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DIRIGIR CORRESPONDENCIA A:
REDACCION ADICCIONES
C/. Rambla, 15, 2ª, 3ª • 07003 Palma de Mallorca
Tel.: (+34) 971727434 • Fax: (+34) 971213306
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Family Studies Database (NISC), I.M.E., INDID, ISOC, NISC, PSICODOC, PsycINFO,
Tobacco and Health Abstracts (NISC), TOXIBASE, IBECS.
Subvencionado por: Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas
MONOGRAFÍA
ALCOHOL
PRÓLOGO. Preface.
Robles, G. ................................................................................................................................................ 5
INTRODUCCIÓN. EVOLUCIÓN DEL ALCOHOLISMO Y SU ASISTENCIA EN ESPAÑA.
Introduction. Evolution of alcoholism and its treatment in Spain.
Santo-Domingo, J. ................................................................................................................................... 7
1. EL ALCOHOL DESDE UNA PERSPECTIVA BIOQUÍMICA. Biochemistry of alcohol.
ALCOHOL Y METABOLISMO HUMANO. Alcohol and human metabolism.
Aragón, C.; Miquel, M.; Correa, M.; Sanchis-Segura, C. .................................................................... 23
EFECTOS DEL ALCOHOL EN LA FISIOLOGÍA HUMANA.
Effects of alcohol in human physiology.
Estruch, R............................................................................................................................................ 43
BASES BIOQUÍMICAS Y NEUROBIOLÓGICAS DE LA ADICCIÓN AL ALCOHOL. Biochemical
and neurobiological basis of alcohol dependence.
Ayesta, F. J. ........................................................................................................................................ 63
2. TENDENCIAS DE CONSUMO ALCOHÓLICO EN LA POBLACIÓN ESPAÑOLA.
Alcohol drinking patterns in Spain.
CONSUMO ALCOHÓLICO EN LA POBLACIÓN ESPAÑOLA. Alcohol consumption in Spanish
general population.
Sánchez, L. ......................................................................................................................................... 79
CONSUMO DE ALCOHOL EN LA POBLACIÓN JUVENIL. Alcohol consumption in young people.
Sánchez, L. ......................................................................................................................................... 99
3. ASPECTOS SOCIOLÓGICOS Y ECONÓMICOS DEL CONSUMO DE BEBIDAS ALCO-
HÓLICAS EN ESPAÑA. Sociological and economical aspects of alcohol consumption
in Spain.
IMAGEN SOCIAL DE LAS BEBIDAS ALCOHÓLICAS. The social image of alcoholic drinks.
Pascual, F............................................................................................................................................. 115
PERCEPCIÓN DEL ALCOHOL ENTRE LOS JÓVENES. Alcohol perception among youth.
Pascual, F............................................................................................................................................. 123
PUBLICIDAD DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS. ALGUNAS RAZONES PARA ESTABLECER UNOS
LÍMITES. Alcoholic drinks advertising. Some reasons to establish a few limits.
Sánchez, R. ......................................................................................................................................... 133
LOS ESTUDIOS DEL COSTE DEL ALCOHOLISMO: MARCO CONCEPTUAL, LIMITACIONES Y
RESULTADOS EN ESPAÑA. Cost of illness studies: conceptual framework, limits and results
in Spain.
García-Sempere, A.; Portella, E. ......................................................................................................... 141
4. ALCOHOL Y PATOLOGÍA CLÍNICA. Alcohol and clinical pathology.
PATOLOGÍA ORGÁNICA. Somatic pathology.
Parés, A.; Caballería, J. ....................................................................................................................... 155
INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA AGUDA. Acute alcohol intoxication.
Izquierdo, M. ...................................................................................................................................... 175
E
doméstica’ (Madrid, 1999), o las investigacio-
de países europeos del Mediterráneo, nes y cursos de formación que en los últimos
es un país de honda tradición vitiviníco- años venimos financiando sobre alcohol.
la. El consumo de vino se halla incorporado a Pero, si bien está fuera de toda duda la
nuestros ritos y tradiciones, forma parte de la importancia que desde la Delegación del
llamada ‘dieta mediterránea’ y ejerce un Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas
poderoso influjo en diversos sectores econó- hemos otorgado al alcohol en los últimos
micos de gran importancia: turismo, restaura- años, no es menos cierto que en la actualidad
ción, ocio, industria productora, etc. esa importancia se ha convertido en prioridad
absoluta.
Admitiendo sin ambages el importante
papel que el vino ha tenido en el desarrollo La ‘Estrategia Nacional sobre Drogas’ apro-
de nuestra cultura y tradiciones, a nadie esca- bada en diciembre de 1999, ya fija como una
pa que en los últimos decenios la sociedad de las grandes metas abordar desde ‘una
occidental se ha visto inmersa en cambios perspectiva global el fenómeno de las dro-
profundos que también han influido decisiva- gas, lo que supone incorporar plenamente
mente en los modos y formas de beber y de todas las sustancias que pueden ser objeto
relacionarse con el alcohol. Así, existe unani- de uso y abuso, con una especial atención al
midad entre los científicos y epidemiólogos alcohol y tabaco’. Por lo tanto, si en sus oríge-
en aceptar que existe una tendencia europea nes el Plan Nacional sobre Drogas hubo de
hacia la unificación de los patrones de consu- centrarse en la heroína, en la actualidad la
mo alcohólico. En el caso de España, eso sig- prioridad es la prevención de los consumos
nifica básicamente el aumento del consumo recreativos de drogas que encuentran uno de
sus máximos exponentes en el alcohol.
de cerveza en detrimento del vino y la con-
centración de los consumos en los fines de Fruto de ello, han nacido múltiples iniciati-
semana, básicamente con fines recreativos y vas, de entre las que quiero señalar especial-
especialmente entre la población juvenil. mente una por coincidir prácticamente en el
tiempo con la publicación de este monográfi-
Si bien el consumo de bebidas alcohólicas
co. Me refiero al ‘Congreso sobre Jóvenes,
en su conjunto mantiene en nuestro país una
Noche y Alcohol’, que reunirá en Madrid los
tendencia decreciente, esas nuevas formas
próximos 12 a 14 de febrero del 2002 a
de consumo han generado una importante
numerosos asistentes para debatir en profun-
alarma social, no sólo por su novedad, sino
didad esta problemática tan importante y
muy especialmente por los problemas socio-
compleja. El Congreso está pensado para
sanitarios que generan entre los que desta- que sea un foro donde los diversos protago-
can por su gravedad los accidentes de tráfico. nistas puedan compartir sus puntos de vista,
Desde la Delegación del Gobierno para el con el objetivo de buscar soluciones que
Plan Nacional sobre Drogas venimos traba- comprometan a los distintos sectores impli-
jando en ésta área desde hace varios años. cados. El Congreso coincide con la Presiden-
Sirvan como muestra los simposiums organi- cia española de la Unión Europea y, en buena
zados con Socidrogalcohol sobre ‘Alcohol y medida, constituye una continuación de la
jóvenes’ (Madrid, 1998) y ‘Alcohol y violencia Conferencia Ministerial ‘Alcohol y juventud’
Fundador y Ex-Presidente de Socidrogalcohol. Jefe del Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario La Paz. Facultad de Medicina.
Universidad Autónoma de Madrid.
Enviar correspondencia: Prof. Joaquín Santo-Domingo. Servicio de Psiquiatría. Hospital U. La Paz. Paseo de la Castellana, 261.
28046 Madrid. Email: jsanto@hulp.insalud.es
Resumen Summary
En este trabajo se hace una narración de la evolución In this paper we review, in a narrative way, the
y de los momentos epidemiológicos, conceptuales y most important hallmarks in the concept,
asistenciales del alcoholismo en España en el siglo epidemiology, assistance, and the evolution of
pasado y hasta la actualidad. Después de la preocupa- alcoholism in Spain from the last century to our days.
ción social e higienista de principios de siglo, se descri- We describe the activity of the Liga Española de
be la actividad de la Liga Española de Higiene Mental Higiene Mental, after the social and higienist interest
en relación con el alcoholismo, así como la integración showed at the end of the XIX century. We describe
de la atención a este problema en la organización de la too the integration of alcoholism care in the
asistencia psiquiátrica que se estructuró desde fines psychiatric assistance from the end of the XIX
del XIX, y durante el primer tercio del XX, analizándose century to the first third of the XX century. We
las realizaciones legales y asistenciales del Consejo analyse the legal and care organisation changes
Superior Psiquiátrico hasta la guerra civil, en relación supported by the Consejo Superior Psiquiátrico until
con los alcohólicos. Se destaca el papel germinal repre- the civil war in the alcoholism field. We outline the
sentado por algunos dispositivos psiquiátricos en la pioneer role of some psychiatric dispositives. We
atención especifica a los pacientes alcohólicos. Se ana- review the function developed, from the sixties, by
liza la asistencia especifica para el alcoholismo desarro- the Dispensarios Antialcohólicos of the PANAP,
llada ya a partir de los años 60 por los dispensarios centres devoted specifically to the treatment of
antialcohólicos del PANAP, así como la labor de la alcoholism. We also review the work developed by
Comisión Interministerial para el alcoholismo y las the Interministerial Commission for alcoholism and
dependencias de los años 75, y el nacimiento de socie- other dependences created in 1975 as well as the
dades científicas y asociaciones de ex-enfermos. Se creation of scientific societies and patients
analiza posteriormente el comienzo de las actividades associations. Then we analyse the impact of regional
autonómicas en relación con el alcoholismo así como la (autonomic) activities on alcoholism care from its
evolución de su asistencia hasta el momento actual, beginning to our days. We outline the heterogeneity
resaltando la heterogeneidad actual del nivel de las mis- in the level of alcoholism assistance in each of the
mas, en las diversas autonomías. En el trabajo se des- regions. We describe the epidemiological changes of
criben tanto las variaciones epidemiológicas de los pro- alcoholism problems and the therapeutic resources
blemas del alcoholismo en los distintos momentos, available, in the public and private field, in each period
como la asistencia y tratamientos disponibles en ellos, of time. We introduce the most important theoretical
tanto en el sector sanitario publico como privado. Así concepts which support the therapeutic techniques
mismo, se esbozan las concepciones teóricas subya- and the care organization. At the end we emphasize
centes a las acciones asistenciales y las técnicas tera- the actualisation and the integration of available
péuticas. Finalmente, se expone la necesidad de poner sanitary and social resources to cope with the serious
al día e integrar los recursos sanitarios y sociales hoy problems originated by alcoholism at the same level
disponibles para afrontar los graves problemas plantea- than other similar problems.
dos por el alcoholismo en la actualidad al mismo nivel
que otros problemas análogos. Key words: alcoholism, treatment, Spain, history.
Santo-Domingo, J. 9
sus implicaciones sociales y sanitarias gene- bién preveía el funcionamiento de centros de
rales, siempre considerándolos en la pers- temperancia (“casas de templanza”) y colo-
pectiva psiquiátrica y de salud mental. La nias de trabajo en los que se recogieran pre-
mayor parte de sus propuestas, como la ventivamente los toxicómanos y alcohólicos
inmensa mayoría de las referentes a otras con conductas socialmente peligrosas. Sin
cuestiones psiquiátricas, no pudieron ser embargo y como ha solido ser lo habitual en
atendidas ni entonces ni posteriormente. En este tipo de legislaciones, la previsión legal
algún aspecto, se logró alguna modificación. no fue seguida en la práctica, ni entonces ni
Dos fueron particularmente relevantes para la después, de la provisión asistencial de los
asistencia a los pacientes alcohólicos: la nor- dispositivos necesarios.
mativa legal para la asistencia psiquiátrica, y En segundo lugar, entre 1931 y 1936, fue
el proyecto de los dispensarios de higiene planeado el funcionamiento de Secciones de
mental y toxicomanías. Psiquiatría en los Institutos Provinciales de
En primer lugar, la normativa legal del 31 Sanidad (1931) y de Dispensarios de Higiene
sobre asistencia psiquiátrica, consideraba Mental y Toxicomanías (1935) por el Consejo
como una de las cuatro razones para indicar y Superior Psiquiátrico. Estos dispositivos, tras
certificar la admisión en un establecimiento un efímero ensayo piloto realizado antes de la
psiquiátrico, “la toxicomanía incorregible que guerra civil en Madrid, comenzaron un des-
ponga en peligro la salud del enfermo, o la arrollo muy precario en personal y medios en
vida y los bienes de los demás”. Con ello, se la postguerra, hacia 1942 y posteriormente
confirmaba el carácter psiquiátrico del pacien- hasta los años 70. Sin embargo, esas Seccio-
te alcohólico así como su asistencia en esta- nes y Dispensarios de Higiene Mental de
blecimientos psiquiátricos, conjuntamente nivel provincial, por otra parte no existentes
con pacientes psiquiátricos con otros diag- en la realidad en todas las provincias, consti-
nósticos. En las normas legales actuales para tuyeron en algunos casos, centros con intere-
internamientos de carácter involuntario (Ley ses y actividades específicas relevantes rela-
de Enjuiciamiento Civil), no se hace mención cionados con la prevención y la asistencia del
explícita del alcoholismo ni toxicomanías, que alcoholismo en el ámbito extrahospitalario. La
en este aspecto pasan a ser consideradas experiencia de esos centros desarrollada
como otra alteración psicopatológica. entre los años 40 y 60, permitió contar con
La consideración psiquiátrica del toxicóma- equipos profesionalmente preparados para
no en general y el alcohólico en particular, nuevos planteamientos asistenciales poste-
también se confirmó explícitamente en el riores.
orden jurídico penal. Así, las reformas que se
hicieron del Código Penal de 1870, en 1932 y
posteriormente en 1944, vinieron a conside-
III
rar la embriaguez plena y fortuita como moti-
vo de inimputabilidad y la embriaguez no for-
tuita como circunstancia atenuante “siempre La situación asistencial del paciente alcohó-
que no se haya producido con animo de lico en el siglo XX, hasta bastante después de
delinquir”. El mismo espíritu anima el párrafo la guerra civil, hasta los años 60, estuvo inte-
2 del artículo 20 del vigente Código Penal de grada y sin diferenciar en la asistencia psiquiá-
1995, en el cual se hace referencia a los esta- trica general, tanto en el nivel hospitalario
dos de intoxicación y también de abstención como en el extrahospitalario. Aunque el alco-
cuando exista dependencia de alcohol u otras holismo, como conjunto de problemas sanita-
drogas. También se hace mención de medi- rios y sociales producidos por el abuso de
das de seguridad, que incluyen tratamientos alcohol, que afectaban al individuo y a la socie-
extrahospitalarios impuestos judicialmente. dad, seguía siendo percibido por los sanita-
La Ley de Vagos y Maleantes de 1933, tam- rios, los higienistas, los juristas y otros agen-
Santo-Domingo, J. 11
desconsideración de la propia psiquiatría a los a funcionar consultas de “neuropsiquiatría”,
procesos adictivos, colaboraron a generar a lo en las cuales eran atendidos conjuntamente
largo de los años una percepción selectiva y y por un único profesional los pacientes neu-
distorsionada de los pacientes alcohólicos y rológicos y los psiquiátricos referidos por los
de sus necesidades terapéuticas y asistencia- médicos de cabecera. Aparte de las radicales
les. Todavía es llamativo en el momento insuficiencias de estas consultas para realizar
actual, la gran discordancia existente entre la sus objetivos teóricos, su escasa interven-
prevalencia de alcohólicos en la comunidad, y ción en los pacientes alcohólicos, siguió
la muy escasa proporción de ellos que acce- expresando bien claramente la incapacidad
den a tratamiento específico a través de los del sistema sanitario público para contactar e
dispositivos asistenciales generales y psiquiá- intervenir adecuadamente en esa necesidad,
tricos. esa demanda no explicitada pero si real de la
población que además ya venía siendo esti-
mulada por una disponibilidad y consumo de
IV alcohol crecientes. En resumen la institución
que progresivamente llegó a constituirse en
el sistema nacional de salud, de hecho y en
Los años de la postguerra, de los 40, fueron principio excluyó a la psiquiatría y con ella a
tiempos de retroceso y de espera, como para los pacientes alcohólicos de la asistencia
la psiquiatría en general, también en el des- sanitaria general, perpetuando su separación
arrollo de la asistencia y la prevención del alco- de la medicina, y manteniendo para ellos un
holismo. El sufrimiento personal, la diáspora nivel asistencial de segunda clase, inferior al
profesional y la regresión institucional repercu- proporcionado para el resto de las enferme-
tieron gravemente e incluso anularon los dades en las instituciones hospitalarias y
pocos proyectos y avances anteriores. La extrahospitalarias de la Seguridad Social, pos-
situación asistencial de hospitalización psiquiá- teriormente Insalud. Solo en épocas relativa-
trica siguió sin modificarse, y las Secciones y
mente recientes, posteriores a los años 70,
Dispensarios de Higiene Mental que llegaron
comenzaron algunas actuaciones tendentes a
a ser puestos en marcha, nacían totalmente
modificar esta situación, si bien en momen-
limitados en sus posibilidades por su mísera
tos y formas muy distintas en diferentes terri-
dotación así como por inexistencia no ya de
torios del estado.
integración, sino de cualquier tipo de relación
en el sistema asistencial sanitario general que Hacia los años 50, mientras la descripción
comenzó a funcionar hacia 1944 (“Seguro tópica que se hacía del consumo del alcohol
Obligatorio de Enfermedad”, mas tarde “Segu- en España, hacía referencia a una forma de
ridad Social”) y solo el esfuerzo personal de consumo y de alcoholización colectiva medite-
sus titulares hizo posible el valor alcanzado, rránea, con la bebida alcohólica fundamental,
que queda referido líneas mas arriba. el vino, incorporado a la dieta, y consumos
El Seguro Obligatorio de Enfermedad, medios controlados, sin grave problemática
atendió prioritariamente en su inicio (1944) la social, lo cierto era que los datos reales indi-
patología médico-quirúrgica del trabajador y caban un aumento progresivo del consumo
su familia, y solo secundariamente y en de alcohol, el aumento de consumo de lico-
forma muy limitada comenzó a prestar asis- res, una expresividad social y sanitaria impor-
tencia en determinadas especialidades. Con- tante y creciente de los consumos altos, y
cretamente, la asistencia psiquiátrica fue una problemática psiquiátrica también cre-
dejada de lado desde el comienzo, con el ciente, con aumento de hospitalizaciones
argumento de que legalmente era responsa- debidas al alcohol, tanto en servicios de psi-
bilidad de las instituciones provinciales, las quiatría de hospitales generales, como en los
Diputaciones. Mas tardíamente, comenzaron sanatorios psiquiátricos.
Santo-Domingo, J. 13
tría y Dispensarios de Higiene Mental exis- ginaron también trabajos de investigación
tentes en los Institutos provinciales de Sani- sobre aspectos de la problemática alcohólica
dad. En estos nuevos equipos se integraron y en diversos contextos. Tanto la realización de
desarrollaron sus actividades con entusiasmo las actividades informativas como las investi-
y magníficos resultados psiquiatras y grupos gadores, dieron lugar a la edición de medios
de trabajo que venían desarrollando sus acti- de difusión (folletos, diapositivas, etc.) y así
vidades en áreas del alcoholismo con carác- mismo instrumentos para trabajos de campo
ter pionero en diversas provincias. Algunos y así mismo de valoración clínica y diagnosti-
eran psiquiatras que habían puesto en mar- co, como una clasificación polidimensional de
cha los Dispensarios de Higiene Mental y los alcohólicos, que tuvo repercusión interna-
otros procedían del ámbito hospitalario gene- cional.
ral y psiquiátrico, y habían logrado formar En los conceptos sobre alcohol y alcoholis-
núcleos de profesionales con gran capacidad mo de la época, algunos fueron básicos para
y vocación por los problemas del alcoholis- el funcionamiento de los equipos dispensaria-
mo, lo que permitió incluso integrar iniciativas les específicos. Así ocurrió con la tipología de
y actividades ya en marcha, por ejemplo en Jellinek, así como con sus descripciones clí-
Barcelona, Valencia, Murcia, La Coruña y nicas de los fenómenos básicos de la depen-
otras provincias. dencia (pérdida del control e incapacidad de
Por otra parte, y también a través de los abstención), y por supuesto con su concep-
Planes de Desarrollo, se proyectó la transfor- ción básica del alcoholismo como enferme-
mación y adaptación de un hospital antituber- dad. De la misma forma, influyeron los datos
culoso que no había llegado a ser inaugurado y experiencias sobre la posibilidad de recupe-
(Hospital de la Barranca, en Navacerrada, ración de la capacidad de control, y en rela-
Madrid), como centro hospitalario para enfer- ción con ello, la posibilidad de tratamiento
mos alcohólicos, siguiendo las experiencias conductual y cognitivo de la dependencia del
asistenciales de países europeos. Aunque se alcohol y más tarde de las recaídas. En el
efectuaron las modificaciones arquitectónicas marco del trabajo dispensarial, se realizaron
pertinentes, y se contaba con el presupuesto investigaciones, que dieron lugar a publicacio-
para personal adecuado, diversas razones del nes y tesis doctorales sobre ello. Las psicote-
momento fueron demorando su puesta en rapias individuales y de grupo específicas
marcha, y finalmente, y tras pasar unos años para el alcoholismo, fueron otra de las bases
en los que la pertinencia de dicho centro de del trabajo clínico, diferenciándose de las acti-
hospitalización especifica tal como había sido vidades de rehabilitación y postcura realiza-
planteado en momentos anteriores resultaba das en los grupos de autoayuda. En el mismo
por lo menos discutible, el centro fue dedica- sentido, comenzaron a utilizarse en forma sis-
do durante algunos años a residencia tempo- temática y controlada psicofármacos y otros
ral, veraniega, para pacientes con deficiencias tratamientos farmacológicos en los pacientes
mentales y de otro tipo. Tampoco en esa oca- alcohólicos, incorporando para ello en ocasio-
sión se logró contar a su momento con el nes una incipiente metodología de ensayos
centro de hospitalización de alcohólicos para clínicos.
lo que había sido dotado. De cierta trascendencia resultó la organiza-
En intima relación con las actividades asis- ción periódica de Seminarios anuales y cur-
tenciales, la red de los dispensarios antialco- sos oficiales sobre alcoholismo y toxicomaní-
hólicos, realizó gran numero de actividades as, apoyadas técnica y financieramente por el
informativas en diversos ámbitos (generales, PANAP, pero realizadas sucesivamente en
sanitarios, educativos, laborales, y muchos diversas provincias, con la participación de
otros, a veces muy específicos, como por los grupos de trabajo respectivos, así como
ejemplo personal policial, jurídico o militar, de otros expertos nacionales y extranjeros.
entre otros). Algunas de estas actividades ori- Particularmente importante fue el encuentro
Santo-Domingo, J. 15
hólicas, tanto en cantidad como en calidad. A del alcoholismo y los problemas derivados de
partir de estos años 70 y hasta la actualidad, las drogas.
han ido apareciendo con frecuencia crecien- En la realidad, los trabajos de la Comisión
te, informes epidemiológicos realizados en Interministerial, sirvieron básicamente para
muestras generales y seleccionadas de poner en marcha lo que sería y sigue siendo
población por grupos de trabajo diferentes, el Plan Nacional sobre Drogas. Deliberada-
cada vez con técnicas mas adecuadas, que mente, se eliminó entonces la referencia
han puesto de manifiesto las características y explícita al alcoholismo. Algunas personas
muchos de los factores determinantes de los dieron la explicación de que el alcoholismo ya
cambios. También se habían puesto de mani- estaba siendo atendido en el sistema sanita-
fiesto, de una forma aguda y con repercusio- rio. Obviamente, se referían al tratamiento y
nes que alarmaron a la sociedad por diversas asistencia de algunas de las complicaciones
razones, el aumento y cambio en los patro- sanitarias del alcoholismo, como por ejemplo
nes de consumo de sustancias psicotrópicas, las cirrosis hepática, ya que en el informe de
algunas de ellas desconocidas anteriormente la Comisión quedaba clara la inexistencia de
en España y otras tradicionalmente limitadas sistemas y dispositivos adecuados y suficien-
a ciertos medios (sanitarios, militares). tes en calidad y cantidad para atender el pro-
La presión realizada a través de diferentes blema.
medios por profesionales sanitarios y sociales Por supuesto, el Plan dedicó sus activida-
conscientes de la situación, y sobre todo la des al afrontamiento de los problemas rela-
alarma social creada principalmente por el lla- cionados con las drogas, desarrollando y
mado “problema de la droga”, determinaron coordinándose con el trabajo de los planes de
en 1974 la formación de una Comisión Inter- drogas autonómicos. Estos fueron rápida-
ministerial a propuesta del Vicepresidente del mente potenciados en recursos, así como
Gobierno y ministro de la Gobernación, con diversas instituciones y asociaciones de raíz
una Comisión de Dirección y un Grupo de Tra- oficial y privada. Solo en los últimos años 90,
bajo, que entregó al Gobierno y posteriormen- el Plan Nacional ha comenzado una actuación
te publicó sus conclusiones en 1975. En aque- especifica frente el alcoholismo, cuya impor-
llas conclusiones, como en toda la memoria, tancia sanitaria y social se comienza a valorar
el problema del alcoholismo y el problema de y a investigar al mismo nivel que la de las
las drogas, fueron redactados por separado, y otras sustancias psicotrópicas y frente a las
manteniendo precisa e intencionadamente cuales se comienzan a diseñar líneas de
ese orden, primero alcohol y después drogas. actuaciones preventivas.
Además de los componentes técnicos oficia-
les, participaron en la elaboración de la
memoria consultores y asociaciones de ex-
enfermos, sociales y profesionales. Además VII
de proponerse una política de actuación con-
cretada en la adopción de diversas medidas Los cambios institucionales vividos por
que se referían a al disponibilidad, las actitu- España entre los años 75 y 80, con la base de
des colectivas, la asistencia y la rehabilitación la Constitución democrática, y entre ellos el
de los pacientes, así como a su asistencia advenimiento del estado de las autonomías,
social y a la prevención e investigación en afectaron también la asistencia y la atención
áreas del alcoholismo, se proponía que se que se venía prestando al alcoholismo. En tér-
dotase a la Comisión Interministerial de la per- minos generales, las consejerías de salud de
manencia y los medios de trabajo que la con- los gobiernos autonómicos o sus estructuras
virtieran en un órgano ejecutivo dependiente homologas, se hicieron cargo de los dispositi-
integrado en el ministerio de la Gobernación, vos existentes con anterioridad, entre otros,
órgano que evidentemente debería ocuparse los Dispensarios Antialcohólicos, donde existí-
Santo-Domingo, J. 17
En el país vasco, se pusieron en marcha un sionales, que se encargan de los tratamien-
centro coordinador de drogas (DAK) y un plan tos en ese contexto, no integrado en la red
de actuación en drogodependencias (1981- sanitaria. Como en otras comunidades, exis-
82), que incluía la asistencia a los pacientes ten otros dispositivos concretos (por ejemplo
alcohólicos en sus diferentes dispositivos, así residencial y rehabilitador en alguna provin-
como otras actividades epidemiológicas, pre- cia) de otra dependencia institucional, y las
ventivas y sociales. De hecho, ya en los años necesidades de hospitalización general y psi-
70, se contaba con el mayor numero de quiátrica, se tratan de coordinar con el siste-
camas de hospitalización para alcohólicos en ma de salud de la comunidad.
toda España, que fueron después coordina- La diversidad institucional es también
das con el sistema sanitario general. En 1986 importante, existiendo en algunas grandes
el DAK cesó en su actuación especifica para ciudades como Madrid y Barcelona, algunos
alcoholismo y drogodependencias. equipos municipales para alcoholismo, y en
En la Comunidad de Madrid, en los años otras, equipos dependientes de Cruz Roja y
80, comenzó a funcionar dentro de un hospi- otras instituciones no gubernamentales. En
tal psiquiátrico, una unidad especifica para ocasiones, la especificidad del alcoholismo es
deshabituación de pacientes alcohólicos. En explícita, otras veces como en Cáritas, queda
1990, se estructuró un programa de activida- implícita en la imprescindible acción que se
des sanitarias para el alcoholismo, integrado realiza en sus asilos y residencias para un sec-
dentro del Servicio de Salud de la Consejería tor creciente de alcohólicos marginados.
de Salud de la Comunidad de Madrid. Este
programa, siguiendo criterios de asistencia
comunitaria sin dar lugar a un sistema especi-
fico, pretendía integrar la atención a los alco- IX
hólicos en los diferentes dispositivos y nive-
les asistenciales del sistema sanitario general Conviene hacer notar en este punto que
(atención primaria, salud mental y psiquiatría, por razones de índole diversa, la atención a
hospitalización general) así como apoyar el los problemas de drogas, muy potenciada por
funcionamiento de asociaciones de autoayu- instituciones autonómicas y así mismo por el
da y rehabilitación. En la practica se demos- Plan Nacional, ha llegado a cristalizar de hecho
tró muy poco eficiente, desarrollándose en en una red asistencial publica, que aunque es
forma muy diferente, incoordinada e incom- inconexa, heterogénea y de dependencia ins-
pleta según las áreas. titucional distinta, tiene una característica
En la Comunidad de Valencia: Tras modifi- común, como es la de funcionar separada-
caciones asistenciales que afectaron a dispo- mente (a veces en forma estanca) del sistema
sitivos concretos hospitalarios que venían asistencial sanitario general y particularmente
funcionando con carácter pionero (Hospital del psiquiátrico. Ello ha planteado problemas
de Bétera), actualmente el plan sanitario, asistenciales y profesionales, sobre todo
integra en la red sanitaria equipos específi- cuando se han proyectado planificaciones
cos, para alcoholismo y para alcoholismo y integradoras. En los últimos años 90 se viven
drogas, que funcionan eficazmente coordina- intentos de reorientación de la actividad asis-
dos con los dispositivos sanitarios hospitala- tencial de los dispositivos asistenciales de esa
rios y extrahospitalarios, y los de psiquiatría y red especifica para las drogas, hacia la aten-
salud mental de la red. ción a problemas de alcohol, en forma coordi-
En Andalucía, ha destacado la gestión de la nada o integrada con los dispositivos de salud
asistencia extrahospitalaria especifica a los mental y sanitarios en general (atención pri-
pacientes alcohólicos a través de subvencio- maria, hospitalización, etc.).
nes y apoyos a grupos de autoayuda, por Es importante considerar la asistencia al
ejemplo en la contratación de técnicos profe- enfermo alcohólico en el sector privado, por-
Santo-Domingo, J. 19
mismo los trabajos de tesis doctorales sobre como las actitudes del entorno, y las caracte-
el tema alcoholismo. Existen cada vez con rísticas de este cambio se conocen fiablemen-
mas frecuencia cursos y titulaciones propias te en su mayor parte por estudios epidemioló-
de diferentes universidades, con la colabora- gicos disponibles en la actualidad. También
ción de las sociedades científicas, dirigidos a existen recursos humanos, técnicos, econó-
los profesionales de las redes de drogode- micos y políticos que antes no había. Parece
pendencias y de otras instituciones. Con todo un momento oportuno para que los escasos,
ello el nivel de formación de los diferentes diversos y heterogéneos recursos disponibles,
profesionales está adquiriendo en general un se vean adecuadamente estimulados y poten-
alto y actualizado nivel de capacitación. ciadas sus posibilidades, integrando sus
Existen algunos datos que indican en las esfuerzos en una acción de participación públi-
dos ultimas décadas que los patrones de ca, institucional y civil, que atienda los proble-
mas del alcohol al nivel necesario hoy día,
bebida continúan variando en España, como
como otros problemas sanitarios y sociales
también lo hacen en otros países del área
análogos, y haga posible las medidas preventi-
mediterránea. Mientras los consumos
vas adecuadas y necesarias.
medios se estabilizaron e incluso se refiere
una tendencia leve a la disminución, ha cam-
biado la estructura de bebidas consumidas.
Progresivamente España también tiende a BIBLIOGRAFIA
consumir según el patrón global vaticinado
por Edwards, con la cerveza como primera Aizpiri, J. El Centro Coordinador de drogodepen-
bebida y los licores después, superando dencias del gobierno vasco. Historia y evalua-
ampliamente los patrones locales de consu- ción 1981-1986. Ponencia II Congreso Mundial
mo. También ha variado la estructura de con- Vasco, IV. Publicaciones del Gobierno Vasco.
sumidores, con jóvenes, mujeres y mayores Vitoria, 1988.
como otros grupos en riesgo, que vienen a Bogani, E. El alcoholismo enfermedad social. Ed.
añadirse a los clásicos anteriores. Según Plaza Janés Barcelona, 1976.
datos de encuestas de consumo, parece que Campos Marin, R. Alcoholismo, medicina y socie-
existe una cierta radicalización en el consu- dad en España (1876-1923). Consejo Superior
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por otras causas en las que el alcohol es el Sanchez-Turet M: Enfermedades y problemas
relacionados con el alcohol. Espaxs Barcelona,
factor determinante o colaborador importan-
1999.
te, son sólo una parte de un coste humano,
económico y social muy alto, que sólo aproxi- Llopis, R.; Santo-Domingo, J. Concepts et defini-
tions de l´alcoolisme. Rev. Alcoolisme 9, 3, 197-
mativamente y con metodología basada en
209, 1963.
datos de países diferentes, se ha intentado
Memoria del grupo para el estudio de los proble-
evaluar en los últimos años.
mas derivados del alcoholismo y del trafico y
En el principio del siglo XXI, el alcoholismo consumo de estupefacientes. Rev. Sanidad
sigue siendo un grave problema sanitario y Higiene Publica 49, 5-6, 409-573).
social en España. Sin embargo, han cambiado Pascual Pastor, F. Perspectivas históricas del con-
esencialmente las características sociodemo- sumo de alcohol. En “Tratado de Alcohología”
gráficas, y culturales de los consumidores, así Cuevas, J y Sanchís, ed. 2.000.
Enviar correspondencia a: Carlos Aragón. Universitat Jaume I. Area de Psicobiología. Campus de Borriol. 8029 AP Castelló
RESUMEN ABSTRACT
Uno de los propósitos del presente trabajo es llevar a One of the objectives of this present work is to carry
cabo una revisión actualizada y resumida de los aspectos out an up-to-date and summarised review of the most
más relevantes de los procesos de absorción, distribución, relevant aspects of alcohol absorption, distribution,
biotransformación (metabolismo) y excreción del alcohol. metabolism and excretion processes. Although there are
Aunque con variaciones individuales importantes, el alcohol significant individual variations, alcohol is, in the main,
se absorbe mayoritariamente a nivel intestinal, se distribu- absorbed at an intestinal level distributed by the organism
ye por el organismo de forma análoga a la del agua corpo- in an analogous way to that of body water and most of it
ral, y se metaboliza en su mayor parte. Dado que la bio- is metabolised. Given that the basic biotransformation of
transformación fundamental del etanol se produce median- ethanol is produced by means of an oxidative enzymatic
te un metabolismo enzimático oxidativo, hemos reservado metabolism, we have set aside a section to analyse -
un apartado para analizar, en la medida de lo posible, los insofar as possible- the enzymatic systems responsible for
sistemas enzimáticos responsables de dicha oxidación. Asi- such oxidisation. In addition, in this chapter, we would like
mismo, con este capítulo hemos querido ofrecer un resu- to provide a summary of the data available on the
men de los datos disponibles sobre la implicación del ace- involvement of acetaldehyde, primary metabolic oxidative,
taldehido, primer metabolito oxidativo del etanol, en los in the effects of alcohol. Said involvement is not limited,
efectos del alcohol. Dicha implicación no se reduce, como as was hitherto believed, to the toxic effects derived from
tradicionalmente se ha creído, a los efectos tóxicos deriva- alcohol consumption. On the contrary, there is an
dos del consumo de alcohol. Por el contrario, existe un cor- increasingly solid body of experimental knowledge that
pus de conocimientos experimentales cada vez más sólido associates acetaldehyde with the euphoric effects of
que relaciona al acetaldehido con los efectos euforizantes alcohol and, consequently, with the ability of this drug to
del alcohol y, en consecuencia, con la capacidad de esta establish a pattern of repeated consumption. Finally, there
droga de establecer un patrón de consumo repetido. Final- is a review of the interactions that can occur between the
mente, se revisan las interacciones que pueden ocurrir metabolism of alcohol and the biotransformation of other
entre el metabolismo del alcohol y la biotransformación de substances. These interactions may always lead to
otras sustancias. Dichas interacciones pueden tener lugar endogenous or exogenous substances sharing the same
siempre que sustancias endógenas o exógenas compartan enzymatic systems with ethanol. In this sense, the
con el etanol los mismos sistemas enzimáticos. En este induction of the P-450 2E1 and other P-450 cytochromes
sentido, merece especial atención la inducción del P-450 in hepatic cells, provoked by the chronic consumption of
2E1 y otros citocromos P-450 en las células hepáticas pro- alcohol, merits particular attention.
vocada por el consumo crónico de alcohol.
Key words: alcohol, acetaldehyde, metabolism, bio-
Palabras clave: alcohol, acetaldehido, metabolismo, transformation.
biotransformación.
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Enviar correspondencia: Ramón Estruch. Servei de Medicina Interna. Hospital Clinic. Villarroel 170. 08036 Barcelona. Tel. +34932275400.
E-mail: restruch@clinic.ub.es
Resumen Summary
El alcohol etílico es tóxico para el organismo, pero Ethyl alcohol is toxic for the organism but taken
consumido de forma esporádica y a dosis bajas, sus sporadically and at low doses its effects are quickly
efectos son rápidamente reversibles. reversible.
Dosis elevadas sobre el tubo digestivo dan lugar a High doses in the digestive tube lead to oesophageal
trastornos de la motilidad esofágica, aparición de reflu- motility disorders, the appearance of gastro-
jo gastroesofágico con todas sus posibles consecuen- oesophogeal reflux with all its possible consequences,
cias, gastritis, trastornos del vaciado gástrico y diarreas. gastritis, gastric emptying abnormalities and diarrhoea.
A nivel cardiovascular el consumo agudo da lugar a At a cardiovascular level, acute consumption leads
una reducción aguda de la función contráctil del cora- to a sharp reduction in the contracting function of the
zón y a la aparición de arritmias cardíacas. Las altera- heart and the appearance of cardiac arrhythmias; the
ciones agudas de la función contráctil del corazón se former being the result of a negative inotropic effect
deben a un efecto inotrópico negativo del etanol of the ethanol on the cardiac muscle although this
sobre el músculo cardíaco, pero este efecto suele effect is generally masked by an indirect positive
quedar enmascarado por un efecto indirecto cronotró- chronotropic and inotropic secondary effect from the
pico e inotrópico positivo secundario a la liberación de release of catecholamines. More important is the
catecolaminas. Más importancia tiene la relación relationship between alcohol consumption and
entre consumo de alcohol y arritmias cardíacas, cono- cardiac arrhythmias, popularly known as “holiday
cido bajo el término de “corazón del fin de semana” heart” which must be considered as a preclinical form
(holiday heart), que debe considerarse como una of alcoholic miocardiopathy.
forma preclínica de miocardiopatía alcohólica. In addition to inebriation, it has other notable
Además de la embriaguez deben destacarse otros effects on the central nervous system on, for
efectos sobre el sistema nervioso central como sus example, cerebral electrophysiology (visual and
efectos sobre la electrofisiología cerebral (potenciales auditory evoked potentials) cerebral metabolism and
evocados visuales y auditivos), el metabolismo cere- cerebral circulation.
bral y la circulación cerebral. There are possible beneficial effects from the
Existen posibles efectos beneficiosos del consumo consumption of moderate quantities as a gastric and
de cantidades moderadas como antiséptico gástrico e intestinal antiseptic, on the cardiovascular system
intestinal, sobre el sistema cardiovascular (reducción (reduction of overall mortality and of coronary
de la mortalidad global y de la mortalidad coronaria) y mortality) and on Alzheimer’s disease.
sobre la enfermedad de Alzheimer.
Key words: Alcohol, human physiology, digestive
Palabras clave: Alcohol, Fisiología humana, Aparato apparatus, cardiovascular system, blood pressure,
Digestivo, Sistema Cardiovascular, Presión Arte- nervous system.
rial, Sistema Nervioso.
Estruch, R. 45
inferior como las contracciones peristálsicas esófago, sino que se atribuyeron a alteracio-
de la porción distal del esófago. La reducción nes neurológicas. La observación de una
de la presión del esfínter inferior facilita el mayor prevalencia de estos trastornos de la
reflujo del contenido gástrico al esófago, motilidad esofágica en los pacientes alcohóli-
mientras que la disminución de las ondas cos con neuropatía periférica parece confir-
peristálsicas del esógafo impide una rápida mar esta hipótesis. No obstante, en un estu-
devolución del contenido esofágico al estó- dio realizado por nuestro grupo se comprobó
mago. En un estudio cruzado controlado con la presencia de estos trastornos en pacientes
placebo se comprobó que la administración alcohólicos tras la ingestión aguda de alcohol.
de 180 ml de vodka causó una reducción sig- La elevada cifra de alcoholemia de estos
nificativa del pH intraesofágico y un incre- pacientes (1,20 ± 0,62 g/L) parece excluir la
mento de otros índices de reflujo gastroeso- presencia de una abstinencia enólica. Tampo-
fágico comparado con un placebo en 11 de co se halló ninguna relación de los trastornos
12 sujetos sanos (4). A partir de estos resul- de la motilidad esofágica con la presencia de
tados, los autores concluyeron que la admi- neuropatía periférica definida por criterios
nistración de dosis relativamente moderadas electrofisiológicos, ni con la existencia de
de alcohol induce la aparición de reflujo gas- reflujo gastroesofágico, definido por criterios
troesofágico. En otro estudio a 23 alcohólicos endoscópicos, histológicos y por pHmetría de
crónicos se les practicó una endoscopia 24 horas. Todo ello nos lleva a pensar que se
digestiva, una manometría esofágica y un trata de un efecto agudo y directo del etanol
registro del pH intraesofágico durante 24 sobre la musculatura lisa del esófago. Es
horas (3). Más de la mitad de los casos pre-
conocido que el etanol reduce el contenido
sentaron un reflujo anormal, a pesar de que
de calcio intracitosólico, lo que motiva una
la presión media del esfínter esofágico infe-
reducción de la fuerza de contracción de las
rior estaba aumentada. Ello sólo puede expli-
fibras musculares lisas. La hipercontractilidad
carse si el alcohol también altera las relajacio-
observada en los alcohólicos crónicos debería
nes espontáneas del esfínter, de modo que a
explicarse por un efecto de liberación de neu-
lo largo de las 24 horas del día predominan
rotrasmisores, que conduzca a un espasmo
los episodios de trastorno de relajación del
de fibras musculares lisas (5).
esfínter sobre los episodios de hipertensión
del mismo. En cualquier caso, los alcohólicos
crónicos presentan frecuentemente sínto-
mas de reflujo, alteraciones de la pHmetría 1.2. Efectos del etanol sobre el estómago
de 24 horas y datos histológicos de esofagitis
por reflujo.
Desde hace años se conocen los efectos
deletéreos del consumo de etanol sobre la
1.1.5. Patogenia de los efectos del alcohol mucosa gástrica. El paradigma de estos efec-
sobre el esófago tos es la gastritis aguda inducida por la inges-
La magnitud de estas alteraciones de la tión de grandes cantidades de alcohol. No
motilidad esofágica disminuye de forma signi- obstante, por otra parte, muchos médicos
ficativa tras la administración de alcohol por todavía aconsejan el consumo de cantidades
vía oral e intravenosa, por lo que se ha suge- moderadas de alcohol como anti-anorexíge-
rido que podría tratarse de una manifestación no, es decir, para abrir el apetito. El hecho de
más del síndrome de abstinencia al alcohol. que predomine uno u otro efecto depende
Además, como estos trastornos se observan fundamentalmente de la cantidad de alcohol
tanto después de la administración de alcohol consumida, pero puede que también tengan
por vía oral como por vía intravenosa, no se importancia los productos no-alcohólicos pre-
consideró la posibilidad de que el efecto del sentes en determinadas bebidas alcohólicas
etanol fuera directo sobre la musculatura del como vino y cerveza.
Estruch, R. 47
1.2.3. Efectos sobre la motilidad gástrica concentraciones elevadas produce lesiones
La relación entre alcohol y motilidad gástri- hemorrágicas de la mucosa intestinal. Asimis-
ca es doble. Por una parte, el consumo agudo mo, la administración de concentraciones
y crónico de alcohol modifica la motilidad más fisiológicas (45 - 60 g de etanol) a volun-
gástrica (vaciado gástrico). Se ha referido que tarios sanos también produce lesiones
la ingestión de dosis bajas de alcohol no sue- estructurales de la mucosa intestinal demos-
len modificar la motilidad gástrica. En cam- tradas por biopsia de yeyuno, junto a una
bio, a dosis elevadas, el alcohol disminuye la reducción de la actividad de las enzimas disa-
velocidad de vaciado gástrico. No obstante, caridasas de la mucosa intestinal y una altera-
por otra parte, se ha comprobado que la ción en el transporte de fluidos y nutrientes a
través de la pared intestinal, con la posibilidad
absorción del etanol al torrente circulatorio
de desarrollo de malabsorción intestinal. En
depende en gran medida del vaciado gástrico
otras palabras, una simple dosis de alcohol ya
(9). Un vaciado más rápido del estómago per-
es capaz de producir lesiones gástricas
mite el paso de una mayor cantidad de alco-
(antro) y duodenales detectables tanto a nivel
hol al intestino y, con ello, una mayor absor-
macroscópico como microscópico. No obs-
ción de este tóxico. Ello se explica porque
tante, también merece destacarse que el
casi todo el metabolismo de primer paso del
consumo de alcohol aumenta la permeabili-
alcohol tiene lugar en el estómago por la enzi-
dad intestinal incluso antes de que puedan
ma alcohol deshidrogenasa (ADH) de la pared
observarse alteraciones de la mucosa intesti-
gástrica. Cuanto más rápido sea el paso del
nal con el microscopio óptico. De hecho, un
alcohol al intestino, más cantidad escapará a
elevado porcentaje de alcohólicos crónicos
la ADH gástrica y la cantidad absorbida será
presenta malanutrición calórica y/o proteica,
mayor. De hecho, el metabolismo de primer aproximadamente un 20% en nuestro medio
paso del alcohol en los pacientes gastrecto- (10). Las causas de malnutrición en los alco-
mizados es prácticamente nulo, de ahí su hólicos son múltiples e incluyen una reduc-
mayor vulnerabilidad a los efectos de las ción de la ingesta calórica, una maladigestión
bebidas alcohólicas (10). de causas gástricas y pancreáticas, malabsor-
ción de los nutrientes en el intestino delgado,
1.3. Efectos sobre el intestino delgado insuficiencia hepática (hepatopatía crónica) e
incremento de las necesidades metabólicas
relacionadas con el propio metabolismo del
Un porcentaje relativamente elevado de etanol. Los efectos agudos del alcohol sobre
sujetos presenta diarrea más o menos inten- el intestino delgado contribuyen, pues, al
sa tras una intoxicación alcohólica aguda. menos en parte, en la malnutrición observada
Esta diarrea es de causa multifactorial. Por un en estos pacientes. Curiosamente, en caso
lado, la elevada concentración de alcohol en de déficits nutritivos, especialmente de ácido
el intestino delgado produce un aumento de fólico y tiamina, se agravan las lesiones pro-
la motilidad intestinal. Varios estudios han ducidas por el alcohol en la mucosa intestinal
comprobado que la ingestión aguda de alco- y empeora la malnutrición. No obstante,
hol causa un aumento de la motilidad intesti- todos estos efectos son rápidamente reversi-
nal, medida, por ejemplo, mediante el tiempo bles, ya que la diarrea suele ceder a los
de tránsito oro-cecal. Este efecto se ha atri- pocos días de abandonar la ingesta enólica.
buido a una acción sobre el sistema nervioso
autónomo y/o un efecto inflamatorio sobre la
1.4. Efectos agudos sobre el páncreas
mucosa intestinal (véase más adelante), pero
lo más probable es que se trate de un efecto
directo del etanol sobre las fibras musculares El consumo excesivo de alcohol da lugar a
lisas del intestino delgado (11). Por otro lado, un gran número de alteraciones pancreáticas,
la administración intrayeyunal de alcohol a entre las que destacan la pancreatitis aguda
Estruch, R. 49
(denervados) han demostrado que el etanol dad al inhibir el proceso de excitación-con-
ejerce un efecto inotrópico negativo que con- tracción y al interferir la captación y liberación
lleva una reducción de la contractilidad cardia- de Ca2+ por el sarcolema y retículo sarco-
ca. Este efecto resulta ser dosis dependien- plásmico (véase más adelante) (23).
te, ya que cuanto más elevada es la
concentración de etanol en la perfusión del
2.2. Efectos sobre el ritmo cardíaco
corazón, mayor es la depresión de la contrac-
tilidad. Además, es rápidamente reversible ya
que a los 5 minutos de eliminar el alcohol de El consumo de alcohol se ha asociado clá-
la perfusión, el corazón recupera su contracti- sicamente a la inducción de arritmias cardía-
lidad normal (21). Sin embargo, los resultados cas. El etanol tiene un efecto directo sobre el
de la administración in vivo de etanol a ani- ritmo cardíaco e incluso ingestas relativamen-
males de experimentación y a humanos han te modestas de alcohol dan lugar a una taqui-
sido muy dispares. Estas discrepancias se cardia rítmica. Por otro lado, los pacientes
deben a que el etanol tiene dos efectos: un alcohólicos crónicos presentan frecuente-
efecto directo inotrópico negativo y un efecto mente enfermedades cardíacas (miocardiopa-
indirecto inotrópico y cronotrópico positivo tía), trastornos neuro-hormonales y alteracio-
debido a la liberación de catecolaminas. De nes electrolíticas (Na+, K+, PO4- y Mg2+), que
este modo, el efecto directo negativo sólo explicaría en parte la elevada frecuencia de
puede ponerse de manifiesto si se produce arritmias que presentan este tipo de pacien-
un bloqueo del sistema autónomo. En perros tes (17).
conscientes tratados con propranolol y atropi- La ingesta de cantidades moderadas de
na, la administración aguda de etanol causa alcohol no suelen alterar el ritmo cardíaco en
una reducción del gasto cardíaco y un incre- sujetos normales y sólo pocos estudios han
mento de la presión telediastólica (22). Por observado efectos arritmogénicos de altas
todo ello, en situaciones normales, el efecto dosis de etanol en sujetos no alcohólicos con
final del etanol sobre la contractilidad cardia- una función cardiaca normal. Sin embargo,
ca dependerá de qué acción prevalece. los pacientes alcohólicos crónicos pueden
En la práctica, los efectos agudos del eta- presentar un gran número de arritmias, espe-
nol sobre la contractilidad tienen muy pocas cialmente tras intoxicaciones agudas de eta-
consecuencias clínicas tanto en los sujetos nol. De hecho, un tercio de los pacientes
no alcohólicos como en los alcohólicos cróni- atendidos en un servicio de Urgencias por
cos con función cardiaca normal. Sin embar- una crisis de fibrilación auricular referían una
go, se ha señalado que podrían ser relevan- sobreingesta de etanol las horas previas. Asi-
tes en los pacientes con miocardiopatía y mismo, si sólo se consideran los menores de
otros tipos de cardiopatía, ya que se ha seña- 65 años, esta proporción aumenta a dos ter-
lado que la ingestión de 200 ml de whisky cios. En este mismo sentido, en un estudio
puede producir una reducción significativa del epidemiológico, el riesgo relativo de fibrila-
gasto cardíaco y de la fracción de eyección ción auricular, taquicardia supraventricular y
del ventrículo izquierdo en este tipo de extrasístoles ventriculares era dos veces
pacientes. También se ha referido que la superior en los sujetos que consumían más
ingestión aguda de alcohol reduce el tiempo de seis copas al día comparado con los que
de ejercicio hasta la aparición de angina y consumían menos de una copa al día (24).
aumenta la depresión del segmento ST para La asociación entre consumo de alcohol y
una misma carga de trabajo. No obstante, no arritmias cardíacas se ha popularizado bajo el
existe un consenso total en este sentido. término de “corazón del fin de semana”(holi-
Los efectos agudos del etanol sobre la fun- day heart). En 1978, Ettinger et al (25) descri-
ción contráctil del músculo cardíaco son muy bieron una serie de 24 pacientes (20 varones
pleomórficos. El etanol deprime la contractili- y 4 mujeres) que sufrieron arritmias cardíacas
Estruch, R. 51
mente una cuarta parte de las muertes súbi- en los pacientes alcohólicos crónicos es rela-
tas en personas jóvenes o adultas de media- tivamente baja. La mayoría de ellos se hallan
na edad se relacionan con una sobreingesta asintomáticos durante un largo periodo de
de alcohol. Muchos de estos casos en reali- tiempo. No obstante, numerosos estudios
dad sufren una miocardiopatía alcohólica sub- realizados en este tipo de pacientes han
clínica. Asimismo, en algún estudio epidemio- señalado que ya en esta fase de la enferme-
lógico se ha observado una correlación entre dad, muchos presentan alteraciones de la
incidencia de muerte súbita y consumo de función sistólica y/o diastólica del ventrículo
alcohol en varones de mediana edad con y izquierdo. En este mismo sentido, estudios
sin cardiopatía coronaria. No obstante, en la necrópsicos de corazones de pacientes alco-
mayoría de estudios, el aumento en la inci- hólicos crónicos asintomáticos revelan la
dencia de muerte súbita sólo se observaba a existencia de aumento del peso cardíaco,
partir de seis copas al día (26). dilatación ventricular y cambios histológicos
Los mecanismos de muerte súbita relacio- de lesión miocárdica como hipertrofia de mio-
nados con el consumo de alcohol todavía no citos, miocitolisis vacuolar y fibrosis intersti-
cial. Existen, pues, evidencias funcionales e
se conocen con exactitud. No obstante,
histológicas de lesión miocárdica antes de la
como se han identificado pocos pacientes
aparición de una miocardiopatía alcohólica clí-
alcohólicos con taquicardias ventriculares
nica.
sostenidas, se ha postulado que la taquicar-
dia ventricular en los alcohólicos rápidamente
degenera a una fibrilación auricular. 2.4.1. Disfunción diastólica
Estudios en animales de experimentación
2.4. Efectos del alcohol sobre la función y en pacientes alcohólicos crónicos han refe-
ventricular. rido la existencia de alteraciones de la fun-
ción diastólica del ventrículo izquierdo tras un
consumo crónico y excesivo de alcohol. Así,
El consumo excesivo de alcohol tiene un aproximadamente el 40% de los varones
efecto tóxico sobre el miocardio que conlleva alcohólicos sin disfunción sistólica, presentan
la aparición de una miocardiopatía alcohólica. una prolongación del tiempo de relajación
No obstante, el desarrollo de esta entidad no ventricular, una reducción de la velocidad
es inmediato, sino que va apareciendo a lo máxima diastólica precoz, una menor acelera-
largo de varios años. Se considera que se ción del flujo inicial y un mayor cociente aurí-
requiere un consumo de alcohol superior a 10 cula y velocidad máxima precoz, parámetros
años para que aparezcan manifestaciones clí- todos ellos sugestivos de alteración primaria
nicas de una miocardiopatía alcohólica (véase de la relajación miocárdica. También se ha
más adelante). Al analizar la historia natural observado una asociación inversa entre fun-
de esta entidad se ha apreciado que primero ción diastólica y consumo moderado de alco-
aparece una disfunción ventricular subclínica hol, lo que sugiere que la fase diastólica del
(sistólica y/o diastólica) y posteriormente se ciclo cardíaco sería más sensible a los efec-
desarrolla la miocardiopatía alcohólica con tos tóxicos del alcohol que la fase sistólica y,
signos de insuficiencia cardiaca congestiva y en consecuencia, que las alteraciones del lle-
la posibilidad de presentar un gran número nado del ventrículo izquierdo serían una de
de arritmias supra- y ventriculares o incluso las primeras manifestaciones de la miocardio-
una muerte súbita. En los últimos estadios patía alcohólica.
las manifestaciones de esta miocardiopatía En un estudio realizado en nuestro centro
son similares a las de la miocardiopatía dilata- se estudió la función diastólica de 35 alcohó-
da idiopática. licos crónicos con disfunción sistólica (frac-
De todos modos, la prevalencia de mani- ción de eyección < 50%) y 77 con función
festaciones clínicas de insuficiencia cardiaca sistólica normal (fracción de eyección >
Estruch, R. 53
dica en el momento del diagnóstico (véase cardio. Este efecto del etanol se ha relaciona-
más información en el apartado 4.1). do con alteraciones de la respiración mito-
condrial y de la oxidación de ácidos grasos
similares a las observadas en las mitocon-
2.4.4. Fisiopatología de las lesiones cardía-
drias del hígado. También se ha señalado que
cas inducidas por alcohol
el etanol podría inducir un cambio metabólico
A pesar de los numerosos estudios realiza- del músculo cardíaco hacia un metabolismo
dos, todavía no se conoce con exactitud la glucolítico anaerobio, o causar lesiones por la
fisiopatología de las lesiones cardíacas induci- acción de radicales libres formados por tras-
das por el alcohol. Hace años, las lesiones tornos en la peroxidación de los lípidos o a
cardíacas observadas en los pacientes alco- alteraciones de la síntesis proteica. De todos
hólicos se atribuían a diferentes circunstan- modos, las teorías más actuales relacionan
cias asociadas al alcoholismo crónico. Algu-
las alteraciones con cambios en los lípidos y
nos casos se atribuyeron a contaminaciones
proteínas de las membranas biológicas. Se
de las bebidas alcohólicas por arsénico (epi-
ha señalado que el etanol altera los canales
demia de miocardiopatía en Manchester,
iónicos, las bombas iónicas e incluso la per-
Inglaterra). Otra epidemia de miocardiopatías
meabilidad basal a los iones. Asimismo, estu-
se atribuyó a una intoxicación por cobalto que
dios in vitro señalan que el etanol reduce la
se utilizaba como antiespumante de la cerve-
contractilidad muscular a través de mecanis-
za (casos de Minneapolis en Estados Unidos,
mos dependientes del calcio. En los animales
Quebec en Canadá y Leuven en Bélgica).
expuestos al alcohol se observa una reduc-
También se han referido casos de miocardio-
ción de la densidad de canales de calcio del
patía por defectos iónicos (P, K, Mg, Se). No
sarcolema y del retículo sarcoplasmático.
obstante, inicialmente la mayoría clínicos e
investigadores atribuían la miocardiopatía También se observa que el etanol interfiere
alcohólica a un déficit de tiamina (vitamina en la unión del calcio a la troponina e incluso
B1). Sin embargo, existen grandes diferencias en la síntesis de las proteínas contráctiles.
clínicas entre la miocardiopatía alcohólica Cualesquiera que sea el mecanismo, parece
(bajo gasto cardíaco) y el beri-beri occidental haber un acuerdo en que los cambios en los
(alto gasto cardíaco), la ausencia de mejoría flujos de calcio intracitosólico son los respon-
con tratamiento con vitamina B1 y la falta de sables del efecto inotrópico negativo del eta-
correlación con el estado nutricional de los nol. Queda por dilucidar hasta qué punto
pacientes. Probablemente, se tratan de cir- estos cambios son suficientemente impor-
cunstancias asociadas al alcoholismo o de tantes para causar una lesión irreversible de
casos aislados, pero ninguno de estos facto- la fibra miocárdica y su posterior necrosis.
res explica la disfunción ventricular que se Por otra parte, probablemente existan
observa en un elevado porcentaje de pacien- otros factores que junto al consumo de alco-
tes alcohólicos crónicos. hol expliquen por qué sólo una proporción de
Actualmente, se cree que las lesiones car- los pacientes desarrollan una determinada
díacas observadas en los alcohólicos crónicos complicación de su alcoholismo. En este sen-
se deben a un efecto tóxico directo del alco- tido se ha señalado que las mujeres son más
hol sobre el miocardio. De hecho, en un estu- sensibles que los varones para desarrollar
dio realizado en nuestro grupo en una serie una hepatopatía alcohólica o trastornos cere-
de 50 pacientes alcohólicos crónicos se brales (atrofia) por alcohol. En nuestro grupo
observó una correlación negativa altamente realizamos un trabajo comparativo de los
significativa entre la fracción de eyección del efectos del alcoholismo sobre el funcionalis-
ventrículo izquierdo y la dosis total acumula- mo cardíaco de 100 varones alcohólicos y 50
da de alcohol consumida por los pacientes a mujeres alcohólicas (28). Aunque los varones
lo largo de la vida, lo que sugiere un efecto y mujeres tenían una edad similar, aquéllos
dosis dependiente del alcohol sobre el mio- habían bebido mucho más que ellas (p <
Estruch, R. 55
El efecto presor del alcohol se ha atribuido Incluso, en 1996 la Asociación Americana
a una activación del sistema simpático adre- de Cardiología llegó a concluir que los bebe-
nérgico, a un incremento del sistema renina- dores moderados de alcohol tienen un riesgo
angiotensina-aldosterona, a un aumento del entre el 40 y 50% menos de sufrir un infarto
cortisol, a un incremento de la resistencia a la de miocardio que los abstemios. Existe,
insulina y/o un vasoespasmo de las fibras pues, un amplio consenso sobre los efectos
músculares lisas de los vasos sanguíneos por beneficiosos del consumo moderado de bebi-
alteraciones iónicas (Mg++ y Ca++) o anomalías das alcohólicas y del vino en particular sobre
del transporte de Na+ (17). la mortalidad global y especialmente sobre la
mortalidad coronaria, por lo que actualmente
es frecuente que los médicos en general y
2.6. Efectos de dosis moderadas de alco-
hol sobre el sistema cardiovascular sobre todo los cardiólogos aconsejen la
ingesta moderada de vino a sus pacientes, si
Desde tiempos prácticamente inmemoria- no existe una contraindicación formal para
les, la sociedad ha atribuido al vino y otras ello.
bebidas alcohólicas un efecto beneficioso
sobre el sistema cardiovascular, sin ninguna Estos efectos del alcohol sobre el sistema
base científica. No obstante, en las últimas cardiovascular se han atribuido a los siguien-
décadas numerosos estudios epidemiológi- tes mecanismos:
cos realizados en múltiples países han 1. Aumento del HDL-colesterol y especial-
demostrado que las curvas de riesgo de mor- mente de las subfracciones HDL2 y
talidad en función del consumo de alcohol HDL3.
tienen una forma de “U” o de “J”, de modo 2. Reducción de la capacidad de oxidación
que las personas abstemias tienen un riesgo de las partículas de LDL-colesterol.
mayor de muerte que aquellos que beben
3. Disminución de la agregabilidad plaque-
una cierta cantidad de alcohol, generalmente
taria, reducción del fibrinógeno incre-
entre 10 y 40 gramos al día. En el otro extre-
mento de la actividad fibrinolítica y anti-
mo de la curva, los pacientes alcohólicos tie-
trombina del suero.
nen una mortalidad significativamente supe-
rior a las personas abstemias y, por supuesto, 4. Cambios en el endotelio vascular que
mayor que aquellas que beben una cantidad modifica la síntesis de óxido nítrico que
reducida de alcohol (33-34). causa vasodilatación, y reducción de la
síntesis de las moléculas de adhesión
Estos estudios han recibido gran número
monocitarias y endoteliales que partici-
de críticas como, por ejemplo, que la mayor
pan en los primeros estadios de la arte-
mortalidad de las personas abstemias podría
ser debida a que en este grupo se hubieran riosclerosis.
incluido sujetos enfermos en los que se les Sin embargo, también se ha referido que la
hubiera prohibido el consumo de alcohol por menor mortalidad global y el menor riesgo de
algún problema médico o incluso podría presentar una cardiopatía coronaria de los
haber ex alcohólicos. No obstante, estudios bebedores moderados también podrían ser
más recientes en los que se han controlado debido a que este tipo de sujetos tienen hábi-
estas posibles variables han deparado resul- tos de vida más sanos, como fumar menos,
tados similares a los anteriores (19). Asimis- realizar más ejercicio y seguir una dieta
mo, en otros estudios en los que se ha dife- mucho más sana. De hecho, el vino es uno
renciado el tipo de bebida alcohólica más de los múltiples componentes de la
consumida se ha observado que los efectos dieta Mediterránea, que incluye abundantes
beneficiosos del vino tinto serían superiores frutas y verduras, que contienen una elevada
a los de otras bebidas alcohólicas, que se atri- cantidad de compuestos antioxidantes.
buye a sus mayores efectos antioxidantes y Puede que la menor mortalidad por cardiopa-
antiinflamatorios (35-36). tía coronaria en los países mediterráneos no
Estruch, R. 57
que los que habían bebido menos (39). En alcohol sobre el sistema nervioso central
cambio, no se apreció ninguna alteración ióni- (39).
ca ni nutricional en los pacientes evaluados,
por lo que se concluyó que debe tratarse de
3.2. Efectos del alcohol sobre el metabolis-
un efecto tóxico directo del alcohol sobre las mo cerebral.
vías ópticas.
