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Maniobras de reclutamiento alveolar

Maniobras de reclutamiento alveolar

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Articulo cientifico.
Articulo cientifico.

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Categories:Types, School Work
Published by: sanjuandediosanestesia on Aug 07, 2008
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Maniobras de reclutamiento alveolar 
 
Revista Argentina de Anestesiología 2006
|
201
Rev. Arg. Anest (2006), 64, 5: 201-215
 
Artículo de revisión
Dr. *Osvaldo PerassoDr. **Julián CapurroDr. **Rodolfo SanzDr. **Luciano Gómez
 Maniobras de reclutamientoalveolar 
RESUMEN:
 
Las fuentes de las maniobras de reclutamiento alveolar en anestesiahan sido las terapéuticas del paciente crítico respiratorio, especialmente en elsíndrome del distress respiratorio del adulto (SDRA). En esta revisión tratamosde definir las lesiones pulmonares generadas por la ventilación mecánica quepuedan ser beneficiadas por las principales estrategias de reclutamiento propues-tas, tanto en el paciente de cuidado intensivo respiratorio, como en el anestesiado.Las atelectasias son colapsos alveolares que ocurren en la mayoría de los pacien-tes bajo anestesia general en la parte más declive del pulmón, cuyos mecanis-mos de aparición son la compresión del tejido pulmonar, la absorción del airealveolar y/o la insuficiente eficacia del surfactante. Los tipos de lesionespulmonares más comunes originados por la ventilación mecánica son:barotrauma, volutrauma, atelectrauma y biotrauma. Las estrategias protectorasdel pulmón se resumen en: hipercapnia permisiva, disminución de la fraccióninspirada de oxígeno y pulmón abierto con utilización de PEEP a altos niveles.Existen estrategias facilitadoras del reclutamiento alveolar, algunas de las cualesson maniobras de reclutamiento en sí mismas (según los valores de presionesutilizados), como ser: aumento de los valores de PEEP, insuflación sostenida,utilización de suspiro, recurrir a los beneficios de la respiración espontánea, ven-tilación oscilatoria de alta frecuencia, ventilación con variabilidad biológicamanteniendo volumen minuto constante, posición prona, ventilación diferen-cial, ventilación líquida parcial y óxido nítrico inhalado. Monitoreo del recluta-miento acino alveolar: oximetría (arteriales y saturometría de pulso), PaCO
2
, pre-sión arterial, tomografía axial computarizada (TAC), TAC dinámica (aquella quese realiza durante la maniobra de reclutamiento). Los tipos de maniobras dereclutamiento alveolar de mayor trascendencia son: insuflación sostenida a al-tas presiones, incremento del volumen corriente o maniobra de capacidad vital,variaciones de estrategias de ventilaciones protectivas, suspiros intermitentes,incrementos escalonados de PEEP y/o de la presión inspiratoria pico (PIP), pro-longación del tiempo inspiratorio y decúbito prono.
Conclusiones:
A pesar desu origen mecánico, las lesiones de la ventilación mecánica ocurren por cam-bios en los elementos bioquímicos como el surfactante, por la acción de media-dores inflamatorios, etc. La falta de una gran casuística que avale el éxito de lasmaniobras con respecto a las curaciones y a la duración del tiempo de los bene-ficios de las maniobras (especialmente en el postoperatorio inmediato), comoasí también los resultados acerca de la sobrevida y morbimortalidad, nos obli-gan a decir que aún no hay evidencia sobre el grado de éxito de estas manio-bras. Existe una mejoría en los monitoreos explicados que inducen, con certeza,a la utilización frecuente de estas estrategias, con los recaudos correspondien-tes, que permitan lograr las repercusiones beneficiosas especificadas. Ante losbeneficios mostrados, se debe evaluar la elección del tipo de maniobra de acuerdocon el estado particular del paciente y la eventual situación clínico-quirúrgica porla que esté atravesando y/o pueda ser sometido.
*Jefe del Servicio de Anestesiología del Hosp. Británico de Buenos Aires. Profesor adjunto de la cátedra de Anestesiología de la Facultad de Medicina de laUSAL.**Médico Anestesiólogo Universitario. Médico del Servicio de Anestesiología del Hosp. Británico de Buenos Aires.
Palabras Clave
Reclutamiento alveolarVentilación mecánicaPEEP
 s s s
 
