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Rotavirus y Enterovirus

Rotavirus y Enterovirus

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Apuntes de Microbiología
Apuntes de Microbiología

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Published by: José Gabriel Quiroga Villagra on Jan 03, 2011
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07/29/2013

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DIARREA y GASTROENTERITIS VIRALEPIDEMIOLOGÍA
:En los países en vías de desarrollo (Asia, África y América Latina) se estiman en 3-5 billones los casosde diarrea, que causan 5-10 millones de muertes. El 60-80% de las diarreas agudas son infecciosas, la mitad de las cualesestán causadas por virus. Muchos de estos virus infectan a seres humanos y distintas especies animales. Por ello se piensaque, a partir de un gran reservorio animal, ciertos tipos o especies víricas se han adaptado a producir infecciones en humanos.La resistencia que tienen todos ellos a los agentes externos explica bien su facilidad
de transmisión por vía feco-oral
, através del agua o de alimentos. Esta última posibilidad es mayor con moluscos sifonadores por la capacidad de éstos paraconcentrar los virus a partir del agua, alcanzando así la dosis infectante y escapando incluso a la acción de los procesosdepuradores o a la preparación como alimento de los mismos. Por ello, muchos de los brotes epidémicos descritos se asocianal consumo de moluscos (almejas, ostras, mejillones, percebes). En ocasiones puede haber casos de transmisión de persona a persona entre convivientes o contactos del mismo entorno (escuelas, guarderías) a través de aerosoles producidos por losvómitos explosivos de algunos pacientes
(virus Norwalk, calicivirus
) o síntomas respiratorios concomitantes (Adenovirus,Rotavirus) La circulación de estos virus entre la población está asegurada por la existencia, para casi todos ellos, de portadores asintomáticos o con sintomatología subclínica o banal.
Las gastroenteritis por Adenovirus
entéricos pueden constituir el 7-17% de los casos de diarrea en niños, mientras que enlos adultos las infecciones son menos frecuentes. Los casos se distribuyen a lo largo de todo el año, sin que predominen endeterminada estación; existen portadores asintomáticos
La epidemiología del virus Norwalk 
es fundamentalmente distinta; los casos clínicos se presentan tanto en niños como enadultos y muy a menudo entre los convivientes y contactos. Las infecciones parecen ser muy frecuentes, ya que se observa un patrón progresivo de adquisición de anticuerpos desde la infancia (en la que existen porcentajes bajos) hasta llegar a la edadadulta, en la que más de la mitad de las personas presentan anticuerpos. Este patrón difiere en los países subdesarrollados,donde se hallan mayores porcentajes en edades tempranas de la infancia. Muchos de los brotes de origen alimentario en losque no se encuentran bacterias o parásitos están ocasionados por 
Calicivirus
. Entre los calicivirus existen cepas que producenmás frecuentemente diarreas en niños (hasta un 5% de las gastroenteritis víricas). Otras cepas son responsables de un alto porcentaje de casos en adultos. Existen casos de portadores asintomáticos en manipuladores de alimentos que pueden excretar  periódicamente el virus.
Las infecciones por Astrovirus
se han observado principalmente en niños (hasta el 3-10% de las gastroenteritis víricas), bien en salas pediátricas o en casos esporádicos entre niños de 1-3 años; a partir de esta edad y hasta los 10 años seencuentran antecedentes de infección previa en el 64-80% de los niños. Al parecer la presencia de anticuerpos séricos indica protección. A pesar de ello se han comunicado brotes en residencias geriátricas y en comensales de banquetes. Puede haber transmisión de persona a persona entre convivientes y personal de enfermería, lo que justificaría su difusión y la existencia deendemias en unidades pediátricas de hospitalización. Aunque los casos se producen durante todo el año, en los paísestemplados se ha observado una mayor incidencia en invierno y primavera. Los casos producidos por 
Torovirus
yconstituyen hallazgos en el contexto de estudios epidemiológicos sistemáticos o casos esporádicos y su epidemiología esmenos conocida.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las gastroenteritis producidas por otros virus presentan escasas diferencias clínicas con la causada por Rotavirus (ver).
En las Gastroenteritis por Adenovirus
la fiebre es menos frecuente y mucho más leve, al igual que la intensidad y laduración de los vómitos, aunque la diarrea dura algo más (4-12 días).
En la Gastroenteritis por Virus Norwalk 
son características la brevedad del período de incubación y del cuadro clínico (24-48 h) y la intensidad de los vómitos, existiendo casos entre los convivientes y contactos. Dada la evolución rápida y favorablede la enfermedad, rara vez requiere hospitalización
.La Gastroenteritis por Calicivirus
se caracteriza por vómitos explosivos, diarrea, náuseas y dolores abdominalesacompañados a veces de mialgias con alguna sintomatología respiratoria y escasa fiebre o febrícula. La infección a menudotiene el siguiente patrón epidemiológico, afecta a convivientes, adolescentes y adultos en forma de brotes que reconocen unafuente de infección común. Según las cepas de calicivirus involucradas, la sintomatología puede semejarse más a laseudogripal, en cuyo caso predominan la fiebre, la astenia y el dolor en extremidades, junto con las náuseas, En la mayoría delos casos la duración del cuadro es de 1 a 2 días.La sintomatología de la infección causada por Astrovirus, Torovirus y Coronavirus ofrece pocas diferencias clínicas y estámenos estudiada.
TRATAMIENTO
:En general las gastroenteritis víricas requieren un tratamiento de sostén y dietético, cuyo objetivo es la reposición adecuadade líquidos y electrólitos por vía oral o intravenosa cuando sea preciso
PROFILAXIS
:En los casos pediátricos de diarrea por Rotavirus y Adenovirus se aconseja suprimir durante 2 o 3 días laleche, sus derivados y los productos que contengan lactosa, debido al déficit de lactasa en el intestino.Luego observar si son bien tolerados al reintroducirlos de forma gradual en la alimentación.En la diarrea por virus Norwalk la administración temprana de subsalicilato de bismuto ayuda a disminuir la duración y laintensidad de los dolores abdominales, aunque no modifica el número de deposiciones ni la consistencia líquida de las heceso el grado de excreción vírica. No se recomienda su uso en la primera infancia.
 