No obstante, el estudio de los potenciales
También se han estudiado los efectos agu-
evocados auditivos ha aportado mucha mayor
dos del etanol sobre el metabolismo cerebral
información. Por un lado, estudios en volunta-
utilizando la tomografía de emisión de posi-
rios sanos han permitido comprobar como
trones (PET). Tras la administración de 0,5 g
dosis bajas y altas de alcohol alteran los
de etanol/ kg de peso a 8 voluntarios sanos
potenciales evocados auditivos, pero esta
se apreció una reducción de la actividad glo-
afectación es diferente según el sujeto tenga bal cerebral con afectación de prácticamente
o no un alto riesgo de desarrollar un alcoho- todas las áreas cerebrales (42). No obstante,
lismo. En efecto, los hijos de pacientes alco- estudios posteriores han permitido compro-
hólicos, que tienen un mayor riesgo de des- bar que el etanol reducía sobre todo la activi-
arrollar un alcoholismo (véase el capítulo 6.4. dad del córtex occipital, mientras que aumen-
para mayor información), presentan un mayor taba en el córtex temporal izquierdo y
decremento de la amplitud la onda P200 ganglios basales izquierdos. Este patrón de
cuando aumenta la alcoholemia (sensibilidad afectación es similar al observado en los suje-
aguda) y un más rápido retorno a la normali- tos tratados con benzodiazepinas (loraze-
dad de esta onda P200 cuando la alcohole- pam), lo que explicaría la similitud de los
mia disminuye (tolerancia aguda), cuando se efectos sedantes entre el alcohol y estos fár-
compara con sujetos con bajo riesgo de alco- macos (43).
holismo. Estos datos sugieren que los suje-
tos con alto y bajo riesgo de desarrollar un
3.3. Efectos del alcohol sobre la circulación
alcoholismo presentan diferentes sensibilida-
cerebral.
des a los efectos electrofisiológicos del alco-
hol (40).
También se han hallado diferencias en los La introducción de la técnica del SPECT
(single photon emission tomography) ha per-
registros de potenciales evocados auditivos
mitido el estudio del flujo sanguíneo cerebral
entre los pacientes alcohólicos crónicos y
regional (rCBF) in vivo en diferentes situacio-
diferentes grupos control. Así, se ha compro-
nes. Cuando se aplicó esta técnica para estu-
bado que los alcohólicos crónicos presentan
diar los efectos agudos de la ingestión de
una reducción de amplitud y una prolonga-
etanol sobre la circulación cerebral se obtu-
ción de la latencia de las ondas N100 y P200, vieron resultados dispares, aunque general-
junto a una alteración de la prueba del “mis- mente existe un cierto consenso en que
match negativity”. La onda P300 ha desperta- dosis bajas de alcohol causan una vasodilata-
do gran interés en los investigadores, porque ción con aumento del rCBF, mientras que
es la que mejor se correlaciona con los resul- dosis altas causan una vasoconstricción con
tados de las pruebas neuropsicológicas. Los una reducción del rCBF. No obstante, estos
alcohólicos crónicos también presentan una efectos no actúan por igual en todos los terri-
latencia significativamente más prolongada torios cerebrales. Así, en un estudio con
de la onda P300 que sus controles (41). Tam- voluntarios sanos, tras la administración de
bién en estos casos se trataba de enfermos alcohol se observó un aumento de la circula-
alcohólicos crónicos sin ningún trastorno ción del lóbulo prefrontal derecho. No obstan-
nutricional, por lo que lo más probable es que te, cuando los sujetos eran pretratados con
se trate de un efecto dosis-dependiente del naloxona i.v. no se apreció ningún cambio cir-
Estruch, R. 59
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Enviar correspondencia a: F. Javier Ayesta, Departamento de Fisiología y Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Cantabria,
C. Herrera Oria s/n, E-39011 SANTANDER; ayestaf@unican.es
RESUMEN ABSTRACT
Los últimos avances neurocientíficos han permitido Recent advances in neuroscience have made it
profundizar en la fisiopatología del alcoholismo a nivel possible to deepen into the physiopathology of alco-
bioquímico y celular. Actualmente se sabe que los holism at a biochemical and cellular level. There is
efectos agudos del etanol están fundamentalmente now good evidence that acute effects of alcohol are
mediados por su interacción con neurotransmisores mediated through interactions with amino acid neuro-
aminoácidos (primordialmente en los receptores transmitters (mainly at GABAA and NMDA receptors)
GABAA y NMDA), así como cambios paralelos en plus parallel changes in amines such as dopamine and
determinadas aminas como la dopamina y la noradre- noradrenaline. Neuroadaptative responses at amino
nalina. Las respuestas neuroadpatativas en los recep- acid receptors probably underlie significant compo-
tores de aminoácidos subyacen probablemente en nents of the withdrawal syndrome and contribute to
componentes importantes del síndrome de abstinen- neuronal death found in chronic alcoholism. Although
cia, contribuyendo a la muerte neuronal que se not so well understood, ethanol reinforcing properties
encuentra en el alcoholismo crónico. Aunque no appear to be mainly mediated by activation of GABAA
están tan bien comprendidas, las propiedades refor- receptors, release of opioid peptides, interaction with
zadoras del etanol parecen estar mediadas funda- nicotinic receptors and indirect release of dopamine.
mentalmente por la activación de receptores GABAA,
la liberación de péptidos opioides, la interacción con Key words: alcohol, GABAA receptor, NMDA recep-
receptores nicotínicos y la liberación indirecta de tor, tolerance, withdrawal syndrome, calcium
dopamina. channels, reinforcement, reward brain systems.
Ayesta, F.J. 65
La potenciación GABA por parte del etanol subunidad γ2S (corta) y en otras subunida-
no se observa en todas las circunstancias: no des, esto no ocurre y, consecuentemente, el
ocurre en todas las regiones cerebrales, ni en etanol no potencia al GABA (12).
todos los tipos celulares de una misma
región, ni siquiera en todos los receptores
1.3. RECEPTOR NMDA
GABAA de la misma neurona. Aunque se han
propuesto algunos modelos, la base molecu-
lar para la selectividad de acción del etanol se El receptor NMDA es uno de los principa-
desconoce. les receptores del glutamato, el principal neu-
Se atribuye fundamentalmente a la hetero- rotransmisor excitador cerebral. El receptor
geneidad de las subunidades que componen NMDA está acoplado a un canal catiónico. Su
los receptores GABAA. Dado que el receptor activación da lugar a un aumento en la per-
está compuesto por 5 subunidades distintas, meabilidad de Na+, K+ y Ca2+, que se traduce
es posible una gran heterogeneidad de en una despolarización de la membrana neu-
receptores, cada uno de ellos con distinta efi- ronal (figura 2). Dada la potencial toxicidad
cacia general y diferente afinidad sobre los intracelular de altas concentraciones de Ca2+,
diversos compuestos. Generalmente, los este canal está habitualmente bloqueado por
receptores GABAA constan de al menos tres un ion Mg2+, lo que impide el flujo intracelular
subunidades diferentes, cada una de las cua- de Ca2+. La acción aguda del etanol en este
les proviene de una de las cinco familias receptor consiste en disminuir el flujo de Ca2+
estructural y genéticamente diversas (α, β, γ, a través del canal, que es la acción contraria a
δ y ρ), que a su vez presentan subtipos: se la del aspartato (13).
han descrito 6 subtipos de la subunidad α, 4 El incremento del Ca2+ intracelular activa
de la β y 4 de la γ. Existen por tanto, al diversos enzimas celulares ocasionando cam-
menos 16 genes distintos que codifican las bios prolongados en la función neuronal,
diversas subunidades; en otras especies se especialmente en la función sináptica. Así,
han descrito más. Dentro de cada una de las por ejemplo, la activación NMDA es respon-
cinco familias de subunidades la homología sable de los fenómenos de potenciación a
estructural es del 60 al 80%; entre las dife- largo plazo (long-term potentiation, LPT), par-
rentes familias la homología es inferior al ticipando en los procesos de aprendizaje y
30%. Todo esto da la posibilidad de varios memoria. De hecho, el etanol inhibe la LPT
miles de receptores GABAA distintos, aunque (14). Por otro lado, un flujo intracelular de cal-
hasta el momento sólo se han descrito unos cio excesivo es neurotóxico: la muerte celular
20 tipos diferentes en el sistema nervioso inducida por NMDA es un elemento caracte-
central (10). rístico en accidentes cerebro-vasculares,
Además se ha observado que, aunque hipoglucemias, convulsiones prolongadas y
existe sólo un gen γ2, éste tiene capacidad otros procesos neurológicos. Consecuente-
de formar dos proteínas diferentes (fenóme- mente, es posible que –en personas no alco-
no denominado splicing alternativo). Estas hólicas- la acción inhibidora del etanol sobre
dos subunidades sólo se diferencian en que los receptores NMDA tenga un valor protec-
una es ocho aminoácidos más corta que la tor en los ictus e isquemias cerebrales en los
otra. Uno de esos ocho aminoácidos (integra- que los aminoácidos excitotóxicos ocasionan
dos en uno de los dominios intracelulares) es daño neuronal.
una serina cuya fosforilación por efecto del La acción antagónica del etanol frente a los
etanol parece ser crucial para la acción de receptores NMDA se produce a concentra-
éste. Mediante esta fosforilación de la subu- ciones superiores a 100 mg/dl y es responsa-
nidad γ2L (larga) el etanol activa (fosforila) la ble de parte de los efectos de la intoxicación
proteín-kinasa C, lo que se traduce en una etílica, como pueden ser los blackouts (acción
potenciación de la acción del GABA. En la hipocampal) (1,6).
Ayesta, F.J. 67
les de calcio tipo N, tipo T y, especialmente, gran importancia a la tolerancia, como fenó-
sobre los de tipo L, inhibiendo su función (15). meno habitualmente ligado a la dependencia.
A nivel de segundos mensajeros, es claro Lo mismo puede decirse de la presencia de
que la protein-kinasa C (sobre todo, algunas sintomatología de abstinencia, fenómeno que
de sus isoformas) está implicada en muchas en su momento recibió el nombre de depen-
de las respuestas celulares del etanol, regu- dencia física. Actualmente, al haberse perfi-
lando la sensibilidad al etanol de diversos lado más el concepto de dependencia (como
canales y receptores. A dosis altas el etanol un trastorno conductual caracterizado por una
parece interactuar directamente con la pro- disminución del control sobre el consumo de
tein-kinasa C, pudiendo inhibirla o activarla una sustancia), los epifenómenos que se pro-
dependiendo de las circunstancias; el meca- ducen con la administración crónica del eta-
nismo de esta interacción es desconocido (5). nol han visto reducida su importancia cara a
la adicción, si bien siguen siendo relevantes
El etanol parece potenciar también la pro-
en éste y en otros aspectos (18, 19).
ducción de AMPc mediada por receptores, lo
que podría explicar parte de sus efectos intra-
celulares. La adenosina parece mediar en 2.1. TOLERANCIA
muchos de los efectos que el etanol ejerce
sobre el AMPc. La acción del etanol sobre la En el caso del alcohol, el estudio de la tole-
adenosina parece realizarse, tanto a nivel de rancia alcohólica permite analizar tanto los
receptores adenosínicos como a nivel de uno efectos crónicos del etanol como la respuesta
de los transportadores de la adenosina (1). del organismo a ellos, y colabora en el análisis
La liberación de dopamina a nivel de los de los mecanismos responsables de la sinto-
núcleos de los circuitos de recompensa (área matología de abstinencia. También podría ser-
tegmental ventral, núcleo accumbens), res- vir como análisis de factor de riesgo.
ponsable en gran manera de sus propieda- La administración repetida de etanol produ-
des adictivas, no es una acción directa del ce una disminución en la intensidad de sus
etanol. No se ha dilucidado aún el mediador efectos, conocida con el nombre de toleran-
de este efecto, aunque hay estudios que indi- cia. Tolerancia es, por tanto, pérdida de
can que, además del GABA, podrían ser potencia en la intensidad de un efecto, inten-
algún receptor opioide o nicotínico. sidad que puede ser obtenida habitualmente
mediante un incremento de la dosis. La tole-
rancia a los efectos del etanol puede ser pro-
ducida por diversos mecanismos (19,20).
2. CAMBIOS TRAS LA EXPOSICIÓN CRÓ- A dosis altas, el etanol da lugar a la induc-
NICA ción enzimática del sistema oxidativo microso-
mal, encargado de la propia metabolización del
Tolerancia y abstinencia son fenómenos etanol. Esto ocasiona que, a igualdad de inges-
neuroadaptativos que ocurren con las exposi- ta, las alcoholemias sean menores. Es lo que
ciones repetidas a determinadas sustancias, se conoce como tolerancia farmacocinética.
sean éstas adictivas o no. Su importancia Todo lo que no sea tolerancia farmacociné-
reside en eso: ser uno o varios mecanismos tica, se considera tolerancia farmacodinámi-
adaptativos que, según qué efecto, se mani- ca, que se manifiesta como un menor efecto
fiestan en mayor o menor medida. Ambos en igualdad de niveles plasmáticos de etanol.
fenómenos pueden aparecer conjuntamente, Se suelen distinguir varios tipos dentro de
lo que sugiere que probablemente compar- esta tolerancia:
tan algunos de sus mecanismos. 1) Uno más agudo: a igualdad de alcohole-
Históricamente, tanto en el alcohol como mias se produce más efecto cuando los nive-
en otras drogas de abuso, se ha dado una les plasmáticos están subiendo que cuando
Ayesta, F.J. 69
sable de una disminución en los efectos del número de canales de calcio dura unas 16
etanol. Este incremento en el número de horas, lo que coincide temporalmente con el
receptores NMDA sirve para contrarrestar el período de mayor riesgo de convulsiones.
efecto del etanol cuando está presente; no Estos efectos, aparte de directos, podrían ser
obstante, en ausencia de etanol (o en pre- mediados por liberación de neurotransmiso-
sencia de menores alcoholemias), este res o por hiperactivación del receptor NMDA.
mayor número de receptores NMDA da lugar Concordantemente con estos datos, la aplica-
a una hiperfunción glutamatérgica, que expli- ción de bloqueantes de los canales de calcio
ca la hiperexcitabilidad que se ve en la absti- (como nimodipino) reduce, en animales de
nencia alcohólica. Actualmente se piensa que experimentación y en humanos, los temblo-
este aumento de flujo intracelular de calcio res, las convulsiones y la mortalidad inducida
que se produce en la abstinencia es una de por la abstinencia etílica (15).
las principales causas de las pérdidas de
memoria y de las muertes neuronales (que 2.3.4. Otros cambios
acaban originando la demencia alcohólica),
así como de las convulsiones del delirium tre- La abstinencia de etanol ocasiona una dis-
mens. De ello, se deduce que el empleo de minución en la liberación de dopamina y en la
antagonistas NMDA podría paliar estos pro- función dopaminérgica en el núcleo accum-
cesos patológicos (1, 13, 21). bens, disminución que es revertida por la
Otro de los aspectos que contribuyen a la auto-administración de etanol. Muy probable-
hiperreactividad NMDA en la abstinencia mente esto es relevante cara a la perpetua-
alcohólica es la pérdida de magnesio que se ción de las conductas de auto-administración.
suele ver en los alcohólicos. Dado que el ion Muchos otros cambios (en las protein-kina-
Mg2+ es como el antagonista natural del glu- sas A y C, en el AMPc, en el transportador de
tamato, su ausencia predispondría a las la adenosina, en receptores muscarínicos,
acciones excitadoras –convulsiones, por etc.) se observan tras la exposición crónica al
ejemplo– del glutamato. Esto justifica los etanol, pero su repercusión funcional está
resultados que muestran cómo los suple- aún por dilucidar (21, 23).
mentos de magnesio pueden ser tan efica-
ces como las benzodiacepinas a la hora de
prevenir las convulsiones relacionadas con la 2.4. MECANISMOS CELULARES
abstinencia (22).
La exposición prolongada al etanol aumen-
ta el crecimiento de las dendritas y axones
2.3.3. Relacionados con canales voltaje- neuronales en diversas regiones cerebrales.
dependientes Este incremento en la longitud de las neuritas
probablemente altera la función cerebral
El incremento de canales de calcio voltaje- retrasando la conducción eléctrica e interfi-
dependientes inducido por etanol es respon- riendo en la remodelación sináptica, que
sable de muchos de los signos y síntomas interviene en los procesos de aprendizaje y
que aparecen en el síndrome de abstinencia, en el desarrollo. Estos hechos contribuyen a
como son la intensa hiperactividad neuronal y la disfunción cognitiva que se observa en
las convulsiones potencialmente letales. alcohólicos con demencia y en niños con el
La exposición crónica al etanol da lugar a síndrome alcohólico fetal, así como al des-
una incremento en el número de canales de arrollo de tolerancia y de los fenómenos sub-
calcio, sobre todo tipo L, que se traduce en yacentes a la sintomatología de abstinencia.
un mayor flujo intracelular de calcio voltaje- Parte de las acciones celulares que el eta-
dependiente, efecto que parece estar media- nol produce a largo plazo podrían inducir alte-
do por proteín-kinasas C. El incremento en el raciones en la expresión génica o ser conse-
Ayesta, F.J. 71
3.1. CIRCUITOS CEREBRALES DE RECOM- ponentes a tres niveles. Conceptualmente el
PENSA más importante es el mencionado, compues-
Las conductas de auto-administración –y to por neuronas dopaminérgicas telencefáli-
las de auto-estimulación eléctrica- dependen cas cuyas fibras terminan en el núcleo
críticamente de la integridad funcional de la accumbens. Constituye lo que se denomina
neurotransmisión dopaminérgica de los siste- el segundo nivel de fibras de los sistemas de
mas mesotelencefálicos, especialmente del recompensa. La activación de estas fibras
sistema dopaminérgico mesolímbico. El haz puede ser directa (como probablemente ocu-
prosencefálico medial (medial forebrain bun- rre con los psicoestimulantes), o indirecta,
dle), que va desde el área tegmental ventral bien a través de neuronas cercanas posible-
(también denominada A10) a la corteza pre- mente opioides o bien a través de diversas
frontal, pasando por el núcleo accumbens, es vías no-dopamínicas heterogéneas que con-
la estructura más relevante dentro de este vergen ahí anatómicamente, siendo respon-
sistema dopaminérgico (figura 3) (24). sables del establecimiento y modulación del
tono hedónico; forman el primer nivel de
El núcleo accumbens se considera una
recompensa.
interfase neural entre motivación y acción
motora. Presenta dos territorios definidos: el Este primer nivel de recompensa está
núcleo (core) y la corteza (shell), cuyas cone- constituido por neuronas mielinizadas des-
xiones dibujan sus vertientes motora y límbi- cendentes cuyas fibras van por la parte cau-
ca con nitidez. La corteza parece actuar como dal del haz prosencefálico medial. Estas
un detector de coincidencia, de señales fibras provienen de diversas estructuras
potencialmente relevantes, capaz de activar- (como el hipotálamo anterior lateral, la rama
se en situaciones conductuales con valor horizontal de la banda diagonal de Broca, el
adaptativo, gracias a las conexiones que esta- núcleo intersticial de la estría medular, el área
blece con la corteza frontal, hipocampo y lateral preóptica, el núcleo magnocelular pre-
amígdala. Esta activación de la corteza refuer- óptico, el tubérculo olfatorio, la sustancia
za secuencias motoras intencionales en el innominada y el pálido ventral) y, como se ha
core y en la corteza prefrontal, áreas que a su señalado, suelen ser no-dopaminérgicas. Tie-
vez están conectadas con los sistemas moto- nen sus sinapsis en los núcleos ventrales
res extrapiramidal y piramidal (25). mesoencefálicos que contienen los cuerpos
El núcleo accumbens libera dopamina ante celulares del sistema dopaminérgico mesote-
la presencia de estímulos relevantes, bien lencefálico ascendente. Son especialmente
sea por ser nuevos o por ser incentivados. relevantes en la auto-estimulación eléctrica.
Estos estímulos no tienen porqué ser placen- Así mismo, existe un tercer nivel, cuyas
teros o estrictamente reforzadores, ya que neuronas llevarían las señales integradas de
también se libera dopamina ante estímulos recompensa más allá del núcleo accumbens
aversivos. Su misión fundamental parece hacia –o a través de- el pálido ventral,
estar en la incentivación de estímulos no-con- mediante fibras encefalinérgicas y/o gabérgi-
dicionados, pero no en su recuerdo o recupe- cas (18,24).
ración, ni tampoco en la percepción cognitiva El crucial compenente dopaminérgico del
de los estímulos ambientales. En la experien- sistema de recompensa es modulado así
cia subjetiva del craving, así como en las mismo por una amplia variedad de sistemas
recaídas ocasionadas por el consumo o por neurales, los cuales utilizan diversos neuro-
los estímulos asociados al consumo, también transmisores (GABA, glutamato, serotonina,
se observa la activación de los sustratos rela- noradrenalina, opioides, CCK, neurotensina,...)
cionados con este sistema de recompensa (figura 3). Estos sistemas neurales parecen
dopaminérgico (26). tener importancia en el establecimiento del
Los circuitos de recompensa no son exclu- tono hedónico llevado a cabo por el sistema
sivamente dopaminérgicos e incluyen com- de recompensa dopaminérgico (24).
Ayesta, F.J. 73
Figura 4. Representación esquemática y simplificada de los circuitos cerebrales
implicados en las dependencias y en las conductas de búsqueda, con una breve
indicación de su posible participación en los procesos cognitivos y conductuales.
AVT, área tegmental ventral (transmisión dopaminérgica); nbM, núcleo basal de
Meynert (transmisión colinérgica); sgpa, sustancia gris periacueductal
(transmisión opioide, entre otras) (tomado de 18).
Ayesta, F.J. 75
MDMA (éxtasis), por ejemplo. La interpreta- ponsables de la transmisión de señales. La
ción más plausible de este hecho es que pro- mayor parte de las acciones del etanol se
bablemente estas sustancias no actúen deben a su interacción con dos receptores
directamente en los sistemas de recompen- ligados a canales iónicos: el receptor GABAA,
sa; su acción sería mediada por alguna activa- sobre el que actúa el aminoácido inhibidor
ción previa, lo que daría lugar a más posibili- GABA, y el receptor NMDA, sobre el que
dades de modulación. Este hecho se traduce actúa el aminoácido excitador glutamato; el
en los humanos en que la mayor parte de los etanol potencia la acción del GABA y antago-
consumidores regulares de estas sustancias niza la acción del glutamato. No obstante,
(etanol, ∆9-THC y MDMA) no se vuelven estos dos receptores no son responsables de
dependientes, que es justo lo contrario de lo todas las acciones celulares del etanol (1).
que ocurre con las sustancias por las que los b) La administración crónica de etanol da
animales de experimentación se esfuerzan lugar a un fenómeno neuroadaptativo carac-
en administrarse, como la cocaína, heroína y terizado por la presencia de tolerancia a los
nicotina (19). efectos del etanol y de sintomatología de
El poder reforzador del etanol, al igual que abstinencia cuando las concentraciones de
ocurre con otras sustancias de abuso, es éste disminuyen. Entre los múltiples cambios
mayor en las situaciones asociadas a estados que se observan los más relevantes parecen
de ánimo negativos (clínicos o subclínicos), ser un incremento en determinadas subuni-
especialmente si son crónicos. Por otro lado, dades del receptor GABAA, en el número de
la dependencia de etanol –al igual que otras receptores NMDA, así como en el número de
dependencias- se caracteriza por una dismi- canales voltaje-dependientes, sobre todo tipo
nución del repertorio de recursos para L (20).
enfrentarse a la realidad, especialmente a las c) La administración repetida de alcohol
situaciones que afectan al estado de ánimo. con los procesos neuroadaptativos que com-
El correcto abordaje de éstas, previo a la ins- porta, da lugar a multitud de alteraciones a lo
tauración de la conducta adictiva o posterior- largo de prácticamente todos los sistemas de
mente a ella, es una medida eficaz, que ade- neurotransmisión. La relevancia de estos
más mejora la calidad de vida de los hechos sobre las conductas de auto-adminis-
pacientes (18). tración es bastante relativa; muy probable-
Aunque puede haber dependencia alcohóli- mente muchos de ellos no sean más que epi-
ca sin el desarrollo del cortejo sintomatológi- fenómenos. Si se arroja una piedra a un
co de la abstinencia, la aparición de éste estanque lleno de barcos de papel se com-
suele ser manifestación de un mayor consu- prueba cómo muchos de ellos suben y bajan
mo alcohólico, que se traduce en un mayor según las ondas producidas, dependiendo la
número de problemas relacionados con el intensidad de sus movimientos de la cercanía
alcohol. La aparición de sintomatología de al lugar donde cayó la piedra; sin embargo, la
abstinencia dota al consumo de etanol de un descripción de los movimientos de los barcos
mayor poder reforzador, siendo en algunas probablemente no ayude a entender el fenó-
personas un factor clave en su conducta de meno que los originó: que alguien tiró una
auto-administración (37). piedra (38).
d) Al igual que las restantes las sustancias
adictivas, la administración aguda de etanol
disminuye el umbral de las conductas de esti-
4. CONCLUSIONES
mulación eléctrica, señal inequívoca de que
posee propiedades reforzadoras. Las propie-
a) En la actualidad se sabe que el etanol dades reforzadoras del etanol parecen ejer-
interactúa con determinadas proteínas situa- cerse fundamentalmente a través de siste-
das en la membrana neuronal y que son res- mas de neurotransmisión GABA, jugando
e) Los descubrimientos sobre las bases (9) Moring J, Shoemaker WJ. Alcohol-induced
changes in neuronal membranes. En Kranzler
celulares y moleculares de las acciones del
HR (ed) The pharmacology of alcohol abuse.
etanol están abriendo nuevas vías para el tra-
Springer-Verlag (Berlin), 1995, pp: 11-53.
tamiento y la prevención de muchos de los
(10) Costa E. From GABAA receptors diversity
efectos deletéreos que la exposición al etanol
emerges a unified vision of gabaergic inhibi-
produce. Es también muy probable el des-
tion. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1998; 38:
arrollo de nuevos compuestos que faciliten el 321-350.
tratamiento de la dependencia alcohólica (1).
(11) Mehta AK, Ticku MK. An update on GABAA
No obstante, conviene destacar que, tanto
receptors. Brain Res Rev 1999; 29: 196-217.
en la dependencia alcohólica como en las
(12) Wadfford KA, Whiting PJ. Ethanol potentiation
otras dependencias, los fármacos ayudan a
of GABAA receptors requires phosphorylation
modificar las conductas, no las cambian
of the alternatively spliced variant of the
directamente (18). Aunque muy probable- gamma-2 subunit. FEBS Lett 1992; 313: 113-
mente van a mejorar los tratamientos dispo- 117.
nibles, esta circunstancia previsiblemente no
(13) *Wirkner K, Poelchen W, Koles L, Muhlberg K,
cambie durante bastante tiempo. Scheibler P, Allgaier C, Illes P. Ethanol-induced
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Enviar correspondencia: Lorenzo Sánchez Pardo. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. C/ Recoletos, 22.
28001 Madrid. Teléfono 91 5372735. Correo electrónico: lsanchezpa@nexo.es
Resumen Summary
La masiva incorporación de adolescentes y muje- The huge number of adolescents and females
res al consumo de alcohol registrada en España en who had an abusive alcohol consumption in the
las dos últimas décadas, ha convertido a esta sus- last two decades, has turned this substance in the
tancia en la principal droga de abuso de nuestro first drug of abuse consumed in Spain.. The strong
país. La importante presencia que tienen las bebidas presence of alcohol among the Spanish society is
alcohólicas en la sociedad española queda confirma- confirmed by the fact that a great majority of the
da por el hecho de que una amplia mayoría (el 87%) population (87%) has consumed it at least once, or
de los ciudadanos de 15 a 65 años las ha consumido because 47 % has a weekly consumption and 13%
en alguna ocasión o porque el 4´7% las consume has a daily consumption.
con una frecuencia semanal y un 13% diariamente. Data of a domiciliary survey on drugs made by
Los resultados de las Encuestas Domiciliarias The National Plan on Drugs of Spain in 1995, 1997
sobre Drogas, realizadas por la Delegación del and 1999 shows the end of the tendency to
Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas en los increase of alcohol consumption registered in
años 1995, 1997 y 1999, permiten constatar la quie- Spain. This process has been possible thanks to
bra del ciclo expansivo que los consumos de alcohol the stabilization registered on the ages of first
han registrado en España en los últimos años. Este alcohol use (after years of continuous reduction),
proceso ha sido posible gracias a la estabilización the reduction of the experimentation levels (there
registrada en las edades de inicio al consumo (tras is an increase of abstemious), and the moderation
años de constante reducción), la disminución de los of alcohol consumption among males. But without
niveles de experimentación (crece el número de abs- any doubt, the most relevant fact that has taken
temios) y la moderación de los consumos entre los place during this period, has been the relevant
varones. Pero sin duda, el fenómeno más relevante reduction of the percentages of heavy drinkers
que se ha producido en este período ha sido la impor- with risk behavior, both the ones who drink daily as
tante reducción de los porcentajes de bebedores well as the ones who drink on weekends.
abusivos y de gran riesgo, tanto entre los consumi- The stabilization of alcoholic beverage
dores de alcohol en días laborables como en fin de consumption and the sharp reduction of risk
semana. consumption attitudes have been possible due to
La estabilización de los consumos de bebidas alco- the increasing awareness of the population in
hólicas y la drástica reducción de los consumos de relation to alcohol-related problems. But a
riesgo ha sido posible gracias a la creciente sensibili- permissive social context in relation to alcohol use,
zación de los ciudadanos respecto a los problemas still can be observed as it is confirmed by the low
asociados al consumo de alcohol. No obstante, se perception of risks associated to its consumption,
observa todavía la existencia de un contexto social notwithstanding that mortality associated to
tolerante con el consumo de bebidas alcohólicas, alcohol abuse is over 12,000 deaths each year.
como lo confirma el bajo riesgo asociado al consumo
de las mismas, a pesar de que la mortalidad atribuible Key Words: alcoholic beverages, usage prevalence,
al alcohol supera las 12.000 muertes anuales. abusive consumption, inebriety, social
perceptions, mortality, Spain.
Palabras claves: bebidas alcohólicas, prevalencias de
uso, consumos abusivos, embriagueces, percep-
ciones sociales, mortalidad atribuible, España.
Sánchez, L. 81
Tabla 1. Evolución temporal de las prevalencias de consumo de alcohol (porcentaje).
España, 1995-1999.
2.2. Prevalencias de consumo por sexo y función del sexo y la edad de los encuesta-
grupo de edad dos. Las prevalencias de uso continúan sien-
do superiores en 1999 en los hombres
a) Consumo de alcohol en los últimos 30
días (74´7%) que en las mujeres (50´7%), si bien
Existen diferencias en los consumos de las diferencias se han reducido notablemente
bebidas alcohólicas en los últimos 30 días en desde 1995 (Tabla 2).
Fuente: Encuestas Domiciliarias sobre Drogas 1995, 1997 y 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.
Entre los hombres las mayores prevalen- han registrado en el período 1995-99 un
cias se concentran actualmente en el grupo intenso incremento de los consumos de alco-
de 35-39 años, con tendencia a desplazarse hol, incluido el de edad más avanzada (40-65
hacia edades superiores (en 1995 se localiza- años), que registra una prevalencia de uso del
ban en el grupo de 20-29 años), mientras que 42´1%. Este incremento de la presencia
entre las mujeres lo hacen desde 1995 en el femenina es más notable en los grupos más
grupo de 20-24 años. jóvenes, donde existe una práctica equipara-
Destacar que todos los grupos de mujeres ción de hábitos entre los sexos.
Sánchez, L. 83
Tabla 4. Evolución de las prevalencias de consumo diario de alcohol por grupo de
edad y sexo (porcentaje). España, 1995-1999.
2.4. Tipología de los consumidores de be- minada UBE (Unidad Básica Estándar), que
bidas alcohólicas simplifica el computo de las cantidades de
alcohol ingerido del siguiente modo:
El análisis de las cantidades de alcohol – 1 cerveza/vino/aperitivo = 1 UBE
ingerido resulta básico para definir los perfi- – 1 consumición con destilados = 2 UBEs
les de los distintos grupos de bebedores y en
especial de aquellos que presentan consu- Existen diversas clasificaciones, en función
mos abusivos. Para facilitar la cuantificación del número de categorías que incorporan y
de los consumos de bebidas alcohólicas se los umbrales establecidos para situar los
han elaborado distintas tipologías basadas en niveles de abuso de alcohol. La Organización
la utilización de una unidad de medida deno- Mundial de la Salud (OMS) establece tres
Tipo de bebedor
Sexo Abstemio Normativo Riesgo
Hombre 25,8% 62,0% 12,1%
Mujer 49,9% 43,2% 6,9%
Total 37,9% 52,6% 9,5%
Fuente: Encuesta Domiciliaria sobre Drogas 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.
Por su parte la Dirección General de Salud los consumos medios diarios de alcohol, que
Pública y Consumo (Mº de Sanidad y Consu- incorpora seis categorías de bebedores:
mo) utiliza una tipología, elaborada a partir de
Hombres Mujeres
Tipo de bebedores Ml/cc Gr UBEs Ml/cc Gr UBEs
1. Abstinentes 0 0 0 0 0 0
2. Ligeros 12,5-25 0,8-20 1-2 1-25 0,8-20 1-2
3.Moderados 26-75 21-60 3-6 26-50 21-40 3-4
4. Altos 76-100 61-80 7-8 51-75 41-60 5-6
5. Excesivos 101-150 81-120 9-12 76-100 61-80 7-8
6. Gran riesgo + 150 + 120 +13 +100 + 80 +8
La aplicación de esta tipología a los resulta- encuestados en los últimos 30 días, de forma
dos de las Encuestas Domiciliarias sobre Dro- independiente según se trate de días labora-
gas de 1997 y 1999, sobre la base de los con- bles o de fin de semana, ofrece los siguien-
sumos de alcohol realizados por los tes resultados:
Sánchez, L. 85
A) Tipología de bebedores en días laborables Las restantes categorías agrupan a bebedo-
res que realizan consumos considerados
como abusivos (altos, excesivos y de gran
Casi la mitad de las personas que han bebi- riesgo), entre las cuales las presencia de los
do alcohol en los últimos 30 días han perma- varones es superior. No obstante, entre los
necido abstinentes durante los días labora- bebedores de gran riesgo (aquellos con
bles (46%), hecho más frecuente entre las mayores niveles de ingesta de alcohol) las
mujeres (casi 6 de cada 10). Por su parte, diferencias entre los sexos se acortan nota-
cerca del 30% de los encuestados serían blemente, siendo sólo superiores en cuatro
bebedores ligeros y un 18,1% moderados. décimas para los hombres (Tabla 7).
Cero UBE 7.863 46% 36,6% 59,8% 78,3% 67,6% 56,85 47,4% 38,6% 30,3%
Ligero (1-2 UBES) 5.105 29,9% 30,3% 29,1% 10,8% 16,6% 21,5% 28,4% 33,9% 40,2%
Moderado (3-6/3-4 UBES) 3.096 18,1% 25,5% 7,3% 6,6% 10,1% 14,5% 18,0% 21,7% 23,3%
Alto (7-8/5-6 UBES) 430 2,5% 3,0% 1,8% 1,0% 2,4% 3,6% 1,7% 2,7% 2,7%
Excesivo (9-12/7-8 UBES) 342 2% 2,9% 0,6% 1,9% 1,8% 2,0% 1,8% 1,6% 2,3%
Gran riesgo (+13/+8 UBES) 263 1,5% 1,7% 1,3% 1,4% 1,6% 1,7% 2,6% 1,5% 1,2%
Total 17.106
Alto+Excesivo+Gran Riesgo 6% 7,6% 3,7% 4,3% 5,8% 7,3% 6,1 5,8 6,2
Fuente: Encuesta Domiciliaria sobre Drogas 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas .
Cero UBE 72,4 85,1 58,3 79,0 49,7 65,9 38,4 60,6 31,6 49,9 21,1 45,9
Ligero 12,5 8,9 18,7 14,0 22,6 20,0 27,4 29,8 32,2 36,7 39,4 41,6
Moderado 9,7 3,2 15,7 3,2 19,6 7,9 25,3 7,3 29,1 9,8 31,8 8,9
Alto 1,4 0,4 29,9 1,6 3,0 4,2 1,7 1,7 3,7 1,0 3,4 1,6
Excesivo 3,0 0,6 2,9 0,3 3,3 0,3 2,8 0,4 1,9 1,1 3,1 0,8
Gran riesgo 1,0 1,8 1,4 1,8 1,7 1,7 4,3 0,2 1,5 1,5 1,2 1,2
Alto+excesivo+
Gran riesgo 5,4 2,8 7,2 3,7 8,0 6,2 8,8 2,3 7,1 3,6 7,7 3,6
Fuente: Encuesta Domiciliaria sobre Drogas 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.
Sánchez, L. 87
Figura 1. Bebedores en días laborables en función del consumo diario de alcohol por
sexo (consumo de alcohol en los últimos 30 días) (porcentajes). España, 1997-1999.
2’5 1’3
100% 1’7 0’6
5’7 1’1
2’9 2’3 1’8
90% 3’5 3 7’3
6’9
3,3
80%
21 25’5
70% 28’7 29’1
60%
40%
10%
0%
Hombres 1997 Hombres 1999 Mujeres 1997 Mujeres 1999
Tipología de bebedores para hombres (H) y mujeres (M) establecida por la Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo:
(1 UBE equivale a 12’5-25 M/cc o a 0’8-20 gr. de alcohol)
Abstienente 0 H/M UBEs Bebedor ligero 1-2 H/M UBEs Bebedor moderado 3-6 H/ 3-4 M UBEs
Bebedor alto 7-8 H/5-6 M UBEs Bebedor excesivo 9-12 H/ 7-8 M UBEs Bebedor de gran riesgo >13 H/ >8M UBEs
Fuente: DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas. Encuestas Domiciliarias sobre Drogas 1997-1999.
Cero UBE 1.418 8,3 6,8 10,5 9,5 7,8 7,2 7,5 9,4 8,5
Ligero (1-2 UBES) 10.122 59,2 53,0 68,3 50,2 43,6 48,3 59,4 61,1 69,2
Moderado (3-6/3-4 UBES) 4.244 24,8 31,7 14,6 28,5 32,5 32,3 24,8 25,0 18,9
Alto (7-8/5-6 UBES) 685 4,0 4,1 3,8 6,0 6,8 5,6 5,7 2,6 2,0
Excesivo (9-12/7-8 UBES) 349 2,0 2,5 1,3 3,5 4,4 3,8 1,1 1,4 0,9
Gran riesgo (+13/+8 UBES) 285 1,7 1,8 1,4 2,3 5,0 2,8 1,5 0,5 0,5
Total 17.106
Alto+Excesivo+Gran Riesgo 7,7 8,4 6,5 11,8 16,2 12,2 8,3 4,5 3,4
Fuente: Encuesta Domiciliaria sobre Drogas 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.
Tabla 11. Tipología de bebedores en fin de semana en función del consumo diario
medio de alcohol en ese intervalo por sexo y grupo de edad simultáneamente
(porcentaje). España, 1999.
Cero UBE 7,8 11,4 7,4 8,4 4,1 11,0 6,2 9,3 7,5 12,3 7,2 10,7
Ligero 44,9 56,2 32,8 56,8 40,9 57,8 49,0 74,7 54,5 71,6 64,5 77,1
Moderado 34,9 21,3 41,7 21,1 41,0 21,1 33,6 12,1 33,2 11,9 24,5 9,4
Alto 6,6 5,3 5,6 8,2 5,1 6,3 8,4 1,7 2,7 2,6 2,2 1,7
Excesivo 3,7 3,2 6,3 2,1 5,8 1,2 0,9 1,3 1,7 0,9 1,0 0,7
Gran riesgo 2,1 2,6 6,3 3,4 3,1 2,5 1,9 0,9 0,4 0,7 0,5 0,4
Alto+excesivo+
gran riesgo 12,4 11,1 18,2 13,7 14,0 10,0 11,2 3,9 4,8 4,2 3,7 2,8
Fuente: Encuesta Domiciliaria sobre Drogas 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.
Las mayores proporciones de abstinentes – Las personas, de ambos sexos, que ha-
durante el fin de semana se registran en el biendo bebido en los últimos 30 días se
grupo de 35-39 años. Por su parte, el consu- mantuvo abstinente los fines de semana
mo de gran riesgo alcanza sus máximas pre- crecieron notablemente (del 3,2% al 8,3%).
valencias en el grupo de edad 20-24 años, – En paralelo aumentan los bebedores lige-
tanto para hombres (6´3%) como para muje- ros, aunque sólo entre los hombres.
res (3,4%). – Las restantes categorías (bebedores
La evolución de las distintas categorías de moderados, altos, excesivos y de gran ries-
bebedores en el fin de semana a lo largo del go) han visto reducidas, para ambos sexos,
período 1997-99 indica que: sus prevalencias (Tabla 12 y Figura 2).
Sánchez, L. 89
Tabla 12. Evolución de la tipología de bebedores en fin de semana en función del
consumo diario de alcohol (entre quienes han consumido alcohol en los últimos 30
días) por sexo (porcentaje y número estimado) España, 1997-1999.
Cero UBE 477 1.418 3,2 8,3 2,7 6,8 3,8 10,5
Ligero (1-2 UBES) 8.854 10.122 58,4 59,2 49,5 53 72,3 68,3
Moderado (3-6/3-4 UBES) 4.140 4.244 27,3 24,8 35,2 31,7 15,2 14,6
Alto (7-8/5-6 UBES) 720 685 4,8 4,0 5,0 4,1 4,3 3,8
Excesivo (9-12/7-8 UBES) 512 349 3,4 2,0 4,0 2,5 2,4 1,3
Gran riesgo (+13/+8UBES) 445 285 2,9 1,7 3,5 1,8 2,1 1,4
Total 15.152 17.106
Alto+Excesivo+Gran Riesgo 10,1 7,7 12,5 8,4 8,8 6,5
Fuente: Encuestas Domiciliarias sobre Drogas 1997-99. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.
Figura 2. Bebedores en fin de semana en función del consumo diario de alcohol por
sexo (consumo de alcohol en los últimos 30 días) (porcentaje). España, 1997-1999.
1’8 1’4
100% 3’5 2’1
1’3
2’5 2’4
4 4’1 4’3 3’8
90% 5
15’2
80% 14’6
31’7
35’2
70%
60%
50%
68’3
40% 72’3
53
30% 49’5
20%
10%
10’5
2’7 6’8 3’8
0%
Hombres 1997 Hombres 1999 Mujeres 1997 Mujeres 1999
Tipología de bebedores para hombres (H) y mujeres (M) establecida por la Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo:
(1 UBE equivale a 12’5-25 M/cc o a 0’8-20 gr. de alcohol)
Abstienente 0 H/M UBEs Bebedor ligero 1-2 H/M UBEs Bebedor moderado 3-6 H/ 3-4 M UBEs
Bebedor alto 7-8 H/5-6 M UBEs Bebedor excesivo 9-12 H/ 7-8 M UBEs Bebedor de gran riesgo >13 H/ >8M UBEs
Fuente: DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas (OED). Encuesta Domiciliaria 1997-1999.
– Con respecto a 1999 se han reducido – Los bebedores de gran riesgo en el fin de
notablemente los bebedores abusivos en semana también habrían registrado una
los dos sexos, pasando del 10´1% regis- reducción drástica en este período (del
trado en 1997 al 7´7% de 1999. 2´9% al 1´7%).
Tabla 13. Evolución de las intoxicaciones etílicas entre quienes se han emborrachado
en los últimos 12 meses (número estimado de personas y porcentaje).
España, 1997-1999.
1997 1999
Nº (miles) % Nº (miles) %
Consumo diario 291 1,1 110 0,4
1-6 días semana 456 1,7 351 1,3
1-3 días mes (mensuales) 649 2,5 605 2,2
Bimensuales y/o anuales 3.542 13,4 4.014 14,7
No se han emborrachado 14.812 56,1 15.004 55,0
Abstemios+
No han bebido últimos 12 meses + Nc 6.642 25,2 7.197 26,4
Totales 26.397 100,0 27.285 100,0
Fuente: Encuestas Domiciliarias sobre Drogas 1997, 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.
Sánchez, L. 91
concentran en el grupo de 20-24 años, sin La mitad de la población española conside-
diferencias relevantes entre los sexos. raba en 1999 que consumir 5 cañas o copas
durante el fin de semana suponía pocos o
ningún problema para la salud, mientras que
3. ACTITUDES ANTE EL CONSUMO DE
un 48´3% atribuye a esta conducta bastantes
ALCOHOL
o muchos problemas. Con respecto a 1995
se habría producido un notable cambio, con-
Las actitudes de los ciudadanos ante las sistente en el hecho de que un 11,5% de la
distintas drogas condicionan los hábitos de población habría cambiado su actitud y habría
consumo, de tal modo que no se entendería pasado a considerar esta conducta como pro-
la importante penetración que el alcohol tiene blemática (Figura 3). El riesgo atribuido alco-
en la sociedad española sin la existencia de hol es mayor entre las mujeres (56´5%) que
una actitud tolerante ante su consumo. No entre los hombres (41´7%).
obstante, es preciso señalar que, aunque el
Existen importantes divergencias en las
riesgo atribuido al consumo de bebidas alco-
opiniones respecto al consumo de alcohol en
hólicas continúa siendo bajo, en los últimos
función de la edad de los entrevistados (Tabla
años ha crecido la sensibilización respecto a
14), constatándose que la mayor atribución
los problemas que comporta el mismo. Exis-
de peligrosidad se registra entre la población
ten diferencias relevantes en las actitudes
adulta (de 40-65 años) y los menores de 19
respecto al alcohol, según se trate de consu-
años. Por el contrario, los grupos de edad
mos diarios o de fin de semana y en función
jóvenes (20-34 años), quienes participan
de la edad y el sexo de los encuestados.
mayoritariamente del hábito de ingerir alcohol
en el fin de semana, son los que atribuyen
a) Actitudes ante el consumo de alcohol en una menor peligrosidad a esta conducta.
el fin de semana Entre 1995 y 1999 el riesgo atribuido al con-
65
%
60
55
50
45
40
35
30
25
1995 1997 1999
Variaciones 1995/1999. Ninguno o pocos problemas -11%. Bastantes o muchos problemas +11’5%.
Fuente: DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas (OED). Encuesta Domiciliaria sobre Drogas 1995, 1997 y 1999.
Tabla 14. Evolución de las actitudes ante el consumo de cinco cañas y/o copas en el
fin de semana por sexo y grupo de edad (porcentaje). España, 1995-1999.
100
%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1995 1997 1999
Variaciones 1995/1999. Ninguno o pocos problemas -3’3%. Bastantes o muchos problemas +3’7%.
Fuente: DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas (OED). Encuesta Domiciliaria sobre Drogas 1995, 1997 y 1999.
Sánchez, L. 93
opinión sobre la inocuidad de consumir alco- ción de problemas se produce en el grupo de
hol diariamente, habiendo pasado a conside- 15-19 años (donde son menores las prevalen-
rar esta conducta como capaz de crear bas- cias de consumo diario) y entre las mujeres
tantes o muchos problemas. adultas (40-65 años). Entre 1995-99 todos los
Las mujeres atribuyen en mayor proporción grupos de edad y sexo habrían visto incremen-
bastantes o muchos problemas al consumo dia- tado el riesgo atribuido al consumo diario de
rio de alcohol que los hombres. Por otro lado, alcohol, aunque fue el grupo de 30 a 65 años
en 1999, al igual que en 1995, la mayor atribu- (Tabla 15) quien lo hizo de modo más intenso.
Tabla 15. Evolución de las actitudes ante el consumo diario de cinco cañas y/o copas
por sexo y grupo de edad (porcentaje). España, 1995-1999.
Los datos facilitados por el Panel del Con- 5. MORTALIDAD ASOCIADA AL CONSU-
sumo Alimentario, que elabora desde 1987 el MO DE ALCOHOL
1.200,5 30,6 1.298,2 33,0 1.392,4 35,0 1.414,7 35,6 1.371,7 34,31
2.508,0 63,8 2.365,9 60,2 2.132,2 53,7 2.153,6 54,1 2.196,6 54,95
48,4 1,2 56,1 1,4 69,9 1,8 71,3 1,8 76,96 1,93
217,9 5,5 205,6 5,2 178,5 4,5 173,9 4,4 163,9 4,10
3.974,8 101,1 3.925,8 99,8 3.773,0 95,0 3.813,5 95,9 3809,1 95,29
Fuente: Panel del Consumo Alimentario 1995, 1996, 1997, 1998, 1999. Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación.
Sánchez, L. 95
Tabla 17. Mortalidad atribuible al alcohol según causa de muerte
(número absoluto y porcentaje). España, 1997.
1998 1999
Número Porcentajes Número Porcentajes
(2) MEGÍAS, E. et al. La percepción social de los (6) DELEGACIÓN DEL GOBIERNO PARA EL PLAN
problemas de drogas en España. Madrid: NACIONAL SOBRE DROGAS. Informe Nº 2
Fundación de Ayuda Contra la Drogadicción, del Observatorio Español sobre Drogas.
2000. Madrid: Delegación del Gobierno para el Plan
Nacional sobre Drogas, 2000.
(3) DELEGACIÓN DEL GOBIERNO PARA EL PLAN
NACIONAL SOBRE DROGAS. Informe Nº 4 (7) PRADA, C. et al. Mortalidad relacionada con el
del Observatorio Español sobre Drogas. consumo de alcohol. Gaceta Sanitaria, 1996,
Madrid: Delegación del Gobierno para el Plan vol. 10, pp 161-168.
Nacional sobre Drogas, 2001. (8) MONDON, S. et al. Estudio epidemiológico del
(4) DELEGACIÓN DEL GOBIERNO PARA EL PLAN consumo de bebidas alcohólicas en accidentes
NACIONAL SOBRE DROGAS. Encuesta sobre de tráfico en los fines de semana. Adicciones,
drogas a población escolar, 2000. Madrid: 1997, vol. 9 nº 3, pp 391-403.
Enviar correspondencia: Lorenzo Sánchez Pardo. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. C/ Recoletos 22.