 Artículo de revisión
202
|
Volumen 64 / Número 5
 Alveolar recruitment maneuvers
SUMMARY:
The sources of the alveolar recruitment maneuvers in anesthesiahave been the therapies fo
the critical respiratory patient
 ,
particularly in the adultrespiratory distress syndrome
(ARDS
). In this review we try to define thepulmonary lesions caused by mechanical ventilation that may benefit from themain recruitment strategies proposed, both in the case of intensive respiratorycare patients as in patients under anesthesia. Atelectasis is the alveolar collapsethat occurs in the majority of patients under anesthesia, in the lowest part of the lung, with compression of the lung tissue, absorbance of alveolar air and/ or insufficient efficacy of the surfactant. The most common pulmonary lesionscaused by mechanical ventilation are: barotrauma, volutrauma, atelectrauma andbiotrauma. The lungs protective strategies can be summarized in: permissivehypercapnia, reduction of the oxygen intake fraction and open lung using PEEPat high levels. There are strategies for alveolar recruitment, some of which arerecruitment maneuvers in themselves (according to the pressure values used),such as: an increase in PEEP values, sustained insufflation, sighing, resorting tothe benefits of spontaneous breathing, high frequency oscillating ventilation,ventilation with biological variability maintaining constant minute volume, proneposition, differential ventilation, partial liquid ventilation and inhaled nitric oxi-de. Monitoring of alveolar acinus recruitment: oximetry (arterial and pulsesaturation measurement), PaCO
2
, arterial pressure, computerized axialtomography (CAT), dynamic CAT (done during the recruitment
 
maneuver). Themost important type of alveolar recruitment maneuvers
 
are: sustained insufflationat high pressure, increase of current volume or vital capacity maneuver, variationsof protective ventilation strategies, intermittent sighing, staggered PEEPincrements and/or peak inspiration pressure, extension of inspiration time andprone position.
Conclusions:
In spite of their mechanical origin, mechanicalventilation lesions occur due to changes in biochemical elements such as thesurfactant, the action of inflammatory mediators, etc. The lack of large casuisticthat supports the success of maneuvers as regards healing and the duration of the benefits of the maneuvers (especially in the immediate postoperative period),as well as those concerning survival and morbi-mortality leads us to state that,as yet, there is no evidence about the degree of success of such maneuvers. Thereis an improvement in reported monitoring that leads, with certainty, to thefrequent use of these strategies, with the pertinent safeguards that allowachieving the specified beneficial repercussions. In view of the benefits shown,the election of the type of maneuver must be assessed according to the state of each patient and the clinical-surgical situation he may be in and/or to which hemay be submitted.
Manobras de recrutamento alveolar 
RESUMO:
As manobras de recrutamento alveolar em anestesia têm sido asterapêuticas para o paciente crítico respiratório, especialmente na síndrome dedesconforto respiratório agudo (SDRA). Nesta revisão procuramos definir aslesões pulmonares causadas por ventilação mecânica, cujo tratamento possa serbeneficiado com as principais estratégias de recrutamento propostas, tanto parao paciente respiratório em cuidados intensivos, como para o anestesiado. Asatelectasias são colapsos alveolares que ocorrem na maioria dos pacientes sobanestesia geral na parte mais declive do pulmão, cujos mecanismos deaparecimento são a compressão do tecido pulmonar, a absorção do ar alveolar
Key words
Alveolar recruitmentMechanical ventilationPEEP
 s s s
 
