CONTOH FORMAT ASKEP 

KELUARGA
ASKEP KELUARGA (contoh format)
BY : WS

A. Pengkajian
I. Data Umum

1.Nama kk : Bapak KR (70 Th)

2.Alamat : Rowoasri , RT 2 , RW 7 , Rowokangkung , Lumajang

3.Pekerjaan kk : Tani

4.Pendidikan kk : SD

5.KOMPOSISI KELUARGA

No Nama Jk Hub dg KK Umur Pendidika Pekerjaan Status kes

n
1 Ny. Ab P Istri ke 3 36 Smp Ibu RT Sehat
2 Ac L Anak 17 Smp Masih Sehat
sekolah
3 Har P Anak 11 Sd Masih Sehat
sekolah
4 Za L Anak 4 Belum - Sehat
sekolah
Immunisasi

Lengkap +
 Genogram (lihat cara membuat genogram )

Aturan : lebih tua sebelah kiri , umur anggota klg ditulis pada simbol laki-laki atau
perempuan,tahun dan penyebab kematian ditulis disebelah simbol laki-laki atau perempuan

35
25

LAKI

PEREMPUAN SERUMAH

MENIKAH

CERAI

ANAK KANDUNG

PISAH

KLIEN

ANAK KEMBAR
 KLIEN

ANAK ANGKAT

MENINGGAL

ABORSI

6. type keluarga : keluarga inti

7.suku : jawa

8. Agama : islam

9.status social : Rp. 500.000,- per bulan . menurut keluaarga tidak cukup

10. rekreasi : menonton televisi, silaturohmi keluarga, kadang rekreasi di tempat terbuka

II. Riwayat Tahap Perkembangan

1. tahap perkemb.klg : keluarga dg anak usia remaja

2. tahap klg yang belum terpenuhi : tidak ada ug belum terpenuhi, namun tugas klg yg belum dapat
dicapai saat ini adalah memberi figur yg baik bagi anakl remaja.

3. riwayat kesehatan keluarga : tdk ada peny keturunan, P. KR terkena bronkhitis kronik,

Sering kumat berobat ke dr swasta, bu KR sehat , pak

KR perokok, 1-2 batang perhari, anak tertua perokok

Juga ,

4. Riwayat kesehatan klg sebelumnya : 2 tahun sudah didiagnosis Bronkhitis kronik

III. Keadaan Lingkungan

1. Karakterisitik rumah :

luas rumah lebar 4 M , panjang 12 M , terdiri 2 kamar tidur, 1 musholla

1 km mandi dan wc ( tidak adaSeptik Thank) , ruang tamu, dan dapurnya memanfaatkan pojok
 Dari lorong,

- type bangunan : lantai dari plester

- ventilasi : sinar matahari kurang masuk, jendela hanya 1 (0,75 x 1,2 M)

Jendela kamar tak ada karena mepet dg tetangga

- kebersihan ruang : banyak barang numpuk tak teratur , masak dg kayu bakar

- sumber air : dari PAM

- denah rumah

Dapur Ruang tamu

2. Karakteristik komunitas

Tetangga membantu berobat ke dokter praktik

Tengga dan sekitarnya peduli pada kesehatan pak KR

3. Interaksi dengan komunitas ]

Pengajian aktif, aktif kuimpul di masyarakat

4. Sistem pendukung keluarga

Yg merawat pak KR hanya istrinya saja, biaya minim, jarak rumah dengan puskesmas 500 meter,
oleh karena sekarang lebih banyak berobat ke tabib

IV. Struktur Keluarga

1. Pola Komunikasi Keluarga

Musyawaroh, tapi kadang pak KR suka marah pada anaknya jika tidak patuh

2. Struktur Peran

Pak KR merasa tetap sebagai kepala keluarga dan ber TJ, meskipun sekarang sakit , bu KR menjual
kerupuk untuk menopang kekurangan kebutuhan 15 .000/ perhari

3. Norma Keluarga
 Menyesuaikan dengan nilai agama yg dianut dan norma yg ada, percaya penyakitnya bisa di obati,
dan penyakitnya tidak ada hubunganny dengan guna-guna.

V. Fungsi Keluarga

1. Fungsi Afektif

Pak Kr sering menegur anaknya jika diperingatklan ibunya tidak mau, saling menghormati antar
anggota keluarga,

2. Fungsi Sosial

Keluarga mengajarkan agar berperilaku yang baik dengan tetannggga dan lingk. Sekitar , hidu
berdampingna dan merasa tentram.

3. Fungsi Keperawatan Kesehatan

Jika sakit mencari bantuan ke pelayanan kesehatan terdekat, yang merawat pak KR saat ini bu KR,
pemanfaatan yankes masih kurang karena pak KR tidak emmeiliki penghasilan tetap.

4. Fungsi reproduksi

Tidak ingin punya anak lagi, tidak ikut KB, hubungan suami istri masih, tetapi jarang sekali.

5. Fungsi Ekonomi

Penghasilannya tak menentu apalagi pak KR yang sakit, saat ini keluarga dicukupi dari penghasilan
yang lain.

VI. Stress Dan Koping Keluarga

1. Stressor yang dimiliki

Sejak 6bulan yg lalu, sakit bronkhitisnya kumat, dan tidak dapat bekerja lagi, anak-anaknya butuh
biaya u/ sekolah

2. Kemampuan keluarga Berespon thd stressor

Pasrah padak ondisiny sekarang, dianggap sebagai cobaaan dan berharap anak tertuanya bekerja
lebih giat u/kebut. Keluarga

3. Strategi Koping yang dilakukan

Keluarga menerima ini apa adanya dan selalu melibatkan anak teruanya u/ pengambilan kepeutusan

4. Strategi adaptasi yang disfungsi

 Sering marah pada anak tertuanya jika merokok terus dan dianjurkan mencari alternatif pengobatan
lain.