 No deben administrarse fármacos que disminuyan el peristaltismo intestinal, ya que este mecanismo contribuye a vaciar  periódicamente el intestino y dificulta la colonización por otras bacterias que podrían ocasionar infecciones sobreañadidas.En la actualidad existe una vacuna oral tetravalente de virus vivos, compuesta por una cepa de Rotavirus Rhesus serotipo 3 ytres cepas recombinantes rhesus-humanas, cuya protección ronda un 60 – 70 %; se administra en tres dosis en niños a partir de las 6 semanas de edad y es probable que pueda comercializarse en los próximos años para la inmunización frente a lagastroenteritis por rotavirus A de los serotipos G1 al G4.
ROTAVIRUS (Familia Reoviridae)
Los Rotavirus se clasifican por una proteína estructural, la VP6, en grupos antigénicos del A al G. Los virus detectados en humanos pertenecen a los grupos A, B y C. Estos virus son relativamente termoestables, resisten pH ácidos y la acción del éter y se inactivanfácilmente con el alcohol.
MORFOLOGÍA
:
Forma Esférica o Rueda (70nm de diámetro), Desnudo (su cápside presenta 2 capas: una interna y otra externa)
ARN bicatenario, lineal, segmentado (11 segmentos)
Simetría Icosaédrica
Termoestables y resistentes al pH ácido
ESTRUCTURA ANTIGENICA Y FACTORES DE VIRULENCIA
:Proteínas Estructurales VP1, VP2, VP3 y VP6 (están situadas en el core interno)Proteínas Estructurales VP4 y VP7 (situadas en la cápside del virus).
EPIDEMIOLOGÍA
:Los Rotavirus del grupo A pueden ser responsables del 30-50% de las diarreas con deshidratación en niños menores de 2años. Sin embargo, existen casos asintomáticos entre lactantes pequeños (menores de 3 meses) y adultos. Se producen broteshospitalarios en salas de neonatología y también se han descrito en instituciones militares, residencias de ancianos y casos enviajeros.La mayoría de los episodios de gastroenteritis por Rotavirus se deben al grupo A (40%), con una incidencia mayor en los países de clima templado, sobre todo en los meses de otoño e invierno, donde tienen una periodicidad que recuerda a algunasinfecciones respiratorias. Esto obedece a una combinación de factores climáticos (temperatura, grado de humedad relativa,etc.) o de otro tipo (grado de hacinamiento), que determinan la aparición de casos clínicos a lo largo de todo el año.Cabe señalar que los Anticuerpos Maternos, presentes en el calostro y leche materna, protegen al lactante durante los 6 primeros meses de vida
FISIOPATOGENIA
:El virus se trasmite por vía Fecal – Oral ya sea a través de manos contaminadas, Agua y/o Alimentoscontaminados. Rotavirus tiene propiedades que les permiten superar la barrera ácida gástrica, pues casi todos los grupos sonvirus desnudos acidoestables que no pueden ser inactivados por el pH ácido del estómago ni las sales biliares duodenales. Lainfección por estos virus se localiza generalmente en el intestino delgado (yeyuno e íleon) y rara vez en otras porcionesintestinales. Una vez que llegan a la zona antes mencionadase adhieren a los enterocitos, los invaden y se replican en sucitoplasma; luego la progenie liberada infecta a las células vecinas produciendo un acortamiento de las vellosidades ygradualmente necrosis de las células huéspedes, todo ello lleva a la hipertrofia de las criptas de Lieberkün a expensas de unaumento de la mitosis epitelial (como resultado del proceso reparador de las lesiones), en consecuencia hay un epiteliomucoso inmaduro de recambio. Las lesiones de la mucosa entérica pueden aparecer tanto en forma difusa y extendida como
 
