
Cum săă interpretăm
i t tă un ECG

ƒ Este de diagnostic? - Verifica amplitudinea de deviere

(toate pe suport de hârtie?)
hârtie?), Viteza hârtiei
hârtiei, artefact
artefactee
„ RC de efort este de rapid / lent / normal?

„ Evaluaţi
E l ţi ritmul
it l - regulat
l t / neregulat-
neregulat
l t-regulat
l t/
neregulat--neregulat, intermitent, persistent
neregulat
„ Evaluaţi
E l ţi fiecare
fi undă
dă - durata
d t / amplitudinea
lit di fiecărei
fi ă i
unde. Toate complexele sunt la fel?
„ E
Evalua
l relaţiile
l ţiil dintre
di t complexe,
l de
d ex – undad P
pentru fiecare QRS
 Aritmii Cardiac
Cardiacee

Ritm sinusal normal

• Conduita de diagnostic?
• Undele P?
• Complexele
Comple ele QRS?
• Undele T?
• Model repetat uniform?
•QQRS ppentru fiecare P?
• P pentru fiecare QRS?
 Morfologia
M f l i undei
d i

ƒ Unda P cu două vârfuri

ƒ Unda T este labilă de obicei

ƒ Variaţie considerabilă la complexele QRS

ECG N
Normall
 Aritmie
A it i sinusală
i lă
Această încetinire şi accelerare ritmică a ritmului
cardiac în asociere cu respiraţia este normală la
multe specii
 Pacemaker
P k oscilant
il t

ƒ Undele P polimorfe sunt produse datorită

originii modificărilor depolarizării atriale
de la o bătaie la alta a cordului.
cordului.
 Bl Atrioventricular
Bloc At i t i l de d gradul
d l1

ƒ Lărgirea simplă a interval

intervalului
ului P-R.
ƒ Nu are efect asupra funcţ
funcţion
ionăării cordului.
ƒ Nu poate fi auzit.
auzit.
 Bloc Atrioventricular de gradul 2

Funcţia de crezut că acest lucru este de a reduce tensiunea arterială sistemică,

atunci când baroreceptors în carotidă arterele sunt întinse. Acest tip de aritmie
este comun la caii cu ritm cardiac scăzut (<45bpm). Aceasta reprezintă o blocare
a undei de depolarizare în nodul atrioventricular. Funcţia acestuia pare că este
de a reduce tensiunea arterială sistemică, atunci când baroreceptorii din arterele
carotide sunt întinşi.
BLOCK
 Bloc Atrioventricular de gradul 2

Nu necesită tratament – este o variaţie a normalului la cai. În

timpul ascultării celul de
de-al
al patrulea zgomot cardiac, poate fi
auzit izolat de contracţiile atriale. Ritmul ventricular este
regulat neregulat şi predictibil, BLOCK
o bătaie este sărită la fiecare 33-55
contracţii regulare.
 Bloc Atrioventricular de gradul 3

• Aceasta se produce atunci când nu există nicio conducere a

p
undei de depolarizare prin nodul AV. Aceasta creează două
p
ritmuri de depolarizare electrică separate, depolarizarea
atrială şi ritmul ventricular.
•Tratamentul necesită plasarea unui stimulator cardiac, dacă
blocul este persistent.

Vent escape rhythm

P waves regular but no conductance through the AV node

 Fibrilaţie atrială

Unda atrială crează depolarizări multiple care produc unde

randomizate ca timp şi formă. Un există o undă P distinctă şi
contracţia atrială (al patrulea sunet al cordului) nu poate fi
auzit. Ritmul ventricular este neregulat neregulat şi
imprevizibil în timpul ascultării.
 Depolarizări
Depolarizări Supra
Supra--Ventricular
Ventricularee

ƒ Unda P şi complexul QRS cu apariţie

normală,, apar prematur
normală
 Depolarizări Ventriculare
Depolarizări Ventriculare
Premature

↑
↑ ↑

ƒ QRS larg,
largg, bizar
ƒ Undă T în direcţia opusă
ƒ Monomor
Monomorfă fă sau poli
polimor
morfă
fă
 Tahicardie ventricular
ventriculară
ă

ƒ Ariile afectate ale cordului vor deveni uneori excitate

electricc şi se vor depolariza spontan,
electri spontan producând complexe
QRS anormale. Acestea sunt adesea uniforme, sugerând o
singură arie afectată,
afectată dar uneori multiple,
multiple sugerând mai
multe zone afectate.
afectate.
 T hi di vventricular
Tahicardie entriculară
t i l ă şii fibrilaţie
fib il ţi

ƒ La mai multe depolarizări ventriculare, apar

şii unde R pe T, atuncii pot apărea
ă şii
fibrilaţiile
b ţ e ventriculare.
ventriculare
ve cu e.e.
Tratamentul aritmiilor cardiace
 Tratamentul aritmiilor cardiace

Când să tratăm?

