Professional Documents
Culture Documents
INSUFICIENTA RENALA
1 – 6 LUNI 1
1 – 2 ANI >1
POSTRENALE
- calculoza ureterala bilaterala
- hipertrofie de prostata
INSUFICIENTA
- tumori de vecinatate
PERIFERICA
- procese ureterale inflamatorii
ACUTA: - septicemie - fibroza retroperitoneala
- avort septic (abces, tuberculoza, cicatriare)
- soc anafilactic
IRA prerenala IRA renala
Stare de hidratare Deshidratare Retentie hidrosalina
Circulatie periferica Soc hipovolemic Supraincarcare
cardiovasculara
TA ↓ N sau ↑
Diureza Oligurie Anurie
Densitate urinara 1025 <1025
pH ↓ (<5,5) ↑
Proteinurie ±→+ ++→+++
H, L ± ++
Cilindri + hialini + + hialini
Na urinar < 20 mEq/L > 50 mEq/L
Uree urinara/uree >10 <10
sanguina
Test terapeutic de + -
expansiune volemica
(manitol)
ETIOLOGIE IRC
STADIUL DE DEBUT:
- Tabloul renal este adesea mascat de tabloul socului sau afectiunile
responsabile producerii IRA;
- Senzatie de sete si gura uscata;
- Tahicardie, puls filiform;
- Halena amoniacala;
- Respiratie Kusmaul sau Cheyne Stokes;
- Somnolenta, agitatie, coma;
- Oboseala;
- Inapetenta;
- Anorexie;
- varsaturi, diaree;
- Edem pulmonar;
- Oligoanurie/ diureza prastata (IRA organica).
TABLOU CLINIC IRA
STADIUL ANURIC (PERIOADA DE STARE)
STADIUL COMPENSAT:
- Scade FG, scade capacitatea de concentrare, fără retenţie
azotată;
STADIUL CU RETENTIE COMPENSATA (RETENTIE AZOTATA
FIXA):
- Creatinina - 1,5-5 mg%, uree - 50-150 mg%;
STADIUL CU RETENTIE DECOMPENSATA:
- Creatinina 5-15 mg%, uree:150-300 mg%;
STADIU UREMIC:
- Creatinina > 15 mg%, uree > 300 mg%;
Atâta timp cât FG > 20 ml/min, semnele clinice sunt absente sau
discrete.
TABLOU CLINIC IRC
STADIUL DE DEBUT:
Oligoanurie (exista insa numeroase forme cu diureza pastrata);
Densitate urinara scazuta;
Urina izotona cu plasma, izostenurica;
Uree urinara scazuta;
Na urinar : > 40 ml/l in IRA organica;
< 40 ml/l in IRA functionala;
Na/K > 1;
Sediment: proteinurie minima, hematurie, leucociturie, cilindrii;
Ureea, creatinina plasmatica cresc rapid.
TABLOU BIOLOGIC IRA
STADIUL ANURIC:
Retenţia azotată rapid progresivă (4-12 mg%) este în funcţie de:
- suspendarea funcţiei renale;
- intensitatea catabolismului proteic (distrucţii tisulare, infecţii);
Tulburări HE: Mg, K cresc, Ca scade, Na normal; HCO3-, Cl- scad,
SO4-, PO4- cresc;
Creşterea K > 6,5 m*/l – pericol iminent de MS, risc de aritmii maligne;
Hiperhidratarea celulară prin hipotonie osmotică extracelulară în urma
pierderilor de sare şi supraîncărcării cu apă (presiune osmotică scăzută);
Tulburări AB – acidoză metabolică, de obicei compensată prin
mecanism respirator;
Acumularea produsilor de putrefactie intestinala ( indol, scatol, fenol);
Anemie: normocroma, normocitara, agenerativa, Ht – 20-25%;
se coreleaza cu Cl.creatinina;
Hiperleucocitoza, trombocitopenie, hiperlipemie;
Examen de urina:
– albuminurie – discreta IRA functionala;
– constanta IRA organica;
– elemente patologice – H, L, cilindri, celule tubulare descuamate;
– modificarea osmolaritatii urinii – Na urinar ↓, uree urinara ↓.
TABLOU BIOLOGIC IRA
Metodele ultrasonografice:
Micşorare bilaterală a
rinichilor, asimetric,
IP diminuat, cu creştere a
ecodensităţii parenchimului
renal, predominent la nivelul
corticalei,
Contur extern boselat, nu se
mai distinge cortexul de
medulară,
Staza pielocaliceala.
În fazele finale rinichiul
devine mai ecogen,
comparativ cu ficatul.
EXPLORARI IMAGISTICE
Ecografia Doppler pulsatil (spectral):
Evaluează profilul hemodinamic al curgerii la nivelul vaselor mari
abdominale, aortă şi venă cavă inferioară (anevrisme, stenoze,
tromboze, ateroame) precum şi la nivelul vascularizaţiei renale
(stenoza arterelor renale, trombozele venoase, malformaţiile vasculare
-pense vasculare).
