G.

Desch

Aspects biochimiques et analytiques du diagnostic

et de la surveillance du diabète

Gérard Desch Biochimie et Toxicologie - Centre Hospitalier - Avignon.

Résumé
De nombreuses analyses biochimiques sont utilisées pour effectuer un diagnostic et un
dépistage précoce de la maladie, mais également pour surveiller son évolution et prévenir les
complications : glycémies, épreuves d’hyperglycémies provoquées, hémoglobines glyquées,
fructosamines, microalbuminuries, …
A côté des paramètres classiques apparaissent de nouveaux "marqueurs" biologiques,
parallèlement les techniques analytiques évoluent très rapidement au bénéfice d’une spécificité et
d’une sensibilité toujours plus importantes.
Les aspects actuels de l’utilisation des marqueurs biochimiques sont évoqués.

Diabète / Diagnostic / Surveillance / Analyses biochmiques / Marqueurs

ðDifférents tests biochimiques pour-
ront être mis en œuvre pour effec-
tuer un diagnostic et un dépistage pré-
coce du diabète, mais aussi pour sur-
veiller celui-ci : glycémie, épreuve
d’hyperglycémie provoquée, hémo-
globine glyquée, fructosamine, micro-
albuminurie…
DIAGNOSTIC
ðD’un point de vue théorique le dia-
gnostic comporte deux étapes :
- D’abord l’identification du diabète
sucré qui est défini par l’existence
d’une hyperglycémie chronique.
- Ensuite sa classification qui sera
abordée en détail dans un chapitre
suivant.
Si la définition du diabète sucré ne
pose pas de problèmes particuliers,
on ne peut encore définir précisé-
ment tous les diabètes par leurs cau-
ses
Il a fallu attendre 1980 pour que l’Or-
ganisation Mondiale de la Santé
(O.M.S.) établisse des normes inter-
nationales distinguant la normoglycé-
mie de l’hyperglycémie, ainsi qu’une
classification des diabètes.
Ces critères de définition du diabète
ont été réactualisés en 1985 par
l’O.M.S. [1], puis de nouveaux critè-
res diagnostiques, et une nouvelle
classification ont été proposés en
1997 [2] par un comité d’experts réu-
nis par l’Américan Diabetes Associa-
tion (A.D.A.).
Il existe néanmoins deux mécanis-

Correspondance : Gérard Desch - Biochimie et Toxicologie - Centre Hospitalier - 84902 Avignon Cedex 9
Tél : 04 32 75 32 94 – Fax : 04 32 75 32 54

Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2001 - vol.25 - n°2 61

 Aspects analytiques (diagnostic et surveillance du diabète)
mes physiopathologiques princi-
paux :
- l’insulino-déficience (diabète de
type 1),
- l’insulino résistance associée à
l’insulino déficience (diabète de type
2 avec deux sous groupes selon l’im-
portance respective de ces deux fac-
teurs).
A côté de ces entités relativement
bien distinctes, tant sur le plan clini-
que que physiopathologique, on dis-
tingue deux autres types de diabètes :
- les diabètes secondaires qu’il
s’agisse de diabètes endocriniens,
pancréatiques, iatrogènes ou des dia-
bètes génétiques,
- les diabètes gestationnels.
Les incertitudes sur le mécanisme
étiopathogénique des diabètes expli-
quent que la définition du diabète se
résume à l’hyperglycémie, que ce soit
l’hyperglycémie responsable du syn-
drome "polyurie-polydipsie-amaigris-
sement-hyperphagie" ou l’hypergly-
cémie asymptomatique comportant
un risque de micro-angiopathie, en
particulier de rétinopathie
Les critères de diagnostic du diabète
de l’OMS (1980-1985) ainsi que ceux
proposés en 1997 par l’ADA reposent
actuellement sur les déterminations
des glycémies à jeun et à la deuxième
heure d’une hyperglycémie par voie
orale standardisée.
Glycémie
ðLes diabètes sucrés sont identifiés
par une élévation anormale de la gly-
cémie. C’est une analyse couramment
prescrite dans le cadre d’un bilan sys-
tématique de dépistage ou lors d’une
surveillance de la maladie.
Méthodes de dosage
Méthodes non spécifiques
- Les méthodes réductimètriques vis
à vis des métaux lourds, ne sont plus
utilisées actuellement.
- Les méthodes furfuraliques (à l’or-
thotoluidine) sont pratiquement aban-
données.
62
Ces méthodes non spécifiques du
glucose donnent des résultats plus
élevés que les méthodes enzymati-
ques.
Méthodes enzymatiques
Ce sont les méthodes les plus utili-
sées à l’heure actuelle.
Elles font appel à différentes enzy-
mes :
· la glucose oxydase
En présence de cette enzyme et
d’oxygène moléculaire, le glucose est
transformé en gluconate avec forma-
tion d’eau oxygénée.
Différentes techniques permettent de
doser :
- soit l’oxygène moléculaire con-
sommé au cours de la réaction,
- soit l’eau oxygénée formée, en fai-
sant appel à une peroxydase et à un
chromogène (mesure colorimétri-
que).
· l ’ he x ok
okii n a se e t la g lu c o se -
deshydrogénase
Ces deux enzymes utilisent une coen-
zyme nicotinique (NAD +/NADH +)
comme indicateur de réaction (me-
sure spectrophotométrique).
L’hexokinase conduit à des valeurs
légèrement plus élevées que la glu-
cose-oxydase qui est l’enzyme la
plus utilisée. Il convient donc de pré-
ciser l’enzyme utilisée pour les do-
sages même si la méthode à la glu-
cose-oxydase est souvent la réfé-
rence.
Méthodes électrochimiques
Ces méthodes mettent en jeu une
réaction électrochimique c’est à dire
un échange d’électrons entre une
électrode et une substance électro-
active en solution. Elles s’accompa-
gnent d’une électrolyse soit totale
(méthodes coulométriques) soit par-
tielle (méthodes ampérométriques et
potentiométriques). Les applications
biochimiques commencent à être
relativement nombreuses pour le
dosage de substrats grâce au dévelop-
pement des électrodes spécifiques à
enzymes ; une membrane inerte em-
prisonnant l’enzyme est associée à
une électrode sensible aux ions ou à
une électrode à gaz.
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2001 - vol.25 - n°2
Dans le cas du glucose, la glucose-
oxydase de l’électrode "glucose" pro-
duit du péroxyde d’hydrogène
(H2O2) qui est oxydé sur une anode
de platine, le courant mesuré est pro-
portionnel à la concentration de glu-
cose dans l’échantillon.
Afin de réduire les interférences dues
à la présence de substances oxyda-
bles (bilirubine, créatinine, paracéta-
mol, acide ascorbique…) bien sou-
vent une seconde électrode, sans
enzyme, permet d’éliminer le courant
produit par les substances interféren-
tes.
Des biocapteurs de très petite taille
(moins de 1mm2), faisant appel à des
électrodes semblables à celles des
analyseurs de laboratoire ont pu être
réalisées grâce à l’utilisation des tech-
niques de fabrication des circuits in-
tégrés (microprocesseurs).
Des cartouches jetables après chaque
analyse, intégrant ces capteurs, ont
permis le développement d’appareils
dédiés aux situations d’urgence.
Selon les techniques de mesure utili-
sées sur ces appareils utilisant du
sang total (sang non dilué, dilué, lysé),
l’inf luence de l’hématocrite de
l’échantillon, sur les résultats, peut
être plus ou moins importante.
De plus, il existe dans tous les cas
une différence de 10 à 15 % entre les
concentrations de glucose plasmati-
que et dans le sang total.
Les autr es méthodes : réf lecto-
autres
métrie, ionophorése
D’autres techniques utilisent différen-
tes méthodes
· Les glucométres à bandelettes
Toutes les bandelettes utilisées pour
la détermination de la glycémie sont
quasiment basées sur le même prin-
cipe. Elles sont constituées d’une
couche supérieure absorbante sur
laquelle la goutte de sang est dépo-
sée. Finement poreuse ou recouverte
d’une membrane sur sa face interne,
elle retient les globules rouges et
laisse diffuser le plasma vers les cou-
ches inférieures contenant les réac-
tifs : essentiellement la glucose-oxy-
dase (éventuellement l’hexokinase)
associée à un chromogène.
La coloration obtenue est mesurée
par réflectométrie dans le "lecteur de
glycémie".