Da Nu
Fibrilaţie atrială Aritmie sinusală
Bloc AV grad 3 Bloc AV grad 1 & 2

R pe T VPC VPC unică inconstantă

VPC Multiplu
Tahicardie ventriculară răspândită
Tahicardie ventriculară susţinută >120bpm
Semne de insuficienţă cardiacă
 Aritmii cardiace

Fibrilaţie atrială
 Tratamentul fibrilaţiei atriale

Semne: ritm neregulat neregulat, undă de fibrilaţie pe

unda P, rată normală sau tahicardie, posibile semne de
insuficienţă cardiacă

Tratament:
Quinidin Sulfate
22mg/kg q2hrs 4-6 ori
Digoxin
11ug/kg q12hrs
 Tratamentul fibrilaţiei atriale

Quinidin Sulfat
Clasa 1A Anti-aritmic
Ionotrop Negative – hipotensiune
Scade excitabilitatea miocardului
Reduce viteza de conducere (lărgeşte complexul QRS)
Prelungeşte perioada refractară (previne reintrarea)
Scade tonul vagal – Creşte conducţia AV
Reacţii – edem nazal,
nazal anafilaxie,
anafilaxie laminită,
laminită colică,
colică diaree,
diaree
ataxie, aritmie cardiacă
Antidot - 1 mmol/kg NaHCO3 IV –leagă quinidina liberă
 Tratamentul fibrilaţiei atriale

Digoxin
Glicozid cardiac
Ionotrop pozitiv
Fără schimbări în cerinţa de oxigen a miocardului
Scade tonusul simpatic şi provoacă diureză
Coducţie redusă a nodului AV
Prelungeşte perioada refractară
Efect Ca++ şi Na+
Reacţii – Bloc cardiac, bigeminy, diaree, Tahicardie
Ventriculară moarte.
Ventriculară, moarte
 Tratamentul fibrilaţiei atriale

Quinidină
Quinidină Digoxin

ƒ Ionotrop Negative ƒ Ionotrop pozitiv

ƒ Pozzitiv Chronotrop
Po ƒ Negativ Chronotrop
ƒ ↑ perioada refractar㠃 ↑ perioada refractară
ƒ ↓ Ton
onusul
usull Vagal
V l ƒ ↓ Tonusul
T l simpatic
siimpatic
ti
 Tratamentul fibrilaţiei atriale

Quinidin Sulfat
Absorbit la peste 2 ore de la GIT
Conversia apare la cea mai mare concentraţie
sanguină
Stresul scăzut ajută la reducerea excitabilităţii atriale

Digoxin
Pre-trat - în special dacă rata cardiacă este >60bpm
- Fibrilaţii de mai mult de 2 luni
- Semne de accident vascular congestiv
Pre-trat timp de 2-7 zile
 Aritmii cardiace

Bloc Atrioventricular de grad 3

 Tratamentul b
Tratamentul bloc
locului
ului
atrioventricular de gradul 3

Semne: Disociere P-R, Bradicardie, Sincopă

Tratament:
Corticosteroizi
Prednisolon
1-2mg/kg la 24 ore
Pacemaker
 Tratamentul Aritmiilor Ventriculare

Tahicardie Ventriculară

T hi di Ventriculară
Tahicardie V t i l ă Multiformă
M ltif ă
 Tratamentul Aritmiilor Ventriculare

Semne: Variabile

Tratament:
Corticosteroizi - Efect lent
Lidocaină - Efect rapid
Sulfat de Magneziu - Efect lent
Propranolol - Efect rapid
Quinidin Sulfat - Efect lent
 Tratamentul Aritmiilor Ventriculare

Tratament:
Corticosteroizi

Util pentru toate aritmiile – reduce inflamaţia şi excitaţia

la muşchiul cardiac afectat.

Dexametazonz 0.05-0.22mg/kg IV
Prednisolon 1-2mg/kg la 24 PO iniţial
 Tratamentul Aritmiilor Ventriculare

Tahicardie ventriculară multiformă

 Tratamentul Aritmiilor Ventriculare

Tratament:
Lidocaină
Apariţie rapidă – potrivită pentru efortul de salvare a vieţii

Tratament anterior cu diazepam (0.05mg/kg IV)

Lidocaină IV
0 25mg/kg in bolus
0.25mg/kg
20-50ug/kg/min sau 0.5mg/kg lent IV la fiecare 5-10
min
 Tratamentul Aritmiilor Ventriculare

Tahicardie ventriculară multiformă - Recuperare

 Tratamentul Aritmiilor Ventriculare

Tratament:
Sulfat de Magneziu

1 – 2.5
2 5 g/450kg/min până la efect

Nu mai mult de 25gm (la fiecare 10 până 25 minute)

De asemenea cu efect sedativ

 Tratamentul Aritmiilor Ventriculare

Tratament:
Propranolol
Beta-blocant şi ionotrop negativ

Propranolol
0 03mg/kg IV
0.03mg/kg
0.38-0.78 mg/kg PO la 8 ore pentru a menţine efectul
 Tratamentul Aritmiilor Ventriculare

Tratament:
Quinidin Sulfat
Efect lent cu activitate îndelunată – mai bun pentru
fibrilaţii atriale

22mg/kg la 2 ore PO până la 4-6 doze

Apoi o doză la 6 ore

Efect secundar – ionotrop negativ

 Ceva complet diferit

Baterie “pe moarte”

Sfârşit!!
Sfârşit