en áreas focalizadas de la misma. Las alteraciones del ribete en cepillo del intestino se traduce en trastornos en la absorciónintestinal de azúcares e iones que se manifiesta por una secreción aumentada de agua, glucosa y sales en heces. En la mayoríade los casos la respuesta inmunitaria logra acabar con la infección, al neutralizar el virus y destruir las células infectadas, peroen ocasiones puede contribuir a la génesis de la enfermedad.La eliminación de virus en heces, en las gastroenteritis por Rotavirus, es de 7 a 14 días.
CUADRO CLÍNICO
:
GASTROENTERITIS VIRAL AGUDA
:El período de incubación de la gastroenteritis por rotavirus es de 1-2 días ysimilar en los casos de niños y adultos. La enfermedad es más frecuente en los niños de entre 6 meses a 3 años de edad.En los recién nacidos se produce colonización de los rotavirus del intestino, pero habitualmente se trata de infeccionesasintomáticas.En los Adultos la enfermedad es rara, y los casos graves o fatales (por deshidratación intensa) se relacionan con personasresidentes de instituciones geriátricas o con alguna enfermedad subyacente.
Manifestaciones Clínicas
: El comienzo de los síntomas es por lo general es brusco y puede existir sensaciónnauseosa previa a la instauración de los vómitos, en concomitancia hay fiebre moderada(38 – 39ºC) que precede a ladiarrea la que habitualmente desaparece al cabo de 4 – 7 días. La diarrea suele ser acuosa y más abundante entre el2do y 3er día de la enfermedad, disminuyendo con bastante rapidez después, aunque en algunos niños puede persistir,de forma más moderada, durante la excreción de virus. En la mayoría de los casos las heces líquidas no presentansangre, leucocitos ni moco. Su color puede ser pálido y llegar a veces a tonos blanquecinos.En los casos ambulatorios, la evolución de la enfermedad sigue un curso favorable y autolimitado, que por lo generaldura 5-8 días y se resuelve sin secuelas. En los casos que requieren hospitalización, ésta no suele superar los 3 días.Las recidivas son raras y a menudo se trata de infecciones sucesivas debidas a serotipos distintos. Aunque en generalno se producen conplicaciones, cabe señalar en ocasiones la presencia de hemorragia intestinal y el síndrome posgastroenteritis, caracterizado por intolerancia a la leche cuando se reinstaura la alimentación normal y diarreacrónica o intermitente sin ganancia de peso. La deshidratación grave es poco frecuente en los países desarrolladosdebido, fundamentalmente, a la instauración rápida de medidas terapéuticas; sin embargo, es la causa más frecuentede muerte en los países en vías de desarrollo, en los que existen casos fatales con un grado de deshidratación del 10-20. La deshidratación es de naturaleza isotónica, compensada por una acidosis metabólica hiperclorémica.
Complicaciones de la infección por Rotavirus y por Adenovirus
: Son raras y van desde Invaginación Intestinal,Encefalitis, Síndrome de Reye y Muerte Súbita
DIAGNÓSTICO MICROBIOLOGICO
:El diagnóstico diferencial de las gastroenteritis víricas ofrece siempre dificultad al clínico debido a la similitud de lasintomatología con otras gastroenteritis infecciosas (bacterianas). Para ello puede ser de utilidad realizar una anamnesismeticulosa que permita evidenciar aspectos epidemiológicos propios de los procesos comentados anteriormente. El carácter estacional y la existencia de algún alimento frecuentemente vinculado con la transmisión de alguno de los virus señalados puede orientar el diagnóstico. Otros datos, como la ausencia de sangre o leucocitos en las deposiciones, harán sospechar la posibilidad de una etiología vírica de la diarrea. Sin embargo debemos tener presente que aproximadamente el 70% de lasdiarreas agudas son infecciosas (bacterianas); sin embargo, el porcentaje de ellas en las que se consigue el diagnósticomicrobiológico preciso es mucho más bajo.
Muestra = Heces
:La recogida de muestras debe efectuarse en cuanto aparecen los síntomas. Generalmente la cantidad devirus excretada es máxima en los primeros días del comienzo de los síntomas (en los rotavirus al 3.
er 
o 4.º días), alcanzándoseentonces concentraciones de 10
10
-10
11
viriones/gr de heces, lo que facilita su visualización por microscopia electrónica, sinconcentración previa del virus.
M. DIRECTOS RÁPIDOS
:
o
ELISA o PCR 
= se basa en la detección del virus, de sus antígenos o del genoma vírico en las heces de losenfermos, ya que muchos de los virus implicados no son fácilmente cultivables.
M. INDIRECTO
:
o
ELISA (con AC monoclonales)
= (no es de rutina) Útil para el diagnóstico de Rotavirus, Adenovirus yAstrovirus que detectan la presencia del virus en las heces mediante el empleo de anticuerpos específicosfijados a una fase sólida. Estas técnicas permiten establecer el diagnóstico en pocas horas.
Microscopia Electrónica e Inmunomicroscopía Electrónica
:Son los métodos diagnósticos más convenientes (pero soncostosos y no son de rutina).
TRATAMIENTO
:En general las gastroenteritis víricas requieren un tratamiento de sostén y dietético, cuyo objetivo es lareposición adecuada de líquidos y electrólitos por vía oral o intravenosa cuando sea preciso.

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