Plus rarement une détection électro-
chimique est employée dans certains
appareils.
Ces glucomètres mesurent une gly-
cémie plasmatique, mais présentent
en général l’inconvénient d’être sen-
sibles à l’hématocrite et à la viscosité
du sang et dépendent des solutions
de calibration (diffusion vers la cou-
che réactif). Ils sont calibrés en tenant
compte des valeurs moyennes de
l’hématocrite. L’utilisation de ces ap-
pareils est à déconseiller pour les
échantillons sanguins dont les héma-
tocrites sont très anormaux. Pour la
plupart des glucomètres, les résultats
sont corrigés par un facteur et expri-
més en volume de sang total soit en
g/dL, g/L ou en mmol/L.
Il convient d’être particulièrement
attentif à ces remarques si l’on sou-
haite comparer ces résultats à ceux
délivrés par les laboratoires ; il con-
vient d’en informer également les
patients.
· Ionophorése
Une technique expérimentale d’iono-
phorèse cutanée inverse a récem-
ment été décrite, elle permettrait la
surveillance continue et non invasive
de la glycémie par passage transder-
mique du glucose. Sa mesure cutanée
serait effectuée par électrochimie
avec un dispositif ayant l’aspect d’une
montre (glucowatch).
Prélèvements
Le prélèvement doit être effectué à
jeun depuis 10 à 12 heures (8 h mini-
mum), sauf prescription particulière
(glycémie post-prandiale).
Le sang veineux est recueilli le plus
souvent sur anticoagulant (héparine
de lithium, plus rarement oxalate).
L’addition d’un antiglycolytique
(fluorure de sodium ou iodacétate)
est nécessaire en cas d’analyse diffé-
rée car la glycolyse induite par les élé-
ments figurés du sang peut diminuer,
in vitro, le glucose sanguin d’environ
10 % par heure de conservation.
Des micro-prélèvements de sang
artériolo-capillaire peuvent être effec-
tués au bout du doigt ou au talon
chez le jeune enfant. Dans ce cas les
valeurs trouvées sont légèrement
plus élevées.
L’utilisation de sang hépariné (hépa-
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2001 - vol.25 - n°2
rine de lithium à 15-17 U/mL) est re-
commandée pour les méthodes élec-
trochimiques. Il faut absolument pros-
crire l’emploi de fluorure et d’oxalate
qui peuvent endommager les électro-
des. L’emploi d’agent antiglycolytique
n’étant pas possible, il convient d’ana-
lyser l’échantillon rapidement ou de
le conserver dans la glace pour blo-
quer la glycolyse.
Le dosage de la glycémie plasmati-
que, indépendant de l’hématocrite, est
souvent pris comme référence.
Epreuve d'hyperglycémie
provoquée par voie orale (HPGO)
sur 2 heures
Protocole
Un apport alimentaire normogluci-
dique d’au moins 200 g d’hydrate de
carbone dans les 3 jours qui précé-
dent le test doit être respecté.
Les traitements interférant sur la gly-
cémie devront si possible être arrê-
tés : corticoïdes, œstrogènes, diuréti-
ques, inhibiteurs calciques, béta-blo-
quants, aspirine, IMAO, quinine,
dysopyramide, perhexiline.
L’épreuve doit être effectuée le ma-
tin, le sujet étant à jeun depuis la
veille.
La quantité de glucose à ingérer doit
être diluée dans 250 à 300 mL d’eau
et doit être bue en 5 à 10 minutes :
- 75 g pour un adulte,
- 1,75 g/kg chez l’enfant avec un ma-
ximum de 75 g.
Pendant l’épreuve le patient doit être
maintenu au repos strict, allongé si
possible, il ne doit pas fumer ni s’ali-
menter.
Glycémies Valeur
aleurss nor males Intolérance au glucose
normales
plasmatiques mmol/L (g/L) mmol/L (g/L)
T0 < 5,5 (≤ 1)
T120 < 7,8 (< 1,4)
Critères proposés par l’ADA (1997)
Le diagnostic est posé en cas de :
- symptômes cliniques du diabète
(polyurie, polydipsie) associés à une
glycémie ≥ 11,1 mmol/L (2 g/L) à tout
moment de la journée,
G. Desch
Prélever un tube pour glycémie à T0,
T30,T60,T90,T120 minutes.
Epreuve d'hyperglycémie
provoquée par voie orale
sur 5 heures
L’épreuve peut être prolongée sur 5
heures (T150, 180, 210, 240, 270, 300
minutes) afin de rechercher une hy-
poglycémie réactionnelle liée à une
secrétion inappropriée d’insuline.
Valeurs de références,
critères de diagnostic
ðLes concentrations indiquées sont
des concentrations plasmatiques dé-
terminées avec la glucose-oxydase.
Critères de l’OMS (1980-1985)
Lorsqu’il existe des symptômes de
diabète (polyurie, polydipsie) :
- une glycémie à jeun ≥ à 7,8 mmol/
L (1,40 g/L) et/ou mesurée au hasard
dans la journée ou à la 2ème heure
d’une HGPO ≥ à 11,1 mmol/L (2 g/L)
à valeur de diagnostic de diabète su-
cré
- une glycémie à jeun ≤ 5,5 mmol/L
(1 g/L) exclut un diabète.
Pour les sujets asymptomatiques,
pour les sujets dont la glycémie est
intermédiaire, le diagnostic repose
sur une HGPO. On distingue selon le
tableau suivant les sujets diabétiques,
intolérants au glucose et diabétiques
Diabéte sucré
mmol/L (g/L)
< 7,8 (≤ 1,4) > 7,2 (≥ 1,4)
7,8 – 11,1 (1,4 – 2) ≥ 11,1 (≥ 2)
- ou glycémie à jeun ≥ 7 mmol/L
(1,26 g/L) avec absence de prise ali-
mentaire calorique depuis au moins
8 h,
- ou glycémie à jeun ≥ 11,1 mmol/L
(2 g/L) à T120 min d’une HGPO stan-
dardisée (OMS).
63
 Aspects analytiques (diagnostic et surveillance du diabète)

