Preseptor: Drg.

Etty Sofia Mariati Asnar, SpKGA

Clinical Science Session

Osteomielitis

Muhammad Iman Pratama Putra 1301-1209-0020

Richard Chandra 1301-1210-0012
Definisi

Peradangan dari bagian medula dari

tulang.

Proses inflamasi akut atau kronik dalam

ruang medula atau permukaan korteks
tulang yang menyebar dari lokasi awal,
biasanya karena infeksi bakteri.
Klasifikasi
Osteomielitis Non-
Osteomielitis Supuratif
supuratif
• Osteomyelitis • Osteomyelitis sklerosis
supuratif akut difus
• Osteomyelitis • Osteomyelitis sklerosis
supuratif kronis fokal (Condensing
• Primer : tidak ada osteitis)
fase akut yang • Periostitis proliferatif
mendahului (periostitis ossificans,
• Sekunder : didahului Osteomyelitis sklerosis
dengan fase akut Garre)
• Osteomyelitis infantil • Osteoradionekrosis
Faktor Predisposisi
Kekebalan penderita
Virulensi dari mikroorganisme
Perubahan vaskularisasi
Faktor-faktor lain seperti: diabetes,
penyakit autoimun, agranulositosis,
leukemia, anemia berat, malnutrisi, sifilis,
kemoterapi kanker, penggunaan obat
steroid, penyakit sickle cell, AIDS, rokok
dan alkohol.
Patogenesis
Inflamasis Akut Ekstensi pus

Peningkatan tekanan
Sistem Havers/kanalis
intramedular

Kolaps pembuluh Pengangkatan

darah periosteum

Tulang jadi avaskuler Suplai darah terganggu

 Mikrobiologi

Anaerob oral, khususnya Peptostreptococcus,

Streptokokus (α-hemolitik)
Fusobacterium, Prevotella (Bacteroides)
Gejala Klinik
Nyeri
Demam intermiten
Anestesia dari bibir bawah
Penyebab yang dapat dengan jelas dilihat,
biasanya karies dari gigi yang terlibat
Gejala Klinik
Jika penyakit ini tidak dapat dikendalikan dalam waktu
10-14 hari setelah onset, maka akan berkembang
menjadi osteomyelitis supuratif subakut.
Nanah menyebar melalui kanalis Havers dan
menumpuk di bawah periosteum dan akan menembus
dan menyebar ke jaringan lunak.
Nyeri, malaise, demam dan anoreksia ditemukan. Gigi
menjadi longgar dan menjadi sensitif terhadap perkusi.
Nanah tampak di sekeliling sulkus gusi, melalui
mukosa, dan kemungkinan fistula kulit; bau mulut
sering ditemukan.
Gejala Klinis
Selulitisdari pipi, pelebaran dari tulang
akibat peingkatan aktivitas periosteal ,
pembentukan abses dengan eritema dan
demam lokal, nyeri tekan, parestesia
nervus mentalis juga diperhatikan.
Trismus tidak selalu ada
Limfadenopati regional sering ditemukan
Gejala Klinis
Pada osteomyelitis kronis sekunder,
gejala klinik yang biasa ditemukan
terbatas pada:
◦ Fistula
◦ pembengkakan jaringan lunak
◦ dan penebalan dari daerah yang terkena
disertai dengan nyeri tekan.
Laboratorium
Jumlah leukosit berkisar antara 8.000-
15.000 sel/mm3 dengan pergeseran ke
arah kiri.
Jarang jumlah leukosit mencapai 20.000
sel/mm3.
Pencitraan
Radiografi konvensional
CT-scan
MRI
Radionuclide bone scanning
Pencitraan
Diperkirakan 30-60% dari bagian mineral
tulang telah dihancurkan sebelum
perubahan radiografik yang signifikan
dapat dilihat.
Minimal 4-14 hari setelah onset penyakit.
Gambaran Radiografik
Moth Eaten Appearance
Gambaran Radiografik
Islands: sekuestra, dengan penampakkan
pola trabekula dan ruang sumsum.
Pemadatan granular karena deposisi
subperiosteal dari tulang baru membuat
struktur tulang intrinsik sulit dikenal atau
deposisi dari tulang baru pada permukaan
dari trabekula yang sudah ada dengan
mengorbankan ruang sumsum.
 Skema Diagnosis Dengan Radiografi
Radiografi
Konvensional
(-) – suspek Technetium
(+) - STOP (+) - STOP
osteomielitis Bone Scan

