Professional Documents
Culture Documents
30 November 2009
Leeds, UK
Correspondence to Lucy.Adams@leedsth.nhs.uk
PENDAHULUAN
Pembedahan tiroid berkisar dari penghilangan sederhana dari sebuah nodul tiroid
hingga pembedahan yang sangat kompleks. Adanya gondok yang besar atau
Tutorial ini menyajikan beberapa patologi tiroid yang lebih umum ditemui,
bedah umum.
1
Ada banyak indikasi untuk pembedahan tiroid, termasuk: keganasan tiroid,
Hipertiroid
termasuk:
oleh antibodi IgG meniru Thyroid Stimulating Hormone (TSH). Ini adalah
lainnya.
Hipotiroid
2
Mungkin berasal dari penyakit tiroid intrinsik atau kegagalan axis hypothalamo-
Keganasan
Paling sering muncul sebagai nodul tiroid dan biasanya pada hormon aktif yang
minimal (pasien euthyroid). Jenis yang paling umum adalah karsinoma papiler
dan folikuler yang timbul dari epitel yang memberikan prognosis yang baik jika
hanya terbatas pada kelenjar. Karsinoma meduler yang berasal dari sel-sel
PERTIMBANGAN ANESTESI
Sangat penting untuk memastikan bahwa pasien secara klinis dan kimia adalah
napas yang dapat diduga dan yang tak terduga harus diantisipasi.
3
Penilaian Preoperatif
Riwayat
Hal ini harus difokuskan pada penetapan jika pasien secara klinis euthyroid dan
menilai untuk jalan napas yang membahayakan. Gejala hiper dan hipotiroid dapat
Penting untuk menetapkan jenis patologi, posisi dan ukuran gondok untuk menilai
gondok besar yang telah lama muncul selama beberapa waktu mungkin terkait
dengan tracheomalacia pasca operasi. Gejala disfagia, sesak napas sesuai dengan
posisi dengan kesulitan berbaring datar, perubahan suara atau stridor dapat
menjadi tanda bagi ahli anestesi akan adanya kemungkinan kesulitan dengan jalan
napas yang membahayakan saat induksi. Bukti penyakit sistemik lainnya, bahaya
kardiorespirasi dan gangguan endokrin atau kelainan autoimun terkait juga harus
Pemeriksaan
Pasien harus dinilai untuk tanda-tanda hipertiroid atau hipotiroid (Tabel 1).
Pemeriksaan dari gondok atau nodul harus dilakukan untuk menilai ukuran dan
luasnya lesi. Sebuah nodul keras yang terfiksasi menunjukkan keganasan dengan
4
vena cava superior (SVC), Sindrom Horner, efusi perikardial atau pleura.
Pemeriksaan saluran napas yang wajib rinci juga akan meliputi penilaian fleksi
HIPERTIROID HIPOTIROID
Umum Turun berat badan, malaise, Malaise, intoleransi
kelemahan otot, intoleransi dingin, myalgia,
panas, cachexia, eritem pada athralgia, kulit
telapak tangan, proximal muscle kering,bulu mata lepas,
waiting, myxoedema pretibial hipotermia, carpal tunnel
(Grave disease). syndrome, myotonia.
Sistem saraf pusat Iritabilitas, kecemasan, Ingatan buruk, depresi,
hiperkinesis, tremor. psikosis, penurunan
mental, demensia,
pergerakan lemah,
ataksia, refleks melemah,
ketulian.
Kardiovaskuler Palpitasi, angina, tidak Hipertensi, bradikardia,
bernapas, hipertensi, gagal gagal jantung, edema
jantung, takikardia, takiaritmia, perikardial & efusi
atrial fibrilasi, vasodilatasi. pleura, anemia, perifer
dingin.
Gastrointestinal Nafsu makan meningkat, Konstipasi, obesitas
muntah, diare
Genitourinari Oligomenorrhea, hilang libido Menorragia, hilang libido
Mata (Hanya untuk Penglihatan buram / ganda,
penyakit Grave) exoftalmos, kelopak mata yang
menutup lambat, edema
konjungtiva.
Investigasi
1. Tes darah rutin termasuk hitung darah lengkap, elektrolit, fungsi tiroid dan
5
sangat penting karena kemungkinan kehilangan darah selama prosedur
2. CXR mungkin berguna untuk menilai ukuran gondok dan mendeteksi adanya
anteroposterior trakea.
dapat dilakukan untuk menentukan luas dan lokasi penyempitan trakea atau
fungsi pita suara. Merupakan alat yang sangat berharga bagi ahli anestesi
untuk menilai adanya masukan dalam laring dan adanya penyimpangan dari
anatomi normal.
udara bagian atas yang terfiksasi namun dilakukan secara rutin jarang
berguna.