28001 Madrid. Teléfono 91 5372735. Correo electrónico: lsanchezpa@nexo.es
Resumen Summary
La serie de Encuestas sobre Drogas a Población The series of Inquiries about Drugs aimed to
Escolar, que realiza desde 1994 la Delegación del Scholar Population, carried out, since 1994, by the
Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas entre Government Delegation for the National Plan about
estudiantes de Secundaria de 14 a 18 años, permite Drugs among 14-18 year old Secondary students, lets
constatar que en 2000 se ha quebrado la expansión us verify that alcohol consumption among Spanish
de los consumos de alcohol entre los escolares espa- students, which had been spreading since the 80´s,
ñoles, que venía produciéndose desde los años has stopped in 2000. Simultaneously, the
ochenta, a la vez que en su conjunto se estabilizan los consumption of psycho-stimulants (cocaine and pills)
consumos de psicoestimulantes (cocaína y pastillas) y has stabilized, and the use of cannabis keeps on
continúan creciendo los de cánnabis. Entre 1998- growing. From 1998 to 2000 there has been a fall of
2000 se ha producido un descenso del 12% de los 12% in regular drinkers and an increase of 10% in
bebedores habituales y un incremento del 10% de los abstemious scholars. This evolution has been helped
escolares abstemios, una evolución que se ha visto by the stabilization of the ages of initiation to
favorecida por la estabilización de las edades de inicio consumption (after years of constant decrease) and
al consumo (tras años de continuos descensos) y por by the intense reduction in the continuity of use of
la intensa reducción de la continuidad en el uso de alcoholic drinks.
bebidas alcohólicas. No relevant differences among genders (girls show
La equiparación de hábitos entre los sexos (las chi- a slightly upper frequency in the consumption
cas registran frecuencias de consumo algo superiores, although boys consume bigger amounts) and
aunque los chicos consumen mayores cantidades) y la concentration of drinking on weekends characterize
concentración de los consumos en el fin de semana, the uses of alcohol within this group. We have to
caracterizan los usos de alcohol entre este colectivo. remark that, although recreational reasons are
Destacar que, aunque predominan las motivaciones predominant, an important percentage of scholars
de carácter lúdico, un porcentaje significativo de esco- reveal reasons related to evasion or to overcoming
lares manifiesta razones relacionadas con la evasión o personal problems to explain their alcohol
la superación de problemas personales para explicar el consumption. On the other hand, 28% of scholars
consumo de alcohol. Por otra parte, un 28% de los who have drunk admit negative consequences
escolares que han consumido bebidas alcohólicas associated to consumption, challenging the
reconoce haber sufrido consecuencias negativas aso- pretended innocuity of recreational alcohol use.
ciadas al consumo, desmintiendo la supuesta inocui- Finally, we have to point out that, despite some
dad de los usos recreativos del alcohol. progress produced in the field of social perceptions
Finalmente, indicar que a pesar de algunos progre- (reject to daily consumptions of alcohol is growing),
sos que se han producido en el campo de las percep- trivialization keeps being frequent: although 20% got
ciones sociales (crece el rechazo generado por los drunk during last month, only 7% perceive they drink
consumos diarios de alcohol), sigue siendo frecuente more than they should.
la banalización de los consumos alcohol (aunque un
20% se emborrachó en el último mes, sólo un 7% Key words: Epidemiology, young people, alcohol,
percibe que bebe bastante o demasiado). prevalence, continuity of consumption,
recreational use, perceived risk, Spain.
Palabras clave: Epidemiología, alcohol, prevalencias
de uso, continuidad de los consumos, consumos
recreativos y riesgo percibido.
Sánchez, L. 101
Tabla 1. Prevalencias de consumo de bebidas alcohólicas entre estudiantes de Secun-
daria (14-18 años) y continuidad de uso (porcentaje). España, 2000.
Edad
14 15 16 17 18 Total
Antes de las 12 35,0 21,5 13,0 5,6 2,5 16,2
Entre las 12 y la 1 21,3 18,3 13,3 8,1 3,8 13,9
Entre la 1 y las 2 13,3 16,6 15,3 11,5 9,0 13,9
Entre las 2 y las 3 10,9 14,5 17,4 17,7 11,1 15,1
Entre las 3 y las 4 7,0 10,3 15,2 17,6 16,2 13,2
Después de las 4 7,6 11,1 17,1 27,6 38,8 18,2
La mañana siguiente 4,9 7,7 8,7 11,8 18,7 9,4
FUENTE: Encuesta sobre Drogas a Población Escolar, 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.
Por lo que respecta a las preferencias de vino/champán (24´2%). No obstante, hay que
los escolares por las distintos tipos de bebi- indicar que las preferencias varían según se
das, se constata que los combinados/cubatas trate de días laborables o del fin de semana,
son las bebidas consumidas en mayor pro- de modo que la cerveza que es la bebida pre-
porción en los últimos 30 días (el 47,3% lo dominante en los días laborables, es despla-
consumió), seguidos de la cerveza/sidra zada a un segundo puesto por los combina-
(30´5%), los licores de frutas (25´8%) y el dos en el fin de semana (Tabla 4).
Sánchez, L. 103
2.2. Consumo de alcohol por sexo y grupo superiores entre las chicas, tanto para los
de edad consumos experimentales (“alguna vez en la
vida”), como para los indicadores consumo
La variable sexo establece diferencias sig- en los últimos 12 meses y en los últimos 30
nificativas en los hábitos de consumo de dro- días (Tabla 5).
gas de los escolares, de modo que la propor- Aunque las chicas beben en mayor propor-
ción de consumidores de drogas ilícitas es ción que sus homólogos varones, los chicos
superior entre los chicos, mientras que por el ingieren mayores cantidades de alcohol. El
contrario las prevalencias de uso de las sus- consumo medio de alcohol en el fin de sema-
tancias legales, tabaco, alcohol y tranquilizan- na (viernes y sábado) es el equivalente a
tes, son superiores entre las chicas. Las pre- 189´6 cc. de alcohol puro en los chicos y de
valencias de uso de alcohol son ligeramente 130 cc. en las chicas.
La edad condiciona de forma clara las pre- hólicas (el 71´7% de los escolares de 15
valencias de consumo, incrementándose las años). La influencia de la variable edad es
mismas a medida que lo hace la edad, aun- más acusada en las frecuencias de uso más
que el crecimiento no es lineal. Los mayores próximas, las prevalencias de uso en los 30
incrementos, tanto para los consumos alguna días previos a la realización de la Encuesta
vez en la vida como en los últimos 30 días se oscilarían del 30´6% registrado en los escola-
producen entre los 14 y 15 años y los 17 a los res de 14 años al 80% en los de 18 años.
18 años, edades críticas en la progresión de
los consumos. Antes de los 16 años, límite 2.3. Edades de inicio al consumo
de la edad legal para el consumo de alcohol
en establecimientos públicos, la mayoría de El inicio al consumo de alcohol entre los
los escolares ya ha probado las bebidas alco- escolares se produce en edades tempranas
SEXO EDAD
Total Hombre Mujer 14 15 16 17 18
Edad media de consumo por primera vez 13,6 13,4 13,8 12,4 13,1 13,7 14,2 14,5
Edad media de comienzo de consumo semanal 14,8 14,8 14,9 13,2 13,9 14,8 15,4 15,7
FUENTE: Encuesta sobre Drogas a Población Escolar, 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.
2.4. Motivaciones para el consumo y no relacionarse mejor (Tabla 8). Existen algunas
consumo de alcohol diferencias en las motivaciones expresadas
por los dos sexos, siendo por ejemplo supe-
rior la proporción de chicas que afirman beber
Si bien las motivaciones de carácter lúdico
para olvidar los problemas personales (el
siguen siendo mayoritarias entre los escola-
17‚5% frente al 12‚5% de los chicos).
res para justificar sus consumos de alcohol,
emergen con cierta fuerza motivaciones que Entre las razones para el no consumo desta-
se relacionan con la existencia de problemas can los efectos negativos para la salud
personales o con ciertas dificultades en las (58,5%), en especial entre los escolares más
relaciones con los demás. Los motivos para jóvenes (el 63% para los de 14 años) y entre
consumir alcohol entre los estudiantes que lo los chicos (62,9% frente al 54´6% de las chi-
hacen habitualmente son, principalmente, cas). A continuación figuran la pérdida del con-
porque les gusta su sabor (73‚0%) y por trol producida por el consumo del alcohol y sus
diversión y placer (58‚5%). Un 15,0% declara efectos desagradables (45‚5%), su potenciali-
consumir alcohol para olvidar los problemas dad para producir accidentes graves (33‚3%) y
personales, un 12,9% para sentir emociones que algunos efectos, tales como resaca, ma-
nuevas y un 11,2% para superar la timidez y reos o vómitos, sean molestos (30‚9%).
Sánchez, L. 105
2.5. Problemas asociados al consumo de vez al mes o con una frecuencia menor), con
alcohol la única excepción del alcohol (Figura 1).
El consumo habitual de heroína (88´9%),
A pesar de que las motivaciones prioritarias cocaína (88´3%) y éxtasis (85´2%) son las
para el consumo de alcohol continúan siendo conductas que los escolares consideran que
fundamentalmente lúdicas, una parte muy pueden provocar mayores problemas, mien-
importante de los escolares reconoce haber tras que el consumo ocasional de tranquili-
sufrido algún problema grave asociado al zantes (32´8%) y cannabis (38´8%) y el diario
mismo. Un 28‚5% de los encuestados decla- de alcohol (“tomar 1 ó 2 cañas/copas al día”),
ró haber sufrido algún problema o conse- con un 42% de riesgo percibido, son percibi-
cuencia negativa como resultado de consu- das como las menos problemáticas. El nivel
mir bebidas alcohólicas a lo largo de su vida. de riesgo asociado al consumo diario de alco-
Los problemas citados más frecuentemente hol se encuentra muy alejado del que se atri-
son problemas de salud, en un 14‚5% de los buye al consumo diario de un paquete de
casos, riñas y discusiones u otro conflicto sin tabaco (73´3%). En coherencia con el bajo
agresión (11‚1%), conflictos o discusiones riesgo asociado al consumo diario de alcohol,
con los padres o hermanos (10‚2%), proble- esta conducta genera el rechazo tan sólo en
mas económicos (9‚3%) y peleas o agresio- el 36´8% de los escolares.
nes físicas (6‚3%). En general se observa un
Las razones por las cuales, a juicio de los
incremento de estos porcentajes conforme
escolares, el consumo de alcohol puede
aumenta la edad de los entrevistados. Los
suponer problemas son: por los efectos que
chicos declaran más a menudo problemas
tiene en la salud (75´2%), porque su consu-
relacionados con el consumo de alcohol,
mo provoca accidentes (70´7%), porque crea
acentuándose la diferencia en las peleas o
adicción (53´6%) y por los problemas familia-
agresiones físicas (9‚9% entre ellos y 2‚8%
res derivados de su consumo (37´1%). Estas
entre ellas). razones son en general coincidentes con las
Destacar que un 19,5% de los estudiantes esgrimidas para el resto de las sustancias, si
que habían consumido alcohol en los doce bien en este caso la posibilidad de crear adic-
meses previos a la Encuesta habían conduci- ción se sitúa detrás de los efectos negativos
do durante ese período un vehículo a motor sobre la salud.
estando bajo los efectos de esta sustancia, o Por otra parte, se constata la existencia
bien habían sido pasajeros de vehículos con- entre los escolares de un alto grado de dispo-
ducidos por alguien que estaba bajo dichos nibilidad percibida con respecto del alcohol,
efectos. como lo acredita el que el 84% de los escola-
res afirmen que les resultaría fácil o muy fácil
2.6. Opiniones y actitudes frente al alcohol conseguir esta sustancia, a pesar la corta
edad de una parte muy importante de los
El riesgo percibido por los escolares asocia- encuestados.
do al consumo de las distintas drogas, la pro-
porción de estudiantes que piensan que esa 3. TENDENCIAS EN LOS CONSUMOS DE
conducta puede causar bastantes o muchos ALCOHOL
problemas, aparece claramente asociado a la
frecuencia de uso de las sustancias. De tal La comparación de los resultados obteni-
modo que el riesgo asociado al consumo dos en la Encuesta Escolar Sobre Drogas
habitual de cualquier sustancia (entendiendo 2000, con los aportados por las Encuestas de
como tal el consumo diario de tabaco y de 1994, 1996 y 1998 permite establecer las ten-
alcohol y con una frecuencia de 1 vez o más dencias temporales de los consumos de alco-
a la semana para las restantes drogas) es hol y de algunos fenómenos asociados a los
superior al consumo ocasional (consumo 1 mismos, que son descritos a continuación.
Tabaco 33’3
73’3
84’0
Alcohol 36’8
42’0
54’5
Tranquilizantes 70’1
75’7
51’5
Cannabis 72’4
77’1
30’4
Cocaína 85’6
88’3
21’8
Heroína 86’9
88’9
35’0
Éxtasis/ 84’3
Drogasde Diseño 85’2
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
%
(*) Fumar 1 paquete diario de tabaco, tomar 1 ó 2 cañas-copas al día o consumir 1 vez a la semana o más frecuentemente
las distintas drogas.
Fuente: Encuestas sobre Drogas a Población Escolar, 1994, 1996, 1998 y 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobre
Drogas.
Sánchez, L. 107
Figura 2. Evolución de las prevalencias de uso de alcohol (indicadores consumo alguna
vez en la vida, últimos 12 meses y últimos 30 días) entre los estudiantes de Secundaria
(porcentaje). España, 1994-2000.
83,7%
83,6%
Alguna
vez 84,2%
76,0%
82,4%
81,7%
Últimos
12 meses 81,9%
75,3%
78,5%
65,7%
Últimos
30 días 65,8%
58,0%
Fuente: Encuestas sobre Drogas a Población Escolar, 1994, 1996, 1998 y 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobre
Drogas.
83,8%
1994
83,6%
83,6%
1996
83,7%
83,3%
1998
85,1%
75,6%
2000
76,3%
82,4%
1994
82,4%
81,4%
1996
82,0%
80,7%
1998
83,1%
74,8%
2000
75,8%
78,8%
1994
78,2%
65,6%
1996
65,9%
64,7%
1998
66,9%
57,8%
2000
58,3%
Fuente: Encuestas sobre Drogas a Población Escolar, 1994, 1996, 1998 y 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobre
Drogas.
Sánchez, L. 109
Figura 4. Evolución de las prevalencias de consumo de alcohol entre los estudiantes
de Secundaria por edades (porcentaje). España, 1994-2000.
Fuente: Encuestas sobre Drogas a Población Escolar, 1994, 1996, 1998 y 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobre
Drogas.
6. En el período 1994-2000 se han retrasa- los chicos (la edad de inicio al consumo
do ligeramente las edades medias de ini- de las chicas se ha mantenido inaltera-
cio al consumo de alcohol (desde los ble). Sin embargo, debe destacarse que
13´4 a los 13´6 años), gracias al compor- desde 1996 este indicador se encuentra
tamiento más favorable registrado por prácticamente estabilizado (Figura 5).
Figura 5. Evolución de las edades medias de inicio al consumo de alcohol por sexo
(primer consumo y consumo con una frecuencia semanal) de los estudiantes de
Secundaria (años). España 1994-2000.
13
1994 13,8
13,4
13,5 15
13,9 15 1996
1996
13,7 15
13,3 14,8
13,9 14,9 1998
1998
13,6 14,9
13,4 14,8
13,8 14,9 2000
2000
13,6 14,8
Fuente: Encuestas sobre Drogas a la Población Escolar, 1994, 1996, 1998 y 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobre
Drogas.
Sánchez, L. 111
7. Por lo que respecta a la evolución regis- consumo habitual de alcohol (tomar 1 ó 2
trada en las opiniones y actitudes de los cañas/copas al día) se ha reducido (del
escolares frente a diversos aspectos o 47´4 al 42%), ha crecido ligeramente el
dimensiones relacionados con los consu- rechazo que genera esa misma conducta
mos de alcohol, apuntar que han seguido (del 35´5 al 36´8%) y se ha reducido la
tendencias contradictorias desde 1994 disponibilidad percibida del alcohol (del
(Figura 6). Mientras el riesgo asociado al 88 al 84%).
Figura 6. Evolución del riesgo percibido (proporción de estudiantes que piensan que
esa conducta puede causar bastantes o muchos problemas) y del rechazo generado
por el consumo diario de alcohol (1 ó 2 cañas/copas al día) y la disponibilidad
percibida de alcohol entre los estudiantes de Secundaria. España 1994-2000).
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
47,4%
42,0%
35,5%
35,7%
Grado de rechazo de ciertas
conductas de consumo 35,3%
36,8%
88,0%
80,8%
Disponibilidad percibida
80,8%
84,0%
Fuente: Encuestas sobre Drogas a Población Escolar, 1994, 1996, 1998 y 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobre
Drogas.
Tabla 10. Frecuencia de uso de bebidas alcohólicas de los jóvenes que participan de
la vida nocturna en Europa y España (porcentaje). 1998.
Enviar correspondencia: Francisco Pascual Pastor. Unidad de Alcohologia. C/ El Camí, 40. 03802 Alcoi.
Tfn. 965543047. E-mail: fr.pascualp@coma.es
RESUMEN ABSTRACT
Se estudia la percepción que tiene la sociedad de The perception that society has of alcoholic drinks is
las bebidas alcohólicas, mediante un análisis de studied through an analysis of surveys on this subject
encuestas relacionadas con este aspecto y de una and a search of the libraries of the biggest circulation na-
búsqueda en hemeroteca de los diarios de más tirada tional newspapers in addition to other reliable sources.
nacional, así como de otras fuentes fidedignas. Alcohol forms part of our cultural culture and, in ge-
El alcohol forma parte de nuestra vida social y cultu- neral, an excessive permissiveness to the consumption
ral y en general se observa una excesiva permisividad -even an abusive one- of alcoholic drinks is to be
en el consumo incluso abusivo de bebidas alcohólicas. observed. But, at the same time, everything redolent of
Pero al mismo tiempo se rechaza todo lo que suena a alcoholism is rejected. On the one hand, there is an
alcoholismo. Por un lado se intenta otorgar a las bebi- endeavour to bestow a nutritive value, even to
das alcohólicas, en concreto a la cerveza y al vino, un protecting one’s health, on beer and wine in particular,
valor nutritivo e incluso protector de la salud, y por otro and on the other, a significant social rejection of abuse
se observa un rechazo social al abuso, aunque existen is to be seen although there are difficulties in defining
dificultades para concretar lo que significa abuso. what abuse signifies.
Todavía persisten las falsas creencias populares que False popular beliefs that give alcohol a stimulant,
otorgan al alcohol una función estimulante, calórica, calorific and nutritive function and with the ability to
nutritiva y con capacidad para dar fuerzas y aumentar provide strength and to increase sexual appetite still
el apetito sexual. Existen importantes campañas publi- persist. Important publicity campaigns with more or
citarias con intereses económicos más o menos encu- less concealed economic interests assist in maintaining
biertos que ayudan a mantener estas ideas. these ideas.
Las bebidas alcohólicas siguen preocupando más a Alcoholic beverages continue to preoccupy politicians
los políticos y a los profesionales que a la población en and professionals more that the general public who feel
general, que lo sienten más como un instrumento más it to be one instrument more in their lives, associated
en nuestras vidas que va ligado sobre todo a momen- most of all with times of relaxation, fun, company or
tos de relajación, diversión, compañía o soledad. solitude.
Palabras clave: Bebidas alcohólicas, percepción Key words: Alcoholic drinks, social perception, alcohol,
social, alcohol, alcoholismo, sociedad. alcoholism, society.
Pascual, F. 117
Esta sobrevaloración nos lleva a situacio- En una encuesta realizada por EDIS (10) en
nes en las que casi un 5% de los españoles 1998 a padres con hijos de entre 12 a 14
tienen un consumo “problemático” de alco- años, dio como resultado que el 63’8% de
hol, más de la mitad lo beben, en torno al los entrevistados creían que el consumo de
15% reconocen consumirlo a diario y un bebidas alcohólicas aportaba una serie de
7’7% se excede los fines de semana. La con- beneficios tanto físicos, como psicológicos y
secuencia más inmediata son los más de sociales. Entre los beneficios sobre el orga-
165.511(13) ingresos hospitalarios anuales nismo destacaban: ayuda a la digestión,
debidos al alcohol. combate el frío, cura los catarros, favorece el
El alcohol mata entre 20.000 (13) a 40.000 crecimiento y tiene efectos estimulantes
(14) españoles cada año, lo que representa sobre la circulación sanguínea.
de un 6% a un 12% de la mortalidad total. De En este sentido hay que contrarrestar
ellos, en 10.000 casos el alcohol es la causa estas falsas informaciones con estudios que
directa de muerte. El tema del alcohol es tan puedan desmentirlas, por ejemplo, para des-
importante y a la vez tan controvertido que mitificar el efecto cardioprotector del vino un
podemos encontrar cifras epidemiológicas estudio realizado por la American Heart Asso-
tan dispares como las aquí presentadas ciation reveló que el zumo de uva es tan sano
teniendo en cuenta no solo los investigado- como el vino tinto (15).
res, sino la fuente de los datos que pueden A nivel psicológico la percepción social indi-
ofrecer sesgos importantes según sus pro- ca que el alcohol da euforia, infunde valor,
pios intereses. En Estados Unidos el número aumenta el tono vital y ayuda a tomar deci-
de muertes se eleva a 100.000. En 1999 siones, no obstante se ha constatado que
incluso se llegó a proponer la expropiación más de la mitad de los pacientes alcohólicos
del coche a los conductores borrachos (15). presentan síntomas depresivos asociados a
El alcohol está relacionado con el 46% de su alcoholismo. El perfil de estos enfermos
los homicidios, el 25% de los suicidios y el es el de un hombre de cuarenta años, casado
40% de los accidentes de tráfico (16). En y con trabajo, socialmente integrado y clínica-
España todo ello representa 224.000 años mente recuperable.
potenciales de vida perdidos, y un impacto En cuanto al área social se cree que el alco-
económico de 637.717 millones por año o lo hol facilita las relaciones sociales, facilita el
que es lo mismo el 16% del presupuesto de inicio de las relaciones sexuales, ayuda a
la sanidad pública (13). superar las dificultades sociales y profesiona-
Las complicaciones se extienden al ámbito les y estimula la creatividad intelectual.
familiar y existe una relación directa con los En el mismo estudio se valoran las bebidas
malos tratos, tanto es así que durante el año alcohólicas como importantes en la alimenta-
2000 la Ministra de Sanidad española ha soli- ción (54%), en las costumbres sociales
citado que el alcoholismo sea un agravante en (70’6%) y en la economía para el país
los casos de malos tratos. Pidió a la sociedad (71’1%) y es que la omnipresencia de las
que no vea esta adicción como una excusa bebidas alcohólicas en cualquier acto social lo
para el mal trato femenino y que se haga todo hace poco menos que imprescindible.
lo posible para rehabilitar al enfermo (17). Según UGT algunos de estos motivos justi-
De todas formas todavía existe un sector fican el gran porcentaje de consumidores en
importante de la población que sigue creyen- el ámbito laboral. Eso unido a jornadas labora-
do en los falsos mitos del alcohol como una les excesivamente largas, la exposición a
sustancia estimulante, que es buena para el temperaturas extremas, los turnos rotativos,
corazón, que nos da fuerzas, que aumenta el el estrés o las tareas repetitivas conducen en
deseo sexual, abre el apetito y proporciona ocasiones al consumo de alcohol y favorecen
alimento. su abuso.
Pascual, F. 119
Cuestión distinta son las bebidas destila- A nivel Europeo se debate también el riesgo
das. En los países consumidores de licores, – beneficio del consumo del alcohol en rela-
Noruega, Finlandia, Islandia, Países Bajos, ción con la protección de las enfermedades
Polonia y la antigua Europa Oriental, el alco- cardiovasculares, llegando a la conclusión de
hol se usa como intoxicante y lo consume que no existe ninguna justificación para dar un
una escasa proporción de individuos, pero en mensaje al público en general a favor del con-
cantidades muy elevadas. En estos países sumo moderado de alcohol. Esto haría un
existe una actitud contraria y de rechazo al flaco favor a las políticas dirigidas hacia la res-
alcohol. tricción en el consumo de bebidas alcohólicas.
El 7% de los adultos de Europa padecen La intervención breve se ha mostrado muy
alcoholismo (25). En Francia se calcula que 5 efectiva para reducir el consumo entre los
millones de franceses tienen problemas con bebedores excesivos (27). Los bebedores
el alcohol, de los cuales 2 millones son alco- problema también pueden beneficiarse de
holdependientes. (14) El coste derivado de una intervención, aunque no presenten
las patologías ocasionadas por el alcohol se dependencia al alcohol, sobre todo trabajan-
eleva a 14.000 – 17.000 millones de francos y do con la motivación del paciente a partir del
la suma global de gastos derivados del alco- modelo desarrollado por Prochaska y Dicle-
hol llega a 80.000 millones de francos. mente (28).
El 25% de las hospitalizaciones tienen por Otra reflexión a considerar es que también
causa el alcohol, el alcohol provoca 40.000 en Europa, los miembros de la familia son las
muertos al año, un tercio de los accidentes de víctimas olvidadas de los problemas del alco-
tráfico, el 20% de los accidentes domésticos, hol. Según la O.M.S. en Europa hay 10 millo-
el 15% de los accidentes laborales y el 80% nes de adultos y niños que sufren los efectos
de las discusiones y violencia familiar. (14) adversos del alcohol por tener algún bebedor
en su familia (25). Sin embargo existen pocos
Como podemos observar los datos no programas bien definidos para atender a
difieren excesivamente de los españoles, así estas personas.
como tampoco difieren las motivaciones para
Se estima que al menos 4’5 millones de
beber: tentativa de escapar a la cotidianeidad
niños está creciendo en familias dañadas por
considerada insoportable, tentativa de supe-
el alcohol, las cifras reales pueden llegar a 7’7
rar una inadaptación psicológica a la comuni-
millones (25). Se evidencia en estos niños un
cación o de calmar cualquier sufrimiento psí-
grave aislamiento social, viéndose obligados
quico, voluntad de transgredir la norma por
a asumir roles y responsabilidades de los
revuelta o amor al riesgo y la presión del
adultos.
grupo de iguales.
Tampoco difiere la política de consumo y
las estrategias publicitarias a través de los
medios de comunicación o con el patrocinio DISCUSIÓN
de distintos eventos, culturales, sociales o
deportivos. El papel de los medios de comu- También en la conferencia ministerial de
nicación podría usarse en el sentido contra- Estocolmo se debatió sobre las consecuen-
rio, promoviendo hábitos saludables. cias del consumo de bebidas alcohólicas,
Rusia tiene 706 destilerías de Vodka, las señalando entre otras, las nefastas conse-
estimaciones de consumo son de entre 10 a cuencias personales, sociales, las lesiones de
18 litros de alcohol puro por persona y año tráfico, los problemas en el hogar, los ahoga-
(1999) El alcohol es la principal causa de mientos, los suicidios y los crímenes violen-
muerte en Rusia, 2 de cada 3 mueren en tos además de las separaciones matrimonia-
estado de intoxicación etílica (26). les y de las repercusiones que puede causar
Pascual, F. 121
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Enviar correspondencia: Francisco Pascual Pastor. Unidad de Alcohologia. C/ El Camí, 40. 03802 Alcoi.
Tfn. 965543047. E-mail: fr.pascualp@coma.es
RESUMEN ABSTRACT
Desde hace más de una década los jóvenes espa- For more than a decade, young Spaniards have
ñoles tienden más a emborracharse los fines de shown a tendency to being inebriated more at
semana. También preocupa el inicio temprano en el weekends. Early initiation into alcohol consumption
consumo de alcohol (entre los 14 y los 16) y el poli- (between 14 and 16 years of age) and multi-use is
consumo. also preoccupying.
Durante años se han generado distintas estrate- For years, different preventive strategies have been
gias preventivas con resultados más que discutibles y generated with results that have been more than
no siempre bien evaluados. En muchas de estas inter- debatable, and which have not always been well
venciones se ha obviado la importancia de la percep- evaluated. In many of these interventions, the
ción que tienen los jóvenes en el consumo de las importance of the perception that the young have of the
bebidas alcohólicas. consumption of alcoholic drinks has been overlooked.
Muchos jóvenes carecen de la información necesa- Many young people lack the necessary information
ria o tienden a minimizar las consecuencias que el or tend to minimise the effects that alcohol can have
alcohol puede tener sobre ellos. Ven el alcohol como on them. They see alcohol as a facilitator of social
un facilitador de las relaciones sociales, un instrumen- relations, an instrument of cohesion in their peer
to de cohesión entre el grupo de iguales y un ele- group and as a basic element for having fun. In the
mento básico para la diversión. En la iniciación en el initiation into consumption they are also influenced by
consumo también influye que el consumir y embria- the fact that drinking and getting drunk make them
garse les hace sentirse “mayores”. No obstante tam- feel “grown-up”. Nevertheless, there is also a sector
bién existe un sector de los jóvenes que valoran los of young people that are aware of the noxious effects
efectos nocivos sobre la salud y la conducta. on health and behaviour.
Por lo general todos los jóvenes creen que hay una In general, all young people believe that there is an
gran accesibilidad para comprar y consumir alcohol easy accessibility to buying and drinking alcohol
independientemente de la edad. irrespective of age.
Palabras clave: Alcohol, alcoholismo, jóvenes, per- Key words: Alcohol, alcoholism, young people, social
cepción social, prevención. perception, prevention.
Pascual, F. 125
la Unidad de Alcohología, distintos tipos de se al mundo de los adultos y así poder ir 2 ó
bebida y consumos más frecuentes. En los 3 días de marcha.
entrevistados en la calle el consumo principal La combinación más frecuente en España
es de cerveza durante el fin de semana.9 entre los jóvenes es el alcohol + hachís
El consumo de alcohol en el propio domici- (37%) seguida por el alcohol + cocaína
lio es más frecuente en los pacientes de la (8’3%) y alcohol + hachís + éxtasis (6’1%). 6
Unidad de Alcohología, también consumen Paulatinamente, como en cualquier droga,
en los bares, la gente de la calle consume en se observa un incremento en el consumo de
discotecas y en pubs y algunos en la calle y alcohol. Los pacientes alcohólicos describen
en casa de amigos9, tal y como indicábamos con gran claridad el fenómeno de la toleran-
en la introducción y coincidiendo con otros cia, debiendo aumentar el consumo de eta-
estudios4 – 10 . nol para lograr los efectos deseados. Hay otra
En cuanto el momento de consumo, los no razón para el aumento del consumo y es el
alcohólicos hacen un consumo preferente- mayor poder adquisitivo entre los que ya
mente nocturno, frente los alcohólicos que están trabajando.9
hacen un consumo continuado durante todo El mantenimiento del consumo se hace
el día9. Las intoxicaciones etílicas agudas fundamentalmente por los efectos estimulan-
también son más frecuentes entre los alco- tes del etanol, en cambio los alcohólicos aña-
holdependientes. De hecho muchos de los den otras causas como el aumento de la
jóvenes sólo buscan en sus consumos ese sociabilidad, y sobre todo el poder evadirse
efecto de embriaguez frente al consumo tra- de problemas y de la rutina además de utilizar
dicional más continuo pero pausado. las bebidas alcohólicas como relajante.9
El desplazamiento en los momentos de En cuanto a las consecuencias, los de la
consumo es más temerario entre los alcohóli- calle no perciben el consumo como algo pro-
cos que suelen utilizar su propio vehículo, blemático sin embargo los alcohólicos descri-
frente a una mayor prudencia entre los demás ben problemas familiares, seguido de acci-
jóvenes, que prefieren el vehículo de una dentes de tráfico, multas y accidentes
amigo o bien se desplazan a pie, lo que lleva- laborales.9 - 11 – 12
rá a los primeros a una mayor probabilidad de La forma de combatir la resaca difiere entre
sufrir accidentes de tráfico9. Son pocos los los alcohólicos y los no alcohólicos, los pri-
que utilizan los transportes públicos aunque lo meros o bien no la notan o la combaten con-
hacen con más frecuencia los jóvenes que no sumiendo más etanol, y los otros la comba-
tienen una dependencia del alcohol. ten de muy distintas formas (provocándose el
En estos momentos esto ha llevado a que vómito, con tranquilizantes, analgésicos, dur-
distintas instituciones hayan emprendido miendo, con bicarbonato...).9
campañas de prevención para evitar o dismi- La comunicación con los padres es buena
nuir los accidentes de tráfico. (Cruz Roja, entre los no adictos y es regular tirando a
Dirección General de Tráfico, Plan Nacional mala entre los dependientes. Los alcohólicos
sobre Drogas, F.A.D. F.A.R.E., etc... ) refieren no poder o no querer expresar sus
El consumo de alcohol en los adolescentes sentimientos y emociones espontáneamente
conlleva, en muchos casos, la iniciación al en sus casas, frente a los no alcohólicos que
consumo de otras sustancias perjudiciales tienen una mayor empatía con los padres.
como el tabaco, hachís, marihuana, cocaína, Tampoco pueden expresar su opinión ni tie-
heroína y drogas sintéticas4. Por este motivo, nen unos límites claros y definidos de la auto-
otro problema que nos encontramos con ridad paterna o materna en el seno del hogar,
mucha frecuencia es el policonsumo de sus- entre los alcohólicos, lo que es contrario a lo
tancias que pasa por el alcohol, el éxtasis y la que se da entre los entrevistados en la calle.
cocaína, todo ello para “ponerse” y equiparar- 9
Todo ello se puede interpretar como facto-
Pascual, F. 127
Entre los rasgos de la juventud encontra- Mezclando alcohol con jugos de fruta, bebi-
mos el descubrir su propia identidad y la bús- das energéticas o “alcopops” y usando una
queda de estabilidad social. Las personas publicidad que va dirigida al estilo de vida de
jóvenes son imperturbables consumidoras, y la juventud, sexo, deportes y diversiones, los
las sustancias psicoactivas juegan un impor- fabricantes de alcohol están intentando esta-
tante papel. Así el alcohol resulta atractivo blecer un hábito de consumir alcohol en una
como medio para satisfacer su difícil proceso edad muy joven.22 En las etiquetas de las
de estructuración personal y para mitigar sus bebidas, en los pubs e incluso en las páginas
incertidumbres, aunque ello pueda llevar a un Web se plantean juegos, competiciones,
modelo arriesgado de consumo.19 ofertas y premios dirigidos especialmente
hacia los jóvenes entre los que se intenta
En Europa una de cada cuatro muertes crear “moda”.
entre los varones de 15 a 29 años se relacio-
Últimamente nos encontramos en el mer-
na con el alcohol. En la Europa Oriental la
cado con un nuevo tipo de bebidas alcohóli-
cifra se elevó a 1 de cada 3 en 1999, 55.000
cas dirigidas especialmente a la población
personas jóvenes fallecieron por esta causa18. juvenil denominadas “alcopops” o bebidas
Como ejemplo podemos decir que en Kazas- de diseño, se trata de una amplia gama de
tan el 55% de la población bebe y el 20’2% bebidas cuyo contenido alcohólico oscila
de los niños entre 11 y 14 años. El consumo entre los 3’5 y los 20º, y ofrecen primordial-
más elevado (73’6% en 1998) lo encontra- mente, innovación, diseño y un fuerte marke-
mos en el grupo etario de 20 a 29 años.20. ting, con envases de colores y formas suge-
En Rusia, se observa una actitud positiva rentes y con sabores dulces23. Se suelen
hacia el alcohol por parte de los jóvenes y los presentar también con envases del mismo
medios de comunicación de masas no hacen tamaño y con la misma disposición que los
más que ofrecer modelos positivos de con- refrescos sin alcohol.
ducta relacionados con el consumo de alco- Tientan a los jóvenes hacia la dependencia
hol, sobre todo en relación con el consumo al alcohol, ya que en algunos casos ni si quie-
regular de pequeñas cantidades de alcohol, ra saben lo que están bebiendo. Diversos
mostrándolo como un símbolo de bienestar y estudios europeos han demostrado la familia-
de libertad entre las personas jóvenes de hoy rización de los jóvenes con este tipo de bebi-
21
Mientras que en Europa Occidental se das, sobre todo en jóvenes de 14 – 15 años,
puede observar un descenso en el consumo con especial incidencia entre las chicas. Un
global de alcohol, en Europa Oriental el con- informe del grupo de Portman,18 que repre-
sumo se va incrementando, observándose senta a un amplio sector de la industria de
bebidas alcohólicas en Europa, califica como
un grave deterioro sobre todo entre las per-
“inaceptable esta nueva aventura de marke-
sonas jóvenes de estas regiones de Europa.
ting”.
Los datos mundiales sugieren un incre-
Más allá de las fronteras europeas el pro-
mento en la cultura de la borrachera esporádi-
blema también es importante, en EE.UU. el
ca entre los jóvenes, incluso en los países en 50% de los jóvenes de entre 12 y 17 años
desarrollo. Las personas jóvenes están han probado el alcohol en alguna ocasión y el
bebiendo cantidades excesivas de alcohol 25% se describen a si mismos como consu-
hasta llegar a episodios a veces graves de midores habituales 4
intoxicación.
Uno de los factores que pueden incidir en
La Organización Mundial de la Salud es las tasas de consumo es la excesiva publici-
consciente de la gravedad del uso de alcohol dad de bebidas alcohólicas, se ha demostra-
entre las personas jóvenes, y por ese motivo do que los países de la OCDE con prohibición
se plantean generar estrategias para poder en la publicidad tenían hasta un 16% de con-
reducir los daños. sumo más bajo y hasta un 23% menos de
Pascual, F. 129
se hace muy difícil crear actitudes equilibra- (5) Rubio Valladolid, G. Alcoholismo juvenil. Jano.
das y saludables frente alcohol. 20-26 Octubre 2000. Vol. LIX. nº 1.316.
Se pretende emprender actuaciones con- (6) El País. 18 – 6 – 2000. 18 – 4- 2001. 21 – 4 –
juntas entre los estados miembros, los orga- 2001. 22 –4 –2001. 15 – 5 – 2001.
nismos internacionales, la industria alcohole- (7) Salcedo Aguilar, F. Et al. Consumo de alcohol en
ra y las personas jóvenes para oponerse a las escolares, motivaciones y actitudes. Atención
tendencias negativas de cada país. Primaria. Vol. 15. nº 1 Enero 1995.
(8) Castellana Rosell, M.; Lledó I Bugués, M. Ado-
Para conseguir estos objetivos el Plan de
lescencia y juventud: prevención y percepción
acción Europeo 26 hasta el 2006 promulgado
del riesgo al consumo. Revista española de
por la O.M.S. propone promocionar medidas drogodependencias. Vol. 24. Nº 2. 1999. Pags.
políticas encaminadas a: 118/130.
• Protección frente a la promoción del alco- (9) Pascual Pastor, F. Et al. Evaluación de las carac-
hol. terísticas de los alcohólicos jóvenes y peculiari-
• Desarrollo de medidas educativas. dades de su consumo. Adicciones. Vol.12,
suplemento 1. 2000. p. 73-74.
• Promoción de entornos favorables y
(10) Monrás Arnau, M. Cambios en la edad de inicio
reducción de daños.
del tratamiento de la dependencia alcohólica. ¿
• Desarrollo de planes nacionales y estrate- Debemos cambiar la oferta asistencial? Adiccio-
gias con jóvenes. nes. 2001. Vol. 13 Núm. 2. Pags. 139 / 146.
• Impulso de redes locales de apoyo. (11) Generalitat Valenciana. F.A.D. El Consumo de
• Desarrollo de un modelo comprehensivo drogas y factores asociados en la Comuni-
dad Valenciana. Madrid 1997.
capaz de dar una respuesta adecuada a
los problemas sanitarios y sociales que (12) Martos, Alicia. Generalitat Valenciana. F.A.D.
experimentan los jóvenes en relación Problemas de alcohol en el ámbito laboral.
con el alcohol, el tabaco y otras drogas. Madrid 1998.
(13) El Mundo. 10 – 8 –1998. 10 – 1 –1999. 16 –2-
• Reforzar la cooperación internacional.
1999- 27 –6 –1999. 15 – 3 –2000.
La oficina Regional Europea de la OMS rea- (14) Pérula de Torres, L.A. et al. Consumo de alco-
lizará el seguimiento y evaluación del cumpli- hol entre los escolares de una zona básica de
miento de estos objetivos, informando de los salud de Córdoba. Revista Española de Salud
progresos a todos los Estados miembros de Pública. 1998.
la Región. (15) Bobes, J. Et al. Estado actual de los alcoholis-
mos. Psiquiatría Biológica. Nº monográfico. Vol,
5. Suplemento 1, septiembre.
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ción en alcoholismo. NILO Industrias gráficas Bielefeld, Germany. Conference on Young
S.A. Madrid. 2000.P.p. 337 – 344. People and Alcohol. O.M.S.
Enviar correspondencia a: Rubén Sánchez García. Departamento de Control y Análisis de la Publicidad. Federación de Asociaciones de
Consumidores y Usuarios de Andalucía (FACUA). Bécquer, 25 A. 41002 Sevilla. Teléfono 954 900 078. Fax: 954 387 852.
E-Mail: comunicacion@facua.org
RESUMEN SUMMARY
Este trabajo analiza las técnicas publicitarias utiliza- This work analyses the advertising and publicity
das por la industria de las bebidas alcohólicas. En él techniques used by the alcoholic beverages industry.
se exponen ejemplos de los métodos empleados por It provides examples of the methods employed by
los anunciantes para atraer a niños y adolescentes al the advertisers to attract children and adolescents to
consumo de alcohol y algunas conclusiones de estu- the consumption of alcohol, some conclusions from
dios realizados sobre el sector y la percepción que tie- studies made of the sector and consumer perception
nen los consumidores de sus mensajes comerciales that consumers of these marketing messages.
Sexo, éxito y diversión son los mensajes que tras- Sex, success and having fun are the messages that
lada a los jóvenes la industria de las bebidas alcohóli- are transmitted by the alcoholic beverages industry in
cas en sus anuncios, que también presenta en oca- its advertising aimed at the young and, on occasion, it
siones su producto como un medio para solucionar also presents its product as a means of solving
problemas. Una publicidad que en muchos casos problems. In many cases, its advertising is an offence
atenta contra la dignidad de la mujer presentándola against the dignity of women by portraying them as
como un simple objeto sexual. merely sexual objects.
En el artículo también se pone de manifiesto la The article also draws attention to the passive
pasividad de las administraciones públicas en el debi- attitude of public administrations adequately
do control de las prácticas publicitarias ilícitas y la monitoring illicit advertising and publicity practices,
falta de una legislación específica que regule la publi- and to the lack of specific legislation to regulate the
cidad de este producto. Normas que la industria se advertising of this product; regulation that the
preocupa de frenar presentando una engañosa ima- industry is intent on preventing by presenting a
gen de autorregulación y asegurando que sus anun- deceptive image of self regulation, and insisting that
cios no pretenden de ningún modo captar nuevos their advertisements do not attempt to attract new
consumidores. consumers, in any way.
Junto a los mensajes engañosos y discriminatorios Together with the deceptive and discriminatory
de la publicidad de bebidas alcohólicas, los anunciantes messages of alcoholic beverage advertising, the
también recurren a prácticas prohibidas como la publi- advertisers also resort to prohibited practices such as
cidad enmascarada en producciones cinematográficas publicity concealed in film and television productions
y televisivas o la utilización de productos pretexto para or to the utilisation of pretext products to promote
promocionar en televisión bebidas de alta graduación. beverages with a high alcoholic content on television.
Palabras clave: publicidad, alcohol, prevención, eco- Key words: alcohol, publicity, enterprises, prevention,
nomía, autorregulación, administración, consumi- self regulation, government control, consumers
dores y/o asociaciones de consumidores. and/or consumers associations.
134 Publicidad de bebidas alcohólicas. Algunas razones para establecer unos límites
análisis sobre publicidad en prensa que reve- Label”. El anuncio al que pertenece esta
ló cómo en el 23,9% de los casos la recom- frase muestra un vaso con whisky y hielo en
pensa que se ofrece al consumidor de la cuyo borde se ven las marcas de carmín que
bebida anunciada es la satisfacción sexual han dejado unos labios. Sobran comentarios.
(seguida del prestigio social, en un 13%, y de Aunque la mujer es la víctima de la inmen-
la amistad, en el 4,3%). En el 40% de los sa mayoría de los anuncios discriminatorios, y
anuncios la mujer aparece como objeto evidentemente no sólo de bebidas alcohóli-
sexual. De hecho, es en la publicidad de bebi- cas, no siempre ocurre así. En un anuncio de
das alcohólicas donde la mujer aparece en Martini emitido en 1997 que transcurre en la
mayor proporción ofrecida como un objeto de piscina de un hotel, el protagonista se perca-
consumo más. ta de que la intención de una mujer que le ha
Un anuncio del whisky Ballantine´s muestra invitado a su habitación no es otra que asesi-
el vientre de una mujer con un banderín con narle, por lo que decide marcharse y le tira las
el número dieciocho tatuado debajo del ombli- llaves a un joven que toma el sol en el agua.
go y la cremallera de sus vaqueros semiabier- Aunque ya de por sí el spot dejaba bastante
ta. Debajo de esta imagen, una botella de clara su homosexualidad, Bacardí-Martini
Ballantine’s, con la forma de una bolsa, llena España publicó un anuncio en prensa en el
de palos de golf. El significado es claro, la que se aludía peyorativamente a la “dudosa
botella contiene el instrumento (los palos, el masculinidad” del hombre de la piscina. El
whisky) para lograr el triunfo, llegar al último anuncio fue denunciado por FACUA, y aun-
hoyo del campo, alcanzar el éxito sexual. que el anunciante negó en rotundo que con-
La frontera de la publicidad engañosa al uti- tuviese el más mínimo atisbo de homofobia,
lizar reclamos sexuales en los mensajes ésta fue la única de las historias del hombre
comerciales se traspasa cuando en ellos se Martini, realizadas por la agencia McCann-
reduce a la mujer a un mero objeto pasivo Erickson, que no volvió a ser emitida el año
destinado a satisfacer los deseos del hom- siguiente.
bre. Un mensaje censurable, pero también Y la discriminación no sólo puede estar
peligroso cuando se combina con el alcohol. relacionada con el sexo. A finales de 1999,
¿Cómo puede lanzar la idea de que las muje- FACUA denunció a la empresa Domecq por
res son más fáciles de conseguir cuando se dos anuncios que presentan ideales de pure-
está bajo los efectos del alcohol? za y perfección que, aun sin ser su intención,
Un anuncio de los años 80 para la promo- podían resultar ofensivos para los grupos
ción de la ginebra Seagram mostraba a una étnicos que no se asemejen a ellos, al basar-
mujer tumbada sobre un hombre, apretando la se en el color de la piel, el pelo y los ojos. Un
cabeza de él sobre su pecho. El texto que anuncio de la ginebra Beefeater, de Allied
acompañaba a la imagen no podía ser más Domecq, en el que se muestra a una mujer
explícito: “Ellos dicen que es la ginebra núme- de ojos claros, piel y pelo blanco, utiliza el
ro uno de América... Dicen también que puede eslogan “Be Pure” (sé pura).La presentación
transformar un ‘tal vez’ en un... ‘otra vez’”. del estereotipo de mujer pura basado en los
citados rasgos remite a unos cánones de
En un spot del licor de guindas Miura, un
belleza que pueden degradar a otros que no
joven vampiro ofrece la bebida a una chica,
coincidan con ellos y resultar racistas.
para después morderle el cuello. Satisfecha,
la chica vuelve a pedir “otro Miura” cuando
se le acerca un nuevo joven. NIÑOS
Hay quien incluso sugiere que para que él
tenga sexo, es ella quien debe beber. “Segu- Los niños son, directa o indirectamente,
ramente, ésta es la única ocasión en que víctimas de la publicidad del alcohol. Un estu-
desearás que acaben con tu botella de White dio realizado a finales de los 80 por la Univer-
Sánchez, R. 135
sidad de Edimburgo (Escocia) registró un encargada por la distribuidora de Johnnie
notable aumento en la proporción de anun- Walker para la realización de la campaña
cios televisivos de bebidas alcohólicas entre publicitaria había aconsejado que se fijase
las 18:00 y las 19:00 horas, cuando hay un como objetivo “a las personas que (en las
alto porcentaje de niños entre los telespecta- encuestas de mercado) habían manifestado
dores, lo que concluyó que no sólo no se una identificación personal profunda con dis-
hacían esfuerzos por alejar la publicidad direc- tintas actitudes asociadas a problemas con la
ta de los jóvenes, sino que “sugieren la posi- bebida (como “No sé si podré llegar al final
bilidad de que se esté tratando justamente de la jornada sin tomar un trago”)”.
de influir preferentemente en ellos”. En España, un reciente anuncio del brandy
En España, lo menores de dieciséis años 103, de Osborne, utiliza una frase casi calca-
(dieciocho en algunas comunidades autóno- do a la del anterior. “¿Espinas en tu vida?
mas) no pueden, al menos legalmente, con- ¿Llévalas de forma suave?”.
sumir bebidas alcohólicas. La industria lo Aunque la industria lo niega, hay muchos
sabe, pero naturalmente no puede evitar que anuncios que fomentan el consumo abusivo
muchos menores sean seducidos por esos de alcohol. Frases como “¿Has hecho ya tu
anuncios en los que el bebedor es el líder del buena acción del día?” (White Label); “Des-
grupo, el que más éxito tiene con el sexo pués del curro, el mono” (Anís del mono);
opuesto... “¿No sería bonito que este mes todos los
Generalmente, la cerveza es la bebida de días fueran rojos?” (en un anuncio de Johnnie
iniciación, el primer paso hasta llegar a la Walker Etiqueta Roja donde aparecía un calen-
ginebra, el vodka, el ron o el whisky. Pero dario) o “Todo va bien con Licor 43” incitan a
están apareciendo refrescos con una gradua- beber a diario o de forma irresponsable.
ción alcohólica muy baja, como Locura El abuso del alcohol es responsable de
Lemon, con los que se atrae a los jóvenes 20.000 muertes al año y causante de 13.000
más reacios... y también más niños. accidentes de tráfico. Origina unos costes
directos e indirectos de 637.717 millones de
pesetas anuales. Las consecuencias de la
adicción a esta droga absorben el equivalente
LOS GRANDES BEBEDORES
al 16,2% del presupuesto sanitario público de
este año. En el mundo laboral, origina más de
“El 32% de los bebedores de cerveza 393.000 millones de pesetas en pérdidas. Los
beben el 80% de la cerveza... El 14% de las tratamientos de desintoxicación, a los que tan
personas que beben ginebra consumen el sólo se someten el 20% de los afectados,
80% del total. Cualquiera que sea el sector nos cuestan a los españoles 18.000 millones
en que te muevas, no pierdas de vista a los de pesetas de nuestros impuestos. El alcohol
grandes consumidores del producto”. La afir- está detrás del 25% de los casos de violencia
mación es del famoso publicista David familiar, del 27% de los abusos a menores y,
Ogilvy. Tal vez sobren comentarios. según otras fuentes, del 60% de los acciden-
“El camino del éxito está sembrado de pie- tes de tráfico que se producen en los fines de
dras. Déjenos allanarlo para usted”, decía un semana. En España hay en torno a 1.600.000
anuncio de 1976 del whisky Johnnie Walker alcohólicos. El grueso de los adictos tiene
Etiqueta Negra. La Comisión Federal para el entre 35 y 40 años, aunque el número de
Comercio de EE.UU3 emitió un informe advir- jóvenes enganchados es alarmante (según
tiendo que el anuncio “ofrecía el producto otras fuentes, uno de cada diez niños andalu-
como un medio para aliviar el estrés y la ten- ces de 11 a 14 años se han emborrachado al
sión derivados de la lucha por el éxito”. Pero lo menos dos veces en su vida).
más importante, en dicho informe se señala- La industria del alcohol no se siente res-
ba que la investigación de estilos de vida ponsable de estas cifras. “La publicidad no
136 Publicidad de bebidas alcohólicas. Algunas razones para establecer unos límites
es la causa del problema”, dicen, ya que sólo espaldas, vestida con un tanga, en un paisaje
busca que los bebedores cambien de marca de una paradisíaca isla caribeña, con el texto:
y no atraer a nuevos consumidores ni fomen- “Ese oscuro objeto de deseo. Ron Barceló.
tar el consumo abusivo. Tampoco se sienten Auténtico sabor dominicano”. La resolución
orgullosos de que su producto, mal utilizado, de Autocontrol se basaba entre otras cosas
puede llegar a matar. Pero insisten en que en que “la simple representación del cuerpo
ellos no tienen la culpa de la irresponsabili- humano, ya sea desnudo o con sugerentes
dad de algunos de sus clientes. Al fin y al vestimentas, no puede ser entendida ‘per se’
cabo, su negocio no es la salud de los demás como un atentado contra la dignidad de las
personas”, entendía que la mención “oscuro
objeto de deseo” se refería a la bebida y no a
la joven y no incurría en ningún tipo de discri-
UNA AUTORREGULACIÓN POCO EFICAZ
minación y obviaba la expresión “auténtico
sabor dominicano”. El anuncio de Ron Barce-
Ante el peligro de nuevas restricciones a su ló no sólo presenta a la mujer como un mero
publicidad, la industria del alcohol ha tomado objeto sexual, sino que, indirectamente, tam-
la iniciativa en muchos países desarrollando bién potencia el tan denostado turismo
sus propios códigos de autorregulación. Con sexual en los países del caribe.
ello, la legislación publicitaria no sólo no avan-
Autocontrol tampoco se pronunció en con-
za, sino que muchos gobiernos, con una
tra de otro anuncio, emitido en televisión, en
irresponsabilidad que entre otras cosas pre-
el que un joven se convierte en el centro de
tende evitar conflictos con la industria, llegan
atención de su grupo de amigos al pedir “un
a dejar en manos de los propios anunciantes
Baileys” en un bar de copas. En el spot, una
el control publicitario.
chica se presta a besar al protagonista para
En España, las denuncias presentadas por conseguir probar el licor de sus labios. Para
FACUA a finales de los 90 ante la Asociación Autocontrol, el anuncio no mostraba el alco-
para la Autorregulación de la Comunicación
hol como un medio para lograr el éxito
Comercial (AACC), una organización integrada
sexual, al entender que un beso en los labios
por anunciantes, agencias de publicidad y
no llega a ser una conquista sexual.
medios de comunicación, no dijeron nada en
favor del Código de la Asociación Española de Curiosamente, la misma Autocontrol instó
Anunciantes para la Autorregulación de la a la editorial G+J a retirar de las cadenas un
Publicidad de Bebidas Alcohólicas. Así, por anuncio de su revista Cosmopólitan en el que
ejemplo, la Autocontrol desestimó las denun- una joven que hace ejercicio en una bicicleta
cias de FACUA contra la publicidad de White estática simula un orgasmo jadeando y
Label por fomentar el consumo abusivo, advir- moviéndose bruscamente al incrementar el
tiendo que las frases de sus anuncios (“El ritmo de sus pedaladas. “Descubre uno de
70% del cuerpo es agua. Ya está bien ¿no?” y los deportes más sanos y estimulantes: el
“Has hecho ya tu buena acción del día”) eran autoerotismo”, rezaba el anuncio de la revis-
humorísticas y que, al fin y al cabo, en los mis- ta, en cuya portada podía leerse: “Aprende
mos se incluía el mensaje “Bebe con modera- tocando: Masturbarse ya no es tabú”. Para
ción. Es tu responsabilidad”. También desesti- Autocontrol, el anuncio no respetaba “los cri-
mó varias denuncias contra marcas de bebidas terios imperantes del buen gusto, el decoro
alcohólicas que utilizaban reclamos sexistas social y las buenas costumbres” y podía fal-
que atentaban contra la dignidad de la mujer, tar “al debido respeto a las convicciones reli-
presentándola como un mero objeto sexual. giosas”, además de perjudicar seriamente “el
Autocontrol también desestimó una recla- desarrollo moral de niños y adolescentes en
mación contra un anuncio gráfico de Ron Bar- la opinión de un considerable sector de la opi-
celó en el que se muestra una mujer de nión pública”.
Sánchez, R. 137
“Bebe con moderación. Es tu responsabili- nes empresariales) la que directa o indirecta-
dad”. Esta advertencia, que los miembros de mente financia esas monografías. No debería
la Asociación de Distribuidores e Industrias sorprender a nadie que lo que fue aclamado
de Grandes Marcas de Bebidas (ADIGRAM) como un notable estudio, cuyas austeras con-
incluyen, por iniciativa propia, en sus anun- clusiones eran que “no existe ninguna eviden-
cios, es prácticamente inapreciable por el cia de que la publicidad de bebidas alcohólicas
consumidor, dado su minúsculo tamaño y el tenga un impacto significativo en el abuso del
hecho de que en algunos casos esté impreso alcohol”, estuviera patrocinado por la Asociación
en colores que hacen aún más difícil que se de Cerveceros de Estados Unidos”.
repare en su existencia. Este texto4, recogido por el periodista nor-
Así lo pone de manifiesto un estudio sobre teamericano Eric Clark en su libro La publici-
publicidad de bebidas alcohólicas en prensa dad y su poder, pertenece a un extenso dos-
realizado por FACUA, que reveló que la citada sier sobre el marketing del alcohol realizado
leyenda era hasta 510 veces más pequeña por la Organización Mundial de la Salud y que
que la superficie total de los anuncios. Pre- nunca fue publicado, según se dice, por las
tende realmente ADIGRAM hacer una llama- presiones de la industria.
da a la moderación o simplemente intenta
evitar nuevas restricciones a la publicidad de
bebidas alcohólicas?
PUBLICIDAD ENCUBIERTA
FACUA considera que el Ministerio de Sani-
dad y Consumo debe establecer la obligato-
riedad de incluir un mensaje en los anuncios Según un estudio realizado en 1994 por la
de bebidas alcohólicas en el que se advierta consultora Contexto, “el medio que vehicula
de los peligros del consumo abusivo, el cuál más claramente la relación publicitaria entre el
debería ser perfectamente visible por el con- alcohol y los menores es la radiofórmula, por
sumidor. su especial penetración entre éstos”. “La
implicación de los locutores y disk-jokeys”,
continúa el estudio, “en la publicidad de las
bebidas alcohólicas es absoluta en muchas
“NO BUSCAMOS NUEVOS CONSUMIDO- emisoras, jugando así un papel de prescripto-
RES” res activos: mezclan la presentación de los dis-
cos con los mensajes promocionales, crean un
ambiente de complicidad en torno al alcohol
“Por increíble que pueda parecer, dados los
con los oyentes, asocian de modo inextricable
miles de millones de dólares que alimentan la
la marcha, la diversión y el alcohol”.
publicidad del alcohol, hay una importante
corriente de opinión (que en parte se nutre El brandy ya no es sólo “cosa de hom-
también de capital empresarial) que sostiene bres”. El Consejo Regulador del Brandy de
que esas colosales sumas gastadas en publici- Jerez puso en marcha hace unos años una
dad no ejercen ningún impacto en persuadir a campaña para fomentar su consumo entre
nuevos consumidores a engrosar el mercado los jóvenes. Para conseguirlo, recurrió a un
del alcohol. Una miríada de monografías que método muy eficaz, pero también ilegal: la
recogen investigaciones ostensiblemente publicidad encubierta. Pásatelo a lo brandy o
“científicas”, muchas de ellas basadas en técni- Esto es brandyoso son dos de las expresio-
cas económicas, estudian la relación de la nes que utilizaron en sus programas locuto-
publicidad con el consumo en varios países. res como José Antonio Abellán, José María
Debe investigarse cuidadosamente cuál es la García y Gomaespuma para introducir la pala-
fuente de financiación de esos estudios, por- bra brandy en el lenguaje coloquial.
que en varios es la red de influencias del alco- El estudio de Contexto también señala que
hol (a veces por intermedio de sus asociacio- “en muchos casos, las referencias al consu-
138 Publicidad de bebidas alcohólicas. Algunas razones para establecer unos límites
mo de alcohol en las letras de las canciones naba ningún producto. Sin embargo, en él
emitidas contribuyen a reforzar ese peligroso podía oírse un sonido similar al de unos cubi-
lazo”. La campaña del brandy incluirá una can- tos de hielo cuando caen en un vaso. En otro
ción, que el grupo Ketama presentó en uno spot, de Ponche Caballero, la palabra ponche
de sus discos, dedicada a esta bebida. Y no se sustituyó por otra de sonido similar, ponte;
sólo influyen las letras, sino también las accio- la botella aparecía en pantalla durante unos
nes, como que el cantante Loquillo se beba breves instantes.
una botella de whisky en sus conciertos. En 1997, varias cadenas emitieron un anun-
Los actores también influyen notablemente cio en el que unas voluptuosas mujeres deja-
en la conducta de los jóvenes. Sylvester Sta- ban ver parte de sus encantos mientras que
llone pide “un J&B” en El Especialista y aparecía en pantalla el eslogan “Soberano.