(-) – suspek
osteomielitis
67
Ga or IIIIn WBC
(+) - STOP
scan
(-) – suspek
osteomielitis

MRI or CT in (+) - STOP

selected cases
(drainable absces,
do MRI;
sequestrum, use
CT) (-) - STOP
Anatomi dan Histologi Gigi
1. Enamel
2. Mahkota gigi
3. Gusi
4. Pulpa
5. Semen
6. Dentin
7. Mandibula
8. Kanal pulpa
9. Akar gigi
10. Lapisan granular
11. Ligamen periodontal
Osteomielitis Supuratif
Definisi
Reaksi inflamasi tulang terhadap infeksi
yang berasal dari gigi, sisi gigi yang
patah, luka jaringan lunak atau tempat
operasi.
Infeksi gigi berasal dari saluran akar,
periodontal ligament atau tempat
ekstraksi.
Osteomielitis Supuratif dapat melibatkan
semua komponen tulang: periosteum,
korteks, dan sumsum
Klasifikasi
Osteomielitis Supuratif Akut
Gejala:
◦ Osteomielitis Supuratif akut, umumnya didahului oleh
rasa sakit yang berlanjutan dengan pembengkakan pada
muka.
◦ Penderita mengeluh sakit yang terlokalisasi dan disertai
demam (kadang-kadang demam tinggi) dan malaise.
◦ Bila yang terkena mandibula sakitnya terasa menyebar
sampai telinga disertai parestesia bibir.
◦ Pembengkakan ini baru timbul setelah terjadinya
periosteilitis, yang di tandai dengan kemerahan pada
kulit dan mukosa.
Osteomielitis Supuratif Akut
Gejala:
◦ Disamping penderita sukar untuk membuka mulut (trismus).
◦ Gigi – gigi pada rahang yang terkena terasa sakit pada oklus,
menjadi goyang karena terjadinya destruksi tulang.
◦ Gingival bengkak ( edema) dan pus keluar dari marginal
gingival atau fistel multiple pada mukosa.
◦ Bila yang terkena adalah maksila bagian anterior, tampak bibir
membengkak dan menonjol serta infeksi bisa menyebar ke
daerah pipi.
◦ Jika yang terkena adalah bagian posterior, pipi dan infra orbital
membengkak dan dengan terkenanya intra orbital ini bias di
sertai dengan penonjolan bola mata. Infeksi ini disertai dengan
limfadenopati regional.
Osteomielitis Supuratif Akut
Gambaran radiografi:
◦ Gambaran radiologis masih normal kecuali pada
yang ekserbasi akut.
◦ Lesi dan kerusakan pada tulang baru tampak setelah
penyakit berjalan 10 sampai 12 hari.
◦ Pada saat ini mulai tampak rarefraksi irregular
karena adanya destruksi trabekular, dengan
pelebaran ruangan-ruangan pada spongiosa.
◦ Terbentuk sekuester, tampak gambaran yang khas
berupa bercak –bercak atau gambaran moth eaten
appearance.
Osteomielitis Supuratif Akut
Gambaran darah:
◦ Tampak leukositosis antara 12000-20000 di hari
– hari pertama.
◦ Pada hitungan jenis ada peningkatan jumlah sel
neutrofil PMN dan gambaran shift to the left.
◦ Pada hari ketiga terjadi penurunan leukosit
secara perlahan-lahan menjadi normal, setelah
keadaan klinis menjadi baik dengan melakukan
drainase.
Osteomielitis Supuratif Akut
Gambaran histologis
 Gambaran destruksi itu sangat menonjol.
 Infiltrasi sel-sel netrofil disertai edema, kongesti vascular
dan thrombosis pembuluh darah kecil dalam pusat
inflamasi.
 Spikula spikula tulang devital dan focus-fokus tulang
korteks yang nekrosis lebih nyata.
 Kematian bagian-bagian tulang terlihat dari hilangnya
osteosit, osteoblast maupun osteoklas serta masuknya
eksudat ke dalam kanalikuli.
 Spikula tulang menunjukkan erosi pada tepinya dan
desintegrasi granuler pada matriks tulang.
Osteomielitis Supuratif Akut
Terapi:
Antibiotika
Drainase
Suportif
