SS 9. Transfuzia si terapia lichidiana Indicatiile transfuziei Preparatele de sAnge si substituentii Solutiile coloidale si cristaloide Modalitati de administrare a sangelui Tehnica transfuziei -Asigurarea compatibilitatii -Efectuarea transfuziei -Transfuzia in urgenta Complicatiile transfuziei BibliografieTransfuzia si terapia lichidiana Transfuzia si terapia lichidiand ‘Transfuzia reprezint& o metoda de tratament biologic care consta din introducerea de sdnge sau preparate de singe in sistemul circulator al unui bolnay. {ntr-un sens mai larg transfuzia include toti agentii si tehnicile capabile de a restabili, suplimenta sau modifica confinutul sanguin al spatiului intravascular. Aceasti definitie recunoaste de exemplu rolul important al solufiilor cristaloide si coloide in restabilirea imediata a volemiei la bolnavul cu soc hemoragic care asteapta sosirea singelui. in acest cadru se includ gi uni agenti farmacologici care stimuleaz& hematopoeza sau factorii precoagulairii, precum eritropoetina umani recombinati si respectiv desmopresin acetatul, stimulent al eliberirii de factor VIII si de factor von Willebrand, Tehnicile de recuperare intraoperatoric si de reinfuzie a singelui autolog fac de asemenea parte din terapia transfuzionala. Indicatiile transfuziei Principalele indicafii ale transfuziei sunt refacerea volumului sanguin circulant, cresterea capacitatii de transport a oxigenului si combaterea tulburarilor de hemostaza prin deficit de trombociti sau de factori proteici ai coagul: 1. Refacerea volemiei, Utilizarea transfuziei pentru acest scop este indicat cand reducerea volumului sanguin depiiseste 30% din volemia normal si este dati de pierderi de sdnge (soc hemoragic), hipovolemia asociindu-se in acest caz de anemic. in celelalte forme clinice de soc un deficit volemic de peste 30% va fi substituit in principal cu plasma, albumina umana, solufii macromoleculare (dextran, gelatine, HES), transfuzia de sfinge reprezentand numai 10-20% din deficitul estimat. Prezenta anemiei impune corectarea acesteia cu singe integral sau masa eritrocitari. Mai importanta este insi corectarea deficitului de volum. O concentratie de hemoglobina normala si un volum sanguin redus sunt mult mai periculoase decat reducerea concentratiei hemoglobinei asociata cu un volum sanguin normal. 2. Imbundtafirea capacitatii de transport a oxigenului, Oxigenul furnizat tesuturilor depinde de debitul cardiac si continutul in oxigen al sangelui arterial. Cea mai mare parte a oxigenului este fixat pe hemoglobin’ (Hb) si numai o parte foarte mica este dizolvat in plasma, Sciderea concentratici Hb cu 20% la debitul cardiac constant de 5 /min produce scéderea jn aceeasi proportie a oxigenului furnizat fesuturilor, efectul oxigenului dizolvat fiind neglijabil. Transfuzia reface continutul in hemoglobina si creste astfel oxigenul transportat la fesuturi. Transfuzia este indicata in special in anemiile acute severe (anemie hemoliticd, anemie posthemoragic’) si mai putin in anemiile cronice care sunt mai bine tolerate datorita interventiciTransfuzia si terapia lichidiana 181 unor mecanisme de adaptare. Decizia de a transfuza depinde de gradul si durata anemiei, dar si de varst&, starea volemiei, prezenta unor afectiuni coexistente, anticiparea unor eventuale pierderi suplimentare. De regula, administrarea de sénge sau masa eritrocitara se recomanda cand Hb serica scade sub 7 g/dl sau Ht sub 30%, La bolnavii cu afectiuni respiratorii, cardiace, vasculare cerebrale este indicat realizarea unei Hb serice de peste 10 g/dl sia unui Ht de 35%. 3. Combaterea tulburdrilor de hemostaza. in acest scop se utilizeazi mai ales preparatele de sdnge, sangele proaspat integral fiind dificil de utilizat datorita timpului necesar testarilor pentru HIV si marcherii virali pentru hepatita. in tulburarile coagularii prin deficit de factori stabili se poate administra sange integral conservat sau plasma conservata iar in deficitele de factori labili (V s1 VIII) plasma proaspata congelata si crioprecipitat. In trombocitopenii si trombocitopatii este indicata administrarea de concentrate trombocitare (masa trombocitara) iar hipofibrinogenemia se trateaz cu snge integral, plasma proaspati congelata, sau crioprecipitat Concentratele de fibrinogen uman (5g) au fost scoase din uzul clinic din cauza riscului crescut de transmitere a virusului hepatitei (1). Preparatele de sange si substituentii Transfuzia presupune administrarea sngelui integral dar si a componentelor acestuia obfinute in urma separarii prin centrifugare (masa eritrocitara, masa trombocitara, crioprecipitatul, plasma proaspata congelata). La aceasta se adauga derivafii din sange, produsi pe scar industrial’ dintr-un volum mare de plasma, de la numerosi donatori, utilizand metode complexe de precipitare gi purificare (sol. de albumina, imunoglobulincle, factorul antihemofilic). Sangele integral. Poate si asigure expansiunea volemica, imbunitatirea capacitatii de transport a oxigenului si asigurarea necesarului de factori stabili ai coagulirii. Sangele integral este recoltat de la donatori in pungi inchise de plastic amestecat cu un stabilizator (aproximativ 70 ml) pana la un volum final de 500 ml si pastrat la refrigerator la 2-6 °C. Se utilizeazi 