INCONTINENCIA URINARIA

INCONTINENCIA URINARIA

DEFINICION

Pérdida involuntaria de orina a través de la uretra,

objetivamente demostrable, que constituye un problema
higiénico y social.

“Incontinencia extrauretral”

FISIOPATOLOGÍA

Pves > Pura durante la fase de llenado

Prevalencia de incontinencia por
tipos
Esfuerzo

De urgencia

Mixta

Nocturna

Goteo final
Hombres
Continua Mujeres

No categorizada

0 5 10 15 20 25 30 35 40
Prevalencia (%)
Feneley RL et al. Br J Urol. 1979;51:493-496.
 Prevalencia de la vejiga hiperactiva
Estudio del Grupo SIFO
Prevalencia
media (%)

Reino Unido
España
Suecia
Europa

Edad (años)
Aspectos de la calidad de vida afectados
en pacientes con incontinencia urinaria

Laborales
Sociales Sexuales

Impacto de la incontinencia
sobre la calidad de vida

Físicos Domésticos

Emocionales
 Impacto sobre la calidad de vida en
comparación con otros trastornos

Personas sanas
Puntuación SF-36

Hipertensión
Diabetes
Depresión
Vejiga hiperactiva

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F
Kobelt-Nguyen et al. 27th Annual Meeting of ICS, 1997.
 Inervación del tracto urinario inferior
Ganglio
mesentérico Simpático
inferior

Trígono
o s Uretra
rt ic
s
gá
i po Parasimpático
h
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D6 N
s
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rv
Ne Somático
Esfínter uretral
L1 externo
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Nerv Músculos del suelo
de la pelvis
 Diagrama del reflejo de micción
Corteza cerebral
Circuito I
Dirección del
impulso nervioso
Centro de micción pontino

Circuito II

Circuito III

Núcleo de Onuf

Segmentos S2-S4 Suelo de la pelvis

Circuito IV
La inervación simpática y somática y
los receptores
Transmisor: noradrenalina
ß-receptores - relajación
 -receptores-contracción
Ganglio
Nervio hipogástrico

Influencia inhibidora
Relajación sobre la
(ß-mediada) transmisión ganglionar
parasimpática

Nervio Contracción
pudendo ( -mediada)

Contracción (receptor colinérgico nicotínico)

Inervación parasimpática y receptores
Transmisor: Acetilcolina

Receptores muscarínicos - contracción

Nervio pélvico Contracción

Llenado de la vejiga (simpático)

Se contrae el esfínter
de la uretra

Se contrae el
suelo de la pelvis

Se relaja el
músculo detrusor
MICCION (parasimpático)

400 600 mL

Se relaja el esfínter de la
uretra (control voluntario)

Se relaja el suelo de la pelvis

Se contrae el músculo detrusor

Micción
Distribución de los receptores colinérgicos y
adrenérgicos en el tracto urinario inferior

M = Muscarínico
N = Nicotínico
Adrenérgico
ß = ß-Adrenérgico
Músculo
detrusor (M, ß)

Trígono (
Suelo de la pelvis (N, ß) Cuello vesical (ß
 CONDICIONES FISIOLOGICAS
PARA LA PRESERVACION DE LA CONTINENCIA

FASE DE LLENADO
-LLENADO A BAJA PRESION
ACOMODACION
-NO ACTIVIDAD DEL DETRUSOR
-COMPETENCIA ESFINTERIANA
MECANISMO DE SOSTEN
-SENSIBILIDAD CONSERVADA

FASE DE VACIADO
-VACIAMIENTO COMPLETO
CONTRACCION ADECUADA
COORDINACION VESICOURETRAL
AUSENCIA DE LESIONES
 ETIOLOGIA DE LA INCONTINENCIA

