USO DE LA ESCALA DE BRADEN EN PACIENTES

HOSPITALIZADOS EN TERAPIA INTENSIVA

Autores: LEO. Dulce Nalleli Valdez Sánchez

Dr. Jorge Alberto Mena Madrazo

LEO. Sandra González

Resumen

Las úlceras por presión son un evento adverso hospitalario frecuente en unidades
de terapia intensiva. La escala de Braden se utiliza para determinar el riesgo que
tienen los pacientes de desarrollar úlceras por presión, sin embargo no se
encuentra diseñada específicamente para pacientes hospitalizados en Unidades
de Terapia Intensiva. El presente artículo resume los estudios que evalúan la
sensatez, consistencia y validez de la escala de Braden para su uso en la
determinación del riesgo de desarrollar úlceras por presión en pacientes
hospitalizados en terapia intensiva. Concluimos que hasta el momento no existe
evidencia suficiente para recomendar el uso sistemático de esta escala en este
grupo específico de enfermos.

Palabras clave: Ulceras por presión, Escala de Braden, Unidad de Terapia

Intensiva.

Autores: LEO. Dulce Nalleli Valdez Sánchez*, Dr. Jorge Alberto Mena Madrazo*,

LEO. Sandra González**.

*Subdirección Médica del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición

Salvador Zubirán

**Clínica de Heridas y Ostomías del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y

Nutrición Salvador Zubirán
 USO DE LA ESCALA DE BRADEN EN PACIENTES

HOSPITALIZADOS EN TERAPIA INTENSIVA

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UPP) representan un problema clínico frecuente,

con una prevalencia de entre el 8.5 y el 26 % de las personas hospitalizadas,
siendo aún más frecuentes en algunas poblaciones como adultos mayores y
enfermos críticos1. Están asociadas con incremento en los días de estancia
hospitalaria, los costos de atención y la mortalidad de los pacientes2.
Afortunadamente representan un evento adverso potencialmente prevenible. Uno
de los aspectos primordiales en la prevención de las UPP es la identificación de
pacientes en riesgo. Para esto se han diseñado desde 1962 múltiples
instrumentos clinimétricos para estratificar a los enfermos según sus
probabilidades de desarrollar UPP en contextos clínicos distintos. De estos
instrumentos el más utilizado y evaluado a nivel mundial es la escala de Braden3.
A pesar de su popularidad, esta escala no está diseñada para su uso en pacientes
hospitalizados en terapia intensiva, mismos que se encuentran en alto riesgo de
desarrollar UPP2. El presente trabajo resume las características de la escala de
Braden y se enfoca específicamente en su uso como escala de predicción del
desarrollo de UPP en pacientes hospitalizados en unidades cuidados intensivos.

DECRIPCION DE LA ESCALA

La escala de Braden fue presentada en la literatura mundial por primera vez

en 1987 por Braden y Bergstrom4. Fue desarrollada basándose en una revisión de
la literatura de los factores de riesgo para presentar UPP. Considera 6 aspectos
que se evalúan clínicamente y se califican de manera ordinal, asignando a cada
uno puntuaciones entre 1 y 4 (excepto para fricción que va de 1 a 3) que se suman
para dar una calificación final de entre 6 y 23 puntos. Una calificación menor
implica un mayor riesgo de desarrollar UPP1. Se han propuesto varios puntos de
corte en diferentes estudios, pero el más ampliamente aceptado es de 16 puntos.
La escala se resume en la Taba 1.

EVALUACIÓN DE LA SENSATEZ

La escala de Braden tiene una función clínica clara, sirve para determinar el
riesgo que tiene una persona de desarrollar UPP. Existe una justificación bien
establecida para su existencia, dado que en el momento en que se desarrolló no
existían instrumentos clinimétricos adecuadamente validados para dicho propósito.
La escala es aplicable para el contexto clínico para el cual fue desarrollado
originalmente, para pacientes hospitalizados, sin embargo, para pacientes en
cuidados críticos es cuestionable su aplicabilidad. Es un instrumento simple, con
un número razonable de variables y con un número adecuado de categorías para
cada una de estas. Es reproducible dado que las autoras describen de manera
clara las instrucciones para su uso en la versión original. Con respecto a la
pertinencia de la escala de salida puede haber algunos problemas de
discriminación, sobre todo en aspectos como la humedad de la piel y la fricción en
que la experiencia del examinador puede llevar a opiniones distintas.