VII. Pemeriksaan fisik

Sasaran terutama pada yang mempunyai maslah kesehatan (sakit) dengan metode Head to toe

VIII. Harapan Keluarga

Berharapmendapat bantuan seperti yang dikatakan oleh tetangganya , yaitu kartu sehat sehingga
dapat berobat secara rutin di Puskesmas.

B. Diagnosis Keperawatan Keluarga

1. Analisa Data

Data (sign- symptom) Masalah (P) Penyebab (E)

Data subyek Resiko serangan Lingk. Yg tidak adekuat
- pak KR terkena Bronkhitis kronik sejak 2 berulang pada
tahun
P. KR 5 tugas
- sejak 6 bulan kumat shg di rumah saja

Data obyektif

- lingkungan rumah kurang sehat : barang

bertumpuk-tumpuk ,kotor , ventilasi
kurang dll

- Hasilpmx fisik : …………………..

2. Rumusan Diagnosis Keperawatan

Resiko tinggi serangan berulang yang dialami oleh pak KR b/d ketidakmampuan keluarga memodifikasi
lingkungan atau (eteologi yang lain) ketidakmampuan keluarga merawat pakKR yang sedang saklit.
 P (NANDA) yang b/d E (ketidakmampuan keluarga – sesuai 5 TUGAS
KELUARGA) ,

sign /symptom takperlu ditulislagi

NO KRITERIA SKOR BOBOT JUML

1 SIFAT MASALAH 3 1 ?

2 SKALA : 2 2 ?

3 - TIDAK/KURANG SEHAT 1 1 ?

4 - ANCAMAN 2 1 ?

- KEADAAN SEJAHTERA 1

KEMUNGK. MAS DAPAT DIUBAH : 0

- MUDAH 3

- SEBAGIAN 2

- TIDAK DAPAT 1

POTENSI MAS. U/ DICEGAH 2

- TINGGI 1

- CUKUP 0

- RENDAH

MENONJOLNYA MASALAH

- BERAT, SEGERA

- ADA MASALAH TAPI TAK perlu

SEGERA ditangani

- MASALAH TAK DIRASAKAN

PENENTUAN PRIORITAS SESUAI DENGAN SKALA :

1. KRITERIA PERTAMA, PRIORITAS UTAMA PADA : TIDAK/ KURANG SEHAT KARENA PERLU
TINDAKAN SEGERA
2. KRITERIA KEDUA, MENGACU PD :
 - PENGET DAN TEHNOLOGI U/ MENGATASI MAS KLG

- SUMBER DAYA KLG FISIK , KEUANGAN, TENAGA

- SUMEBR DAYA PERAWAT, : KAP (PENGET, AFEKTIF DAN PSIKOMOTOR)

- SUMBER DAYA LINGK. : FASILITAS, ORGANISASI, DAN DUKUNGAN

1. KRITERIA KETIGA

- KEPELIKAN MASALAH

- LAMANYA MASALAH

- TINDAKAN YG SEDANG DIJALANKAN

- KELOMPOK YG BERESIKO U/ DICEGAH AGAR TIDAK AKTUAL DAN PARAH

1. KRITERIA KEEMPAT, PERSEPSI KLG THD MASALAHNYA

3. skoring penentuan prioritas DX keperawatan keluarga

contoh : RESIKO JATUH LANSIA DI KLG BAPAK Rr BD. KETIDAKMAMP[UAN

MENYEDIAKAN LINGK. AMAN

No
Kriteria Skor Pembenaran
dx

4. prioritas dx keperawatan

Prioritas Dx kep Skor

1 RESIKO JATUH LANSIA DI KLG 3 1/3
BAPAK Rr BD.
KETIDAKMAMP[UAN
MENYEDIAKAN LINGK. AMAN
2 2½
3 dst 2 , DST

<!--[if !supportLists]–>C. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga

Nama KK : KR

Alamat : kd. Jajang

 NO DX TUJUAN KRITERIA STANDAR INTERVENSI
1 Setelah dilakukan KAP Penget :
tindkep. Tidak tjd
resiko serangan Pengetahuan keluarga dapat menyebutkan …..
berulang pada pak KR
selama di rumah Sikap sikap :

(boleh jangka pendek Psikomotor klg mampu memutuskan u/menyediakan sarana yg

dan jk panjang ) aman …

psikomotor :

keluarga memodifikasi lingkungan sehat

Rencana tindakan (intervensi):

1. mendiskusikan ……..

2. menjelaskan ………

3. mengajarkan ……

4. bersama keluarga ………

5. dll

D. Implementasi dan evaluasi

Implementasi

Tanggal dan waktu No dx Implementasi

1 januari 2006 1 …………..

Rencana kegiatan pada askep keluarga yang berhub dg penkes memerlukan SAP
Format evaluasi formatif

Tanggal dan waktu No dx Evaluasi

1 januari 2006 1 S. klg mengatakkan bahwa masihkurang mengerti tentang …….

O. klg dapat menjawab pertanyaan ……,belum bisamenjawab

pertanyaan tentang ……..

A. implementasi yg dilaks.dg metode cermah belum

dimengertioleh klg , perlu metode lain….

P. berikan pendidikan ulang , dg metode lain….

Format evaluasi sumatif

Tanggal dan waktu No dx Evaluasi

1 januari 2006 1 S. klg mengatakkan bahwa masihkurang mengerti tentang …….

O. klg dapat menjawab pertanyaan ……,belum bisamenjawab pertanyaan

tentang ……..

A. masalah belum teratasi

P. lanjutkan intervensi ,perlu bantuan LSM yang peduli akan kesehatan