LESION NEUROLOGICA

TRASTORNO FUNCIONAL

LESION DE LOS MECANISMOS DE SOPORTE Y SOSTEN

LESION ANATOMICA VESICOURETRAL

 ETIOLOGIA DE LA INCONTINENCIA

LESION NEUROLOGICA

Vejiga neurógena congénita

Mielodisplasia: mielomeningocele
Agenesia del sacro
Espina bífida oculta

Vejiga neurógena adquirida

Traumática: TCE, medular…
Infecciosa: herpes zoster, sífilis
Inflamatorias: mielitis transversa, S. Guillain-Barre..
Metabólicas: diabétes
Tumorales
Vasculares: ACVA
Degenerativas: E múltiple, Parkinson
Enfermedades de la columna: h. discal, escoliosis…
 ETIOLOGIA DE LA INCONTINENCIA

LESION NEUROLOGICA

TRASTORNO FUNCIONAL

LESION DE LOS MECANISMOS DE SOPORTE Y SOSTEN

LESION VESICOURETRAL
 ETIOLOGIA DE LA INCONTINENCIA
TRASTORNO FUNCIONAL (causa neurológica?)

NIÑOS

Trastornos funcionales infantiles

Enuresis nocturna (> 5 años)

ADULTOS

Vejiga hiperactiva

Urgencia, frecuencia, incont. urgencia

 Vejigahiperactiva
Deseosúbitode orinar,
norm alm enteconniveles
bajos (flechaamarilla)

sensación

inhibición
sensación

inhibición
Vejiga hiperactiva
 ETIOLOGIA DE LA INCONTINENCIA

LESION NEUROLOGICA

TRASTORNO FUNCIONAL

LESION DE LOS MECANISMOS DE SOPORTE Y SOSTEN

LESION VESICOURETRAL
 ETIOLOGIA DE LA INCONTINENCIA
LESION DE LOS MECANISMOS DE SOSTEN Y SOPORTE

SUELO PELVICO

- PASIVOS
M. elevador del ano
Fascia endopélvica

- ACTIVOS
Reflejo abdominoperineal
Inervación intacta del suelo pélvico

Factores: multiparidad, obesidad, EPOC…

 ETIOLOGIA DE LA INCONTINENCIA

LESION NEUROLOGICA

TRASTORNO FUNCIONAL

LESION DE LOS MECANISMOS DE SOPORTE Y SOSTEN

LESION VESICOURETRAL
 ETIOLOGIA DE LA INCONTINENCIA

LESION VESICOURETRAL

Lesión esfinteriana
Traumatismo uretra posterior
Iatrogénica: RTU prostática
Radioterapia pélvica

Lesión vesical
Lesión tumoral: Cis de vejiga…
Inflamatoria: TBC, ITU de repetición, sondaje…
Litiasis vesical, HPB.
CLASIFICACION CLINICA DE LA INCONTINENCIA
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Incontinencia urinaria femenina
Incontinencia en el varón tras cirugía

INCONTINENCIA DE URGENCIA
Vejiga hiperactiva
Lesión neurológica

INCONTINENCIA URINARIA MIXTA

INCONTINENCIA POSTMICCIONAL (HPB)

ENURESIS

INCONTINENCIA INCONSCIENTE
Lesión neurológica

INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO

Obstrucción del tracto urinario inferior
EVALUACION DE LA INCONTINENCIA URINARIA

¿QUÉ ES INCONTINENCIA?

INERVACION DEL TRACTO URINARIO INFERIOR

CONDICIONES PARA LA PRESERVACION DE LA CONTINENCIA

ETIOLOGIA DE LA INCONTINENCIA

CLASICACION CLINICA DE LA INCONTINENCIA

EVALUACION DE LA INCONTINENCIA URINARIA

HISTORIA CLINICA

EXPLORACION FISICA

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

- LABORATORIO
FUNCION RENAL
SEDIMENTO / UROCULTIVO

- PRUEBAS DE IMAGEN

- ESTUDIO URODINAMICO
EVALUACION DE LA INCONTINENCIA URINARIA

HISTORIA CLINICA

Antecedentes personales

 Enfermedades neurológicas
 Diabetes
 Historia obstétrica
 Antecedentes quirúrgicos
 Tratamientos farmacológicos
Ansiolíticos
Antipsicóticos
Diuréticos
Bloqueantes alfa-adrenérgicos…
EVALUACION DE LA INCONTINENCIA URINARIA