En l’absence d’une hyperglycémie difficile à réaliser pour les dépistages

franche avec troubles métaboliques de masse. Cependant les critères de Glycosurie
aigus, ces résultats doivent être con- l’OMS à 2 h sont conservés. La valeur
firmés par une deuxième détermina- de 1,10 g/L à jeun (6,1 mmol/L) a été
ðLa recherche de sucre dans les uri-
tion. choisie comme la limite normale. Les
nes se prête facilement à des dépista-
L’HGPO n’est plus considérée critères sont réunis dans le tableau
ges de masse.
comme une épreuve de routine car suivant.
Elle s’effectue actuellement par l’em-
ploi de bandelettes réactives à la glu-
Valeur
aleurss Impaired fasting Intolérance Diabète sucré cose-oxydase, sur des urines fraîches
nor males
normales Glucose (IFG) au glucose provenant d’une miction ou des uri-
nes de 24 heures sans addition de
T0 min conservateur.
mmol/L < 6,1 ≥ 6,1 - < 7,0 ≥ 7,0 Il existe cependant des réactions faus-
g/L < 1,10 ≥ 1,10 - < 1,26 ≥ 1,26 sement positives et quelques interfé-
rences médicamenteuses (salicylés,
T120 min vitamine C, L-Dopa…).
mmol/L < 7,8 ≥ 7,8 - < 11,1 ≥ 11,1 Le dosage s’effectue par les mêmes
g/L < 1,40 ≥ 1,4 - < 2,0 ≥ 2,0 techniques que la glycémie.
Physiologiquement aucune glycosu-
rie ne doit être décelée. En effet le
Prélever 2 tubes T0 et T60 min pour glucose est une substance à "seuil
Diagnostic du diabète gestationnel glycémie. rénal" et n’est pas normalement élimi-
né par voie urinaire, si la valeur de la
glycémie est inférieure à 9,9 mmol/L
ðDans le cas particulier du dépistage Test de diagnostic (1,8 g/L).
du diabète gestationnel, un test de Il faut cependant se méfier de la pos-
charge orale avec mesure de la gly- A réaliser si le test de dépistage est
positif. sibilité d’abaissement du seuil rénal
cémie à 1 h est effectuée, c’est le test du glucose soit permanent (diabète
d’O’Sullivan. Test à réaliser à jeun avec les même
précautions que pour une HGPO "rénal" : glycémie normale, glycosu-
standard. rie positive) – soit transitoire (gros-
Ce test s’adresse aux femmes encein- Faire absorber 100 g de glucose di- sesse). Le diagnostic de diabète ne
tes du 6ème au 7ème mois de gros- lué dans 250 mL d’eau en 5 à 15 min peut donc se faire sur le seul critère
sesse ayant un des facteurs de risque Prélever 4 tubes T0, T60, T120, T180 de la présence de glucose dans les
de diabète (âge > 25 ans, poids > nor- minutes pour glycémies. urines. La glycosurie, dans le cadre
male, antécédent familial et/ou popu- du diagnostic du diabète, n’a donc
lation à prévalence élevée de diabète) qu’un intérêt très relatif.
Valeurs de référence, critères pro-
Test de dépistage posés par l’ADA (1997)
Il peut s’effectuer à n’importe quel Le test de dépistage est considéré
moment de la journée, sans tenir comme positif si T60 min > 7,8 mmol
/L (1,40 g/L) SURVEILLANCE
compte de l’heure de repas.
Faire absorber 50 g de glucose dilué Le test de diagnostic est positif et le
dans 100 mL d’eau en moins de 5 mi- diabète gestationnel est affirmé si la
nutes. glycémie dépasse le seuil pour deux ðL’hyperglycémie chronique résul-
temps au moins du test. tant d’un défaut de secrétion d’insu-
line ou/et d’une altération de son
activité s’accompagne de complica-
tions qui apparaissent à long terme
Temps Test de dépista
dépistagge (50 g) Test de dia gnostic (100 g)
diagnostic et qui touchent de nombreux orga-
de prélèvement vvaleur
aleur
aleurss seuils v aleur
aleurss seuils nes notamment l’œil, le rein, les sys-
(mmol/L) (g/L) (mmol/L) (g/L) tèmes nerveux et cardio-vasculaires.
T0 5,8 1,05 Ces complications chroniques rédui-
T60 min 7,8 1,4 10,5 1,9 sent significativement l’espérance de
T120 min 9,2 1,65 vie des patients, d’où l’importance
T180 min 8,1 1,45 d’une surveillance biologique du dia-
bète et de ses complications.

