KELOMPOK TANI

MITRA TANI
ANEKA TANAMAN DAN BIBIT BUAH-BUAHAN
Alamat : Jl. Pemandian Cigunung Km 01 RT 12/06 Desa Sukaresmi Kec. Cisaat
Kab. Sukabumi Telp.0815 6358 0566

BERITA ACARA SERAH TERIMA

DALAM RANGKA BANTUAN BENIH HOLTIKULTURA
UNTUK PENGEMBANGAN KAWASAN MANGGIS
KEGIATAN PEMELIHARAAN DAS APBD I TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT

Yang bartanda tangan di bawah ini :

PIHAK PERTAMA ( YANG MENYERAHKAN)
NAMA : AHMAD AMIN ABDURROHIM
JABATAN : Pelaksana Pengiriman Bibit
ALAMAT : Jl. Pemandian Cigunung Km.01 RT 12/06 Desa Sukaresmi
Kecamatan Cisaat-Sukabumi
PIHAK KEDUA (YANG MENERIMA)
NAMA :
JABATAN :
ALAMAT :

Pada hari ini ………………………. Tanggal …………. Bulan ……………………. 2010, di Desa
………………………….. Kecamatan ……………………… PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK PERTAMA yang merupakan pembelanjaan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
berupa Bantuan Benih Holtikultura untuk pengembangan kawasan manggis, dalam keadaan baik dan
lengkap dengan rincian sebagai berikut :
NO. JENIS BANTUAN VOLUME KETERANGAN
1. Bibit Manggis 750 Baik Berlabel

Demikian Berita Acara Serah Terima dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak dengan sebenarnya
dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………………………2010
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

(…………………………………) (…………………………………)

MENGETAHUI
Petugas Dinas Pertanian

(…………………………………)
NIP :