DROGAS INOTROPICAS Y

VASODILATADORES

Fernando Del Carpio B.

INCOR
EsSalud
Sistema Nervioso Autonómico
 RECEPTORES
ADRENERGICOS

 Norepinefrina o Noradrenalina es el
Neurotransmisor de las fibras simpaticas
postganglionares y es liberado al organo
blanco tisular
 RECEPTORES
ADRENERGICOS

 Tipo Alfa
 Subtiposy

 Tipo Beta
 Subtipos 1, 2 y 3
RECEPTORES ADRENERGICOS
o Receptor 1:
o En el corazon, produce ligero efecto inotropo positivo
y cronotropo negativo.
o En los vasos sanguineos vasoconstriccion

o Receptor 2:
o En el musculo liso vascular produce vasoconstriccion.
o En el SNC, causa sedación y reduce la rpta
simpatica, lo que lleva a vasodilatacion e hipotension.
RECEPTORES ADRENERGICOS
o Receptor 1:
o En el corazón tiene efecto inotropo positivo,
cronotropo positivo y dromotropico positivo.
o Receptor 2:
o Relaja musculo liso, produciendo broncodilatación,
vasodilatación, relajacion del utero, vejiga e
intestinos.
o Receptor 3:
o Se encuentran en vesicula biliar y tej adiposo del
cerebro
• Las neurohormonas endógenas y las
drogas adrenégicas ejercen su efecto al
combinarse con los receptores
adrenérgicos en el corazón y la
vasculatura.

Receptores alfa1, alfa2, beta1 y beta2.

 80% de los adrenoreceptores del miocardio son 1.
La estimulación de los receptores beta aumenta la
frecuencia de disparo del nodo sinusal, acelera la
conducción atrioventricular y aumenta la
contractilidad del miocardio.
 Los receptores -1 constituyen la minoría de los
receptores adrenérgicos del miocardio ventricular. La
estimulación de estos receptores tiene un efecto
inotrópico positivo.
 • El músculo liso vascular contiene principalmente
2 (vasodilatación) y -1 (vasoconstricción).
INOTROPICOS
 INOTROPICOS
 Son agentes que aumentan la fuerza de
contracción miocárdica, produciendo
aumento del volumen minuto cardíaco,
teniendo gran impacto en la hemodinamia.
INOTROPICOS - CLASIFICACION
 Aminas simpaticomiméticas
 Catecolaminas (Adrenalina, Norepinefrina, Dobutamina,
Dopamina, Isoproterenol)
 No Catecolaminas (Efedrina, Fenilefrina, Metoxamina, etc)
 Inhibidores de la Fosfodiesterasa III (Amrinona,
Milrinona)
 Calcio sensibilizadores (Levosimendan)
 Digitálicos
 H. Tiroidea
 Sol. polarizante
DOBUTAMINA
DOBUTAMINA
 Catecolamina sintética
 Actividad:
  Agonista
 2 y  limitados
 No tiene 2 ni dopaminergica
 En el corazón: inotrópico y cronotrópico (1 y tal
vez 1)
 En los vasos sanguineos: vasodilatador (2)
 DBT
 VENTAJAS:
 A dosis bajas poco taquicardico
 Reducción de postcarga mejora función
sistólica
 Flujo renal puede aumentar
 DBT
 DESVENTAJAS:
 Taquicardia y arritmias. Pueden ser severas
 Puede haber hipotensión por disminución de RVS.
 Robo coronario
 Es vasodilatador no selectivo
 Taquifilaxia (72 hrs o más)
 Hipokalemia
 Puede inhibir efecto de epinefrina
 DBT
 INDICACIONES:
 Bajo Gasto Cardiaco, especialmente con
Resistencias vasculares aumentadas.
 DBT
 ADMINISTRACION:
 EV, preferentemente por un CVC, pero puede
usarse una vía periferica, por su poca
actividad vasoconstrictora.
 DBT
 USO CLINICO:
 Dosis: desde 2 - 15 ug/kg/min
 Aumenta GC con un aumento pequeño del
consumo de O2
 DBT actúa como una combinación de droga
inotrópica y vasodilatadora. Estos
componentes no se pueden titular por
separado
DOPAMINA
DOPAMINA
 Catecolamina precursora de Norepinefrina
y epinefrina, se encuentra en terminales
nerviosos y la médula adrenal.
 Acciones:
 Directa: 1, 1 y 2 adrenérgico y agonista DA1
 Indirecta: Induce liberación neuronal de NE