64 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2001 - vol.25 - n°2


On peut distinguer deux types de
complications vasculaires :
- la micro-angiopathie qui affecte la
microcirculation (lésions de rétino-
pathie ou de glomérulopathie),
- la macro-angiopathie qui touche les
artères d’un diamètre supérieur à 200
µm et qui est secondaire à l’associa-
tion de l’hyperglycémie avec, soit les
facteurs de risques cardio-vasculaires
reconnus (hypertension artérielle,
hyper-cholestérolémie, hypo-HDL-
cholestérolémie, tabagisme...), soit
d’autres facteurs de risques cardio-
vasculaires dont l’importance reste à
définir (hyperfibrinogénémie, hyper-
homocystéinémie, hypertriglycéridé-
mie, anomalies qualitatives des LDL,
augmentation du stress oxydatif).
Glycation des protéines
ð La condensation de la fonction
aldose du glucose (et plus générale-
ment des oses) avec le radical aminé
libre des protéines (et plus générale-
ment de macromolécules, acides nu-
cléiques, lipides complexes…) est
une réaction non enzymatique con-
nue sous le terme de glycation.
Le terme "glycation" s’oppose à ce-
lui de "glycosylation" qui correspond
à un mécanisme enzymatique de la
biosynthèse protéique.
Cette réaction de glycation est géné-
rale et touche toutes les protéines de
l’organisme.
L’intérêt des protéines glyquées est
de servir de marqueur de l’imprégna-
tion glucidique.
Biochimie de la glycation
La 1ère étape "l’initiation" conduit
par condensation de la fonction al-
déhyde ou cétone d’un sucre réduc-
teur avec une fonction amine libre
(acide aminé N-terminal ou groupe-
ment e-aminé d’un résidu de lysine)
d’une macromolécule à une base de
Schiff instable. Si ces bases ne se dis-
socient pas, elles se transforment par
réarrangement d’Amadori en céto-
amines stables.
Les produits à structure de cétoami-
nes dont l’HbA1c est un exemple, sont
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2001 - vol.25 - n°2
connus sous le nom de "produits
d’Amadori" et constituent les produits
précoces de la glycation.
La 2ème étape dite de pr opa
propa gation
opagation
est une phase de clivage et d’auto-
oxydation conduisant à des produits
tels que la Nε-Carboxy-méthyl lysine
(CML)
L’étape ter minale correspond à des
terminale
réactions de cyclisation et aboutit en
huit à dix semaines à des hétérocy-
cles azotés dits "produits de Maillard"
ou AGE (Advanced glycation
endproducts) dont la pentosidine est
un exemple. Ces hétérocycles azotés
indestructibles par les cellules de l’or-
ganisme (macrophages) seront élimi-
nés dans les urines.
Physiopathologie de la glycation
Le phénomène de glycation des pro-
téines à un rôle très important dans
la pathogénie des complications à
long terme.
Par exemple :
a) Glycation des protéines à demi-
vie cour te
courte
- Diminution de l’activité enzymati-
que :
Superoxyde dismutase (stress oxyda-
tif)
β-N-Ac-D glucosaminidase
Protéines de la fibrinolyse…
- Glycation des apolipoprotéines
Glycation de l’Apo CIII et diminution
de l’activité de la lipoprotéine lipase.
Glycation de l’Apo B avec diminution
du catabolisme des LDL
Glycation de l’Apo A1 augmentant la
clairance métabolique des HDL.
b) Glycation des protéines à demi-
vie longue
Elle a des conséquences plus néfas-
tes puisque les produits de la glyca-
tion ont le temps de se remanier pour
aboutir au A.G.E. Par exemple :
- altération des protéines soufrées du
cristallin et présence d’agrégats pro-
bablement liés aux A.G.E. (cataracte),
- atteinte des collagènes tissulaires
avec production de pentosidine. Il
s’ensuit un épaississement, une dimi-
nution de leurs solubilités et une plus
grande résistance à la dégradation
enzymatique,
G. Desch
- l’atteinte du collagène de type IV
conduit à un épaississement de la
membrane basale glomérulaire et à
une modification de charge (néphro-
pathie diabétique).
Les atteintes des collagènes fibrillaires
de type I, III et V présents au niveau
de la peau et de la paroi des vaisseaux
(collagène sous endothélial) condui-
sent aux angiopathies.
La particularité des produits de
glycation est la formation de liaisons
croisées qui diminuent la flexibilité
et constituent des pièges pour les
protéines circulantes, accélérant cer-
tains processus (risques cardio-vascu-
laires). Toutes les protéines tissulai-
res peuvent être glyquées, par exem-
ple :
- glycation de l’ostéocalcine favori-
sant l’ostéoporose,
- glycation de la myéline (neuro-
pathie périphérique du diabétique)
modification pouvant expliquer une
dégradation immunologique secon-
daire,
- diminution de la déformabilité des
globules rouges (troubles hémo-
rhéologiques),
- etc…
Les produits de glycation
Le suivi de l’équilibre glycémique des
diabétiques s’effectue principalement
grâce à deux marqueurs biologiques
"produits de la glycation".
- hémoglobines glyquées, mar-
queurs à long terme de l’équilibre
glucidique
- protéines glyquées ou "fructosami-
nes", marqueurs à plus court terme
Hémoglobines glyquées
Nature et intérêt
La molécule d’hémoglobine (MM =
64500) est composée d’un noyau
"l’héme" et de quatre chaînes poly-
peptidiques.
Il existe quatre types de chaînes dif-
férentes par leur composition en aci-
des aminés (chaînes, α, β, γ, δ). Leur
combinaison conduit à différentes
65
 Aspects analytiques (diagnostic et surveillance du diabète)
formes d’hémoglobine, cependant les
hémoglobines normales contiennent
toujours deux chaînes α.
Chez l’adulte sain l’hémoglobine est
donc constituée d’un mélange dont
la composition moyenne est la sui-
vante :
- hémoglobine A (α2 β2)
97 % environ
- hémoglobine A2 (α2 δ2)
2,5 % environ
- hémoglobine F (α2 γ2)
0,5 % environ
L’hémoglobine A de structure molé-
culaire (α2 β2) présente une hétéro-
généité structurale mise en évidence
après séparation chromatographique
ou électrophorétique. On distingue :
- Une forme majeure ou HbAO
Cette forme comprend également de
l’hémoglobine glyquée sur des sites
qui ne modifient pas le pHi de la
molécule.
- Plusieurs formes mineures ou "ra-
pides" (fast haemoglobins) réperto-
riées sous le terme HbA1.
Ces dernières formes correspondent
à des formes glyquées de l’hémoglo-
bine pour lesquelles la réaction de
glycation s’est effectuée sur l’extré-
mité N-Terminale (valine) des chaînes
β. La réaction de glycation, à ce ni-
veau, modifie suffisamment les pro-
priétés physico-chimiques (pHi) des
formes rapides (HbA1) pour permet-
tre leur séparation par chromatogra-
phie d’échange cationique ou par
isofocalisation.
- Les Hémoglobines A1a1 et A1a2 qui
résultent respectivement de la liaison
de fructose-1,6-disphosphate (hexo-
ses diphosphates) et de glucose-6-
phosphate (hexoses monophos-
phates) sur la valine N-terminale des
chaînes β de l’hémoglobine. Ces
deux formes représentent en
moyenne environ 0,5 % de l’hémo-
globine.
- L’hémoglobine A1b qui correspond
à la fixation du pyruvate (hexoses non
phosphorylés) à l’extrémité N-termi-
nale des chaînes β de globine (envi-
ron 0,8 % de l’hémoglobine en
moyenne).
66
- L’hémoglobine A1c qui est la fraction
la mieux caractérisée et qui consti-
tue la forme majeure de l’hémoglo-
bine A1 (environ 80 %) soit 4 à 6 % de
l’hémoglobine totale.
L’hémoglobine A1c résulte de la con-
densation d’une molécule de glucose
avec le groupement N Terminal de
résidus valine de chacune des deux
chaînes β de l’hémoglobine A. Elle
possède une fonction cétoamine sta-
ble, contrairement à l’Hb pré-A1c qui
est une forme labile de l’HbA1c carac-
térisée par une fonction almidine
(base de Schiff).
L’Hb pré-A1c, instable, ne doit pas être
évaluée en même temps que l’HbA1c.
Lorsque d’autres hémoglobines sont
présentes (HbS, HbC, etc…), elles su-
bissent également le processus de
glycation et dans les globules rouges,
les formes glyquées de ces variants
sont retrouvées (HbS1c, HbC1c, etc…).
Il faut éventuellement tenir compte
de la présence de ces hémoglobines
anormales pour l’interprétation des
résultats car elles peuvent avoir un
effet variable selon les techniques de
dosages utilisées.
La formation de l’hémoglobine
glyquée est irréversible. Elle résulte
d’un long processus au cours de la
vie du globule rouge. La quantité d’hé-
moglobine glyquée dans le sang dé-
pend de la durée de vie des héma-
ties (120 jours) et du taux de glycé-
mie, car la réaction de glycation n’est
pas catalysée par un système enzyma-
tique (réaction transactionnelle). C’est
un processus permanent qui entre-
tient un taux physiologique d’HbA1c.
Chez le sujet diabétique, non équili-
bré par un traitement, une augmenta-
tion du taux d’HbA1c sera proportion-
nelle aux épisodes antérieurs d’hy-
perglycémie. La quantité d’hémoglo-
bine glyquée représente la valeur in-
tégrée de la glycémie des 6 à 8 se-
maines précédentes.
Nomenclature
La dénomination d’"hémoglobine
glyquée" est couramment employée,
elle est caractérisée par toute fixation
non enzymatique d’oses sur l’hémo-
globine. Elle correspond à la fraction
dosée par chromatographie d’affinité
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2001 - vol.25 - n°2
souvent appelée "hémoglobine
glyquée totale" ou HbG .
La dénomination d’"hémoglobine
glycosylée" est impropre dans la
mesure ou cette fraction de l’hémo-
globine ne résulte pas d’un proces-
sus enzymatique, mais d’une réaction
de glycation.
La nomenclature internationale
(IUPAC) recommande d’utiliser le
terme de "glucohémoglobine" [3].
Méthodes de dosage
Elles peuvent être réparties en deux
groupes :
Méthodes dosant l’hémoglobine
glyquée totale
Chromatographie d’affinité
- Les groupements 1-2 cis-diol des
molécules d’hexoses fixées sur l’hé-
moglobine forment un complexe
avec l’acide phénylboronique immo-
bilisé sur une matrice d’agarose. Une
première solution tampon élue la
fraction non glyquée, une deuxième
solution contenant du sorbitol ou de
l’acide citrique élue la fraction
glyquée fixée sur la colonne [4].
Ces techniques peuvent être sensi-
bles à la concentration du ligand d’un
lot de colonne à l’autre. Seules les
hémoglobines normales ou anorma-
les ayant fixé irréversiblement le glu-
cose sont dosées, la fraction labile d’
Hb n’interférant pas.
La température et les hémoglobines
carbamylées ou acetylées sont sans
influence.
- Cette méthode a été appliquée à des
techniques automatisées. Après hé-
molyse du sang l’Hb glyquée est
fixée sur un réactif d’affinité polyanio-
nique, puis le complexe est capté par
une matrice cationique.
La détection utilise une réaction d’in-
hibition par l’hème, de la fluores-
cence d’un fluorophore [5].
Les résultats sont corrigés par rapport
à une courbe d’étalonnage mémori-
sée qui a été titrée en HbA1c par une
méthode CLHP. Ces techniques qui
dosent l’hémoglobine glyquée totale,
fournissent des résultats corrigés ex-
primés en HbA1c .