La escala tiene una adecuada validez de apariencia para la evaluación de

pacientes hospitalizados, pues considera aspectos que han sido reconocidos
clásicamente como involucrados en la génesis de las UPP5. Sin embargo, la
escala no tiene buena validez de apariencia en el contexto de pacientes
hospitalizados en áreas de cuidados críticos dado que en estas la mayor parte de
estos enfermos están sedados, con movilidad y actividad limitadas, su percepción
sensitiva es difícil de evaluar y son nutridos de manera artificial2.

Con respecto a la validez de contenido la escala evalúa prácticamente lo

mismo al evaluar la actividad, la movilidad y la fricción. Estos son aspectos muy
íntimamente relacionados y en el caso específico de pacientes en unidades de
cuidados intensivos son aspectos que rara vez están preservados. Por otra parte,
la escala no considera la medición del factor más importante en la fisiopatología
de las UPP: la presión, dado que, hasta hace pocos años, no existían métodos
confiables para la medición de esta6.

EVALUACIÓN DE LA CONSISTENCIA

La variabilidad inter observador de la escala de Braden ha sido evaluada

7, 8, 9
por varios autores en diversos contextos clínicos . Los coeficientes de
correlación intraclase en los diversos estudios van de 0.83 a 0.99. Cuando se
consideran las sub escalas por separado la concordancia más elevada es para la
actividad y la fricción (porcentaje de acuerdo de 0.67 y 0.84 y Kappa de .57 y 0.73
respectivamente) y más baja para la nutrición (porcentaje de acuerdo de .47,
Kappa de 0.29)7. Sin embargo, ninguno de estos estudios se llevo a cabo en
unidades de terapia intensiva. La variabilidad intra observador de la escala no ha
sido evaluada.

EVALUACION DE LA VALIDEZ

La fisiopatología de las UPP es compleja y se encuentra aun parcialmente

comprendida. Interviene en esta la presión (tanto la duración como la fuerza) y la
resistencia de los tejidos, que a la vez se ve afectada por factores de composición
corporal y perfusión tisular5. La escala de Braden, como constructo, evalúa
algunos, pero no todos estos aspectos, por lo que se considera insuficiente su
validez de constructo.

La validez predictiva de la escala de Braden ha sido evaluada en múltiples

estudios10. Aquellos realizados en contextos clínicos distintos de unidades de
terapia intensiva se resumen en la Tabla 2.

En lo que respecta específicamente a pacientes en unidades de terapia

intensiva son dos los estudios que han evaluado a la escala. El primero es el
trabajo de Jiricka y colaboraderes11, quienes intentaron desarrollar una nueva
escala modificando la escala de Braden y la evaluaron en un grupo de 85
pacientes en UTI, encontrando que la escala de Braden original, pero con un
punto de corte de 11 tenía sensibilidad del 0.75 y especificidad de 0.65. El
segundo es un trabajo realizado por Magnani-Fernandez y Larcher-Carili en el que
no se calculan la sensibilidad ni la especificidad de la escala12. Esta escasa
evidencia remarca la limitada validez predictiva de la escala en pacientes
hospitalizados en unidades de terapia intensiva.

APORTACION A LA ENFERMERIA

La escala de Braden tiene una aceptable sensatez, una buena consistencia

y una regular validez predictiva en pacientes hospitalizados fuera de unidades de
cuidados intensivos. Para pacientes hospitalizados en estas unidades la sensatez
de la escala es limitada, su reproducibilidad no ha sido evaluada y su validez
predictiva no ha demostrado ser lo suficientemente buena como para recomendar
su uso sistemático para definir el riesgo que tiene los pacientes de desarrollar
UPP. Se requiere el desarrollo de nuevas escalas, específicas para este grupo de
enfermos.