 La relación entre dosis, respuesta y concentración es

muy variable de paciente a paciente.
 DOPAMINA
 VENTAJAS:
 Aumenta perfusion renal y gasto urinario a
dosis bajas (DA1)
 Flujo sanguineo se dirige hacia zonas renales
y esplácnicas.
 Respuesta de PA, es facilmente titulada por
su mezcla inotrópica y vasoconstrictora.
 DOPAMINA
 DESVENTAJAS:
 Respuesta puede disminuir cuando NE neuronal esta
depletada.
 Taquicardias y arritmias
 Su efecto inotrópico maximo es menor que el de Adrenalina
 Necrosis de piel si hay extravasación
 Vasodilatación renal puede pasar a vasoconstricción a dosis
mayores a 10ug/kg/min
 Posibilidad de vasoconstricción pulmonar
 Consumo de O2 aumenta y puede ocurrir isquemia
miocárdica
 Aumento de PA puede afectar un corazón en falla.
 DOPAMINA
 INDICACIONES:
 Hipotensión debido a bajo GC o RVS bajas
 Terapia temporal para hipovolemia
 Falla renal

 ADMINISTRACION:
 EV, por CVC
 DOPAMINA
 USO CLINICO:
 Dosis: 1 a 20 ug/kg/min
 Buena elección para Tx temporal de hipotensión
hasta que un adecuado Dx sea hecho
 Corregir hipovolemia si es posible antes de su uso
 Agregar epinefrina o milrinona si rpta inotrópica no es
adecuada a dosis de 5-10ug/kg/min
 Considerar asociar un vasodilatador si PA es
adecuada y una reducción de la postcarga es
beneficiosa.
EPINEFRINA O
ADRENALINA
EPINEFRINA
 Es una catecolamina producida por la
médula adrenal

 ACCIONES:
 Agonista directo 1, 2, 1 y 2
 Aumenta contractilidad y FC, pero RVS puede

variar dependiendo de la dosis.

 EPINEFRINA
 Ventajas:
 Actua directamente y su efecto no depende de la
liberacion de NE.
 Potente estimulación  y , con menor taquicardia
que Dopa o DBT.
 Efectivo bcodilatador y estabilizador de mastocitos
 Si P. diastolica aumenta, isquemia miocardica puede
disminuir. Sin embargo puede inducir o empeorar
isquemia miocárdica.
 EPINEFRINA
 DESVENTAJAS:
 Taquicardia y arritmia
 Isquemia de organos, especialmente riñón
 Vasoconstricción pulmonar, puede llevar a HTP y
falla derecha.
 Riesgo de isquemia miocárdica
 Puede causar necrosis de piel
 Puede elevar glicemia y lactato en sangre
 Aumento de K inicialmente.
 EPINEFRINA
 INDICACIONES:
 Arresto cardiaco
 Anafilaxia y otras reacciones alérgicas
sistémicas
 Shock cardiogénico
 Broncoespasmo
 GC bajo despues de CEC
 EPINEFRINA
 ADMINISTRACION:
 EV, por una linea central.
 Por un tubo endotraqueal
 Subcutanea
NOREPINEFRINA
 NorAdrenalina
 ACCIONES:
 Directa 1 y 2 adrenergico y 1 adrenergico.
 Limitado efecto 2 in vivo.
 NorAdrenalina
 Ventajas:
 Equipotente a adrenalina en receptores 1
 Redistribuye flujo sanguineo al cerebro y al
corazón
 Intenso agonismo 1 y 2 adrenergico
 NorAdrenalina
 Desventaja:
 Reduce la perfusión de organos
 Posible isquemia miocardica
 Vasoconstriccion pulmonar
 Arritmias
 Riesgo de necrosis de piel al extravasarse
 NorAdrenalina
 Indicaciones:
 Colapso vascular periferico (shock septico o
vasoplegia)
 Condiciones en las cuales es deseable un
aumento de las RVS
 Inefectividad de Fenilefrina
 NorAdrenalina
 Uso clínico:
 Dosis en infusion: 15-30 ng/kg/min EV
 Minimizar el tiempo de uso. Monitorizar por
oliguria.
 Para tratamiento de Falla ventricular derecha,
se asocia a Oxido nitrico inhalado.
 Se puede asociar a Vasodilatadores para
contrarestar su efecto alfa.
MILRINONA
MILRINONA
 Inhibidor de Fosfodiesterasa III