Méthodes dosant spécifiquement
l’HbA1c
a) Méthodes immunologiques
Les anticorps monoclonaux ou
polyclonaux anti-HbA1c utilisés sont
spécifiques de la liaison du glucose
avec l’extrémité N terminale de la
chaîne β.
Différents systèmes sont commercia-
lisés :
- Techniques immunoturbidimètri-
ques en phase homogène adaptée à
différents analyseurs de biochimie [6].
Après hémolyse manuelle le pour-
centage d’HbA1c est calculé par rap-
port à l’Hb totale dosée en parallèle.
- Technique d’immunoinhibition sur
latex effectuée sur sang capillaire
dans un analyseur spécialisé (BAYER
DCA 2000).
- Technique ELISA sur microplaques
avec des anticorps monoclonaux.
La spécificité de ces méthodes dé-
pend de l’épitope reconnu qu’il con-
vient de connaître pour déterminer
leurs limites d’utilisation. Les fractions
d’hémoglobine labiles ou modifiées
ne sont pas dosées, mais les hémoglo-
bines anormales et leurs dérivés
glyqués peuvent ou non être pris en
compte en fonction de la séquence
glyquée reconnue et de sa longueur.
En cas de présence d’une HbF ou
d’une Hb anormale, la glycation de
ces formes n’étant pas reconnue, il
s’en suit des résultats par défaut puis-
que le dosage de l’hémoglobine to-
tale inclut des formes non glyquées.
Ce type de méthode ne permet pas
d’identifier les hémoglobines anor-
males.
b) Electrophorèse
- L’électrophorèse en gel d’agaro-se
ou acétate de cellulose (electro-en-
dosmose) permet la migration en bloc
de toutes les fractions d’HbA1. Cer-
tains systèmes peuvent également
séparer spécifiquement la fraction
HBA1c. Cette technique permet de
mettre en évidence la plupart des Hb
anormales sauf les hémoglobines
modifiées (Hb carbamylées).
L’obtention de résultats reproducti-
bles exige une transparisation homo-
gène du gel pour permettre une lec-
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2001 - vol.25 - n°2
ture correcte. Ces techniques délica-
tes fournissent en général des résul-
tats plus élevés.
- L’isoélectrofocalisation permet un
très bonne séparation des fractions.
C’est cependant une technique déli-
cate, qui nécessite un appareillage
très spécialisé. Elle n’est pas utilisée
en pratique courante.
c) Chromatographie d’échange
d’ions
La séparation est fondée sur le fait que
la charge nette des Hb glyquées sur
l’extrémité N-terminale des chaînes
β est plus négative que celle de
l’HbAo, à pH neutre. Cette méthode a
été mise au point par Trivelli [7] en
1971. L’hémolysat est déposé sur une
colonne remplie de résines chargées
négativement. On élue d’abord les
hémoglobines rapides : HbA1a, HbA1b,
HbA1c puis la fraction principale HbAo.
Le pourcentage de ces différentes
fractions est déterminé par mesure
spectrophotométrique.
Cette méthode est utilisée dans diffé-
rentes techniques :
- minicolonnes remplies de résine
échangeuses d’ions pour les techni-
ques manuelles,
- chromatographie liquide haute per-
formance (CLHP). De nombreux ap-
pareils de CLHP spécialisés pour le
dosage de l’HbA1c sont commerciali-
sés. Ils utilisent une colonne
d’échange ionique et permettent un
dosage automatisé,
- chromatographie liquide basse
pression (CLBP).
Des systèmes automatisés de CLBP
ont également été proposés par dif-
férents industriels. D’utilisation répu-
tée moins coûteuse, ces appareils
doivent fournir une bonne séparation
HbF/HbA1c.
Malgré une utilisation de plus en plus
fréquente, les techniques chromato-
graphiques utilisant des résines
échangeuses d’ions restent délicates
et nécessitent la maîtrise de différents
paramètres préanalytiques et analyti-
ques :
- paramètres physico-chimiques : le
pH, la température, la force ionique,
la variabilité de la résolution des
minicolonnes et des rendements
G. Desch
chromatographiques, la nécessité
d’éliminer au cours d’une préincu-
bation manuelle ou automatique l’Hb
pré A1c…
- paramètres liés à l’échantillon
Certaines molécules comme l’urée,
l’éthanol, l’acide acétylsalicylique…
peuvent se fixer à l’hémoglobine et
entraîner une différence de charge.
Les hémoglobines carbamylées,
acetylées ou combinées à l’acétal-
dehyde peuvent être éluées au niveau
des hémoglobines rapides.
Des concentrations de triglycérides
supérieures à 19 mmol/L conduisent
à des résultats augmentés avec les
techniques sur minicolonnes.
- Variants de l’hémoglobine
Les interférences peuvent varier se-
lon la charge du composé présent :
. l’HbF peut être éluée avec les
hémoglobines rapides et être confon-
due dans certaines techniques avec
l’HbA1c.
. les Hb C et S donnent naissance
à des dérivés glyqués HbC1c, HbS1c qui
peuvent être mal séparés et mal dé-
tectés.
. d’autres variants peuvent co-
éluer avec les fractions normales.
La technique par CLHP utilisant des
appareils dédiés est de plus en plus
utilisée et devient la technique de
choix. En dehors d’un automatisme,
elle apporte un pouvoir de résolution
important, une sensibilité élevée et
elle reste relativement insensible aux
interférences possibles.
Cependant toutes les techniques ba-
sées sur une même technologie, y
compris la CLHP, ne sont pas équiva-
lentes et doivent être évaluées en
fonction de leurs propres performan-
ces.
Prélèvement
Ponction de sang veineux (ou éven-
tuellement du sang capillaire), re-
cueilli de préférence sur EDTA ou sur
héparine, fluorure/oxalate, ou mé-
lange ACD .
L’échantillon sanguin sur EDTA peut
se conserver 3 jours (5 jours pour
ACD) à + 4°C.
67
 Aspects analytiques (diagnostic et surveillance du diabète)
Les hémolysats peuvent être conser-
vés à +4°C pendant 7 jours maximum.
Les échantillons peuvent être conge-
lés (-80°C) pour une conservation sur
plusieurs mois
Pré traitement de l’échantillon
L’hémoglobine pré-A1c, intermédiaire
labile de la formation d’Hb A1c, dont
la concentration est proportionnelle
à la glycémie récente, doit être élimi-
née avant le dosage de l’Hb A1c si la
méthode employée n’est pas suffi-
samment spécifique.
Cette élimination s’effectue en géné-
ral avec l’étape préliminaire d’hémo-
lyse. Plusieurs techniques sont pro-
posées, par exemple :
- incubation des érythocytes dans
une solution de NaCl 150 mmol/L,
- dialyse de l’hémolysat,
- hémolyse à pH acide,
- utilisation de réactifs contenant de
l’acide borique, du semi-carbazide…
- etc…
Causes d’erreurs et interférences
Les causes d’erreurs et les interféren-
ces sont très dépendantes de la mé-
thode de dosage utilisée, on peut ci-
ter :
- l’hypertriglycéridémie qui peut aug-
menter les valeurs (électrophorèse,
minicolonnes échangeuses d’ions),
- les hémoglobinopathies et la pré-
sence d’hémoglobines anormales ou
d’hémoglobine fœtale qui peuvent
être responsables de résultats discor-
dants entre les méthodes mesurant
l’Hb A1c et l’Hb A1 ,
- la fixation sur l’hémoglobine de
substances non glucidiques qui mo-
difie ses propriétés physico-chimi-
ques et peut augmenter les valeurs.
Acétylation avec l’acide acétyl salicy-
lique ou au cours de l’éthylisme chro-
nique où l’hémoglobine acétylée
peut représenter 2 à 3 %.
Carbamylation de l’hémoglobine lors
de l’insuffisance rénale (fixation
d’isocyanate, provenant de la décom-
position de l’urée)
- Une modification du métabolisme
68
de l’hémoglobine et de la demie vie
du globule rouge qui peut :
. artificiellement abaisser le pour-
centage d’hémoglobine glyquée (hé-
molyses de causes diverses, ané-
mies),
. ou l’augmenter (splénectomie).
Dans ce dernier cas, comme dans les
cas d’hémoglobinophathies, le do-
sage des fructosamines constitue une
excellente alternance.
Variations physiologiques
La valeur de l’hémoglobine glyquée
est indépendante des variations jour-
nalières de la glycémie et n’est affec-
tée ni par l’exercice, ni par l’inges-
tion récente de sucre.
Le jeûne n’a pas d’influence.
L’Hb A1c augmenterait très légèrement
avec l’âge chez le sujet sain, les varia-
tions observées étant cependant né-
gligeables (+ 0,6 % entre 20 et 70 ans).
Le sexe est sans influence, mais pen-
dant la grossesse les taux sont légè-
rement modifiés, ce qui fait préférer
dans ce cas le dosage des fructosami-
nes.
Standardisation des résultats,
valeurs usuelles
Les méthodes de dosage de l’hémo-
globine glyquée sont très variées et
les résultats sont difficiles à compa-
rer d’un laboratoire à l’autre.
Deux raisons essentielles sont à l’ori-
gine de ces disparités :
- les méthodes n’évaluent pas toutes
la même structure chimique,
- l’absence d’étalons de référence :
des techniques identiques pouvant
fournir des résultats différents.
Une standardisation internationale est
étudiée par différentes associations et
sociétés savantes l’AACC (American
Association for Clinical Chemistry)
[8,9], l’IFCC (International Federation
for Clinical Chemistry) [10,11], la
SFBC (Société française de Biologie
Clinique) [12].
Les problèmes suivants doivent être
résolus :
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2001 - vol.25 - n°2
- Choix du marqueur et de la forme
d’hémoglobine glyquée.
L’Hb A 1c s’est imposée comme le
constituant de référence en raison de
ces qualités de "marqueur" : stabilité,
structure bien définie, métabolisme
et catabolisme connus.
- Choix de la méthode de référence.
Cette méthode doit permettre une sé-
paration spécifique discriminante et
un dosage quantitatif précis de l’Hb
A1c .
La méthode de CLHP reconnue de-
puis longtemps comme la plus per-
formante, est plus ou moins implici-
tement considérée comme "méthode
de référence".
De nombreuses méthodes, en effet,
expriment leurs résultats par rapport
à des "étalons" titrés en Hb A1c par
CLHP.
L’AACC utilise comme méthode de
référence la CLHP d’échange ionique
- Préparation de matériel de réfé-
rence et de contrôle.
La production d’un étalon primaire
stable et purifié passe par la sépara-
tion et l’isolement de formes non
dénaturées d’ Hb A1c et Hb A0.
Les étalons secondaires seront titrés
en Hb A1c par la méthode de réfé-
rence.
Ces travaux de standardisation sont
actuellement en cours et devraient
permettre le calibrage des différentes
méthodes commerciales ou non.
Les travaux du DCCT (Diabetes
Control and Complications trial) don-
nent comme valeur de référence chez
le sujet non diabétique 4 à 6 % d’ Hb
A1c [13].
L’Agence nationale d’accréditation et
d’évaluation en santé (ANAES) re-
prend ces valeurs de référence en pré-
cisant que la technique utilisée doit
doser la seule Hb A1C avec un coeffi-
cient de variation inférieur à 5 %. Elle
recommande d’effectuer pour un
patient donné les dosages d’Hb A1C
dans le même laboratoire pour per-
mettre un suivi satisfaisant.
Surveillance Biologique
L’interprétation des résultats doit te-