HISTORIA CLINICA

CLINICA

- Tipo de incontinencia
- Síntomas asociados
- Hábito intestinal

Síntomas TUI
Llenado (o irritativos)
Vaciado (u obstructivos)
 RECOMENDACIONES AHCPR

 Síntomas médicos, neurológicos, y

genitourinarios

 Revisar los patronesde micción

Diario miccional

 Medicación

 Evaluar el estado funcional y mental

Fantl et al. Agency for Healthcare Policy and Research; 1996; AHCPR Publication No. 96-0686.
 Re gis tro de inge s ta de líquido s y
diure s is
Su registro de ingest a de líquidos y diures is
Nombre:
Este registro será una ayuda para usted y para el equipo que le trata. Los registros de ingesta
y diuresis muestran las causasdel problema par a el control de la vejiga. La línea de “muestra”
presentada a continuación le indica cómo utilizar el registro Fecha

¿Notó una gr an ¿Qué estaba haciendo

Bebidas Micción Pérdidas accidentales urgencia de ir al baño? en ese momento?
Hora
E st ornudaba, hacia ejerci cio,
¿Cuánto? ¿Cuántas ¿Qué c antidad? Indique ¿Qué c antidad? Indique mant enía relac iones sexuales,
¿De qué tipo? cant idad: poc a, media, m ucha cant idad: poc a, media, m ucha
veces? levantaba peso, etc .

Muestra Café 2 tazas 12 mucha mucha sí reía

6-7 h.

7-8 h.
8-9 h.

9-10 h.

10-11 h.

12-13 h.
13-14 h.

14-15 h.
15-16 h.

8-9 h.
 Exploración física
 Exploración física abdominal
Globo vesical

 Examen pélvico

IUE con el esfuerzo

Test de Bonney

Presencia de cisto/recto/histerocele

Tacto Rectal
 Exploración física
EXPLORACION NEUROUROLOGICA

SENSIBILIDAD PERINEAL Lesión Neurona

motora superior
REFLEJO BULBOCAVERNOSO

TONO ANAL

CONTRACCIÓN VOLUNTARIA
Lesión Neurona
Motora inferior

Establece sospecha de patología neurológica

Diferencia entre lesión neurológica periférica y central
EVALUACION DE LA INCONTINENCIA URINARIA

HISTORIA CLINICA

EXPLORACION FISICA

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

- LABORATORIO
FUNCION RENAL (v. neurógena…)
SEDIMENTO / UROCULTIVO

- PRUEBAS DE IMAGEN

- ESTUDIO URODINAMICO
EVALUACION DE LA INCONTINENCIA URINARIA

Ecografía:
Parénquima renal
Vía excretora
Vejiga
Residuo postmiccional
EVALUACION DE LA INCONTINENCIA URINARIA

Cistografía:
Morfología vesical
Evaluación del tracto de salida
Reflujo vesicoureteral
EVALUACION DE LA INCONTINENCIA URINARIA

Estudio urodinámico:
-Evaluación funcional del TUI
-Clasificación del trastorno
-Predice el riesgo de deterioro del TUS en vejiga neurógena

PACIENTE
DETRUSOR NORMAL DETRUSOR HIPERREFLEXICO
ESFINTER SINÉRGICO ESFINTER DISINERGICO

DETRUSOR ARREFLEXICO DETRUSOR ARREFLEXICO

CON BUENA ACOMODACION CON MALA ACOMODACION
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA

CONSERVADOR

ENTRENAMIENTO VESICAL
EJERCICIOS DEL SUELO PELVICO
ELECTROESTIMULACION
NEUROMODULACION PERIFERICA
FARMACOS

QUIRURGICO

CIRUGIA DE LA INCONTINENCIA
NEUROMODULACION SACRA
CISTOPLASTIAS DE AMPLIACION VESICAL
 Control de los síntomas
Bragas
completas

Ropa interior reutilizable

Absorbentes diseñada para incorporar
absorbentes
Colectores

Empapadores
para silla y
cama
Entrenamiento vesical y Estilo de vida

Micción
Habituamiento
retardada
Entrenamiento
de la vejiga
Micción Refuerzo
programada
Entrenamiento vesical (A)

 Control de la ingesta de líquidos (café).