6
Carbimazole Awal :15-40mg Prodrug cepat Ruam, arthralgi
setiap hari dikonversi menjadi methima a, pruritis, miop
Pemeliharaan: 5 zole. ati. Penekanan
-15mg setiap Mencegah sintesis T3 dan T sumsum tulang
hari 4 dengan pemblokiran agranulositosis (
Lama kerja 6-8 oksidasi iodida untuk yodiu 0,1%)Persilanga
minggu. m dan n plasenta: hipot
menghsmbat peroksidase tir iroidisme janin
oid
Prophyltiour Awal :200- Iodinasi Blok residu tirosin Trombositopeni
acil 400mg setiap hadir dalam thyroglobulin. a, anemia aplast
hari Menghambat konversi T4 - ik, agranulositos
Pemeliharaan: 5 T3 is hepatitis, nefr
0-150mg setiap itis, plasentaPer
hari silangan: hipotir
Lama kerja 6-8 oidisme janin
minggu.
Iodide/Iodine Larutan Lugol : Dosis besar iodida mengha Efek antitiroid b
Larutan mbat produksi hormon. Men erkurang denga
yodium 5g dala gurangi efek TSH. n waktu. Reaksi
m 10g Ditandai penurunan vaskular hipersensitivitas
Kalium iodida: isasi tiroid selama 10-14 har . Persilangan
TDS 0.1-0.3ml i. plasenta: hipotir
oidisme janin
Propanolol Oral : 40-80mg Kontrol dampak krisis thyro Negatif inotrop
TDS (dosis toxic simpatik. Blok perang y & chronotrop
lebih tinggi jika kat konversi T4 ke T3. y. Bronkospasm
metabolisme e Miskin sirkula
meningkat) si perifer. Efek
IV : 0,5mg SSP
dititrasi sampai
muncul efek
Optimisasi
Pembedahan pilihan harus ditunda sampai pasien euthyroid. Pada hari operasi,
7
Pada pembedahan darurat, tidak mungkin untuk membuat pasien-pasien dengan
penyakit tiroid yang tidak terkontrol menjadi penyakit euthyroid. Dalam keadaan
ini, pasien hipertiroid harus memiliki kontrol langsung dari gejala dengan blokade
beta (misalnya propanolol, esmolol), hidrasi intravena dan pendinginan aktif jika
perlu. Pasien hipotiroid yang parah akan beresiko koma myxoedema perioperatif
Manajemen Intraoperatif
Secara historis operasi tiroid dilakukan dengan anestesi lokal. Anestesi umum
sekarang merupakan teknik yang lebih baik tetapi teknik anestesi regional tapi
masih memiliki tempat baik sebagai teknik tunggal dengan atau tanpa sedasi atau
Anestesi Regional
dengan sumber daya terbatas. Untuk mencapai hasil yang paling sukses
pendekatan tim multidisiplin perlu bekerja dengan pemilihan pasien yang tepat,
Teknik yang umum digunakan adalah bilateral blok pleksus superfisial servikal
C2-C4 dilakukan di bawah pengawasan penuh dengan atau tanpa sedasi. Sedasi
Infusion (TCI) dari Propofol. Blok pleksus servikal bilateral memiliki insidensi
komplikasi yang lebih tinggi termasuk arteri vertebralis dan injeksi subdural, dan
8
terutama kelumpuhan saraf frenikus bilateral, yang mungkin tidak dapat
Saraf menyuplai bagian anterolateral leher yang muncul dari batas posterior dari
aurikularis yang lebih besar, servikal melintang, oksipital yang berkuraang dan
dengan kepala diekstensikan ke sisi yang berlawanan, titik tengah batas posterior
SCM divisualisasikan. 15-20 mls anestesi lokal (misalnya lidokain dan / atau
9
arah caudad dan cephalad sepanjang perbatasan posterior SCM (Gambar 1).
Untuk tiroidektomi, blok bilateral harus dilakukan. Sebuah blok area garis tengah
dapat dicapai dengan injeksi subkutan dari kartilago tiroid sampai pada derajat
suprasternal. Ini merupakan tambahan yang berguna untuk mencegah rasa sakit
intraoperatif dan memberikan analgesia pasca operasi yang sangat baik. Teknik
rumit), atau yang dengan gejala obstruktif sekunder untuk gondok besar untuk
Anestesia General
Berbagai teknik dapat digunakan untuk anestesi umum. Dalam kebanyakan kasus,
pasien dapat diberikan induksi intravena dan intubasi dengan tabung yang
menyemprot pita suara dengan lidokain sebelum intubasi, yang dapat membantu
Jika ada keluhan mengenai patensi jalan napas atau anatomi terganggu alternatif
10
saluran udara yang sulit diprediksi dan tidak diprediksi dapat ditemukan di situs
1. Induksi inhalasi. Teknik ini termasuk pre oksigenasi yang baik dan induksi
jalan napas harus segera tersedia jika jalan napas hilang selama induksi.
2. Jika ada kekhawatiran mengenai anatomi terdistorsi atau jalan napas mungkin
hilang sama sekali pada induksi, sebuah intubasi fibreoptic dapat digunakan.
