LMR FFM

DEMANDE D'ENGAGEMENT
CHAMPIONNAT DE LORRAINE / CHAMPAGNE-ARDENNE DE TRIAL
le DIMANCHE 20 mars 2011 (épreuve n°1)
STANISLAS MOTO-CLUB NANCY-MAXEVILLE 54 (ZENITH circuit fermé)

Engagement à retourner à : ORGANISATION

DATE DE PAIEMENT PAIEMENT N°
Mr NICOT Kévin RECEPTION CHEQUE ESPECES COURSE
4 route de BLAINVILLE
54290 HAUSSONVILLE
Tèl 06-22-63-52-94
OBSERVATIONS :
Autres infos: Tél 06-07-54-00-97
jannic.galland.@wanadoo.fr

CATEGORIE (faire une x)

MOTO ANCIENNE : SENIOR 4 SENIOR 3 SENIOR 3+
SENIOR 2 SENIOR 1 EXPERT

PILOTE
Nom : Prénom :
Moto club : Ligue : Pays :
Sexe M/F : Age : Né(e) le :
Adresse : Code postal :
Ville : Tél port. : Tél perso:
E mail :
Type et n° de licence : N° de CASM :

DROITS D'ENGAGEMENTS à l'ordre du " STANISLAS MOTO-CLUB "

Licencié FFM adulte = 25,00 €
Licencié FFM 6 à 12 ans = 15,00 €
Licence FFM journée adulte 36,00 € + Engagement 25,00 € = 61,00 €
Licence FFM journée 6 à 12 ans 29,00 € + Engagement 15,00 € = 44,00 €
Licencié (autre , entrainement , non classé) adulte = 25,00 €
Licencié (autre , entrainement , non classé) 6 à 12 ans = 15,00 €
Carte découverte (pass) , non classé = 35,00 €
Engagement tardif ou incomplet = 5,00 €

TOTAL espèces : ,00 € TOTAL chèque N° : ,00 €

(à l'ordre du STANISLAS MOTO-CLUB)

MOTO
MARQUE : CYLINDREE : IMMAT. :
COMPAGNIE D'ASSURANCE : N° :
MOTO ANCIENNE ANNEE : (Refroidissement à air )

Ce bulletin d'engagement , pour les pilotes mineurs , doit être signé par les parents.
Je soussigné(e) , demande à m'engager dans l'épreuve ci-dessus
Je reconnais avoir pris connaissance du réglement particulier , technique et environnemental
et m'engage à le respecter , ainsi qu'à me conformer aux directives des officiels et organisateurs et
aux prescriptions du code sportif de la FFM.
Il est précisé au pilote qu'il est responsable de sa moto.
En aucun cas , le STANISLAS MOTO-CLUB ne sera responsable d'acte survenu sur sa moto (vol, casse)…
Certifié exacts les renseignements ci-dessus .
Fait à : Le : Signature :

Je m'engage à donner tout pouvoir à une personne présente sur l'épreuve pour autoriser les actes médicaux nécessaires
en cas de blessure de mon enfant.
Fait à : Le : Signature :

STANISLAS MOTO CLUB Mr PENIN Dominique (président) Tél.03/83/29/58/04

6, rue beaupré 54270 ESSEY LES NANCY
MARCHAL Etienne (secrétaire) Tél.03/83/40/48/11
 INFORMATIONS
EPREUVE AU STANISLAS MOTO-CLUB (circuit fermé)
Acceuil administratif à partir de 8h00.

Départ à 9h30 ou juste après avoir fait valider l'inscription. (9h00 si les engagés sont nombreux)

Le temps imparti pour l'épreuve sera de 7h45 , ( peut-être modifié en fonction du nombre d'engagés .)

Fin de l'épreuve 17h15 avant pénalités de retard . ( peut-être modifiée en fonction du nombre d'engagés .)

LE PARCOURS

Parcours de 12 zones à faire 3 fois. (2 fois pour les 6 à 12 ans)

Aucune interzone n'est aménagée , compte tenu que les zones sont toutes accéssibles
depuis le parc coureurs.

Nous recommandons aux pilotes de rouler en respectant les piétons et les autres pilotes .

Les pilotes seront libres de se présenter sur les zones dans n'importe quel ordre ,
tout simplement en fonction de l'attente qu'ils pourront éviter en allant vers une autres zone.

COULEURS DES PORTES PAR CATEGORIES

EXPERT flèches ROUGES

S1 flèches BLEUS
S2 flèches VERTES
S3+ flèches VERTES OU JAUNES
S3 flèches JAUNES
S4 randonneurs flèches NOIRES

ACCUEIL ADMINISTRATIF
Sur les lieux de l'épreuve , faire valider votre engagement au bureau des inscriptions
et y percevoir votre numéro et le badge de la couleur de votre catégorie.

Présentation des pièces suivantes :

- licence de l'année en cours.
- CASM et certificat médical pour les licenciés à la journée.
- Assurance RC pour les cartes découvertes (PASS)

Les engagements tardifs ou incomplets seront majorés de 5,00€.

REMISE DES PRIX 18H00

CALENDRIER DES EPREUVES CHAMPIONNAT DE LORRAINE 2011

20 03 NANCY - MAXEVILLE
03 04 BARBEY SEROUX
26 06 NIEDERMOSCHWIR
26 27 28 JUILET VAGNEY (classic)
16 10 VERTUS
A voir LA BRESSE et GRANGE SUR VOLOGNE