nir compte de la méthode de dosage
utilisée et de ses valeurs de référence.
Les résultats d’Hb A1c dosés par CLHP
d’échange ionique ou exprimés en
Hb A1c sont le plus souvent utilisés.
Diabète de type 1 (Insulinodépen-
dant : DID) [13]
L’hémoglobine glyquée est indispen-
sable pour estimer le risque à long
terme (microangiopathie diabétique),
mais ne reflète pas le risque à court
terme, en effet son dosage ne dis-
pense pas de la détermination pluri-
quotidienne des glycémies (instabi-
lité glycémique et hypoglycémies).
- La prévention de la microangio-
pathie repose sur un objectif d’Hb
A1c ≤ 7 % [14]. Cependant, pour les
patients qui présentent des hypogly-
cémies sévères, malgré une adapta-
tion du traitement, le seuil est amené
à8%.
- Le risque de macroangiopathie est
quant à lui, essentiellement lié à ce-
lui de la néphropathie diabétique.
Un délai d’une semaine minimum est
nécessaire pour observer une baisse
de l’HB A1c sous l’effet de la thérapeu-
tique.
Diabète de type 2 (non insulino-dé-
pendant : DNID) [15]
Sa surveillance biologique [15] re-
pose sur :
- le dosage de la glycémie à jeun (re-
flétant la production hépatique) et si
nécessaire en fin d’après-midi, en cas
de suspicion d’hypoglycémie. Selon
les recommandations de l’ANAES, le
suivi du contrôle glycémique doit
reposer sur le dosage de l’Hb A1C ef-
fectué tous les 3 à 4 mois,
- le dosage de l’Hb A1c avec une mé-
thode spécifique et fiable (cf.§ "Stan-
dardisation, valeurs usuelles") ; il per-
met d’adapter le traitement hypogly-
cémiant.
L’objectif optimal (ANAES) est une
valeur d’Hb A1C de 6,5 % :
- lorsque la valeur atteint 6,5 %, il n’y
a pas lieu de modifier le traitement
(sauf complications),
- lorsque l’Hb A1C se situe entre 6,5
et 8 % sur deux contrôles successifs,
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2001 - vol.25 - n°2
une modification du traitement peut
être envisagée par le médecin,
- lorsque l’Hb A1C est > à 8 % sur
deux contrôles successifs une modi-
fication du traitement est recomman-
dée.
Cet objectif doit être modulé en fonc-
tion de l’âge [14] par exemple une
Hb A.1c ≤ 6 % avant 50 ans, ≤ 7 % avant
60 ans, ≤ 8 % avant 70 ans, ≤ 9 % après
70 ans. Cette adaptation permet de
diminuer essentiellement le risque
de microangiopathie. En ce qui con-
cerne le risque de macroangiopathie
il reste étroitement lié au traitement
antihypertenseur.
- Le contrôle du bilan lipidique avec
un dosage du cholestérol total et des
triglycérides, et au moins une fois par
an, des HDL cholestérol, LDL choles-
térol, Apo A1 et B.
Le rapport LDL cholestérol/Apo B
permet d’apprécier la taille des
lipoparticules
Pour le diabète de type 2 l’objectif
prioritaire reste cependant, la préven-
tion du risque cardio-vasculaire
(microalbuminurie).
Protéines sériques glyquées ou
"fructosamines"
ðLa glycation, fixation non enzyma-
tique des oses s’effectue sur toutes
les protéines.
Les protéines sériques glyquées sont
caractérisées par leurs fonctions "céto-
amines" stables. Ainsi la fixation du
glucose sur les protéines sériques
donne les "fructosamines".
Pour une même protéine, plusieurs
sites de fixation sont possibles : pour
l’albumine, il y aurait 58 sites de fixa-
tion potentiels, seulement 2 ou 3 se-
raient effectifs.
Une fois glyquées, les protéines le
restent jusqu’à leur catabolisme.
Méthodes de dosage
Réaction à l’acide thiobarbitur ique
thiobarbiturique
Après hydrolyse à chaud et cycli-
sation, l’hexose est transformé en
dérivé du furfural (5-hydroxymethyl-
furfural) qui est alors condensé à
l’acide thiobarbiturique.
G. Desch
Cette méthode chimique qui dose les
fonctions cétoamines n’est plus uti-
lisée actuellement.
Réaction au bleu de nitrotétrazo-
lium
Elle est basée sur le pouvoir réduc-
teur des cétosamines en milieu alca-
lin.
La réduction du bleu de nitrotetrazo-
lium en milieu alcalin conduit à la
formation de Formazan, dosé par
spectrophotométrie (550 nm)
La présence d’uricase dans le réactif
sert à éliminer l’interférence de
l’acide urique.
Les principales causes d’erreurs sont
dues à une hémolyse importante du
prélèvement et/ou à une concentra-
tion élevée en bilirubine (> 34 µmol/
L) qui interfèrent avec la mesure
spectrophotométrique.
L’acide urique et l’acide ascorbique
n’interfèrent pas de façon significa-
tive pour des concentrations respec-
tives inférieures à 3 mmol/L (0,5 g/L)
et 113 µmol/L (20 mg/L).
Cette méthode colorimétrique est fa-
cilement adaptable sur différents auto-
mates d’analyses biochimiques.
Prélèvement et préparation de
l’échantillon
Le dosage est réalisé sur sérum ou
plasma (héparine ou EDTA).
Les prélèvements peuvent être con-
servés 1 jour entre 15 et 25°C, 2 se-
maines entre 2 et 8°C ou 2 mois à -
20°C.
Un échantillon sanguin de sujet à
jeun n’est pas requis pour les taux
de glucose jusqu’à 44 mmol/L (8 g/
L).
Résultats
Les valeurs de référence chez un su-
jet sain non diabétique varient de 150
à 285 µmol/L.
Pour un patient diabétique "équili-
bré", les valeurs doivent rester infé-
rieures à 350 µmol/L .
Il existe une bonne corrélation entre
le taux d’Hb glyquée et celui des fruc-
tosamines (protéines glyquées) chez
un même individu.
Les fructosamines sont des mar-
69
 Aspects analytiques (diagnostic et surveillance du diabète)
queurs à plus court terme de l’état
