Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more ➡
Download
Standard view
Full view
of .
Add note
Save to My Library
Sync to mobile
Look up keyword
Like this
42Activity
×
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Format Pengkajian Keperawatan Komunitas

Format Pengkajian Keperawatan Komunitas

Ratings: (0)|Views: 3,910|Likes:
Published by Anisa Rooses

More info:

Published by: Anisa Rooses on Dec 25, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, DOC, TXT or read online from Scribd
See More
See less

06/20/2013

pdf

text

original

 
FORMULIR PENGKAJIANASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITASSTIKES HANG TUAH SURABAYA
A.DATA DASAR KELUARGA
1.Nama Kepala Keluarga:...............................................................................................................2.Umur:...............................................................................................................3.Agama:...............................................................................................................4.Pendidikan:...............................................................................................................5.Pekerjaaan:...............................................................................................................6.Suku:...............................................................................................................
B.DATA ANGGOTA KELUARGA
 No. NamaUmurL/PHub. kelgAgamaPendidikanPekerjaanKeadaan fisik Ket.SehatSakitC.
DATA IMUNISASI ANAK ( < 5 TAHUN)
 No.NamaPertolongan persalinanUmurL/PImunisasiBCGDPTPolioHEPCampakKet.1231234123
D.DATA SOSIAL EKONOMI
1.Penghasilan rata-rata perbulan :a.( ) < Rp. 250.000 / bulan b.( ) Rp. 250.000 Rp. 500.000 / bulanc.( ) Rp. 500.000 Rp. 1000.000 / buland.( ) Rp. 1000.000 Rp.2000.000 / bulane.( ) >Rp. 2000.000 / bulan2.Apakah keluargamenabung ? ........................................................................................................
E.DATA LINGKUNGAN FISI1.Perumahan
a.Type rumah
 
 b.Status kepemilikan rumah( ) Menyewa ( ) Milik sendiri ( ) Menumpangc.Jenis lantai( ) Tanah ( ) Papan ( ) Tegel ( ) SemenSistem ventilasi rumah( ) Ada ( ) Tidak adae.Sistem pencahayaan( ) Terang ( ) Remang-remang ( ) Gelapf.Halaman disekitar rumah( ) Ada ( ) Tidak adag.Pemanfaatan Pekarangan Rumah( ) Kebun( ) Kolam( ) Tidak dimanfaatkan( ) Lain-lain
2.Sumber Air Bersih
a.Sumber air memasak dan minum( ) PDAM/ledeng( ) Sumur gali( ) Pompa( ) Air mineral( ) Air hujan( ) Sungai b.Sistem pengolahan air minum( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak c.Sumber air untuk mandi dan mencuci (MCK)( ) PDAM/ledeng( ) Sumur gali( ) Pompa( ) Air mineral( ) Air hujan( ) Sungaid.Kondisi ai( ) Berbau( ) Berasa( ) Berwarna( ) Endapan( ) Tidak berbau dan berasa
3.Tempat Penampungan Air
a.Tempat penampungan air sementara( ) Bak ( ) Ember ( ) Gentong( ) Lainnya ......................................... b.Kondisi Tempat Penampungan Ai( ) Tertutup ( ) Terbukac.Pengurasan( ) Ya ( ) Tidak dilakukand.Bila Ya, kapan dilakukan( ) 7 hari sekali ( ) 15 hari sekali ( ) 30 hari sekali
4.Pembuangan Sampah
a.Cara pembuangan sampah( ) di TPU( ) di Sungai( ) Ditimbun /dikubur ( ) dibakar ( ) di sembarang tempat( ) diangkat petugas b.Tempat penampungan sampah (bak sampah)( ) Ada ( ) Tidak adac.Jika ada, kondisi tempat penampungan( ) Terbuka ( ) Tertutup
5.Pembuangan Kotoran Rumah Tangga
a.Kebiasaan Keluarga Buang Air Besa( ) WC( ) Sungai( ) Kebun/sembarang tempat b.Jenis WC yang digunakan( ) Cemplung( ) Lainnya .........................................( ) Leher angsac.Jarak sumber air dengan penampungan kotoran (septic tank)( ) < 10 M ( ) > 10 Md.Sistem Pembuangan Air Limbah( ) Resapan( ) Got( ) Sembarang tempat
6.Hewan Peliharaan
a.Kepemilikan hewan peliharaan
 
( ) Ada ( ) Tidak ada

Activity (42)

You've already reviewed this. Edit your review.
1 hundred reads
1 thousand reads
Rizky Kiki liked this
Zul liked this
Devi Ardiana liked this
Darena Afya liked this
Rima Hanifati liked this

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->