Sekuerektomi
Osteomielitis Supuratif Kronik
◦ Osteomilitis Supuratif Kronik mempunyai gambaran klinik yang
sama dengan akut, hanya gejalanya lebih ringan. Rasa sakit yang
sudah berkurang tapi masih ada demam.
◦ Gigi – gigi yang bergoyang pada fase akut kegoyangannya telah
berkurang dan dapat berfungsi kembali meskipun terasa kurang
sempurna. Pareatesi bibir berkurang bahkan mungkin juga bilang,
trismus perlahan-lahan berkurang sehingga penderita merasa lebih
enakan.
◦ Supurasi dan absess local tetap ada dan membentuk fistel multiple
pada mukosa dan kulit, tempat keluarnya pus dan tulang nekrotis.
◦ Pada keadaan lebih lanjut mungkin sudah tampak sekuester sebagai
tulang yang terbuka ataupun suatu fraktura patologis.
◦ Eksaserbasi akut dari stadium kronis dapat tejadi secara periodic
dengan gejala gejala yang sama seperti osteomilitis akut.
Osteomielitis Supuratif Kronik
Gambaran radiografis:
Osteomilitis Supuratif Kronik, perubahan – perubahan
gambaran tulang tampak lebih jelas, ini bila penyakit sudah
berlangsung 2 sampai 3 minggu.
Daerah destruksi tulang menunjukkan gambaran bercak-
sekuester dengan pelbagai bentuk dan ukuran dengan
involukrum di sekitarnya. Sekuester tampak lebih padat di
batasi daerah radiolusen.
Gambaran radiologis pembentukan tulang baru lebih luas dan
nyata pada anak-anak daripada orang dewasa dan tampak
sebagai gambaran radioopak di luar korteks tulang.
Kloaka sering kali tampak sebagai bayangan gelap melewati
daerah radioopak.
Osteomielitis Supuratif Kronik
Laboratorium:
◦ Osteomielitis Supuratif Kronik,leukosit sekitar
8000- 12000, adanya sel-sel leukosit muda
menunjukkan adanya toksemia dan bila
toksisitas berkurang sel-sel dewasa bertambah
sampai terjadi keseimbangan.
◦ Pada kasus yang disertai dengan toksemia
berat biasanya terjadi pada anemia.
◦ Pemeriksaan leukosit dapat di jadikan sebagai
indikator untuk kemajuan pengobatan.
Osteomielitis Supuratif Kronik
Gambaran Histologi:
◦ Eksudat neutrofil tetap dan disertai dengan banyak
sel-sel limfosit dan kadang-kadang sel plasma.
◦ Proliferasi fibroblast menjadi nyata sebagai
membran yang menutupi atau tersebar di seluruh
fokus inflamasi.
◦ Bersamaan dengan perbaikan jaringan lunak
terjadinya pembentukan tulang baru
◦ Osteogenesis ini tampak dengan adanya bertambah
sel-sel osteoblas, menjadi hipetropi nya sel-sel ini
dan pelekatan lamella baru.
Osteomielitis Supuratif Kronik
Terapi - Antibiotika
 Diberikan dengan dosis massif secara parentral dan diberikan berdasarkan
hasil pemeriksaan sensitivitas bakteri, selama menunggu sebelum ada
hasilnya di berikan penisilin sebagai drug of choice.
 Dosis yang tidak adekuat akan menyebabkan resistensi.
 Penisilin efektif terhadap streptokokus dan mikroba anaerob yang biasa
menyebabkan osteomilitis.
 Osteomilitis Supuratif Kronik memerlukan antibiotik yang agresif dan
juga intervensi bedah yang agresif. Penderita di rawat inap agar dapat
diberikan antibiotic dosis tinggi secara IV, bersama intervensi bedah bias
sampai 3 minggu dan selama itu antibiotika diteruskan.
 Antibiotika pilihan utama adalah penicillin dan jika tidak memberi respon
pilihan keduanya adalah klindamisin.
 Untuk Osteomilitis Supuratif Kronik yang berat antibiotika diteruskan
selama 6 minggu.
Osteomielitis Pada Anak