 ACCIONES:
 Potente inotrópico y vasodilatador
 En miocito causa inotropismo positivo,
lusotropismo, cronotropismo y dromotropismo.
 En las células musculares vasculares causa

relajación : vasodilatación
 MILRINONA
 VENTAJAS:
 Reduce pre y postcarga, tendencia minima a
taquicardia, mejora el consumo de O2
 No induce taquifilaxis
 Mínimo efecto proarrítmico
 Se puede asociar a agonistas beta
 No causa trombocitopenia
 MILRINONA
 DESVENTAJAS:
 Hipotensión por vasodilatación es de
esperarse.
 Por si sola no puede manejar inotropismo y
RVS
 Puede inducir arritmias
 MILRINONA
 USO CLINICO:
 Inducción: 25-75 ug/kg
 Mantenimiento: 0.375 - 0.75 ug/kg/min
 Existe la vía oral para uso crónico.
 MILRINONA
 INDICACIONES:
 Bajo GC
 Complemento de Agonistas -adrenérgicos
 Como puente para Transplante cardiaco
LEVOSIMENDAN
LEVOSIMENDAN
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 Es un sensibilizador al Calcio.
 Aumenta la sensibilidad del corazon al calcio, al
unirse a la Troponina C de los cardiomiocitos
aumentando la contractilidad sin aumentar el
calcio intracelular.
 Levosimendan
 Tiene ademas un efecto vasodilatador en
el musculo liso vascular.
 Ejerce cardioproteccion al abrir canales de
potasio mitocondriales.
 LEVOSIMENDAN
 VENTAJAS
 No aumenta el Calcio intracelular
 No trabaja via AMPc, no interactúa con -
agonistas ni con inhibidores PDE
 Indicado en falla cardiaca congestiva
severamente descompensada aguda
 LEVOSIMENDAN
 DESVENTAJAS:
 Desconocida potencia relativa a otros
agentes.
 Puede producir hipotension, dolor de cabeza,
arritmias isquemia miocardia e hipokalemia.
 Costo alto
 LEVOSIMENDAN
 USO CLINICO:
 Dosis: 8 a 24 ug/kg/min
 Puede reducir la tendencia a arritmias de los
simpaticomiméticos.
VASODILATADORES
Según sitio de Accion
 Arterial:
 Bloqueadores de Calcio
 Hydralazina
 Phentolamine

