Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh. Khairul Anwar

TTL : Pamekasan, 31 Januari 1990
NIM : 821372855
Jabatan : Ketua Senat Universitas Terbuka (UT)
Alamat : Desa Laden
Telepon/HP : 087850009342

Menyatakan nama yang tertera dibawah ini :

Nama : Akh. Kuryadi

TTL : Pamekasan, 25 April 1989
NIM : 821372776
Alamat : Dusun Soloh Dajah RT 1 RW 2, Desa Murtajih, Pamekasan
Telepon/HP : 087866170765

Benar-benar masih tercatat sebagai mahasiswa semester II di Universitas Terbuka

Cabang Pamekasan.

Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar kami bersedia dituntut di muka pengadilan.

Pamekasan, 06 Januari 2011

Yang Menyatakan

Moh. Khairul Anwar