TRADUCCION DE

What Is Value in Health Care?

Michael E. Porter, Ph.D.
N Engl J Med 2010; 363:2477-2481
December 23, 2010
(doc electrónico completo aquí)

En cualquier campo, mejorar el rendimiento y la responsabilidad depende de tener un objetivo

común que aúne los intereses y las actividades de todas las partes implicadas. Sin embargo, en el
cuidado de la salud, las partes implicadas frecuentemente tienen miles de objetivos diferentes y
muchas veces en conflicto, incluyendo la accesibilidad a los servicios, la centralidad del paciente y
la satisfacción. La falta de claridad sobre los objetivos ha llevado a enfoques divergentes, a jugar (y
arriesgar) con el sistema y a un lento progreso en la mejora de su rendimiento.

El logro de un alto valor para los pacientes debe convertirse en el objetivo primordial de la
asistencia sanitaria, definiendo el valor como los resultados en salud obtenidos por dólar gastado.
Este objetivo es lo que importa para los pacientes y aúna los intereses de todos los actores del
sistema. Si el valor mejora, los pacientes, los financiadores y los prestadores del servicio pueden
beneficiarse mientras la sostenibilidad del sistema de cuidado de la salud crece.

El valor –que no es ni un ideal abstracto ni una palabra en clave para la reducción de costes– debe
definir el marco para la mejora del rendimiento en los cuidados de salud. Una medición rigurosa y
disciplinada del valor y la mejora del mismo es la mejor forma de impulsar el progreso del sistema.
Sin embargo, el valor en el contexto de los cuidados de salud permanece en buena parte
malentendido y sin medir.

El valor siempre debe ser definido en función del cliente y, en un sistema de cuidados de salud [en
adelante SCS] bien definido, la creación de valor para los pacientes debe determinar las
recompensas para todos los demás actores en el sistema. Debido a que el valor depende de los
resultados, no de los insumos, el valor en los SCS se mide en función de los resultados obtenidos,
no del volumen de los servicios prestados y un cambio en el foco del volumen al valor es un desafío
central. Tampoco es el valor por proceso lo que debemos atender: las medidas de proceso y su
mejora son tácticas importantes, pero no son substitutos de la medida de los resultados y los costes.

Dado que el valor se define como el resultado en relación al coste, esto incluye la eficiencia. La
reducción de costes sin tener en cuenta los resultados obtenidos es peligrosa y contraproducente y
lleva a “ahorros” falsos, limitando potencialmente una atención efectiva. Los resultados –el
numerador de la ecuación– son, de forma inherente, específicos para cada situación de salud y
multidimensionales. Para cualquier situación médica, no hay una única medida de resultado que
refleje los resultados de la atención prestada. El coste –el denominador de la ecuación– se refiere a
los costes totales de todo el circuito de atención para la situación médica del paciente, no al coste de
los servicios individuales. Para reducir el coste, la mejor aproximación suele ser gastar más en
algunos servicios y reducir la necesidad de otros.

La provisión de cuidados de salud implica numerosas organizaciones sanitarias, desde hospitales y

consultorios médicos (NT: médicos de familia en nuestro ámbito) a unidades que prestan servicios
individuales, pero ninguna de ellas refleja los límites en los que se crea valor. La unidad adecuada
para medir el valor debe incluir todos los servicios y actividades que en conjunto determinan el
éxito en satisfacer las necesidades del paciente. Estas necesidades vienen determinadas por la
situación de salud, definida como una serie de circunstancias médicas interrelacionadas que son
evaluadas de forma óptima de una manera integrada. La definición de una situación de salud
incluye las asociaciones más frecuentes –lo que significa que la atención a la diabetes, por ejemplo,
debe integrar situaciones como hipertensión, enfermedad renal, enfermedad retiniana y vascular y
que el valor se debe medir incluyendo todo ello–. Para la asistencia primaria y preventiva, el valor
debería medirse para grupos de pacientes definidos con necesidades similares. Como poblaciones
de pacientes que requieren diferentes paquetes de servicios de atención primaria y preventiva
podríamos incluir, por ejemplo: niños sanos, adultos sanos, pacientes con una sóla enfermedad
crónica, ancianos frágiles o pacientes con múltiples enfermedades crónicas.

