DAFTAR NOMINATIF CALON PESERTA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

KUOTA TAHUN 2011

FORMAT UNTUK GURU TK/SD PNS
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN :

PANGKAT GOL / RUANG GTT/Gr Bantu PNS JUMLAH PENDIDIKAN TERAKHIR

MAPEL MAKER
JABAT MAKER TMT SK GTT/Gr.Bant MAKER TANGGA
NO NAMA NIP NUPTK YANG JPM TMT SK MAKER NPWP PEN
AN GOL TMT GOL GTT/Gr. u PNS L LAHIR DIDI PROGRAM STUDI
DIAMPU CPNS
THN BLN Bantu THN BLN THN BLN THN BLN KAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Keterangan:
- Kolom 3 NIP diiisi NIP baru 18 digit kalau peserta sudah memiliki, jika belum menggunakan NIP lama 9 digit; ………………………., ………….. 2010
- Kolom 4 diisi NUPTK 16 digit kalau sudah memiliki, jika belum di beri tanda strip ( - ); Kepala UPT Dinas Dikpora
- Kolom 5 diisi Jabatan: Kepala Sekolah ( = disingkat KS ), Guru (= disingkat Gr ); Unit Kecamatan ………………………
- Kolom 6 disi Mapel yang diampu: Guru Kelas ( = G.Kls ), Pendidikan Jasmani/OR/Rekreasi ( = Penjas )
- Kolom 7 diisi jumlah jam tatap muka peminggu, misal 24 jam ( = ditulis 24 ), 30 jam ( = ditulis 30 ) dst;
- Kolom 8 diisi Golongan Ruang; III/a, III/b, IV/a, IV/b dll.
- Kolom 9 TMT Pangkat Gol Ruang Terak Kolom 10 dan 11 Masa Kerja Golongan; ______________________________
- Kolom 12 TMT SK GTT/Guru Bantu, Kolom 13 dan 14 Maker GTT/Guru Bantu diisi masa kerja sampai dengan diangkat menjadi CPNS;
- Kolom 15 TMT SK CPNS, Kolom 16 dan 17 Maker PNS diisi masa kerja dihitung sejak diangkat CPNS sesuai yang tercantum di SK tidak ditambah/dikurangi;
- Kolom 18 dan 19 diisi jumlah masa kerja sebelum menjadi PNS (GTT) ditambah dengan setelah menjadi PNS (sampai dengan sekarang);
- Kolom 20 Tgl.lahir diketik format tanggal/date ( misal 01/12/1999 );
- Kolom 21 diisi Nomor NPWP, bagi yang sudah memiliki, jika belum diberi tanda strip (-);
- Kolom 22 diisi Kualifikasi Pendidikan, misal Sarjana/ Strata 1 (= S1 ),Diploma 1(=D1),Sarjana Muda (=SM),SPG,SGA,PGSLP,PGSLTP,Kejar Paket C (=KP-C) dll;
- Kolom 23 diisi Program Studi sesuai ijazah kolom 22, misal Bhs.Indonesia,Sejarah,PGSD,PGTK,Bhs.Inggris dll.Bila tdk ada Prodi diberi tanda Strip( - );
- Pengisian daftar dipisah sesuai jenjang Guru TK dan SD;
- Diketik komputer Program microsof office excel dan tidak boleh mengganti format.

1
 DAFTAR NOMINATIF CALON PESERTA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
KUOTA TAHUN 2011
FORMAT UNTUK GTY TK/SD
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN

SK GTT SK GTY JUMLAH PENDIDIKAN TERAKHIR

JABAT MAPEL YANG MAKER MAKER TANGGAL PEN
NO NAMA NUPTK JPM TMT SK TMT SK MAKER NPWP
AN DIAMPU GTT GTY LAHIR DIDI PROGRAM STUDI
GTT GTY
THN BLN THN BLN THN BLN KAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

……………………….,…………2010
Kepala UPT Dinas Dikpora
Unit Kecamatan ……………………
Keterangan:
- Kolom 3 diisi NUPTK 16 digit kalau sudah memiliki, jika belum di beri tanda strip ( - );
- Kolom 4 diisi Jabatan: Kepala Sekolah ( = disingkat KS ), Guru (= disingkat Gr );
- Kolom 5 disi Mapel yang diampu: Guru Kelas ( = G.Kls ), Pendidikan Jasmani/OR/Rekreasi ( = Penjas ) ______________________________
- Kolom 6 diisi jumlah jam tatap muka peminggu, misal 24 jam ( = ditulis 24 ), 30 jam ( = ditulis 30 ) dst; NIP.
- Kolom 7 TMT SK GTT,Kolom 10 TMT SK GTY, kolom 15 Tgl.lahir diketik format tanggal/date ( misal 01/12/1999 );
- Kolom 8 dan 9 Maker GTT dihitung s.d.diangkat GTY, kolom 11 dan 12 Maker setelah diangkat GTY dihitung sampai dengan Tgl.31/12/2011;
- Kolom 13 dan 14 diisi jumlah masa kerja selama menjadi GTT dan GTY
- Kolom 16 diisi Nomor NPWP, bagi yang sudah memiliki, jika belum diberi tanda strip (-);
- Kolom 17 diisi Kualifikasi Pendidikan, misal Sarjana/ Strata 1 (= S1 ),Diploma 1(=D1),Sarjana Muda (=SM),SPG,SGA,PGSLP,PGSLTP,Kejar Paket C (=KP-C) dll;
- Kolom 18 diisi Program Studi sesuai ijazah kolom 17, misal Bhs.Indonesia,Sejarah,PGSD,PGTK,Bhs.Inggris dll.Bila tdk ada Prodi diberi tanda Strip( - )
- Pengisian daftar dipisah sesuai jenjang Guru TK dan SD;
- Diketik komputer Program microsof office excel dan tidak boleh mengganti format.