Ecografia Doppler color:
Oferă informaţii calitative privind aspectul fluxului în vascularizaţia
renală în rinichiul normal sau tumoral şi în mod special este o metodă
utilă în evaluarea rinichiului transplantat.
Ecografia Doppler power (Doppler energie):
Evaluează vascularizaţia cu flux lent de neoformaţie la nivelul
tumorilor.
Ecografia intervenţională şi peroperatorie:
Sunt utilizate în cadrul puncţiilor ecoghidate în scop diagnostic
(prelevări histologice) sau terapeutic (drenajul unor colecţii sau
formaţiuni chistice, alcoolizări şi embolizări în tumorile solide).
EXPLORARI RADIOLOGICE
•Radiografia renală:
- volumul, conturul renal, prezenţa şi poziţia calculilor radioopaci;
- Umbre renale micsorate, asimetrie evidenta;
•Urografia intravenoasă (UIV):
- Apreciază secreţia bilaterală simultană (semnul Rowassini);
- Oferă date despre morfologia renoureterală (malformaţii pelvis renal,
volum renal, tract ureteral, vezică urinară);
- Intarzierea substantei de contrast;
- Cand Cl. creatinina > 30 ml/min;
• Cistografia - statică şi micţională cu substanţă de contrast
• Artcriografia selectivă la nivelul arterei femurale (metoda Seldinger):
- Apreciază stenoza arterei renale, congenitală (tIneri) sau
ateromatoasă (vârstnici).
• Computer tomografia axială, cu sau fără substanţă de constrast:
Evaluează extensia pelvică sau parenchimatoasă a tumorilor renale,
cu date privind bilanţul de extensie în grupele ganglionare
retroperitoneale sau vasele mari (tromboze).
• Metode scintigrafice: (utilizând Tc 99) - cazuri preselecţionate -
- Agenezii, malformaţii, tumori, uropatii obstructive, afecţiuni
inflamatorii sau vasculare, cu evidenţierea curbelor de secreţie renală
în aprecierea funcţiei renale restante.
• RMN:
- Patologie tumorala şi vasculară.
EXAMENE PARACLINICE
MODIFICARI RADIOLOGICE:
– Radiografie cardio-pulmonara: cardiomegalie, staza pulmonara,
hidrotorax;
EKG:
– Hiperpotasemie;
– QRS largit, ST subdenivelat, T ascutite simetrice, extrasistole,
BAV.
IRC
DIAGNOSTIC POZITIv IRA
Anamneza: etiologia, instalarea brusca a anuriei;
Examenului fizic: stare generala alterata
Tablou biologic:
- Oligoanuria: - diureza<180-240 mL/m²/ zi
SCOP:
- Monitorizarea functiilor vitale;
- Incetinirea progresiei bolii;
- Oprirea medicatiei potential nefrotoxice;
- Reducerea fosfatemiei, echilibrare, hidro-electrolitica,
acido-bazica;
- Diminuarea retentiei azotate;
- Imbunatatirea calitatii vietii fizice, psihice si
spirituale;
- Combaterea hiperhidratarii;
- Obtinerea unei stari de nutritie adecvata;
- Suport nutritional;
- Prevenirea complicatiilor;
- Intarzierea instituirii dializei si a transplantului renal.
TRATAMENT
IGIENODIETETIC:
Schimbarea stilui de viata:
- controlarea TA (< 130/80 mmHg) si a glicemiei
- mentinerea greutatii corporale in limite normale
- respectarea unui regim alimentar corespunzator
- efectuarea unui program de exercitii fizice zilnice
- renuntarea la fumat, alcool, droguri
Evitarea infectiilor, tratarea lor corecta
Evitarea deshidratarii
Evitarea medicamentelor ce pot afecta functia renala
Depistarea si tratarea in faze incipiente a afectiunilor renale, HTA,
DZ, bolilor autoimune, etc.
Colaborare - medic familie
- medic nutritionist
- nefrolog
- pediatru
- chirurg
- psiholog
TRATAMENT
IGIENODIETETIC:
Restrictia lichidelor: depinde de retentia de apa, de nivelul sodiului din
dieta, de utilizarea diureticelor si de prezenta insuficientei cardiace
congestive. Licidele sunt liberalizate pana la un Cl.creatinina de 35-
40ml/min/1,73 m3.
Aporturile hidrice trebuie sa fie adaptate la volumul diurezei (cantitatea
de urina emisa de bolnav), la care se adauga cantitatea de apa
pierduta (prin diaree, varsaturi, transpiratie, etc.) Astfel, calculul se
face adaugand 500 ml la volumul diurezei. Adaptarea volumului de
lichide se face prin cantarire zilnica, masurarea diurezei si prin
controlul edemelor.
Lichidele se administreaza fractionat, in portii mici (inclusiv noaptea)
pentru a preveni cresterea TA. Atentie insa la excesul de lichide, care
poate duce la hiponatremie sau la intoxicatie cu apa.