Michael Douglas se toma un Jack Daniel´s ¡Alegría!”. Para justificar la emisión del spot,
después de hacer el amor con Sharon Stone un pequeño rótulo indicaba que el Soberano
en Instinto Básico. ¿Casual? Posiblemente anunciado no era una bebida de alta gradua-
tanto como que, generalmente, en películas ción, sino un -inexistente- licor de 12 grados.
que ofrecen una imagen negativa del alcohol La misma argucia fue utilizada en esas fechas
no aparezcan las marcas de las bebidas. Casi en un spot de Veterano. Aunque se seguía
dos de cada diez películas incluyen la presen- utilizando el logotipo y eslogan -”el toro”- que
cia de alguna marca de bebidas alcohólicas, han identificado siempre al brandy de 36 gra-
según reveló un estudio realizado por dos de las bodegas Osborne, la empresa
FACUA5. En cuanto a la publicidad encubierta argumentaba que el Veterano anunciado era
en las teleseries españolas6, el 8,3% de los “un licor de brandy de 17,5 grados”.
productos son marcas de alcohol, la mayoría Hay compañías que incluyen en sus presu-
con más de veinte grados. puestos publicitarios las multas que les
podrán imponer por incumplir las prohibicio-
nes. Pero, en la mayoría de los casos, los
ANUNCIANDO LO PROHIBIDO anunciantes de productos de publicidad prohi-
bida aprovechan la pasividad de las autorida-
La publicidad de productos como el tabaco, des para saltarse a su antojo las restricciones.
las bebidas alcohólicas o ciertos medicamen- El product placement es una técnica de
tos ha sido vetada en algunos medios de publicidad encubierta que consiste en empla-
comunicación por muchos gobiernos. Sin zar estratégicamente un producto en el guión
embargo, numerosas compañías se resisten de una obra, por ejemplo una película o una
a acatar las restricciones y recurren a todo serie de televisión, gracias a la cual los fabri-
tipo de trucos para anunciarse ante la mirada cantes de productos de publicidad prohibida
pasiva de las autoridades competentes. pueden hacer caso omiso de las leyes sin que
La publicidad indirecta consiste en presen- las autoridades, muy poco dadas a controlar
tar el nombre, la forma, el eslogan o incluso estas prácticas, hagan nada por impedírselo.
tan sólo el color del producto pero sin men- Desde 1988, la publicidad encubierta en
cionar directamente que se trata del produc- España no está permitida, pero tampoco con-
to de publicidad prohibida. Son productos trolada. Cinemarc, una agencia especializada
pretexto como los combinados Cuba Libre en product placement, utiliza la misma ley
Bacardí y Soberano Mixer. En España, la que prohíbe la publicidad encubierta en la
publicidad indirecta se utiliza desde que la televisión (la Ley de Televisión sin Fronteras)
Ley General de Publicidad de 1988 prohibió para argumentar a sus clientes potenciales
anunciar por televisión tabaco y bebidas alco- las posibilidades de que una película se emita
hólicas con más de veinte grados. en alguna cadena “ya que el 20% de las pelí-
A inicios de 1996, las cadenas emitieron un culas que emiten las televisiones debe
anuncio de Bacardí en el que no se mencio- corresponder a producciones españolas”.
Sánchez, R. 139
En 1936, los miembros del Consejo de Hay fabricantes de bebidas alcohólicas y de
Alcoholes Destilados de EE.UU. acordaron tabaco que han creado sus propios aconteci-
voluntariamente no anunciarse a través de la mientos deportivos o culturales, bautizados
radio y doce años después extendieron este con los nombres de sus productos, que en
compromiso a la televisión. Sin embargo, ocasiones se utilizan para anunciarlos indirec-
muchas marcas llevan años incumpliendo tamente en televisión. En los últimos años,
esta autorregulación mediante técnicas de los espectadores españoles han podido ver
publicidad encubierta. En un episodio de la en televisión las retransmisiones –y los anun-
serie de televisión Expediente X, el director cios- del Campeonato de España J&B de
adjunto del FBI Walter Skinner intenta ahogar Voley Playa, la Vuelta Beefeater de motos
sus penas con una botella de J&P (¿?), cuya acuáticas y los Premios Smirnoff de Moda
forma y etiqueta es idéntica a la del whisky para Jóvenes Diseñadores, que curiosamen-
que todos conocemos. te se crearon un año después de la promul-
En España, más del 7% de los productos gación de la Ley General de Publicidad.
que aparecen en las teleseries de producción
nacional son marcas de cigarrillos o de bebi-
das alcohólicas de alta graduación, según un
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
estudio realizado por FACUA entre 1994 y
1999. Quince marcas de tabaco y dieciséis
de bebidas con más de veinte grados han (1) ADIGRAM (Asociación de Distribuidores de
aparecido en treinta y seis teleseries emiti- Grandes Marcas de Bebidas), informe sobre su
das en nuestro país. El Súper (Telecinco) es la posición y actuaciones sobre el consumo de
serie donde se detectaron más marcas de bebidas alcohólicas, Madrid, 1997.
alcohol de alta graduación. (2) CLARK, ERIC. La publicidad y su poder, pri-
mera edición, Barcelona, Planeta, 1989, página
Desde el inicio de las limitaciones a su publi- 360.
cidad, las compañías licoreras y tabaqueras
(3) CLARK, ERIC. La publicidad y su poder, pri-
patrocinan todo tipo de acontecimientos
mera edición, Barcelona, Planeta, 1989, página
deportivos para que los consumidores asocien 373.
sus productos a la salud y a la buena forma
(4) CLARK, ERIC. La publicidad y su poder, pri-
física. De paso, la retransmisión de estas com-
mera edición, Barcelona, Planeta, 1989, pági-
peticiones les permite anunciarse gratis en nas 389-390.
televisión esquivando las restricciones.
(5) SÁNCHEZ GARCÍA, RUBÉN y CUTIÑO RIAÑO,
También con las vallas publicitarias de los JOSÉ CARLOS, Control y Análisis de la
estadios se pueden cometer irregularidades. Publicidad 1995, Sevilla, FACUA, 1995.
“Me contaba un amigo, que fue jefe de publi- (6) SÁNCHEZ GARCÍA, RUBÉN y CUTIÑO RIAÑO,
cidad de unas bodegas de Jerez, que pagaba JOSÉ CARLOS, Control y Análisis de la
con fino a ciertos cámaras para que enfoca- Publicidad 1999, Sevilla, FACUA, 1999.
ran más tiempo la marca de la empresa”, (7) DE ANDRÉS, AMADO JUAN, Mecenazgo &
explica el publicista Amado Juan de Andrés Patrocinio: Las claves del marketing del
en su libro Mecenazgo & Patrocinio7. siglo XXI, Madrid, Editmex, 1993.
Antares Consulting
Enviar correspondencia a: Aníbal García-Sempere. Antares Consulting S.A. Vía Augusta, 200 1º sur. 08021 Barcelona.
E-mail: agarcias@antares-consulting.com
RESUMEN ABSTRACT
Los estudios sobre las consecuencias económicas Studies on economic consequences of alcoholism
del alcoholismo utilizan usualmente la metodología de usually use “cost-of-illness studies” methodology,
“estudio del coste de la enfermedad”, donde el impac- where impact on society’s well-being of a certain
to de un determinado problema de salud sobre el problem of health is valued by means of quantifying
bienestar de la sociedad se valora mediante la cuanti- the costs of resources used for its prevention and
ficación de los costes de los recursos empleados treatment, the attributable legal costs, the
para su prevención y tratamiento, los costes legales productivity losses derived from specific morbidity
atribuibles, las pérdidas de productividad derivadas de and mortality and the loss of quality adjusted life
la morbilidad y mortalidad específicas y la pérdida de years. In Spain, and following this methodology, costs
años de vida ajustados por calidad. En España, y of alcoholism have been valued in more than 630,000
siguiendo esta metodología, se han valorado los cos- annual million pesetas. These studies have received
tes del alcoholismo en más de 630.000 millones de critics in relation to the identification, measurement
pesetas anuales. Estos estudios han recibido críticas and quantification of costs, and their utility is been
en relación con la identificación, medida y cuantifica- discussed. Nevertheless, and in spite of certain
ción de los costes, y su utilidad es discutida. Sin limitations, cost-of-illness studies approximate to the
embargo, y pese a determinadas limitaciones, los magnitude of the problem, contribute to identify
estudios del coste de la enfermedad aproximan a la aspects of the problem that suppose a higher cost
magnitud del problema, contribuyen a identificar los and help to orient policies. Adjustment to
aspectos del problema que suponen un coste más methodology guides and explicit sources and used
elevado y, ayudan a orientar las políticas. El ajuste a methods are necessary requirements for its
las guías metodológicas y la explicitación detallada de credibility.
las fuentes y métodos utilizados es un requisito nece-
Key words: cost of illness, economy, alcohol abuse,
sario para su credibilidad.
public health
Palabras clave: economía, coste de la enfermedad,
alcoholismo, salud pública.
problemas relacionados con el alcohol sobre accidentes, los costes del síndrome alcohólico
el sistema productivo). En la tabla 3 se deta- fetal, el coste de los años potenciales de vida
llan los costes considerados, así cómo el productiva perdidos y el coste monetario de
coste total atribuido a cada tipo de coste y su los años potenciales de vida perdidos. Al haber
importancia sobre el total global. calculado unas estimaciones que no incluyen
El estudio no incluyó el coste de las consul- el total de costes derivados del abuso del alco-
tas externas en centros hospitalarios, las hol, los autores concluyen que sí son como
indemnizaciones por muerte e invalidez de mínimo los que se producen en nuestro país.
Unidades de Alcohología y de Hepatología. ICMD. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS).
Hospital Clínic. Barcelona.
Enviar correspondencia: Dr. Albert Parés. Unidades de Alcohología y Hepatología, Hospital Clínic. C/. Villarroel, 170. 08036 BARCELONA.
Tel. 93 227 54 99. Fax 93 451 55 22. E-mail: pares@medicina.ub.es
RESUMEN SUMMARY
El consumo crónico de alcohol se acompaña de un Chronic alcohol intake results in a wide spectrum
amplio espectro de trastornos orgánicos, derivados of organic disturbances derived from the alcohol
de la acción directa de la oxidación del alcohol y de la oxidation and the subsequent generation of
producción de acetaldehído, o bien de las deficiencias acetaldehyde, as well as from the nutritional
nutricionales asociadas. La enfermedad hepática alco- deficiencies associated with alcohol intake. Alcoholic
hólica es una de las alteraciones más frecuentes en liver disease is the most prevalent organic
los alcohólicos crónicos y se caracteriza por presentar abnormality observed in chronic alcoholic, ranging
desde lesiones leves como esteatosis hasta una cirro- from fatty liver to established cirrhosis. Neurologic
sis hepática. También son importantes las alteracio- diseases are also frequent. Its pathogenesis is less
nes neurológicas, de patogenia menos clara, pero clear, but it probably results from the direct toxic
relacionadas con la acción directa del alcohol y las effect of alcohol as well as nutritional deficiencies.
deficiencias nutricionales. Asimismo, es frecuente Moreover, alcoholic patients also may experience
que el alcohólico crónico tenga manifestaciones del other diseases of the gastrointestinal tract and
tracto gastrointestinal y páncreas, asi como trastor- pancreas, as well as hematological, metabolic and
nos hematológicos, metabólicos y endocrinos. El endocrine disturbances. Chronic alcoholism is also
alcoholismo crónico también se asocia a osteoporosis associated with osteopenia and osteoporosis, the
y osteopenia, al desarrollo de ciertos tipos de cáncer development of cancer and the fetal alcoholic
y a la fetopatía alcohólica. syndrome.
Palabras clave: Patología orgánica, cirrosis alcohólica, Keywords: Organic pathology, alcohol abuse,
consumo de alcohol, revisión, síndrome alcohóli- alcoholic liver disease, alcoholic hepatitis,
co fetal. alcoholic cirrhosis, fetal alcohol syndrome.
10 D
8
GB C
6
USA
4 S
NL
2 r= 0.97
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
1.0
0.9
ABSTINENTES
0.8
PROBABILIDAD
0.7 p=0.003
0.6
NO ABSTINENTES
0.5
0.4
0 300 600 900 1200 1500 1800 2100
DÍAS
Esófago
— Disfunción motora con disminución de la presión de los esfínteres
— Esofagitis por reflujo y sus complicaciones
— Cáncer de esófago
Estómago
— Gastritis aguda
— Gastritis crónica
— Retraso en el vaciamiento gástrico
Intestino delgado
— Alteraciones de la mucosa duodenal y yeyunal
— Menor actividad de las enzimas de la mucosa
— Cambios en la actividad motora
— Alteración de los mecanismos de transporte
— Malabsorción
Intoxicación alcohólica
Síndrome de abstinencia
El síndrome de Wernicke-Korsakoff es un
Síndrome de Marchiafava-Bignani
trastorno nutricional causado por una deficien-
cia de tiamina (24). La encefalopatía de Wer-
El síndrome de Marchiafava-Bignani consis-
nicke representa la fase aguda, mientras que
te en una desmielinización del cuerpo calloso.
la psicosis de Korsakoff es la fase crónica. La
Es muy poco frecuente y que se observa casi
encefalopatía de Wernicke se caracteriza por
exclusivamente en alcohólicos crónicos. Se
trastornos oculomotores, ataxia cerebelosa y
caracteriza por síntomas de afectación bilateral
confusión mental. Los trastornos oculomoto-
de los lóbulos frontales y disfunción hemisféri-
res son nistagmus, diversos tipos de parálisis
ca bilateral. Entre ellos destacan alteraciones
oculares u oftalmoplejia total. La ataxia afecta
del lenguaje, trastornos de la marcha, aumen-
al tronco y a las extremidades inferiores. La
to del tono muscular e incontinencia urinaria.
confusión mental se caracteriza por desorien-
Los pacientes pueden presentar, además,
tación, falta de atención y mala capacidad de
trastornos de conciencia, temblores, convul-
respuesta. El estupor y el coma son frecuen-
siones, afasia, hemiparesia y otros trastornos
tes en las formas no diagnosticadas de ence-
motores. El curso es progresivo hasta la muer-
falopatía de Wernicke y que no reciben trata-
te que suele aparecer en pocos años. Se des-
miento con tiamina por vía parenteral. La
conoce la patogenia de este síndrome, aunque
mayoría de pacientes que no se recuperan en
su asociación con la mielinolisis pontina cen-
48-72 horas desarrollan psicosis de Korsakoff
tral o con la enfermedad de Wernicke sugiere
que se caracteriza por diversos grados de
la existencia de un factor nutricional común.
amnesia anterógrada y retrógrada, con con-
servación relativa de otras funciones intelec-
tuales. La enfermedad es potencialmente Mielinolisis pontina central
reversible mediante tratamiento precoz con
tiamina, pero en más del 50% de los casos la La mielinolisis pontina central es una enfer-
recuperación es incompleta. medad desmielinizante rara que se caracteri-
Hematíes
— Efecto directo sobre la eritropoyesis
— Déficit de folato
— Alteraciones del metabolismo del hierro
Hemólisis
— Estructura anormal de las membranas
— Hipofosfatemia
Leucocitos
— Neutropenia
— Trastorno de la adherencia y de la quimiotaxis
— Trastorno de la función de los macrófagos
— Trastorno de la función de los linfocitos
Plaquetas
— Trombopenia
— Función anormal
Enviar correspondencia a: Mercedes Izquierdo Serrano. Unidad de Alcoholismo. Hospital Psiquiátrico. 10600 Plasencia (Cáceres).
E-mail: meriza@terra.es
RESUMEN ABSTRACT
La Intoxicación Etílica Aguda (IEA) es el trastorno Acute Ethanol Intoxication (AEI) is the most
orgánico más común inducido por alcohol y la intoxi- common organic disorder induced by alcohol and the
cación aguda más frecuente en nuestro medio. Afec- most acute frequent intoxication in our medium. It
ta al 1,1% de la población, sobre todo varones entre affects 1.1% of the population, particularly males
19-28 años. La dosis letal 50 es 5 gr./l con ingesta between the age of 19-28 years. The LD50 dose is
aproximada de alcohol de 3 gr/ Kg. peso. La mortali- 5gr./l with approximate ingestion of alcohol of 3 gr/
dad por coma etílico es del 5%. Kg. weight. The ethanol coma mortality rate is 5%.
En la IEA el riesgo de sufrir TCE y Hematoma Sub- In AEI, the risk of suffering CET and Subdural
dural es más del doble y está aumentado el de con- Hematoma is more than double and this increases
vulsiones, intentos autolíticos e intoxicaciones combi- the risk of convulsions, suicide attempts and
nadas. combined intoxications.
La Resaca es más prevalente en bebedores de A hangover is more prevalent in low and moderate
consumo bajo y moderado de Alcohol. alcohol consumers.
En la IEA se producen efectos reforzadores positi- In AEI, positive and negative reinforcing effects are
vos y negativos. Se potencian los efectos sedativos produced. The sedative effects are increased,
favoreciendo la neurotransmisión inhibitoria más que favouring inhibitory rather than excitatory
la excitatoria, sobre todo por activación de receptores neurotransmission, most of all from activation of the
GABAA. La vulnerabilidad es mayor en el sexo femeni- GABAA receptors. Vulnerability is higher in the female
no y menor en alcohólicos, que constituye un marca- sex and lower in alcoholics which constitutes a
dor dinámico predictor de mayor riesgo de alcoholis- dynamic marker predictor of a greater risk of
mo, hijos de padres alcohólicos y varones con alcoholism in children of alcoholic parents and males
personalidad antisocial y abuso o dependencia de with antisocial personalities and substance abuse or
sustancias. Además, la ADH y ALDH difieren genéti- dependency. In addition, the ADH and ALDH differ
camente según la raza. genetically according to race.
Todas las embriagueces son patológicas. En las All inebriations are pathological. In typical
Embriagueces Típicas los efectos psicopatológicos inebriations, the psychopathological effects are
son inversamente proporcionales a la tolerancia y inversely proportionate to tolerance and directly
directamente a la concentración sanguínea de Etanol. proportionate to the blood concentration of ethanol.
Las Atípicas presentan dosis-respuesta desproporcio- Atypical ones present a disproportionate dose-
nada. response.
Palabras claves: Intoxicación etílica aguda, embria- Keywords: acute ethanol intoxication (AEI), atypical
gueces atípicas, intoxicaciones combinadas, inebriation, intoxications, hangover.
resaca.
Izquierdo, M. 177
dad de cantidad de alcohol ingerido por kilo bral, induciendo una sensación subjetiva
de peso. agradable de euforia, desinhibición, sedación
Entre un 2% - 10% del etanol, con varia- e inducción del sueño, que son efectos refor-
ción dosis-dependiente, se elimina sin meta- zadores positivos relacionados con el aumen-
bolizar, a través de respiración, orina y sudor to de la transmisión dopaminérgica8.
que nos permite determinar indirectamente Sobre otros sistemas de neurotransmisión
la alcoholemia. De ahí su importante interés la ingesta aguda de alcohol puede inducir una
toxicológico y legal10. sensación subjetiva de alivio de estados
La concentración de etanol en sangre está emocionales desagradables, como estados
equilibrada con la concentración en aire alve- de ansiedad y de angustia, fobias, disforia,
olar en proporción 1:2000 a 1 :2.300- el etiló- insomnio, mal humor, preocupación, culpabi-
metro estima la concentración de etanol en lidad, depresión, inseguridad y síntomas de
sangre a partir de la concentración en aire abstinencia en pacientes con dependencia. El
espirado. Son muy utilizados en situaciones efecto de alivio inmediato del malestar emo-
relacionadas con el tráfico y debería ampliar- cional produce un efecto reforzador negativo.
se su uso en casos de I.E.A, sobre todo en Los efectos reforzadores agudos del alcohol
servicios de urgencias donde conoceríamos son regulados por el sistema de la amígdala
con precisión y rapidez la concentración de ampliada. Los efectos del consumo agudo de
alcohol en el paciente que sospechemos. etanol con sus propiedades reforzadoras jue-
Las enzimas ADH y ALDH muestran expre- gan un papel importante en el desarrollo de la
sión genética diferente según los distintos dependencia alcohólica. Sobre los efectos
grupos raciales. La respuesta a la ingesta de neuroendocrinológicos, la administración
alcohol presenta cierto grado de variabilidad aguda de etanol produce un aumento de las
individual. concentraciones de la hormona corticotropina
Hay estudios que evidencian que en el (ACTH) y de corticoesteroides, debido al efec-
40% de los orientales la ALDH es inactiva, y to estimulante sobre la secrección del factor
se produciría una intoxicación acetaldehídica liberador de corticotropina (CRF) y de vaso-
que actuaría como disuasorio en el consumo presina.
de alcohol. En pacientes que han desarrollado toleran-
Una vez metabolizado el alcohol se distri- cia, la administración de dosis elevadas de
buye en el organismo alcanzando su nivel alcohol puede inducir sensibilización, caracte-
máximo de concentración en sangre entre rizada por un estado de “prominencia incenti-
los 30 y 90 minutos desde que se ingiere. va” con incremento del deseo de beber y
Atraviesa fácilmente la barrera hematoence- puede estar relacionado con fenómenos
fálica y placentaria y en un 95% pasa a leche como el “craving” (previo al consumo), “pri-
materna. ming” (posterior al inicio del consumo) y pér-
dida de control o consumo compulsivo8.
Se creía que el etanol ejercía su acción
depresora del S.N.C. al disolverse en las
4. INTOXICACION ETILICA AGUDA. ASPEC- membranas lipídicas. El etanol era una sus-
TOS NEUROBIOLOGICOS tancia sin receptor. Pero en los últimos años,
numerosos estudios9 se han centrado en la
El alcohol es una droga psicotropa, funda- investigación de los receptores diana del eta-
mentalmente depresora del SNC, con acción nol. La utilización de proteínas recombinantes
reforzante positiva, con capacidad de crear ha permitido abordar la interacción del etanol
dependencia psicofísica, tolerancia y adic- con distintas proteínas (canales iónicos,
ción9. Ingerido de forma aguda, produce una receptores, enzimas involucradas en la tra-
activación del circuito de recompensa cere- ducción de señales).
Izquierdo, M. 179
abuso de ambas sustancias y ser transmitido 4.3. OTROS RECEPTORES IONOTRÓPICOS.
genéticamente8.
En la intoxicación moderada, el alcohol
4.2. El N METIL D ASPARTATO (NMDA). potencia el efecto de la acetilcolina sobre los
receptores nicotínicos. El consumo de alco-
hol y nicotina suelen ir asociados, esto sugie-
El glutamato es el principal neurotransmi-
re que el etanol podría actuar sobre los recep-
sor excitador en el SNC y ejerce su acción a
tores nicotínicos cerebrales. En la ingestión
través de receptores NMetil DAspartato
aguda de alcohol se potencia la neurotrans-
(NMDA), el Kainato y el ácido aminopropióni-
misión a nivel del receptor nicotínico cerebral.
co (AMPA). La unión del glutamato al recep-
Este efecto se ha relacionado con la estimu-
tor NMDA promueve la entrada de calcio en
lación motora que producen bajas dosis de
la célula.
etanol y con la mediación de las propiedades
La administración aguda de etanol tanto a de recompensa del etanol8.
elevadas dosis como a bajas dosis bloquea el
receptor NMDA inhibiendo la entrada de
iones calcio, bloqueo que puede a su vez con- 4.4. CANALES DEL CALCIO O CANALES
tribuir a inhibir la liberación de otros neurotras- DEPENDIENTES DE VOLTAJE.
misores como Dopamina o Noradrenalina.
El etanol parece que actúa sobre el locus Los canales de Calcio dependientes de vol-
de la glicina. En la IEA la inhibición del NMDA taje son inhibidos por la administración aguda
origina descenso del flujo de iones Ca a través de Etanol produciendo una reducción de la
del canal, efecto que puede ser antagonizado entrada de calcio en las células. Esto podría
por dosis elevadas de glicina16. Pero hay estu- relacionarse con sus efectos sedativos e hip-
dios que apoyan la variabilidad de respuesta nóticos. Numerosos trabajos9 indican que
de los receptores NMDA al efecto del etanol altas concentraciones de etanol inhiben los
en cerebro según la zona: hay marcada inhibi- canales tipo L, N y T pero no actúan sobre los
ción en hipocampo y culículo inferior, y no de Tipo P. Hay autores que apuntan que el eta-
existe apenas inhibición en el septum lateral9. nol podría interaccionar específicamente
En el receptor NMDA, la combinación de la sobre la proteína del canal iónico, pero los
subunidad NR1 con la variante NR2B es parti- mecanismos implicados en la acción del Eta-
cularmente susceptible al efecto inhibidor del nol en la regulación del calcio y su trascenden-
etanol9. El NMDA también tiene un papel cia en la IEA no está totalmente esclarecida.
importante en la memoria, en la excitabilidad
neuronal y convulsiones, en el daño cerebral 4.5. RECEPTORES SEROTONINÉRGICOS.
excitatorio y desarrollo neuronal15. La poten-
ciación del NMDA a largo plazo está implica-
da en procesos de memoria y aprendizaje. El En la intoxicación moderada, el alcohol
etanol inhibe la potenciación a largo plazo en potencia el efecto de la 5HT sobre los recep-
neuronas del hipocampo tanto in vivo como tores 5HT3 (el único ligado a un canal iónico).
in vitro. Por tanto, episodios de pérdida de Estudios de microdiálisis cerebral8 han com-
memoria transitoria que se dan en la IEA probado que el etanol agudo induce libera-
podrían estar relacionados con inhibiciones ción de Dopamina y también de Serotonina
puntuales del receptor NMDA en hipocam- en el núcleo accumbens, por lo que los siste-
po9. Se ha comprobado que los fetos pueden mas serotoninérgicos pueden ser mediado-
ser más sensibles que los adultos a la exposi- res importantes de las acciones del etanol
ción al alcohol agudo por alteración de proce- sobre la neurotransmisión dopaminérgica.
sos de plasticidad y excitotoxicidad mediados La administración aguda de etanol induce
por receptor NMDA. un aumento de la liberación y “turnover” de
EFECTOS AGUDOS
SISTEMA EFECTO FARMACODINAMICO EFECTO CLINICO
NMDA - Sedación, amnesia
GABA A + Sedación, activación,
euforia, ansiolisis.
NA + Activación
5 ht-3 + Ansiolisis, náuseas.
DA + Activación, euforia.
OPIOIDE + Euforia
MUSCARÍNICO - Amnesia
ADENOSINA + Incoordinación /Sedación
Canales del Ca ++
Rubio G; 2000
NMDA=N-Metil-D-Aspartato GABA=Acido gamma butírico, NA= Noradrenalina.
5-HT= Serotonina, DA =Dopamina (+)= activación /estimulación, (-) =inhibición.
Izquierdo, M. 181
poral o ataxia estática tras la ingesta de ele- la sustancia blanca cerebral se afectan antes
vadas cantidades de alcohol es un marcador que la corteza.
dinámico predictor de mayor riesgo de alco- El alcohol es prioritariamente un depresor
holismo17. Hijos varones de padre alcohólico de la transmisión nerviosa en el S.N.C. y pre-
con baja respuesta al alcohol a los 20 años, senta tolerancia cruzada con otros psicotro-
tienen mayor riesgo de desarrollar alcoholis- pos depresores del S.N.C. Las alteraciones
mo hacia los 30 años de edad- por lo que el del S.N.C. son los primeros síntomas que
nivel de reacción al alcohol, puede ser un aparecen en el paciente. Desde el punto de
mediador de riesgo del alcoholismo17. La vista psicopatológico lo más relevante son los
regulación genética del receptor GABAA cambios conductuales que aparecen tras la
puede ser un factor importante que influya en ingestión de alcohol.
la respuesta al etanol. Hay hallazgos genéti-
En la IEA típica si relacionamos la sintoma-
cos que relacionan la menor sensibilidad al
tología con las concentraciones de etanol en
alcohol y al diacepam con un polimorfismo
sangre encontramos diferentes estadios
del gen de la subunidad a6 del receptor
(Tabla II) en una persona que no haya des-
GABA-BDZ, sería un factor neurobiológico
arrollado tolerancia al alcohol.
trasmitido genéticamente y predictor de ries-
go de abuso de alcohol y BDZ sobre todo en Se observan síntomas clínicos con concen-
hijos de alcohólicos. traciones bajas de etanol en sangre entre 20 y
30 mgr./dl. que la persona refiere como “esti-
mulación” y es debido a la inhibición de meca-
nismos inhibidores de control nervioso, en
6. CLÍNICA DE LA INTOXICACION ETILICA concreto inhibidores de la formación reticular
AGUDA. que controla la actividad asociativa. Hay auto-
res que sugieren efectos estimulantes direc-
tos del alcohol a bajas concentraciones y efec-
6.1. ASPECTOS PSICOPATOLOGICOS
tos ansiolíticos. En conjunto los efectos de
“pseudoexcitación”, sensación de euforia, opti-
6.1.1. EMBRIAGUEZ SIMPLE O TIPICA.
mismo, aumento de sociabilidad, conducta
espontánea y menos autocontrolada y sobre-
La intoxicación por alcohol es el trastorno
valoración personal se asocian a alteraciones
mental orgánico más común18, es de duración
importantes del rendimiento psicomotor, dis-
limitada y dentro de una variabilidad individual
minución de habilidad psicomotora fina,
puede presentarse el cuadro con diferentes
aumento del tiempo de reacción a estímulos y
cantidades de alcohol. La intensidad de los
pérdida de la capacidad de concentración.
efectos es inversamente proporcional a la
Deterioro de la acomodación y de la capacidad
tolerancia desarrollada por la persona y a
para seguir objetos, reducción del campo
nivel central es directamente proporcional a
visual y alteración de la visión periférica.
la concentración de etanol en sangre, y ésta
a su vez depende de la cantidad de alcohol Concentraciones de etanol mayores (entre
ingerida y graduación, de la velocidad de 100-150 mg/dl) conlleva mayor depresión cen-
absorción digestiva, de la cantidad de líquido tral con sintomatología más relevante a nivel
que se beba con el alcohol (que diluirá su psicológico y psicomotor, torpeza expresiva y
concentración en sangre), del peso del motora (disartria y ataxia), pérdida de reflejos,
paciente y del tiempo que haya pasado tras sopor y sueño16. Concentraciones más eleva-
su consumo1. Dentro de una variabilidad indi- das (entre 400 y 500 mg/dl) producen coma,
vidual, en el consumo agudo de alcohol exis- depresión bulbar, e incluso, muerte19.
te una relación más clara entre las concentra- Cuando se ha desarrollado neuroadaptación
ciones de etanol en sangre y el perfil de los y tolerancia al alcohol por consumo crónico, el
efectos farmacológicos. El troncoencéfalo y cuadro desarrollado a igualdad de concentra-
Izquierdo, M. 183
B.2. Embriaguez maniacodepresiva. Se menos uno de los siguientes síntomas: len-
manifiesta con episodios cortos de guaje farfullante, incoordinación, marcha ines-
manía con euforia y expansividad, o con table, nistagmo, deterioro de la atención o de
episodios de depresión con desinhibi- la memoria, estupor o coma.(Tabla III).
ción. Cursa con elevado riesgo autolítico. Concentraciones mínimas entre 50-100
B.3. Embriaguez delirante. Se manifiesta mg/100 ml de etanol en sangre tienen poca
con megalomanía, celotipia, ideas perse- relevancia en las manifestaciones clínicas.
cutorias y autoacusación. Cursa con Concentraciones de etanol en sangre entre
riesgo autolítico elevado. 100-200 mg/100 ml se asocian a euforia, exci-
B.4. Embriaguez alucinatoria. Se mani- tación, verborrea, actitud discutoria, labilidad
fiesta por alucinaciones auditivas y / o afectiva, desinhibición de impulsos sexuales
visuales de contenidos violentos. Cursa agresivos22, disminución del rendimiento inte-
con hetero y autoagresividad graves. lectual y alargamiento del tiempo de reacción
B.5. Embriaguez convulsiva o epileptifor- a estímulos.
me de Kraepelin
Concentraciones de etanol en sangre
B.6. Embriaguez pseudorrábica, denomi-
entre 200-300 mg/100 ml se asocian a altera-
nada de Lereboullet. Caracterizada por-
ciones de la coordinación motora, ataxia,
que el paciente se tira a morder a las
disartria, obnubilación progresiva, nistagmo,
personas. Cursa con importante compo-
dificultad para mantenerse en bipedestación,
nente histriónico.
reducción del nivel de consciencia y alteracio-
El trastorno es más frecuente en varones nes de las funciones mentales superiores,
mayores y tiende a repetirse en el mismo concentración, orientación, memoria, aten-
sujeto. Aparece con mayor frecuencia en ción y juicio.
pacientes con patología y/o tratamientos psi-
Concentraciones superiores a 300-500
quiátricos: hipnóticos y sedantes, trastorno
mg/100 ml de etanol en sangre pueden pro-
explosivo intermitente, trastorno del control
ducir coma profundo. Dosis superiores de
de impulsos, epilepsias con crisis del lóbulo
etanol en sangre se consideran letales.
temporal (crisis parciales complejas), trastor-
nos cerebrales orgánicos como Traumatismos La dosis letal en el 50% de casos( DL 50)
Craneoencefálicos (TCE) y encefalitis, histéri- es de 5 gr/l. que corresponde a una ingesta
cos, esquizofrénicos, psicópatas, pacientes de alcohol aproximada de 3 grs/kg de peso
con insomnio, en intensos estados de excita- según Odermatt3. Los cuadros más graves de
ción sexual y en pacientes con Linfoma de IEA pueden causar coma, depresión respira-
Hodking. Son muy raras en individuos sanos20. toria y muerte. La muerte sobreviene por
Se cree que se trata de una predisposición parada cardio-respiratoria por múltiples cau-
personal especial y no se incluye como tal en sas: broncoaspiración de contenido gastroin-
el DSM-IV, debiendo tipificarse como Intoxica- testinal, coma acidótico, hipoglucémico o por
ción por alcohol o Trastorno relacionado con el enfriamiento y depresión bulbar. La mortali-
alcohol no especificado DSM-IV21. dad asociada al coma etílico es del 5%.
Unido al cuadro neurológico se asocian
alteraciones vasomotoras como inyección
6.2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
conjuntival y rubor facial que junto con fetor
enólico y signos vegetativos facilitan al clínico
El DSM-IV21 para el Diagnóstico de Intoxica- el diagnóstico. A dosis elevadas además de
ción Etílica por Alcohol incluye además de la disminuir la temperatura corporal interna, se
ingestión reciente de alcohol, cambios psico- produce una depresión del mecanismo regu-
lógicos comportamentales desadaptativos lador de la temperatura corporal. Este efecto
durante la intoxicación de alcohol o pocos es más peligroso cuando la temperatura
minutos después de la ingesta de alcohol y al ambiente es muy baja por lo que es necesa-
rio abrigar suficientemente a la persona into- Disorders (DSM-IV) bajo el código 303.00 o
xicada para evitar mayor pérdida de calor. las Pautas de Diagnóstico de Intoxicación por
En el DSM- IV, la IEA se incluye dentro de Alcohol según la OMS (CIE 10) bajo el código
los Trastornos Inducidos por Alcohol, y para el F 10.00. (Tabla III)21, 23.
diagnóstico nos basamos en la evidencia de Para la exploración del paciente, en la prác-
que el paciente cumpla los Criterios de Diag- tica clínica, hemos de tener en cuenta el esta-
nóstico de Intoxicación por Alcohol según el do del paciente para colaborar. El objetivo más
Diagnostic and Statiscal Manual of Mental importante es prevenir y/o tratar las complica-
Izquierdo, M. 185
ciones derivadas y/o asociadas a la intoxica- de otros tóxicos, hábitos de consumo de dro-
ción, atendiendo especialmente a valorar el gas, enfermedades actuales, tratamientos y
estado general y constantes vitales, permeabi- su cumplimentación, traumatismos o agresio-
lización de vías aéreas por atragantamientos o nes asociadas y antecedentes personales14.
broncoaspiración, valorar depresión respirato- La entrevista a los acompañantes nos confir-
ria (midiendo frecuencia respiratoria), sistema mará la información facilitada por el paciente.
circulatorio (midiendo T.A., pulsos periféricos, Algunos pacientes presentan alteraciones
frecuencia), nivel de conciencia mediante la de conducta con auto y/o heteroagresividad,
escala de Glasgow, tamaño y reactividad pupi-
otros refieren ideas autolíticas. Normalmente
lar. Dada la integridad de la vía neurológica,
estos síntomas revierten al remitir la intoxica-
encontraremos midriasis con reflejo pupilar
ción. Siempre hay que reevaluarle psiquiátri-
conservado pero enlentecido y simétrico.Valo-
camente en sobriedad por si procede su
rar temperatura corporal por hipotermia. Son
ingreso en unidad psiquiátrica.
frecuentes los hematomas faciales y periobita-
rios por caidas o peleas. Están más expuestos Pruebas biológicas. Incluirán Alcohole-
a infecciones por supresión secundaria de los mia, analítica general de sangre, perfil hepáti-
sistemas inmunológicos24. co y renal, Transferrina deficiente en carbohi-
La gravedad de la IEA aumenta cuando con- dratos, Gasometría arterial e iones Na, K y
curren circunstancias adversas pero frecuen- Mg. Sistemático de orina y determinación de
tes, como accidentes de tráfico, de trabajo, metabolitos de otras drogas psicoativas en
domésticos, actos suicidas o delictivos... orina. Si hay alteración de conciencia y/o trau-
matismos completar con estudio EKG, RX,
Si hay alteraciones de conciencia descartar
TAC, RM, etc.
hipoglucemia, meningismo, focalidad neuro-
lógica, acidosis metabólica, pancreatitis, TCE Se debe practicar unaexploración física
y hematoma subdural25. El riesgo de sufrir básica, descartar fracturas de cualquier locali-
TCE y hematomas subdurales en los pacien- zación, TCE y Hematoma Subdural. Valorar la
tes con IEA es más del doble que en la pobla- presencia de signos de focalidad neurológica,
ción general26. En estos casos aumentan la pares craneales, sobre todo exploración de
mortalidad y la estancia hospitalaria, se retra- pupila, reflejos, tono muscular, sensibilidad y
sa el diagnóstico - a veces ingresan primero de alteraciones de conciencia (escala de
en unidades psiquiátricas -, y si se trata de Glasgow) orientación, coordinación motora,
pacientes alcohólicos o con consumos de concentración, comportamiento, lenguaje,
otros tóxicos es más frecuente que precipi- equilibrio en bipedestación y deambulación.
ten Delirium Tremens u otros Síndromes de Si se trata de un paciente con Dependencia
Abstinencia. La recuperación de los pacien- de alcohol, iniciar prevención y/o tratamiento
tes con TCE es más difícil y su tolerancia al de Síndrome de abstinencia (S.A.A.). Si lo
alcohol disminuye en el futuro. También son sospechamos estaremos alerta por si apare-
especialmente vulnerables a padecer otras ce hipertensión arterial o frecuencia cardíaca
enfermedades. elevadas, así como temblores, ansiedad, irri-
La entrevista del paciente intoxicado de tabilidad, insomnio y miedo que nos orientan
alcohol, si es posible, ha de ser personal y pri- al S.A.A..Siempre descartar consumo de
vada. En todo caso siempre respetuosa, coor- otras drogas, sobre todo en pacientes con
dial y en un lugar tranquilo, llamando al intento autolítico. Las drogas sedantes como
paciente por su nombre, recordar que es un BDZ y opiáceos suelen ser las que se asocian
paciente con baja autocrítica y capacidades más frecuentemente. También hay mayor
cognitivas disminuidas. Evitar la confronta- riesgo de que aparezcan crisis convulsivas.
ción, facilita la colaboración del paciente y la La exploración psicopatológica debe ser lo
obtención de información sobre tipo y canti- más amplia posible, evaluando sobre todo
dad de alcohol consumido y consumo actual trastornos psicóticos y depresivos. Si apare-
Izquierdo, M. 187
tensión sistólica menor de 90 mm.Hg o 7.1.4. Tratamiento de las embriagueces
enfermedad que pueda descompensarse, atípicas: El tratamiento es de sostén: entor-
deben ser tratados en un medio hospitala- no y actitud relajados con protección mecáni-
rio31. La actitud terapeútica será como sigue: ca si es preciso y vigilancia estrecha. Tratar la
–Medidas de reanimación para estabilizar agresividad y la agitación del paciente con
las constantes vitales y mantener equili- BDZ como Diacepam 10-20 mgr. o Cloracepa-
brio hidroelectrolítico y ácido base por vía to dipotásico 50-100 mgr. o Neurolépticos
parenteral. como Clotiapina o Halperidol 1 ampolla 5
mgr. i.m. cada 30 minutos hasta la sedación,
–Posición en decúbito lateral del paciente.
con un máximo de 30 mgr. mientras no haya
–Administración de 100 mgr. de Tiamina hipotensión28.
preferentemente i.m., como profilaxis del
Síndrome de Wernicke. Siempre después,
administración de soluciones glucosadas, 7. 2. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICA-
20-40 ml al 50% pueden prevenir que CIONES ASOCIADAS A LA I.E.A.
aparezca hipoglucemia28.
Hay IEA más graves asociadas a otros cua-
–Control de Temperatura corporal. Hipoter-
dros o al consumo de otras drogas psicoacti-
mias inferiores a 31ºC pueden producir
vas:
coma.
–Sueroterapia en perfusión de 3.000 cc/24 7.2.1.Crisis Convulsivas: Pueden aparecer
h. alternando suero glucosado al 5% y durante la intoxicación etílica. Son factores
glucosalino para garantizar buena hidrata- predisponentes la hipopotasemia, hipomag-
ción y porque diluye el etanol hasta en un nesemia, antecedentes de epilepsía y la into-
20%. xicación o síndromes de abstinencia por ben-
–Lavado gástrico, solo en caso de que zodiacepinas ( BDZ) o por anticonvulsivantes.
hayan transcurrido menos de 2 horas Tratamiento: mantener vía aérea permea-
desde la ingesta. ble mediante un Guedel, administrar Oxige-
–En alcoholemias > 300-350 mgr/dl se noterapia y canalizar vía parenteral. Adminis-
puede recurrir a Hemodiálisis24 tración de Diacepam 10 mgr.i.v. Corregir
–En casos graves puede ser necesario intu- hipomagnesemia e hipoglucemia con suple-
bación e ingreso en U.C.I. mentos de Magnesio y suero glucosado 5%.
Si no hay diagnóstico de Epilepsía no mante-
–Si aparecen vómitos, administrar 10 mgr. ner tratamientos con anticonvulsivantes, una
de Metoclopramida / 8 h. por i.v. vez remitida la crisis.
Durante el tiempo que dure el riesgo de
presentar coma hay que mantener al pacien- 7.2.2. Agitación psicomotriz : Las IEA sue-
te hospitalizado y con un buen control de len cursar con alto grado de agitación y auto o
constantes. En general, a las 24 horas el alco- heteroagresividad, siendo preciso la presencia
hol ya se ha metabolizado y el cuadro remite, de personal de seguridad y protección mecá-
salvo en caso de complicaciones. El paciente nica para evitar autolesiones. Extremar el ser
puede sufrir amnesia parcial o total. Al recu- respetuosos en el trato con el paciente. Si el
perar la conciencia se presentan sentimien- paciente colabora, ofrecerle líquidos y seda-
tos de culpa, reacciones de ansiedad y frus- ción oral con Loracepam 1-2 mgr. o Diacepam
tración siendo conveniente evaluar al 5-10 mgr. Si se manteniene agitado, aumentar
paciente por posible riesgo autolítico antes la sedación. Algunos autores recomiendan
de darle de alta. La actitud del clínico ha de BDZ (Diacepam 10 mgr. o Cloracepato dipotá-
ser de colaboración y orientación al paciente sico 50 mgr) administrados según la urgencia
y si existe patología comórbida derivarle a del cuadro vía oral, sublingual, rectal o i.v. En
centros específicos de tratamiento. lo posible evitar la administración de BDZ vía
Izquierdo, M. 189
dad, ansiedad, excitación con consumo –Gammahidroxibutírico: Sus efectos son
de BDZ asociado o no al consumo de potenciados por consumo asociado de
alcohol Son más frecuentes con BDZ de alcohol, cannabis, benzodiacepinas, neu-
vida media corta, como el Triazolam y se rolépticos y heroína. El tratamiento es sin-
dan más en ancianos. El tratamiento tomático.
puede realizarse con neurolépticos o en –Barbitúricos: Potencian los efectos del
casos graves flumazenil pero no adminis- alcohol en SNC.Si la ingesta con alcohol
trar BDZ para la sedación 34. ha sido anterior a 2 horas y la conciencia
–Opiáceos: administrar una ampolla de no está deteriorada intentar lavado gástri-
naloxona i.v. en bolo (repetible cada 3 co y carbón activado. Diuresis alcalina for-
minutos hasta 3 dosis). En la clínica, lo zada menos con barbitúricos de acción
sospecharemos si el paciente presenta rápida, hasta tener PH urinario7,5 34.
miosis. Si no hay respuesta, sospechare- –Metanol: Si no han transcurrido más de 3-
mos además Intoxicación por BDZ. El flu- 4 horas hacer lavado gástrico, Alcaliniza-
mazenil es útil en el diagnóstico diferen- ción con Bicarbonato Sódico para corregir
cial, en el tratamiento de la intoxicación
la acidosis metabólica. La hemodiálisis
por BDZ y parece ser beneficioso tam-
consigue buen aclaramiento plasmático de
bién en el coma etílico.
metanol y formaldehido y ácido fórmico3.
–Cannabis: administrar Diacepam 10 mgr.
o Cloracepato 50 mgr. si predomina sinto-
matología ansiosa o crisis de angustia.
Con estado confusional o síntomas psicó- 8. RESACA
ticos Haloperidol 5-10 mg i.m. Evitar feno-
tiazinas por posible crisis anticolinérgica.
Se define la Resaca35 como el estado carac-
–Cocaína: Tratamiento sintomático y de terizado por la presencia de al menos dos de
sostén. Para la agitación del paciente que los síntomas siguientes: cefalea, diarrea, ano-
suele ser importante, administraremos rexia, temblor, fatiga, naúseas, alteraciones
BDZ. Si presenta convulsiones, Diacepam cognitivas, visuo-espaciales, hemodinámicas,
10 mgr. i.m. Si refiere síntomas psicóticos hormonales y disminución de la actividad
Haloperidol. ocupacional, que aparecen tras el consumo y
–Anfetaminas: Tratamiento sintomático y metabolización completa del alcohol con gra-
de sostén. Suele remitir en 24-48horas. ves repercusiones e interrupción del funcio-
Tratar las convulsiones con Diacepam. La namiento de las tareas diarias y de las res-
hipertensión arterial con Betabloqueantes ponsabilidades.
adrenérgicos (Labetatol). La agitación con La prevalencia es muy elevada y paradójica-
Haloperidol 5-10 mgr., Droperidol (5-15 mente es mayor en bebedores de consumo
mg) o Clorpromazina. En ingestas masi- bajo y moderado de alcohol que en grandes
vas proceder a diuresis forzada con Acidi-
bebedores. La ingesta de 1,5 a 1,75 gr/ kg de
ficación de orina.
peso de alcohol (aproximadamente 5-6 bebi-
–LSD: Tratamiento sintomático. Si apare- das en un varón de 80 kg y 3 –5 bebidas en
cen Crisis de Pánico administrar BDZ, y una mujer de 60 kg) durante más de 4-6
es fundamental convencer al paciente de horas, casi siempre va seguida de síntomas
que se encuentra protegido. de resaca 35.
–Feniletilaminas: MDA, MDMA (Extasis), Manifestaciones clínicas y fisiológicas:
MMDA. Tratamiento sintomático. La severidad de la resaca está directamente
–Fenciclidina: Acidificación de orina. Admi- relacionada con la cantidad de alcohol ingeri-
nistrar Benzodiazepinas. No utilizar feno- da, las impurezas de otros derivados mezcla-
tiazinas. dos con el alcohol, la ausencia de alimentos
Izquierdo, M. 191
sistema dopaminérgico mesolímbico produ- (4) Portella E, Ridao M, Carrillo E et al, El alcohol y
ciendo efecto reforzador positivo. su abuso. Impacto Socioeconómico. Madrid:
Panamericana; 1988.
Dentro de una amplia variabilidad indivi-
(5) World Drink Trends, Produktschap woor gedisti-
dual, en la IEA típica existe una clara relación
lleerde dranken /NTC Pub Ltd. Henley-Thames;
entre la concentración de etanol en sangre y
1.996.
el perfil de los efectos farmacológicos, no así
(6) Gil E, Robledo T, Rubio J, Medio Ambiente y
en las embriagueces atípicas. Tras el desarro-
Estilos de vida: Tabaco y Alcohol. Comunica-
llo de neuroadaptación y tolerancia por el
ción a Jornadas de cooperación Sanitaria.
consumo crónico de alcohol disminuyen los Madrid; 1.998.
efectos de la IEA y es menos frecuente la
(7) Delegación del Gobierno para el Plan Nacional
resaca. sobre Drogas (DGPNSD) Observatorio Espa-
Los hijos de alcohólicos presentan menor ñol, Plan Nacional sobre Drogas. Encuesta
sensación subjetiva de intoxicación alcohólica domiciliaria sobre consumo de drogas,1997.
y mayor frecuencia de resaca, siendo ambos Informe 1. Madrid; 1999.
factores predictores de mayor riesgo de Alco- (8) ** Guardia J. Neurobiología del Alcohólismo.
holismo. En: Rubio G, Santo-Domingo J, Coordinado-
res.Curso de Especialización en Alcoholismo.
La IEA y la resaca son síndromes con
Madrid: Fundación de Ayuda contra la Drogadi-
importancia que requieren abordajes específi- ción; 2001. Capítulo 3.
cos. Hay que prestar especial atención a los
(9) ** Guerri C,Cómo actúa el alcohol en nuestro
pacientes con alcoholemias elevadas o riesgo cerebro. Trastornos Adictivos; 2000. 2 (1): 14-
evidente de coma etílico, a los pacientes con 25.
Dependencia de Alcohol por posible S.A.A., a
(10) * Alamo C, López-Muñoz B, Martín E, Cuenca
los pacientes con embriagueces atípicas, con E. Farmacología del Etanol. En: Rubio G, Santo-
resaca afectos de alteraciones coronarias y Domingo J, Editores.Guía Práctica de Interven-
cardiacas, con policonsumos porque presen- ción en el Alcoholismo. Nilo; 2000. P. 85-113.
tan intoxicaciones más graves, de más difícil (11) Velasco A, Alvarez FJ, Alcoholes Alifáticos. En:
manejo y mayor riesgo de síndromes de abs- Velasco A, Alvarez FJ, Editores. Compendio de
tinencia y a los pacientes con crisis convulsi- Psiconeurofarcología. Madrid : Díaz de Santos;
vas y tentativas de suicidio. 1988. P. 285-293.
Ante toda IEA descartar la presencia de (12) Fox AW, Guzmán NJ, Friedman PA, The Clinical
otras drogas asociadas, especialmente en los Pharmacology of Alcohol. In:Barnes HN, Aron-
intentos autolíticos. son MD, Delbanco TL,Eds. Alcoholism: a guide
for the primary care physician. New York: Sprin-
ger Verlag; 1987. P. 29-43.
(13) Alguacil LF, Aspectos farmacológicos del Alco-
BIBLIOGRAFÍA holismo. En : Valvuena A, Alamo C, Editores.
Avaances en Toxicomanías y Alcoholismo.Alca-
lá de Henares : Servicio de Publicaciones Uni-
(1) Rodríguez-Martos A, Manual de Alcoholismo versidad de Alcalá;1996. P. 31-38.
para el médico de cabecera.Barcelona:Salvat (14) Goldstein DB, Effects of Alcohol on Membrane
Editores; 1989. P. 93-97. Lipids. In: Begleiter H, Kissin B, Eds. The Phar-
(2) Keller M, Termes employes en alcoologie. En: macology of Alcohol and Alcohol Dependence.
Edwards G, y cols. Eds.Incapacités liées à la New York :Oxford University Press; 1996. P.
consommation d´alcool.Ginebra: OMS, Offset 309-334.
publication; 1977, nº 32. (15) Tabakoff B, Hoffman PL, Neurobiology of Alco-
(3) * Guerola J, Martínez C, Urgencias médicas ori- hol.In: Galanter & Kleber, Eds Texbook of
ginadas por consumo de alcohol. En:Cuevas J, Substance abuse Treatment Second Edi-
Sanchís M, editores. Tratado de Alcohología. tion.Tthe American Psiquiatric Press; 1999. P.
Nilo; 2000. P. 305-317. 3-10.
Enviar correspondencia a: Dr. José Guardia. Unidad de Conductas Adictivas. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
C/. San Antonio Mª Claret 167. 08025 Barcelona (Spain). Tels. 932 919 131-932 919 180. Fax 932 919 178. E-mail: jguardia@hsp.santpau.es
RESUMEN SUMMARY
Los pacientes alcohólicos suelen presentar otros Alcoholic patients have psychiatric syndromes
síndromes psiquiátricos asociados, sobretodo de associated, mostly anxiety and depression.
ansiedad y depresión, que con frecuencia son trastor- Psychiatric syndromes are usually induced by heavy
nos inducidos o agravados por el propio consumo de drinking, and tend to improve in a few weeks, when
alcohol y que tienden a mejorar en pocas semanas, the patient has been detoxified, and a stable
cuando el paciente ha efectuado un tratamiento de remission of alcoholism has been achieved.
desintoxicación y consigue mantenerse en remisión However, sometimes alcoholic patients suffer
de su alcoholismo. independent psychiatric disorders, that warrant an
Sin embargo, en ocasiones se trata de trastornos specific treatment, in addition to the treatment of
psiquiátricos independientes, que además del trata- alcoholism. They are considered dual disorders, with
miento del alcoholismo requieren un tratamiento espe- one or more psychiatric disorders, associated to
cífico. Se trata de la llamada patología dual, en la que addictive pathology, including abuse or dependency
concurren uno o varios trastornos psiquiátricos, asocia- of some other substances (cocaine, opiates,
dos a la patología adictiva y en la que el alcoholismo benzodiazepines), in addition to alcohol.
suele estar asociado al abuso o dependencia de otras Alcoholic patients with other severe psychiatric
sustancias (cocaína, opiáceos, benzodiazepinas, etc.). disorders may be at greater risk of psychosocial
El paciente alcohólico que presenta una patología problems, relapse, and suicide. Their treatment can
psiquiátrica severa tiene un mayor riesgo de proble- be important in order to stop progressive worsening,
mas psico-sociales, recaída y suicidio. Su tratamiento associated morbidity and increased mortality risks.
puede ser decisivo para evitar la agravación progresi- These patients need an integrated treatment of
va y un posible fatal desenlace. their dual disorder, in specialized units, with intensive
Dichos pacientes requieren un abordaje integrado de follow-up, and for longer periods of time than usual.
su patología dual, en una unidad especializada, con un Treatment programs should deal with patient’s
seguimiento intensivo y durante un tiempo más pro- motivation, in order to enhance their decision to leave
longado, de lo habitual. El programa de intervención substance use, to stabilize their psychiatric disorder
debería trabajar con la motivación del paciente para (with pharmacotherapy) and to train in relapse
conseguir tanto su buena disposición hacia el abando- prevention coping skills.
no del consumo de sustancias, como la estabilización
de su patología psiquiátrica (con la ayuda de farmacote- Key words: alcoholism, dual disorders, relapse,
rapia) y también el aprendizaje de estrategias de afron- suicide, integrated treatment.
tamiento, orientadas hacia la prevención de recaídas.
Trastornos
Psiquiátricos
22’5%
1’7%
3’1% 1’5%
Otras DD
Alcoholismo 6’1%
13’5%
1’1%
Un estudio más reciente, el N.C.S. (“Natio- lo largo de su vida. Entre los hombres, la pre-
nal Comorbidity Survey”) ha utilizado entrevis- valencia de vida era de 56’8% para el abuso y
tas psiquiátricas estructuradas en una muestra 78’3% para la dependencia del alcohol.
de más de 8000 personas no institucionaliza- Los trastornos de ansiedad y de ánimo fue-
das, de 15 a 54 años de edad y ha encontrado ron los más frecuentes entre las mujeres,
una mayor prevalencia de vida para cualquier mientras que las otras drogodependencias y
trastorno psiquiátrico, un 48% de la población el trastorno de personalidad antisocial fueron
de EEUU. También se ha detectado una preva- los trastornos comórbidos más frecuentes
lencia más elevada de trastornos psiquiátricos
entre los hombres alcohólicos. Para ambos
entre las personas que tienen un trastorno por
sexos la dependencia del alcohol aparece
abuso de sustancias que entre los que nunca
asociada a trastornos de ansiedad, de estado
lo han tenido. Además, proponen que el inicio
de ánimo y trastorno de personalidad antiso-
de la mayoría de dichos trastornos psiquiátri-
cial, con mayor frecuencia de lo que cabría
cos habría sido previo al inicio del abuso de
esperar por simple azar (3).
sustancias, excepto para los trastornos afecti-
vos, como depresión, entre los hombres alco-
hólicos, cuyo inicio suele ser posterior al inicio 2.1. Trastornos psiquiátricos asociados al
del alcoholismo (3). alcoholismo
Entre las mujeres, el 72’4% de las que
abusan del alcohol y el 86% de las depen- Según el estudio ECA, los trastornos psi-
dientes del alcohol han presentado algún quiátricos que aparecen asociados con mayor
trastorno psiquiátrico o drogodependencia, a frecuencia al alcoholismo, son trastornos de
Enviar correspondencia a: Mary-Pepa García Más. Paseo del Pinar, 43, Bloque 20, 2º derecha. 28230 Madrid. España.