2 stabilizatori: stabilizatorul ACD (acid citric, citrat de Na si glucoza in apa distilata) gi stabilizatorul CPD cu continut redus de citrat si adaos de fosfat de Na. Ambii stabilizatori confin citrat care impiedica coagularea sdngelui si glucoza si acid citric cu sau fara fosfat pentru conservarea hematiilor, trombocitelor si proteinelor plasmatice. Sangele astfel conservat poate fi administrat pana la 21 zile iar prin adaos de adenini (stabilizatorul CPD- A-1) pana la 35 zile de la recoltare (2). La bolnavii critici, in special céind se impune transfuzare rapida de cantitati mari se recomanda s& se utilizeze un snge nu mai vechi de 2 saptamani. in procesul conservarii trombocitele isi reduc viabilitatea dupa 24 h, granulocitele dupa 2-3 zile, factorii coagularii II, VII, IX, XI raman stabili iar factorii V si VIII se degradeaza dupa 24h. Administrarea de singe proaspit, in primele 24 h de la recoltare, asigur& aport de trombocite si de factori labili (V si VIII) ai coagularii. Testarea sdngelui recoltat (HIV, markerii hepatitei virale) deptiseste de obicei 24 h. in cursul conservarii singelui se produc modificari biochimice, consecutive oxidarii si atacului enzimatic al membranei eritrocitare. Ca urmare se acumuleaza acid lactic, pH-ul scade, creste continutul plasmatic in potasiu, amoniu gi fosfat. Eritrocitul sufera modificari morfologice sI functionale. Scderea continutuluieritrocitar in 2,3-DPG va determina cresterea afinitaitii Hb pentru oxigen. O alta consecinta a conservarii prelungite este formarea de microagregate din trombocite, leucocite si trombi de fibrina cu dimensiuni intre 20 si 170 m. Microagregatele transfuzate182 Anestezie. Terapie intensiva sunt incriminate in alterarea schimbului de gaze la nivelul plamanilor, afectarea microcirculatici, deprimarea functiei sistemului reticulo-endotelial, activarea complementului, eliberarea de substante vasoactive (3). Riscul infuzdrii microagregatelor impune utilizarea microfiltrelor in cazul transfuzrii unor cantititi mari de snge conservat intr-un timp scurt. Masa eritrocitaré. Masa eritrocitara se obtine din sangele integral prin centrifugare sau sedimentare si resuspendarea hematiilor in solutie salina 0.9%. Contine 60 g Hb intr-un volum de 250-350 ml cu o valoare a Ht = 70%. Este indicat& in anemiile fara hipovolemic dar si in terapia socului hemoragic prin tulburairi de coagulare, in asociere cu plasma proaspati congelata. Plasma proaspaté congelaté. Plasma proaspata congelati (PPC) se obtine prin congelare la 18° C dupa separarea elementelor figurate. Prin congelare se pastreaza toate componentele sistemelor coagulrii (inclusiv factorii V si VIII), a fibrinolizei si a complementului. De asemeni confine toate proteinele plasmatice iar lipidele, hidrafii de carbon simineralele sunt prezente in concentratii similare cu cele din circulatie. Plasma proaspat congelata este indicat in tulburdrile de coagulare prin deficit de factori V si VIIL, pentru antagonizarea anticoagulantelor cumarinice, corectarea deficitului de antitrombina III (Tabelul 34). Plasma proaspat’ congelatd nu trebuie utilizata pentru refacerea volemici sau ca sursa nutritiva. Inlocuirea factorilor de coagulare necesit administrarea unui volum de PPC de 10-15 ml/kg, Principalul risc il reprezint& transmiterea bolilor virale (HIV si hepatit’) in aceeasi proportie ca si dupa transfuzia de sange integral. ‘Tabelul 34. Componentele din sAnge utilizate pentru tratamentul deficitelor de coagulare Deficitul de coagulare — Componentul recomandat, Obicctivul terapeutic sau nivelul plasmatic al factorului de coagulare Hipofibrinogenemie Crioprecipitat 100 mg/dl (deficit de factor 1) Deficitul Plasma proaspitd congelati 10-40% de protrombina (11) Factor V Plasma proaspata congelati 10-25% Factor VII Plasma proaspata congelata 10-20% Factor VIII Crioprecipitat* 30-50% Factor IX Plasma proaspata congelati, 30-50% Plasma nativa: Factor X Plasma proaspitd congelaté, 15-20% Plasma nativa: Factor XI Plasmi nativa, Controlul sangerarii, Plasmé proaspita congelat’ 30-50% Factor XII Plasma, crioprecipitat % Suferinfa hepatica cu _-Plasm® proaspAti congelati. —_Controlul singerairii singerare sau preoperator Supradozare Plasma proaspata congelati _Controlul sangerarii, normalizarea de cumarinice timpului de protrombina cD Plasm& proaspiti congelati, _Controlul singerairii Crioprecipitat, trombocite Boala von Willebrand —_Crioprecipitat, Normalizarea timpului de Plasma proaspati congelati _sngerare 50% * Este preferabili administrarea factorului antihemofilicTransfuzia si terapia lichidiand z 183 Crioprecipitatul. Crioprecipitatul este un concentrat de plasma continand factor VIII si fibrinogen in aproximativ 10 ml de plasma. O unitate de crioprecipitat contine aproximativ 100 unitati de factor VIII, 250 mg de fibrinogen , 100-200 unitati de factor von Willebrand, 60 u de factor stabilizator al fibrinei (factor XIII) si 30-60 mg de fibronectina. Se administreaza dupa decongelare, la temperatura de 37 °C. Temperaturi mai mari de 37°C produc o diminuare a activititii factorului VIII. Crioprecipitatul este indicat pentru refacerea factorului VIII (hemofilia A) si corectarea hipofibrinogenemiei. Datoriti confinutului in factor von Willebrand