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ENFERMEDAD VALVULAR MITRAL

JOHANN OROSCO TORRES


ANESTESIA Y TERAPIA INTENSIVA
CARDIOVASCULAR
ENTRENAMIENTO EN ECOCARDIOGRAFIA
MAESTRIA EN FARMACOLOGIA
ESTENOSIS MITRAL
ETIOLOGIA Y PATOLOGIA DE
LA ESTENOSIS MITRAL
• Causa predominante: fiebre reumática (FR)
• 99% en el momento del reemplazo de la válvula.
• 25% de todos los cardio-reumáticos tienen EM
pura.
• 40% tienen doble lesión mitral.
• 66% de todos son mujeres.
• 100%-66%-50%-25%. (4 números a recordar)
• FR en 4 formas de fusión del aparato
valvular :
• Comisural(30%), cuspal(15%), cordal(10%)
y combinado.
• El engrosamiento puede impedir la apertura
y el cierre (DLM) disminuyendo S1.
• Cuando es exclusivamente cordal resulta en
RM dominante.
• Crecimiento de aurícula… y cambios en el
lecho vascular pulmonar.
• Otras causas…
FISIOPATOLOGIA DE LA
ESTENOSIS MITRAL
• Obstrucción al flujo de sangre a través de la
válvula, creándose un gradiente anormal de
presiones entre aurícula y ventrículo izquierdo.
Significancia hemodinámica con <2cm2 aunque
la presión VI es normal, disminuye el llenado VI
y GC(> en FA).
• La alta presión atrial es transmitida a la
circulación pulmonar.
• Disnea, falla cardiaca, hemoptisis, hipertensión
pulmonar (activa y reactiva).
FISIOPATOLOGIA DE LA EM
RELACION DE FRECUENCIA
CARDIACA, PERIODO DE
LLENADO DIASTOLICO Y
AREA MITRAL
FISIOPATOLOGÍA ESTENOSIS MITRAL
Obstrucción del vaciado de aurícula izquierda

Dificultad en ↑Presión AI Cambios en la Función FA


el llenado VI >W (Sobrecarga sistolica AI)
Hipertrofia AI
↑Presión venosa pulmonar Hemoptisis
Dilatación AI(cronica) Embolia
Edema perivascular (P.Hidrostatic) ↑Presión arteria pulmonar
Estrechamiento luz vascular

Reversión flujo pulmonar ↓ GC Estable con sintomas leves


Edema intersticial
Edema alveolar Hipertensión pulmonar
↓ Distensibilidad pulmonar
↑Resistencia vascular pulmonar (50)

Sobrecarga del VD

↑Trabajo respiratorio Disnea Regurgitación tricuspida


Insuficiencia mecánica
Elevación presión venosa sistémica
Gradiente de presión en estenosis mitral, la presión en auricula
izquierda es mayor.
ESTENOSIS MITRAL

Fc 60-90 min
 AHA GUIDELINE Circulation
2006;114;84-231
CASO CLINICO I
M.P.U.
• MUJER ; 31 aa; ACV 1991(no secuela)
• SDEM III/IV R2 ,
• EKG: RS ; P +/- V1
• CF: III (bruce)
• ETT: FE: 65%; VI:40/25; AI: 46
• MITRAL: GMAX:23 GMED: 15 AREA: 0.8
PSAP:65
• ETE: AI: contraste espontáneo; IAO L;
AITL SCORE: 7
Historia natural de la Estenosis Mitral
Carditis aguda

100
INICIO DE SÍNTOMAS
Presencia de (generalmente 4ª o 5ª década)
SUPERVIVENCIA (%)

80 signos clínicos
Periodo Latente
60 NHYAI: 84%
Debilidad progresiva
NHYAII:42%
40
( 50% en 7 años)
NHYA III: 40%
NHYAIV: 42-10% 80%HF
Mortalidad: mortalidad
60-70%;
20 a los 20 años
EMBOLIZATION 30%del
TEP 10% inicio síntomas
INFECTION
5%.
20 AÑOS 20 AÑOS
OLESEN Br J 1962;
24:349-51.
Johnson A, Med Times 1978.
JACC Vol 48 Nº 3 - 2006
.

IUNG Circulation 1996;


94:2124-30.
Objetivos del manejo perioperatorio
Estenosis Mitral

Precarga FC Estado Res. Vascular Res. Vascular


de VI contráctil Sistémica Pulmonar

Precarga Se mantiene Se mantiene


de VI Constante
INDUCCION Y MANTENIMIENTO
• ATENCION A LAS METAS MAS QUE AL AGENTE ESPECIFICO A USAR
• HIPOTENSION DEBE TRATASE CON:
• VOLUMEN SI LA POAP ESTA DISMINUIDA
• FENILEFRINA
• DESPUES DE OPTIMIZAR PRECARGA Y FRECUENCIA, PUEDE SER
NECESARIO USO DE INOTROPICOS
• EN ESTIMULACION QUIRURGICA USO DE OPIODES E HIPNOTICOS,
DISPONIBLE NITROPRUSIATO
MANEJO POST CEC
• EVALUACION DE VALVULA:
ESTRUCTURA Y FUNCION
• MONITOREO DE FALLA DERECHA

• ATENTO A LA DISRUPCION
VENTRICULAR
VALVULOPLASTIA:TECNICA
DE DOBLE BALON
CRITERIOS DE ÉXITO
1. AVM >= 1 cm 2 /m 2 BSA
2. AVM >=1.5 cm2, im<2+ y qp/qs >1.54.
3. Apertura completa de por lo menos 1 comisura
4. Disminución de por lo menos 50 % del gradiente
inicial
5. Avm >1.5 cm2 + dism P AI <18mmHg +no
complicaciones
CRITERIO PARA FINALIZAR EL
PROCEDIMIENTO

Aparición o incremento de un grado de insuficiencia.