Telf. 91 5688626. E-mail: pegama@jet.es
RESUMEN SUMMARY
Se abordan las relaciones disfuncionales y psicopa- This article approaches the psychopathologist and
tológicas nacidas como consecuencia de un consumo dysfunctional relations derived from the excessive
excesivo de alcohol por alguno de los miembros de la alcohol consumption by some members of the family,
unidad familiar, su incidencia en los malos tratos, its incidence in the domestic violence, including the
incluidos los aspectos referentes a los hijos de alcohó- aspects related to the children of alcoholics through
licos, a través de la literatura científica nacional o inter- the national and international scientific literature, as
nacional y de investigaciones empíricas de carácter well as descriptive and empiric researches in this
descriptivo. En este sentido, los datos publicados rati- field. In this sense, the data published confirm the
fican la relevancia otorgada a la estrecha relación entre close relationship existing between alcohol
el consumo de alcohol y los desajustes familiares consumption and family disorders, regardless of who
independientemente de quien sea el enfermo alcohó- is the person suffering alcoholism. Evidence show
lico. Se constata la existencia de porcentajes muy sig- that a significant percentage of victims of domestic
nificativos de víctimas de malos tratos que atribuyen violence associate this kind of conduct of their
el consumo abusivo de alcohol de sus parejas, como partners with heavy alcohol consumption.
la causa principal de sus conductas violentas. Notwithstanding the fact that the alcoholic and
A pesar de la importancia que reviste la influencia domestic violence family background of the children
de los antecedentes familiares de alcoholismo y of an alcoholic is directly associated with potentially
malos tratos en los hijos de alcohólicos con las lógi- serious psychopathologic factors as insecurity,
cas repercusiones en los factores psicopatológicos, anxiety disorders and failure in school, recent
inseguridad, ansiedad y fracaso escolar, las investiga- researches show a strong controversy regarding the
ciones más recientes reflejan una fuerte controversia hereditary consequences that may arise as a result of
sobre las consecuencias hereditarias de la ingesta de an excessive alcohol abuse. The measures taken
bebidas alcohólicas. Las acciones a fomentar en should focus on the parents educational capacity as
mayor medida, se centran en la capacidad educativa well as on the way they educate their children, in
de los padres y el modo de educar, de manera que se order to reinforce the children protectionism factors
refuerce el alcance de los factores de protección de with regard to the genetic predisposition and mimicry
los hijos ante la predisposición genética y mimetismo of dependency to alcohol of some of their
de la dependencia etílica de alguno de sus progenito- progenitors, defending the environmental and
res, defendiendo la transmisión ambiental y educacio- educational transmission in the fact of being brought
nal en el hecho de beber de su descendencia, y en el up in an alcoholic household, and in the retard of the
retraso de la edad de iniciación. initiation age.
Palabras clave: Familia, alcohol, hijos, alcoholismo, Key words: Family, alcohol, children, alcoholism,
violencia doméstica, prevención. domestic violence, prevention.
Enviar correspondencia: Nuria Batida Bastús. C/ Córcega, 254, 4, 1ª. Barcelona 08008. E-mail: 13930nbb@comb.es
RESUMEN SUMMARY
Los problemas derivados del consumo de alcohol Alcohol related problems in the working population
en la población trabajadora son muy importantes. are very important. Studies that have taken place in
Estudios realizados en numerosos países demuestran many countries show that above 70% of alcoholics
que más del 70% de los consumidores de drogas y and drug users work. Most of the drinking population
alcohol trabajan. La población más bebedora es la are men aged 25 to 45.
masculina, de edad comprendida entre los 25 y los 44 The prevalence of alcohol consumption in the
años. La prevalencia del consumo de alcohol en la working population exceeds that of the general
población trabajadora supera a la de la población population. A survey exclusively done on the working
general. En España, alrededor de un 24% de los tra- population states that 24% of workers consume a
bajadores consume una cantidad de alcohol que es quantity of alcohol that is considered a potential risk
considerada de riesgo potencial para la salud física. to physical health. From the workers Health Services
Desde los servicios de salud laboral se atribuye a las perspective, alcohol is seen as a major cause of
drogas (alcohol) muchos efectos negativos entre los concern: absenteeism, an increase of sick leave,
que destaca, el mayor absentismo, incremento de las accidents (25%), deterioration of performance and an
bajas laborales, mayor accidentabilidad (en nuestro increase of behavioural problems (between 15-40%
país, alrededor del 25% de los accidentes laborales of disciplinary sanctions are related to alcohol
tienen como causa básica el alcohol), disminución del consumption) are the most prevalent alcohol related
rendimiento y mayor conflictividad (entre el 15-40% problems at work.
de sanciones disciplinarias se relacionan con el con- The Occupational Health Services are, together
sumo de alcohol). with Primary Health Care Centres the basic key to the
Los servicios de Salud Laboral son, junto a la Aten- prevention of alcohol-related problems. All companies
ción Primaria, el eje básico para la prevención de los should have “Employee Assistance Programs” (EAP),
problemas relacionados con el alcohol. En todas las led by external professionals and coordinated with the
empresas deberían existir “Programas de Ayuda al company’s medical services. The objective should be
Empleado” (PAE), llevados a cabo generalmente, por early identification of problems which can interfere
profesionales externos y coordinados con los servi- with personal or working conditions of employees
cios médicos de la compañía y cuyo objetivo es la and their families maintaining the maximum
pronta identificación y resolución de problemas que confidentiality.
pueden interferir en la vida personal y/o laboral de los
empleados y familiares manteniendo la máxima confi- Key words: alcohol, work problems, consumption,
dencialidad. prevention, enterprises.
100
90 95,1
80
70 81,2
60
50 58
52,2
40
30
20
10 14,4 2
9,2
0
Toda la vida Mes Semana Día > 75 cc día > 75 cc Bebe en el
anterior anterior anterior anterior regularmente trabajo
Tabla 1 5
Batida, N. 241
Figura 2. Distribución del consumo de alcohol puro en trabajadores ocupados.
14%
21% 48%
0cc
1-25cc
26-75cc
17% >75cc
Fuente: EDIS/FAD, 1996.
20%
15%
10%
5%
0%
Directivos Cualificados No cualificados
llo de problemas de alcohol propios o ajenos4 donde se recogen los aspectos relacionados
(Figura 5). Sin embargo multitud de estudios con la organización del trabajo, condiciones
epidemiológicos reconocen que la salud está del trabajo y relaciones sociales, como facto-
relacionada con las vivencias en el medio res influyentes en la salud global del individuo,
laboral. Este reconocimiento es manifiesto en introduciéndose el concepto de “factores psi-
las normativas vigentes en el estado español, cosociales” en numerosa documentación téc-
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Bajo Medio-bajo Medio
Problemas laborales
Condiciones de trabajo
Aburrimiento
Problemas de relación
Influencia social
Me gusta
nica editada por el Instituto Nacional de Segu- Existen una serie de elementos del
ridad de Higiene en el Trabajo. ambiente laboral o características del puesto
Batida, N. 243
de trabajo que, sin tener una relación causa • objetivos poco claros en lo que respecta
efecto, pueden favorecer el inicio y manteni- al desarrollo de su carrera profesional
miento de un consumo excesivo o inadecua- (carencia de perspectivas de promoción)
do de bebidas alcohólicas. No está muy claro, • excesiva carga de trabajo o responsabi-
sin embargo, por qué los problemas relacio- lidad
nados con el alcohol son distintos según los • trabajo excesivamente automatizado
trabajos y las personas. La disponibilidad físi- (monótono) o precario y sin capacidad
ca y social de alcohol en el lugar de trabajo de control de fallos
son dos factores que ayudarían a explicar • inseguridad en el empleo
estas diferencias. 8 • conflictividad laboral
• aislamiento social o comunicación
social difícil (mezcla de idiomas y
2.1. Se han descrito una serie circunstancias
razas, en tripulaciones de barco...)
en el medio laboral que incrementan la
• malas relaciones entre la dirección y
oferta y disponibilidad del alcohol.
los empleados
– Pautas del colectivo social (ambientes • condiciones laborales inadecuadas
artísticos, fuerzas armadas, gente de • un empleo que exija alta movilidad (via-
mar...) jes continuos, separación de la familia)
– Relaciones públicas (vendedores, repre- El estrés resulta de un proceso complejo
sentantes de comercio, hombres de de interacción entre ciertos factores estreso-
negocios....) res externos y las correspondientes reaccio-
nes individuales de respuesta. En el trabajo,
– Disponibilidad de alcohol (camareros, las condiciones psicosociales capaces de
cocineros...) actuar como estresores tienen también un
– Ausencia de normas sobre el consumo de papel preponderante en el síndrome de
bebidas alcohólicas en el lugar de trabajo. “estar quemado” (burn-out), considerado
como una respuesta inadecuada al estrés
2.2. Circunstancias que favorecen el con- emocional crónico.
sumo utilitario.
Acc. laborales
Acc. tráfico
Baja productiv.
Absentismo
Probl. de salud
Probl. relación
0% 2% 4% 6% 8% 10%
Fuente: EDIS/FAD, 1996.
Tabla II. Efectos atribuidos al consumo de drogas por los servicios de Salud Laboral.
Batida, N. 245
Cinco años después de que se aprobara la por accidentes laborales han crecido en el año
Ley de Prevención de Riesgos Laborales, la 2000 un 2%, hasta cobrarse 1.133 vidas. El
siniestralidad laboral sigue siendo un proble- conjunto de siniestros se situó en 935.359, lo
ma creciente. Lejos de disminuir, las muertes que supone un aumento del 7.6% (Tabla III).
Un estudio realizado por Geneviere et al16 ciones en el trabajo es 1.4 veces mayor a
sobre la ingesta de alcohol, la resaca poste- la del resto de los trabajadores.
rior y los problemas en el trabajo, en una – Entre el 15-40% de los casos de sancio-
planta industrial a 832 empleados (88% hom- nes disciplinarias aplicadas a trabajadores
bres), encontró que el hecho de beber duran- se relacionan con el consumo de drogas
te el trabajo o acudir a trabajar con resaca o alcohol.
post-ingesta tenia importantes implicaciones – El gasto sanitario y social en concepto de
en la productividad, la seguridad laboral y oca- atención médica, bajas e invalideces, así
sionaba frecuentes discusiones con los com- como de jubilación anticipada es entre el
pañeros y supervisores doble y el triple que en el resto de los tra-
bajadores.
Los efectos y consecuencias del consumo
Como resultado extraíble de los estudios
de alcohol y otras drogas en el lugar de traba-
realizados, podemos resaltar los siguientes
jo pueden ilustrarse mejor, según la Organiza-
aspectos:
ción Internacional del Trabajo, por medio de
los siguientes resultados: 1. El consumo de alcohol se correlaciona
positivamente con el número y la grave-
– El número de accidentes del trabajo entre dad de los accidentes laborales. A mayor
personas alcohólicas es entre dos y tres consumo de alcohol mayor riesgo de
veces mayor que los que padecen los accidente.
demás trabajadores. El alcohol y otras dro- 2. Los accidentes de trabajo no sólo son
gas serían responsables de entre un 15- más frecuentes en los bebedores sino
30% del total de los accidentes del trabajo. que su recuperación es más prolongada
– En nuestro país, alrededor del 25% de y los costes más elevados.
todos los accidentes laborales tienen como
causa básica el alcohol. Entre el 20-25% de
los accidentes laborales afectan a personas
en estado de intoxicación. Tales accidentes 4. PAPEL DE LOS SERVICIOS MEDICOS DE
comprenden auto lesiones, heridas a terce- EMPRESA
ros inocentes y daños al equipo.
– Las bajas laborales y el absentismo se lle- Los problemas relacionados con el consu-
gan a triplicar. La frecuencia de interrup- mo de drogas y alcohol son tantos y tan
Batida, N. 247
Tabla 2. Niveles de intervención en problemas de alcohol desde el Servicio de pre-
vención de riesgos / salud laboral
Prevención primaria Población laboral total Anamnesis consumo Política preventiva de empresa Asesorar
Promoción salud Colectivos riesgo elevado Abstemios y bebedores: política empresa
Reconocimientos médicos < 21 UBE/smn mujeres Informar
< 35 UBE/smn hombres Formar mandos
Refuerzo hábitos
sanos (modelo).
Prevención secundaria Reconocimientos médicos Anamnesis consumo Consumo>21 U mujeres Intervención muy
Intervención precoz Consulta individual Marcadores biológicos >35 U hombres por semana breve
o visita oportunista. Tests diagnósticos 5 U/ocasión (4/mes) Consejo aislado
Derivación de A.S. Observ. Supervisor Marcadores positivos o no Intervención breve
o supervisor Evaluación global AUDIT:> 8 PUNTOS Informar, Consejo
CAGE :< 2 puntos médico
MALT: <11 puntos E. motivacional,
Asesoramiento
Seguimiento.
Prevención terciaria Alcohólico en tratamiento Derivación A.S. Rehabilitación en curso Prevención recaída
o recuperado o supervisor Situación riesgo elevado: (apoyo programa
Derivación de servicio abandono tratamiento, rehabilitación)
externo o devolución ansiedad, autosuficiencia Reinserción laboral
del caso para seguimiento Estudio puesto trabajo
(2) Córdoba R,Altisent R,Aubá J: Curso a distancia de (15) Moret Francisco: Los accidentes laborales.
Prevención en Atención Primaria. Programa de Formación de Seguridad Laboral, 140-144,
Actividades Preventivas y Promoción de la Salud Marzo - Abril 2001.
en Atención Primaria (PAPPS). semFYC, 1996. (16) Genevieve M. Ames, Ph. D., Joel W. Grube,
(3) www.dol.gov/dol/asp/public/programs/drugs/ Ph. D., and Roland S. Moore, Ph.D: The Rela-
backgrnd.htm tionship of Drinking and Hangovers to Workpla-
ce Problems: An Empirical Study. J. Stud. Alco-
(4) EDIS-FAD:La incidencia de las drogas en el hol 58:37-47,1997.
mundo laboral. FAD, Madrid, 1996.
(17) Rodríguez- Martos Dauer A: El médico de
(5) Sanz González J: Epidemiología del alcoholismo. empresa ante los problemas del alcohol. Medici-
Medicina del trabajo, Marzo-Abril 1997;113-118. na del trabajo 6,3, Mayo - Junio 1997 (167- 177).
(6) Rodríguez- Martos Dauer A: Problemas de Alco- (18) Megias, E (1996). Prevenir consumos en las
hol en el ámbito laboral.FAD,1998. empresas. ..¿exigencias o moda ? Itaca 1(1):
(7) EDIS-UGT: La incidencia de las drogodependen- 31-50.
cias en el medio laboral. Depart. Confederal de (19) Thomas W.Mangione, Ph. D., Jonathan Howl-
Serv. Sociales, Madrid,1987. and, Ph. D., et al: Employee Drinking Practices
(8) Webb, G.R., Redman, S., Hennrikus , D,J., Kel- and Work Performance. J. Stud. Alcohol 60:
man, G,R., Gibberd,R,W. And Sanson-Fis- 261-270,1999.
Enviar correspondencia a: Bartolomé Cañuelo. Servicio de drogodependencias de Cruz Roja Española. Córdoba. C/ Lucano, 21.
14003 Córdoba. E-mail: crdrogo@arrakis.es
RESUMEN ABSTRACT
L
Frente al problema descrito, en la década
sumo de alcohol en nuestra sociedad no de los 70, posteriormente consolidada en los
son un fenómeno nuevo, ya que existen 80, nace un fuerte movimiento asociativo,
desde tiempos inmemoriales, como lo inspirado en las bases de Alcohólicos Anóni-
demuestra la información que tenemos de mos, pero con la incorporación de profesiona-
culturas tan diversas como la egipcia, la les de la medicina y básicamente de la psi-
romana, la griega o las épocas más actuales. quiatría, que intentan dar respuesta a las
Los trastornos de todo tipo que se han origi- personas con incapacidad para el consumo
nado son tradicionales y aparecen momentos de alcohol dentro del marco normativo social
históricos en los que se manifiestan con y que no encontraban respuestas en el siste-
mayor intensidad, teniendo la sociedad que ma sanitario y de atención social incipiente
implementar normativas para el control del de la época.
consumo debido a los problemas de tipo Se desarrolla un modelo de atención a
sanitario ó social que ocasionan, apareciendo afectados y familiares que partiendo de un
distintas iniciativas, como las casas de tem- modelo médico que no da respuestas sufi-
planza, la ley seca ó los movimientos asocia- cientes, evoluciona a un modelo bio-psico-
tivos de perjudicados ó voluntaristas que pre- social, con la incorporación de profesionales
tenden aportar soluciones a una problemática de la psicología y de la asistencia social, des-
que en ese momento desborda. arrollándose todo un entramado a nivel del
El consumo de alcohol en la cultura medi- territorio nacional, que partiendo del Levante
terránea tradicionalmente se ha encuadrado se implanta de forma progresiva, básicamen-
en un marco culinario y se han aireado sus te al amparo de profesionales sensibilizados
cualidades gastronómicas, potenciando con el problema.
como signo de distinción “el saber beber”. Así Aparece así un modelo asistencial, basado
mismo ha recibido un reconocimiento social en el modelo asociativo, que aporta unos
el equilibrio de la selección de las distintas beneficios importantísimos a los afectados
variedades de presentación a quien se supo- por el problema y sus familiares, sin prece-
ne experto en la elección de las mismas. dentes anteriores y con progresivo reconoci-
Partiendo de este marco, la propia sociedad miento social que empieza a cambiar la ima-
potencia el consumo y normativa la forma de gen del proscrito alcohólico con las
beber en cuanto a cantidad, entorno, gradua- connotaciones de marginalidad que hasta
ción, y forma de servirlo. Aunque al mismo entonces se le atribuían.
tiempo se vuelve tremendamente crítica y Esto favorece que se incorporen cada vez
punitiva con aquellos sujetos que son incapa- más profesionales de las áreas implicadas en
ces de un consumo social y responsable den- este problema y se desarrollen al mismo
tro del anterior marco normativo, y la pérdida tiempo que las asociaciones de alcohólicos,
de control ó el consumo excesivo, supone un asociaciones de profesionales interesados en
rechazo social evidente e incluso sanciones el tema, para estudiarlo y dar las soluciones y
de las más variadas formas tanto desde el la formación, que en ese momento no se
campo social, laboral ó sanitario. ofrecía desde la Universidad.
Esta visión del problema relacionado con el Muchas de estas incipientes asociaciones
consumo de alcohol, supone una actitud se forman y desarrollan al amparo de profe-
miope del mismo, que solamente observa las sionales, casi siempre dotados de gran caris-
consecuencias finales de un consumo patoló- ma, sensibilizados por la situación de los
gico en su parte terminal, censurando ó bus- afectados y familiares, que serán el germen
cando soluciones totalitarias a las que de las redes asistenciales más ó menos
muchas veces los propios afectados no pue- estructuradas de este momento. Aunque
den acceder por su deterioro ó por la situa- también es necesario reconocer que en otras
ción socio-familiar en la que se encuentran. ocasiones fueron grupos de afectados por el
Cañuelo, B. 253
resultados terapéuticos, aunque se asumió el tiempo que distorsionaban la convivencia y
riesgo de una estructura a medio camino y se los mínimos objetivos marcados en su inicio.
decidió hacerlo en zona urbana, conscientes Se corre el peligro de la excesiva adapta-
de los riesgos asumidos y por tanto de la ción a este tipo de ofertas y la cronificación
mayor dificultad, pero al mismo tiempo, de las estancias en los mismos, lo que pone
suponía una mayor capacidad de integración en peligro el objetivo inicial y genera grave
social a personas que en su momento de conflicto a la hora de finalización del proceso
demanda presentan un alto grado de exclu- terapéutico.
sión social.
Cuando se implantan estos dispositivos
Los resultados de esta experiencia, nos con los objetivos anteriormente citados, nos
demuestran una serie de datos importantes encontramos que a pesar del alto grado de
recogidos en diversos trabajos de Garcia 1,2 y alcoholización y la consiguiente desestructu-
Muñoz3,4. ración de la conducta que en su inicio pre-
En estos trabajos se comprueba, que cuan- sentan todos los usuarios, cuando se com-
do se cambia el enfoque del modelo médico, pensan clínicamente evolucionan a distinta
y el afectado encuentra dispositivos que le velocidad, necesitando de programas más
permiten conseguir objetivos posibles a su intensivos y cortos para los que tienen una
situación real de exclusión y deterioro clínico y mayor capacidad de normalización social, que
social, se muestran más receptivos y se adap- de no poder ofertárselos, se cronifican y se
tan de forma inusual a una normativa (por otro corre el riesgo de renunciar a objetivos
lado muy flexible), que le permite logros en el mucho mas ambiciosos.
sentido de recuperar parte de la integración Por ello, y partiendo de esta experiencia,
que su dependencia le ha quitado. aparecen los programas de pisos terapéuti-
Como consecuencia, mantienen períodos cos con tratamientos intensivos, que son dis-
de abstinencia más largos, las recaídas son positivos de mayor intensidad terapéutica,
más cortas en el tiempo y menos virulentas, con tratamientos individualizados y con obje-
y sus niveles de ansiedad como estado y tivos muchísimo más exigentes.
como rasgo disminuyen de forma espectacu- Uno de los problemas que plantean estos
lar como referencia a la situación de inicio. colectivos es la desconfianza de alcanzar
Una de las sorpresas de este programa, algún tipo de resultados y ofertarlo a quien
fue encontrarse un número importante de pueda financiarlos (Administración, Entidades
usuarios que conseguían una integración privadas...etc), ya que se engloban en el saco
social total a todos los niveles, y que tras un de los excluídos sociales, lo que significa que
período evidentemente mucho más dilatado las actitudes asistencialistas no los contem-
que en los tratamientos convencionales, y plen como beneficiarios, ya que sufren una
con un nivel de intervención mucho más desadaptación social “porque ellos se lo han
intensivo lograban una normalización social y buscado” y no por el marco social de partida,
una consolidación de la abstinencia que no que en muchos casos es el origen.
era esperable en los objetivos iniciales, cuan- Si a esta situación se le añade la descon-
do la exclusión social a la que habían llegado, fianza de los afectados, que la mayoría han
era la consecuencia de un consumo patológi- agotado la posibilidad de utilizar los recursos
co de alcohol. sociales y su propio excepticismo sobre con-
Al mismo tiempo, se pudo constatar, que seguir una integración social plena si dejan de
este tipo de dispositivos era un terreno abo- beber, tenemos un colectivo de difícil motiva-
nado para excluídos sociales, con problemas ción a conseguir cualquier implicación perso-
asociados, que además consumían alcohol, nal en obtener resultados positivos y a com-
sin ser la causa etiológica de su marginación, prometerse a actividades que puedan
que no se adaptaban al dispositivo, al mismo liberarlos de su situación personal, ya que al
Cañuelo, B. 255
ca. Para no correr el riesgo de sentirse gración que no permitía sus propias pautas
defraudados profesionalmente, es necesario de consumo.
tener muy claros los conceptos y armarse de Esta experiencia existe, iniciada en el año
la paciencia suficiente para contemplar resul- 1.990, en Cruz Roja de Córdoba con un colec-
tados parciales a muy largo plazo y no caer tivo de mujeres dependientes del alcohol, que
en el “Síndrome del profesional quemado”. habían fracasado anteriormente con modelos
Actuamos con un colectivo incapaz de plante- tradicionales y presentaban un alto nivel de
arse resultados a largo plazo y con una acti- desintegración social ó familiar, por lo que tras
tud que hace árdua la labor de “echarlos a su desintoxicación no era posible una inme-
andar”. diata integración social que garantizase su
Un hecho que puede interferir en las autonomía y consolidar la abstinencia.
expectativas de este tipo de programas es la Los resultados de este programa instaura-
excesiva permisividad con los usuarios del do en 1.990, con un período de discontinui-
mismo, lo que llevaría a crear centros donde dad de cuatro años por falta de financiación
se cronifiquen y perpetúen sus usuarios. Por han sido expuestos en diversos foros5,6,7, y
ello, es necesario contemplar los canales de en este estudio nos limitaremos a reseñar los
derivación a otro tipo de instituciones para hallazgos más relevantes.
enfermos crónicos, de tal manera que los Cuando el consumo se da en la mujer, el
centros que atienden a este colectivo no se problema adquiere unas connotaciones espe-
queden bloqueados. ciales, ya que presentan una mayor vulnerabi-
En este tipo de programas de larga dura- lidad y enmascaramiento; hay por tanto una
ción y con objetivos intermedios, donde se mayor dificultad, sobre todo cuando el pro-
pretende motivar y caminar a la reducción del blema se ha perpetuado en el entorno fami-
daño, sin renunciar a objetivos terapéuticos liar, apareciendo en estadíos avanzados y con
de abstinencia e integración social, aparece fracaso anteriores en intentos de tratamiento
un grupo de afectados, que una vez superada ambulatorio.
la fase de desintoxicación y consolidada la Es en estos casos donde adquieren un
abstinencia, no presentan el nivel de deterio- papel esencial los dispositivos de tratamiento
ro que a priori se les suponía y por tanto intensivo, fuera del entorno familiar, aunque
demandan un nivel de superación mucho dentro de un ambiente normalizado al mismo
más intenso y con objetivos mucho más exi- tiempo que se trabaja con la familia el mismo
gentes. proyecto terapéutico. Para ello los pisos en
Para ellos es necesario la implementación medio urbano, aportan una solución adecua-
de programas de intervención más intensivos da con resultados apropiados como los que
en un marco socializado y con un plantea- se muestran a continuación.
miento terapéutico y un nivel de exigencia Los trabajos realizados por Pérez Gálvez8,
mucho más alto, apareciendo así los piso sobre características cognitivas del alcoholis-
terapéuticos, que lejos del modelo inicial de mo femenino, nos dicen que el patrón cogni-
carácter residencial para salir del ambiente tivo de consumo entre la mujeres alcohólicas
social que no permitía la abstinencia (básica- se muestra más relacionado a los sentimien-
mente a heroinómanos), mientras se interve- tos intra/interpersonales negativos que a los
nía con el modelo ambulatorio, son dispositi- factores sociales y sentimientos positivos.
vos que forman parte del proceso terapéutico Así demuestran una presencia del 68% de
y que al mismo tiempo, mantienen el objetivo mujeres con Indice/problema mayor del 50%
de consolidar la conducta libre del consumo y en la categoría de “Emociones desagrada-
conseguir la integración social necesaria para bles”, llegando a superar en un 32% un IP del
dotar de autonomía que no implique volver a 75%, además demuestran que la relación
la conducta dependiente y garantice la inte- hombre/mujer en demandas de tratamiento
Cañuelo, B. 257
–Se incluyen programas activos de búsque- sin costes económicos importantes y se pre-
da de empleo. sentan como un modelo extrapolable a otras
–Se incorporan las usuarias a las tomas de conductas adictivas. Las altas terapéuticas
decisiones, flexibilizando la convivencia, e (88%), demuestran abrumadoramente la ido-
incluso cambiando normativas en función neidad de este tipo de programa, siendo sola-
de las necesidades y carencias del grupo mente un 7% las altas voluntarias y un 5%
que reside en un determinado período. las altas por expulsión. A ello hay que añadir
En la actualidad disponemos de los datos el bajo coste económico (8.220 ptas/ dia). La
analizados de una muestra de 130 mujeres, rentabilidad socio-familiar queda plenamente
con un promedio de 77 días de estancia, sin demostrada en cuanto a integración en todos
contar la desintoxicación hospitalaria, y en la los aspectos (las malas relaciones familiares
que no, se han incluido los reingresos en disminuyen de un 70 a un 30%).
este período. Las características clínicas y El éxito del programa se debe a que el tra-
sociodemográficas de la muestra se hallan bajo se desarrolla mediante diseños terapéu-
relacionadas en la Tabla 1. ticos individualizados y a la perfecta coordina-
Nuestra experiencia después de estos ción de los profesionales implicados en el
años, nos permite reafirmar la teoría de que proceso, así como a la utilización de los
los pisos de acogida, cuando cambian el recursos sociales que se presentan en el
carácter puramente residencial por un mode- entorno, y que las usuarias aprenden a utilizar
lo activo y dinámico en el proceso integrador de forma normalizada. Un dato relevante lo
de mujeres con dependencia alcohólica, son constituye que el principio de autoridad se
una herramienta eficaz. De hecho, generan encuentra ubicado en la dirección del Servi-
grandes beneficios terapéuticos y sociales, cio, lo que facilita una labor de acercamiento
Tratamientos Anteriores
Sí 30%; No 70%
Ambiente social (relación con consumidores)
No 45%; Algunos 22%; La mitad 14%; Todos 19%
Relaciones familiares al ingreso
Malas 70%; Regulares 11%; Buenas 19%
Relaciones familiares al alta
Malas 30%; Regulares 16%; Buenas 54%
Antecedentes familiares de alcoholismo
Sí 70%; No 30%
Antecedentes familiares otras adicciones
Sí 11%; No 89%
Tipo de alta
Terapéutica 82%; Voluntaria 5%; Derivación 8%; Expulsión 5%
Edad de inicio del consumo (Media 18,0 años)
<10 a. 11%; 10-15 a. 20%; 16-20 a. 49%; 21-25 a. 11%; >25 a. 9%
Tiempo de dependencia (Media 9,5 años)
< 1 a. 6%; 1-5 a. 39%; 6-10 a. 29%; > 10 a. 26%
Psicopatología
No 46%; Sí 54% (Depresión 70%, Tr Bipolar 10%, Tr personalidad 20%)
Cañuelo, B. 259
Avances en Drogodependencias II. Córdoba: (7) Cañuelo Higuera B. y cols. Tratamiento intensivo
Socidrogalcohol; 1992. p. 123-134. del alcoholismo en mujeres. Pisos terapéuti-
(5) Cañuelo Higuera B. y cols. Alcoholismo femeni- cos: un modelo integrador. Adicciones. Volu-
no y marginación. Experiencia de tratamientos men 13. Suplemento 1. 2001. pág. 18.
intensivos en pisos terapéuticos. Avances en (8) Pérez Gálvez B., De Veinte Manzano P. Avances
Drogodependencias. Córdoba: Socidrogalco- en drogodependencias II. Libro de Actas XX
hol; 1992. p. 135-168. Jornadas Nacionales Socidrogalcohol. Córdoba:
(6) Cañuelo Higuera B. La violencia doméstica Socidrogalcohol; 1992. p. 181-188.
desde la perspectiva de la atención primaria de (9) Rodríguez-Martos A. Manual de alcoholismo
salud. Libro de Actas del Symposium “Alcohol para el médico de cabecera. Barcelona: Salvat
y violencia doméstica”. Madrid; 1999. p. 12-13. eds. S.A.; 1989. p. 29-43.
Enviar correspondencia a: Aafje Dotinga. Addiction Research Institute. Rotterdam (IVO) Heemraadssingel 194.
3021 DM Rotterdam (Paises Bajos)
RESUMEN ABSTRACT
El Islám prohíbe el consumo de alcohol, por lo que Since most Turks and Moroccans living in The
uno de los factores determinantes del consumo de Netherlands are Muslim, and the Islamic religion
alcohol entre los ciudadanos de origen turco y marroquí prescribes abstinence of alcohol, the main determinant
que viven en Holanda es el grado en el que viven con- of alcohol use seems to be the degree to which live up
forme con las normas del Islám. Esto último depende to Islamic rules. This is linked to questions such as the
en parte de su historia migratoria, su bagaje subcultural migration history, the sub-cultural background and the
y su grado de integración en la sociedad holandesa. En degree of integration into the Dutch society. The
este capítulo resumen 24 estudios holandeses que tra- present article also presents a review of 24 Dutch
tan el consumo de alcohol entre turcos y marroquíes y studies on alcohol use among Turkish and Moroccan
discutimos los problemas metodológicos y conceptua- migrants and discusses the methodological and
les que conllevan este tipo de estudios. Estas investi- conceptual problems that accompany these studies.
gaciones se enfrentan con el problema de contactar According to these literature the data are affected by a
con turcos y marroquíes, el problema de la validez de low reachability of Turks and Moroccans (often resulting
las respuestas obtenidas (el Islám destaca la importan- in the participation of a selective, non-representative
cia de valores tales como el honor y el respeto que group), unreliable answering tendencies (the Islamic
pueden llevar a que los sujetos subestimen su consu- orientation and cultural values of honor and respect
mo de alcohol), así como problemas de idioma. Ade- may result in underreporting of alcohol use) and
más del problema del reducido tamaño de las mues- language problems. The authors argue that, although
tras, se discuten los distintos métodos de investigación several conceptual and methodological difficulties
utilizados en los distintos estudios, y la conceptualiza- accompany alcohol research among Turkish and
ción de “origen étnico”, que influyen en la fiabilidad y Moroccan inhabitants of The Netherlands, the following
validez de los resultados. A pesar de todo se puede tendencies seem evident: Turks and Moroccans drink
concluir que el consumo de alcohol entre los ciudada- less alcohol than Dutch inhabitants do; alcohol use is
nos de origen turco y marroquí residiendo en los Países higher among Turks than among Moroccans; in the
Bajos consumen menos alcohol que los holandeses; Turkish as well as the Moroccan population, men tend
que los turcos consumen más alcohol que los marro- to drink more alcohol than women do, and younger
quíes; que tanto entre los turcos como entre los marro- people tend to drink more than older people do.
quíes los hombres beben más que las mujeres, y los
Key words: alcohol use, migration, epidemiology, Tur-
jóvenes más que los mayores.
kish, Moroccans, The Netherlands, Islam, ethni-
Palabras clave: alcohol, epidemiología, migración, city.
turcos, marroquíes, Holanda, étnico.
Dotinga, A.; van den Eijnden, R.; San José, B.; Garretsen, H.; Bosveld, W. 263
ciudades como Amsterdam, La Haya, Rotter- y marroquíes adeptos a la religión musulma-
dam o Utrecht (O&S, 2000). Se prevé que na había descendido hasta el 81 y el 88%
para el año 2015, la población holandesa respectivamente. En otro estudio llevado a
incluya 380.000 ciudadanos turcos y 355.000 cabo en Rotterdam entre personas de 18 a
ciudadanos marroquíes. 30 años de edad, de origen turco o marroquí,
El 95% de los turcos y 97% de los marro- se puso de manifiesto que el 99% de los par-
quíes residiendo en los Países Bajos en 1998 ticipantes del estudio decían tener el Islám
eran musulmanes. En una encuesta de ámbi- por religión. Sin embargo, sólo el 26% de los
to nacional entre estudiantes llevada a cabo turcos y el 44% de los marroquíes admitían
en 1996, el porcentaje de estudiantes turcos vivir según las normas del Islám.
Dotinga, A.; van den Eijnden, R.; San José, B.; Garretsen, H.; Bosveld, W. 265
das a un proceso de liberalización, que varía en mas asociados con dicho consumo en los
función del grado de integración dentro de la inmigrantes turcos y marroquíes residentes
sociedad holandesa. Esta liberalización ideoló- en los Países Bajos conlleva una serie de pro-
gica afecta de manera más destacada a los blemas metodológicos. El primer problema
inmigrantes de segunda generación, a menu- surge al seleccionar la muestra poblacional,
do más integrados en la sociedad holandesa ya que al hacer un muestreo de la población
debido a su incorporación a tareas educativas, general, los turcos y los marroquíes no están
laborales o a su participación en actividades adecuadamente representados. Por otro
recreacionales, tales como asistir a bares o lado, las entrevistas telefónicas o a través de
discotecas en vez de permanecer en sus pro- cuestionarios no resultan adecuadas a la hora
pias casas, mezquitas o cafeterías. Otro factor de medir el consumo de alcohol entre los tur-
importante en el proceso de integración a la cos y los marroquíes, debido al hecho de que
sociedad holandesa es el aprendizaje del no todos ellos tienen línea telefónica o bien
holandés22. Los inmigrantes de segunda gene- tienen un número secreto o de acceso res-
ración crecieron en los Países Bajos y apren- tringido. A esta dificultad habría que añadir el
dieron el holandés siendo niños y están más hecho de que estos grupos étnicos no están
en contacto con la cultura y los valores holan- acostumbrados a contestar a preguntas per-
deses. Los inmigrantes de primera genera- sonales durante conversaciones telefónicas y
ción, y en especial los “trabajadores invitados” no están dispuestos a revelar información
mantuvieron su lengua natal y apenas hablan personal, y de hacerlo, lo harían en conversa-
holandés (especialmente en lo que a las muje- ciones cara a cara. Si a esto añadimos que la
res de la primera generación de inmigrantes mayoría de los turcos y los marroquíes que
se refiere), y por ello, su integración en la residen en los Países Bajos tienen un nivel
sociedad holandesa fue menor22. Como conse- socio-económico bajo, y que la tasa de res-
cuencia, los inmigrantes de segunda genera- puesta es en general menor entre la gente
ción, encuentran mayores dificultades para lle- de menor nivel socio-económico, los proble-
var una vida de acuerdo con las estrictas mas metodológicos resultan cada vez más
reglas de comportamiento que siguieron sus difícil de solventar40. Por otra parte, tanto los
padres pero también de acuerdo con las nor- turcos como los marroquíes no están tan
mas holandesas vigentes en el colegio, en el acostumbrados a participar en encuestas
trabajo o en las actividades recreativas. Este como lo están los ciudadanos holandeses y
proceso de integración en la cultura holandesa por ello con frecuencia consideran demasia-
aumenta la probabilidad de que los inmigran- do directa y demasiado rápida la forma con
tes de segunda generación se inicien en el que los investigadores holandeses les plante-
hábito de la bebida, al hacerse más difícil abs- an su participación en las investigaciones.
tenerse del consumo de alcohol. Los investigadores deberían por ello introdu-
cir el tema de la investigación de manera más
En resumen, el grado en que los turcos y
detallada y dedicando más tiempo a la pre-
los marroquíes se abstienen de consumir
sentación del tema así como evitar pasar con
alcohol depende de hasta qué punto sigan las
rapidez de una pregunta a otra8. Por último
normas Islámicas, cosa que está en gran
hay que señalar que debido a la prohibición
parte determinada por su historia migratoria,
del consumo de alcohol dictada por el Islám,
por su bagaje cultural y por su grado de inte-
los turcos y los marroquíes, especialmente
gración en la cultura holandesa.
aquellos con arraigadas creencias religiosas,
difícilmente se interesarán en participar en
investigaciones que tengan como objeto de
4. LOS PROBLEMAS DE MEDICIÓN estudio el consumo de alcohol. Como conse-
cuencia, los participantes de origen turco y
Como hemos indicado anteriormente, el marroquí que participan en este tipo de estu-
estudio del consumo de alcohol y los proble- dio suelen diferir notablemente del resto de
Dotinga, A.; van den Eijnden, R.; San José, B.; Garretsen, H.; Bosveld, W. 267
de la muestra, la validez de las respuestas y son escasas27,35,40 (Cuadro 2). La pregunta que
los problemas de lenguaje a superar. A conti- surge a continuación es: ¿hasta qué punto
nuación expondremos los resultados deriva- son válidos los datos derivados de estos
dos de diversas investigaciones sobre la pre- estudios? En nuestra opinión, las conclusio-
valencia del consumo de alcohol en estos nes que se derivan han de tomarse con cau-
grupos. tela, debido a las diferencias metodológicas y
operacionales entre los estudios, con las con-
secuencias que ello conlleva tal y como
hemos descrito en el apartado 4. En cual-
5. LA PREVALENCIA DEL CONSUMO DE quier caso, algunas de las conclusiones son
ALCOHOL evidentes. En primer lugar, los inmigrantes
turcos y marroquíes consumen bebidas alco-
Revisión hólicas, aunque sea en menor medida que
los holandeses. Mientras la prevalencia del
En el cuadro 2 presentamos un resumen consumo de alcohol a lo largo de la vida entre
de los resultados derivados de diversos estu- los holandeses es de 90,2%2, entre los tur-
dios realizados en Países Bajos sobre el con- cos varía entre el 35,3%52 y el 60%, y entre
sumo de alcohol entre inmigrantes turcos y los marroquíes entre el 13,8% y el 45%55.
marroquíes. En el cuadro proporcionamos En segundo lugar, el consumo de alcohol
detalles referentes a 16 estudios, en orden es más elevado entre los turcos que entre los
cronológico, teniendo en cuenta la muestra marroquíes45,52,53. Tan sólo un estudio demos-
utilizada, el método de investigación, la forma tró lo contrario; este estudio se llevó a cabo
en la que los autores definieron el término entre estudiantes en la ciudad de Rótterdam,
“origen étnico” y el consumo de alcohol. A donde un 9% de los estudiantes turcos y un
continuación exponemos los resultados de 11% de los marroquíes decían consumir bebi-
dos estudios holandeses en los que se anali- das alcohólicas. Podemos concluir además,
zan las tendencias en el consumo de alcohol que en concordancia con lo que ocurre en la
en los últimos años. población holandesa, entre los inmigrantes
Los estudios incorporados en esta revisión turcos y marroquíes, los hombres tienden a
son aquellos que cumplen las siguientes con- beber más que las mujeres27,45. Van Eijk55, por
diciones: (1) haber sido realizado en los Paí- ejemplo, en su estudio demostró que un
ses Bajos, (2) incluir entre los participantes 40% de los chicos turcos de edades com-
del estudio grupos de inmigrantes turcos y prendidas entre los 15 y los 29 años había
marroquíes (juntos o separados), y (3) propor- consumido bebidas alcohólicas en el último
mes, frente a un 8% de las chicas. Un patrón
cionar información relativa al consumo de
similar se observa entre los marroquíes, con
alcohol. Excluímos aquellos estudios en los
un 19% de los chicos y un 3% de las chicas
que los turcos y los marroquíes formaban
que declararon haber consumido bebidas
parte de categorías más generales, como por
alcohólicas recientemente55. Un estudio
ejemplo, todos los inmigrantes o todos los
reciente, realizado por Van Eijk55 pone de
musulmanes.
manifiesto que los jóvenes (entre 15 y 29
años de edad) beben más frecuentemente
La prevalencia del consumo de alcohol que las personas de mayor edad (mayores de
30). Sin embargo, ninguno de los dos estu-
Son muchos los estudios en los que al dios de tendencias (el estudio de Cedro y el
estudiar a la población general holandesa se de Antenne) proporciona una imagen clara
incluyen sujetos de origen turco y marroquí45. del desarrollo del consumo de alcohol entre
Las investigaciones dedicadas explícitamen- turcos y marroquíes en los últimos 10 o 15
te a los turcos o los marroquíes sin embargo, años.
1979 280 varones Marroquies, trabajadores Entrevista personal ? Prevalencia en el uso del alcohol
Shadid (19-59 años, de 21municipios) Concordancia de origen En Marruecos no, en los Países Bajos si: 34.3%
étnico En Marruecos sí, en los Países Bajos si : 17.1%
Total: 51.4%
En Marruecos no, en los Países Bajos no: 48.6%
1988 58 Turcos y 73 Marroquíes participaron Entrevista personal Nacionalidad Hombres Turcos:
Gorissen,Ticheler, en el estudio, entre 2106 habitantes de Concordancia de sexo y Abstemios: 57.1%, Bebedores Ligeros 17.9%
Van Kessel y Utrecht (del Registro Municipal) Origen étnico Bebedores Moderados 3.6%, Bebedores (muy) Excesivos: 21.4%
Souverein Mujeres Turcas:
Abstemias: 96.6%, Bebedores Moderadas: 3.4%
Hombres Marroquíes:
Abstemios: 91.9%, Ligeros: 2.7%, Moderados: 2.7%, (Muy)
Excesivos: 2.7%
Mujeres Marroquíes:
Abstemiass: 100%
Dotinga, A.; van den Eijnden, R.; San José, B.; Garretsen, H.; Bosveld, W.
1990 Un estudio entre 8019 estudiantes de los Cuestionario escrito Nacionalidad de ambos Frecuencia con la que se consumió alcohol en el último mes
Plomp, Kuipers y dos últimos cursos de escuela primaria o Rellenado en clase progenitores Chicos Marroquies 96% 0 veces, 2% 1-5 veces 3% >=20 veces
Van Oers secundaria en los Países Bajos. Chicas marroquies: 85% 0 veces, 5% 1-5 veces, 9% 6-19 veces
(indeterminado número de participantes Chicos Turcos: 86% 0 veces, 9% 1-5 veces, 6% >= 20 veces
Turcos y Marroquies) Chicas Turcas: 90% 0 veces, 10% 1-5 veces.
1991 120 Turcos y 92 Marroquies en un estudio Cuestionario escrito Pais de origen de ambos Turcos:
Stolwijk y Raat entre 3161 estudiantes, de tercer grado de Rellenado en clase progenitores Abstemios: 91%, Ligeros: 7%, Regulares (= moderados, excesivos
escuela media vocacional o escuela and muy excesivos): 3%
secundaria en Rotterdam Marroquies: Abstemios: 89%, Ligeros: 10%, Regulares: 1%
1992 1373 Turcos residentes en los Países Bajos Entrevista personal ? Prevalencia del consumo de alcohol
Swinkels Concordancia de sexo Hombres: 24.9% / Mujeres: 2.1%
(entrevistadores bilingues) Bebedores excesivos (>= 22 consumiciones por semana):
Hombres: 3.1%, Mujeres: 1.2%
269
270
Estudio Muestra Método Definición de Prevalencia
Origen étnico
1992 Participantes: 95 Marroquíes y 193 Turcos Entrevista personal Nacionalidad Prevalencia del consumo de alcohol
Lamers (16-74 años) viviendo en Rotterdam Concordancia de origen Turcos: 26.0
étnico
1996 Participantes: 220 Turcos y Marroquíes (18- Entrevista personal Nacionalidad Nunca: 82% (ninguna de las mujeres declaró beber alcohol)
Rozemai 69 años, Registro Municipal de Zaanstad) (Holandés o Turco),
Entrevistadores que hablan
Holandés o Turco
1996 65 trabajadores marroquíes (Utrecht, Entrevista personal Pais de nacimiento del Prevalencia del consumo de alcohol :
Kemper Nijmegen) y 20 maestros marroquíes (holandes o Arabe-marroqui entrevistado Trabajadores marroquíes:
(Amsterdam y ciudades más pequeñas) hablado por el entrevistador No: 91%, Si (a veces): 9%
participaron en un estudio entre inmigrantes holandes) Maestros marroquies;
Marroquíes Musulmanes de primera No: 70%, Si (a veces): 30%
generación (40 años o mayores)
1997 149 Turcos viviendo en dos barrios de Entrevista personal ? Consumo de 20 bebidas de alcohol por semana:
Köycü, Kara, Amsterdam (viviendo al menos 5 años en los Concordancia de origen étnico Amsterdam:
Çamlidag, Aydinli, Países Bajos) y 145 Turcos residentes en dos Hombres: 2%, Mujeres: 0%
Verschuren y barrios comparables, Ankara (18-64 años, de Ankara:
Van Montfrans la misma edad y sexo) Hombres: 10%, Mujeres: 0%
1998 118 Turcos y 176 Marroquies participaron Entrevista personal Pais de nacimiento del Prevalencia del consumo de alcohol la última semana
Reijneveld53 en un estudio entre inmigrantes de primera Concordancia de sexo y sujeto (registrado en el Turcos: 26.3%
generación en Amsterdam (16-64 años, origen étnico Registro Municipal) Marroquies: 7.5%
Registro Municipal)
1998 - 34 Turcos y 19 Marroquíes participaron en Entrevista personal País de nacimiento del Utrecht:
Langemeijer, un estudio entre 2207 habitantes de Utrecht (por ordenador) sujeto y de ambos Marroquies:
Van Til y Cohen (de 12 años o mayores, del Registro progenitores Toda la vida: 14.2%, Año anterior: 4.7%, Mes anterior: 2.8%
Municipal) Turcos: Toda la vida: 44.4%, Año anterior: 29.1%, Mes anterior: 24.1%
- 27 Turcos y 68 Marroquíes participaron en un Tilburg:
estudio de 2248 habitantes de Tilburg Marroquíes: Toda la vida: 20%, Año anterior: 5%, Mes anterior: 0%
(12 años o mayores, del Registro Municipal) Turcos: Toda la vida: 35.3%, Año anterior: 17.6%, Mes anterior: 11.8%
2000 221 Turcos y 239 Marroquíes participaron Entrevista personal Pais de nacimiento Hombres turcos (15-29): Toda la vida: 60%, año anterior: 56%, mes
Van Eijk en un estudio entre 637 extranjeros Concordancia de origen del demandado anterior: 40%
Alcohol y emigración
Estudio Muestra Método Definición de Prevalencia
Origen étnico
residentes en los Países Bajos (Turcos, étnico entrevistados en Hombres turcos (30 o más): 57%, 37%, 30%
Marroquíes, Surinameses y Antillanos, de 15 turco o marroquí. Mujeres turcas (15-29): 26%, 16%, 8%
años o mayores) Concordancia de sexo sólo Mujeres turcas (30 o más): 14%, 9%, 7%
Reclutados en las calles de 4 grandes para las mujeres entrevistad. Hombres marroquíes (15-29): 45%, 31%, 19%
ciudades y 4 ciudades de media poblacion. (posibilidad de responder a Hombres marroquiís (30 o más): 24%, 5%, 3%
preguntas sobre alcohol en Mujeres marroquiís (15-29): 9%, 3%, 3%
papel) Mujeres marroquíes (30 o más): 6%, 0%, 0%
2000 Participantes: 92 Marroquíes en Utrecht Entrevistas personales País de nacimiento de Toda la vida: 31%,
Planije,Verdurmen (16-34 años, Registro Municipal) Entrevistadores holandeses ambos progenitores Último año: 26%
y Van Wamel
2000 209 Turkish and Moroccan participaron en Cuestionario escrito País de nacimiento del Consumo de alcohol entre turcos y marroquíes:
Verdurmen,Toet un estudio entre 2904 habitantes de Utrecht sujeto y de sus Toda la vida: 20.7% / Último año: 15.2%
and Spruit (16-69 años, Registro Municipal) progenitores Problema con la bebida: 5.2%
2000 153 Turcos y Marroquíes participaron en un Cuestionario escrito País de nacimiento del Prevalencia del consumo de alcohol entre turcos y marroquíes: 18%
Kuilman and Van estudio entre 1562 ciudadanos en Rotterdam sujeto y de sus
Dijk (16-69 años, Registro Municipal) progenitores
2001 774 Turcos y 686 Marroquíes residentes en Entrevistas personales País de nacimiento del Turcos: Abstemios: 63%, Ligeros: 12%, Moderados: 11%, Excesivos:
Dotinga, A.; van den Eijnden, R.; San José, B.; Garretsen, H.; Bosveld, W.
Dijkshoorn, Erkens Amsterdam (16 años o más, Registro Concordancia de sexo sujeto y de sus 11%, Muy excesivo: 3%
y Verhoeff Municipal) y origen étnico progenitores Marroquíes: Abstemios: 91.4%, Ligeros: 1%, Moderados: 1.2%,
Excesivo: 0.4%, Muy excesivo: 6%
Estudios de tendencias
1988 127 Turcos y 135 Marroquíes participaron en Entrevistas personales País de nacimiento del Turcos: Toda la vida: 53.5%, último año: 38.6%, último mes: 32.3%
Sandwijk,Westerterp un estudio entre 4378 habitantes de sujeto y de sus Marroquíes: Toda la vida: 15.6%, último año: 8.9%, último mes: 7.4%
y Musterdii Amsterdam (12 años de edad o más, progenitores
(Cedro, l) Registro Municipal)
1991 130 Turcos y 130 Marroquíes participaron Entrevistas personales País de nacimiento del Turcos: Toda la vida: 36.2%, último año: 28.5%, último mes: 22.3%
Sandwijk, Cohen, en un estudio entre 4445 habitantes de sujeto y de sus Marroquíes: Toda la vida: 13.8%, último año: 8.5%, último mes: 6.2%
Musterd56 Amsterdam (12 años o más, progenitores
(Cedro, 2) Registro Municipal)
271
272
Estudio Muestra Método Definición de Prevalencia
Origen étnico
1995 122 Turcos y 153 Marroquíes participaron Entrevistas personales País de nacimiento del Turcos: Toda la vida: 42.2%, último año: 33.3%, último mes: 26.5%
Sandwijk, Cohen, en un estudio entre 4358 habitantes de 2179 entrevistas fueron sujeto y de sus Marroquíes: Toda la vida: 19.7%, último año: 9.9%, último mes: 5.9%
Musterd y Amsterdam (12 años o más, Registro (recogidas direcamente con progenitores
Langemeijeriii Municipal) la ayuda de un ordenador)
(Cedro, 3)
2000
Abraham, Cohen, 206 Turcos y 121 Marroquíes participaron Entrevistas personales País de nacimiento del Turcos: Toda la vida: 47.0%, último año: 38.1%, último mes: 27.9%
Van Til y en un estudio entre 3,798 habitantes Concordancia de origen racial sujeto y de sus Marroquíes: Toda la vida: 20.1%, último año: 11.6%, último mes: 9.3%
Langemeijer de Amsterdam (12 yaños o más, (ayudados por un ordenador) progenitores
(Cedro, 4) Registro Municipal)
1994 - 61 Turcos and Marroquíes participaron en Cuestionario escrito Definición dada por el Estudiantes turcos y marroquíes:
Korf y Van der un estudio entre 679 estudiantes de los dos propio sujeto Nunca: 73%, ya no: 7%, A veces: 20%, a diario: 0%
Steenhoven últimos cursos de enseñanza secundaria o Jóvenes turcos y marroquíes:
(Antenne 1993) primer curso de enseñanza vocacional media Nunca: 56%, Ya no: 31%, A veces: 13%, a diario: 0%
- 4 Turcos y 13 Marroquíes participaron en un
estudio entre 105 (problemáticos) jóvenes que
atienden con frecuencia centros de Salud
juveniles.
Edad máxima en ambos casos, 25 años
(en Amsterdam)
1995 - 88 turcos y 158 marroquíes participaron en Cuestionarios escritos Definición dada por el Estudiantes turcos y marroquíes:
Korf, Nabben un estudio entre 1761 estudiantes del segundo propio sujeto Nunca: 78%, Ya no: 14%, A veces: 8%, A diario: 0%
y Schreuders grado de enseñanza secundaria o el primer Turcos y Marroquíes que asistieron algún coffee shop:
(Antenne 1994) grado de enseñanza intermedia vocacional. Nunca: 23%, Ya no: 19%, A veces: 46%, A diario:12%
- 4 Turcos y 23 Morroquíes participaron en
un estudio entre 142 jóvenes que visitaron
centros de abastecimiento de drogas suaves
(coffee shops)
Edad máxima en ambos casos, 25 años
(en Amsterdam)
Alcohol y emigración
Estudio Muestra Método Definición de Prevalencia
Origen étnico
1996 - 29 Turcos y 47 Marroquíes participaron en Cuestionarios escritos Definición dada por el Estudiantes marroquíes y turcos:
Korf, Nabben un estudio entre 586 estudiantes de los propio sujeto Nunca: 73%, Ya no: 18%, A veces: 9%, a diario: 0%
y Schreuders dos últimos cursos de enseñanza secundaria Estudiantes turcos y marroquíes:
(Antenne 1995) o primer curso de enseñanza terciaria Nunca: 71%, ya no: 13%, a veces: 16%, a diario: 0%
- 28 Turcos y 33 Marroquíes participaron en
un estudio entre 467 estudiantes de tercer
curso de enseñanza secundaria
Edad máxima en ambos casos, 25 años
(en Amsterdam)
1998 - 862 estudiantes de los dos últimos cursos Cuestionario escrito Definición dada por Estudiantes turcos y marroquíes:
Korf, Nabben, de enseñanza secundaria o primer curso de el propio sujeto Nunca: 73%, Ya no: 9%, a veces: 18%, a diario: 1%
Lettink y enseñanza vocacional intermedia Estudiantes turcos y marroquíes:
Bouma - 543 estudiantes de tercer grado de Nunca: 80%, Ya no: 7%, A veces: 12%, a diario: 1%
(Antenne 1997) enseñanza secundaria
Edad máxima en ambos casos, 25 años
(en Amsterdam)
(el número exaxto de turcos y marroquíes
no está determinado)
Dotinga, A.; van den Eijnden, R.; San José, B.; Garretsen, H.; Bosveld, W.
i
Rozema, B. (1996). Gezondheidsenquête Turkse inwoners van Zaanstad. Zaanstad: GGD Zaanstreek.
ii Sandwijk, J., Westerterp I., Musterd, S. (1988). Het gebruik van legale en illegale drugs in Amsterdam. Verslag van een prevalentie-onderzoek onder de
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iii Sandwijk, J., Cohen, P., Musterd, S., Langemeijer, M. (1995). Licit and illicit drug use in Amsterdam ll, report of a household survey in 1994 on the pre-
valence of drug use among the population of 12 years and over. Amsterdam: Instituut voor Sociale Geografie.