crioprecipitatul se administreaza si in boala von Willebrand. Doza medie la adult este de 8-10 unitati de crioprecipitat. Perfuzarea unei singure unitati creste cu 2% nivelul plasmatic de factor VIII. Concentratele plachetare(masa trombocitaré). Trombocitele sunt separate din sngele proaspat prin centrifugare repetata, resuspendate in 50 ml plasma si pastrate la 22°C. Fiecare unitate confine un minimum de 5,5x10" trombocite. Concentratele plachetare trebuie administrate in primele 24-48 ore de la preparare . Timpul de pistrare la temperatura camerei poate fi prelungit la 5 zile, dar se reduce functia trombocitului, de sintezi a tromboxanului A2, Doza uzuala este de 6U sau 1U/10 kg greutate corporal, Transfuzia de trombocite este indicata in | coagulopatiile asociate cu reducerea numarului, dimensiunilor sau functiei trombocitelor. in general trebuie sé diferentiem indicafia profilactic& in situatia unei trombocitopenii fara sangerare, de indicatia terapeutica din hemoragia activa asociata cu trombocitopenie. Indicatia administrarii profilactice se pune cind numarul trombocitelor scade sub 20.000/mm’ (4) iar dupa alti autori sub 10.000/mm3(5). Aceasta depinde si de cauza trombocitopeniei. Astfel, in trombocitopenia cronicd prin hipoproductie de trombocite administrarea de rutina a trombocitelor nu ¢ necesara. in general un nivel al trombocitelor intre 20.000 si 50.000/mm? comportd unrisc minim de sdngerare spontand, intre 10.000 si 20.000 un rise moderat iar sub 10,000 trombocite/mm’ un risc sever. Transfuzia profilactica de trombociti este justificati Ia bolnavii programati pentru interventie chirurgicala sau pentru efectuarea unor manopere invazive (inserfii de catetere cu lumen mare etc.). in cazul unei sangerari microvasculare active (Tabelul 35) asociata cu trombocitopenie necesitatea transfuziei de trombocifi se impune la nivele sub 50.000/mm’. O indicatie specific’ este transfuzia masiva (inlocuirea volumului sanguin circulant in decurs de cdteva ore) asociaté cu trombocitopenie si semne de sdngerare microvasculara (6). in cazul unor interventii chirurgicale grevate de riscul unor hemoragii mici dar strategic importante (ex. in neurochirurgie) este recomandabila menfinerea unei trombocitemii intre 80-100 000/mm?. Bolnavii cu trombocitopenie prin procese distructive (purpura idiopaticd trombocitopenic’, alte tulburari mediate imunologic) nu beneficiaza de transfuzia cu trombocite, efectul fiind de scurta durata. Tabelul 35. Caracteristicile séngerarii micro- vasculare Sangerare la nivelul mucoaselor Sngerare la locul orificiului de punctie silanivelul inserjiei cateterului, care persist& dupa compresiune Sangerare continua la nivelul plagilor tisulare Petesii generalizate Sporirea dimensiunilor echimozelor184 Anestezie. Terapie intensivit Concentratele de granulocite trebuie si fie compatibile ABO gi se administreaza la bolnavii cu granulocitopenie sub 500/mm’. in ultimii ani transfuzia de granulocite a fost foarte putin utilizaté deoarece s-a demonstrat cd are o eficienta redusa. O posit indicatie este nou-nascutul cu spolierea granulocitelor din maduva. Albumina umané 5% sau 25%. Indicatiile pentru utilizarea solutiei de albumin& umani sunt rezumate in Tabelul 36. Solutia de albumina umana 5% numita gi solutic stabila de proteine plasmatice confine 88% alumina si este indicati pentru efectul de crestere a volemiei (plasma expander) prin refacerea presiunii oncotice. Administrarea a 1000 ml solutie de albumind uman’ 5% expansioneazi volumul plasmatic cu aproximativ 500 ml (1g de albumin& fixeazi 14 ml ap). intrucdt albumina sericd are un spectru amino-acidic incomplet, lipsita de izoleucina si aproape complet de triptofan, iar degradarea la aminoacizi este lent’ (timpul de injumatatire 18 zile) utilizarea sa in scop nutritiv nu este indicata. De asemeni nu este recomandat pentru suportul cronic al hipoproteinemiei la bolnavii cu ciroza hepatica gi este ineficace in mobilizarea lichidului de ascita, La bolnavii cu soc septic si ARDS administrarea solufiei de albumina reclama prudenfi, intrucdt poate sf agraveze edemul pulmonar interstitial. Tabelul 36. Indicatiile utilizarii solutiilor de albumina (7) Utilizare Utilizarea este corect indicat’? Suport nutritiv Nu - se recomanda alimentafia parenteralé total sau orali/pe sonda Vindecarea plagii Nu - reduce doar edemul perilezional la bolnavul hipoproteinemic Boala hemoliticd Da- pentru fixarea bilirubinei indirecte in cursul exsanguinotransfuziei a nou-ndscutului Nefropatia sau Nu-- in scopul cresterii nivelului albuminei serice enteropatia cu pierderi Da - pentru stimula diureza in prezenta supraincarcarii lichidiene de proteine (in asociere cu un diuretic) Da - pentru cresterea TA in prezenta hipotensiunii Arsuri Nu-in primele 24h Da - dupa primele 24h Insuficienta hepatic’ “Nu - pentru cresterea albuminei serice acut& sau cronica Da - pentru stimularea diurezei in prezenta hiperhidratarii un diuretic) Da - pentru cresterea TA in prezenta hipotensiunii Ascita ‘Nu - pentru mobilizarea ascitei Da - la bolnavul cu hipotensiune dup’ evacuarea ascitei Soc cu ARDS Nu - preferabil solutii cristaloide Solutia de albumina 25% este utilizata cu efect depletiv Ja bolnavii cu edem cerebral sau pentru