glycémique antérieur, de 1 à 3 semai-
nes, contre 6 à 8 semaines pour l’hé-
moglobine glyquée.
Le dosage des fructosamines est une
alternative intéressante au dosage de
l’hémoglobine glyquée dans certains
cas : grossesse, hémoglobinopathies,
thalassémies, anémies, hémolyses de
diverses causes, splénectomie…
Les autres produits de glycation
ðL’intérêt pratique de certains pro-
duits de glycation dont le dosage est
relativement facile, reste limité : albu-
mine glyquée, IgG glyquée, ApoB
glyquée…
D’autres produits, malgré leur difficul-
tés de dosages, sont plus promet-
teurs ; ils demandent encore de nom-
breuses investigations, ce sont notam-
ment :
- les produits de Maillard ou
Advanced glycation end products
(AGE),
- la Nε – Carboxymethyllysine,
- la Pentosidine.
Microalbuminurie
Définition, physiopathologie
Normalement, l’albumine est en par-
tie filtrée puis réabsorbée à plus de
95 % par un phénomène actif au ni-
veau du tube contourné proximal.
La microalbuminurie est définie
comme une augmentation du taux
d’excrétion urinaire de l’albumine,
non décelable par l’utilisation de ban-
delettes ou par les anciennes techni-
ques chimiques de recherche de l’al-
buminurie. Elle nécessite l’emploi de
techniques plus sensibles.
Chez le sujet normal, la concentration
d’albumine urinaire est d’environ
10-8 mol/L.
La valeur moyenne du taux normal
d’excrétion d’albumine est de 5 µg/
min avec une limite supérieure de 15
70
µg/min.
En effet, la variabilité intra-indivi-
duelle de la mesure peut atteindre 40
à 60 %, quelle que soit la méthode
utilisée pour collecter les urines ou
quantifier l’albumine excrétée.
On considère actuellement qu’une
microalbuminurie persistante corres-
pond à une excrétion urinaire d’al-
bumine comprise entre 20 et 200 µg/
min ou entre 30 et 300 mg/24 h [16]
sur deux des trois prélèvements ef-
fectués, sur une période allant de 1 à
6 mois. On considère généralement
qu’il n’existe pas de variation avec
l’âge.
L’excrétion urinaire d’albumine est
cependant un peu plus faible au
cours de la nuit, vraisemblablement
en liaison avec une diminution de la
pression artérielle et de la filtration
glomérulaire. Lorsque l’on analyse
des urines de la nuit, l’interprétation
des résultats doit tenir compte de cet
élément [17].
D’autres facteurs peuvent également
majorer l’albuminurie [18] : les infec-
tions urinaires, l’insuffisance cardia-
que congestive, les décompensations
diabétiques avec acidocétose, les épi-
sodes fébriles ou l’exercice physique
intense.
Il est donc très important de vérifier
le caractère permanent d’une micro-
albuminurie, en répétant le dosage.
"L’albuminurie" est donc un concept
qui correspond à un continuum où
l’on distingue classiquement :
- normo-albuminurie pour des va-
leurs inférieures à 20 µg/min,
- micro-albuminurie pour des va-
leurs comprises entre 20 et 200 µg/
min,
- macro-albuminurie pour des va-
leurs supérieures à 200 µg/min.
Deux hypothèses peuvent expliquer
le passage accru d’albumine dans les
urines au cours du diabète :
- celle d’une augmentation de la per-
méabilité de la membrane basale glo-
mérulaire dont la taille et/ou la charge
des pores est altérée,
- celle d’une augmentation des pres-
sions intraglomérulaires tributaires à
la fois des résistances pré et post
glomérulaires mais aussi de la pres-
sion artérielle systémique ; une élé-
vation chronique de la pression pou-
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2001 - vol.25 - n°2
vant induire également une modifi-
cation de la membrane.
Prélèvement
Il n’existe pas de consensus au ni-
veau du recueil des urines. Le recueil
des 24 h est très contraignant surtout
en ambulatoire. Un échantillon des
urines du matin est très souvent uti-
lisé. En effet, il est possible de détec-
ter une microalbuminurie sur une
miction ponctuelle car une concen-
tration supérieure ou égale à 20 mg/
L prédit une microalbuminurie per-
sistante avec une spécificité de 83 %
et une sensibilité de 91 % [19].
Pour tenir compte des variations du
débit urinaire, on peut définir le rap-
port albumine/créatinine dont la va-
leur seuil est de 2,5 ng/mmol. Une
valeur de 3,5 ng/mmol est proposée
pour la femme en raison d’une ex-
crétion plus faible de créatinine [20].
Méthodes de dosage
Bandelettes réactives
La microalbuminurie échappe par
définition à la détection par les ban-
delettes de recherche de l’albuminu-
rie.
Des bandelettes réactives plus sensi-
bles et plus spécifiques ont été déve-
loppées qui utilisent les principes de
la chromatographie et de l’immuno-
analyse.
L’albumine se fixe spécifiquement à
un conjugué anticorps-βgalacto-
sidase. Ce complexe migre vers une
zone réactive où la βgalactosidase
réagit avec le substrat (galactoside du
rouge de chlorophénol). Après cinq
minutes, l’intensité de la coloration
est proportionnelle à la concentration
en albumine dans les urines. Le do-
maine de détection s’étend de 10 à
plus de 100 mg/mL d’albumine.
Immunoanalyses
Les techniques utilisant des anticorps
spécifiques sont les techniques de
choix pour la quantification de la
microalbuminurie (radioimmunolo-
gie, néphélémétrie, turbidimétrie).
Elles sont très largement utilisées.
Un appareil dédié à la mesure simul-
tanée de la microalbuminurie et de
la créatinine urinaire a récemment été
 G. Desch

