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Criterios y avances en la reposición de volemia

Criterios y avances en la reposición de volemia

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Artículo cinetífico.
Artículo cinetífico.

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 Artículo de educación continua
160
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Volumen 64 / Número 3
 
Rev. Arg. Anest (2006), 64, 3: 160-175
Artículo de educación continua
Dirección: Dr. Miguel A. Paladino
Dr. *Fernando L. Tomiello
Criterios y avances en lareposición de volemia
Introducción
Siempre que abordamos este tema creemos que lo obvio es pasarles líquido alos pacientes durante el perioperatorio; quizás somos más cautos cuando se tratade pacientes cardiópatas o niños, pero esta afirmación debe ir más allá e iden-tificar primero qué líquido requiere cada paciente. No es casual que el tema dela reposición de volemia o fluidoterapia se incluya en casi todos los programas,dado que siempre habrá colegas en formación. Pero existe una gran confusiónque es llevada de la mano de la rutina, durante años hemos seguido protocolosque nadie revisa, nadie actualiza y lo más importante, creemos que es una ver-dad absoluta.Deseamos aclarar esta situación y discutir los cambios que ha traído la mo-dernidad dentro de la investigación básica, la tecnología, nuevos fármacos, etc.en la clínica médica de los líquidos endovenosos son variadas:-Deshidratación-Coma diabético-Trauma-Shock séptico-Shock hemorrágico-Shock por fuga capilar-Hipovolemia-Quemados-Neonatos de alto riesgo, etc.Seguramente existen muchas más, como por ejemplo para mantener vía.Pero en anestesiología tenemos nuestras indicaciones precisas y nuestras si-tuaciones particulares. Por otro lado, sabemos que todos los pacientes bajoanestesia deben tener una vía permeable, y como ellos no pueden ingerir líqui-dos por boca, una infusión para sustituir las pérdidas insensibles.Algunas situaciones comunes en anestesiología relacionadas con el acaecerde la cirugía son:-Reemplazo del volumen plasmático-Expansión del volumen plasmático-Sangrado quirúrgico de lecho-Sangrado por lesión vascular-Proveer seguridad ante pérdidas de sangre-Mejorar la microcirculación-Aumento de la entrega de oxígeno-Hemodilución normovolémica-Manejo de la anemia-Múltiples extracciones de sangre-Riesgo de sensibilización de los pacientes
* Medico Anestesiólogo Principal, Servicio de Anestesiología, Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Instructor de la Carrera de Médicos Especia-listas en Anestesiología (Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires)
Las indicaciones
s
 
Criterios y avances en la reposiciónde volemia
 
Revista Argentina de Anestesiología 2006
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Clínica de la reposición de líquidos
Si bien se utilizan las soluciones de cloruro de sodio y el Ringer lactato desdeaños, ellos tienen indicaciones precisas. Para saber cuándo y qué administrardeberemos repasar algunas situaciones clínicas, que por ser muy comunes a vecesconsideramos como iguales.Analizaremos brevemente cuatro términos:-Deshidratacn-Hemorragia-Fuga capilar-Shockes una patología que la podríamos entender como el paciente con cólera, y ladescripción del Dr. O´Shaughnessy es clara: se ha perdido el agua y las sales dela sangre.se pierde sangre entera con todos sus componentes: glóbulos rojos, glóbulosblancos y plaquetas, proteínas, lípidos, glúcidos, agua y electrolitos.se escapa parte del contenido intravascular al intersticio; el aumento de lapermeabilidad capilar permite la salida de proteínas, células, agua y electrolitos.es quizás el más complejo, un estado clínico que como todos sabemos es unaconjunción de signos y síntomas con tres causas fisiopatológicas básicas,-la pérdida de volemia-la pérdida del tono vascular-la ineficacia cardíaca como bombaPor eso es imprescindible definir cuál es la causa del shock; si no lo hiciéramoscorreríamos el riesgo de transfundir sangre a la deshidratación o agua y sales ala fuga capilar. Estas premisas son la base de la fluidoterapiaMás de 100 años han pasado desde que Hernest H. Starling, a la sazón en elLaboratorio de Fisiología del Guy´s Hospital, inició la gran discusión sobre el pasode los líquidos a través de los capilares, preguntándose: ¿cómo se lleva a caboesta absorción?
1
.Mucha agua ha atravesado los capilares en este siglo, sin embargo, en losúltimos años han comenzado a cambiar nuestros conceptos.La historia nos ilustrará sobre esta práctica diaria que todos usamos llamadafluidoterapia, también conocida como hidratación, o los líquidos o los sueros apasar en., etc.Tratando de entender qué llevó a un médico a administrar algún líquido enlas venas, grande fue mi sorpresa al toparme con la primera infusión endovenosa.Al consultar el trabajo de Cosnett
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, se relata: La escena es en Britania en 1831,la princesa Victoria tiene 12 años, Florence Nightingale 8 y Joseph Lister 4. Elacto anatómico, designado como la disección humana regular, es el centro deldebate. La anestesia para cirugía está a 15 años de camino. El cólera está bro-tando. En Inglaterra observan esta epidemia inexorable con horror y pánico,y luego continúa: El primer paciente reconocido que muere de cólera es enSunderland el 26 de octubre de 1831; por último, En la área médica hay caos,confusión y controversias alimentadas de ignorancia y superstición.Esta escena tan bien pintada nos propone sacrificios extremos. Es así que laobservación de la época dice que la sangre estaba fría, oscura y espesa, y que
La deshidrataciónEn la hemorragiaEn la fuga capilar
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El shock 
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Historia
 
