F/006/001/R/00

KOMITE MEDIK
RSUP FATMAWATI

____________________________________________________________________

BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA KOMITE MEDIK

PERIODE JABATAN ..............
RSUP FATMAWATI – JAKARTA
Nomor : ……………….

Pada hari ini, ……….. tanggal, ……………….tahun ...... bertempat di RSUP Fatmawati
Jakarta

SIDANG PEMILIHAN KETUA KOMITE MEDIK

Yang dipimpin oleh Ketua Sidang didampingi Sekretaris Sidang yang merupakan
anggota Panitia Pemilihan Ketua SMF dan Ketua Komite Medik periode .............dengan
Surat Tugas Nomor : ..../ Komdik /.. / 20.. tanggal......, dihadiri Direksi dan para Saksi
telah mengadakan Pemilihan Ketua Komite Medik dengan hasil : ditetapkan nama calon
Ketua Komite Medik sebagai berikut :

No. Nama Calon Jumlah Suara Keterangan

Jakarta, ……………………….. 20..

Sidang Pemilihan Ketua Komite Medik periode jabatan ......

RSUP Fatmawati – Jakarta

Ketua Sekretaris,

………………………. ……………………..
NIP. NIP.

Saksi – Saksi

1. Ka. Bagian Umum 2. Ka. Bagian SDM

…………………………. ………………………
NIP. NIP.

Mengetahui,
Direksi RSUP Fatmawati,

……………..……………….
NIP.