 Arterial y venoso:
 IECA
 NTG
 NTP
 Prazosin
 Alprostadil
 Trimethaphan
Según mecanismo de accion
 Vasodilatador directo: hydralazina, minoxidil,
NTG, NTP, Trimethaphan
 Bloqueadores a-Adrenergs: labetalol,
phentolamina, prazosin,
 Bloqueadores ganglionares: trimethaphan
 IECA: enalaprilat, captopril, lisinopril
 Agonistas-a2 centrales: clonidina, guanabenz
 Bloqueadores Canales de Calcio
Indicaciones
 Hipertension
 Hipotension controlada
 Regurgitacion valvular
 Insuficiencia cardiaca congestiva
 Termoregulacion
 HTP.
 Isquemia miocardica
 Shunts intracardiacos.
Tipo de ICC Vasodilatador

Presiones de Venoso
Llenado elevadas

Elevadas RVS Arterial

Ambas Combinacion
 Precauciones
 Reflejos hiperdinamicos
 Tasa de eyeccion ventricular
 Estimulo del sist. RAA
 Presion Intracraneana
NITROGLICERINA
 Nitroglicerina
Frec. cardiaca Aumenta (reflejo)
Contractilidad Aumenta (reflejo)
Gasto cardiaco variable
Presion Arterial Disminuye (altas dosis)

Precarga Disminucion marcada

RVS Disminuye (dosis altas)

RVP Disminuye
 Nitroglicerina

Acciones:
vasodilatador directo.
 Venoso > Arterial
 Un metabolito contiene acido nitrico el cual
activa la produccion del GMPc vascular
Nitroglicerina: Acciones
 Acciones:
 Efecto venoso periferico: reduce retorno venoso al
corazon, con ello el tamaño cardiaco y la precarga.

 Efectos arteriales coronarios:

 Alivia el espasmo
 Redistribucion de flujo
 Aumenta el flujo por colaterales
Nitroglicerina:
 Acciones:
 Efectos miocardicos:
 Mejora la funcion de bomba al reducir la isquemia
 Accion antiarritmica: aumenta umbral de FV

 Efectos arteriolares:
 Dilatacion arteriolar disminuye RVS
 Frecuentemente efectos arteriolares requieren dosis altas. (NTP
puede ser mejor)
Eliminacion:
Ocurre por metabolismo en el musculo
liso y en higado. La vida media es de 1 a
3 minutos.
 NTG
 Ventajas:
 Reduccion selectiva de Precarga
 No tiene toxicidad metabolica

 Efectiva para isquemia miocardica

 Disminuye medida del IMA despues de oclusion
coronaria
 Efectiva profilacticamente antes de stress que
produzca isquemia
 Mantiene autoregulacion arteriolar.
 NTG
 Ventajas:
 Util en ICC para disminuir la precarga y
reducir la congestion vascular pulmonar
 Aumenta la capacidad vascular

 No es degradada por la luz

 Dilata el lecho vascular pulmonar y puede ser

util en tratar la Hipertension Pulmonar y la
falla cardiaca derecha
 Atenua colico biliar y espasmo esofagico.
 NTG
 Desventajas:
 Disminuye PA, precarga y RVS
 Taquicardia y contractilidad cardiaca reflejas
 Inhibe la vasoconstriccion pulmonar hipoxica
 Puede aumentar la Presion intracerebral
 Es absorbido por el Cloruro de polivinil
 Tolerancia (> 24 hrs)
 Dependencia
 Metahemoglobinemia: Al usar dosis >10 ug/k/min por
periodos largos.
 NTG
 Uso Clinico :
 Dosis:
 Bolo EV: 50 a 100 ug
 Infusion: desde 0.1 a 7 ug/kg/min
 Sublingual: 0,15 a 0.60 mg

 Topica:
 ungüento al 2% 0.5 a 2 pulgadas cada 4 a 8 horas
 Parche transdermico de liberacion controlada 5-10 mg
cada 24 horas.
 NTG
 NTG se almacena mejor en botellas que
en bolsas. De 6 a 12 horas.

 Cuando se administra en el Bypass

Cardiopulmonar, puede disminuir el
volumen del reservorio.
NITROPRUSIATO
DE SODIO
NTP
 Acciones :
 Es un vasodilatador de
accion directa. El grupo
nitrato es convertido en ON
en el musculo liso vascular,
el cual causa niveles de
GMPc aumentados en las
celulas.