commercialisé (BAYER Diagnostics).
L’albumine est dosée par turbidimé-
trie, la créatinine par colorimétrie. Ce
dispositif permet une quantification
rapide (7 minutes) du rapport micro-
albumine/créatinine.
Résultats
Le dosage permet un dépistage de la
néphropathie diabétique.
La microalbuminurie témoigne en
effet, de façon précoce, d’une altéra-
tion fonctionnelle glomérulaire, à un
stade encore réversible.
Au delà du risque rénal, il est possi-
ble d’attribuer à la microalbuminurie
une valeur pronostique propre en
fonction des populations étudiées.
Diabètes de type 1 (insulinodépen-
dant : DID)
Chez le patient DID, une microalbu-
minurie témoigne d’une néphropa-
thie débutante [21]. Si ces patients ne
sont pas pris en charge, 80 % risquent
de développer une néphropathie avé-
rée (pouvant aboutir au stade de l’in-
suffisance rénale terminale) ainsi
qu’une rétinopathie (témoin d’une
microangiopathie).
Cependant le pronostic ultérieur de
ces patients est davantage condi-
tionné par l’état cardiovasculaire car
la majorité des sujets décèdent des
suites d’insuffisance coronarienne,
d’insuffisance cardiaque ou d’acci-
dents vasculaires cérébraux [22].
Diabètes de type 2 (non insulino-
dépendant : DNID)
Chez le patient DNID, une microal-
buminurie est essentiellement un
marqueur d’athérosclérose et de ris-
que de mortalité cardiovasculaire car
58 % de ces sujets meurent d’acci-
dents cardio-vasculaires (infarctus du
myocarde, décompensations cardia-
ques, AVC,…) dans les dix ans qui
suivent la découverte d’une micro-
albuminurie. Les décès liés à l’insuf-
fisance rénale chronique elle-même
sont beaucoup plus rares [23].
Enfin, la microalbuminurie a été as-
sociée à des taux de HDL-cholesté-
rol bas et à des taux de triglycérides
élevés [24] en relation avec l’apport
lipidique alimentaire [25].
Population générale
L’association de la microalbuminurie
avec l’hypertension artérielle essen-
tielle est connue depuis longtemps
[26].
Dans la population générale on re-
trouve une microalbuminurie chez 5
à 10 % des individus [27]. Par ailleurs,
elle est fortement liée à la surcharge
pondérale [24].
Elle représente un élément prédictif
de mortalité précoce global, lié aux
facteurs du risque cardiovasculaire
[28].
Chez le non diabétique, elle témoi-
gne, comme dans le diabète de type
2, d’une altération fonctionnelle de
la microcirculation et d’une atteinte
vasculaire [29].

Summary

Numerous biochemical analysis are utilised to make a diagnosis or to screen a disease,

but also to follow its evolution and prevent complications : glycemia, provoked hyperglycemia,
glyced hemoglobinemia, fructosamines, microalbuminurias...
Besides classical parameters, new biological markers are appearing. In parallel, analytical
techniques are rapidly evolving with a higher sensitivity and specificity.
The present aspects of the utilisation of biochemical markers are presented.

Diabetes / Diagnosis / Follow up / Biochemical analysis / Markers

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