combaterea edemelorhipoproteinemice asociate cu valori ale albuminei serice sub? g/dl. Imunoglobulinele serice (gamma globuline). Administrate intravenos in doze mari pot determina cresterea rapid a nivelului de imunglobuline. Principala indicatie este tratamentul deficitelor de imunglobuline serice (pacientul cu hipogammaglobulinemie supus unei infectii recurente). Se utilizeaza preparatele injectabile i.v. cu un confinut ridicat in IgA si lgM. Sunt utilizate si pentru realizarea imunitifii pasive impotriva unor infectii precum difteria, poliomielita, variola si hepatita A. Utilizarea imunglobulinelor la pacientul septic este controversata. Afectiunile in care s-au objinut rezultate favorabile includ purpura trombocitopenic& idiopatica, sindromu! Guillain-Barré si polineuropatia inflamatorie demielinizanta, miastenia gravis i purpura trombotica trombocitopenica.185 Solutiile cristaloide si coloidale Desi nu sunt componente sau derivate din singe administrarea lor permite refacerea volumului sangelui circulant . Un deficit de pana la 1,5 I poate fi corectat prin administrare de coloizi (dextran, HES, derivate de gelatina) sau de solufii cristaloide (NaCI 0,9% sau Ringer lactat) cu menfinerea unui Ht de 30%. Cantitatea de solufii cristaloide necesara pentru a objine acelasi efect volemic este de 2-4 ori mai mare decat in cazul coloizilor iar rezultatele resuscitarii cu coloizi sunt mai durabile, Daca deficitul de volum sanguin depageste 1,5 | (soc hemoragic cu pierderea a peste 1,5 I sange) fluidele administrate trebuie sa includa sange sau masi eritrocitara pentru refacerea functiei de transport a oxigenului. Administrarca unor cantitati excesive de coloizi (peste 1,5 1) sau solutii cristaloide prezinta riscul aparitiei coagulopatiei de dilufic prin diluarea factorilor plasmatici ai coagularii si trombocitopenie de dilutie, Administrarea in exces a solutiilor cristaloide fra coloizi determina aparitia edemelor (cerebral,pulmonar etc.). Solutiile cristaloide Pot fi moleculare (solutia de glucoz) sau ionice (solutia de NaCl, solutia Ringer). - Solutiile de glucozd se administreaza pentru aport de apa si substrat energetic si sunt disponibile in concentratii variate, de la 5% pana la 60% avand un pH cuprins intre 4,5-5 Solutia de glucoz’ 5% este izoton’ cu plasma si se distribuie uniform in toate com- partimentele organismului, inclusiv intracelular, find administrat pentru corectarea deshidratarilor celulare. Solutiile mai concentrate 10-60% se administreaza pentru aport energetic (1 g de glucoz = 4,1 kcal). Solutiile mai concentrate de 20% sunt iritante pentru venele periferice si trebuie administrate pe cateter venos central. La bolnavii cu diabet zaharat solutiile de glucozi se tamponeazai cu insulind | U la 2 g de glucoza. De asemenea in situatii de stres (postoperator, posttraumatic, etc.) se recomanda tamponarea cu 1 U insulina pentru 5 gde glucoza. Ritmul de administrare nu trebuie si depaseasca capacitatea de metabolizare aorganismului de 0,5 g glucozii/kg greutate corporala/ora. Administrarea solujiilor glucozate se insoteste de modificari minore de volum plasmatic si de aceea nu sunt indicate in resuscitarea volemica. Solutiile de glucozi care nu contin electroliti se administreazi numai dupa adaugarea a 40 mEq Na si 20 mEq K pentru 500 ml solutie. Utilizarea solutiilor de glucoza fara electroliti in cantitati mari prezinta pericolul hiponatremiei si edemului cerebral. Solutia de glucoza 5% este indicati in deshidratarile celulare (deshidratarea hipertona). - Solugiile de fructoza (5,10,20,40%) au un metabolism partial insulinoindependent fiind indicate in starile postagresive. - Xilita (solutie 5%) este un pentaalcool cu metabolism insulinoindependent care amelioreazi toleranta la glucoza si are un efect anticetogen si de crutare proteica la bolnavii in stare catabolic. - Sorbitolul este un hexaalcool care este transformat in ficat in fructo: - Solutia NaCl 0,9% (““serul fiziologie”) contine 9 g NaCl/I (3,5 g Na/l) ceea ce reprezinta 154mEq Na si 154 mEq CII solutic si are o osmolaritate de 308 mOsm/I, fiind izotona cu plasma si un pH de aproximativ 6. Solutia salina izotona se distribuie dupa administrare in plasma si lichidul interstitial fir deplastiri ale apei intre spatiul intracelular si extracelular. La pacientul hipovolemic infuzarea a 1000 ml solutie NaCl 0,9% produce expansiunea volumului plasmatic cu 180 ml. Utilizarea serului fiziologic pentru resuscitarea bolnavilor cu soc hipovolemic este posibila dar necesit’ cantitati de 2-4 ori mai mari (4-8 I) decat cantitatea de solutie coloidala (dextran,etc.) care realizeaza o expansiune volemicaechivalenta, Este solutia ideala de umplere a sectorului extracelular $i in special interstitial, fiind indicata in deshidratarile izotone si hipotone (ocluzii intestinale, arsuri,coma diabetica etc.). ” Solutia Ringer lactat confine, 130 mEq Na (6 g ),3 mEq Ca, 4 mEq K,109 mEq Cl 528 mEq lactat la un litru de solufie. Solutia are un pH de 5,1 si o osmolaritate de 273 © Osm/l, Administrarea la pacientul hipovolemic a 1000 ml solutie Ringer lactat expansioneaza yolumul plasmatic cu 175 ml. « Solupile saline hipertone (5,85%-molari,10%) au fost utilizate cu succes in resuscitarea pacientilor cu arsuri