273
6. DISCUSIÓN partir de entrevistas cara a cara son más fia-
bles y de hecho, un estudio llevado a cabo
por Planije40 y sus colegas puso de manifiesto
A pesar de ser pocas las conclusiones que
este hecho al comparar los resultados obteni-
hemos podido sacar tras la revisión de los
dos a través de cuestionarios65 y a través de
estudios realizados, es prácticamente imposi-
entrevistas personales (con entrevistador
ble llevar a cabo una revisión más completa y
holandés) entre jóvenes marroquíes residen-
más detallada. La validez externa de este tipo
tes en la ciudad de Utrecht40. Los sujetos
de investigaciones es relativamente baja,
declaraban un mayor consumo de alcohol en
debido a los problemas a los que nos enfren-
las entrevistas personales que en los cuestio-
tamos a la hora de realizar estos estudios.
narios. En algunos de los estudios, pero no
Además, una comparación de datos tal y
en otros, los entrevistadores y los sujetos
como se presenta en este capítulo resulta
entrevistados eran del mismo sexo. Todo
muy difícil al estar condicionada por las dife-
parece indicar que la información obtenida es
rencias metodológicas y conceptuales. En
más válida cuando entrevistador y entrevista-
este apartado final puntualizaremos los tres
do son del mismo sexo, especialmente entre
obstáculos a los que nos enfrentamos al
chicas jóvenes 9,40. En algunos estudios, el ori-
comparar estos estudios, es decir: los suje-
gen racial del entrevistador y del entrevistado
tos de la investigación, el método de investi-
era el mismo 27,35,45, 53,55,58,68, mientras que en
gación, y la definición de grupo étnico utiliza-
otros, no. Como ya hemos señalado, con
da en los diversos estudios.
este ajuste racial si bien se evitan los proble-
mas de idioma y de interpretación, puede
Los sujetos de la muestra provocar que los sujetos declaren un consu-
mo menor al real, ocasionado por el temor a
En muchos de los estudios realizados, el que se filtre la información a otros miembros
número de sujetos de origen turco y marroquí de la comunidad43. Estas diferencias en los
presentes en la muestra total es baja, cosa métodos de investigación y en la recogida de
que no nos permite llegar a conclusiones43,45,52. datos dificulta la comparación de los resulta-
Para salvar este problema, en algunos estu- dos.
dios se unifican los sujetos turcos y marro-
quíes antes de analizar los datos40,60-64, a pesar
Origen étnico
de que entre ambos grupos hay importantes
diferencias tanto culturales como con respec-
Las diferencias en la definición del origen
to a las normas religiosas y su grado de adhe-
étnico de los sujetos puede originar dificulta-
rencia a dichas normas. Por eso, la validez de
des a la hora de comparar los resultados. El
los resultados que en ellos se presentan es, a
origen étnico de los sujetos viene determina-
nuestro entender, relativamente baja.
do por su nacionalidad, el país donde nacie-
ron, el país donde nacieron sus padres o por
Metodología el país del que dice ser el sujeto (Cuadro 2).
El número de ciudadanos turcos y marroquíes
Cuando el tamaño muestral es mayor, el que adquieren la nacionalidad holandesa está
método de recogida de datos más utilizado en aumento y por eso, seleccionar los suje-
es el cuestionario59,60-64, puesto que las entre- tos para la investigación en base a su naciona-
vistas cara a cara son más caras, llevan más lidad es cada vez más, una forma de selección
tiempo y son utilizadas especialmente cuan- ineficaz. Sin embargo, si elegimos a los suje-
do las muestras son pequeñas40,43,52. Es difícil tos en base a su país de nacimiento, exclui-
llegar a conclusiones generales cuando los mos de nuestra muestra a los inmigrantes de
métodos de investigación difieren tanto entre segunda generación . Para solventar estos
los diversos estudios. Los datos obtenidos a problemas, con frecuencia se pregunta el país
Dotinga, A.; van den Eijnden, R.; San José, B.; Garretsen, H.; Bosveld, W. 275
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Institut Municipal de Salut Pública de Barcelona y Departament de Pediatria, d’Obstetrícia i Ginecologia i de Medicina Preventiva,
i Salut Pública, Universitat Autònoma de Barcelona
Enviar correspondencia: Antoni Plasència. Institut Municipal de Salut Pública. Lesseps 1. 08023 Barcelona.
Tel.: 93 238 45 50. Fax: 93 217 31 97. E-mail: aplasenc@imsb.bcn.es
RESUMEN SUMMARY
Las lesiones suponen una de las principales causas de Injuries are one of the main causes of mortality,
mortalidad, morbilidad y discapacidad a nivel mundial, y morbidity and disability in the world, and it is expected
se prevé que se sitúen entre las causas que experimen- that they will undergo some of the largest negative
tarán un mayor incremento en los próximos 20 años. La increases in the next two decades. The implication of
implicación del alcohol en el riesgo de padecer una lesión alcohol in the risk of an injury has been shown in many
ha sido demostrada en numerosos estudios, especial- studies, especially for the case of traffic injuries, although
mente para el caso de las lesiones de tráfico, aunque this is also the case for injuries due to falls, fires and
también se ve con frecuencia implicado en las lesiones drowning. In the European Union alone, about 10,000
por caída, por fuego y por ahogamiento. En la Unión alcohol related injury deaths are estimated to occur yearly
Europea se estima que anualmente se producen unas (1 in every 4 traffic injury deaths). Alcohol is also
10.000 muertes por lesiones de tráfico relacionadas con associated with a greater risk of hospital admission, and
el alcohol (1 de cada 4 muertes de tráfico). El consumo larger use of health care resources. In Spain –which
de alcohol también se asocia a un mayor riesgo de ingre- shows intermediate alcohol related traffic mortality rates,
so hospitalario y a un mayor consumo de recursos sanita- estimates of blood alcohol levels (BAL) in fatal traffic
rios. En España –que se sitúa en el nivel intermedio de injury cases vary substantially, between 37 and 77%.
las tasas de mortalidad por lesión de tráfico atribuible al BAL in non fatal traffic injury cases are beyond legal limits
alcohol en Europa-, las estimaciones de presencia de in 30 to 51% of the patients attended at emergency
alcohol en las defunciones de tráfico varían ampliamente, rooms.
entre el 37 y el 77%. La presencia de alcohol en los lesio- There is a large amount of evidence regarding the
nados de tráfico atendidos en los servicios de urgencias effectiveness of strategies and programs to prevent
hospitalarios muestra unos valores superiores a los lími- alcohol-related injuries. Main ones include the raise of the
tes legales en el 30 al 51% de los casos. legal minimal drinking age, zero tolerance laws, as well as
Existe abundante evidencia sobre la efectividad de las laws setting maximum BAL below 0.8 gr/l, the reduction
estrategias y programas de prevención de las lesiones of legal BAL for traffic offenders, community prevention
relacionadas con el alcohol. Entre las más destacadas, se programs, alcohol screening and brief interventions in the
encuentran: el aumento de la edad mínima autorizada emergency rooms, medical counselling in primary care,
para el consumo de alcohol, las leyes de tolerancia cero y suspension of driving license and vehicle immobilisation.
las que fijan los límites de alcohol en sangre por debajo Despite the availability of technical solutions to face
de 0,8 gr/l, la reducción de los límites legales para los this serious public health problem, a debate is needed to
infractores, los programas preventivos a nivel comunita- put forward the essentially political and social nature of
rio, el cribado del alcohol y la intervención breve en los the decisions, which need to be rapidly and energically
lesionados atendidos en urgencias, el consejo médico implemented.
desde la consulta de atención primaria, la retirada del car-
net de conducir y la inmovilización del vehículo. Key words: Injuries, traffic accidents, emergencies,
Aunque no faltan las soluciones técnicas para hacer prevention.
frente a este grave problema de salud pública, es nece-
sario un debate que plantee la naturaleza esencialmente
política y social de las decisiones, que deben implantarse
de manera rápida y enérgica.
Palabras clave: lesiones, accidentes tráfico, urgencias,
prevención.
* El término lesión nos parece más adecuado que el de accidente, tanto por el hecho de que el primero se refiere al pro-
blema de salud como suceso relevante, como porque el segundo no permite diferenciar entre las circunstancias en las
que se produce un daño corporal y su resultado. Por otra parte, el uso del término accidente refuerza la percepción, des-
graciadamente aún muy extendida, de que las lesiones resultan de acontecimientos impredecibles, y por tanto no preve-
nibles, un aspecto que contradice un volumen cada día mayor de evidencia científica.
Plasència, A. 281
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS LESIONES RELA- mas de lesiones de tráfico con participación
CIONADAS CON EL ALCOHOL del alcohol13.
En España, las estimaciones equivalentes
La implicación del alcohol en el riesgo de para el periodo 1981-1990 señalaron que las
lesiones ha sido demostrada en numerosos lesiones no intencionales suponían entre el
estudios8. Sólo en los Estados Unidos de 20 y el 25% de la mortalidad atribuible al
América, cerca de 50.000 muertes ocurren alcohol14, cifras similares a la estimada recien-
anualmente a causa de lesiones, tanto inten- temente para Catalunya, que en 1997 fue del
cionales como no intencionales9. En la UE, se 23%15.
estima que se producen unas 10.000 muer- El papel del alcohol ha sido más frecuente-
tes por lesiones de tráfico relacionadas con el mente estudiado en las lesiones de tráfico,
alcohol (1 de cada 4 muertes de tráfico en aunque también existe evidencia de su impli-
Europa). El alcohol está relacionado con casi cación en las caídas16, en las lesiones por
el 30% de los ingresos hospitalarios, espe- fuego17 y por ahogamiento18. El problema de
cialmente en los servicios de urgencias10, así las lesiones es especialmente alarmante en
como con un mayor consumo de recursos los países de renta baja, en los que se obser-
sanitarios11. va un incremento del consumo de alcohol, y
en los que se produce una incidencia espe-
Un reciente estudio de 14 países euro-
cialmente elevada de lesiones, en ausencia
peos12 ha investigado si los cambios en el
de unas políticas activas de prevención y con-
consumo de alcohol per cápita en los últimos
trol. Por todo ello, el conocimiento de las
50 años se han asociado a cambios en la
características epidemiológicas de las lesio-
mortalidad por lesiones, analizando separada- nes en las que interviene el consumo de alco-
mente los países del sur de Europa (países hol es un instrumento indispensable si se pre-
“de vino”), los países del norte (países “de tende atajar el oscuro panorama del impacto
licores”), y los países de Europa central junto de las lesiones en la salud, tanto a nivel inter-
con la Gran Bretaña (países “de cerveza”). nacional como nacional, regional y local.
Los resultados indican que un incremento del
consumo de alcohol en 1 litro se acompaña
de un incremento medio de 2,65 muertes por Alcohol y lesiones de tráfico
100.000 hombres debidas a una lesión y de
0,61 muertes por cada 100.000 mujeres. Sin Existe una amplia evidencia científica de
embargo, dichos efectos son apreciablemen- que la concentración de alcohol en sangre
te distintos según los países, siendo más (CAS), incluso en niveles bajos, altera las habi-
notables en los países del norte, seguidos de lidades de conducción e incrementa el riesgo
los de Europa central y del sur. Para el caso de colisión, tal y como destaca una reciente
de España, la asociación significativa fue de revisión de 112 estudios19. A niveles de 0,5 gr/l
las más bajas de las observadas para los la mayoría de estudios encuentran una altera-
hombres (1,19), siendo significativa única- ción significativa, valoración que se extiende
mente en los grupos de mediana edad, mien- al 94% de los estudios para los niveles de 0,8
tras que no se encontró una relación en las gr/l. Sin embargo, algunas habilidades empie-
mujeres. Los resultados sugieren que en los zan a afectarse a niveles más bajos que otras;
países del norte de Europa el 45% de las así, a CAS de 0,2 gr/l o menos, la capacidad
muertes por lesiones en hombres de 15 a 69 de dividir la atención entre dos o más fuentes
años se relacionan con el alcohol, mientras de información visual puede afectarse, mien-
que esta cifra para los países del sur se esti- tras que con 0,5gr/l aparecen otras afectacio-
ma en 40%. Por otra parte, no puede olvidar- nes, incluyendo el movimiento de los ojos, la
se que el impacto negativo del alcohol se resistencia al deslumbramiento, la percepción
extiende a los niños, que también son vícti- visual y el tiempo de reacción.
Plasència, A. 283
los mismos. Por otra parte, el 39% de los equilibrio. Ello, junto con la alteración de la
peatones atropellados analizados presentó concentración y de los reflejos, provoca que
indicios de CAS, siendo superior en hombres la presencia de CAS también se asocie a caí-
(44%); cerca del 80% de los peatones positi- das que pueden resultar en lesiones. Se ha
vos presentó una CAS superior a los 0,5 g/l. estimado que el alcohol está presente en el
La prevalencia de CAS en peatones falleci- 21 al 77% de las muertes por caídas y en el
dos es más elevada que en anteriores años 18 al 53% de las lesiones por dicha causa37.
(32% en 1998 y 34% en 1999). Una limita- Un estudio en Finlandia encontró que el ries-
ción relevante es la ausencia de especifica-
go relativo de caídas en individuos con CAS
ción de la información relativa a los ocupan-
de 0,5 a 0,1 gr/l era 3 veces mayor que en
tes de motos y ciclomotores, que en España
los individuos sin alcohol, y hasta 60 veces
suponen una parte significativa de las vícti-
mas del tráfico30. Tampoco existe información mayor con CAS de 0,16 gr/l o más38. Asimis-
sobre el papel del alcohol en las lesiones mo, el estudio de las tendencias de la morta-
resultantes de actividades náuticas de lidad por caídas en 14 países europeos
recreo, a pesar de la importancia de las mis- muestra una relación variable con las tenden-
mas en nuestro país, y de las evidencias al cias del consumo de alcohol 26; así, en el
respecto publicadas en otros países31. norte de Europa la asociación fue significati-
Cabe señalar que en el contexto europeo, va en los hombres, pero no en las mujeres,
España se sitúa en el nivel intermedio de las relación que también se encontró –aunque
tasas de mortalidad por lesión de tráfico atri- de manera menos marcada- para los países
buible al alcohol (24 por 100.000), contrastan- de Europa central; sin embargo, en los paí-
do con las cifras de Alemania (50,7), Suiza ses del sur de Europa –entre ellos, España,
(40,2), Austria (30,9) y Dinamarca (29,7)32, no se encontró ninguna relación entre la
aunque no puede descartarse que las dife- mortalidad por caídas y el consumo de al-
rencias se deban a sesgos de selección cohol.
según los países en la medida de CAS en los
fallecidos debidos al tráfico. Alcohol y otras causas de lesión
La presencia de CAS en los lesionados
atendidos en los servicios de urgencias hospi- Además del tráfico y de las caídas, los aho-
talarios en España muestra unos valores gamientos y las lesiones debidas al fuego son
superiores a los límites legales en el 30 al las lesiones no intencionales que más se aso-
51% de los casos28. Por otra parte, la realiza- cian al consumo de alcohol39. Así, entre el 21 y
ción de alcoholemias por las policías de tráfico el 50% de las muertes por ahogamiento se
arroja un porcentaje de positividad del 4%33. han atribuido al alcohol38,40,41, cifras que se sitú-
El riesgo relativo entre la CAS y la presenta- an entre el 9 y el 86% para el caso de las
ción de una lesión de tráfico se ha estimado muertes resultantes de incendios42. Los muer-
entre 7,5 y 55,8, según las áreas geográficas y tos por quemaduras tenían un riesgo mayor
categorías de consumo comparadas34,35. Estas de haber consumido alcohol que las víctimas
cifras son consistentes con la observación de
no mortales de quemaduras. En el caso de
que el 60% de los conductores es bebedor
los ahogamientos, el consumo de alcohol se
habitual, siendo el 7% AUDIT positivo, y
asocia a baños nocturnos, en solitario, y a acti-
habiéndose diagnosticado abuso o dependen-
vidades náuticas sin uso de dispositivos de
cia del alcohol en el 2%36.
flotación. Además, el alcohol puede crear una
Alcohol y lesiones por caídas o golpes falsa sensación de calor que puede resultar
en una prolongación excesiva del tiempo de
Se ha señalado que a CAS de 0,1 gr/l se nado, con el riesgo de hipertensión venosa,
empieza a manifestar claros signos de des- taquicardia y colapso cardiovascular.
Plasència, A. 285
mias en las vías de circulación (sobriety de una reducción en las colisiones mortales
check-points). Debemos recalcar que las con presencia de alcohol, así como de las
campañas informativas pueden incrementar infracciones repetidas por conducir bajo los
la información y la concienciación, aunque no efectos del mismo. Sin embargo, se ha visto
son por sí mismas efectivas si no se acompa- que un porcentaje importante de conducto-
ña de un conjunto de acciones complementa- res con suspensión del carnet continúan con-
rias a nivel comunitario51. A éstas cabe añadir duciendo, lo que puede obligar a introducir
la implantación de programas de “conducto- medidas que ayuden a facilitar su control,
res designados” (designated driver), median- como la introducción de adhesivos especia-
te los cuales se designa a una persona de les en las matrículas de sus vehículos.
entre un grupo de unos pocos bebedores
que acepta no consumir alcohol y conducir al Inmovilización del vehículo
resto del grupo de vuelta a sus domicilios en Las estrategias de inmovilización o de
condiciones seguras52. incautación del vehículo de aquellos conduc-
tores con infracciones repetidas por conduc-
Cribado del alcohol e intervención breve en ción bajo los efectos del alcohol han mostra-
los lesionados atendidos en urgencias do una menor recurrencia de las conductas
Los pacientes atendidos en los servicios de infractoras por parte de dicha población61.
urgencias como resultado de una lesión de trá-
fico pueden tener una mayor motivación para Otras estrategias preventivas
cambiar su conducta en relación con el consu- Aunque se han publicado algunos resulta-
mo de alcohol53. La aplicación de intervencio- dos prometedores, la utilización de bloqueado-
nes breves en el marco asistencial muestran res del encendido del motor en caso de CAS
una reducción del consumo subsiguiente y del elevadas –un dispositivo instalado en el vehí-
riesgo de reingreso hospitalario, así como de culo que mide el alcohol expirado y que impi-
la conducción bajo los efectos del alcohol, de de, en caso de superar un determinado nivel,
las infracciones de tráfico y de los problemas el encendido del motor- muestra una evidencia
relacionados con el consuno de alcohol en los controvertida sobre su impacto sostenido en la
más jóvenes54,55. En España, se ha iniciado de reducción de nuevas infracciones, especial-
manera piloto este tipo de intervención en un mente una vez el dispositivo es retirado cuan-
centro hospitalario de Barcelona56. do ha transcurrido el periodo de sanción62. Asi-
mismo, se encuentran en curso de evaluación
Consejo médico desde la consulta de aten- algunos programas de educación dirigidos al
ción primaria personal expendedor de bebidas alcohólicas.
La evidencia disponible apunta a que el Por su parte, las intervenciones de educación
médico de cabecera puede ayudar desde su sanitaria en el medio escolar pueden tener una
consulta a identificar los bebedores de riesgo contribución positiva, en el marco de progra-
y ofrecerle una intervención breve57, siendo mas que aborden de forma amplia diversos
una de las recomendaciones de la Preventive factores de riesgo para la salud63. Finalmente,
Services Task Force de Estados Unidos58. En algunas intervenciones en el campo fiscal,
España, cabe destacar las recientes acciones como el incremento de los impuestos sobre el
de promoción de esta estrategia, tanto por alcohol, con la consiguiente elevación de los
parte del Programa PAPPS de la SEMFYC59, precios, son probablemente las medidas que
como de algunas administraciones sanitarias60. pueden tener un mayor impacto en los hábitos
de consumo de los jóvenes64.
Retirada del carnet de conducir Algunas de las estrategias descritas para la
Las leyes que obligan a la retirada del car- prevención de las lesiones de tráfico relacio-
net en caso de infracción por consumo de nadas con el alcohol también pueden ser
alcohol durante la conducción se acompañan efectivas para prevenir las lesiones por caída,
Plasència, A. 287
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Enviar correspondencia: Bartolomé Pérez Gálvez. Dirección General de Drogodependencias. Generalitat Valenciana. Alameda, 16.
46010 Valencia. E-mail: bartolomé.perez@sanidad.m400.gva.es
RESUMEN ABSTRACT
El alcohol es la causa del mayor número de casos Alcohol is the cause of most of the substance
de adicción a sustancias, si exceptuamos la producida abuse cases, excluding tobacco. In fact, 9.5% of
por el tabaco. De hecho, un 9.5% de la población Spanish population aged 15 to 65 are risky drinkers,
española entre 15 y 65 años presenta patrones de and it is estimated that 2% of the population meet
consumo abusivo y se estima que un 2% de esta criteria for alcohol dependence. The intensity of the
población podría cumplir criterios diagnósticos de problem generated by the abusive alcohol
dependencia alcohol. La intensidad del problema consumption, near these data, is manifested in the
generado por el consumo abusivo de alcohol, junto a relationship of causality with 3.4% of the annual
estos datos, se manifiesta en la relación de causali- mortality. In economic terms, the alcohol abuse
dad con el 3.4% de la mortalidad anual. En términos produces some annual costs that, in Spain, arrive to
económicos, el abuso de alcohol produce unos cos- surpass annually 800.000 millions of pesetas.
tes anuales que, en España, llegan a superar anual- Before this situation, the different Public
mente los 800.000 millones de pesetas. Administrations are obligated to plan and develop
Ante esta situación, las distintas Administraciones global policies. These policies should include actions
Públicas están obligadas a planificar y desarrollar polí- directed to reduce the accessibility to the alcoholic
ticas globales. Estas políticas deben englobar accio- beverages as well as to increase the information of
nes dirigidas a tanto a disminuir la accesibilidad a las the society and to limit the effect of the advertising in
bebidas alcohólicas como a incrementar la informa- the individual. These actions should be
ción de la sociedad y limitar el efecto de la publicidad complemented with other directed to reduce the
en el individuo. Estas acciones deben complementar- damage associated with alcohol consumption in
se con otras dirigidas a reducir el daño asociado al given situations with the offer of a normalised
consumo de alcohol en determinadas situaciones con assistance and based on the scientific evidence.
la oferta de una asistencia normalizada y basada en la
Key words: Alcohol Policies, alcoholism, public
evidencia científica.
health, public administration.
Palabras clave: Política, alcohol, alcoholismo, salud
pública, administración.
292 El alcohol como problema de salud pública. La responsabilidad de los poderes públicos
Tabla I.- Tipos de costes atribuibles al abuso de alcohol (Portella et al., 1998).
Costes directos
• Utilización de servicios sanitarios.
• Pérdidas materiales derivadas de accidentes de tráfico.
• Actuaciones de la Administración derivadas de la actividad criminal.
• Otros costes.
Costes indirectos
• No sanitarios (subsidios, pérdidas de productividad).
• Sanitarios.
Costes intangibles
Según este análisis, el gasto anual genera- pueden producir un ahorro económico real,
do por los problemas relacionados con el tanto a las empresas como a las entidades
abuso de alcohol, en nuestro país, podría aseguradoras.
ascender a 637.717 millones de pesetas (año Con relación al Producto Interior Bruto, y
1997). De ellos, un 35.82% corresponderían siempre según los datos del citado estudio,
a costes directos y el restante 64.18% a cos- las consecuencias derivadas del abuso de
tes indirectos. alcohol podrían significar el 0.8% del PIB de
Los propios autores establecen ciertas nuestro país. Actualizando este resultado al
consideraciones respecto a las limitaciones PIB del año 2000, y aceptando las limitacio-
de su estudio. Entre ellas destaca el hecho nes expuestas en el estudio de Portella y
de que, por distintos motivos, no se hubiesen colaboradores, el gasto generado por el
computado gastos de especial interés como abuso de alcohol superaría los 800.000 millo-
los generados por consultas externas hospi- nes de pesetas en ese año.
talarias y de especialidades ambulatorias, las
Otros estudios6 llegan a situar este porcen-
indemnizaciones por muerte o invalidez cau-
taje en el 1.6% de la renta per cápita nortea-
sadas por accidentes, el Síndrome Alcohólico
mericana. En Canadá7, los costes derivados
Fetal así como los años potenciales de vida y
de vida productiva perdidos (APVP). Esta últi- del abuso de alcohol se estiman en el 1.09%
ma variable (APVP) alcanza un total de del PIB canadiense. En el estudio canadien-
224.370 años. No obstante, los autores opta- se, el costo atribuible a drogas ilegales ape-
ron por no contabilizarla en términos econó- nas alcanzaba el 0.2% del PIB. Solo el coste
micos, ante la imposibilidad de atribuir un generado por el tabaquismo (1.39% PIB)
coste determinado a un año de vida, así superaba al motivado por el abuso de alcohol.
como a sus posibles diferencias según gru- No parece existir homogeneidad a la hora
pos sociales. de estimar los costes atribuibles al abuso de
Por otra parte, Portella y colaboradores alcohol. Razones metodológicas suelen justi-
advierten que los costes directos sobre la ficar discrepancias entre estos datos y otros
atención sanitaria deben ser entendidos que, como los obtenidos en el estudio reali-
como un problema de coste-oportunidad. zado por Eurocare en 1995, llegan a situar el
Esto es, la disminución de los problemas coste atribuible al abuso de alcohol en un 5-
relacionados con el abuso de alcohol no 6% del PIB europeo. A este respecto, debe
generaría realmente un ahorro económico, tenerse en cuenta el hecho de que, siendo el
sino la posibilidad de destinar estos recursos consumo medio de alcohol en los países
a otros fines sanitarios. Por el contrario, los europeos, sensiblemente más elevado que
costes que repercuten en el mundo laboral sí en Estados Unidos o Canadá, es lógico espe-
Pérez, B. 293
rar un coste económico proporcionalmente como la cirrosis o las neoplasias, orientarán
más elevado. más hacia el componente “crónico” del
patrón de consumo de una población o socie-
dad concreta. Esta simple delimitación debe
ser considerada, con posterioridad, en el
MORBILIDAD Y MORTALIDAD ASOCIADAS momento de establecer políticas concretas
AL ABUSO DE ALCOHOL de intervención. Por ello, el cómputo global
de morbilidad y mortalidad asociadas al
Según el Global Status Report on Alcohol abuso de alcohol ofrece importantes limita-
publicado por la Organización Mundial de la ciones, si exceptuamos su valor como indica-
Salud8, el abuso de alcohol motiva el 1.5% de dor de la magnitud general del problema.
la mortalidad mundial cada año. Esta cifra se Este cálculo debe diferenciar claramente las
elevaba considerablemente en los países patologías o causas de muerte, al objeto de
desarrollados, donde la malnutrición y las analizar su evolución individual.
carencias higiénico-sanitarias (principales cau- Es preciso considerar que ciertas patologí-
sas de muerte a nivel mundial) apenas están as, como algunas de las neoplásicas o las car-
representadas. En este tipo de países, la pro- diovasculares, presentan múltiples factores
pia OMS estima que el alcohol es responsa- de riesgo distintos al consumo de alcohol,
ble del 11% de las enfermedades y muertes que pueden modificar sensiblemente las pre-
acontecidas cada año9. valencias de estas patologías. Además, aun
El consumo inadecuado de alcohol es res- cuando la fracción atribuible al consumo de
ponsable, igualmente, del 2.1% de los años alcohol fuese elevada, en ocasiones puede
potenciales de vida perdidos. Por otra parte, tratarse de patologías con bajas prevalencias,
su capacidad para afectar crónicamente a la circunstancia ésta que dificulta su seguimien-
persona favorece que se relacione directa- to a lo largo del tiempo.
mente con el 6% de los años de vida con dis- Por estos motivos, Edwards2 aconseja ana-
capacidad y el 3.5% del total de años de vida
lizar la evolución de la mortalidad o la morbili-
ajustados por discapacidad. En este sentido,
dad asociada cuando la fracción atribuible al
el abuso de alcohol se sitúa como la octava
consumo de alcohol sea elevada. En sintonía
causa de mortalidad y el primer factor gene-
con este planteamiento, la Organización
rador de años vividos con discapacidad8.
Mundial de la Salud8 utiliza como indicadores
El conocimiento de la morbilidad y mortali- las tasas de mortalidad correspondientes a
dad asociadas al abuso de alcohol constituye cirrosis y otras enfermedades crónicas hepá-
una útil herramienta para valorar: ticas (FA=70%) y a accidentes de tráfico de
a) La intensidad del problema en términos vehículos de motor (FA=40%). Como ante-
de pérdida de salud de la población. riormente comentábamos, estos indicadores
b) La prevalencia indirecta del abuso de permiten discriminar dos patrones de consu-
alcohol, conjuntamente con otros indica- mo diferenciados: uno más crónico, asociado
dores. a las patologías hepáticas, y otro más agudo,
Previamente a realizar una breve descrip- relacionado con los accidentes de tráfico.
ción de la mortalidad y morbilidad asociadas Con relación a la morbilidad asociada, des-
al abuso de alcohol, tal vez sea conveniente tacan los estudios realizados por distintos
recordar la influencia del tipo de consumo autores, en los que se determinan la fracción
sobre la evolución de aquellas. Determinadas atribuible al alcohol de distintas patologías,
patologías y causas de muerte ofrecen una en Estados Unidos, Australia y Canadá, res-
mayor relación con un consumo de tipo pectivamente. Por su interés, aconsejamos la
agudo o “explosivo”, como los accidentes, las lectura de una interesante exposición de los
intoxicaciones o los actos violentos2. Otras, hallazgos de estas investigaciones, que
294 El alcohol como problema de salud pública. La responsabilidad de los poderes públicos
puede ser consultada en una reciente publi- el abuso de alcohol. Para ello, es común la uti-
cación de la OMS10. lización de las fracciones atribuibles propues-
Nos centraremos, pues, en un análisis algo tas por los Centres for Disease Control (CDC)
más detallado de la mortalidad relacionada con de Estados Unidos, expuestas en la Tabla II.
Pérez, B. 295
a) La motivada por cirrosis y otras enferme- b) La producida por accidentes de tráfico y
dades hepáticas crónicas, como indica- por actos violentos (homicidio y suicidio),
dor relacionado con el consumo regular que mostrarían una relación más directa
de alcohol. con el consumo agudo o explosivo.
25
Tasa por 100.000 hab./Litros alcohol per cápita
20
15
10
0
8 0 8 1 8 2 8 3 8 4 8 5 8 6 8 7 8 8 8 9 9 0 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8
19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19
Como se puede observar en el Gráfico 1, con los aspectos cualitativos del consu-
solo la mortalidad por cirrosis muestra una mo que con los cuantitativos. En otros
relación directa con la evolución del consumo términos, no se relacionan directamente
per cápita (r=.830). Por el contrario, la morta- con el consumo per cápita de una pobla-
lidad por accidentes de tráfico y por actos vio- ción, sino con el modo de consumo
lentos ofrecen relaciones inversas, en este intensivo o abuso agudo de alcohol.
último caso más relacionada con los suicidios c) En su aplicación práctica, estas diferen-
que con los homicidios, donde sí existe una cias obligan a planificar acciones, com-
ligera relación directa (r=.290) aunque no sig- plementarias entre si, que disminuyan
nificativa. tanto los efectos generados por el con-
Los resultados obtenidos nos permiten afir- sumo crónico como por el agudo.
mar que:
Con relación a este último supuesto, cabe
a) Aun con sus limitaciones respecto al reseñar que el daño producido por el abuso
momento de inicio de la patología, la tasa regular de alcohol, en términos de mortali-
de mortalidad por cirrosis sigue siendo dad, sigue siendo sensiblemente superior.
un buen indicador del abuso de alcohol Como ejemplo, las muertes por cirrosis en
en la población general española. 1997, atribuidas al abuso de alcohol, duplica-
b) La mortalidad por accidentes de tráfico y ron a las producidas por accidente de tráfico
por violencia, están más relacionadas igualmente atribuidas al alcohol. Por ello es
296 El alcohol como problema de salud pública. La responsabilidad de los poderes públicos
preciso llamar la atención de los gestores Esta evolución ha sido dispar, dependiendo
públicos al respecto de no polarizar la aten- del tipo de bebidas. Hasta 1999, es llamativo
ción sobre determinados problemas como el comportamiento inversamente relacionado
los accidentes de tráfico, debiéndose mostrar con la graduación alcohólica. No obstante,
similar interés (cuando no superior) por otros esta tendencia parece empezar a quebrarse
problemas, de mayor magnitud, generados si comparamos los nueve primeros meses de
igualmente por el abuso de alcohol. los años 1999 y 2000 (últimos datos disponi-
bles), con un incremento del 16.89% en el
volumen de licores adquiridos por los espa-
ñoles. Aunque apenas varíe el volumen total
LA INDUSTRIA DEL ALCOHOL: SU PRO- de compras, la mayor representación de los
DUCCIÓN E INGRESOS ECONÓMICOS licores hace esperar un posible incremento
en el consumo per cápita de alcohol.
Un factor de especial relevancia en la defini- La exportación de bebidas alcohólicas
ción de políticas públicas en materia de con- ocupa un destacado lugar en el contexto del
sumo y abuso de alcohol es, indudablemente, comercio exterior español. Según los datos
la trascendencia económica de su producción registrados por la FAO8, correspondientes al
y comercio. Citábamos anteriormente la ejercicio anual de 1998, España es el tercer
observación de Griffith Edwards, al respecto país exportador de vinos a nivel mundial.
de lo desafortunado de buscar ante este pro- Cabe reseñar que el volumen de vinos expor-
blema una simple relación de coste-beneficio. tado por los tres primeros países (Francia, Ita-
Efectivamente, las consecuencias del abuso lia y España) triplica la suma de las siete
de alcohol no deben ser entendidas, única y naciones que les siguen en el “top ten”. Por
exclusivamente, desde una óptica economi- otra parte, la evolución exportadora española
cista. Pero, por otra parte, tampoco deben es sensiblemente más favorable que la de
obviarse los beneficios económicos que, para sus más directos competidores: entre 1996 y
un país como España, generan la producción 1998, las exportaciones españolas de vino se
y comercio de bebidas alcohólicas. incrementaron un 47.14% frente al 27.40%
La histórica posición de España, entre las registrado en Francia y el 11.56% de Italia.
grandes potencias productoras de bebidas En el capítulo de países exportadores de
alcohólicas, sigue consolidándose año tras licores, España ya ocupa la décima posición.
año. Con 36.080 millones de hectolitros, Sin embargo, esta situación contrasta con ser
España es el tercer país productor de vino, el tercer país con mayor volumen de importa-
posición que desciende hasta el décimo lugar ciones de licores, con un balance sensible-
si a la cerveza nos referimos, con una nada mente favorable a los de producción extranje-
despreciable producción de 24.773 millones ra. Situación similar se observa con relación a
de hectolitros3. la cerveza, en cuyo caso nuestro país ofrece
Las bebidas alcohólicas representan el una producción en su mayoría destinada al
11.3% de las compras alimentarias de la comercio interior, reforzada con una importa-
población española1. En su manifestación ción que la sitúa en el noveno lugar a nivel
económica, las compras efectuadas en 1999 mundial.
superan ligeramente el billón de pesetas, Obviamente, la trascendencia de la balanza
esto es, el 1.07% del PIB español registrado comercial exterior se manifiesta en benefi-
en ese ejercicio. Con un total de 3.809 millo- cios económicos. Y, si a éstos nos referimos,
nes de litros adquiridos en el año 1999 y una España ocupa la sexta posición en el ranking
ratio per cápita cifrada en 95.3 litros, la evolu- de países exportadores de toda clase de
ción desde 1995 ha mantenido una ligera ten- bebidas alcohólicas, por ingresos económi-
dencia a la baja que, sin embargo, merece cos generados. En 1995, nuestro país obtuvo
realizar ciertas matizaciones. ingresos por valor de 1.141.783.000 US$
Pérez, B. 297
como resultado de este tipo de exportacio- Europeo, centrándonos en aquellas más
nes. En términos porcentuales, las exporta- comunes que, por haber demostrado su efec-
ciones de bebidas alcohólicas significaron, en tividad deben constituir un conjunto mínimo
ese año, el 1.25% del total de ganancias de acciones. En este sentido, una política glo-
registradas por el comercio exterior español. bal contra el abuso de alcohol debería com-
Con todo, este porcentaje es sensiblemente prender intervenciones dirigidas a:
inferior al observado en otros países que,
a) Disminuir la accesibilidad y disponibilidad
como Moldavia (24.03%) o la Martinica
de bebidas alcohólicas.
(10.81%) generan gran parte de sus ingresos
exportadores por medio de la venta de bebi- b) Actuar sobre la información y conciencia-
das alcohólicas. ción social, incluyendo las acciones
sobre la publicidad de bebidas alcohóli-
En el extremo opuesto, España también
cas.
destaca en el ranking mundial de países
importadores de bebidas alcohólicas, en c) Reducir los daños asociados por consu-
cuanto a sus costes se refiere. En el mismo mo en determinadas situaciones y, en
año, nuestro país gastó 1.068.446.000 US$ especial la violencia y la accidentabilidad
en importar bebidas alcohólicas, en su mayo- de tráfico y laboral.
ría destiladas. Un gasto que sitúa a España d) Asegurar una asistencia sanitaria basada
como séptimo país importador y que repre- en criterios de evidencia científica.
senta el 0.93% del total de importaciones
por su coste económico.
Disminuir la accesibilidad y disponibilidad
Todo lo expuesto nos lleva a concluir la
de bebidas alcohólicas.
importancia de la producción y comercio de
las bebidas alcohólicas, dentro del contexto
económico nacional. Una realidad que, lejos Un amplio abanico de actuaciones se han
de obviarse, debe ser tenida en cuenta a la mostrado especialmente útiles para conse-
hora de valorar resistencias y diseñar estrate- guir una disminución en la accesibilidad y dis-
gias compatibles con los distintos intereses ponibilidad de bebidas alcohólicas. Entre ellas
que genera la cuestión. destaca el incremento de los precios, las limi-
taciones en los horarios, zonas y días de
venta, la edad mínima de consumo y, final-
mente, la responsabilidad del personal impli-
LÍNEAS DE ACTUACIÓN PARA DEFINIR cado en su venta. Obviaremos, no obstante,
UNA POLÍTICA SOBRE EL ALCOHOL otras medidas, por su dudosa aplicabilidad en
nuestro país, tales como la prohibición, el
Distintas actuaciones han sido propuestas racionamiento o el monopolio de la produc-
en un intento por constituir una correcta polí- ción y venta.
tica de actuación para reducir el abuso de Con relación a los precios de las bebidas
alcohol y sus consecuencias. Cabe destacar, alcohólicas, se ha constatado la evidencia de
tanto por su elaboración como por su aplica- que un aumento de éstos determina un des-
bilidad en nuestro entorno, la Carta Europea censo en el consumo de alcohol11. Este des-
sobre el Alcohol, aprobada por la Conferencia censo suele ser más acusado en grandes
Europea sobre Salud, Sociedad y Alcohol, bebedores12 y mujeres13. Entre los jóvenes
celebrada en 1995 en París. De igual manera, también parecen ser efectivas este tipo de
el Plan Europeo de Actuación sobre Alcohol medidas, tanto para disminuir el consumo
2000-2005, ofrece directrices comunes a como las embriagueces14. Como norma gene-
todos los países europeos. ral, Grifith Edwards9 considera que el incre-
Por su extensión, obviamos reproducir los mento de un 10% en el precio de las bebidas
objetivos y acciones propuestos en el Plan alcohólicas generan un descenso del 5% en
298 El alcohol como problema de salud pública. La responsabilidad de los poderes públicos
el consumo de cerveza, 7.5% en el de vinos y defenderse las limitaciones de horarios en los
10% en el de licores. medios de radiodifusión, la distancia de la
Las limitaciones del consumo respecto a publicidad respecto a centros escolares, o su
zonas, número de establecimientos, horarios prohibición en determinados locales públicos.
y días han mostrado también resultados posi- La inclusión de mensajes de advertencia fue
tivos. El incremento del número de puntos de iniciada en la Comunidad Valenciana en 1998,
dispensación, de los horarios y de los días en optando por su aparición en la publicidad y no
que se venden bebidas alcohólicas conlleva en el etiquetado de las propias bebidas. Al
un aumento en el consumo per cápita de la margen de su posible -aunque discutida- utili-
población5. Con relación a la limitación del dad para disminuir el consumo crónico de
consumo en determinadas zonas (por ejem- alcohol, los mensajes de advertencia permi-
plo, en vía pública) nuestra experiencia apun- ten incrementar especialmente la percepción
ta hacia un descenso en la prevalencia de del riesgo ante el consumo en determinadas
abuso de alcohol, especialmente entre los situaciones (por ejemplo, en la conducción o
grupos etarios más jóvenes. Así ha sido evi- el embarazo), como han señalado distintos
autores5.
denciado en la Comunidad Valenciana, entre
1996 y 1998, con relación a la puesta en prác- Las medidas informativas de carácter más
tica de esta limitación de consumo15, 16. específico, como los programas preventivos
a nivel escolar o laboral, deben constituir otro
Finalmente, destaca la especial importan-
de los pilares básicos de este tipo de accio-
cia que adquiere el límite de edad para el con-
nes. Si bien no parece existir una evidencia
sumo de bebidas alcohólicas. El Plan Euro-
generalizada de la efectividad de las campa-
peo de Actuación sobre Alcohol 2000-2005
ñas y programas preventivos, es indudable su
aconseja establecer este límite en 18 años,
valor como instrumento de concienciación
tendencia que empieza a ser usual en toda
social. Tal vez deban realizarse dos adverten-
Europa.
cias al respecto. Por una parte, y como indica
el Plan Europeo 2000-2005, estos programas
Limitar la publicidad e incrementar la deben tener como objetivo no solo la infor-
información y la concienciación social. mación sobre sustancias sino, muy especial-
mente, el aprendizaje de habilidades sociales
Este tipo de medidas no solo incluye las como medio de afrontamiento ante las situa-
clásicamente entendidas como de tipo pre- ciones de consumo. Por otra, la necesidad de
ventivo (escolar, comunitario o laboral), sino abandonar el concepto de “programa piloto”
las limitaciones de la publicidad y el correcto en favor de la generalización de estos progra-
uso de ésta. Especial interés muestran las mas a la absoluta totalidad de los centros
limitaciones en la publicidad, bien en el con- escolares –cuando menos, de educación pri-
tenido de sus mensajes, bien en los horarios maria y secundaria-, dentro del marco genéri-
o medios de difusión. Edwards9 señala que co de la Educación para la Salud.
los países con prohibiciones en la publicidad
de licores presentan un consumo per cápita Reducir los daños asociados por consumo
inferior en un 16% a aquellos que no dispo- en determinadas situaciones.
nen de estas limitaciones. A su vez, los acci-
dentes de tráfico descienden un 23% cuando Como se observó en la Gráfica 1, no pare-
existen prohibiciones tanto en la publicidad ce existir una relación directa entre la mortali-
de licores como de vino y cerveza. dad por actos violentos, o los accidentes de
Obviamente, el equilibrio necesario entre el tráfico, y el consumo per cápita en España.
comercio de bebidas alcohólicas y el daño Esta ausencia de linealidad queda explicada
generado por su abuso imposibilita optar por por el hecho de que ambas causas de muer-
una completa prohibición. En su lugar, deben te se encuentran más relacionadas con el
Pérez, B. 299
consumo agudo o explosivo de alcohol, que de alcohol en este colectivo17. La capacitación
con un consumo crónico. de profesionales en los niveles primarios de
La intervención en este ámbito debe sus- la sanidad y los servicios sociales permitirá
tentarse, según se expone en el Plan Euro- una importante reducción del daño asociado
peo 2000-2005, en la implementación de al consumo agudo, a la vez que favorecerá la
medidas disuasorias y restrictivas con rela- motivación para el tratamiento en los casos
ción a la alcoholemia máxima permitida para de consumo crónico.
conducir vehículos (aconsejada en 0.5 mg% En un segundo nivel, dirigido específica-
o inferior) así como en programas de trata- mente al tratamiento de los casos con diag-
miento para conductores sancionados. Si nóstico de dependencia o abuso, entende-
bien la parte punitiva de esta estrategia suele mos aconsejable la creación de unidades
ser cumplida con mayor o menor éxito, no específicas integradas en el sistema sanitario
cabe duda de la necesidad de extender, público. Este modelo, desarrollado en la
como práctica habitual, el desarrollo de pro- Comunidad Valenciana desde 1998, ha favo-
gramas obligatorios de tratamiento o consejo recido un importante incremento del volu-
para conductores sancionados. men de pacientes que inician tratamiento, en
En el mismo sentido, la limitación de la un contexto normalizador de incalculable
venta y consumo de alcohol en lugares públi- valor para una mejor evolución de los pacien-
cos masificados (en especial, acontecimien- tes18. En España, los objetivos planteados en
tos deportivos y musicales) favorece un lla- la Estrategia Nacional sobre Drogas 2000-
mativo descenso de la violencia asociada. 2008 incluyen un modelo similar al propues-
Igualmente, la detección precoz e interven- to, claramente diferenciado de modelos basa-
ción en casos de violencia doméstica asocia- dos en la beneficencia o en la atención
da se entiende como acción cuasi obligatoria, prestada por entidades y administraciones
habida cuenta de la relación existente con el sin competencias en materia sanitaria.
abuso de alcohol, cifrada por distintos auto- Como conclusión, tal vez sea conveniente
res en un 40% de lo casos. recordar que España ocupa el décimo lugar,
sobre un total de 15 países europeos, en el
cumplimiento de las políticas de control
Asegurar una asistencia sanitaria basada
sobre el alcohol, según el European Compa-
en criterios de evidencia científica.
rative Alcohol Study19. Una posición que debe
ser comparada con la última posición ocupa-
Los sistemas sanitarios públicos quedan
da hasta hace escasos años y que viene a
obligados a ofrecer un tratamiento que,
demostrar el esfuerzo realizado en este sen-
según se expone en el Plan Europeo, debe
tido. Con todo, aún parece preciso insistir en
ser comprensivo, coordinado con otros recur-
algunas líneas de acción que como la homo-
sos sociales, judiciales y de autoayuda, basa-
geneidad de legislación autonómica y muy
dos en la evidencia científica y suficiente-
especialmente, el control sobre la publicidad
mente dotados a nivel económico. En otros
y las tasas repercutidas sobre el alcohol
términos, alcanzar la igualdad respecto al tra-
–unas de las más bajas de Europa-, podrían
tamiento de otras patologías debe ser el
situar a nuestro país en un lugar relevante
objetivo básico.
entre las naciones que más están actuando
La asistencia sanitaria debe estructurarse, en esta materia.
cuando menos, en dos niveles. Por una parte,
la atención a nivel primario, de aquellos bebe-
dores de riesgo, en los que sean útiles las BIBLIOGRAFÍA
intervenciones breves para disminuir o cesar
el consumo. Este tipo de intervenciones (*1) OBSERVATORIO ESPAÑOL SOBRE DROGAS.
puede llegar a disminuir un 23% el consumo Informe Nº 4. Marzo 2001. Ministerio del Inte-
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Geneva, 2000. 1950-2000.
Enviar correspondencia: Teresa Robledo de Dios. Jefe del Servicio de Promoción de Hábitos Saludables. Subdirección General de
Promoción de la Salud y Epidemiología. Dirección General de Salud Pública y Consumo. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Paseo del Prado, 18-20. 28071 Madrid. Tel. 91 5964168/67. Fax 91 5964195. E-mail: trobledo@msc.es
RESUMEN ABSTRACT
Los problemas relacionados con el consumo de alco- The problems associated with alcohol consumption
hol y las motivaciones que inducen a beber son múlti- and the reasons to drink alcohol are multiple and
ples y complejas como lo es también su abordaje, que complex, just like the ways to solve them, which must
debe sustentarse en una política global, multisectorial y be based on comprehensive, multi-sectorial and multi-
multidisciplinar, con la participación de todas las áreas disciplinary policies, with the collaboration of all the
implicadas: Salud, Educación, Bienestar Social, Empleo, areas involved: Health, Education, Social Welfare,
Tráfico, Agricultura, Comercio, Justicia y Hacienda. Employment, Traffic, Agriculture, Commerce, Justice and
En España, la descentralización producida en materia Finance.
de Sanidad e Higiene (art. 148.21 de la Constitución In Spain, the decentralisation of the Health and
española), conlleva la necesidad de cooperación y coor- Hygiene powers (Art. 148.21 of the Spanish Constitution)
dinación entre las distintas Administraciones Sanitarias. requires the continuous co-operation and co-ordination
Con dicha finalidad la Ley General de Sanidad previó la among the Health Authorities of the Autonomous
creación del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional Communities. Consequently, the General Health Law
de Salud. Probablemente, la finalización del proceso de established the Inter-territorial Council of the National
trasferencias sanitarias facilitará todo el proceso de Health System. Probably, the completion of the above
coordinación y cooperación, que cada vez se manifiesta mentioned decentralisation process will favour the
como más necesario. essential co-ordination and co-operation process.
En el Sistema Nacional de Salud, la intervención en el Alcohol prevention is a priority within the National
campo del alcohol es prioritaria, y así viene recogida en Health System, as it is demonstrated by the numerous
los distintos planes y políticas de salud que a nivel nacio- plans and policies carried out at the national,
nal, autonómico y local se están llevando a cabo. Las 17 autonomous and local level. The 17 Autonomous
Comunidades Autónomas han aprobado sus respectivos Communities have approved their respective health
planes de salud y en todos ellos el alcohol es un área plans, and all of them include alcohol as a specific
específica de intervención. Las actuaciones y programas intervention area. Some Communities implement
sobre alcohol se llevan a cabo en algunas Comunidades alcohol actions and programmes as part of their Regional
desde los Planes Regionales de Drogodependencias y Drug-dependencies Plans and other Public Health
en otras desde el área de Salud Pública. programmes.
Se recogen los principales objetivos de las distintas This chapter explains the main objectives of the
actuaciones preventivas contempladas en los distintos various prevention actions included in the different
planes y políticas de salud, y se presentan las actuacio- health plans and policies. Besides, we present the
nes que, en el área de prevención de los problemas rela- actions related with the prevention of alcohol-related
cionados con el alcohol, viene desarrollando el Ministerio problems implemented by the Ministry of Health and
de Sanidad y Consumo, la Oficina Regional Europea de Consumer Affairs, the WHO European Region and the
la Organización Mundial de la Salud y la Unión Europea. European Union.
Palabras clave: alcohol, prevención, salud pública, políti- Key words: alcohol, prevention, public health, health
ca sanitaria. policies.
Robledo, T. 305
Salud, concebido como el conjunto de Servi- La Salud Pública puede ser un ejemplo de
cios de Salud bajo la responsabilidad principal lo que significa la labor de coordinación del
de las Comunidades Autónomas, coordina- Consejo Interterritorial, calificándose de posi-
dos entre sí. En virtud de la competencia de tiva la adopción de políticas de salud comu-
“Coordinación General de la Sanidad” que nes a problemas comunes, sobre todo cuan-
posee el Estado de manera específica, éste do las soluciones son a largo o medio plazo.
creó, por la Ley General de Sanidad, el Con- La creación, en 1992, de la Comisión de
sejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Pública ha supuesto un avance en la
Salud, para asignarle los cometidos propios medida que ha posibilitado la creación de una
de la función coordinadora. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, la
Según el artículo 70.2 de la Ley General de aplicación de directivas comunitarias en
Sanidad, la Coordinación General Sanitaria materia alimentaria, se ha trabajado hacia una
incluye: unificación de los calendarios vacunales, se
a) El establecimiento con carácter general ha creado un Grupo de Promoción de la
de índices o criterios mínimos básicos y Salud…, aunque también se le puede acha-
comunes para evaluar las necesidades car una insuficiente agilidad y falta de meca-
de personal, centros o servicios sanita- nismos de decisión suficientemente ejecuti-
rios, el inventario definitivo de recursos vos en los casos de emergencias.
institucionales y de personal sanitario y Probablemente, la finalización del proceso
los mapas sanitarios nacionales. de trasferencias sanitarias, así como la articu-
b) La determinación de fines u objetivos lación de mecanismos de financiación sóli-
mínimos comunes en materia de preven- dos, duraderos y transparentes facilitará todo
ción, protección, promoción y asistencia este proceso de coordinación y cooperación.
sanitaria. Centrándonos en el tema que nos ocupa
c) El marco de actuaciones y prioridades podemos decir que, en España, la interven-
para alcanzar un sistema coherente, ción en el campo del alcohol es prioritaria, y
armónico y solidario y así viene recogida en los distintos planes y
d) El establecimiento con carácter general políticas de salud que a nivel nacional, auto-
de criterios mínimos básicos y comunes nómico y local se están llevando a cabo.
de evaluación de la eficacia y rendimien- Las 17 Comunidades Autónomas han apro-
to de los programas, centros o servicios bado sus respectivos planes de salud (Tabla
sanitarios. 1). En todos ellos el alcohol es un área espe-
Un análisis crítico y objetivo de los meca- cífica de intervención, si bien, la formulación
nismos de cooperación y coordinación que de los objetivos varía mucho de unos planes
han existido, así como de la realidad actual, a otros, pudiendo algunos planes contemplar
nos lleva a la necesidad de una actualización, este tema en un solo objetivo general, mien-
o probablemente a un replanteamiento global tras que en otros se presenta con varios obje-
de dicho aspecto. tivos generales e incluso detallados objetivos
específicos.
Probablemente la reflexión principal que
podemos hacer es que hoy día, quince años En lo referente a la dependencia orgánica
después de la promulgación de la Ley General las actuaciones y programas sobre alcohol se
de Sanidad, sigue pendiente el proceso de llevan a cabo en algunas Comunidades desde
coordinación por parte del Estado. Podemos los Planes Regionales de Drogodependencias
hablar de una percepción casi generalizada de y en otras desde el área de Salud Pública.
que es necesario un fortalecimiento del Con- Las principales actuaciones preventivas
sejo Interterritorial a través de mecanismos contempladas hacen referencia a los siguien-
legales y de apoyos técnicos estructurados. tes objetivos:
Robledo, T. 307
(Tabla 2). En España la edad legal límite • Impuestos especiales
para la venta y consumo de alcohol en La recaudación por impuestos especia-
lugares públicos es de 16 años a nivel les en concepto de alcohol, bebidas deri-
nacional, habiéndose incrementado a 18 vadas y cerveza supuso el 7% de todos
años en algunas Comunidades Autóno- los ingresos obtenidos por impuestos
mas (Tabla 3). especiales de fabricación en 1998. Existe
El Ministerio de Sanidad y Consumo tiene una tendencia creciente de los impuestos
la voluntad de elevar a 18 años la edad especiales que gravan el alcohol y bebi-
legal límite para la venta de alcohol, unifi- das derivadas 15. En la tabla 4 se presenta
cando por tanto este límite en todo el la recaudación por este concepto en los
territorio nacional. últimos años.
• Control de la publicidad.
En materia de control de la publicidad 3.2. MEDIDAS DE INFORMACIÓN Y EDU-
tenemos prohibida, desde 1.988, la publici- CACIÓN PARA LA SALUD
dad en televisión de las bebidas alcohóli-
cas de más de 20º, así como traspuesto a Educar para la Salud en medio escolar, pro-
nuestro ordenamiento jurídico la directiva mover hábitos saludables de vida, informar y
comunitaria sobre radiodifusión televisiva. educar a la población en general y a grupos
Algunas Comunidades Autónomas han poblacionales específicos (niños, adolescen-
ampliado estas limitaciones a otros tes, embarazadas) acerca de los riesgos deri-
medios (radio y televisión en determina- vados del consumo de alcohol y concienciar a
dos tramos horarios, publicidad exterior, la población acerca de la necesidad de un
publicidad en el interior de determinados consumo moderado de alcohol, son objetivos
establecimientos, revistas juveniles, de todas las Administraciones Sanitarias.
patrocinio de acontecimientos culturales y • En este sentido y desde 1.989, se viene
deportivos juveniles…). trabajando, a través de un convenio de
Tabla 2. Edad legal límite para la venta de alcohol en Europa, en el año 2000
Venta donde no se consume Venta donde se consume
(Off premisse) ( On premisse)
Cerveza Vino Destiladas Cerveza Vino Destiladas
Austria 16 16 18 16 16 18
Bélgica 16 16 18 16 16 18
Dinamarca 15 15 15 18 18 18
Finlandia 18 18 20 18 18 18
Francia 16 16 16 16 16 16
Alemania 16 16 18 16 16 18
Grecia - - 18 - - 18
Irlanda 18 18 18 18 18 18
Italia 16 16 16 16 16 16
Holanda 16 16 18 16 16 18
Noruega 18 18 20 18 18 20
Portugal - - - 16 16 16
España 16 16 16 16 16 16
Suecia 18 20 20 18 18 18
Inglaterra 18 18 18 16 16 18
Fuente: ECAS Study. Febrero 2001.
Robledo, T. 309
Tabla 4. Evolución de la recaudación por impuestos especiales
Robledo, T. 311
vidades Preventivas y de Promoción de la Además de la política de coordinación que
Salud de la Semfyc, y la puesta en mar- comentábamos, un papel clave a desempe-
cha de un estudio que valore el impacto ñar por la Administración del Estado es la
de la prescripción de medicamentos en representación de España en las políticas de
los Accidentes de Tráfico en el ámbito de salud desarrolladas por la Oficina Regional
la Atención Primaria de Salud. Europea de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) y de la Unión Europea.
• Dentro del ÁREA ASISTENCIAL es de
destacar las importantes iniciativas reali- Como miembros que somos de la Región
zadas en España, y dirigidas a la detec- Europea nos sentimos comprometidos con
ción sistemática de bebedores de riesgo los Planes Europeos de Actuación sobre Alco-
en el nivel de Atención Primaria de Salud, hol, de OMS-Europa: Planes que sin duda, y
así como la promoción de las intervencio- desde 1992, se han convertido en un claro
nes breves (consejo sanitario) en este elemento dinamizador de políticas preventi-
vas en los distintos Estados Miembros.
campo. Importantes iniciativas que son
promovidas desde el INSALUD y desde El planteamiento principal de estos planes
Sociedades Científicas, como ocurre con se basa en el hecho de que los problemas
el Programa de Actividades de Prevención relacionados con el consumo de alcohol y las
y Promoción de la Salud de la Sociedad motivaciones que incitan a beber son múlti-
Española de Medicina de Familia y Comu- ples y complejas como lo es también su
nitaria, programa al que el Ministerio abordaje, que debe sustentarse en una políti-
ca global, multisectorial y multidisciplinar. Por
apoya técnica y económicamente.
ello, no existe una “actuación estrella” para
su abordaje, sino que toda estrategia de
3.4. COORDINACIÓN intervención necesita estar enmarcada en
una política global, tal como se señala en la
Además de la participación en Reuniones “Carta Europea sobre Alcohol”, adoptada en
de Coordinación con Instituciones y Entida- Diciembre de 1995, por los Estados Miem-
des Nacionales, como la Dirección General bros de la Región Europea de la Organización
de Tráfico y el Plan Nacional sobre Drogas, y Mundial de la Salud en el marco del primer
dado nuestro ámbito competencial señalado Plan Europeo de Actuación sobre Alcohol
anteriormente, es una prioridad para nosotros (PEAA) 16, en la que se recogen los principios
potenciar las actuaciones de coordinación en éticos, metas, y diez estrategias para la
el seno del Consejo Interterritorial. acción sobre el alcohol. Carta Europea que
sin duda constituye un hecho histórico sin
Actualmente, estamos trabajando en un precedentes, y que marca un punto de infle-
grupo de trabajo sobre jóvenes con las xión en el desarrollo de políticas de salud
Comunidades Autónomas, creado en el seno relacionadas con el alcohol en el ámbito de la
del Grupo de Promoción de la Salud de la Región Europea.