Aparición DE CUALQUIER COMPLICACION.


1. VAHANIAN : HOSPITAL BICHAT – FRANCIA - TCT- 2003
2. 2. LEON JACC 34; 199:1145-52.
3. BONOW ACC/AHA JACC 2006; 40(3)
COMPLICACIONES
• MORTALIDAD 0-3%
• 0.5-5% EMBOLISMO PERIFERICO; STROKE 0.5-
1%.
• 2-10% IMS
• 10-90% DEFECTOS IA (QP/QS >1.5 =12-5%)
• BAV COMPLETO TRANSITORIO 1.5%
• REESTENOSIS 7-21%

 VAHANIAN HEART 2001;85:;223-228.


EMBARAZO Y ESTENOSIS MITRAL
Mortalidad materna e MS 1% (7% severa)
Mortalidad perinatal 15-20%
Estenosis mitral sintomatica NHYA II-IV high
risk
AVM < 1.5 cm2 (ò 1 cm2 / m2) sintomática a
pesar del tratamiento medico y/o PSAP > 50
mmHg con alto riesgo de edema pulmonar al
parto o post-partum y con peligro de vida para
la madre y el feto.

Evaluación con eco cardiografía 3º y 5º mes


y tolerancia al ejercicio, definir gradiente
transmitral y presión de arteria pulmonar

Task Force ESC – EHJ 24, 761-781- 2003


JACC Vol 48 Nº 3 - 2006
INSUFICIENCIA MITRAL
INSUFICIENCIA MITRAL
• Comienzo agudo o
curso crónico
• Generalmente por
prolapso de la VM
• La FA está presente
en el 75%
• La endocarditis
INSUFICIENCIA MITRAL
• I. mitral aguda:
isquemia papilar
• I. mitral leve: curso
asintomático: Reg <
30%
• I. mitral moderada:
generalmente la FE
está elevada. Reg 30
a 60%
• I. mitral severa: la
regurgitacion es >
FISIOPATOLOGÏA INSUFICIENCIA MITRAL

Insuficiencia mitral

Sobrecarga de volumen VI

Agrandamiento de la AI

Transmisión retrograda de las altas presiones


HP
Sobrecarga VD

Insuficiencia VD

Fibrilación auricular

VI trabaja con poca poscarga


Cuantificación Insuficiencia Mitral
Evaluación Eco-Doppler
P. Cualitativos P. Cualitativos P. Cuantitativos
relaciondos con jet no relaciondos con jet
Area jet regurgitante Flujo venas pulmonares Volumen reg.

Anchura del jet origen Patrón de llenado VI Fracción reg.

Intensidad y duración Area orificio reg.


señal regurgitante

Radio convergencia
proximal

Doppler pulsado, Doppler pulsado Eco-Doppler


continuo y color PISA
INSUFICIENCIA MITRAL
D. FLUJO DE VENA PULMONAR
– Doppler pulsado en vena pulmonar.
– Es sensible pero no específico

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IV. DOPPLER PULSADO
• VS = (d2/4) x VTI
• Qs  diámetro del TS
del VI
• Qv  diámetro del anillo
mitral.
• VOL. REGURG. =
Qv – Qs
• FRACC. REGURG. =
(Qv – Qs)/ Qv

EROA = VOL REG / VTI JET


REGURG
12/08/2021 43
Severidad Insuficiencia Mitral
Parámetros cuantitativos

• Volumen regurgitante: Método Eco-Doppler


VLT = Amef x IVTDM
VLA = AAo x IVTAo
VR = VLT - VLA
• Volumen regurgitante: Método PISA
VR = (2R2Vn/Vmax)Ivt
• Area orificio de regurgitación:AOR= VR / Ivt
• Fracción de regurgitación: FR = VR / VLT
Cuantificación Insuficiencia
Mitral
Criterios de Severidad
Insuficiencia Mitral Severa (grado 4 angiográfico)

– Volumen regurgitante > 60 ml

– Fracción de regurgitación > 50%

– Area orificio regurgitación > 40 mm2

Dujardin KS, et al. Circulation 1997; 18: 3409-3415


Componentes del jet
regurgitante
Doppler Color
Area del jet regurgitante
(cámara receptora)

Orificio de regurgitación

Zona de convergencia proximal


• REGURGITACION MITRAL
1.- PRECARGA: INCREMENTADA
2.- POSTCARGA: DISMINUIDA
3.- META: DISCRETA TAQUICARDIA Y
VASODILATACION
4.- EVITAR: DEPRESION MIOCARDICA
MANEJO ANESTESICO

• INDUCCION Y MANTENIMIENTO CON


LAAS METAS MENCIONADAS
• CAP PUEDE AYUDAR EN GUIA PARA
FLUIDOS EN EL CONTEXTO DE UN
INCREMENTO DE LA REGURGITACION E
HTP.
• ETE PUEDE AYUDAR EN LA TOMA FINAL
DE DECISIONES…
SALIDA DE CEC
• POST REPARO SE REQUIERE CON MENOR
FRECUENCIA USO DE INOTROPICOS
• POSIBILIDAD DE BIAC POR DILATACION
Y FALLA VENTRICULAR POST REEMPLAZO
VALVULAR.

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