extinse. = Solufia de bicarbonat de Na cu diferite concentrati (1,4%-izoton’, 4,2%-semimolara, 8,4%-molara) se administreaza in acidoza metabolica sau daca dorim alcalinizarea urinii (eactia hemolitic’ posttransfuzionala, anumite intoxicati, ete.) ~ Solutia THAM (trishidroximetilaminometan) este indicata si ca in tratamentul acidozei metabolice. Prezinta dezavantajul unui cost ridicat si poate produce depresie respiratorie. ~ Solujia de KC17,45% (molara) sau 10% se administreaz pentru aport de K. © Manitolul (solutie 10% sau 20%) este un polialcool derivat din manoza care nu penetreaza bariera hematoencefalica si creeaza un gradient osmotic la acest nivel, util in tratamentul edemului cerebral. Manitolul este filtrat la nivelul glomerulilor renali fara a fi reabsorbit la nivel tubular determinand o diurezi osmotica sieste folosit in profilaxia si tratamentul insuficientei renale acute. Solutiile coloidale Sunt soluti ideale de reumplere vasculard uilizate ca plasmaexpanderi in locul derivatelor de singe $i sunt mult mai ieftine in comparatie cu albumina. Pot fi stocate la temperatura camerei, pregatite pentru utilizare imediata. ‘Dextranii, Sunt un amestec de polimeri de glucoza cu greutate moleculara de 40 KD (Dextranul 40) sau 70 KD (Dextranul 70). Vascozitatea si durata timpului de injumatatire cresc paralel cu greutatea moleculara. ‘Lextranul 70 timp de injumatatire 24 ore) este indicat pentru combaterea hipovolemiei din soc, realizand un efect de expansiune plasmatic’ (plasmaexpander) de 6 ore. (vezi capitolul »Socul”) Dextranul 40 (timp de injumatitire 2 ore) are un pronuntat efect de expansiune plasmatica (130-200%), dar efectul volemic este de scurté duraté, eliminandu-se rapid pe cale renal, Spre deosebire de dextranul 70 care creste agregarea eritrocitara, dextranul 40 are un efect reologic favorabil, impiedicdnd agregarea erotrocitelor la nivelul microcirculatici. Dextranii au si un efect antiagregant plachetar, util in profilaxia trombozelor venoase profunde. Totusi efectul asupra coagulairii comport un rise crescut de singerare care le fimiteaza utilizarea. De asemenea pot determina reactii alergice pant la soc anafilactic. Derivatii de gelatind se obtin din cartilaj bovin prin hidroliza gi au o GM medic de aproximativ 30000. Timpul de injumatitie intravasculard este de 2-4 ore, Datoritt capacitaii reduse de expansiune plasmatica si timpului de injumatatire scurt, gelatinele au un efect de expansiune volemica modest, impundnd administrari repetate. in schimb sunt lipsite de efecte secundare (preparatele ureea-linked). ‘Hidroxietil amidonul (Hydroxyethyl starch= HES) este un coloid sintetic care const din languri ramificate de amilopectin (polimer al glucozei obtinut din porumb) substituit cu grupéiri hidroxietil care-i incetinesc degradarea enzimatica sub actiunea amilazei serice. ExistTransfuzia si terapia lichidiand 187 mai multe preparate care difera prin greutatea moleculara ({ntre 130 si 450 KD) si gradul de hidroxietilare, care la randul stu presupune un anumit procent de substitufie (intre 0,45 gi 0,7) si sediul diferit al hidroxietilarii pe molecula de glucoza (C,, C, si C,). Gradul si tipul hidroxietilarii determina proprietitile farmacokinetice iar efectele secundare sunt proportionale cu greutatea molecular’ (8), Efectul de expansiune volemica este bun, intre 100 si 120%. Preparatele cu greutate moleculara mare si un grad ridicat de substitutie (HES 450), produc efecte adverse pe coagulare (dependente de dozi) si reacfii elergice. De asemenea, afecteazi functia rinichiului si nu sunt recomandate la bolnavul cu insuficienta renal sau pentru transplantul renal. Cu preparatele cu substitutie redusa si greutate molecular mai mica (HES 200, HES 130) incidenta efectelor secundare este redusi. Modalitati de administrare a séngelui Transfuzia masiva consti in administrarea in decurs de 24 h a unei cantitati de sange mai mare decat 10 unitati sau mai mare decat volumul sanguin circulant si este necesara in situatia unor pierderi sanguine masive: politraumatisme, chirurgia cardio-vascular, chirurgia hepatic’, hemoragii digestive, CID, etc. in grupa transfuziei masive sunt cuprinse si exsanguinotransfuzia gi circulafia extracorporeal. Administrarea rapida a unor cantititi mari de sdinge nu este lipsita de riscuri. O complicatie severt este séngerarea microvasculara prin spolierea trombocitelor si a factorilor de coagulare si impune asocierea transfuziei cu administrarea de trombocite. Autotransfuzia consti in prelevarea de singe autolog de la pacient (0 unitate) cu 42 zile pana la 72 h inaintea interventiei chirurgicale, cu conditia mentinerii unui Ht de minimum 33% urmati de un tratament cu Fe. Sangele autolog astfel obtinut este conservat si poate fi administrat pentru inlocuirea pierderilor intraoperatorii firrd riscurile sngelui omolog. Recuperarea sangelui pierdut intraoperator si transfuzarea lui la pacient dupa centrifugare si spalare prealabild reprezinta o alt alternativa a transfuziei conventionale dar necesita o anumita dotare tehnica. Hemodilutia acuta preoperatorie reprezinta inlocuirea partiala a singelui cu solutii cristaloide sau coloidale (hemodilutie izovolemica) inainte de inceperea interventiei chirurgicale cu