Retardo de consolidación/No Unión

Retardo de consolidación / No unión

Tadashi Tanaka, Chiba, Japan

 Retardo de consolidación/No Unión

Objetivos
La patología
- Definición de retardo de consolidación y de la no unión
- Evolución natural de la curación de una fractura
- Causas de una consolidación problemática

El tratamiento
- Clasificación de las seudoartrosis
- Principios de su tratamiento y técnicas quirúrgicas
- Especial consideración a la seudoartrosis infectada

Prevención de la seudoartrosis
 Retardo de consolidación/No Unión

Definición de una consolidación problemática

Retardo de consolidación
Fracaso de la consolidación en el tiempo normal esperado
para el tipo y localización de la fractura

No unión
Consolidación retardada y la fractura ha cesado de mostrar
cualquier evidencia de consolidación

Seudoartrosis
6–8 meses Formación de una falsa articulación donde existe una
cavidad fibrocartilaginosa recubierta por una membrana
sinovial
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Consolidación de la fractura
¿qué es lo que la naturaleza hace con un hueso roto?
¡Consolidación con formación de callo, si existe movimiento entre los fragmentos!

Consolidación indirecta
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Consolidación de una fractura

1. Inflamación Hematoma

Células mesenquimales
2. Callo blando
Tejido de granulación

* Formación ósea
3. Callo duro intramembranosa
ponteo óseo
Osificación encondral

4. Remodelación Movimiento excesivo

Fallo del ponteo óseo

* Nonunion
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Causas de una consolidación problemática

- Vascularización pobre (biología)

- Instabilidad

- Infección

- Otras
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Causas de una consolidación problemática

- Vascularización pobre
(biología)
Traumática o
yatrogénica
- Instabilidad

- Infección

- Otros
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Causas de una consolidación problemática

- Vascularización pobre
(biología)
Traumática o
- Instabilidad yatrogénica

- Infección
- Estabilización
inadecuada
- Otros - Resorción ósea
del foco en
fracturas simples

muy flexible hendidura

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Causas de una consolidación problemática

- Vascularización pobre
(biología)
Traumática o
- Instabilidad yatrogénica

- Infección
- Estabilización
inadecuada
- Otros - Resorción ósea
del foco en
fracturas simples
 Retardo de consolidación/No Unión

Causas de una consolidación problemática

- Vascularización pobre (biología)

- Instabilidad Traumática o
yatrogénica
- Infección - Estabilización
inadecuada
- Otros - Resorción ósea
del foco en
fracturas simples
- Indisciplina:
- Carga inapropiada, fumar, dieta
impropia, etc.
- Neuropatía
- Diabetes, paraplejía, alcoholismo
crónico etc.
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Clasificación de las seudoartrosis

Foco
- Diafisario
- Metafisariol:
- Extraarticular
- Intraarticular

Callo
- Hypertrófico
- Atrófico

Infección
- Aséptica
- Infectada
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Diagnóstico de la seudoartrosis

Historia
Signos clínicos:
- Dolor No progresión de la consolidación
- Movilidad del foco
Rx. seriadas

Diagnóstico precoz del retardo:

- Hinchazón, rubor, dolor
- Movilización del implante
- Callo irritativo en estabilidad absoluta, etc
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Características de diversos tipos de seudoartrosis

Vascularizada Avascular

Hipertrófica / viable ¿No viablel? No viable

Pata de Pezuña de Atrófica Necrótica Defecto

elefante caballo
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Características de la seudoartrosis hipertrófica

Vascularizada

Hipertrófica / viable
-Biología: buena
-Falta de estabilidad

Por lo tanto, el tratamiento consiste en:

-Estabilizar
-Corregir cualquier deformidad, si existe
-No es necesario el injerto óseo

Pata de Pezuña de
elefante caballo
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Características de la seudoartrosis atrófica

Avascular

¿No viable?
- Biología: mala

Por lo tanto el tratamiento consiste en:

- Estabilizar
- Aporte de injerto óseo autólogo

Atrófica
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Características de las seudoartrosis no viables

Avascular

- Biología: ausente No viable

- Inestabilidad?

Por lo tanto el tratamiento consiste en:

- Estabilizar
- Injerto óseo u otro tipo de reconstrucción

necrótica defecto
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Principios del tratamiento

- Estabilización

- Mejora de la biología

- Curación de la infección
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Estabilización

La estabilización mecánica es esencial para permitir la

calcificación del fibrocartílago en el foco

- Osteosíntesis con placa

- Enclavado intramedular

- Fijación externa
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Estabilización - Placas

- Osteosíntesis con placa

- Probablemente la mejor técnica

- Compresión interfragmentaria y corrección de una
deformidad en una única intervención

- ¿Invasivo?
- Mayor tiempo sin marchar con carga completa
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Estabilización

- Placa
- Enclavado intramedular
- Fijación externa

- La placa ondulada
aumenta la estabilidad
local y facilita la
colocación del injerto

- Compresión con tornillo de tracción o con el compresor

- La placa debe colocarse en la cara de tensión
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LHSP (locking humerus spoon plate)