Osteomielitis pada anak jarang terjadi , tapi
mendapat sebutan khusus karena
keparahannya dan potensi yang besar
untuk terjadinya deformitas akibat
terlambatannnya atau pengobatannya yag
tidak tepat.
Osteomielitis Pada Anak
Gejala Klinis
◦Biasanya menyerang bayi/ anak yang baru berusia
beberapa minggu dan terjadi pada maksila.
◦Penderita memperlihatkan selulitis fasisalis yang
berpusat sekitar orbita, didahului dengan gelisah,
malaise di ikuti dengan hipereksia, anoreksia dan
dehidrasi serta bias disertai konvulsi dan muntah-
muntah.
◦Gejala lainnya pembengkakan canthus sebelah
dalam, edema palpebra, tertutup mata, konjuktivitis
dan proptosis. Pus keluar dari hidung atau sinus
canthus sebelah dalam.
Osteomielitis Pada Anak
◦Di intra oral, maksila yang terkena membengkak
di bukal dan palatinal, terutama di regio molar,
dengan fluktuasi dan fistula pada mukosa.
◦Pada awal fase akut tak Nampak perubahan pada
gambaran radiologis. Gambaran darah umumnya
memperlihatkan lekositisis dengan gambaran
shift to the left.
◦Mikroba penyebab utama adalah staphylococcus
aureus, meskipun banyak mikroba lain yang di
temukan terutamanya streptokokus.
Osteomielitis Pada Anak
Terapi
Pengobatan harus segera dan agresif untuk mencegah
kerusakan optik yang permanen, komplikasi neurologis
dan kehilangan benih gigi serta tulang.
Diberikan penicillin atau klindamisin serta drainase di
daerah yang menunjukkan fluktuasi.
Untuk memberikan terapi suportif diberikan anti piretik,
cairan dan diet yang sesuai.
Antibiotika diberikan selama 2 sampai 4 minggu sesudah
tanda-tanda infeksi hilang.
Penanganan terhadap sekuester secara konservatif karena
bahaya merusak benih gigi.
Osteomielitis Non-Supuratif
Garre’s
Sclerosing Osteomyelitis
Osteomyelitis Sklerosis Difus Kronis
Osteomyelitis Radiasi dan Nekrosis
Garre’s Sclerosing Osteomyelitis
Patogenesis
Pada osteomyelitis sklerosis dan osteomyelitis
Garre, infeksi berjalan secara kronis, daya tahan
tubuh penderita tinggi dan virulensi mikroorganisme
rendah, maka yang terjadi adalah neoosteogenesis di
mana sejumlah tulang terbentuk dan diletakkan
sekitar fokus infeksi dalam ruang medula yang
menyebabkan penambahan densitas dan sklerosis
tulang pada bagian perifer daerah infeksi.
Bila berlangsung dalam periode waktu yang lama
memberi gambaran sklerosis padat.
Garre’s Sclerosing Osteomyelitis
Gejala Klinis
Umumnya terjadi pada orang muda usia di bawah 20 tahun,
terjadi pada apeks gigi. Dideskripsikan sebagai penebalan fokal
yang diinduksi oleh iritasi dari periosteum dan korteks tulang
tibia.
Terjadi terutama pada anak-anak dan dewasa muda dan kadang-
kadang pada individu yang lebih tua.
Dikarakteristikan dengan pembengkakan tulang yang lokal,
keras, tidak nyeri pada penekanan, dan unilateral pada aspek
lateral dan inferior dari mandibula.
Limfadenopati, demam dan leukositosis biasanya tidak terjadi.
Penyakit ini biasanya berhubungan dengan gigi M1 mandibula
yang berlubang, dengan riwayat sakit gigi pada masa lampau.
Garre’s Sclerosing Osteomyelitis
Gambaran Radiografi
Osteosklerosis
 fokal kronis pada dasarnya merupakan reaksi
tulang terhadap infeksi ringan yang masuk melalui karies
pada orang dewasa dengan daya tahan jaringan yang tinggi.
Di sini jaringan bereaksi terhadap infeksi dengan proliferasi