mentinerea unui Ht de 25%, Sangele recoltat va fi administrat ulterior pentru inlocuirea pierderilor intraoperatorii. Tehnica transfuziei eritrocitare A si B sia anticorpilor plasmatici anti-A. (as sianti-B (b) imparte sdngele uman in 4 grupe sanguine: O, A, B si AB. Unalt sistem antigenic care grupeaza sdngele diferitilor indivizi in doua grupe este sistemul Rh: pozitiv sau negativ in raport de existenta sau absenta antigenului eritrocitar Rh (vezi Caictul de lucrari practice). in cazul transfuziei este obligatoriu si se sigure compatibilitatea dintre aglutininele primitorului si aglutinogenele donatorului, aglutininele din sangele donatorului find fixate de eritrocitele si endoteliul vascular al primitorului. Cu alte cuvinte sangele transfuzat trebuie sa fie compatibil ABO si Rh cu sangele primitorului. Exista situatii care necesita transfuzarea urgenta a sangelui si nu avem posibilitatea determinirii grupului sanguin sau nu exista sdnge izogrup. in acest caz se poate administra188 Anestezie. Terapie intensiva sange 0 Rh-negativ, preferabil masa eritrocitara, Totusi transfuzarea de sange 0 Rh-negativ (“donator universal”) trebuie descurajati. Daca titrul aglutininelor din sangele 0 (1) este crescut (anti-A > 1/512 si anti-B > 1/128) transfuzia acestui singe la un pacient cu o alta grupa sanguin poate provoca reactii hemolitice posttransfuzionale (“donator universal periculos”). Reactii hemolitice pot s& apara si in cazul transfuzarii unor cantitati mari de sdnge 0 (1) (la administrarea a peste 1 1 de sange aglutininele din singele 0 (1) devin periculoase), Sangele transfuzat rebuie sa fie izogrup si izoRh i inainte de efectuarea tranasfuziei este necesara determinarea grupei sanguine ABO, a factorului Rh, (D) si efectuarea testului de compatibilitate directa Janbreau dintre sngele primitorului ial donatorului (vezi Caietul de lucriiri practice). Posibilitatea aparitiei reactiilor imune la transfuzarea componentelor de singe impune a i acestea si fie ABO compatibile cu singele primitorului. in Tabelul 37 sunt prezentate componentele sanguine si posibilitatea administrarii lor in raport de compatibilitatea cu singele primitorului., Tabelul 37. Compatibilitatea componentelor sanguine gi posibilitatea utilizarii unor grupe sanguine alternative (9) Componentul Grupul ABO Posibilitatea unui Motivatia alprimitorului. grup sanguin alternativ Sange integral (0, A,B, AB Nici una Trebuie sé fie identic cu al primitorului Hematii 0 Nici una Trebuie si fie compatibile (masa eritrocitara) A 0 cu plasma primitorului B 0 AB A,B sau 0 Concentratul 0 Nici una Concentratul de granulocite contine de leucocite A 0 de obicei si cantitagi mici de hematii B oO AB A, Bsau0 Plasma proaspata 0 A, Bsau AB ‘Trebuie si fie compatibila cu hematiile congelata A AB primitorului B AB AB Nici una Concentratul 0 A,B sau AB Toate grupele ABO sunt acceptate, de trombociti A B sau AB se prefera componentele compatibile cu B ‘A sau AB hematiile primitorului AB A, B sau AB Crioprecipitatul 0, A,B, AB 0,A,BsauAB Toate grupele ABO sunt acceptate ‘Efectuarea transfuciei. Sangele se administreaza in perfuzic intravenoasa dupa incalzire prealabilé, fiind obligatorie folosirea truselor de perfuzie prevazute cu filtru standard de 140 microni. Transfuzia unei unitati reprezint& administrarea a 500 ml singe integral. Primii 10 ml se administreaza in ritm rapid cu observarea reactiei pacientului (proba Ochlecker) . Daca nu apar semne de incompatibilitate se continu transfuzia cu un ritm obisnuit de 60 pic/min care poate fi crescut la pacientii cu cord indemn daca situatia clinic& o impune. La bolnaviiTransfucia si terapia lichidiand - 189 cu insuficient& cardiaca transfuziile indispensabile se fac cu ritm lent de 30-40 pic/min preferandu-se masa eritrocitara. Administrarea de solutii glucozate inaintea transfuziei de sAnge nu este recomandabila putand antrena liza osmotica a eritrocitelor atunci cand intra in circulatia primitorului. in general se evité administrarea cu aceeasi trus& de perfuuzie a solutiilor macromoleculare urmate imediat de sdnge; intre ele se intercaleaza perfuzarea de solutie salina izotona care spala sistemul si previne lezarea eritrocitelor conservate (agregare, hemoliza). Cantitatea transfuzat depinde de circumstantele clinice (sediul si severitatea hemoragiei, gradul anemiei, natura deficitului de coagulare). Eficienta refacerii deficitelor de coagulare este apreciata prin masurarea timpului de tromboplastina activard (APTT) pentru coagularea intrinseca sau a timpului de protrombina (PT) pentru coagularea extrinsecd. Transfuzia in urgenta. in situatii de urgent singele trebuie uncori administrat fara intarziere lipsindu-ne timpul necesar pentru efectuarea testelor de compatibilitate. in functie de timpul disponibil vom administra : 1. sange izogrup izoRh cu test de compatibilitate directa incomplet (se pun in contact eritrocitele donatorului cu serul primitorului la temperatura camerei, dupa centrifugare se citeste pentru aglutinare macroscopicd); 2. singe izogrup izoRh fara test de compatibilitate directa (risc de prezenta a anticorpilor iregulari - incident 1/1000 - 1/100 la cei transfuzati anterior); 3. singe integral sau masa eritrocitara de grup 0 (1) Rh negativ ( confine