MISDEC/INSEP/2010

PUSAT PEMBANGUNAN KEMAHIRAN PERINDUSTRIAN MELAKA

MALACCA INDUSTRIAL SKILLS DEVELOPMENT CENTRE

BORANG PERMOHONAN
INDUSTRIAL SKILLS ENHANCEMENT PROGRAMME (INSEP)
Gambar Terbaru
Berukuran
Passport

*SILA BACA ARAHAN DENGAN TELITI SEBELUM MENGISI BORANG

• Sila sertakan satu salinan sijil akademik (DIPLOMA / IJAZAH) yang disahkan benar.
• Satu salinan kad pengenalan
• Satu salinan muka surat akaun Maybank yang menunjukkan nama dan no. akaun (Jika Ada)
Program yang ingin dipohon :

Eksekutif Produk Halal

A. Maklumat Peribadi

Nama Penuh

No. Kad Pengenalan (Baru) - - Kewarganegaraan

Tarikh Lahir Umur Thn Bangsa

hari bln
Alamat thn Poskod
(Rumah)
Negeri

Telefon

Bujang Lelaki
Status Jantina Email
Berkahwin Perempuan

B. Maklumat Ibubapa / Penjaga

Nama Penuh

No. Kad Pengenalan Kewarganegaraan

Pekerjaan Pendapatan
Alamat
(Rumah) Poskod

Negeri

Telefon

Alamat Poskod
(Pejabat)

013
C. Kelayakan Akademik

Bidang /Kursus :

Institusi Pendidikan bagi perkara diatas (tandakan / bagi yang berkenaan)

Institusi Pengajian Institusi Pengajian Institusi Pengajian Tinggi

Tinggi Awam Tinggi Swasta Luar Negara
No. Akaun Simpanan MayBank :

D. PENGAKUAN PEMOHON
Dengan ini, saya mengesahkan bahawa maklumat yang tersebut di atas adalah benar. Saya
juga berjanji untuk mengikuti kursus yang ditawarkan dengan jayanya dan mematuhi segala
syarat-syarat yang dikenakan oleh Pusat Pembangunan Kemahiran Perindustrian Melaka.
Saya dengan ini mengesahkan bahawasanya saya masih menganggur.
Saya juga bersetuju bantuan kewangan ini ditarik balik sekiranya maklumat yang diberikan
adalah didapati palsu.

Tandatangan Pemohon : .....................................................……………...

Nama Pemohon : .................................................…………….......
No. Kad Pengenalan : ...............................................……………........

E. PENGESAHAN DAN SOKONGAN WAKIL RAKYAT / AHLI DEWAN

UNDANGAN NEGERI / GURU BESAR ATAU PENGETUA SEKOLAH /
PENGHULU / PENGGAWA / TUAI RUMAH ATAU KETUA KAUM / KETUA
MUKIM BERTAULIAH / PEGAWAI KERAJAAN KUMPULAN A / JAKSA
PENDAMAI **

Adalah disahkan bahawa pemohon bernama ................................................………………..

no.kad pengenalan ......................................……… adalah merupakan graduan yang
menganggur yang beralamat di …………………………...………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
dan permohonannya disokong.

Tandatangan : ..............................................…………………………………….…….
Nama : ..............................……………………………………...………..……..
Gelaran Jawatan : ...............................................……………...……………………..…....
No. Telefon : ...................................
Cop Jawatan :
Dan Jabatan

** Sila potong mana yang tidak berkenaan

013