dan bukan dengan destruksi, karena infeksi cenderung
bertindak sebagai stimulan daripada sebagai iritan.
Secara radiologis daerah fokal dari proliferasi tulang yang

kalsifikasinya baik dapat terlihat halus dan sering mempunyai
lapisan atau penampakan kulit bawang. Radiolusensi
mungkin berhubungan dengan apex dari gigi yang
terpengaruh.
Tepi lesinya halus dan berbatas tegas dengan tulang normal

atau tampak bercampur dengan tulang di sekitarnya.
Garre’s Sclerosing Osteomyelitis
Terapi
Penatalaksanaan lebih diarahkan kepada pembuangan
sumber inflamasi.
 Jika gigi yang terkena tidak dapat dirawat maka
pencabutan gigi diindikasikan. Terapi endodontik
telah berhasil digunakan dengan resolusi dari massa.
Penggunaan antibiotik tidak diperlukan.
Follow up perawatan diperlukan.
Jika lesi membesar, biopsi yang segera diindikasikan.
Deformitas mungkin dapat tinggal terus dan
pembedahan mungkin dibutuhkan.
Garre’s Sclerosing Osteomyelitis
Osteomyelitis Sklerosis Difus Kronis
Gejala Klinis
Osteomyelitis tipe ini bisa terjadi di semua umur.
Namun seringkali ditemukan pada orang yang sudah berumur
terutama pada mandibula yang sudah tak bergigi atau daerah
yang tidak bergigi.
Penyakit ini pada dasarnya merupakan penyakit tersembunyi,
tidak diketahui kehadirannya secara klinis.
Kadang-kadang tampak eksaserbasi dari suatu infeksi yang
sebelumnya tidak tampak, dengan pembentukan fistel
spontan ke permukaan mukosa.
Dalam keadaan ini penderita mengeluh sakit yang samar, dan
rasa tidak enak di mulut. Gejala klinis lain tidak ditemukan.
Osteomyelitis Sklerosis Difus Kronis

