NEUROANESTESIA

BASADA EN OBJETIVOS
Dr. Jorge Menacho Terry
Anestesiólogo – HNGAI
Maestría Docencia e
Investigación
 Objetivos

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un
Manejo
Manejo
Anestésico
Anestésico
Óptimo
Óptimo

Mejorar
Mejorar Implementar
Manejar Implementar
Manejarel
el Pronóstico
Pronóstico Estrategia
Estrategiade
de
Edema
Edema Neurológico
Neurológico Protección
Cerebral Protección
Cerebral Cerebral
Cerebral
Manejo anestésico
 Manejo Anestésico
 Cambios en las técnicas neuroquirúrgicas

 Evaluación preoperatoria del paciente

neuroquirúrgico

 Inducción, mantenimiento y educción

Cambios en las Técnicas Neuroquirúrgicas

 Craneotomías más pequeñas

Neuronavegación
Cirugía endoscópica cerebral


 Cirugía estereotáxica: parkinson y epilepsia

 Mapeo funcional intraoperatorio

 Impacto de la nueva tecnología
 Más precisa
 Más segura
 Mejor tolerada por el paciente: craneotomía con
el paciente despierto*
 Menor pérdida sanguínea
 Recuperación más rápida

* Berstein M. Min. Invas. Nurosurg. 2008; 51: 208 - 210

 Retos para el Anestesiólogo
 Mejor relajación cerebral
 Neuromonitoreo
 Cirugía con el paciente despierto
 Neuroprotección
 Neuroevaluación y alta temprana
 Manejo Anestésico: Drogas
Decálogo de las Drogas en Neuroanestesia
 Rápido inicio y término de efecto
 Mantener la estabilidad hemodinámica
 Disminuya la HIC
 Mantenga la reactividad al CO2
 Permita la relajación cerebral
 Mantenga la autoregulación del cerebro
 Permita el neuromonitoreo
 Anticonvulsivante
 Utíl para realizar la cirugía con el paciente despierto
 “Proteja” el cerebro
 Drogas
Propofol Sevoflurane Remifentanil
Rápido Inicio y Sí Sí Sí
fin de efecto

 Todos permiten fácil titulación

Sin embargo:
 Propofol: mejor función cognitiva, menos

náuseas
 Sevoflurano: agitación en extremos de la vida

 Remifentanil: mejora el perfil de recuperación

Gelb et al. Can J Anesth. 2003. Nov: S48 - 52

 Drogas
Propofol Sevoflurane Remifentanil
Mantiene Sí Sí Sí
hemodinamia

Sin embargo:
 Remifentanilo: Hipotensión? Por

sobredosificación, flush IV, sinergismo: < FC,

RVS, GC.
 Remifentanilo: Hipertensión post craneotomía

por sobrecarga simpática, mala analgesia

transicional.

Vedals el al. Acta Anaest Scan. 2008. 52: 318 - 24

 Drogas
Propofol Sevoflurane Remifentanil
Disminución Sí No No
HIC

 Propofol disminuye la hipertensión

intracraneal

Watts A. Anaesth Analg. 1998. 87:564 - 8

 Drogas
Propofol Sevoflurane Remifentanil
Mantiene Sí Sí Sí
reactividad
CO2
Propofol Sevoflurane Remifentanil
Permite la Sí Sí? Sí
relajación
cerebral
 Importante: Permite el manejo rápido del cerebro “lleno”
 CO2: Vasodilatador cerebral
 Con PCO2 25 mmHg disminuyo la PIC 45% tanto con
Propofol como Isoflurane en tumores supratentoriales
 Remifentanil mejores condiciones versus el fentanil

Crash et al. Anaesth Analg. 2006. 106: 585 - 94

Gelb et al. Can J Anaesth. 2003. Nov. S48 - 52
 Drogas
Propofol Sevoflurane Remifentanil
Mantiene la Sí Sí Sí
autorregulación

 Los 3 fármacos mantienen la autorregulación

cerebral en rangos de PPC 50 – 150 mmHg
 Drogas
Propofol Sevoflurane Remifentanil
Permite el No/Sí No/No Sí/Sí
neuromonitoreo
EEG/PE

 En el paciente despierto: suspender propofol 30

minutos antes del EEG
 Si se va a evaluar PE, utilizar propofol y
remifentanilo. Sevoflurano máximo 0,3 MAC
 Drogas
Propofol Sevoflurane Remifentanil
Anticonvulsivan Sí ? No
te

 Fentanil y droperidol: 41 % convulsiones en los

pacientes despiertos
 Propofol: 0% convulsiones
 Remifentanil: efecto mínimo
 Sevoflurano: 1,5 MAC más picos en EEG

Herrick et al. J Nerosurg Anesthesiol. 2002. 14: 55 - 8

 Drogas
Propofol Sevoflurane Remifentanil
Utilidad en el Sí Sí Sí
paciente
despierto
 Sevoflurano: Técnica “dormido - despierto”
con máscara laríngea en pacientes más jóvenes
 Propofol: antiemético, poca afectación en las
pruebas de estimulación cortical, fácil trance de
la inconsciencia al estado de alerta