BIBLIOGRAFIA

1.- Morrison M. The prevention and treatment of pressure ulcers. Ed.

Mosby. Londres, 2001. pp.55-74.

2.- Keller BP, Wille J, van Ramshort B, van der Werken C. Pressure ulcers
in intensive care patients: a review of risks and prevention. Intensive Care Med
2002; 28:1379-88.

3.- Schoonhoven L, Haalboom JRE, Bousema MT, Algra A, Grobbee DE,

Grypdonck MH, Buskens E. Prospective cohort study of the routine use of risk
assessment scales for prediction of pressure ulcer. BMJ 2002; 235:797-84.
 4.- Bergstrom N, Demuth PJ, Braden BJ. A clinical trial of the Braden scale
for predicting pressure sore risk. Nurs Clin North Am 1987; 22(2):417-28.

5.- Defloor T. The risk of pressure sores: a conceptual scheme. J Clin Nurs
1999; 8:206-16.

6.- Sugama J, Sanada H, Takahashi M. Reliability and validity of a multi-pad

pressure evaluator for pressure ulcer management. J Tissue Viabil 2002;
12(4):148-153.

7.- Kottner J, Tannen A, Dassen T. Interrater reliability of the Braden scale.

Pflege 2008; 21 (2): 85-94.

8.- Kottner J, Dassen T. An interrater reliability study of the Braden scale in

two nursing homes. Int J Nurs Stud 2008; 45 (10):1501-11.

9.- Kottner J, Halfens R, Dassen T. An interrater reliability study of the

assessment of pressure ulcer risk using the Braden scale and the classification of
pressure ulcers in a home care setting. Int J Nurs Stud 2009; 46 (4): 1415-28.

10.- Lindgren M, Unosson M, Krantz AM, Ek AC. A risk assessment scale

for the predicition of pressure sore development: reliability and validity. J Adv Nurs
2002; 38 (2): 190-99.

11.- Jiricka MK, Ryan P, Carvalho M, Bukvich J. Pressure ulcer risk factors
in an ICU population. Am J Crit Care 1994;4:361-67.

12.- Magnani-Fernandez, Larcher-Carili. Using the Braden scale to predict

pressure ulcer risk in patients hospitalized at intensive care units. Rev Latino-am
Enefermagen 2008;16 (6):973-8.
 Tabla 1. Escala de Braden1

Puntos 1 2 3 4
Percepción Completamente Muy limitada: Ligeramente Sin limitación.
sensorial limitada: No Responde solo limitada: Responde
responde a a estímulos a estímulos
estímulos dolorosos verbales pero con
dificultad
Humedad Humedad Humedad Humedad Humedad poco
constante frecuente pero ocasional frecuente
no todo el
tiempo
Actividad Confinado a la Puede pasarse Camina Camina
cama a una silla ocasionalmente frecuentemente
Movilidad Completamente Muy limitada: Poco limitada: Sin limitación
inmóvil Hace cambios Hace cambios
ocasionales en frecuentes de
la posición posición
Nutrición Muy mala: Probablemente Adecuada: Come Excelente:
Nunca come inadecuada: más de la mitad en Como casi todo
una comida Rara vez como la mayoría de sus en todas las
completa una comida comidas comidas
completa
Fricción Problema: Problema Sin problema: Se
Requiere potencial: mueve
asistencia para Requiere independiente-
moverse asistencia mente
mínima para
moverse
 Tabla 2. Validez predictiva de la escala de Braden10

Autor n Unidad Punto de Sensibilidad Especificidad

(año) corte
Bergstrom 100 Médico 16 100 64
(87) quirúrgica
Barnesn 361 Cuidados 16 73 91
(93) agudos
Braden 102 Asilo 18 79 74
(94)
Vanden 103 Tercer nivel 17 59 69
(96)
Bergstrom 843 Tercer nivel 16 38 92
(98)
Halfens 320 Médico 20 73 74
(2000) quirúrgica