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HISTORIA
En la década del ’60, el doctor Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica que
permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la
docencia y la investigación; a la vez que también daba libertad para consignar aquellos eventos
relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no habían sido tomados
en cuenta porque no eran diagnósticos médicos. A dichos eventos los definió como
“problemas” y a esta historia la denominó “Historia Clínica Orientada por Problemas”
(HCOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: Base de
Datos del paciente (anamnesis), Lista de Problemas, un Plan inicial de Acción (suprimida
por Rakel), Notas de Evolución (desarrollo de problemas) para cada problema consignado y
Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exámenes complementarios y la
medicación prescrita.
Actualmente la Historia Clínica Orientada por problemas ha sido adoptada por un número
creciente de establecimientos médicos y Escuelas de Medicina en los Estados Unidos de
Norteamérica (11, 13) (en donde se empleó originalmente) y en muchos otros países del mundo
(14).
INTRODUCCION
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Profesora Titular, Semiología
1
UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM-
FASE II, TERCER AÑO, CICLO 2010
UNIDAD DIDACTICA DE SEMIOLOGÍA
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Tomando en cuenta que el desarrollo de la práctica médica conlleva la aplicación del
Método Científico para llegar al diagnóstico y el Método de Weed permite dejar plasmado el
abordaje de los pacientes de una manera ordenada y clara; y a la vez, facilita la labor del
clínico ayudando a los colegas en el manejo posterior de los pacientes que acuden al
consultorio médico y hospitalario, en este documento se resume dicha metodología, la cual
podrá poner en práctica el estudiante tanto al momento de elaborar historiales clínicos de los
pacientes que le corresponderá entrevistar y examinar durante la práctica clínica hospitalaria en
la Unidad Didáctica de Semiología como en años posteriores.
ESTRUCTURA
Los principales elementos del Historia Clínica Orientada por Problemas (HCOP) que
desarrollaremos en la Unidad Didáctica de Semiología de Tercer Año son:
• Base de datos
• Lista de problemas
• Desarrollo de problemas
BASE DE DATOS
LISTA DE PROBLEMAS
De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, del autor de la HCOP quien
dijo que “Problema es toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o
interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente” (Weed 1966) y
la de Rakel en 1995 –quien adaptó la HCOP para su uso en el consultorio- y consignó que
“Es cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el
médico o el paciente”.
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6. UN FACTOR DE RIESGO, como un vicio o manía (tabaquismo, alcoholismo);
antecedente familiar (Cáncer Gástrico, Diabetes Mellitus tipo II). Sonda vesical o
sello de heparina colocados por más de 48 horas, etc.).
7. UN HALLAZGO DE EXAMEN COMPLEMENTARIO ADICIONAL
(leucocitosis, Hb. 8 grs., hematuria, Rayos X: opacidad apical derecha, etc.).
8. INTERVENCION QUIRURGICA: colecistectomía, apendicectomía realizadas en el
momento actual (en este caso se redactará de la siguiente forma: 2do. Día post
operatorio por colecistectomía, 4to. Día post operatorio por apendicectomía etc.)
9. EFECTOS DE UN TRAUMATISMO: Fractura de brazo derecho, hematoma pierna
izquierda (acaecidos en el momento actual), etc.
10. TRASTORNO PSIQUIATRICO/PSICOLOGICO: Depresión, esquizofrenia etc.
11. ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL: Hacinamiento,
desempleado, etc.
12. CONDICION FISIOPATOLOGICA: Acidosis metabólica, hiperlipidemia etc.
13. DEFICIENCIA, INCAPACIDAD, MINUSVALIA: Parálisis cerebral, hemiparesia
braquial derecha, etc.
14. ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE ALGUN FARMACO: Alergia a la
penicilina, tos por enalapril, etc.
1. La edad y el sexo del paciente si bien pueden ser considerados como factores de
riesgo no es imperativo colocarlos como factores de riesgo en el listado de problemas,
dado que realmente no se les puede dar seguimiento ni tratamiento, recomendamos
consignarlos cuando amerite como datos subjetivo.
2. Aunque pueda englobar signos y síntomas como un síndrome recuerde que no
necesariamente es el problema principal.
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rubicundez
***Cuando se consigna el HCOP un problema esto debe hacerse según el máximo grado de certeza
que se tiene en ese momento; por lo tanto NO es problema:
• Un término vago o no concreto: Hemopatía, proceso respiratorio etc.
• Algo a descartar: descartar hipotiroidismo.
• Una sospecha o diagnóstico: probable hepatitis.
Luego de completada la anamnesis y el examen físico, usted listará todos los problemas activos
(recuerde que problema activo es toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo
posterior, o interfiera con la calidad de vida y esté presente al momento de elaborar el
listado de problema) encontrados en el paciente ordenándolos del más al menos importante
(jerarquizados) y tomando en cuenta los siguientes aspectos para su redacción:
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1. Escriba al lado izquierdo de la hoja: FECHA, NOMBRE DEL MEDICO
(ESTUDIANTE) HORA en que se realizó la evaluación clínica.