Teknik ini harus dihindari pada pasien dengan gejala penyumbatan jalan
3. Jika salah satu pilihan tersebut tidak cocok, trakeostomi dengan anestesi lokal
tetapi harus dihindari pada mereka dengan gangguan jalan napas atau anatomi
stimulasi dari saraf laring berulang. Ini tidak memberikan jalan nafas yang
pasti, dan bergantung pada kerjasama yang erat antara ahli bedah dan ahli
Intravena atau agen inhalasi dapat digunakan untuk maintenance selama anestesi.
Relaksasi otot yang baik adalah fungsi penting dan neuromuskuler harus
11
untuk relaksasi otot yang memungkinkan untuk pengujian elektrofisiologi
intraoperative saraf laring berulang dalam kasus-kasus yang rumit. Hal ini juga
Posisi
Untuk akses bedah yang optimal kepala diekstensikan penuh dan diistirahatkan
pada sebuah cincin empuk dengan karung pasir antara scapulae tersebut. Mata
harus cukup nyaman dan perhatian khusus diberikan kepada mereka dengan
exoftalmos. Akses ke jalan napas akan terbatas selama prosedur sehingga tabung
Analgesia
Dokter bedah biasanya akan memasukkan anestesi lokal dan adrenalin secara
12
pasca operasi. Parasetamol reguler, antinflammatories non-steriodal (NSAIDs)
ditambah opioid lemah biasanya cukup untuk memastikan pasien merasa nyaman
tetapi morfin mungkin diperlukan. Blok pleksus servikal superfisial bilateral dapat
secara signifikan mengurangi rasa sakit dan morfin pada periode pasca operasi.
Pemasukan antiemetik penting pada pasien yang beresiko tinggi mual dan muntah
dengan deksametason, yang juga dapat membantu mengurangi edema jalan nafas
pasca operasi.
Kemunculan
Pada akhir prosedur ahli bedah dapat meminta manuver Valsava untuk memeriksa
hemostasis. Jika ada kekhawatiran apapun tentang integritas saraf laring berulang,
maka pita suara divisualisasikan dengan baik laringoskop, atau lingkup fibreoptic
melalui LMA (jika di tempat atau ekstubasi pasca diletakkan secara dalam).
Di lembaga kami, kami extubate pasien dengan sadar. Hal ini penting untuk
meminimalkan manipulasi napas dan gerakan kepala dan leher selama munculnya,
untuk mencegah batuk dan tegang. Jika pita suara telah disemprot dengan lidokain
halus. Alternatif teknik termasuk ekstubasi pada tingkat anestesi yang dalam atau
membantu mengurangi edema jalan napas jika prosedur sudah lama atau sulit.
13
Perdarahan
penghilangan klip bedah. Penghilang klip harus disimpan di samping tempat tidur
pasien. Jika ada waktu untuk kembali ke operasi, reintubasi harus dilakukan lebih
awal.
Edema Laryngeal
Ini merupakan penyebab umum dari obstruksi pernapasan pasca operasi. Hal ini
dapat terjadi sebagai akibat dari intubasi trakea traumatik atau pada mereka yang
vena. Hal ini biasanya dapat dikelola dengan steroid dan oksigen yang
dilembabkan.
Trauma pada saraf laring yang berulang dapat disebabkan oleh iskemia, traksi,
nervus yang terperangkap atau melintang selama operasi dan dapat unilateral atau
suara serak atau kesulitan dalam palsy fonasi sementara bilateral akan
menghasilkan adduksi lengkap dari tali dan stridor. RLN palsy bilateral
trakeostomi.
Hipocalcemia
14
Trauma tidak disengaja ke kelenjar paratiroid dapat menyebabkan hipokalsemia
termasuk kebingungan, berkedut dan tetany. Hal ini dapat diperoleh di trousseau's
(kejang carpopedal dipicu oleh inflasi manset) atau tanda Chvostek's (wajah
Tracheomalacia
didukung kompresi trakea oleh gondok besar atau tumor. Sebuah manset tes
kebocoran hanya sebelum ekstubasi adalah meyakinkan tapi tetap harus tersedia
Badai Tiroid
adalah keadaan darurat medis. Meskipun kurang sering terlihat sekarang sebagai
pasien diserahkan euthyroid sebelum operasi masih dapat terjadi pada pasien
RINGKASAN
• Pasien harus secara klinis dan kimia euthyroid sebelum operasi tiroid.
15
• Komplikasi preoperatif saluran napas yang umum dan diharapkan atau tidak
• Badai tiroid meskipun kurang umum daripada dulu, adalah sebuah keadaan
medis.
REFERENSI
16
2. Farling P.A. Thyroid disease. British Journal of Anaesthesia 2000; 85(1):15-
28
Continuing Education in Anaesthesia Critical Care and Pain 2007; 7(2): 55-
58
375-385
5. www.NYSORA.com
7. www.DAS.uk.com
17