2
 DAFTAR NOMINATIF CALON PESERTA SERTIFIKASI PENGAWAS
KUOTA TAHUN 2011
FORMAT UNTUK PENGAWAS TK/SD
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN :

PANGKAT GOL / RUANG PNS PENDIDIKAN TERAKHIR

JML
MAKER MAKER TANGGAL PEN
NO NAMA NIP NUPTK SEKL TMT SK NPWP
GOL TMT GOL PNS LAHIR DIDI PROGRAM STUDI
BINAAN CPNS
THN BLN THN BLN KAN

Keterangan: ………………………., ……………2010

- Format ini disertai lampiran foto copy SK CPNS,SK Pangkat Terakhir Kepala UPT Dinas Dikpora
Ijazah terakhir, bagi yang memiliki ijazah terakhir di atas S1/DIV harus melampirkan ijazah S1/DIV nya. Unit Kecamatan ………………………
- Lampiran masing-masing rangkap 1 ( satu ) dilegalisir yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.
- Diketik komputer Program microsof office excel dan tidak boleh mengganti format.

______________________________
NIP.

3
 DAFTAR NOMINATIF CALON PESERTA SERTIFIKASI PENGAWAS
KUOTA TAHUN 2011
FORMAT UNTUK PENGAWAS DIKMEN

JML PANGKAT GOL / RUANG PNS PENDIDIKAN TERAKHIR

PENGAWAS
GR MAKER MAKER TANGGAL PEN
NO NAMA NIP NUPTK MAPEL/RUMPUN TMT SK NPWP
BINA GOL TMT GOL PNS LAHIR DIDI PROGRAM STUDI
MAPEL CPNS
AN THN BLN THN BLN KAN

Keterangan: ……………………….,..……..2010
- Format ini disertai lampiran foto copy SK CPNS,SK Pangkat Terakhir KOORDINATOR PENGAWAS
Ijazah terakhir, bagi yang memiliki ijazah terakhir di atas S1/DIV harus melampirkan ijazah S1/DIV nya. PENDIDIKAN MENENGAH
- Lampiran masing-masing rangkap 1 ( satu ) dilegalisir yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.
- Diketik komputer Program microsof office excel dan tidak boleh mengganti format.

______________________________
NIP.

4
 DAFTAR NOMINATIF CALON PESERTA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
KUOTA TAHUN 2011
FORMAT UNTUK GURU PNS
UNIT KERJA : SMP,SMA.SMK