Gambaran Radiografi
Lesi radioopak bisa meluas bilateral,
kadang-kadang mandibula dan maksila
terkena sekaligus.
Batas dari lesi radioopak dengan tulang
normal seringkali tidak jelas, hanya
sekali-kali tampak suatu radiolusensi yang
sempit sebagai batas.
Osteomyelitis Sklerosis Difus Kronis
 Terapi
 Sulit, lesinya biasanya terlalu luas untuk diambil dengan
pembedahan, sedang dipihak lainya sering terjadi eksaserbasi akut.
 Pada fase akut bisa diberikan antibiotika. Lesi ini tidak terlalu
membahayakan karena tidak destruktif dan jarang menimbulkan
komplikasi.
 Jika pada daerah sklerosis ada gigi yang perlu diekstraksi
hendaknya diperhitungkan kemungkinan terjadinya infeksi dan
lamanya penyembuhan luka pasca ekstraksi, sebab bagian tulang ini
avaskular dan kurang bereaksi terhadap infeksi.
 Karena itu kalau giginya akan diekstraksi, hendaknya melalui
pendekatan berupa pengambilan tulang yang cukup untuk
memudahkan ekstraksi dan menambah perdarahan. Pada kasus
dengan pengambilan tulang yang banyak, defeknya bisa diperbaiki
dengan transplantasi tulang.
Osteomyelitis Radiasi dan Nekrosis
Radiasi merupakan salah satu terapi untuk
kanker maksilofasial, di samping pembedahan
dan kemoterapi.
Efek radiasi terhadap jaringan lunak dan keras
menimbulkan berbagai masalah seperti
mukositis, atropi mukosa, xerostomia dan karies.
Komplikasi pada tulang adalah
osteoradionekrosis, yaitu penyakit pada tulang
yang terkena radiasi yang menimbulkan rasa
sakit, hilangnya tulang serta cacat muka.
Osteomyelitis Radiasi dan Nekrosis
Osteoradionekrosi ditunjukkan sebagai suatu
luka yang tidak sembuh yang diakibatkan
oleh hipoksia, hiposelularitas dan
hipovaskularisasi dari tulang yang terkena
radiasi.
Meskipun radiasi efektif terhadap neoplasma
(tertentu), radiasi sangat merusak tulang dan
menghasilkan insidensi nekrosis radiasi
rahang mencapai 17 sampai 37 %.
Osteomyelitis Radiasi dan Nekrosis
Patogenesis
Mandibula umumnya lebih sering terkena daripada maksila, karena
kebanyakan tumor mulut terdapat di mandibula.
Tidak adanya korteks yang padat dan kaya akan jaringan pembuluh darah
di maksila menyebabkan maksila jarang terkena nekrosis radiasi.
Radiasi melebihi 5000 rad mengakibatkan kematian sel-sel tulang yang
berakibat arteritis progresif.
Pembuluh-pembuluh darah di periosteum dan alveolaris inferior sangat
terkena.
Terjadi nekrosis asepsis bagian tulang yang langsung terkena sinar,
denganakibat kurangnya vaskularisasi pada tulang dan jaringan lunaknya.
Respons terhadap infeksi menjadi sangat menurun. Selama jaringan lunak
tidak rusak, tulang akan berfungsi normal.
Bila tulang terkena infeksi dari kulit, maka mikroorganisme yang biasa
ditemukan adalah Staphylococcus aureus dan Staphylococcus
epidermidis.
Osteomyelitis Radiasi dan Nekrosis

Terapi
Pengobatan awal adalah pemberian antibiotika bila ada infeksi. Jika ada
gejala toksis dan dehidrasi, penderita dirawat inap untuk pemberian
cairan dan antibiotika IV.
Penisilin merupakan obat pilihan pertama, diberikan 500 mg per oral 4
kali sehari.
 Kalau alergi terhadap penisilin bisa diganti dengan eritromisin 500 mg 4
kali sehari.
Irigasi ringan pada tepi jaringan lunak sangat berguna untuk
membersihkan debris dan mengurangi inflamasi.
Bila terbentuk abses atau fistula kulit, kultur aerob dan anaerob dibuat
untuk melihat sensitivitas bakteri, dan penentuan antibiotika yang sesuai.
Pengobatan suportif dengan cairan atau semilikuid dan diet tinggi protein
dibutuhkan.
Osteomyelitis Radiasi dan Nekrosis

Terapi
Tulang terbuka dihaluskan dengan bor atau file, ditutup
dengan pack yang dibasahi peroksid dan neomisin.
 Irigasi dan packing diulangi setiap minggu sampai terjadi
sekuestrasi atau sampai tulang dipenetrasi jaringan granulasi.
 Jika di lingual ada mukosa atau perlekatan otot, dibuat
lubang dengan dibor sampai pada daerah perdarahan, ini
akan mendorong terjadinya revaskularisasi.
 Di samping itu bisa diberikan pengobatan dengan hyperbaric
oxygen (HBO) yaitu pengobatan dengan menggunakan
oksigen bertekanan tinggi. Pengobatan dengan HBO ini juga
diindikasikan pada pengobatan osteomyelitis resisten.
Terima Kasih