PTPTN-P-04/1-2004 Pin.

Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional (PTPTN)

Lot G2, Tingkat Bawah, Wisma Chase Perdana Telefon : 03 – 2092 7788
Off Jalan Semantan No. Faks : 03 – 2096 1072
Damansara Heights Laman Web : www.ptptn.gov.my
50490 Kuala Lumpur E-mel : upkb@ptptn.gov.my
( u.p : Bahagian Penguatkuasaan dan Kutipan Balik )

BORANG KEBENARAN POTONGAN GAJI BAGI PEMINJAM PTPTN

BAHAGIAN 1 – BUTIRAN DIRI

Nama Pemohon

No. K/P Baru No. Gaji

No. K/P Lama/Tentera/Polis No. Telefon

(Rumah)
Emel No. Telefon
(Bimbit)
Alamat Surat Menyurat

Alamat Tetap

Catatan : Bayaran melalui potongan gaji hanya untuk ansuran semasa. Ansuran tertunggak perlu dijelaskan secara sendiri.
Permohonan potongan gaji akan diproses selewat-lewatnya 3 bulan. Bayaran melalui potongan gaji adalah percuma (tiada caj).

BAHAGIAN 2 – MAKLUMAT MAJIKAN

Nama Majikan

Alamat Majikan

No. Telefon Pejabat No. Gaji

Nama & Tandatangan Majikan Cop Majikan

BAHAGIAN 3 – PENGAKUAN PEMINJAM

Saya, ……………………………………………………...….…….., ( Nama seperti di dalam kad pengenalan ) mengesahkan

bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.

.………..……….…….…….. …………………………
( Tandatangan ) ( Tarikh )

Sila kembalikan borang ini dalam tempoh 14 hari daripada tarikh surat untuk tindakan lanjut PTPTN.