 Tiene efectos arteriolar y

venosos balanceados.
 Nitroprusiato: efectos
 Frec. cardiaca Aumenta (reflejo)
 Contractilidad Aumenta (reflejo)
 Gasto cardiaco variable
 Presion Arterial Marcada Disminucion
(dosis dependiente)
 RVS Marcada Disminucion
 RVP Disminuye
 NTP
 Ventajas :
 Tiene una muy corta duracion de accion (1 a 2
minutos) permitiendo precisa titulacion
 Tiene efecto vasodilatador pulmonar
 Este agente es altamente efectivo para casi todos los
estados de HTA
 Una mayor disminucion de la postcarga que de la
precarga se produce a dosis bajas.
 NTP
 Desventajas :
 Toxicidad por cianuro y tiocianato puede ocurrir
 La solucion es inestable a la luz y debe ser protegida.
Fotodescomposicion
 Taquicardia e inotropismo aumentado relfejos que responden a B-
bloqs.
 Vasoconstriccion pulmonar hipoxica, puede producir hipoxemia arterial.
 Robo coronario
 HT pulmonar o sistemica de rebote puede ocurrir si se detiene
abruptamente.
 Reduccion de precarga leve ocurre. Fluidos necesarios si cae el GC.
 En HTA cronica, subita caida de PA puede provocar isquemia
miocardica, renal o cerebral.
 NTP
 Toxicidad:
 NTP reacciona con la Hb y libera el ion libre
Cianuro (CN-) altamente toxico.

NTP + OxiHb = 4 iones CN + CianometaHb (no toxico)

 NTP
 El ion Cianuro produce inhibicion de la
Citocromo oxidasa evitando la
fosforilacion oxidativa mitocondrial.
Produciendo hipoxia a pesar de adecuado
PO2
 NTP
 Detoxificacion de Cianuro
 Cianuro + Tiosulfato (y rhodanase) = Tiocianato

 Tiocianato es mucho menos toxico.

 La disponibilidad del Tiosulfato es el limitante en el
metabolismo cianuro
 Promedio: un adulto puede detoxificar 50 mg de NTP
usando las reservas de tiosulfato.
 Administracion de Tiosulfato es de importancia critica.
 NTP
 Rhodanase es una enzima del higado y
riñon que promueve la detoxificacion del
cianuro.

 Cianuro + Hidroxicobalamina = Cianocobalamina (Vit

B12)
 NTP
 Paciente con Riesgo de Toxicidad:
 Resistentes a efectos de vasodilatador a dosis bajas o que
hayan iniciado con dosis mayores de 3 ug/kg/min.
 Aquellos que recibieron infusion a altas dosis > 8ug/kg/min
independiente del tiempo que estuvo. Algunas
consideraciones:
 Agregar otro vasodilatador para disminuir la dosis

 Considerar CAP para medir Oxigenacion venosa mixta.

 Aquellos que recibieron una dosis total > 1 mg/kg en 24

horas.
 Aquellos con enfermedad renal o hepatica preexistente
 NTP
 Signos de Toxicidad:

 Taquifilaxia por la vasodilatacion

 Elevado PO2 venoso mixto (porque celulas no pueden usar
el O2, la saturacion permanece alta).
 Hay acidosis metabolica
 No se encuentra cianosis (SatO2 permanece alta)
 Toxicidad cronica es por niveles altos de tiocianato. Se
acumula el I Renal. Tiocianato se elimina sin cambios por
orina. Niveles > 5mg/dl causan fatiga, nauseas, anorexia,
miosis, psicosis, hiperreflexia y convulsiones.
 NTP
 Terapia para Toxicidad :
 Descontinuar la infusion de NTP y sustituir por otro
vasodilatador.
 Ventilar con O2 al 100%
 Tratar acidosis severa con HCO3
 Toxicidad leve (EB<10) puede ser tratado con
tiosulfato sodico 150 mg/kg EV en bolo.
 NTP
 Toxicidad severa (EB>10) o empeoramiento de la hemodinamia:
 Crear MetaHb que pueda combinar con cianuro para producir
cianometaHb, removiendo cianuro de la citocromo oxidasa:

 A: dar Nitrito de Na al 3% 4-6 mg/kg infusion lenta EV. Repetir mitad de
dosis de 2 a 48 horas despues si es necesario, o
 Dar Amyl Nitrito: Romper 1 amp. En la bolsa de respiracion (es inflamable!)
 Tiosulfato de Na 150 a 200 mg/kg EV por 15 min.

 Considerar Hidroxicobalamina (Vit B12) 25mg/hr.

NOTA: estos Tx deben administrarse incluso durante

RCP.
 NTP
 Uso Clinico :
 Dosis NTP: 0.1 a 2 ug/kg/min en Infusion EV
Evitar dosis > 2 ug/kg/min.
Dosis tan altas como 10 ug/kg/min deberian ser infundidas por no
mas de 10 min.
 Dar suplemento de O2 y/o monitorizar oxigenacion.

 La solucion debe estar protegida de la luz, puede durar de 12 a 24

horas.
 Debe administrarse por linea central y con bomba de infusion

 Monitoreo continuo de PA con cateter arterial es lo mas recomendado.

Infusiones no deben descontinuarse de golpe.

 Usar con cuidado en pacientes con hipotiroidismo o enfermedad

hepatica o renal severa.

OXIDO NITRICO
 Oxido Nitrico
 Acciones:
 Es un gas vasoactivo producido naturalmente de L-arginina en
las celulas endoteliales. Difunde del endotelio al musculo liso
vascular, donde aumenta GMPc y pdce efecto vasodilatador.
Su ausencia esta implicada en condiciones patologicas como
reperfusion, injuria y vasoespasmo coronario.
 Es administrado por inhalacion para tratamiento de Hipertension
Pulmonar.
 Oxido Nitrico
 RVP Disminuido

 RVS Sin cambios

 ITEVD Disminuido

ITEVD: Indice de trabajo de eyeccion del VD.

 Oxido Nitrico
 Eliminacion:
 ON se une avida y rapidamente al grupo Hem
de la Hb el cual se degrada a MetaHb.
 La vida en sangre es aprox 6 sgs.
 Oxido Nitrico
 Ventajas :
 ON parece ser el vasodilatador pulmonar selectivo
por excelencia.

 ON inhalado afecta favorablemente la relacion V/Q, al

vasodilatar aquellas regiones que estan bien
ventiladas.

 Tiene baja toxicidad.

 Oxido Nitrico
 Desventajas :
 Extremadas medidas de seguridad son requeridas para prevenir
toxicidad severa.

 MetaHb puede llegar a ser clinicamente significativa y niveles deben

ser evaluados diariamente.

 Administracion cronica puede causar deplecion ciliar e hiperplasia

epitelial en bronquiolos termin.

 ON es corrosivo a partes metalicas con el uso cronico

 Oxido Nitrico

Uso clinico :
 ON es administrado inhalatoriamente al mezclar gas de ON en la
maquina de anestesia. Concentraciones terapeuticas van desde
0.05 a 80 ppm.
Se debe usar la concentracion efectiva mas baja y la respuesta ser
monitoreada cuidadosamente.
El inicio de accion para reducir RVP e ITEVD es 1 a 2 minutos.
 No debe ser comprado pre-diluido o en tanques de ensayo y un
analizador de gases debe ser usado intermitentemente
 ON se ha usado para tratar HTP persistente del recien nacido y
otras formas de HTP y en el SDRA (con éxito variable).
GRACIAS