Dinamore J. Br J Anaesth. 2007. 99: 68 - 74

 Drogas
Propofol Sevoflurane Remifentanil
Protector Sí ? No
cerebral

 Propofol: antioxidante y reduce isquemia en

estudios en animales
 Sevoflurano: incrementa la tolerancia del
cerebro a la isquemia: precondicionamiento
anestésico.
 Que nos falta por hacer?
 Estudios que determinen la mejor práctica
anestésica en nuestro medio
 Evaluar la calidad anestésica en el
intraoperatorio
 Evaluar la calidad de la recuperación
Manejo del Edema
Cerebral
 < O2
< FSC

> Ac
Láctico

> PIC

>
osmolarida
d
> Edema
Cerebral
 Causas
 Tumores intracraneanos: supratentoriales
 Hemorragia intracraneana
 Trauma cráneo encefálico
 Hidrocefalia
 Clínica
 Cefalea
 Vómitos explosivos
 Edema de papila
 Parálisis de los pares craneales
 Compromiso de conciencia
 Triada de Cushing: hipertensión, bradicardia,
alteraciones respiraorias
 Herniaciones cerebrales
 Manejo
Controlar los factores agravantes
 Posición de la cabeza

 Fiebre

 Tos y esfuerzo respiratorio

 Presión arterial

 Dolor y estímulos

 Convulsiones

 Sustancias hiposmolares
 Manejo
 Terapia Hiperosmolar: Solución hipertónica 3-
5 % asociado a manitol 0,25 – 0,5 g/KG
 Osmolaridad sérica 10 mOsm/Kg sobre lo
nomal
 Corticoides EV
 Hiperventilación: CO2 30 mmHg, valores
menores se correlacionan con mayor isquemia
cerebral. Sólo en casos muy agudos
 Normovolemia: PVC 6 – 8 mmHg
 Coma barbitúrico (PAM > 90 mmHg)
Protección cerebral
 Concepto
 Cualquier estrategia o combinación de
estratégias que antagonize, interrumpa o
enlentezca la secuencia de eventos bioquímicos
o moleculares, que dejados a su libre albedrío,
producirían una lesión irreversible”

Myron D. Ginsberg. Neuropharmacology 55: 363-389. 2008

 Neuromonitorización
 Constituye la base de la prevención e
identificación de la isquemia cerebral
 Neurocirugía- TCE
 Cirugía cardiaca
 Neurorradiología intervencionista
 Cirugía carotidea
 Formas de Neuromonitoreo
 Doppler transcraneal
 SjO2
 Espectroscopia infrarroja transcraneal (NIRS)
 BIS
 CSM- Neurotrend
 Entropía
 Potenciales evocados
 Marcadores bioquímicos: S-100β, enolasa
específica neuronal
 Neuroprotección Intraoperatoria
 Farmacológica: drogas anestésicas
 Manitol: efectos reológicos
 Salino hipertónico: efecto sobre los
neurotransmisores excitatorios y sistema
inmune
 Hiperventilación: nunca SvjO2 < 50%
 Barbitúricos: Disminuyen morbimortalidad
 Tendencias
 Hipotermia
 Terapia contra la hipoperfusión cerebral
temprana
 Bloqueo de radicales libres
 Bloqueo de neurotransmisores
 Tendencias
 Receptores de glutamato
 Citicolina
 Monoaminas transmisoras
 Serotonina
 Estrategia antiinflamatoria
 Factores de crecimiento
 Sulfato de Magnesio
 Disminuye la liberación de glutamato
 Bloquea los canales de calcio tipo L
 Activa los receptores NMDA
 Efecto antiagregante plaquetario
 Antagonista de receptores AMPA
 Conclusión
 El manejo anestésico debe orientarse no sólo a
brindar condiciones óptimas para la cirugía
sino constituye parte fundamental del
pronóstico neurológico del paciente
neuroquirúrgico.
 Caso Clínico
 Paciente varón 48 años, antecedente de HTA,
Dx. Sd. Cerebeloso, Tumor de Tronco Cerebral
 Glasgow 15, Ex de laboratorio normales
 Técnica y manejo anestésico?
 Eventos críticos intraoperatorios?
 Educción y recuperación anestésica?
 Caso Clínico
 Paciente mujer 60 años, Dx Glioma de alto
grado parietal derecho. Sin enfermedades
intercurrentes. Glasgow 13
 Imágenes: gran efecto de masa que desvía la
línea media
 Estrategia de manejo del edema cerebral?.
 Estrategia de protección cerebral?
 Se puede o debe extubar en SOP?
 Caso Clínico
 Paciente mujer 19 años, gran desviación de la
columna vertebral, Dx. Escoliosis dorsolumbar
concavidad a la derecha
 Refiere disnea a grandes esfuerzos
 Función cardíaca normal
 Cirugía: Corrección de escoliosis
 Evaluación preoperatoria?
 Test del despertar?
 Eventos críticos intraoperatorios?
MUCHAS GRACIAS

Preguntas?