Maniobras de reclutamiento alveolar 
 
Revista Argentina de Anestesiología 2006
|
203
e/ou a insuficiente eficácia do surfactante. Os tipos de lesões pulmonares maiscomuns originados pela ventilação mecânica são: barotrauma, volutrauma,atelectrauma e biotrauma. As estratégias protetoras do pulmão são: hipercapniapermissiva, diminuição da fração inspirada de oxigênio e pulmão aberto comutilização de PEEP a altos níveis. Existem estratégias facilitadoras do recrutamentoalveolar, algumas das quais são manobras de recrutamento em si mesmas (con-forme as pressões utilizadas), como ser: aumento dos valores de PEEP, insuflaçãosustentada, utilização de suspiro, os benefícios da respiração espontânea,ventilação oscilatória de alta freqüência, ventilação com variabilidade biológicamantendo volume minuto constante, posição prona, ventilação diferencial,ventilação líquida parcial e inalação de óxido nítrico. Monitoração dorecrutamento ácino alveolar: oximetria (arteriais e saturometria de pulso), PaCO
2
,pressão arterial, tomografia axial computarizada (TAC), TAC dinâmica (aquelafeita durante a manobra de recrutamento). Os tipos de manobras derecrutamento alveolar mais importantes são: insuflação sustentada a altaspressões, incremento do volume corrente ou manobra de capacidade vital,variações de estratégias de ventilações protetivas, suspiros intermitentes, incre-mentos escalonados de PEEP e/ou da pressão inspiratória máxima (PIP, sigla emespanhol), prolongação do tempo inspiratório e decúbito prono.
Conclusões:
Apesar de sua origem mecânica, as lesões causadas pela ventilação mecânicaocorrem por mudanças nas alterações bioquímicas, por exemplo, do surfactante,pela ação de mediadores inflamatórios, etc. A falta de una grande casuística quesustente o êxito das manobras no que diz respeito à cura e duração dos benefíciosdas manobras (especialmente no pós-operatório imediato), bem como tambémos resultados acerca da sobrevida e morbimortalidade, força-nos a afirmar queainda não existe evidência sobre o grau de êxito destas manobras. As melhorasnas monitorações induzem à utilização freqüente destas estratégias, tomandoas precauções necessárias, com a qual se obtêm os benefícios especificados. Paraisso, é necessário avaliar a escolha do tipo de manobra de acordo com o estadoparticular do paciente e da eventual situação clínico-cirúrgica que estejaatravessando ou que possa se apresentar.
Palavras-chave
Recrutamento alveolarVentilação mecânicaPEEP
 s s s
Introducción
Las maniobras de reclutamiento alveolar (MRA) fuerondesarrolladas a partir de estrategias de protección pulmonarque reducen las fuerzas físicas causales de lesión que provo-can los métodos convencionales de ventilación mecánica
1
.Durante la anestesia general, tanto en procedimientosquirúrgicos de tórax como de abdomen superior, se obser-van alteraciones en la mecánica de la pared torácica y delparénquima pulmonar. Esas alteraciones predispondrían ala reducción de volúmenes pulmonares, colapso alveolar oatelectasias postoperatorias, aun en pulmones sanos. Consólo pocas horas de ventilación mecánica en anestesia sepueden presentar complicaciones pulmonares con hipoxe-mia postoperatoria
2-9
.Múltiples publicaciones abordaron el tema de las MRA,inicialmente en pacientes con síndrome distress respirato-rio del adulto (SDRA), como complemento de una estra-tegia de ventilación protectiva, sobre todo cuando no esposible alcanzar una adecuada oxigenación; y en los últi-mos años, en pacientes bajo anestesia general, para tratarel colapso pulmonar, inducido por la ventilación mecánicaen el período intraoperatorio
10, 12
.El objetivo de esta revisión es brindar un panorama de lasMRA más importantes que pueden ser utilizadas en el pa-ciente anestesiado, así como las desarrolladas en el pacien-te respiratorio crítico, las cuales le dieron origen, con suscaracterísticas y fundamentos más sobresalientes.
Fisiopatología de la ventilación mecánica
Las lesiones parenquimatosas pulmonares pueden afec-tar la estructura o la función alveolar. Patologías pulmonaresde origen diverso, por ejemplo, la neumonía exudativa, laintersticial, las lesiones pulmonares aspirativas y el SDRA,

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