cantitati mici de aglutinine anti-A si anti-B). Daca s-au transfuzat in urgenta peste 2 unititi de snge integral 0 (I) Rhr nu se poate reveni la singe izogrup decat dupa ce determinirile arata scéderea titrului anti-A si anti-B la nivele ce nu prezinta pericol de hemoliza a eritrocitelor donatorului. Compilicatiile transfuziei Reactiile adverse care pot complica transfuzia se clasificd dup momentul aparitei in acute (imediate) si tardive iar dup mecanismul de producere in imune si neimune. Reactiile transfuzionale acute includ orice reactie neobisnuita (neasteptata) care survine in timpul sau in primele 2-3 ore dupa transfuzie. Reactiile adverse tardive apar la zile - saptéméni sau luni de la transfuzie sau, in cazul infectiei cu virusul leucemiei umane cu celule T, cdfiva ani mai tarziu, In Tabelul 38 sunt pezentate principalele reactii adverse declansate de transfuzarea sdngelui sia componentelor sanguine. Reactia hemolitica. Simptomele reactiei transfuzionale acute pot fi variabile si nu se coreleaza intotdeauna cu severitatea reactiei. De aceea este prudent si se considere orice reactie transfuzionala imediata ca find produsa de hemoliza acuta intravasculara si sa se procedeze ca atare. a. Hemoliza acuta intravasculard este cauzata aproape intotdeauna de incompatibilitatea in sistemul ABO ale carui aglutinine au actiune hemolitica in prezenta complementului. Se produce liza masiva a eritrocitelor donatorului cu hemoglobinemie si hemoglobinurie. Materialul antigenic eliberat din stroma eritrocitelor distruse si hemoglobina precipitata in tubii renali produc necroza cortical renala cu oligurie sau anurie. Din stroma eritrocitelor se clibereaza eritrocitina care activeaza difuz coagularea cu aparitia CID si sistemul kininoformator care determina hipotensiune arteriala. Pentru declangarea reactiei este suficienta administrarea a 10 ml de singe incompatibil iar mortalitatea poate atinge 20- 60% la formele grave. -Semme clinice: durere la locul de infuzie, febra, frison, durere toracica si in flancuri, dispnee, greturi, varsaturi, hipotensiune arteriala, soc, singerare difuza, oligurie, anurie,190 Anestezie. Terapie intensivat hemoglobinurie. in timpul anestezici generale singurele semne ale hemolizei intravasculare sunt : hipotensiunea arterial, sangerarea difuza in campul operator si hemoglobinuria. Examinarile de laborator araté hemoglobinemia, hemoglobinuria (>5 mg%), haptoglobina serici<50 mg%, cresterea fractiunii indirecte a bilirubinei serice iar testul antiglobulinic direct arata incompatibilitatea dintre eritrocitele donatorului si serul primitorului. Tabelul 38. Reactiile posttransfuzionale (10) Constituent sanguin _—Tipul reactiei sau efectul realizat Reacfii mediate imunologic Hematii Hemoliza acuta intravasculai Reactii hemolitice transfuzionale tardive Aloimunizare la antigenii hematiilor Leucocite Reactii febrile Edem pulmonar Aloimunizare la antigenii leucocitari Trombociti Aloimunizare la antigenele asociate trombocitilor Purpura posttransfuzionala Plasma: Urticarie Proteine Anafilaxie Limfocite Boala grefon-contra-gazda Reacii neimune Tramsmisia bolilor Hepatita B Hepatita C (non-A, non-B) Virusul citomegalic Malaria Sindromul imunodeficienei dobandite Sifilis Bacteremia Infectia bacteriand prin administrarea de produsi de singe infectafi Embolia Embolie gazoasi Microembolii ‘Supraincarcare Supraincdrcare lichidiana Dezechilibre electrolitice Supraincdircare cu Fe Supraincdrcare cu citrat Diatezi hemoragica Trombocitopenie Deficit de factori de coagulare -Tratament: - oprirea imediaté a transfuziei si schimbarea trusei de perfuzie (poate contine pana la 50 ml sange incompatibil); - se mentine linia venoasa prin administrare de NaCl 0,9%; - se verificd testele de compatibilitate, se recolteaz4 sange, se cerceteaza pentru hemoglobinemie si se efectueaza testul Coombs direct; - se introduce un cateter Foley, se recolteazi uri hemoglobinuriei gi se monitorizeaza diureza orara; ~ se mentine un debit urinar de 75-100 ml/h prin administrare de: fluide (NaCl 0,9%), manitol 20% 100 ml/h, furosemid 40 mg iv; -alcalinizarea urinii reduce precipitarea hemoglobinei in tubii renali; se administreaza 40-70 mEq bicarbonat de Na; 4 pentru determinareaTransfuzia $i terapia lichidiana 191 - tratamentul socului si al CID; - vasodilatatia in teritoriul renal (dopamina in doze dopaminergice, simpaticoliza peridurala continua) poate fi utila, b. Reactii hemolitice transfuzionale tardive se manifesta la cateva ore-zile de la trans- fuzie si au ca substrat hemoliza extravasculara in sistemul reticulo-endotelial, in special in splina, a eritrocitelor donatorului, dupa cresterea titrului anticorpilor prin stimul secundar. in mod obisnuit sunt implicati anticorpi din sistemul Rh, anti-E si anti-D. Manifestarile clinice includ icterul cu cresterea fractiunii indirecte a bilirubinei serice, hemoglobinurie cu oligurie, sc&derea Ht. Tratamentul consti in hidratare abundentd pentru mentinerea unui flux urinar crescut. Reactii alergice. Reactiile alergice produse de transfuzie sunt relativ frecvente, manifestandu-se ca urticarie sau soc anafilactic, Ele se datoreaza transfuzarii de anticorpi de la donatori hipersensibili sau wnor antigene de la un primitor hipersensibil