Comisión de Salud Pública del Consejo Inter-
Las 10 estrategias para la acción, aproba-
territorial del SNS, para la elaboración de
das con esta carta, sirven de nexo común
RECOMENDACIONES en relación con los para el desarrollo de actividades en el campo
principales problemas que afectan a la juven- del alcohol, sin interferir con las propuestas
tud española, entre ellos el alcohol. que en los distintos ámbitos se desarrollen
en función de las necesidades y prioridades.
El primer PLAN EUROPEO DE ACTUA-
4. EUROPA: POLÍTICAS INSTITUCIONALES CIÓN SOBRE ALCOHOL fue adoptado en
1992 por el Comité Regional para Europa de
4.1. PLAN EUROPEO DE ACTUACIÓN la OMS. Este plan fue concebido como un
SOBRE ALCOHOL conjunto positivo de directrices para los Esta-
Robledo, T. 313
este grupo se elaboró una “Recomendación (3) MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO (1998)
del Consejo sobre consumo de alcohol por “Encuesta Nacional de Salud de España 1997”.
parte de niños y adolescentes”, aprobada por Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid.
el Consejo de Ministros de Sanidad el pasado (4) PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS (2001)
5 de junio y que sin duda constituye un “Encuesta sobre Drogas en la población esco-
lar”. Ministerio del Interior, Madrid.
modesto pero importante avance en la cons-
trucción de una política comunitaria en mate- (5) WORLD HEALTH ORGANIZATION (2001)
“Declaration on Young People and Alcohol”.
ria de prevención de los problemas derivados
WHO. Stockholm, 2001.
del consumo de alcohol 21.
(6) GIL E, VARGAS F, ROBLEDO T, ESPIGA I (1994)
La Recomendación del Consejo recoge la “Alcohol y Salud Pública”. Serie de Informes
necesidad de que los distintos Estados Técnicos nº 1. Ministerio de Sanidad y Consu-
Miembros, con el apoyo según proceda de la mo, Madrid.
Comisión, deben formular estrategias y (7) LEIFMAN H, ROMELSJÖ A (1997) “The effect
poner en marcha acciones reguladoras con of changes in alcohol consumption on mortality
respecto a los jóvenes y el alcohol, garanti- and admissions with alcohol-related diagnoses
zando el desarrollo, aplicación y evaluación de in Stockholm County- a time series analysis”
políticas globales de promoción de la salud, Addiction 92:1523-1536.
dirigidas a este colectivo, así como de progra- (8) SMART RG, MANN RE, SUURVALI H (1998)
mas específicos. Asimismo, establece la “Changes in Liver Cirrhosis Death Rates in
necesidad de fomentar, en función de los dis- Different Countries in Relation to Per Capita Al-
cohol Consumption and Alcoholics Anonymous
tintos entornos jurídicos, normativos o auto-
Membership”. J Stud Alcohol 59:245-249.
rreguladores, mecanismos eficaces de con-
(9) EDWARDS G, ANDERSON P, BABOR TF,
trol en los sectores de la promoción, la
CASSWELL S, FERRENCE R, GIESBRETCH N,
comercialización y la distribución. ET AL (1994) “Alcohol policy and the public
El 5 de junio del 2001 también fue aproba- good”. Oxford University Press, Oxford.
do un documento sobre “Conclusiones del (10) RODRIGUEZ-ARTALEJO F, DE ANDRÉS B,
Consejo sobre una Estrategia Comunitaria BANEGAS JR, GUALLAR-CASTILLÓN P, VI-
dirigida a reducir el daño derivado de los pro- LLAR F, DEL REY (1999) “La disminución del
blemas de alcohol”, en el que el Consejo invi- consumo moderado de alcohol se ha asociado
ta a la Comisión a que desarrolle una estrate- a un descenso de los bebedores excesivos en
España en el período 1987-1993”. Med Clin
gia comunitaria comprensiva dirigida a
113:371-373.
disminuir los problemas derivados del consu-
(11) EUROCARE, COFACE (1998) “Alcohol Problems
mo de alcohol.
in the Family. A report to the European Union”.
Sólo queda esperar que estas actuaciones World Health Organization Europe, England.
se sigan desarrollando en el marco del futuro (12) GIL E, GONZALEZ J, VILLAR F (1999) “Informe
programa comunitario de Salud Pública, que sobre la salud de los Españoles: 1998”. Ministe-
casi con toda seguridad será en el 2002. rio de Sanidad y Consumo, Madrid.
(13) Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sani-
dad.
(14) Österberg E, Karlsson T (2001) “Trends in
BIBLIOGRAFIA alcohol control policies in the EU Member
States and Norway, 1950-2000”. Conferencia
(1) PRODUKTSCHAP VOOR GEDISTILLEERDE de Estocolmo sobre Alcohol y Jóvenes, 2001.
DRANKEN (1999) “World Drink Trends 1999”. (15) AGENCIA TRIBUTARIA. DEPARTAMENTO DE
NTC Publications Ltd, Oxford. ADUANAS E IMPUESTOS ESPECIALES (1998)
(2) BIGLINO L, CORONADO A, GIL E, GIL J, PRIE- “Estudio sobre los impuestos especiales en
TO A, REGIDOR E (1994) “Encuesta Nacional 1998” Ministerio de Economía y Hacienda,
de Salud 1993”. Rev San Hig Pública 68:121-178. Madrid.
Socidrogalcohol. Irefrea.
Enviar correspondencia: Amador Calafat. Rambla 15, 2º,3ª . 07003 Palma de Mallorca. adicciones@socidrogalcohol.org
RESUMEN SUMMARY
La prevención de los problemas relacionados con The prevention of problems associated with
el consumo de alcohol sigue siendo una gran priori- alcohol consumption continues to be a high priority
dad de la salud pública, a pesar de un cierto descenso public health issue in spite of a certain drop in global
en el consumo global, en especial porque la embria- consumption, in particular because drunkenness at
guez sigue siendo una forma de consumo muy fre- weekends continues to be a frequently found form of
cuente los fines de semana. Existe en la actualidad consumption. There is sufficient research, at the
suficiente investigación para avalar las diversas medi- present time, to endorse the various measures being
das que se han venido aplicando, estando entre las applied, the reduction of easy access to its
más eficaces disminuir el fácil acceso a su consumo. consumption being one of the most efficacious. But
Pero hay otras medidas que se han mostrado útiles other methods have also been shown to be useful
como disminuir la asociación entre conducir y beber, such as reducing the association between driving and
controlar la publicidad,.. Hay medidas clásicas como drinking and controlling advertising. There are classic
la prevención escolar que necesitan de más investiga- measures such as prevention among schoolchildren
ción sobre todo dirigida a avalar los resultados. Y hay that require further research directed, most of all, at
nuevas actuaciones dirigidas especialmente a dismi- endorsing the results. And, there are new actions
nuir los efectos de los problemas derivados del con- directed specifically at diminishing the effects of
sumo de alcohol, a buscar alternativas como salir a problems derived from alcohol consumption, finding
divertirse sin consumir alcohol, o a intervenir sobre alternatives to going out to have fun and drinking
los contextos recreativos, tanto desde un punto de alcohol or to intervention in recreational contexts both
vista cultural como del contexto físico que pueden ser from the cultural point of view and the physical
prometedoras, pero que también requerirán que se context that could be promising but which also
evalúen convenientemente. require adequate evaluation.
Palabras clave: prevención, alcohol, impuestos, pre- Key words: prevention, alcohol, taxes, prices,
cios, evaluación, revisión. evaluation, review.
Calafat, A. 319
este grupo de consumidores y aumentan los fortuita. Pero también como sabemos la
problemas conductuales derivados de este embriaguez es la expresión del alcoholismo
beber compulsivo. De hecho estas formas de crónico.
consumo ya empiezan a tener su traducción Al comparar la encuesta domiciliaria del 97
en la demanda terapéutica de menores de 30 con la del 99 podemos constatar que han dis-
años que han pasado desde hace tiempo en minuido de manera sustancial las frecuencias
algunos estudios del 15% al 24%12. Pero más intensas de borracheras (diarias, sema-
sobre todo es en las demandas de servicios nales y mensuales) que del 5,3% en 1997 se
de urgencia –sobre lo que hay pocos datos habría pasado en 1999 al 3,9% todo ello refe-
sistemáticos disponibles- donde sin lugar a rido a la población general. Pero la distribu-
dudas se tiene que reflejar más las conse- ción de la problemática no es homogénea
cuencias de estas formas de consumo. entre la población. Nuevamente nos encon-
Esta realidad del aumento del consumo tramos con dos grupos: hay un grupo de adul-
juvenil y de los problemas asociados no nos tos (entre los hombres de 30-34 años y los
debe impedir ver que el uso y el abuso del de 40-65 en la encuesta domiciliaria de 1999,
alcohol no es exclusivo de esta franja de mientras que en las mujeres es el grupo de
edad y que, a pesar de que el grueso de los 35-39 años aunque existe bastante diferencia
esfuerzos preventivos se dirigen a esta edad, porcentual con los hombres.) con borracheras
no se debe de dejar de actuar en otras franjas diarias que seguramente corresponde al per-
de edad. En este sentido Monrás13 señala fil clásico de alcohólico crónico. El otro grupo
que en Cataluña la población atendida por está formado por los jóvenes que salen con
problemas de alcoholismo es cada vez de frecuencia los fines de semana y que se
mayor edad, especialmente en el caso de los emborrachan con frecuencia durante sus sali-
varones. Estaría emergiendo, según el autor, das. Si acudimos nuevamente a los datos de
un alcoholismo de ‘tercera edad’, lo cual Irefrea7, tenemos que sólo el 30,7% de los
supone que se debería incidir en la preven- que salen los fines de semana no se habría
ción de los factores de riesgo que estarían emborrachado el último mes.
propulsando el aumento de la problemática
La embriaguez es un comportamiento que
en este sector de edad. Interesante también
implica muchos riesgos (accidentes de tráfi-
el dato de que en los datos de tratamiento en
co, caídas, conducta violenta, relaciones
Cataluña no se estaría detectando un incre-
sexuales sin precauciones o no deseadas,...)
mento del alcoholismo juvenil. ¿Inadecuación
por lo que se convierte en la prioridad preven-
de la oferta terapéutica? ¿Falta de conciencia
tiva principal, especialmente en unos mo-
entre usuarios, familiares y profesionales
mentos en que los jóvenes españoles suelen
sobre esta problemática? ¿Necesidad de
emborracharse con frecuencia.
campañas preventivas que faciliten que los
jóvenes con problemas pidan ayuda?
1.2. Feminización de los consumos.
1.1.2. Embriagueces
Si bien el consumo diario de alcohol es un
La embriaguez es el símbolo por excelencia patrón marcadamente masculino (21,1% de
de estas nuevas pautas de consumo: consu- hombres y 6,2% de mujeres en 1999), sobre
mo de fin de semana en espacios recreati- todo si nos referimos a la población de más
vos. La necesidad de divertirse lleva a de 40 años, debe destacarse el importante
muchos jóvenes a beber compulsivamente crecimiento que el consumo de alcohol ha
muchas veces sin la intención de embriagar- registrado entre las mujeres. Entre las más
se –aunque éste acabe siendo el resultado jóvenes (de 15 a 19 años) en el periodo 1995-
bastantes veces- mientras que otros buscan 1999 el consumo de alcohol en el último mes
directamente la embriaguez, que deja de ser que tiene una prevalencia de 37,7% en 1995
Calafat, A. 321
vinculados a la utilización de sustancias toxi- creados que van en contra de los intereses
comanígenas y no en la subcategoría de los generales de la humanidad”. Existe la men-
trastornos de la personalidad”16. A partir de ción de una de estas sociedades en Barcelo-
este momento la exposición al alcohol, como na17. Mucho mejor documentada18 está la
pasa en las otras drogodependencias pasa a existencia de la ‘Liga Antialcohólica Española’
ser un factor determinante dentro de la pluri- con sede en la provincia de Castellón, con su
causalidad del alcoholismo. “Por consiguien- órgano de expresión ‘El abstemio’. Dicha
te, deben evaluarse como en el caso del sociedad se crea oficialmente en 1911 y
tabaco o los opiáceos, la accesibilidad y la extiende irregularmente su actividad durante
disponibilidad como factores de riesgo y aquella década. Fue creada por Alfred Ecroyd,
modificar substancialmente los supuestos un comerciante inglés, y Miguel Gallart, un
teóricos y prácticos de la prevención”15. médico titular, en Artana pequeña localidad
Paralelamente a estos esfuerzos de la de Castellón.
medicina para situar el alcoholismo hay que
hacer referencia a toda una tradición no médi- 2.1. La paradoja preventiva.
ca del abordaje del alcoholismo que podemos
situar alrededor de los movimientos de tem-
planza, especialmente implantados en los A la hora de seleccionar estrategias hace
países de base cultural protestante. La prime- un tiempo los profesionales tuvieron que
ra sociedad se funda en 1813 en Norteaméri- resolver la disyuntiva de si los esfuerzos
ca, extendiéndose con rapidez dicho movi- deben concentrarse en poblaciones de alto
miento por Inglaterra y norte de Europa. En riesgo o si se debe, por el contrario, optar por
España “no faltaron informes, propuestas y intervenir sobre la población general, pensan-
teorizaciones sobre cómo combatir el alcoho- do que de esta forma también se reducía el
lismo en nuestro país, desde los plantea- consumo y los problemas de los consumido-
mientos más pedagógicos como la educación res de riesgo. Si bien actuar sobre los consu-
de la infancia y la juventud o la pretensión de midores de alto riesgo parece un objetivo
moralizar las costumbres de la población, obvio, diversos estudios han mostrado la
hasta los más represivas como la supresión mayor eficacia de aquellas estrategias que se
de las tabernas o la limitación de la libertad dirigen a la población general, en lo que se ha
de funcionamiento de los despachos de bebi- denominado la paradoja preventiva19. La para-
das alcohólicas que rápidamente chocaron doja consistiría en que actuar sobre la pobla-
con los intereses de los poderosos monopo- ción de alto riesgo, al tratarse en realidad de
lios vitivinícolas españoles”16. Pero, citando un sector mínimo de la población que consu-
literalmente a Piga y Marioni en su libro “Las me, sólo prevendríamos una mínima parte de
bebidas alcohólicas. El alcoholismo”, publica- la problemática. La mayoría de la población,
do en Barcelona en 1904: “Los gobiernos en aunque individualmente son menos proble-
su mayor parte, faltos del apoyo y del empuje máticos, al ser mucho más numerosos son
de la opinión, no se deciden a abordar el pro- los que finalmente causan la mayor parte de
blema con toda la tenacidad y energía que su los problemas.
importancia requiere. La masa general del Los movimientos de templanza, con toda
público, ni se preocupa de la asistencia al su carga moral e ideológica, tenían ya entre
alcoholismo, ni se interesa por las medidas sus prioridades el descenso del consumo glo-
que para combatirlo puedan adoptar aquellos, bal de la sociedad. Pero nos tenemos que
si no es para ponerlos en solfa o para protes- remontar a 1946 para hallar constancia cientí-
tar a grito pelado cuando vienen a herir una fica de la correlación entre consumo de alco-
costumbre consagrada por la tradición o el hol per capita y mortalidad. Fue Lederman
hábito, uno de los mal entendidos derechos quien estudió los consumos y la mortalidad
individuales o uno de los famosos intereses de diversas regiones de Francia y otros paí-
Calafat, A. 323
de cerveza de media y alta graduación en paí- favorable a este tipo de medidas. Una de las
ses como Suecia, Noruega y Finlandia se medidas que no se aplican muchas veces en
acompañó de un incremento en el consumo nuestro país con el rigor necesario es la
de este producto. La autorización a vender entrada de adolescentes de menos de 16
cerveza en las tiendas en Finlandia supuso al años en locales donde tienen prohibida la
cabo de un año un aumento del consumo del entrada por ley al haber consumo de alcohol
46% y un aumento de las muertes relaciona- y el incumplimiento sistemático de horarios
das con el consumo de alcohol del 58%26. de cierre de bares, discotecas y otros locales
Entre 1985 y 1987, durante el mandato de por la noche.
Gorbatchov, hubo en Rusia una campaña
antialcohol27 cuyos elementos centrales fue-
3.2. La influencia del precio de las bebidas
ron poner en marcha restricciones en la pro-
alcohólicas.
ducción y venta de bebidas alcohólicas, el
control de los precios y la prohibición de
anunciarse. De acuerdo con el Comité Nacio- El gasto en alcohol es un capítulo importan-
nal de Estadísticas de Rusia se experimentó te de la economía de los jóvenes. Según el
una caída brusca en el consumo de 10,4 litros estudio de Irefrea sobre jóvenes que salen de
de alcohol puro en 1984 a 3,9 en 1987. Los marcha7 de las 9.915 pesetas que se gastan
autores admiten que las dificultades en el como media cada semana 2.302 se destinarí-
suministro oficial venían compensadas en an a bebidas alcohólicas y 2.556 a la compra
parte por obtener alcohol en el mercado de drogas ilegales. Por supuesto es también
negro, pero aún así consideran que se produ- un apartado importante en la economía de
jo una caída en el consumo. En todo caso, los adultos, por lo que no tiene que extrañar
otras fuentes estadísticas avalaban también que las variaciones de los precios de las bebi-
el éxito en términos de salud pública de das repercutan en el uso de alcohol. De
dichas medidas: una reducción en un 26% de hecho el fenómeno del ‘botellón’ (jóvenes
acciones criminales producidas bajo el efecto con sus vehículos que se reúnen en espacios
de la intoxicación alcohólica y una reducción públicos para consumir alcohol antes de ir a
en el absentismo laboral debido al alcohol del los bares o discos), tan popular desde hace
30%. La reducción del número de muertes unos años en muchas ciudades españolas,
relacionados con el alcohol durante este perí- nace como un intento de beber a precios de
odo de 1984-87 fue del 54%26. coste de la bebida.
La adopción de este tipo de medidas choca La revisión hecha por Edwards4 sobre el
sin lugar a dudas con intereses económicos y tema es concluyente: “de todos los factores
pueden fácilmente levantar la protesta de interactivos, el coste de las bebidas alcohóli-
diversos sectores, pero ello no invalida que la cas es uno de los métodos más eficaces para
medida ha demostrado su eficacia en diver- disminuir tanto la cantidad total de alcohol
sos contextos culturales. Pero no son sólo los consumido como el número de bebidas que
industriales afectados los que se oponen a una persona toma....Si no varían otros facto-
estas medidas en España, sino que hasta la res, el consumo de alcohol por una población
misma población puede reaccionar negativa- siempre dependerá, en mayor o menor
mente –a falta de una adecuada información grado, del precio de las bebidas alcohólicas.
y mentalización- a las medidas de control lo Tanto el consumo de los grandes bebedores
que lleva a las administraciones a ser reticen- como el de los pequeños consumidores
tes a tomar dicho tipo de medidas. La publici- depende del precio del alcohol”.
dad que tienen los accidentes de jóvenes de Si bien las diversas revisiones coinciden en
fin de semana y el conflicto de intereses que la relación más precio menos consumo, la
genera la actividad recreativa nocturna en el magnitud del efecto es a veces difícil de pre-
vecindario esta generando una sensibilización cisar dependiendo de factores tales como el
Calafat, A. 325
alcohol36. Existen Estados de Norteamérica El simple hecho de que se realicen alcoho-
que aplican leyes de ‘tolerancia cero’ (0,02% lemias frecuentemente pensamos que de
de alcohol o menos en sangre) para menores por si ya es un elemento preventivo. En Espa-
de 21 años; de los 14 estados que han redu- ña se realizaron 1.762.000 controles de alco-
cido el limite legal de alcoholemia entre la holemia en el 2000, casi 250.000 más que en
población general demuestran descensos 1999, resultando un 5% positivos, o sea
considerables de hasta un 20% en compara- 88.000 conductores que conducían habiendo
ción con aquellos estados que no aplican la bebido de más según datos de la Dirección
misma normativa37, 38. Un estudio a nivel General de Tráfico.
nacional revela que los estados con un límite La existencia de investigación suficiente en
de alcoholemia de 0,8 para los mayores de este campo (ver Plasencia, 2002 en esta
21 años –hay 27 estados en la actualidad con monografía) y la implicación de los medios de
dicho limite legal en USA- tienen menores comunicación ha permitido que éste se con-
proporciones de adultos implicados en acci- vierta en uno de los temas estrella a la hora
dentes mortales que los estados que toleran de sensibilizar y plantear la prevención del
una alcoholemia mayor39. alcoholismo y de los problemas asociados. La
Existen medidas legales que resulta impo- existencia de una base experimental y el
sible imaginar que puedan ser aplicadas en apoyo de la opinión pública permite desde
nuestro contexto cultural como prohibir el hace años el desarrollo de variadas estrate-
acceso al alcohol a menores de 21 años, aun- gias preventivas de diversa índole: desde san-
que es esta una medida legal vigente en ciones ligadas a la conducción bajo los efec-
USA. Diversos estudios demuestran como el tos del alcohol hasta medidas preventivas
aumento de la edad legal mínima para beber inspiradas en la reducción del daño como las
en USA se ha acompañado de una disminu- que propician que cuando salen un grupo de
ción en el consumo de alcohol, de menos amigos uno de ellos permanezca sobrio para
poder conducir a la vuelta.
accidentes de tráfico y, consiguientemente,
de menos víctimas relacionadas con estos
accidentes entre menores de 21 años40, de la 3.5. La publicidad de bebidas alcohólicas.
misma forma que el descenso de 21 a 18
años que se produjo en diversos estados
La publicidad se está convirtiendo en una
durante el año 1979 supuso un aumento de
cuestión de una importancia clave. Las alco-
accidentes (Vingilis y DeGenova, 1984, citado
holeras han tendido a organizarse durante los
por Allen41.
últimos años en grupos de presión (Grupo
La retirada del carnet de conducir sí que es Ámsterdam, Portman, etc) importantísimos y
una medida que se aplica en España para muy eficaces en la defensa de sus intereses.
conductores con alcoholemias positivas. Esta Alertados por lo que ha ocurrido con la indus-
medida se ha mostrado eficaz en USA para tria tabacalera, han aprendido la lección y su
reducir tanto los accidentes mortales relacio- publicidad no va dirigida únicamente a pro-
nados con el alcohol (28,37%) como futuras mocionar tal o cual producto sino a ‘informar’
sanciones por conducir habiendo bebido42, y convencer a la opinión pública de las bonda-
aunque existe evidencia de que el 75% de des de las bebidas alcohólicas. De una forma
conductores sancionados en USA siguen sutil –difícilmente detectable para el ciudada-
conduciendo. Hay sistemas que bloquean la no- filtran y potencian noticias relacionadas
puesta en marcha del motor mediante siste- con los supuestos efectos saludables del
mas que detectan el alcohol en el aliento, lo alcohol. Las noticias en este sentido reciben
cual se utiliza como una alternativa a la sus- una amplísima cobertura en los medios de
pensión del carnet de conducir en algunos comunicación. Son muchos los esfuerzos
lugares de USA. económicos en mantener a una serie de
Calafat, A. 327
supone un gran reto metodológico y de que más consenso. Existe una larga tradición en
por otra parte no se destinan recursos para nuestro país de implementación de progra-
que estas evaluaciones se realicen. El hecho mas escolares contra el alcohol y contra el
es que muchas de estas campañas respon- resto de drogas49. La calidad media de los
den en todos los países a intereses muy programas es seguramente más alta pero
inmediatos de las instituciones más que a ver- sigue sin resolverse –también en el resto de
daderas estrategias preventivas46. Más que Europa y en otros lugares- si los programas
esperar efectos inmediatos sobre los consu- son realmente efectivos. Ha aumentado la
mos a partir de las campañas - hecho que ha evaluación del proceso de muchos progra-
sido difícil de demostrar hasta ahora -, lo que mas pero sigue sin haber una evaluación de
debemos esperar es un aumento del interés los resultados, sin lo cual es difícil de afirmar
de la población hacia estos temas, lo cual no si un programa funciona o no. Esta situación
deja de ser importante. Pensamos que su podía excusarse hace unos años pero hoy en
asociación a otro tipo de medidas preventivas día es ya difícil de explicar que no se progre-
puede crear una sinergia muy interesante. se en dicha situación y se avance hacia una
Una forma interesante de hacer campaña prevención institucionalizada y científica50. El
es la de facilitar la creación de mensajes tiempo corre en nuestra contra, y dado que
periodísticos en relación con accidentes, des- estas cuestiones están planteadas desde
cubrimientos, etc. “Como ha sido demostra- hace tiempo, si no se resuelven cabe esperar
do por numerosos estudios, los mensajes en que se resienta el prestigio de la prevención.
los medios de comunicación sobre seguridad En efecto las cosas no pintan en general
y salud - cuando están bien diseñados - pue- muy positivas. La última revisión de Fox-
den tener una influencia considerable sobre croft51, que amplia las dos anteriores de 1995
la información, las actitudes y el comporta- y 1997 y que se concentra exclusivamente en
miento del público general. No obstante, el los resultados –es decir si como consecuen-
hecho real es que dichos mensajes tienen cia de los programas la gente bebía menos o
que competir en atraer la atención de tenía menos problemas con su consumo-, se
muchos otros contenidos de los medios de analizan unos 6000 títulos a partir de búsque-
comunicación y puede ocurrir, por consi- das bibliográficas, que acaban convirtiéndose
guiente, que atraigan poco la atención”47. En en sólo 196 documentos que merece la pena
España las campañas ligadas a la conducción analizar, quedando finalmente 56 estudios
son los que más se prodigan y en el recuerdo –46 referentes a programas escolares- que
está una campaña de los años setenta reunieran los criterios científicos que permi-
“Siempre con una copa menos”, siendo tieran sacar conclusiones sobre ellos. La
actualmente los mensajes de dichas campa- mayor parte de los estudios eran americanos
ñas cada vez más asociados a los problemas –sólo 2 británicos y 1 sueco como estudios
que acarrea la asociación beber / conducir. europeos- seguramente porque son los que
Los mensajes de salud que utilizan el miedo más investigan y además por el sesgo que
deben cumplir dos condiciones para que sir- supone la lengua inglesa en las búsquedas
van: provocar la atención del sujeto –y no bibliográficas. Sólo 3 estudios de todo el con-
sólo miedo- e ir acompañados de una reco- junto han demostrado eficacia después de 3
mendación percibida como eficaz para elimi- años entre ellos un programa escolar de Bot-
nar la amenaza48. vin conocido entre nosotros por la adaptación
de su programa a España en un programa lla-
mado ‘Construyendo salud’ con el apoyo del
3.7. Programas escolares.
Plan Nacional sobre Drogas, y los Ministe-
rios de Sanidad y de Educación y Ciencia52.
Estamos ante una de las medidas preferi- Precisamente éste último programa no ha
das por la población española y que gozan de sido incluido en esta revisión ni tampoco la
Calafat, A. 329
Una forma de prevención comunitaria que multas de tráfico, accidentes y otros proble-
en España se ha desarrollado con gran poten- mas relacionados con el alcohol entre los
cia los últimos años son las iniciativas munici- conductores de 18 y 19 años64. Entre nos-
pales que organizan por la noche de los fines otros65 ya se están poniendo en marcha expe-
de semana actividades alternativas en los riencias similares.
centros deportivos y centros culturales. Estas Se ha probado también la eficacia de sesio-
iniciativas surgen hace unos años en Gijón nes con personas que han sufrido accidentes
con la denominación de ‘Abierto hasta el o que han perdido a algún familiar en un acci-
amanecer’ y se han extendido ya por más de dente que relatan el impacto que dichos
veinte ciudades españolas. En el programa eventos han tenido en sus vidas. Los resulta-
madrileño (‘La noche más joven’) que va
dos de las evaluaciones son contradictorios66.
desde las 22,30 hasta las 2,30 han participa-
do durante este último año alrededor de
30.000 personas, siendo la mayoría de más 3.10. Intervenciones sobre el contexto re-
de 20 años, pero dicen los organizadores que creativo y los lugares de consumo
a quienes quieren captar especialmente es a
los adolescentes de 12 a 16 años. Siendo ini-
Se trata sin lugar a dudas de una línea de
ciativas muy interesantes por lo que suponen
intervenciones muy prometedoras. Se han
de apoyar una cultura alternativa donde el
desarrollado particularmente a partir de la
consumo de sustancias deja de ser el centro,
necesidad, especialmente en el Reino Unido,
no existe una evaluación de estas actividades
de controlar en términos de salud pública los
preventivas, lo cual es preocupante pues se
están extendiendo por todo el país y no se raves, eventos ilegales muy ligados a la cultu-
puede presuponer automáticamente cuales ra techno, con altos consumos de ‘drogas de
van a ser sus resultados y que no tengan diseño’ y por supuesto de alcohol. Ante la
efectos contrapreventivos. Pensamos que inevitabilidad de los hechos se opta por una
son muchas cosas las que se tienen que con- línea de colaboración con los organizadores
trolar en esta evaluación, como, por ejemplo, de dichas fiestas. Se pacta con ellos una
los efectos que puede tener sobre pre-ado- serie de medidas como la accesibilidad al
lescentes a los que se les ‘facilita’ salir de agua, la disponibilidad de dispensadores de
marcha por la noche desde tan temprana preservativos, etc. Se trata en definitiva de
edad. Al parecer en lo que tienen menos intervenir directamente sobre los problemas
éxito es en rescatar jóvenes de alto riesgo o que se generan a partir del consumo excesi-
que ya estén haciendo consumos de alcohol vo de alcohol y otras drogas (violencia, caí-
y drogas importantes, razones sin embargo das, relaciones sexuales sin protección, heri-
que han sido aducidas para poner en marcha das con los cristales de los vasos, ...). En
este tipo de programas. 1996 el London Drug Policy Forum publica
una serie de normas “Safer Dancing Guideli-
nes” que incluye además de los puntos ante-
3.9. Intervenciones en los Servicios de Ur- riores la formación de porteros, camareros y
gencias. el resto del staff, cuidar el diseño del local,
medios y formación en primeros auxilios,
Existen experiencias evaluadas de la efica- existencia de transporte,... Se han hecho
cia de intervenciones aprovechando la mayor muchos progresos en este sentido en el
sensibilización de las personas accidentadas Reino Unido –también en Holanda, Alema-
que acuden a un servicio de urgencias. nia,...- especialmente en las grandes discote-
Dichas intervenciones muestran ser eficaces cas y orientaciones como Safer Dance o Club
en reducir las readmisiones por accidentes Health 67 son populares. En Italia la asociación
relacionados con beber y conducir63, así como de empresarios de discotecas está colabo-
una menor frecuencia en beber y conducir, rando actualmente –a partir de la muerte de
Calafat, A. 331
hol. Estas últimas medidas requieren un La prevención que tenemos y que vamos a
mayor consenso social y posiblemente la tener depende de los políticos o responsa-
población española sigue sin conocer y valo- bles de las políticas sociales y económicas,
rar adecuadamente los problemas que se de los profesionales y también de la pobla-
derivan del consumo de alcohol y de determi- ción destinataria. Cada uno de ellos tiene su
nadas formas de hacer fiesta. Edwards4, responsabilidad que en ocasiones se solapa
seguramente más identificado con políticas con la de los demás y a veces no. Es eviden-
de control social, es bastante crítico con las te que los consumidores -jóvenes y adultos-
ventajas de este tipo de intervenciones como tienen una gran responsabilidad sobre sus
la prevención escolar, por otro lado muy consumos de alcohol y otras drogas y que
demandadas por la población. Pero hasta en deben ejercerla. Pero en términos de salud
nuestro país –pensemos que fenómenos pública sabemos que no todo se puede dejar
como el del ‘botellón’ son totalmente inédi- a la iniciativa y responsabilidad individual,
tos en nuestros países vecinos- la tradicional entre otras cosas porque las conductas indivi-
tolerancia hacia la fiesta y el consumo calleje- duales tienen repercusiones sobre los demás
ro de alcohol tiene un límite y las protestas –si alguien por haber bebido tiene un acci-
vecinales están influyendo en el ánimo de los dente y mata a otra persona se entiende per-
legisladores para que se refuercen las posibi- fectamente que el beber alcohol no puede
lidades legales de actuación. Recientemente ser sólo algo que depende de cada individuo-
. Y en este sentido vemos que el campo de la
la Cámara autonómica andaluza se hace eco
prevención del alcohol tiene una gran dimen-
de las demandas vecinales y cede potestad a
sión política, mucho más allá de la que le
los ayuntamientos para que puedan actuar
corresponde al político en el tratamiento,
con más facilidad. Alguna otra autonomía
donde la responsabilidad –por lo menos
tomó hace algún tiempo medidas similares.
directa- recae mucho más en el profesional y
Pero ¿qué impidió actuar hace unos años,
en la persona afectada. Muchas de las medi-
cuando el movimiento era todavía incipiente y
das preventivas más eficaces hemos podido
que hubiese sido mucho más fácil reconducir
comprobar que dependen directamente de
la situación? ¿Cuan eficaces y con que dili-
decisiones políticas.
gencia se van a aplicar medidas correctoras?
El profesional tiene la responsabilidad de
Pero además de estas estrategias entende- reunir información, de investigar y de hacer
mos que donde hay que estar especialmente propuestas eficaces y asumibles a los res-
atentos es sobre todo el desarrollo cultural ponsables de las políticas. Queda mucho por
ligado con lo recreativo. Existe un importantí- hacer pero también es ya mucho lo hecho.
simo desarrollo cultural en este sentido ani- Una de las prioridades de los profesionales
mado por la industria del tiempo libre, por la tiene que ser, en la situación actual, tomarse
mayor disponibilidad económica de los jóve- en serio la evaluación de resultados de los
nes y por el menor control social y familiar programas que se proponen. Esto es espe-
que se ejerce sobre ellos, junto con nuevas cialmente preocupante tanto a nivel de la pre-
formas de entender la vida más individualis- vención escolar como de las nuevas estrate-
tas y hedonistas. En la práctica esta cultura gias que se están proponiendo de buscar
recreativa tiende a asociarse excesivamente espacios alternativos al consumo de alcohol
con el consumo de alcohol y otras drogas, los fines de semana. No se puede seguir ya
como instrumentos privilegiados para conse- avalando como profesionales programas que
guir la diversión. Es importante por ello desde se extienden por la geografía española que
el punto de vista preventivo entender mejor no estén soportados por una evaluación de
como se construye esta cultura y, en segun- resultados. Ya no se puede alegar motivos de
do lugar, aprender de que forma podemos urgencia. Los problemas están aquí para que-
ser elementos activos en esta construcción. darse. Conocemos cuales son los caminos y
Calafat, A. 333
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RESUMEN SUMMARY
En los últimos 20 años se ha investigado extensa- Brief intervention (a series of non-traditional thera-
mente la eficacia de las intervenciones breves, deno- peutic interventions which are characterised by their
minación que designa una serie de intervenciones shortness and conciseness) has been widely investi-
marginales con respecto a los programas terapéuti- gated in the last 20 years. More than 40 studies and
cos tradicionales y que se caracterizan por su breve- several meta-analyses support the efficacy of these
dad y concisión. Más de 40 estudios y diversos interventions, the cost-effectiveness of which is hig-
metaanálisis avalan la eficacia de estas intervencio- her than any other non-specific intervention. Although
nes, cuya rentabilidad superaría a cualquier otra inter- their effectiveness (results in natural conditions) and
vención en el medio inespecífico. Aunque su efectivi- generalisation are not as evident as their efficacy in
dad (resultados en condiciones naturales) y research designs, their potential repercussion on
generalización no son tan evidentes como su eficacia Public Health justifies their spreading and promotion
en condiciones experimentales, su potencial repercu- by professionals and health authorities. But, is it a
sión sobre la Salud Pública hace que profesionales y panacea we are talking about? The variety of interven-
autoridades sanitarias se esfuercen en su difusión y tions gathered under the name “brief intervention”
promoción. Pero, ¿nos hallamos ante una panacea? and the disparity of studies, often hardly comparable,
La diversidad de intervenciones agrupadas bajo el compel us to make a critical review, including their
común denominador de intervenciones breves y la validity. The conclusion is that brief intervention is
disparidad de estudios, a menudo difícilmente com- altogether effective, efficacious and efficient, espe-
parables, obligan a una revisión crítica que cuestione cially in Primary Health Care, but not every brief inter-
también su validez. Se concluye que la intervención vention is equally effective. Broadening the therapeu-
breve es en conjunto eficaz, efectiva y eficiente, tic spectrum by offering easy intervention to heavy
sobre todo en Atención Primaria de Salud, aunque no drinkers shouldn’t be done at the expense of reducing
todas las intervenciones son igualmente eficaces. specific resources for alcohol-dependent patients.
La ampliación del espectro terapéutico, aplicando More research is still needed concerning the opti-
intervenciones más sencillas a los bebedores de ries- mum use of brief intervention: which elements, dura-
go, no debería hacerse en detrimento de recursos tion, extension, setting, by which professional and for
específicos más complejos para los alcohol-depen- which patient.
dientes. Por lo que respecta a la intervención breve
propiamente dicha, debe seguirse investigando su Key words: brief intervention, efficacy, effectiveness,
aplicación óptima: qué ingredientes, duración y exten- efficiency, validity.
sión, en qué medio, a cargo de qué profesional, para
qué paciente.
Rodríguez-Martos, A. 339
equiparables al varón11. En los jóvenes varo- En 47 centros de salud, 917 pacientes de
nes la intervención desde el ámbito sanitario ambos sexos que bebían más de 35 U/ sema-
tiene menos posibilidades de éxito.22 na (hombres) o más de 21U/semana (muje-
La superioridad de las IB sobre las IM se ha res) fueron reclutados mediante un cuestio-
cuestionado. Sería escasa y no estadística- nario de salud y asignados aleatoriamente a
mente significativa, según algunos estudios13- un grupo control (sólo evaluación) o al grupo
14,19,22
, pero existen evidencias de un incre- de tratamiento (15 minutos de consejo médi-
mento en el rendimiento de la intervención co de reducción de consumo y hasta 4 visitas
paralelo a la intensidad , extensión o número de refuerzo). Al año, los varones tratados
de visitas de seguimiento3,5,8,20,25,27-29. Las inter- habían reducido una media de 18,2 U/sema-
venciones únicas (de cualquier duración, pero na, frente a 8,1U/s, en los controles
sin visitas de refuerzo) no presentarían5 una (p<0,001). El porcentaje de bebedores exce-
eficacia uniforme. El estudio de la OMS19,22 sivos se había reducido en un 43,7% en el
reveló que el rendimiento óptimo de la IM se grupo de intervención, frente al 25,5% en el
da en quienes han sufrido un evento negativo grupo control. En la mujer, el grupo de trata-
reciente relacionado con el alcohol. La inter- miento redujo su ingesta en 11,5 U/s, compa-
vención breve parece especialmente reco- rado con 6,3 U/s en el grupo control (p<0,05)
mendable en personas con consumo peligro- y el porcentaje de bebedoras excesivas dis-
so o perjudicial de alcohol. En personas con minuyó en un 47,7% frente al 29,2%, en con-
dependencia, la IB no siempre aporta mejorí- troles. La reducción del consumo, así como
as estadísticamente significativas13,30, aunque del porcentaje de bebedores excesivos fue
puede facilitar la derivación15 y el cumplimien- inversamente proporcional al número de
to terapéutico2. Cabe considerar una adscrip- sesiones de consejo médico.
ción diferenciada de los pacientes, según sus
características en cuanto a gravedad, expe- Estudio de Colaboración de la OMS
riencia de un evento negativo reciente22 y dis- sobre Detección y Tratamiento de Proble-
posición para el cambio31: 1) Intervención mas relacionados con el alcohol desde
mínima: basta en los que tengan sólo un con- Atención Primaria de Salud 19,22
sumo de riesgo, hayan tenido una experien- Ensayo clínico multicéntrico y transnacional
cia aversiva o estén preparados para el cam- que incluye 1.655 pacientes, reclutados en
bio; y 2) Intervención breve: bebedores de función de su consumo excesivo (semanal o
alto riesgo, quienes presenten problemas episódico) en entornos muy diversos. Los
crónicos sin eventos aversivos recientes y pacientes fueron aleatoriamente asignados a
quienes no se sientan preparados para el grupo control (sólo evaluación), grupo de con-
cambio. sejo simple (evaluación + 5’ consejo) y grupo
de intervención breve (ídem+ 15’ consejo y
manual de autoayuda). A los 6 meses, el por-
2.1.1. Eficacia de la IB en ámbitos diversos
centaje de bebedores excesivos que había
reducido su consumo medio fue del 40,8% y
Intervenciones breves en Atención Pri- 40,3%, respectivamente para los grupos de
maria de Salud (APS) IM e IB, frente al 29% en los controles. El
Según los estudios que reúnen mayor grupo control de hombres control había redu-
grado de validez,8-10, 19,22 existe una significativa cido en un 10% el consumo medio, mientras
reducción del consumo semanal en los varo- que los grupos de IM e IB habían reducido un
nes frente a controles, pero no tanto en 37,8% y 31,9%, respectivamente. Las muje-
mujeres, aunque el tamaño de la muestra es res redujeron su consumo en ambos grupos
a veces excesivamente reducido.9 de forma no significativa. Aunque ni la adición
de 15 minutos de asesoramiento y un manual
MRC Medical Research Council Study 8 de autoayuda, ni la aplicación de un programa
Rodríguez-Martos, A. 341
342
Tabla 2. Principales estudios sobre intervención breve evaluados en España28-29,33
Fernández Consumo 152 6 85 10’ información, Cuantificación 6-18 meses 40% Reducción Reducción 0’004
et al. 1997 > 21 U/s varones 7 consejo breve, Consumo % bebedores % bebedores
(No trat. 18-64 material (% bebedores >35 U/s >35 U/s 12%
Pacientes AP previo por años autoayuda reducen <35 U/s
12 consultas alcoholismo) y % reducción) 34’2%
Madrid (Evaluación ciega Reducción
Diseño – entrevista o consumo
experimental postal) Reducción en U/s
Ensayo consumo en 27’83% 0’24
controlado U/s 37’04%
Asignación
aleatoria 0’46
EIBAL Consumo 546 104 125 IB 1 5’ Cuantificación 12 meses 55’4% % pacientes % pacientes <0,001
Córdoba et >35 U/s ó varones Cuantificación Consumo <35U/s <35U/s
al., 1998 >10 U/d cribados Consumo + (%reducción
Cuestionario %bebedores <35 67’3% 44%
Pacientes AP (No dependencia 229 propio estilo % bebedores <21
Multicéntrico alcohólica: reciben vida
(33 centros) CAGE>1) intervenc. Información (Evaluación no
Material ciega)
Ensayo autoayuda % pacientes %pacientes <0,001
controlado Pacto límites < 21 U/s < 21 U/s
Asignación Sgto. Oportunista 48’1% 24%
aleatoria Visita final
Cuantía de Cuantía de
Diseño CS 5’ la reducción la reducción
naturalístico Idem menos -53’3% -32’3%
(quasi- pacto, material
experimental) y sgto. <0,001
EMPA >280 gr/d 464 75 64 IB 15’ Cuantificación 12 meses 59’5% %pacientes %pacientes <0,003
Altisent et No dependencia varones Cuantificación Consumo, 64 <35U/s <35U/s
al. 1997 alcohólica cribados Consumo + cuestionario estilo
(MALT>10) Cuestionario propio vida, MALT, 82% 47%
Pacientes AP Diseño 139 estilo vida marcadores (IC 95%=69-95; (IC 95%=38-56;
Multicéntrico experimental intervenc. Información p <0,005) p <0,005)
(10 centros) Ensayo Y consejo mínimo (Evaluación no
controlado Material autoayuda ciega) % reducción % reducción <0,03
Asignación Pacto límites
aleatoria Sgto. 5 visitas 59% 36%
(1,4,7,12 meses)
Cjo. personalizado y
empático
CS 5’
Idem menos pacto,
material y gto.
En los estudios EMPA y EIBAL, el grupo control recibió un consejo simple. IB: intervención breve; CS: consejo simple.
Rodríguez-Martos, A. 343
parámetros de consumo y en todos los gru- entorno adecuado para actividades de promo-
pos, aunque significativamente superior en el ción de salud, al permitir identificar e interve-
grupo de IB, que se mantiene tras haber nir sobre individuos difíciles de alcanzar en
incrementado ligeramente el consumo entre otros ambientes, tratándose sobre todo de
los meses 1-3, en tanto que en los otros gru- población joven que no va mucho al médico.
pos, el consumo ha seguido aumentando a lo
largo del año, sin alcanzar la ingesta basal.
2.2. Efectividad-repercusión sobre la salud
Otro estudio realizado en un centro de trau- pública
matología, en el que se sigue trabajando, es
el de Gentinello et al.24 con distribución alea-
toria entre grupo control y de IB indica que, a Los ensayos sobre eficacia y sobre efecti-
los 12 meses el grupo experimental había vidad se diferencian en que los primeros se
reducido su consumo significativamente más refieren al resultado de la intervención en
condiciones óptimas y maximizan la validez
que el control (p=0,03), especialmente en
interna del procedimiento, mientras que los
pacientes con problemas poco graves de
segundos se destinan a evidenciar el resulta-
alcohol (p<0,01). La reducción más aparente
do del tratamiento en el mundo real y, por
sobrevino a los 6 meses. A posteriori, el
tanto, destinados a aumentar la validez exter-
grupo control reanudó su consumo basal en
na del mismo.
tanto que los que recibieron la intervención
continuaron disminuyendo el consumo. Asi- Para que una intervención repercuta sobre
mismo se redujo en un 47% la lesividad sub- la salud pública ha de ser eficaz y efectiva.
sidiaria de atención hospitalaria y en un 48% Probablemente 46 la eficacia de la IB como
la hospitalización por traumas a los 3 años. intervención rutinaria ha sido exagerada.
En España, un estudio en curso investiga la Richmond y Anderson47 reconocían la imposi-
eficacia de las intervenciones breves desde bilidad de afirmar que la eficacia de la IB
un hospital traumatológico de Barcelona.43 demostrada en estudios controlados y aplica-
da por profesionales voluntariamente enrola-
dos y especialmente entrenados22, podía ser
Intervenciones breves en clínicas especí-
extrapolable al rendimiento global de la IB
ficas para problemas de alcohol
aplicada desde la AP de forma generalizada.
En este contexto, los estudios sobre IB Por otra parte, la elevada atrición (media de
suelen hacerse para compararlos con trata- 70,6%) que presentan los estudios realizados
mientos más prolongados2. En general, no se en AP invita a la prudencia a la hora de
observan diferencias entre intervenciones extraer conclusiones, pues los sujetos estu-
breves y extensas. Sin embargo, Chick et al. diados podrían ser los candidatos más sus-
198825 comunican que quienes hacen trata- ceptibles a la intervención48.
miento convencional funcionan mejor a los 2
Los métodos de reclutamiento oportunista
años, aunque la abstinencia no sea superior a
o naturalista (paciente que acude a consulta y
los que recibieron consejo (simple o amplia-
es detectado como bebedor de riesgo) son
do). La decisión del paciente de hacer algo más representativos y aplicables que aque-
con su bebida sería más importante que el llos que reclutan a los bebedores vía correo,
tipo de intervención ofrecida25 y la experien- anuncios etc.47, como evidencia el metaanáli-
cia de los terapeutas también puede jugar un sis de Kahan et al.4 al analizar cada estudio
papel en ambos grupos que, además, suelen según criterios de generalización previamen-
ser objeto de una extensa evaluación inicial 44 te seleccionados.
Intervenciones breves en el ámbito labo- Aunque existen más pruebas de su eficacia
ral que de su efectividad, parece lógico atribuir a la
Aunque las experiencias en este campo IB un enorme impacto potencial sobre la salud
son incipientes45, el mundo laboral parece un pública2,4,22, si se aplicara de forma rutinaria.
Concepto Puntuación
1. Asignación (por ej., aleatorización) 0-4
2. Control de calidad tratamientos administrados 0-1
3. Grado de cumplimiento del seguimiento 0-2
4. Duración del seguimiento 0-2
5. Seguimiento personal /telef. v. Cuestionario 0-1
6. Inclusión de entrevistas colaterales 0-1
7. Inclusión verificación objetiva de autoinforme 0-1
8. Consignación de abandonos de tratamiento 0-1
9. Consignación de atrición en seguimiento 0-1
10. Entrevista ciega 0-1
11. Análisis estadístico adecuado 0-1
12. Replicación multicéntrica 0-1
Total: 0-17 puntos
Fte: Bien et al., 19932
Rodríguez-Martos, A. 345
tuación máxima es de 17 puntos, valora sobre sobre eficacia de la IB en bebedores excesi-
todo el procedimiento de asignación (4 puntos vos atendidos en centros de salud por moti-
para la asignación aleatoria) el cumplimiento vos distintos al alcohol28-29,33, destacando la
del seguimiento, (2 puntos al seguimiento del calidad de los estudios de Fernández et al,
85-100% en cualquier momento a partir de los 199733 y Altisent et al.28 (16 puntos según cri-
3 meses), y la duración del seguimiento, otor- terios de validez de Kahan et al.4). (Tabla 2)
gándose 2 puntos a los de 12 o más meses). Metaanálisis de Poikolainen5: Los metaa-
Metaanálisis de Kahan et al. : Kahan et al.
4
nálisis no suelen plantearse la distinción
realizan un metaanálisis incluyendo solamente entre intervenciones breves únicas (entre 5 y
estudios sobre IB aplicada por médicos y los 20 minutos de duración) e intervenciones
evalúan siguiendo criterios de validez y gene- breves extendidas (varias visitas). Éste es el
ralización (ver Tabla 4) elaborados por los inves- primer metaanálisis que se plantea dicha dis-
tigadores y aplicados, en cada caso, por al tinción en población de Atención Primaria de
menos 2 investigadores distintos. Salud. Otra característica diferencial de este
Metaanálisis de Ballesteros51: Este metaanálisis es que se centra en dos medi-
metaanálisis revisa los estudios españoles das de efecto principales, separadamente
Los estudios MRC 8 y de Oxford 9-10 son los su significativa heterogeneidad estadística
únicos que analizan los resultados en función determinar su efecto medio.
de la Intención de Tratamiento. El estudio En conjunto, a partir de los diversos metaa-
DRAMS30 evalúa la intervención muy breve nálisis publicados1,2,3,4-5,51, podemos destacar
frente a extensa; el MRC siempre realiza una
como de máxima calidad y obligada referen-
intervención extensa, que compara con con-
cia los siguientes estudios: MRC8, Oxford
troles. Los estudios de Oxford 9-10evalúan
hombres10 OMS19,22, Oxford mujeres9, DRAMS,
intervenciones únicas y breves, mientras que 30
AlcoScreen27 y Estudio TrEAT11
el estudio australiano27 compara una interven-
ción muy breve con otra extensa, tanto en
hombres como en mujeres. Al agrupar los
datos relativos a las intervenciones extensas, 4. ¿SON LOS ESTUDIOS COMPARABLES?
Poikolainen5 concluye que tienen una eficacia
uniforme, sobre todo en la mujer, lo que no
puede decirse de las intervenciones únicas, Es difícil comparar estudios por su hetero-
cuya eficacia no sería uniforme, impidiendo geneidad52, sobre todo cuando se mezclan
Rodríguez-Martos, A. 347
intervenciones breves a cargo de médicos de que todas las intervenciones breves son
atención primaria con las realizadas por espe- igualmente eficaces5. Su efecto no es unifor-
cialistas. Dicha heterogeneidad puede asimis- me y deberíamos encontrar la respuesta a
mo sesgar los metaanálisis5 siendo el sesgo preguntas relativas a su rendimiento óptimo:
de selección el más importante53. Lo que se ¿Qué intervención (ingredientes, duración y
publica no siempre es representativo de lo extensión óptimos)? ¿Para qué pacientes?
que se investiga y lo que se publica puede ¿Administrada por qué profesional? ¿En qué
adolecer de sesgos de evaluación o redac- medio?
ción, destacando los resultados favorables. En conjunto, los estudios sobre la IB en el
Por otra parte, dada la vía de localización de medio sanitario inespecífico se han hecho
estudios, básicamente en las bases de datos comparándola con la no intervención e indi-
MEDLINE y EMBASE, existe también un can la eficacia de la IB en cuanto a la reduc-
sesgo a favor de la literatura de habla inglesa. ción del consumo y/o de problemas. No ha
Otro sesgo puede ser el de la calidad de la podido dilucidarse de forma definitiva si el
investigación, sujeto a opinión personal, si no simple consejo es tan válido como una IB
se posee un cuestionario para evaluarla. Y, si más extensa debido a la escasa comparabili-
incluso los análisis mejor diseñados encuen- dad de los estudios. En condiciones naturales
tran dificultades a la hora de comparar estu- los resultados no parecen tan espectaculares
dios de forma fiable, ¿cómo puede el simple ni aplicables a todos los pacientes de AP. Los
lector sacar conclusiones unívocas cuando mejores resultados de la IB se dan en bebe-
revisa la literatura? Heather54 advierte en con- dores excesivos de mediana edad48 y podrían
tra de una interpretación simplista de los optimizarse adecuando la intervención al
resultados. Ni todas las IB son iguales, ni los paciente (por ej. a su estadio del cambio)36.
individuos a las que se aplican son siempre Sin embargo, la utilización óptima de la IB y
comparables (intervenciones oportunistas en su máxima rentabilidad (coste-beneficio) aún
bebedores que no buscan tratamiento versus no han sido definidas.
aplicadas a quienes consultan por problemas Atribuyéndole un beneficio individual e
de alcohol). La multiplicidad de factores en incluso un posible efecto sobre la salud públi-
juego nunca permitirá poner a todas las inter- ca a través de repercutir sobre niveles agre-
venciones “en el mismo saco”. gados de beneficios, habría que procurar
ampliar el espectro terapéutico engarzando
distintas intervenciones entre sí, ajustando la
profundidad y especificidad de la intervención
CONCLUSIÓN
a la gravedad del caso. No deberíamos con-
fundir la ampliación de la base del tratamien-
A pesar de la multiplicidad y disparidad de to (IB para bebedores de riesgo) con el estre-
factores que convierte a los estudios en hete- chamiento de su vértice (IB para los
rogéneos y difícilmente comparables, existe alcohol-dependientes)46. La creencia de que
evidencia suficiente de que la mejoría de los todas las intervenciones son eficaces podría
sujetos sometidos a IB no es sólo atribuible2 llevarnos a engaño principalmente por favore-
a artefactos del diseño o de las característi- cer 5 la persistencia en la aplicación de inter-
cas de la población (evaluación inicial, motiva- venciones ineficaces, así como socavar la
ción, respuesta a la auto-monitorización, asignación eficaz de recursos por una exage-
mero paso del tiempo…). En conjunto, la efi- rada generalización en detrimento de la provi-
cacia, efectividad y eficiencia de la interven- sión de programas específicos La evidencia
ción pueden considerarse demostradas- acerca de la eficacia de las IB es muy supe-
especialmente en AP- aunque la importante rior por lo que respecta a las personas que no
atrición pueda sesgar los resultados 48. No buscan tratamiento (intervenciones oportu-
obstante, nos engañaríamos si creyéramos nistas) que para el ámbito especializado,
Rodríguez-Martos, A. 349
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(1) Coordinadora del Programa ALFIL. Socidrogalcohol. Unidad de Alcohología de la Generalitat de Catalunya (Hospital Clínic de Barcelona).
(2) Grupo ALFIL. Socidrogalcohol. Unidad de Alcohología de Alcoi (Alicante).
Enviar correspondencia: Rosa Díaz. Programa ALFIL. Socidrogalcohol. C/ Vía Augusta, 229 bajos. 08021 Barcelona. E-mail: rosadiaz@copc.es
RESUMEN ABSTRACT
Se revisan los factores de riesgo y de resistencia This chapter reviews risk and resilience factors in
en los hijos de alcohólicos, así como la metodología children of alcoholics and the ideal methodology for
óptima para la intervención preventiva en este grupo preventive interventions in this high risk group for
de alto riesgo para el alcoholismo y otros trastornos alcoholism and other related psychopathologies. An
relacionados. Se propone un plan integral de interven- integral intervention plan is proposed including early
ción que incluiría la detección precoz de casos, la case detection, family motivation to take part in the
motivación de las familias para participar en los pro- programme, and educational groups for parents and
gramas, los grupos educativos para padres y para for children about topics related to alcoholism in the
hijos sobre temas relacionados con el alcoholismo en family. Also, in depth therapeutic interventions
la familia y, por último, actividades terapéuticas más addressing very high risk cases are proposed.
intensas dirigidas a los casos de mayor riesgo. The ALFIL Program experience in psychoeducational
Se describe también la experiencia del Programa groups for children of alcoholics and their parents
ALFIL en la realización de grupos psicoeducativos para have been conducted in several treatment centres for
hijos de alcohólicos y para sus padres, en el marco de alcoholism and associations of recovered alcoholics in
centros de tratamiento del alcoholismo y asociaciones Spain. Evaluation results of 13 group interventions
de alcohólicos rehabilitados de diversas comunidades from 1998 to 2000 indicate that this kind of
españolas. Los resultados de la evaluación de 13 gru- educational activities are positively evaluated by
pos realizados entre 1998 y 2000 indican que este tipo participants, both parents and children, and have
de actividades preventivas son valoradas satisfactoria- positive results like a significant increase in alcohol
mente por los participantes, y tienen resultados posi- knowledge about alcohol in children, and a subjective
tivos relacionados principalmente con un mayor cono- perception of increased dialogue and decreased
cimiento sobre el alcohol por parte de los jóvenes, y conflict in the family after participating in group
con la percepción subjetiva de más diálogo y menos sessions in a significant percentage of participants.
conflictos familiares tras las sesiones en un porcenta- It is concluded that, in the following years, research
je significativo de los participantes. in this field should be addressed to early detection
Se concluye que, en los próximos años, la investi- techniques, systematic evaluation of risk and
gación en este campo deberá dirigirse hacia las técni- resilience factors, specific motivational strategies and
cas de detección precoz, la evaluación sistemática de the continuous evaluation of preventive interventions.
factores de riesgo y protección, las estrategias moti- It is also stated the need of designing specific
vacionales específicas para esta población y la evalua- preventive and self-help materials for alcoholic
ción continuada de experiencias preventivas. Se cons- families, professional training, and dissemination of
tata, asimismo, la necesidad de continuar trabajando this kind of interventions in our country.
en el diseño de materiales preventivos y de autoayu-
da para estas familias, en la formación de profesiona- Key words: children of alcoholics, prevention, groups,
les y en la diseminación de este tipo de intervencio- family.
nes en nuestro entorno socio-cultural.