11-B2 (seudoartrosis)

70 años
mujer

1 año tras la lesión

7 meses postoperatorio (placa+injerto)

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LHSP (locking humerus spoon plate)

11-B2 (seudoartrosis)

70 años, mujer
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Estabilización – Enclavado IM

- Biomecánicamente mejor
- Bloqueo dinámico para:
- estabilidad rotacional
- compresión axial (dinamización)

- difícil introducir el clavo

- limitación de su uso en la región metafisaria
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42-B3 (Gustilo Grado III B)

36 años, hombre

UTN 8m
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42-B3 (Gustilo Grado III B)

36 años, hombre

4 meses tras un
Enclavado fresado

Causas frecuentes
de unión retardada:
- fractura abierta
- clavo no fresado
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Estabilización - Fijación Externa

- Preferible cuando hay tejidos blandos en mal estado

- No se lesiona el foco de fractura
- Corrección de deformidades multiplanares complejas
- Distracción del callo

- Pocas ventajas en seudoartrosis asépticas

- Infección del trayecto de los Schanz
- Largo tiempo
- Incomodidad para el paciente
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Principios del tratamiento

- Estabilización

- Mejora de la biología

- Curación de la infección
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Injerto óseo - autoinjerto esponjoso

“Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente

- Osteogénico fuente de células óseas vivas

- Osteoinductor reclutamiento de células mesenquimales locales

- Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo

 Retardo de consolidación/No Unión

Injerto óseo - autoinjerto esponjoso

“Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente
- Osteogénico fuente de células óseas vivas
- Osteoinductor reclutamiento de células mesenquimales locales
- Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo
Cresta iliaca Cresta iliaca
Chips anterior posterior
corticoesponjosos

Bloque de hueso
bicortical

Hueso esponjoso
puro
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12-B2.2
68 años, mujer

8 meses tras
el accidente
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12-B2.2
68 años, mujer

Placa + Injerto 1 año

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Decorticación (Judet, 1972)

Decorticación Injerto óseo esponjoso

Injertos óseos pediculados que mantienen su inserción muscular

Mejora la respuesta curativa al crear un lecho bien vascularizado
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Injerto óseo - sustitutos óseos y otras sustancias

- Hidroxiapatita
- Fosfato tricálcico
- Factores de crecimiento
- Proteínas morfogenéticas (BMP)
- y otros

- Contribuyen al relleno de las cavidades óseas y a su reconstrucción

debido a su capacidad osteoinductora u osteoconductora

- Requiere un medio ambiente vivo (elementos celulares vivos y

vascularización)
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Distracción del callo

Osteogénesis por distracción del callo (Ilizarov)

- Grandes defectos segmentarios

- Histogénesis del hueso y tejidos
blandos
- Tiempo largo
- Rigideces articulares
- Incomodidad para el paciente
- Posibilidad de una operación adicional
en el punto de encuentro distal

22 años, hombre, Gustilo Grado III A

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Injertos óseos libres vascularizados

63 años, hombre - Seudoartrosis infectada

- Gran defecto óseo segmentario

- Peroné o cresta iliaca
- Hipertrofia gradual

- Largo tiempo hasta la marcha

con carga completa
- No indicado en huesos grandes

Peroné tras autoinjerto esponjoso

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Tratamientos coadyuvantes

 Estimulación electromagnética
 Ultrasonidos
(ultrasonido pulsátil de baja intensidad)
 ESW (Ondas de Shock Extracorpóreas)

Parecen producir cierto efecto físico

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Tratamiento

- Desbridamiento

- Estabilización

- Reconstrucción de los tejidos blandos

- Reconstrucción ósea

- Antibióticos
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Tratamiento
- Desbridamiento de todos los tejidos muertos y remoción de
todos los implante excepto los que procuren estabilidad

- Estabilización normalmente con un fijador externo

- Reconstrucción tej. blandos injerto cutáneo, colgajo muscular, colgajo

vascularizado

- Reconstrucción ósea decorticación, autoinjerto esponjoso,

distracción del callo, injerto óseo libre vascularizado

- Antibióticos sistémicos, tópicos (bolas con antibióticos)

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Prevención de la seudoartrosis
Fijación biológica como operación primaria
Preservación de la vascularización ósea y de los tejidos blandos
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Prevención de la seudoartrosis

- La causa mas común de seudoartrosis es no diagnosticar a tiempo y

tratar un retardo de consolidación

-Una cuidadosa evaluación de los signos clínicos y radiológicos

anormales

- Un adecuado tratamiento postoperatorio

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Resumen
- Definición de retardo de consolidación y no unión, y la evolución natural
de la curación de la fractura.

- Causas de una curación ósea problemática como la vascularidad, la

inestabilidad y la infección.

- Principios del tratamiento aplicado en base a los tipos de no unión:

- estabilización
- mejora de la biología
- erradicación de la infección

- Como prevenir el retardo de consolidación y la no unión:

- realizar una fijación biológica como operación primaria
- reconocimiento precoz de un retardo de consolidación