DIETA
5 g proteine:
= 1 ou
= 25 g carne sau peste
= 15 g branza
= 60 g paine
= 40 g paste fainoase
= 75 g orez
= 200 g cartofi
Risc apreciabil de malnutritie si anorexie (evaluare de catre nutritionist)
NECESAR PROTEINE
Ac. Folic 5 mg 1 mg 1 mg 1 mg 1 mg
B12 1 mg 6 mcg 6 mcg 6 mcg 6 mcg
B6 50 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg
B1 1.5 mg 1.5 mg 1.5 mg 1.5 mg 1.5 mg
B2 1.5 mg 1.7 mg 1.7 mg 1.7 mg 1.7 mg
B5 10 mg 10. mg 5 mg 10 mg 10 mg
Biotina 300 mcg 300mcg 150 mcg 300 mcg 300 mcg
Vitamina 60 mg 60 mg 60 mg 60 mg 60 mg
C
STANDARD vs RENAL PRODUCTS
Renal products
Nepro 2 35 14 22.4 34 5.83
CURATIV:
IRA:
Intoxicatii - antidoturi
Hiperpotasemia se combate prin soluţie perfuzabilă de glucoza
hipertonă tamponată cu insulina sau prin administrarea de diuretice de
ansă de tipul furosemidului;
Hemolize - exanguinotransfuzie
Pancreatita acuta - inhibitori enzimatici (Trasylol) 500.000 KIU –
200.000 KIU/4h, copii 20.000 KIU/kgc/zi
Nefropatii glomerulare si vasculare - tratament specific nefrologic
Restabilirea permeabilitatii cailor urinare (nefrostomie percutanata,
cateterism ureteral);
TRATAMENT
DAILY MAIL,
24 IULIE 2008
COMPLICATII
MALNUTRITIA:
- Complicatie devastatoare a uremiei
- 40% din cazuri
- Principala cauza:
- aport energetic si proteic insuficient
- tulburarile digestive secundare uremiei ( anorexie,
greturi,varsaturi)
- inflamatia si complicatiile infectioase
- catabolismul crescut
- stari co-morbide (tulburari cardiace)
- sangerarea cronica
- acumularea de toxine – aluminiu
- rezistenta la insulina
- hiperglucagonemia
- Factori legati de dializa (pierderi nutritive in lichidul dializat, apetit
scazut produs de disconfortul creat de cateterul abdominal in dializa
peritoneala, bioincompatibilitatea membranei dializorului in hemodializa (HD)
-Hipoalbuminemia-markerul biologic in malnutritia copilului
MALNUTRITIA
CLASIFICARE BALTZAN SI SHAKER 1998
Tip 1:
- Stadiu uremic asociat cu inactivitate fizica , restricii dietetice,
subdializa , factor psihosocial
– Serine scazute datorita unui aport energetic si proteic scazut
– Nu asociaza stari comorbide ca insuficienta cardiaca congestiva si/
sau citokine proinflamatorii cu nivel seric crescut
– Semnele apar precoce in cursul IRC
Tip 2:
- Hiposerinemie marcata
- Stress oxidativ crescut
- Catabolism proteic crescut
– Stari comorbide ( boli cardiovasculare)
– Markeri inflamatori crescuti (CRP si citokine proinflamatorii)
In practica aceste tipuri se pot intrica, malnutritia prezentind un
caracter mixt, hiposerinemia fiind rezultatul atat al procesului inflamator
cat si a procesului de aport proteic si energetic insuficient.
CORELATIE MALNUTRITIE-INFLAMATIE
ATEROSCLEROZA
MALNUTRITIE TRATAMENT
Cat mai nuantat, in functie de tipul descris (Foulks C.J.1999);
Suportul nutritional e suficient numai pentru tipul 1 de malnutritie;
Ameliorarea serinelor: - benefica in malnutritie fara comorbiditate;
Rolul restrictiei de proteine: - cunoscut in tratamentul IRC - 0.5g/kg/zi;
Totusi o marire a ratiei la 0.8-1.1g/kg/zi s-a dovedit fara o influenta
asupra cresterii si dezvoltarii organismului si a progresului bolii renale
spre IR terminala;
O restrictie a ratiei proteice poate fi cauza malnutritiei , fara beneficii
deosebite asupra functiei renale;
O imbunatatire semnificati a bilantului azotat - adaosul la ratie a
aminoacizilor esentiali din grupa alfa ketoanalogilor;
Tipul 2 -nu poate fi tratat numai prin ameliorarea aportului nutritiv si
energetic;
Tratarea starile comorbide sau sursele de inflamatie cronica;
Administrarea suplimentului nutritional amelioreaza partial statusul
nutritional;
Mai mult Ericsson a aratat ca o stare inflamatorie moderata aboleste
efectele anabolizante ale hormonului de crestere la pacientii
hemodializati.
MALNUTRITIE TRATAMENT
NOI STRATEGII
vitaminei E si C :
- Imbunatatesc functia endoteliului (coronare);
- Se considera benefic tratamentul cu anti- citokine ( Ac anti-
TNF&, receptori solubili ai TNF& , antagonisti ai IL 1).
ENCEFALOPATIA UREMICA