gi apar la adminisrarea de s4nge integral, masi eritrocitara, plasma, crioprecipitat. Tratamentul consti in:: oprirea transfuziei, antihistaminice, iar in socul anafilactic cortizon, adrenalina, solutii macromoleculare, oxigen. Infectia bacteriand a sdngelui transfuzat este cauzata de nerespectarea regulilor de asepsie gi antisepsie in cursul recoltarii si conservarii sangelui. Cel mai frecvent contaminarea se produce cu germeni Gram negativi care se dzvolt& la 4°C. Manifestarile clinice constau in febra, frison, colici abdominale, greturi, vars&turi, diaree, dispnee, hipotensiune, soc. Conduita consta in intreruperea transfuziei, insamintarea sangelui respectiv pentru hemocultura, antibiotice, tratamentul socului. Pentru a preveni cresterea bacteriand semnificativa, produsele de sAnge trebuie administrate in decurs de 4 ore, limitand timpul de pastrare a acestora la temperatura camerei. Transmiterea bolilor. Prin intermediul sangelui transfuzat se pot transmite: malaria, boala Chagas, bruceloza, sifilisul. Dintre afectiunile virale predomina hepatita virala acuta (in special cu virus nonAnonB) care da un procent important de cronicizari. Alte virusuri transmise prin preparatele de singe sunt: Cytomegalovirus, virusul leucemiei umane cu celule T (HTLV), virusul Ebstein- Barr, virusul HIV. Transfuzarea de sange infectat cu citomegalovirus la pacienti imunocompetenti este bine tolerata si majoritatea raman asimptomatici. in schimb, la bolnavii imunocompromisi poate produce o suferintd cu rise vital (hepatita, gastroenterita, pneumonie interstitial) (11). Reactia febrild, Ascensiuni termice pana la 39°C insofesc adeseori transfuzia, fiind precedate de cefalee, frison, stare de indispozitie si reprezentand 0 reactie la substantele pirogene din sdnge (leucoaglutinine). Tratamentul este simptomatic si consta din intreruperea transfuziei si administrarea de antipiretice. Complicariile transfuziei masive. Administrarea unor cantitati mari de sange conservat poate produce: intoxicafia cu citrat (semne cardiovasculare consecutiv scaderii Ca ionizat din plasma), acidoz metabolic’ si hiperpotasemie, ricirea miocardului pana la pragul fibrilatiei ventriculare (administrare de sdnge rece), coagulopatie dilutionala (diluarea trombocitelor si a factorilor labili V si VIII), CID. Aceste complicatii pot fi prevenite prin masuri ca: preinc&lzirea singelui, administrare de CaCl, 1g pentru 1000 ml snge transfuzat, asocierea solutiilor alcaline, administrarea de sdnge proaspat sau concentrat trombocitar. Efectul imunosupresor. Transfuzia are un efect imunosupresor nespecific asupra primitorului efect utilizat in transplantul renal. fn schimb, imunosupresia creste susceptibilitatea lainfectii si accentueaz& progresiunea tumorilor maligne (12). Pentru transfuziile indispensabile la bolnavii neoplazici se preferd masa eritrocitard.192 Boala grefon contra gazda. Apare dupa infuzarea de celule imunocompetente intr-un recipient imunoincompetent care este incapabil si rejecteze celulele straine. in consecint’, celulele imunocompetente infuzate vor initia rejetul {esuturilor normale ale gazdci. Boala apare la persoane cu imunodeficienfa primara care primesc limfocite allogene viabile si se manifesta prin febr’, rash generalizat, greturi, varsaturi, diaree, suferinté hepatica, pancitopenie. Purpura posttransfuzionald. Este data de o trombocitopenie severa (< 10 000 trombociti) instalata la o siptiménd dupa o transfuzie fara probleme. Manifestarea clinica const din sangerare la nivelul tegumentelor si mucoaselor. Tratamentul const din exsanghinotransfuzie si plasmafereza. Administrarea trombocitelor este contraindicaté intrucat produce reactii febrile periculoase si trombocitopenie autoimuna. Bibliografie L.Forbes AM. Blood component products. In: Intensive Care Manual (T.E, Oh ed.), Butterworths, Sydney, 1990. pp 545-547. 2.Yeston NS, Neihoff JM, Dennis RC. Transfusion therapy. In: Critical Care (JM Civetta, RW Taylor, RR Kirby, eds), Lippincott, Philadelphia, 1992, 427-446. 3.Isbister JP. Blood transfusion. In: Intensive Care Manual (T.E. Oh ed.), Butterworths, Sydney, 1990. pp 532-541. ; 4.McCullough J, Steeper TA, Connely DP. Platelet utilisation in a university hospital. JAMA, 1988; 259:2414. 5.Rossi EC, Simion TL, Moss GS. Principles of transfusion medicine. Wiliams & Wilkins, Baltimore, 1991. 6.Wolf CFW. Blood component therapy. In: Surgical Intensive Care (Barie PS, Shires TG eds), Little, Brown Co, Boston, 1993 pp 723-742 7.Snyder EL. Blood transfusion therapy- A physician’s handbook, American Association of Blood Banks, Arlington, 1987. 8.De Backer D. Which colloids in critically ill patients? ESA Refresher Course lectures, Nice, 2002, 171-175. 9.Widmann FK. Technical manual. American Association of Blood Banks, Arlington, 1985. 10. Herst R. Clinical guide to transfusion products and practices. Canadian Red Cross Society Blood Services Ottawa, 1987. 11. Klein HG, Higgins MJ. Use of blood components in the intensive care unit. In: Critical Care Medicine (JE Parrillo, RP Dellinger eds.) Mosby, St Louis, 2001, pp 1416-1438. 12. Valeri RC, Physiology of blood transfusion. In: Surgical Intensive Care (Barie PS, Shires TG eds), Little, Brown Co, Boston, 1993, pp 681-772.