2. A la par (NO ABAJO) de los datos anteriores escriba: EL NÚMERO Y NOMBRE de
cada problema activo.
3. Al lado derecho del nombre de cada problema siempre debe colocar una FLECHA que
indicará que el mismo es un problema ACTIVO.
Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS
*Nota:
En Semiología de Tercer Año, cuando el día en que el estudiante realiza anamnesis y
examen físico como parte de la práctica hospitalaria y el paciente tenga egreso del Hospital pero a
un problema no se le haya encontrado causa (diagnóstico) consideraremos tal problema como
activo.
Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS
DESARROLLO DE PROBLEMAS
Es la parte del registro clínico donde se anota de manera secuencial, ordenada y lógica, los
datos relacionados a cada problema luego de realizar la anamnesis y examen físico, así
como el análisis e interpretación de los mismos, para llegar a un plan diagnóstico, terapéutico
y educacional de cada problema por separado.
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ELEMENTOS DEL DESARROLLO DE PROBLEMAS
2. DATOS SUBJETIVOS
Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan relación con
el problema que se desarrolla, (debe incluirse las características de los mismos y el
tiempo de evolución).
Deben redactarse de forma decorrida y no en columna.
Se considera como fuentes de información dentro de los datos subjetivos: los datos de
identificación, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los
antecedentes tanto patológicos como no patológicos, perfil social y revisión por
sistemas que guarden relación con el problema que se está desarrollando y que
tomará en cuenta más adelante cuando elabore el análisis y que por supuesto tengan
relación con el problema que se está desarrollando. Además podrá incluir datos de
resultados de laboratorio o exámenes diagnósticos, que el paciente le comente
durante la entrevista.
Ejemplo:
Datos subjetivos:
Paciente de 65 años de edad, con pérdida del conocimiento de 30 minutos de
evolución. Convulsiones tónico clónicas de 30 minutos de evolución.
Antecedente de hipertensión arterial (con tratamiento intermitente, interrumpido
frecuentemente). Fumador de 20 cigarros diarios desde hace 30 años
3. DATOS OBJETIVOS
Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen físico, así como los resultados
de laboratorio que el paciente le muestre y que tengan relación con el problema que se está
desarrollando (deben ser redactados en columna).
Ejemplo:
Datos objetivos:
P/A: 180/100 mm de Hg
Estuporoso
Desviación de la mirada hacia el lado derecho
Hemiplejia izquierda
Babinski izquierdo
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4. ANÁLISIS
Ejemplo:
El diagnóstico más probable es evento cerebro vascular tipo hemorrágico, la argumentación
que apoya esta posibilidad es: la edad del paciente, antecedentes de fumador desde hace 30
años, antecedente de hipertensión arterial especialmente porque el tratamiento ha sido
intermitente y los signos que nos orienta a lesión de la neurona motora superior (haz
piramidal).
Otro diagnóstico pero menos probable sería: Ruptura de una anomalía vascular congénita de los
vasos sanguíneos intracerebrales, aunque probablemente las manifestaciones hubieran sido a
una edad más temprana y no hay antecedentes de tipo familiar.
Considero como la posibilidad menos probable una neoplasia cerebral del hemisferio derecho,
ya que en estos casos la sintomatología se va presentando paulatinamente y no como en este caso
en el que la presentación del cuadro clínico fue súbito.
5. PLAN INICIAL
Los elementos que componen el Plan Inicial son:
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5.1 PLAN DIAGNÓSTICO
Aquí deberá listar y numerar las tres posibilidades diagnósticas a las que llegó en el análisis,
de la más a la menos probable.
Deberá anotar en esta sección todas las "ayudas diagnósticas" que desee se le
realicen al paciente para confirmar su primera posibilidad diagnóstica (estos datos solo
deben nombrarse).
• ACTIVIDAD:
• DIETA:
• CONTROLES ESPECÍFICOS (SIGNOS VITALES, TEMPERATURA, PESO, ETC.):
• MEDICAMENTOS:
• OTRAS TERAPIAS (RADIOTERAPIA, DRENAJE POSTURAL, ETC.)
Ejemplo:
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Nota:
Tomando en cuenta que se encuentra en el tercer año de la carrera de medicina y desconoce
aspectos del plan terapéutico, en aquellos casos en los cuales desconozca el tipo de actividad, dieta,
etc., que deba dejar a su paciente, debe anotar el aspecto y dejar el espacio de la par en blanco, pues
la idea es que usted sepa qué aspectos son parte del plan terapéutico.
2. DATOS SUBJETIVOS
3. DATOS OBJETIVOS
4. ANALISIS
5. PLAN INICIAL
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BIBLIOGRAFIA:
1. Lawrence M. Tierney, Jr. Md., Historia Clínica del Paciente, 1era. Edición, Mc Graw Hill,
México 2007.
2. Martínez, H. documento Formulación de una hipótesis diagnóstica (planteamiento del Problema),
enero 2007.
3. Argente, H. Semiología Médica, edición, Panamericana, Argentina 2005.
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