La atención a una determinada enfermedad (o a una población determinada de pacientes)

normalmente implica múltiples especialidades o numerosas intervenciones. El valor para los
pacientes se crea con los esfuerzos combinados de los proveedores en todo el circuito de atención.
La responsabilidad sobre el valor se debe compartir entre todos los proveedores implicados. Así
que, más que “fábricas especializadas” que se concentren en pequeños grupos de intervenciones
necesitamos unidades de práctica integrada que sean responsables del cuidado completo de una
enfermedad y sus complicaciones.

Como las actividades de cuidado son interdependientes, el valor para los pacientes se manifiesta en
general sólo con el tiempo y se revela en resultados a largo plazo tales como la recuperación
sostenida, la necesidad de nuevas intervenciones o enfermedades inducidas por el tratamiento. La
única forma de medir con exactitud el valor es, por tanto, seguir los resultados y los costes en los
pacientes de forma longitudinal.

Para los pacientes con enfermedades múltiples, el valor debe medirse para cada una y utilizaremos
las demás para el ajuste de riesgos. Esta aproximación permite comparaciones relevantes entre
resultados para distintos pacientes, incluyendo la capacidad del proveedor para asumir los cuidados
de condiciones complejas.

La estructura actual de las organizaciones y los sistemas de información sanitarios hace difícil
medir (y proporcionar) valor. Así, la mayoría de los proveedores fracasan en este sentido. Los
proveedores tienden a medir sólo lo que controlan directamente respecto a una intervención en
concreto y aquéllo que es fácilmente medible, más que lo que realmente importa para los resultados.
Por ejemplo, las medidas habituales cubre un único departamento (demasiado pequeño para ser
relevante para los pacientes) o los resultados de todo el hospital, tal como la infección nosocomial
(demasiado amplia para ser relevante para los pacientes). O miden lo que se factura, aunque las
prácticas habituales de pago a proveedores no están alineadas con el valor.
De forma similar, los costes se miden por departamentos o unidades de facturación más que por el
ciclo de cuidados completo sobre el que se determina el valor. La estructura defectuosa de la
organización también ayuda a explicar por qué los médicos rehusan aceptar cualquier
responsabilidad compartida para los resultados, culpando a la falta de control sobre los actores
“externos” implicados en la atención a los pacientes (incluyendo a los del propio hospital) o al
[in]cumplimiento de los pacientes.

El concepto de calidad ha resultado, por sí mismo, una fuente de confusión. En la práctica significa
la adherencia a guías de práctica clínica basadas en la evidencia, y las medidas de calidad se dirigen
de una forma mayoritaria a los procesos de atención. Por ejemplo, de las 78 medidas del HEIDS
(health effectiveness data and information set; conjunto de datos sobre información y efectividad en
salud) del 2010, el sistema más ampliamente utilizado de evaluación de calidad, todas excepto 5 son
medidas de proceso y ninguna es, estrictamente, de resultado. Las medidas de proceso, aunque sean
una estrategia útil para las instituciones dedicadas a los cuidados de salud, no son un substitutivo de
las medias de resultado. En cualquier sistema complejo, intentar controlar el comportamiento sin
medir los resultados limitará el progreso a la mejora continua. No hay sustitutivo de la medida de
los resultados reales, cuyo propósito principal no es la comparación entre proveedores sino
posibilitar las innovaciones en los cuidados. Sin esa retroalimentación, los proveedores carecen de
la información imprescindible para el aprendizaje y la mejora.

Medir, publicar y comparar resultados es, quizá, el paso más importante hacia la mejora rápida de
los mismos y a realizar elecciones adecuadas para la reducción de costes. Las medidas rigurosas y
sistemáticas de los resultados resultan escasas, pero existe un creciente número de ejemplos de
medidas de resultados globales que proporcionan la evidencia de su factibilidad e impacto.