 Micción programada
 Ejercicios del suelo pélvico
 Entrenamiento de la vejiga
Frecuencia

Volumen
Micción a la hora aumentando 15-30’ a la semana hasta 2-3 horas
 Rehabilitación del suelo pélvico

La contracción de los músculos del suelo pélvico

produce una inhibición del músculo detrusor (De
Groat, Godec, Morrison…).
 3 set de 8-12 contracciones lentas hasta máxima
contracción, durante 6-8’’, 3-4/semana durante
15-20 semanas.
 Resolución completa en el 20 % de los pacientes;
reducción de entre el 50% y el 75% de los síntomas
en la mayoría de pacientes.
 BIOFEEDBACK

 Uso de sondas
vaginales o anales para
monitorizar la presión o
la actividad EMG.
 ELECTROESTIMULACION

 Estimula los nervios sacros somáticos o autónomos.

 Electrodos vaginales, anales, sacros (S2-S3), pubis...

.
 Tratamiento farmacológico

Anticolinérgicos

Bloqueadores de los canales del Ca+2

Sustancias que abren los canales del K+

Bloqueo aferente

Alfa-bloqueantes
ICI, 2001
Anticolinérgicos: mecanismo de
acción
 Efecto sobre el detrusor: bloqueo
competitivo R ach.

 Aumentan la capacidad de la vejiga.

 Reduce la frecuencia de las

contracciones involuntarias

 Retrasa el deseo miccional

 Dis tribuc ió n de lo s re c e pto re s
mus c arínic o s e n lo s ó rg ano s diana de l s is te ma ne rvio s o
paras impátic o

Iris/cuerpo ciliar
SNC Glándula lagrimal

Glándulas salivares

Corazón

Vesícula biliar

Estómago

Colon

Los receptores muscarínicos Vejiga (músculo detrusor)

también están situados en el
SNC
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA

CONSERVADOR

ENTRENAMIENTO VESICAL
EJERCICIOS DEL SUELO PELVICO
ELECTROESTIMULACION
NEUROMODULACION PERIFERICA
FARMACOS

QUIRURGICO

CIRUGIA DE LA INCONTINENCIA
NEUROMODULACION SACRA
CISTOPLASTIAS DE AMPLIACION VESICAL
 TRATAMIENTO INCONTINENCIA DE ESFUERZO

Colposuspensión vesical
Sling uretral
ESFINTER URINARIO ARTIFICIAL
 NEUROMODULACION

Indicaciones

Vejiga hiperactiva idiopática refractaria

Hipoactividad del detrusor
Dolor pélvico crónico
Hiperactividad del esfínter estriado (S. de Fowler)
Incontinencia anal
 NEUROMODULACION

Mecanismo de acción (desconocido)

TEORIA DE LA VIA AFERENTE TEORIA DE LA VIA EFERENTE

 NEUROMODULACION

METODOS

 PERIFERICA
ESTIMULACION MAGNETICA FUNCIONAL
TENS
SANS

 CENTRAL
NEUROMODULACION SACRA
 NEUROMODULACION SACRA

PRUEBA ESTIMULACION TEMPORAL (30%)

AMPLIACION VESICAL
 RECOMENDACIONES PARA LA PRACTICA CLINICA
2º ICI (2001)

 Los estudios de imagen no estarían indicados salvo (A):

Sedimento patológico
Sospecha enfermedad neurólogica
Retención crónica de orina
Prolapso femenino severo no tratado
Sospecha de incontinencia extrauretral

Se aconseja: menos invasivas, según patología sospechada,

coste/efectividad
 RECOMENDACIONES PARA LA PRACTICA CLINICA
2º ICI (2001)

El estudio urodinámico debe realizarse en:

Incontinencia en mujeres con dificultad de vaciado

Sospecha de enfermedad neurológica
Si tratamiento conservador ha fracasado
Si se opta por un tratamiento quirúrgico
En hombres y niños