 Artículo de educación continua
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Volumen 64 / Número 3
esto se acompañaba de colapso, de tal forma que el tratamiento propuesto era lasangría para sacar esa sangre mala, asociado a otros tormentos, como pociones paravomitar, etc. A este estado se lo llamó el estado azul del cólera espasmódico
3
.Pero por suerte alguien comenzó a estudiar esta sangre, y dice el Dr.O´Shaughnessy
4
: No hay cambios en la estructura o anatomía globular és-tos han perdido una gran proporción de agua han perdido una gran propor-ción de los ingredientes salinos neutrales. En los álcalis libres del suero de lossanos no se observan partículas todas las sales están en déficit en la sangre,especialmente el carbonato de sodio. Realmente estas palabras son revelado-ras, y es quizás una de las descripciones más elocuentes de la deshidratación quese haya escuchado.Con estos conceptos en mano, se hacía imperioso reponer lo que le faltaba alos pacientes: agua y sales.La primera infusión intravenosa fue realizada por el Dr. Tomas
 
Latta
5
deLeith en Britain; demás está decir lo laborioso que le era canalizar la venabasílica y preparar la fórmula de agua y sales, según se describe: 2 o 3drachms (gramos) de muriato de soda y 2 scruples (20 gramos) de subcar-bonato de sodio en 6 pintas (1 pinta= 1/8 de galón inglés, o sea 568 ml deagua destilada) a una temperatura de 112 °F, unos 44.5 °C. Esto representa-ba aproximadamente: sodio 58 mEq/l, cloro 49 mEq/l, bicarbonato 9 mEq/l(osmolaridad teórica 116 mOsm/l).De los 30 pacientes que trató sólo sobrevivieron 4, pero estaba claro que lospacientes mejoraban fugazmente. Esto fue olvidado rápidamente y recién 30 o40 años después se renueva la idea.En 1883 se publican dos importantísimas cuestiones. La primera es del Prof.Sir Sydney Ringer
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, quien publica una composición salina fisiológica capaz demantener los latidos cardíacos del corazón de un sapo, que contenía prima-riamente sodio, potasio, cloro y un buffer en agua destilada. La solución conocidacomo Ringer Sapo se prepara actualmente con sodio 130 mEq/l, potasio 4 mEq/l,calcio 3 mEq/l, cloro 109 mEq/l. La segunda pertenece al Dr. Jennings
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, quiendescribe y dibuja cómo se deben preparar las guías, conexiones y frascos con ellíquido, y una solución llamada salina alcohólica.Una variedad de soluciones se prepararon, pero de ellas solamente perdura-ron la solución salina o de cloruro de Na y la solución de Ringer lactato.A propósito de esto es interesante que desde hace casi 100 años se sabe tam-bién de su efecto deletéreo. A este respecto, Evans
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dice: El valor terapéuticode las soluciones salinas fisiológicas administradas en grandes cantidades porvía intravenosa, hipodérmica o por vía digestiva en ciertas condiciones patológi-cas caracterizadas por cambios cuantitativos o cualitativos del plasma sanguí-neo ha sido demostrado ampliamente por la experiencia clínica. Y bajo ciertascircunstancias la solución salina es productora de gran edema de los tejidos delcuerpo, el cual inclusive puede producir la muerte. Esto es tan cierto como enotros procedimientos terapéuticos.
¿Mantener la hidratación o reponer la volemia?
Es así que en fluidoterapia podemos hablar de mantenimiento cuando susti-tuimos agua y sales (deshidratación, ayuno, pérdidas insensibles o exposiciónde serosas) o de reemplazo cuando necesitamos reponer el volumen circulante.Este es un punto critico del tratamiento con líquidos, porque debemos estarseguros de administrar para el mantenimiento soluciones cristaloides (agua ysales) y reemplazar la volemia con coloides (almidones o gelatinas).
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¿Qué quierohacer?

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