Los hijos de alcohólicos, alrededor del 10 % En las últimas décadas se han formulado
de la población según algunas estimaciones1-3, diversos modelos teóricos para tratar de expli-
constituyen un grupo de la población con una car la naturaleza compleja y multifactorial del
elevada probabilidad de desarrollar problemas riesgo y también la heterogeneidad en las res-
diversos como consecuencia de interacciones puestas de los hijos de alcohólicos.27-29,26,8,30,31,7
complejas entre tres tipos de factores bio- Uno de los modelos de vulnerabilidad más
psico-sociales4: completo y potencialmente más útil para
1) Los efectos ambientales de la conviven- guiar las intervenciones preventivas específi-
cia con progenitores alcohólicos 5 cas para hijos de alcohólicos es el modelo de
2) La transmisión genética de factores de Sher 26, un modelo holístico o globalizador que
riesgo relacionados con el alcoholismo sugiere que la historia familiar de alcoholismo
6,7,8
podría conducir al desarrollo de diversos pro-
3) Los efectos tóxicos del alcohol sobre las blemas, a través de diferentes vías. Más con-
células germinales y sobre los órganos cretamente, el modelo propone tres vías prin-
9,10
en desarrollo del feto cipales a través de las cuales los hijos de
alcohólicos pueden acabar desarrollando el
Los efectos adversos del alcoholismo
mismo trastorno que sus progenitores: (1) la
paterno que han sido descritos con mayor
vía del afecto negativo o malestar emocional,
frecuencia están relacionados con abusos
(2) la vía de la desviación social y (3) la vía del
físicos y psicológicos, signos y síntomas de
refuerzo aumentado debido a una mayor sen-
alcoholización fetal, enfermedades psicoso-
máticas, trastornos cognitivos y de personali- sibilidad a los efectos reforzadores del alco-
dad, problemas de conducta, fracaso escolar, hol (Figura 1).
depresión, ansiedad, alcoholismo y otras dro- Numerosos estudios han confirmado que
gadicciones.11-21 los hijos de alcohólicos presentan algunas
También resulta frecuente que los hijos de características bio-psico-sociales diferenciales
alcohólicos acaben adoptando patrones cog- que podrían constituir “marcadores de ries-
nitivos y de comportamiento disfuncionales go” para el desarrollo de alcoholismo u otros
en un intento de adaptarse a su ambiente trastornos relacionados.6 Algunos de estos
familiar desestructurado. Se han descrito marcadores han mostrado capacidad predicti-
algunos patrones típicos como el “héroe o va sobre el desarrollo de problemas relacio-
salvador”, el “niño problemático” o “chivo nados con el alcohol u otras drogas,32-35 lo que
expiatorio”, el “niño perdido u olvidado” y el les confiere utilidad potencial para el scree-
“payasete o mascota de la familia”. 22,23 Si no ning o detección precoz de sujetos especial-
se corrigen a tiempo, estos patrones pueden mente vulnerables, con objeto de dirigirlos
convertirse, en la vida adulta, en verdaderos precozmente a programas preventivos36-39
trastornos de personalidad como el obsesivo- (véase la columna izquierda de la Tabla 1).
compulsivo, el antisocial, el de evitación, el Profundizar en el conocimiento de los fac-
límite o el co-dependiente.24 tores de riesgo característicos en los hijos de
Sin embargo, no todos los hijos de alcohó- alcohólicos podría ser muy útil para desarro-
licos desarrollan problemas severos. En reali- llar estrategias de screening y detección pre-
dad, los efectos del alcoholismo paterno son coz de sujetos vulnerables. Sin embargo,
muy variables, dependiendo de la interacción cuando se trata de diseñar intervenciones
entre los factores de riesgo y los factores de preventivas específicas en este sector de la
resistencia que se encuentran presentes en población, nos encontramos con el hecho de
cada caso concreto.25,26 que algunos de los factores de riesgo más
3
Sensibilidad al
Alcohol Expectativas sobre el Alcohol
comunes (e.g. el funcionamiento hiperreacti- los autores ofrecen algunos de los siguientes
vo del sistema nervioso o la sensibilidad dife- argumentos a favor de las intervenciones pre-
rencial al alcohol u otras drogas) resultan muy ventivas selectivas para los jóvenes afecta-
difíciles o imposibles de modificar directa- dos por problemas de alcohol en su familia.
mente. Por ello, en las intervenciones dirigi- En primer lugar, existen casos de riesgo
das a éste y a otros colectivos de riesgo afi- extremado que requieren una detección pre-
nes, se suele hacer un énfasis especial en coz y una actuación terapéutica rápida y/o
intentar potenciar los factores de protección intensa, como los niños que son víctimas de
o de resistencia que pueden contrarrestar o la alcoholización fetal, de abusos físicos o
compensar el efecto de los factores de ries- sexuales, de negligencia en el cuidado pater-
go.40 En la columna derecha de la Tabla 1 se no, etc. Por otro lado, aún aceptando que, en
ha intentado resumir aquellos factores que
general, los efectos negativos que sufren los
han mostrado un efecto protector ante posi-
hijos de alcohólicos no son uniformes ni
bles consecuencias negativas en los hijos de
específicos,24,19 algunos estudios han mostra-
alcohólicos en diversos estudios.41-43,38,44
do que este colectivo podría presentar facto-
res de riesgo premórbidos característicos
que podrían requerir un abordaje preventivo
3. ¿CÓMO SE DEBE INTERVENIR? específico lo más precoz posible.6,47,48
Otro argumento a favor de la intervención
Tras varias décadas de debate en los selectiva dirigida a este sector de la población
EE.UU. entre los seguidores y los detractores sería que las familias alcohólicas presentan
del Movimiento COAs (Children of Alcoho- frecuentemente mecanismos de negación y
lics), los primeros partidarios del intervencio- ocultación de los problemas, dificultades
nismo y los segundos contrarios a la inter- importantes para hablar del ”secreto fami-
vención indiscriminada en este sector de la liar” y sentimientos intensos de culpa y ver-
población, los expertos han llegado a un con- güenza que dificultan su acceso espontáneo
senso acerca de la necesidad de interven- a los programas existentes y que requieren
ción.45,46,63 En nuestros días, la mayor parte de un abordaje motivacional específico.49
HIJOS DE ALCOHÓLICOS
FACTORES DE RIESGO FACTORES DE PROTECCIÓN
Negligencia en el cuidado paternal, abusos físicos o Vínculos familiares positivos y apoyo emocional
psicológicos, falta de afecto Sistema familiar estructurado, normativo y coherente
Gran número de acontecimientos vitales estresantes Progenitor no-alcohólico emocionalmente estable,
Pautas educativas alteradas (ausencia de normas, afectivo y acogedor
FAMILIARES
Dificultades en la relación con los compañeros o los Vínculos con la escuela, los compañeros y los maes-
profesores (problemas de comportamiento) tros
ESCOLARES
Presión del grupo de amigos y de la publicidad hacia Vinculación a grupos o instituciones pro-sociales (reli-
el consumo de alcohol/otras drogas giosos, deportivos, culturales, etc.)
Costumbres y modas culturales (ej: mitos de las cultu- Relaciones positivas con adultos significativos: maes-
SOCIO-CULTURALES
Los datos para evaluar las sesiones educa- a) Cuestionarios pre-post sesiones sobre
tivas que se presentan en este trabajo fueron conocimientos, actitudes y expectativas
obtenidos a través de tres procedimientos: sobre el alcohol.
años. Sin embargo, tras las primeras expe- asistentes a cada sesión. En general, los
riencias, se comprobó que si se intervenía niños avisaron de su ausencia en días concre-
más tempranamente era posible captar a los tos por causas justificadas.
jóvenes con tendencias disociales que, llega-
En 11 de los 13 grupos realizados, las
dos a la adolescencia, se negaban a acudir a
sesiones se desarrollaron con normalidad,
las sesiones; de manera que se adaptaron
según las directrices del manual. En algunos
algunos contenidos para niños más peque-
casos se introdujeron pequeñas modificacio-
ños. Por otro lado, en general, los padres que
tenían dos o más hijos manifestaban su nes en las actividades propuestas o en los
deseo de que éstos acudieran juntos a las materiales, con el fin de adaptarse a las
sesiones, a pesar de las diferencias de edad. características de cada grupo concreto y a la
Finalmente se permitió la participación de experiencia del profesional, aunque siempre
jóvenes con edades comprendidas entre los manteniendo los objetivos y los contenidos
8 y los 17 años, intentando agruparlos por básicos de cada sesión. En los dos grupos
edades homogéneas siempre que era posible restantes los profesionales encargados de
(Tabla 3). realizar las sesiones revelaron algunas dificul-
El porcentaje medio de asistencia de los tades para realizar la totalidad de éstas. Estas
jóvenes a las sesiones fue del 79.2% (un pro- dificultades fueron atribuidas a la dispersión
medio de 7.13 ± 1.75 sesiones cada niño), de la población diana (zonas rurales), la falta
según los datos recogidos en los 9 grupos en de medios de transporte público, la falta de
los que se anotaron sistemáticamente los personal de apoyo en los centros y a la falta
50%
47’5%
45% 41’7% 40’5%
40%
35%
30%
25’0%
25%
20%
13’8%
15%
10’7% 10’0%
10% 6’0%
3’8%
5%
0%
muy corta corta adecuada larga muy larga
Padres Hijos
Interés social y difusión posterior del pro- las demandas de asesoramiento sobre casos
grama particulares por parte de profesionales intere-
A medida que se ha ido conociendo la exis- sados en realizar actividades preventivas con
tencia del Programa ALFIL, a través de la difu- hijos de alcohólicos y con sus padres. Uno de
sión de trípticos informativos para pacientes y los colectivos más interesados en el programa
profesionales, la participación en congresos ha sido el de las asociaciones de alcohólicos
nacionales e internacionales, y la impartición de rehabilitados, centradas durante años en la
charlas y conferencias, entre otras actividades, labor de información y sensibilización de la
ha ido aumentado la demanda de participación población para lograr la reincorporación social
por parte de los afectados. También ha aumen- del enfermo alcohólico y de sus familiares.
tado paralelamente la petición de manuales del En relación con la difusión del programa,
programa y materiales específicos, los talleres también se debe hacer constar que en los últi-
de formación e intercambio de experiencias, y mos años se han incorporado al Programa
50% 43’8%
47’1% 44’0%
45%
40% 38’0%
35%
30%
25%
20% 16’3%
14’3%
15%
10%
5% 1’3%
0%
Nada Poco Medio Bastante Muy
Padres Hijos
25
23’04
20 17’35
15
10
0
pre-sesiones post-sesiones
Dirección General de Drogodependencias y Sida. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Generalitat de Catalunya
Enviar correspondencia a: Montserrat Contel. Trav. Les Corts, 131-159. Pavelló Ave Maria. 08028 Barcelona. Tel. +34 93 5566352.
Fax. +34 93 2272974 · E-mail: mcontel@dsss.scs.es
RESUMEN ABSTRACT
La mayor parte de daños y costes sociosanitarios Most of the alcohol related harm occurs in non
asociados al alcohol se producen en sujetos consumi- dependent drinkers. 9.5% of spanish adult population
dores no dependientes. El 9,5% de la población adul- are risky drinkers. WHO conducts through the WHO
ta española son bebedores de riesgo. La OMS, Collaborative Study on Alcohol Early Interventions in
mediante el Collaborative Study on Alcohol Early Primary Health Care Settings, a cross-national study
Interventions in Primary Health Care Settings, ha des- which aims to develop effective instruments for early
arrollado una estrategia de detección e intervención detection and brief intervention in risky drinkers. Phase
precoz en bebedores de riesgo. La primera fase del I of the Study was devoted to the design and validation
estudio permitió validar un instrumento de cribado (el of a screening tool (the AUDIT questionnaire). In Phase
cuestionario AUDIT). En la segunda fase se evidenció II, efficacy of brief interventions (using the Drinkless
la efectividad de las intervenciones breves (Drinkless program) was shown. Phase III focused on marketing
program), y en la tercera se analizaron cuales son las and support strategies most efficient to widespread
estrategias de marketing y formación para diseminar brief interventions in Primary Health Care.
las intervenciones breves en la atención primaria. Phase IV aims at real dissemination of brief inter-
La cuarta fase se centra precisamente en la dise- ventions in Primary Health Care. The ‘Beveu Menys’
minación generalizada de las intervenciones breves (Drink less) program is pioneering the experience.
en atención primaria. El programa ‘Beveu Menys’ Through training the trainers strategies, based on the
(Beba menos) es la experiencia pionera. Mediante Skills for change package, and establishing solid
técnicas de formación de formadores y creando una coordination between PHC Centres and specialized
intensa coordinación entre la atención primaria y los alcohol units, the program allows general practitioners
centros de drogodependencias, se ha desarrollado un and nurses to handle with both, risky drinkers and
programa que permite abordar tanto a los consumido- alcoholics.
res de riesgo como a los pacientes con dependencia
alcohólica. Key words: Primary health care, brief intervention,
risky drinkers, harm reduction, alcoholism.
Palabras clave: Atención primaria de salud, interven-
ción breve, bebedor de riesgo, alcoholismo,
reducción del daño.
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Enviar correspondencia: Julio Bobes. Area de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Julián Claveria 6, 3º. 33006 Oviedo.
RESUMEN SUMMARY
En el momento actual no existen pruebas específi- No specific tests currently exist for the diagnosis of
cas para el diagnóstico del alcoholismo, de modo que alcoholism. Thus, diagnosis has to be based on an
una correcta anamnesis y la exploración clínica ade- anamnesis and complete clinical examination. Howe-
cuada constituyen el pilar básico del mismo. No obs- ver, questionnaires and scales are a great help in the
tante, los cuestionarios, escalas, etc. son herramien- detection of risk consumption, harmful consumption,
tas de gran ayuda en la detección de consumo de or alcoholism. Due to their validity, brevity, and ease
riesgo, consumo perjudicial o alcoholismo. Por su vali- of use, the CAGE, CBA, and AUDIT can be considered
dez, brevedad y sencillez el CAGE, CBA y AUDIT as the most commonly-used questionnaires for the
podrían considerarse como los cuestionarios de detection of alcoholism in Primary Care. Several ques-
detección más útiles en Atención Primaria. Existen, tionnaires which embrace other relevant aspects of
de igual modo, una serie de cuestionarios que abor- this pathology also exist. Assessment of the severity
dan otros aspectos relevantes de esta patología, tales of addiction, the withdrawal syndrome, or the craving
como gravedad de la dependencia, valoración del sín- for alcohol and loss of control can be of great help to
drome de abstinencia o valoración del deseo por la the clinician at the time of establishing therapeutic
bebida y pérdida de control que pueden resultar de approaches.
gran ayuda, al clínico, a la hora de establecer estrate- The high prevalence of psychiatric comorbidity
gias terapéuticas. (affective and personality disorders above all) detec-
La elevada prevalencia de comorbilidad psiquiátrica ted in these patients makes a comprehensive appro-
(sobre todo trastornos afectivos y de la personalidad) ach necessary, and a careful evaluation is necessary
detectada en estos pacientes hace necesario un to rule out these or other psychiatric disorders.
abordaje integral de los mismos, siendo recomenda- Finally, excessive alcohol consumption brings consi-
ble una evaluación detallada para descartar éstas u derable disability, and the evaluation of the impact of
otras patologías psiquiátricas. Recordar, por último, such is highly necessary.
que el consumo excesivo de alcohol se acompaña de The employment of instruments with well known
gran discapacidad, siendo conveniente la valoración psychometric properties, and which have been valida-
de su impacto. ted and adapted for use in Spain, is recommended.
En líneas generales, se recomienda la utilización de
instrumentos que cuenten con propiedades psicomé- Key words: alcohol consumption, evaluation, comor-
tricas reconocidas y que hayan sido adaptados y vali- bidity.
dados en castellano.
E
y computarizado, lo que se traduce en un
cuestionarios que han demostrado su aumento de la fiabilidad diagnóstica.
utilidad en la detección y diagnóstico de El PSE-10 consiste en una entrevista clínica
los trastornos relacionados con el uso de estructurada, de carácter internacional y de
alcohol. No obstante, cabe reseñar que ni el conocidas características psicométricas. Res-
más específico de los cuestionarios puede pecto a este último aspecto, Bowling (4),
sustituir a la anamnesis y la exploración clíni- basándose en una exhaustiva revisión que
ca a la hora de realizar el diagnóstico de alco- comprende desde el año 1967 al 1991, seña-
holismo, pero pueden complementarlas o la que su fiabilidad y validez son excelentes
bien ser usados con finalidades diversas, excepto en la sección correspondiente a
dependiendo de si los objetivos son epide- ansiedad.
miológicos, de clasificación (comparar enfer-
La evaluación del consumo de bebidas
mos) o clínicos (comparar tratamientos) (1).
alcohólicas se realiza en la sección 11 del
SCAN.
Sáiz, P.A.; G-Portilla, Mª P.; Paredes, M.ª B.; Bascarán, Mª. T.; Bobes, J. 389
rrelaciones de grupos de ítems dentro de una vez que se haya intervenido sobre ellos.
cada área, esta puntuación ofrece una evalua- Con tal fin, el EuropASI establece una serie
ción empírica del cambio del paciente y de la de instrucciones específicas para las entrevis-
eficacia del tratamiento -15-). tas de seguimiento (20).
En el contexto del ASI se define severidad
como la necesidad de tratamiento en el caso
de que éste no exista o como la implementa-
ción de tratamiento adicional. 3. DIAGNÓSTICO DE COMORBILIDAD (PA-
TOLOGÍA DUAL)
Se trata de un instrumento muy potente,
válido y fiable (16), si bien el tiempo de admi-
nistración (45 a 60 minutos) limita su uso. Los estudios de comorbilidad psiquiátrica
Este instrumento ha sido traducido para su en pacientes diagnosticados de trastorno por
uso en nuestro país (17). consumo de sustancias ponen de manifiesto
que casi las tres cuartas partes de esos
pacientes cumplen criterios de al menos un
2.B. European Addiction Severity Index
trastorno psiquiátrico distinto del uso-abuso
(EuropASI)
de sustancias, siendo los más prevalentes los
trastornos afectivos y de la personalidad. Por
El EuropASI (18), es la versión europea de
tanto, un abordaje comprehensivo de estos
la quinta versión americana del ASI (19), su
pacientes debe de incluir siempre una evalua-
desarrollo fue auspiciado por la Dirección
ción detallada de los mismos tratando de
General 12 (COST-A6) de la Comunidad Eco-
descartar la presencia concomitante de éstas
nómica Europea que desde el año 1993 ha
u otras patologías psiquiátricas (para revisión
venido estimulando y promoviendo el de-
22-23).
sarrollo de un instrumento de evaluación mul-
tidimensional estandarizado que pueda ser
aplicado en los diferentes países europeos, 3.A. Instrumentos de intensidad o grave-
permitiendo así la comparación de datos dad psicopatológica (Eje I)
entre los mismos (20). Cabe señalar que en
la actualidad existen versiones del EuropASI En líneas generales, recomendamos que el
en casi todos los países europeos, incluido clínico utilice aquellas escalas de evaluación
España (21). psiquiátrica que cuenten con propiedades
Al igual que el ASI se trata de una entrevis- psicométricas reconocidas y que hayan sido
ta semiestructurada y estandarizada que pro- adaptadas y validadas en nuestro país.
porciona información sobre aspectos de la Amén de las entrevistas diagnósticas gene-
vida del paciente que han podido contribuir a rales comentadas al comienzo de este apar-
su síndrome de abuso de sustancias. Por otra tado existen una serie de escalas específicas
parte, su estructura y tiempo de aplicación es que podrían ser de gran utilidad a la hora de
similar al del ASI (20). descartar patología del eje I. Así, en el caso
Desde un punto de vista clínico, la informa- de los trastornos afectivos cabe señalar la
ción obtenida a través del EuropASI es de uti- Hamilton Depression Scale (HAM-D) (24), la
lidad para: describir las necesidades de los Montgomery-Asberg Depression Rating
pacientes al inicio del tratamiento, asignar a Scale (MADRS) (25), el Beck Depression
los pacientes a las estrategias terapeúticas Inventory (BDI) (26), la Zung Self-Rating
adecuadas y evaluar los resultados de las Depresión Scale (Zung-SDS) (27) o la Bech-
intervenciones (18). Rafaelsen Melancholia Scale (MES) (28). Los
Para poder evaluar los resultados de las trastornos de ansiedad podrían ser evaluados
intervenciones, parece lógica la necesidad de mediante la utilización de la Hamilton Anxiety
readministrar el instrumento a los pacientes Scale (HAS) (29) o el State Trait Anxiety Inven-
Sáiz, P.A.; G-Portilla, Mª P.; Paredes, M.ª B.; Bascarán, Mª. T.; Bobes, J. 391
umbral (2) o ser positivo o por encima del en un modelo bidimensional de salud: física y
umbral (3). Si al menos tres de los criterios mental. Consta de 36 ítems que se agrupan en
puntúan 3, se considera que el trastorno de la 8 escalas (funcionamiento físico, rol físico,
personalidad está presente. dolor, salud general, vitalidad, funcionamiento
En la actualidad se dispone de una versión social, rol emocional y salud mental). Las 8
española validada por Gómez Beneyto, que escalas se agrupan a su vez en dos medidas
se encuentra en trámites de publicación sumarias: salud física y salud mental.
incluyendo las propiedades psicométricas.
4.B.2. World Health Organization Quality
of Life Instrument (WHOQOL-100)
Sáiz, P.A.; G-Portilla, Mª P.; Paredes, M.ª B.; Bascarán, Mª. T.; Bobes, J. 393
el punto de vista clínico y epidemiológico. En los problemas derivados. Cada ítem cuenta
la tabla 4 se resumen las características de con criterios operativos especificados para
los más utilizados. asignar las puntuaciones correspondientes.
Proporciona una puntuación total que se
5. A.1. Alcohol Use Disorders Identifica- obtiene sumando las puntuaciones en los 10
tion Test (AUDIT) ítems. En cada ítem, el valor de las respuestas
oscila entre 0 y 4 (en los ítems 9 y 10 los valo-
Desarrollado de forma multicéntrica por la res posibles son tan sólo 0, 2 y 4). El valor de
OMS (46) con el fin de detectar de forma fácil la puntuación total oscila pues entre 0 y 40.
y temprana el consumo de riesgo y perjudicial Puntuaciones entre 8-20 puntos (6-20 en el
de alcohol en atención primaria. Este instru- caso de mujeres) serían indicativas de consu-
mento ha sido validado en nuestro país (47-49). mo perjudicial. Puntuaciones superiores a 20,
Se trata de un cuestionario autoadministra- en ambos sexos, orientarían hacia la existencia
do que consta de 10 ítems que abarcan el de una dependencia. El consumo de riesgo se
consumo de alcohol, la conducta asociada y obtiene a partir de las preguntas 2 y 3.
Sáiz, P.A.; G-Portilla, Mª P.; Paredes, M.ª B.; Bascarán, Mª. T.; Bobes, J. 395
dencia alcohólica (enfermedad hepática, medida continua de la gravedad del problema
polineuropatía, delirium tremens, consu- del alcoholismo).
mo superior a 150 ml de alcohol puro al De este cuestionario se han originado
día en el varón y de 120 ml en las muje- diversas versiones reducidas. Entre las más
res, búsqueda anterior de ayuda por parte conocidas se encuentran el Brief MAST
de los familiares). Esta parte ha de ser (MAST abreviado) que consta de 10 ítems y
cumplimentada por el médico y cada res- el Short MAST (SMAST) que consta de 13
puesta afirmativa equivale a 4 puntos. ítems. También, existe la denominada versión
–MALT-S (MALT subjetivo): está formado Malmöe (Mm-MAST) que consta de 9 ítems.
por 27 ítems que informan sobre la per- Igualmente, existen versiones para la detec-
cepción subjetiva del paciente sobre sus ción de padres y madres alcohólicos median-
problemas con el alcohol (dependencia te su aplicación en los hijos de éstos. Se trata
psicológica). Esta parte es autoadminis- de cuestionarios breves (13 ítems) que per-
trada y en ella cada respuesta afirmativa miten evaluar el consumo de alcohol del
equivale a 1 punto. padre (F-MAST) y de la madre (M-MAST) del
Proporciona una puntuación total que se sujeto al que son aplicados.
obtiene sumando las puntuaciones en los 34
ítems. La confirmación de alcoholismo se
lleva a cabo con 11 o más puntos. De 6 a 10 5.B. Instrumentos de detección en pobla-
puntos estaríamos ante un sujeto de riesgo o ciones especiales
sospechoso.
En este apartado se incluirán instrumentos
Por su elevada sensibilidad y especificidad
cuya aplicación se recomienda en determina-
puede utilizarse como cuestionario diagnósti-
dos colectivos como son los adolescentes,
co de alcoholismo en atención primaria, aun-
embarazadas y población geriátrica. Cabe
que no está justificada su utilización rutinaria
señalar que los instrumentos que se mencio-
e indiscriminada, salvo en los sujetos con
nan a continuación aún no han sido validados
consumo de riesgo perjudicial, que han obte-
nido una puntuación positiva en los cuestio- en nuestro país.
narios más breves.
5.B.1. Adolescent Drinking Index (ADI)
5.A.7. Michigan Alcoholism Screening
Test (MAST) Desarrollado por Harrel y Wirtz (60) en
1989. Es un cuestionario diseñado para ado-
Desarrollado por Selzer et al (58) en 1971 y, lescentes entre 12 y 17 años. Consta de 24
posteriormente, validado en nuestro país preguntas que corresponden a 4 áreas dife-
(59). Es un cuestionario autoadministrado de rentes: pérdida de control, indicadores socia-
25 preguntas útiles para identificar el recono- les, indicadores psicológicos e indicadores
cimiento subjetivo de una serie de problemas físicos. Las puntuaciones pueden oscilar
derivados del abuso de alcohol. Las respues- entre 0 y 62 puntos. Puntuaciones iguales o
tas positivas se puntúan con 1 punto, excep- superiores a 16 obligan a una evaluación más
to las referidas a haber sufrido delirium tre- exhaustiva.
mens (5 puntos) y a arrestos y detenciones
relacionados con el consumo de alcohol (2 5.B.2. Adolescent Alcohol Involvement
puntos cada arresto). Scale (AAIS)
Se ha utilizado como instrumento clínico de
detección (suele utilizarse un punto de corte Creada por Mayer y Filstead (61) en 1979.
de igual o mayor de 5) y como instrumento Es un cuestionario autoadministrado que cons-
para medir la dependencia alcohólica (utilizan- ta de 14 preguntas que evalúan aspectos rela-
do la puntuación total en la escala como cionados con el consumo de alcohol y sus
Versión del MAST para ser usada en mayo- 5.C.2.1. Severity of Alcohol Dependence
res de 65 años (64). Consta de 24 ítems y al Questionnaire (SADQ)
igual que en el MAST se recomienda un
La versión original desarrollada por Stock-
punto de corte de ≥ 5 puntos.
well et al (68), contaba con 33 ítems y ha sido
validada en nuestro país por Rubio et al (69)
5.C. Otros instrumentos de evaluación en 1996.
Se trata de un cuestionario autoadministra-
En este apartado se incluirán instrumentos do cuyo objetivo es la obtención de una
útiles en la evaluación de aspectos relaciona- medida cuantitativa de la intensidad del sín-
dos con el alcoholismo que están validados drome de dependencia. Cuenta con cinco
en nuestro país. Se remite al lector interesa- subescalas que se corresponden con cinco
do en conocer otros instrumentos existentes dimensiones del síndrome de dependencia
a las completísimas revisiones sobre este alcohólica: síntomas físicos y psicológicos
tema realizadas por Sevillano et al (65) y relacionados con la abstinencia, conductas
Rubio el al (45). para aliviar el síndrome de abstinencia, datos
Sáiz, P.A.; G-Portilla, Mª P.; Paredes, M.ª B.; Bascarán, Mª. T.; Bobes, J. 397
sobre consumo y rapidez en la reinstauración ítems que el clínico debe de cumplimentar
de los síntomas tras la recaída. tras la observación del paciente. Cada ítem
Posteriormente se desarrolló una versión puede puntuarse de 0 a 3 puntos.
de 20 ítems (70) que también cuenta con una
validación española (67). De la validación 5.C.3.2. Clinical Institute Withdrawal
española del cuestionario SADQ de 20 ítems Assessment (CIWA-AR)
se obtiene un punto de corte de 20 para La versión utilizada en el momento actual
detectar alcohólicos con dependencia grave. (CIWA-AR) fue desarrollada por Sullivan et al
Dicho punto de corte es inferior al existente (74) en 1989. Consta de 10 ítems y es admi-
en las muestras originales anglosajonas (1). nistrada por el personal sanitario en la fase de
También existe una versión de 24 ítems desintoxicación con el fin de evaluar la inten-
(SADQ-C) desarrollada por Stockwell et al sidad de la sintomatología de abstinencia.
(71) en 1994, diseñada para ser utilizada en La puntuación máxima que se puede obte-
asistencia primaria, que además incluye una ner en esta escala es de 67 puntos. Puntua-
subescala de control sobre la bebida. ciones inferiores a 10 puntos son sugestivas
La combinación del APQ y SADQ conforma de un síndrome de abstinencia leve (se podría
administrar una medicación ligera o incluso
un continuum biaxial que abarca todas las posi-
prescindir de ella), entre 10-20 puntos se con-
bles situaciones en el proceso de alcoholiza-
sidera síndrome de abstinencia moderado (se
ción de una persona y que ofrece un sistema
recomienda establecer una pauta terapeútica
clasificatorio del alcoholismo más completo (1).
de síndrome de abstinencia leve – moderado),
puntuaciones superiores a 20 puntos sugieren
5.C.2.2. Escala de Intensidad de la Depen-
un síndrome de abstinencia grave (se reco-
dencia Alcohólica (EIDA)
mendaría desintoxicación hospitalaria).
Desarrollada en nuestro país por Rubio et al
(72) en 1998 a partir del SADQ-C. Se trata de
un cuestionario autoadministrado que consta 5.C.4. Valoración del deseo por la bebida
de 30 preguntas repartidas en 6 subescalas: y pérdida de control
síntomas físicos, síntomas psicológicos, con-
ductas para aliviar el síndrome de abstinen- Las preguntas relacionadas con la pérdida
cia, consumo de alcohol, dificultades para el de control suelen estar recogidas en diferen-
control y reaparición de los síntomas con la tes instrumentos destinados a evaluar la
recaída. dependencia, tal como el SADQ-C (71) y la
EIDA (72).
Este cuestionario permite distinguir entre
dependencia leve (puntuación inferior a 21
5.C.4.1. The Obssessive Compulsive Drin-
puntos), moderada (puntuación entre 21-36
king Scale (OCDS)
puntos) y grave (puntuación superior a 37
puntos) (72). Esta escala fue desarrollada por Anton et al
(75) en 1995 y consta de 14 preguntas que se
agrupan en torno a la preocupación por la bebi-
5.C.3. Valoración del síndrome de absti- da (componente obsesivo) y consumo (com-
nencia ponente compulsivo). Sin embargo, el análisis
factorial del instrumento no refleja esos dos
5. C. 3. 1. Escala de Valoración de la Intensi- factores en la población española (76).
dad del Síndrome de Abstinencia
Desarrollada por Soler et al en 1981 y 5.C.4.2. Alcohol Craving Questionnaire
modificada posteriormente por Rodríguez- (ACQ-Now)
Martos (73) (en el ítem 9 se sustituyó la CPK EL ACQ-Now es un instrumento autoadmi-
por la GGT). Se trata de una escala de 12 nistrado desarrollado por Singleton et al (77)
Sáiz, P.A.; G-Portilla, Mª P.; Paredes, M.ª B.; Bascarán, Mª. T.; Bobes, J. 399
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Enviar correspondencia a: Antoni Gual. Unitat d’Alcohologia de la Generalitat. ICPP. Hospital Clínic. Villarroel 170. 08036 Barcelona.
E-mail: tgual@clinic.ub.es
RESUMEN ABSTRACT
Se enfatiza la importancia de superar los antiguos It is important to overcome old treatment models
modelos de intervención, con una fuerte carga mora- based in moral approaches. Instead, a bio-psycho-
lizadora, enfatizándose la necesidad de un abordaje social approach is proposed.
bio-psico-social. To treat alcohol dependence properly, treatment
El tratamiento de la dependencia alcohólica com- must be organized on an individual basis, combining
porta la organización de una estrategia terapéutica pharmacological and psychological approaches.
individualizada para cada paciente, que combine los Selection of treatment will depend on psycho-social
tratamientos farmacológicos y psicológicos más apro- and familial characteristics of each individual.
piados para cada caso, en función de sus característi- A motivational approach is proposed. In this model,
cas personales y socio-familiares. the therapist accompanies the patient through the
Se propone un modelo de intervención motivacio- process of change, instead of pushing him. Internal
nal, donde el terapeuta más que dirigir confrontation is seen as a more powerful tool, that
acompaña al paciente en su proceso personal de also leads to less resistance than the behavioural
cambio. Se propugna que la confrontación interna interventions based on external confrontation
provocada por la intervención motivacional es más strengthening denial mechanisms.
eficaz y genera menos resistencias que las tradiciona-
les intervenciones conductuales que promueven la Key words: treatment, bio-psycho-social, motivation,
confrontación externa con la negación, de la cual se therapeutic strategies, alcoholism.
derivan las conductas de negación y minimización de
los alcohólicos.
Gual, A. 407
trolada del consumo de alcohol, previniendo consolida con tiempo y, a menudo, con más
la aparición del síndrome de abstinencia’. de alguna recaída.
Suele ser la puerta de entrada al tratamiento Desde esta perspectiva, el terapeuta deja
para la mayoría de pacientes. Aunque menos de ser el que ‘dirige’ al paciente, para conver-
del 10% de alcohólicos presentan un síndro- tirse en un ‘privilegiado acompañante’ que a
me de abstinencia severo6, es habitual la utili- lo largo del camino intenta que su paciente
zación de pautas farmacológicas de preven- se pierda las menos veces posibles hasta lle-
ción del síndrome de abstinencia al inicio del gar a buen puerto. Para ello, el terapeuta dis-
tratamiento. Si bien años atrás la norma era pone también de un número respetable de
realizar la desintoxicación en medio hospitala- instrumentos terapéuticos, que en los próxi-
rio, en la actualidad la mayor parte se des- mos apartados de este capítulo se describen
arrollan de forma domiciliaria. en detalle. A efectos didácticos hemos creído
Por regla general, incluso en pacientes que conveniente ¨subdividirlos en tres apartados:
deseen realizar un tratamiento no orientado a a) desintoxicación, b) tratamientos psicológi-
la abstinencia será aconsejable proponer un cos y c) farmacológicos en la deshabituación.
periodo inicial de no consumo, con lo cual a Aunque se hallen en apartados diversos, es
veces incluso programas de consumo contro- obvio que el ‘arte’ del terapeuta consistirá
lado deberán empezar con un periodo inicial precisamente en saber utilizar los diversos
‘ingredientes’ terapéuticos en las dosis y
sin consumos etílicos.
tiempos que cada paciente requiera.
Por deshabituación se suele entender el
conjunto de intervenciones que se realizan a
lo largo de un dilatado período de tiempo, en
el que se intenta ayudar al paciente en sus REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
procesos personales de cambio. Las teorías
de Prochaska y DiClemente7, así como por la (1) Kant F. 1954 The treatment of the alcoholic.
escuela motivacional de Miller y Rollnick8, son Charles C. Thomas., Springifield, Illinois.
las responsables de que en el último decenio (2) Edwards G, Marshall EJ, Cook C.1997 The
se haya provocado una revolución en los treatment of drinking problems (3rd edition)
modelos de abordaje terapéutico utilizados Cambridge University Press.
en el curso de la deshabituación. Así, se ha (3) Siegler M, Osmond H, Newell S. 1982 Models
pasado de planteamientos confrontativos y of alcoholism pp 39-47 en Interfaces between
autoritarios, a planteamientos más sutiles alcoholism and mental health Freed EX
donde se busca estimular y potenciar los pro- (editor)Publications Division, Rutgers Center of
cesos individuales de cambio. Para ello, se alcohol studies, New Brunswick, New Jersey.
utilizan las técnicas motivacionales que, (4) Verheul R, Van den Brink W, Ball S. 1998
teniendo en cuenta el estadio del cambio en Substance abuse and personality disorders. Pp
que el paciente se encuentra, procuran gene- 317-357 en Dual diagnosis and treatment
rar una confrontación interna que le ayude a Editores Kranzler H, Rounsaville B. Marcel
Dekker, USA.
posicionarse frente a su problema adictivo de
la forma más saludable posible. Los profesio- (5) Gual A. 1998 ¿Está cambiando el tratamiento
del alcoholismo? Adicciones 10(3): 205-208.
nales han pasado de pensar que el paciente
debía ser convencido de inmediato para que (6) Schuckkit.
cambiase radicalmente su vida, a entender (7) Prochaska y DiClemente.
que ese cambio radical de hábitos sólo se (8) Miller y Rollnick.
RESUMEN ABSTRACT
El tratamiento del alcoholismo tiene un importante The treatment of alcoholism has an important
componente psicosocial, del cual los tratamientos psychosocial component, whose essential nucleus is
psicológicos constituyen el núcleo esencial. El abor- constituted by the psychological treatments. The
daje psicológico debe tomar en consideración en pri- psychological approach must, in the first place, take
mer término la motivación del paciente, y en esta into consideration the motivation of the patient, and
línea se revisan abordajes motivacionales estructura- motivational approaches structured as brief
dos como las intervenciones motivacionales breves, motivational interventions, motivational interviews
las entrevistas motivacionales y las terapias de mejo- and improved motivational therapies are reviewed
ra motivacional. from this perspective.
Desde los modelos cognitivo-conductuales también Treatment has also been developed from the
se han desarrollado tratamientos centrados en la cognitive-behavioural models, focused on improve-
mejora de las habilidades de afrontamiento, en la ment in confrontation abilities, on promoting social
potenciación de las habilidades sociales y en la pre- abilities and on the prevention of relapses. In addition,
vención de recaídas. Asimismo, desde los modelos de interventions have been designed from classical
condicionamiento clásicos, también se han diseñado conditioning models, based on exposure to stimuli.
intervenciones basadas en la exposición a estímulos. Group therapy appears as one of the available
La terapia de grupo aparece como uno de los trata- treatments, with the existence of models of
mientos de elección, existiendo en nuestro país professional intervention in our country that go
modelos de intervención profesionalizados, que van beyond self-help groups. Lastly, there is a special
más allá de los grupos de autoayuda. Finalmente, se emphasis on the importance of the family in the
hace un especial hincapié en la importancia de la treatment of alcoholism and the Community
familia en el tratamiento del alcoholismo y se presen- Reinforcement Model (CRM) is presented as an
ta el Modelo de Reforzamiento Comunitario (MRC) integrator approach.
como un acercamiento integrador.
Key words: treatment, psychotherapies, social skills,
Palabras clave: tratamiento, psicoterapia, habilidades group psychotherapy, alcoholism, family.
sociales, psicoterapia de grupo, alcoholismo,
familia.
6. TERAPIA FAMILIAR
5. TRATAMIENTO CON EXPOSICIÓN A ES-
TÍMULOS
El alcoholismo está relacionado con infini-
dad de trastornos relacionales inlcuyendo la
Los modelos de condicionamiento clásico violencia familiar, paternidad/maternidad
de indicadores de alcohol y recaída sugieren
inadecuada, disfunciones sexuales, discordia
que los estímulos ambientales que en el
doméstica en general, así como aumento de
pasado estaban asociados a la bebida pueden
las tasas de divorcio. El alcoholismo implica,
generar respuestas condicionadas que pue-
asimismo, una pesada carga financiera para
den jugar un papel importante en la precipita-
los alcohólicos y sus familias debido, princi-
ción de una recaída. Las evidencias actuales
palmente a la inestabilidad laboral y los pro-
[18] sugieren que las respuestas inducidas
blemas legales causados por la adicción de
por estímulos se asemejan más a respuestas
uno o más miembros de la familia [19].
apetitivas condicionadas. La teoría del apren-
dizaje social sugiere que la presencia de estí- Los estudios clínicos y de investigación
mulos puede incrementar el riesgo de recaída indican que los problemas familiares y marita-
incrementando la relevancia de los efectos les no solo pueden precipitar la bebida abusi-
positivos del alcohol para el bebedor, lo que va, sino que pueden mantener un patrón de
puede empujar al alcohólico a beber más alco- bebida excesiva una vez que ésta se ha des-
hol. El Tratamiento con Exposición a Estímulos arrollado así como romper la sobriedad en
(TAE) puede ejercer sus efectos beneficiosos alcohólicos abstinentes [19]. Los investigado-
a través de dos mecanismos diferentes: res han encontrado altos niveles de conflicti-
• En primer lugar, la teoría del aprendizaje vidad, negatividad y competitividad, y niveles
establece que la exposición repetida a un menores que la media de expresividad, cohe-
estímulo (la visión de la bebida) al sión y habilidades para la resolución de con-
mismo tiempo que previene la respuesta flictos en las familias alcoholicas [19].
habitual (la bebida) debe resultar en la Los enfoques tradicionales han separado a
disminución de las reacciones a medida la familia del tratamiento del alcohólico [20].
que las sesiones avanzan (habituación) El tratamiento orientado desde un modelo de
hasta una posible pérdida permanente enfermedad familiar generalmente trata a los
de la respuesta elicitada (salivación o alcohólicos individualmente, mientras que el
ansiedad). tratamiento de los miembros de la familia se
• En segundo lugar, la teoría del aprendiza- desarrolla en la educación acerca del alcoho-
je social sugiere que implicarse en la lismo y los programas de Doce Pasos orien-
RESUMEN ABSTRACT
El síndrome de abstinencia alcohólico se produce Alcoholic abstinence syndrome is produced by the
por la disminución brusca de la alcoholemia en indivi- abrupt reduction of alcoholism in individuals with
duos con neuroadaptación al alcohol. La deprivación neuroadaptation to alcohol. Deprivation leads to
comporta alteraciones en diversos sistemas de neu- alterations in diverse neurotransmitter systems,
rotransmisores, provocando una hiperactivación nor- provoking a noradrenergic hyperactivity, an increase
adrenérgica, un incremento de la sensibilidad del in NMDA receptor sensitivity and GABA inhibition.
receptor NMDA y una inhibición del GABA. Alcohol abstinence syndrome may be objectified
El síndrome de abstinencia alcohólica puede objeti- through several scales (Ciwa, Soler Insa) that enable
varse mediante diversas escalas (Ciwa, Soler Insa), the intensity of abstinence to be assessed. The more
que permiten valorar la intensidad de la abstinencia. contrasted treatment guidelines are adapted in
Las pautas de tratamiento más contrastadas se ajus- accordance with the severity of the case. In addition,
tan en función de la severidad del cuadro. Asimismo, the set guidelines are given which are also utilised
se exponen las pautas fijas, también utilizadas y publi- and published, but by less reliable authors.
cadas, pero para los autores menos aconsejables. Chlormethiazole, tetrabamate and the benzodiaze-
El clometiazol, el tetrabamato y las benzodiacepi- pines are the most used drugs and the ones on which
nas son los fármacos más utilizados y sobre los que more data exists on efficacy and safety but details are
existen más datos de eficacia y seguridad , pero tam- given of certain studies with other drugs such as
bién se detallan algunos estudios con otros fármacos carbamazephine and other anticonvulsivants, the
como la carbamazepina y otros anticonvulsivantes, beta-blockers, the alpha2 antagonists, the calcium
los beta-bloqueadores, los antagonistas alfa2, los antagonists and others.
antagonistas del calcio y otros. Lastly, therapeutic recommendations are given for
Finalmente se dan recomendaciones terapéuticas special cases such as delirium tremens, convulsions
para casos especiales como el delirium tremens, las during abstinence, cases of pregnant women, the old
convulsiones durante la abstinencia o los casos de la or the post operational patient.
mujer embarazada, el anciano o el paciente postquirúr-
gico. Key words: alcohol abstinence, evaluation, intensity,
treatment pharmacotherapy.
Palabras clave: abstinencia del alcohol, valoración,
intensidad, tratamiento, farmacoterapia.
controvertido en qué casos está indicado un analítica que incluya bioquímica con glucosa,
abordaje farmacológico y en general, cuál es ionograma, parámetros de función renal y
el tratamiento más apropiado en cada caso, hepática, hemograma, pruebas de coagula-
teniendo en cuenta que entre un 13% y un ción y sedimento urinario. Hay que descartar
71% de los pacientes que realizan una desin- la presencia de alteraciones cardiacas, patolo-
toxicación del alcohol experimentarán sinto- gía hepática o pancreática, infecciones conco-
matología de abstinencia de forma evidente19. mitantes, sangrado gastrointestinal o enfer-
La severidad del síndrome de abstinencia y la medades neurológicas o psiquiátricas
probabilidad de aparición de complicaciones concomitantes. En primer lugar debe estabili-
vendrán determinados por la historia de con- zarse al sujeto, corrigiendo las posibles alte-
raciones hidroelectrolíticas, que se presentan
sumo de alcohol, sobretodo si han habido
frecuentemente en los sujetos con consu-
abusos de alcohol importantes en los días
mos crónicos de alcohol, e incluyen hipomag-
antes del ingreso, la severidad de la depen-
nesemia, hipofosfatemia e hipokaliemia. En
dencia, el número de desintoxicaciones pre-
estos pacientes son comunes las deficien-
vias y posiblemente también la historia fami-
cias nutricionales y vitamínicas, por lo que se
liar de alcoholismo20. debe administrar vitamina B1 y B6, y ácido
Es imprescindible practicar a todos los fólico en la mayoría de los casos. La adminis-
pacientes que vayan a realizar una desintoxi- tración de ácido fólico ha de ser prudente
cación del alcohol un examen físico, y una dado que si existe un déficit de vitamina B12
siendo muy escasamente utilizado el alprazo- Sin embargo producen con mayor frecuencia
lam36. Las benzodiacepinas de semivida larga sintomatología de rebote.
como el diacepam o el clordiacepóxido, pre- En la mayoría de estudios las benzodiacepi-
sentan la ventaja de un menor efecto rebote nas son administradas en dosis fijas, por
de los síntomas y una acción más prolonga- ejemplo 50 mg. de clordiacepóxido cada 6
da. Sin embargo, presentan los inconvenien- horas durante 24 horas y posteriormente 25
tes de un mayor riesgo de acumulación y mg. cada 6 horas durante 48 horas; diacepam
sedación excesiva en algunos grupos de 10 mg. cada 6 horas durate 24 horas y 5 mg.
pacientes incluyendo aquellos de edad avan- cada 6 horas durante 48 horas o loracepam 2
zada o que presentan una enfermedad hepá- mg. cada 6 horas durante 24 horas, con
tica, y una absorción errática por vía intra- reducción a 1 mg. cada 6 horas durante 48
muscular. Se metabolizan principalmente por horas. Otra pauta sería la de administrar dia-
vía hepática, mediante oxidación o conjuga- cepam a dosis de entre 10 y 30 mg./día, con
ción y poseen metabolitos activos de larga reducción progresiva en los siguientes 10-15
vida media. El diacepam y su metabolito el días, en los casos leves o bien ante la sinto-
desmetildiacepam presentan un tiempo de matología de abstinencia severa 20 mg. de
vida media entre 30 y 90 horas respectiva- diacepam o equivalente cada 2 horas hasta la
mente. Esto permite un SAA relativamente desaparición de la sintomatología, sin sobre-
libre de variaciones y disminuye la necesidad pasar la dosis diaria de 100 mg.(“método de
de administrar dosis adicionales. En caso de carga”), con reducción de un 20% diario37.
aparición de convulsiones el diacepam es la Una alternativa es administrar la medicación
benzodiazepina de elección, ya que presenta dependiendo de los síntomas en una dosis
un rápido comienzo de acción y mayor capa- variable. En estos casos el paciente ha de ser
cidad anticonvulsivante que el clordiacepóxi- valorado mediante escalas, iniciando el trata-
do. Por otro lado, el cloridazepóxido tiene la miento si se supera un determinado umbral
ventaja de ser más seguro si se administra de severidad38,39. Se ha demostrado que son
conjuntamente con el alcohol, y parece tener tan eficaces las pautas de tratamiento que
menor potencial de abuso. varían según la sintomatología de abstinencia
Las benzodiacepinas de semivida corta o del paciente como las pautas fijas, con la ven-
intermedia como el oxacepam o el loracepam taja en el primer caso de que se administra
presentan un menor riesgo de sedación y de menor dosis de tratamiento y durante un
acumulación, no tienen metabolitos activos y menor periodo de tiempo40. Cuando la pun-
son especialmente útiles en ancianos y en tuación en la CIWA-Ar es superior o igual a 8-
pacientes con enfermedad hepática. El lora- 10, administrar clordiacepóxido 50-100 mg,
cepam en concreto se metaboliza por fase II diacepam 10-20 mg. o loracepam 2-4 mg.
(conjugación), sin utilizar el citocromo P450. cada hora hasta control de la sintomatología.
(31) Moskowitz G, Chalmers TC, Sacks HS, (44) Butler, D., Messiah, F.S. Alcohol withdrawal
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Enviar correspondencia a: Antoni Gual. Unitat d’Alcohologia de la Generalitat. ICPP. Hospital Clínic. Villarroel 170. 08036 Barcelona
Email: tgual@clinic.ub.es
RESUMEN ABSTRACT
Este capítulo revisa la evidencia existente sobre la This chapter provides an overview of the data
efectividad de la farmacoterapia en la deshabituación supporting the role for pharmacotherapy in the
alcohólica. Los fármacos ensayados actúan sobre treatment of alcohol dependence. Drugs acting on
diversos neurotransmisores cerebrales: dopamina, several brain neurotransmitters systems including
serotonina, GABA, ácido glutámico, sistema opioide, dopamine, serotonin, GABA, glutamic acid and opioid
etc. Disulfiram, acamprosato y naltrexona son los fár- systems are under investigation. Disulfiram,
macos más comúnmente usados en la deshabituación. naltrexone and acamprosate are the drugs most
El disulfiram parece ser efectivo especialmente cuando commonly used during the rehabilitation period.
se administra supervisadamente. En el caso de la nal- Disulfiram seems to be effective mostly when given
trexona y acamprosato, los mecanismos de acción far- under supervision. In the case of acamprosate and
macológicos no han podido establecerse plenamente, naltrexone, the underlying mechanisms of action have
aunque existe evidencia de que el acamprosato actúa not yet been fully established, even though there’s
modulando el sistema NMDA-glutamato, mientras que evidence that acamprosate acts on the NMDA-
la naltrexona actúa en el sistema de recompensa a tra- glutamate system, while naltrexone seems to act on
vés de los opioides endógenos. Asimismo, no se ha the reward system through the endogenous opioids.
podido establecer cual es el perfil clínico de los pacien- Also, the clinical profile of patients who might benefit
tes que mejor responden a dichos fármacos. the most from each of those drugs is still unknown.
Fármacos que actúan sobre el sistema dopaminér- Drugs acting on dopaminergic mechanisms
gico (tiapride, bromocriptina, flupentixol), sobre el sis- (tiapride, bromocriptin, flupenthixol), serotonergic
tema serotoninérgico (buspirona, ISRS, ondansetron), mechanisms (buspirone, SSIR, ondansetron,
así como el ácido γ-hidroxibutírico (GHB), han sido uti- buspiron) and γ-hidroxibutyric acid, have been studied
lizados en ensayos clínicos, sin que la evidencia sea in clinical trials but have not shown sufficient
suficiente para aprobar su utilización en la dependen- evidence to be approved to treat alcohol dependence.
cia alcohólica. Finalmente, la investigación realizada Further research with drug combinations has also
con combinaciones de los diversos fármacos citados, been conducted, but results are not conclusive.
no aporta de momento resultados relevantes.
Key words: Alcohol, dependence, craving, disulfiram,
Palabras clave: Alcohol, dependencia, deshabitua- γ-hidroxibutiric acid, naltrexone, acamprosate,
ción, síndrome de abstinencia, craving, disulfi- nalmefene, bromocriptin, tiapride, flupenthixol,
ram, acido γ-hidróxibutírico, naltrexona, acampro- SSRI, buspirone, ondansetron.
sato, nalmefene, bromocriptina, tiapride,
flupentixol, ISRS, Buspirona, ondansetron.
• Ondansetron
CONCLUSIÓN
El ondansetron es un fármaco serotoninér-
gico que actúa a nivel del receptor 5-HT3 y
que se usa como potente antiemético. En La dependencia al alcohol es una enferme-
algunas hipótesis, el receptor serotoninérgico dad progresiva, crónica y altamente recidivan-
5-HT3 se ha relacionado con las conductas te que por su elevada prevalencia y su alta
adictivas. Johnson y colaboradores han reali- morbi-mortalidad se ha convertido en uno de
zado un reciente estudio en alcohólicos de los principales problemas de salud pública en
inicio precoz y con carga genética familiar de nuestro medio.
alcoholismo con ondansetron más naltrexona En el tratamiento farmacológico del alcoho-
y terapia grupal, en el que detectan una dis- lismo los compuestos aversivos siguen estan-
minución de la cantidad y frecuencia de con- do vigentes y se consideran eficaces sobreto-
sumo de alcohol con esta combinación tera- do si van acompañados de supervisión y de
péutica 60,61. otros tratamientos de soporte y psicológicos.
Dos nuevos fármacos, la Naltrexona y el
Acamprosato, avalados por investigaciones
básicas y estudios clínicos controlados y rigu-
3. ASOCIACIONES FARMACOLÓGICAS rosos, están ya disponibles en la clínica diaria.
Estos fármacos, actuando por vías y mecanis-
La diversidad de fármacos existentes con mos distintos, disminuirían el número de reca-
una disparidad en su mecanismo de acción, ídas y reducirían el craving o deseo irrefrena-
junto con la eficacia tan solo parcial o reduci- ble de beber. Otros compuestos se perfilan
da de todos ellos ha llevado a algunos auto- como importantes en el tratamiento del alco-
res a investigar la posibilidad y la eficacia de holismo en pacientes con sintomatología psi-
combinar distintos fármacos en un mismo quiátrica concomitante (depresión, ansiedad).
tratamiento. La combinación de distintos fár- En el futuro deberá identificarse mejor los
macos para tratar una enfermedad tan com- subgrupos de enfermos que pueden benefi-
pleja y multicausal como el alcoholismo ciarse de cada uno de los fármacos psicotro-
puede tener sin duda cierta base científica pos disponibles y realizar combinaciones
pero deberemos ser también sobradamente terapéuticas para abordar cada una de las
cautos al empezar a promover esta práctica alteraciones subyacentes. No hay que olvidar
clínica tan de moda en otras ramas de la psi- pero, que un tratamiento multidisciplinario
quiatría. Los estudios clínicos para evaluar la con profesionales con un alto nivel de capaci-
eficacia de combinaciones terapéuticas dad de empatía que sepan explicar motivar y
deben estar correctamente diseñados y aconsejar, seguirá siendo la base de la terapia
poseer suficiente potencia estadística para del alcoholismo.
Enviar correspondencia a: Antoni Gual. Unitat d’Alcohologia de la Generalitat. ICPP. Hospital Clínic. Villarroel, 170. 08036 Barcelona.
E-mail: tgual@clinic.ub.es
450 Epílogo
A la vista de la realidad que nos circunda, es (5) Edwards G, Savva S. ILSI Europe, the drinks
obvio que queda un largo trecho por recorrer industry, and a conflict of interest undeclared.
hasta que todos los ciudadanos sean verdade- Addiction. 2001 Feb;96(2):197-202.
ramente libres frente al alcohol. En cualquier (6) Edwards G, Babor TF. The International Society of
caso, éste es un camino que se empezó a Addiction Journal Editors (ISAJE) has become
andar hace ya mucho tiempo. Con esta mono- established. Addiction. 2001 Apr; 96(4):541-2.
grafía Socidrogalcohol pretende ser testimo- (7) Dal-Ré R. Declaración de los intereses
nio de una nueva etapa en este proceso, que financieros de los investigadores de ensayos
se inició con la celebración de la Conferencia clínicos. Med Clin (Barc). 1999 Dec 4;113(19):
Ministerial de Estocolmo (2001) sobre ‘Juven- 743-5.
tud y Alcohol12’, y continúa en Madrid (2002) (8) Edwards G, West R, Babor TF, Hall W. No
con el ‘Congreso sobre Jóvenes, noche y switching off the camera: how Addiction will
alcohol13’ Ambos eventos se enmarcan en la respond to infringements of ethical publishing
línea que ya trazó la Organización Mundial de expectation. Addiction. 2001 Oct;96(10):1391-2.
la Salud14,15 con el lema ‘Alcohol, cuanto (9) Campbell P. Declaration of financial interests.
menos mejor’ acuñado con motivo de la Con- Nature. 2001 Aug 23;412(6849):751.
ferencia Ministerial de París16 (1995). No es (10) The Farmington Consensus. Addiction. 1997
casualidad que, mientras los congresos auspi- Dec;92(12); 1617-8.
ciados por la industria suelen hablar de ‘Alco- (11) Gual A. ¿Está cambiando el tratamiento del
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