PANGKAT GOL / RUANG GTT/Gr Bantu PNS JUMLAH PENDIDIKAN TERAKHIR

MAPEL TMT
JABAT MAKER MAKER TANGGAL
NPWP PEN
MAKER
NO NAMA NIP NUPTK YANG JPM SK GTT/Gr.Bantu TMT SK MAKER
AN GOL TMT GOL PNS LAHIR DIDI PROGRAM STUDI
DIAMPU GTT/Gr CPNS
THN BLN . Bantu THN BLN THN BLN THN BLN KAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Keterangan:
- Kolom 3 NIP diiisi NIP baru 18 digit kalau peserta sudah memiliki, jika belum menggunakan NIP lama 9 digit; ………………………., …………...2010
- Kolom 4 diisi NUPTK 16 digit kalau sudah memiliki, jika belum di beri tanda strip ( - ); Kepala …………………………………….
- Kolom 5 diisi Jabatan: Kepala Sekolah ( = disingkat KS ), Wakil Kepala Sekolah ( =WKS ),Guru (= disingkat Gr ), Kecamatan ………………………
Kepala Laboratorium( = Ka.Lab ),Kepala Perpustakaan ( = Ka.Perpus ),Kepala Bengkel ( = Ka.Bkl ) dll;
- Kolom 6 disi Mapel yang diampu: Guru PPKn (= PPKn ) ,Guru Bahasa Indonesia (=Bhs.Ind.),Bahasa Inggris (=Bhs.Ing.),
Pendidikan Jasmani/OR/Rekreasi ( = Penjas ), Matematika (=Mtk )dll.Khusus untuk Mapel SMK singkatan mapel yang blm lajim
diberi keterangan di bagian bawah format. ______________________________
- Kolom 7 diisi jumlah jam tatap muka peminggu, misal 24 jam ( = ditulis 24 ), 30 jam ( = ditulis 30 ) dst; NIP.
- Kolom 8 diisi Golongan Ruang; III/a, III/b, IV/a, IV/b dll.
- Kolom 9 TMT Pangkat Gol Ruang Terakhir, Kolom 10 dan 11 Maker Gol,
- Kolom 12 TMT SK GTT/Guru Bantu, Kolom 13 dan 14 Maker GTT/Guru Bantu diisi masa kerja sampai dengan diangkat menjadi CPNS;
- Kolom 15 TMT CPNS,Kolom 16 dan 17 Maker PNS diisi masa kerja sejak diangkat CPNS sesuai yang tercantum di SK tdk ditambah/dkurangi;
- Kolom 18 dan 19 diisi jumlah masa kerja sebelum menjadi PNS (GTT/Guru Bantu) ditambah dengan setelah menjadi PNS (sampai dengan sekarang);
- Kolom 20 Tgl.lahir diketik format tanggal/date ( misal 01/12/1999 );
- Kolom 21 diisi Nomor NPWP, bagi yang sudah memiliki, jika belum diberi tanda strip (-);
- Kolom 22 diisi Kualifikasi Pendidikan, misal Sarjana/ Strata 1 (= S1 ),Magister/Strata 2 ( =S2 ),Diploma 1(=D1),Sarjana Muda (=SM),PGLTP,PGSMTP dll;
- Kolom 23 diisi Program Studi sesuai ijazah kolom 22, misal Bhs.Indonesia,Sejarah,Matematika,IPA ,Biologi ,Bhs.Inggris dll.Bila tdk ada Prodi diberi tanda Strip( - )
- Diketik komputer Program microsof office excel dan tidak boleh mengganti format

5
 DAFTAR NOMINATIF CALON PESERTA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
KUOTA TAHUN 2011
FORMAT UNTUK GTY
UNIT KERJA : SMPS,SMAS,SMKS

SK GTT SK GTY JUMLAH PENDIDIKAN TERAKHIR

JABAT MAPEL YANG MAKER MAKER TANGGAL PEN
NO NAMA NUPTK JPM TMT SK MAKER NPWP
AN DIAMPU TMT GTT GTY LAHIR DIDI PROGRAM STUDI
GTY
THN BLN THN BLN THN BLN KAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Keterangan:
- Kolom 3 diisi NUPTK 16 digit kalau sudah memiliki, jika belum di beri tanda strip ( - ); ……………………….,…………2010
- Kolom 4 diisi Jabatan: Kepala Sekolah ( = disingkat KS ), Wakil Kepala Sekolah ( =WKS ),Guru (= disingkat Gr ), Kepala …………………………………….
Kepala Laboratorium( = Ka.Lab ),Kepala Perpustakaan ( = Ka.Perpus ),Kepala Bengkel ( = Ka.Bkl ) dll; Kecamatan ………………………
- Kolom 5 disi Mapel yang diampu:Guru PPKn (= PPKn ) ,Guru Bahasa Indonesia (=Bhs.Ind.),Bahasa Inggris (=Bhs.Ing.),
Pendidikan Jasmani/OR/Rekreasi ( = Penjas ), Matematika (=Mtk )dll.Khusus untuk Mapel SMK singkatan mapel yang blm lajim
diberi keterangan di bagian bawah format.
- Kolom 6 diisi jumlah jam tatap muka peminggu, misal 24 jam ( = ditulis 24 ), 30 jam ( = ditulis 30 ) dst; ______________________________
- Kolom 7 TMT SK GTT,Kolom 10 TMT SK GTY, kolom 15 Tgl.lahir diketik format tanggal/date ( misal 01/12/1999 ); NIP.
- Kolom 8 dan 9 Maker GTT dihitung s.d.diangkat GTY, kolom 11 dan 12 Maker setelah diangkat GTY dihitung sampai dengan Tgl.31/12/2009;
- Kolom 13 dan 14 diisi jumlah masa kerja selama menjadi GTT dan GTY
- Kolom 16 diisi Nomor NPWP, bagi yang sudah memiliki, jika belum diberi tanda strip (-);
- Kolom 17 diisi Kualifikasi Pendidikan, misal Sarjana/ Strata 1 (= S1 ),Magister/Strata 2 ( =S2 ),Diploma 1(=D1),Sarjana Muda (=SM),PGLTP,PGSMTP dll;
- Kolom 18 diisi Program Studi sesuai ijazah kolom 17, misal Bhs.Indonesia,Sejarah,Matematika,IPA ,Biologi ,Bhs.Inggris dll.Bila tdk ada Prodi diberi tanda Strip( - )
- Diketik komputer Program microsof office excel dan tidak boleh mengganti format