SOLICITUD DE ASISTENIA FIANCIERA PARA LA EJECUCIÓN DE UN MICROPROYECTO

1. INSTITUCION SOLICITANTE:

Nombre:

Dirección:

Teléfono:

Fax:

Correo-Email:

2. FORMA JURÍDICA DE LA INSTITUCIÓN SOLICITANTE, AÑO DE FUNDACIÓN, NÚMERO DE

MIEMBROS.
(DOCUMENTOS ADJUNTOS)

3. INTRLOCUTOR RESPONSABLE (nombre, dirección)

a)
b)

4. DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA INSTITUCION SOLICITANTE:

Está en los doc. De personería de la institución

5. INSTITUCIONES QUE APOYAN ECONÓMICAMENTE A LA INSTITUCIÓN SOLICITANTE:

6. TITULO DEL PROYECTO:

a) Breve descripción del proyecto (sírvase adjuntar documentación de trabajo completa):

 b) Objetivos del proyecto en el marco de la política de desarrollo y la política de género (por
ejemplo acceso igualitario a recursos como la educación, información, ingresos, energía,
agua potable e infraestructura, así como mejoramiento efectivo de la situación vital de las
mujeres sobre el terreno):

7. a) Plan de financiación anexado SI NO

b) ¿Está garantizada la financiación general? SI NO

8. a) Monto de la ayuda solicitada en moneda nacional:

Equivale a euros:

b) Monto de los recursos propios y de terceros en moneda nacional:

equivale a euros:

c) Gastos totales del proyecto en moneda nacional:

equivale a euros:

d) Otros aportes propios de la institución solicitante para la ejecución del proyecto:

e) Gastos de seguimiento previsibles:

f) Los gastos de seguimiento pueden ser financiados por la institución solicitante o un

tercero: SI NO

9) La ejecución del proyecto

AUN NO SE HA INICIADO

COMENZO EL………………………………..
10) a) Comienzo del proyecto:

b) Final del proyecto:

11) ¿Se han solicitado o recibido para el proyecto en cuestión a otras ayudas públicas? SI NO

¿en caso afirmativo, qué tipo de ayudas se han recibido, de qué instituciones y por qué importe?

(lugar, fecha) (firma)