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COMPLICACIONES DOLOR

COMPLICACIONES DOLOR

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R e v. Soc. Esp. Dolor8: 194-211, 2001
Complicaciones del dolor postoperatorio
F. Muñoz-Blanco*, J. Salmerón**, J. Santiago** y C. Marcote***
1 9 4
R E V I S I Ó N
 Muñoz-Blanco F, Salmerón J, Santiago J and  M a rcote C. Complications of postoperative pain. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 194-211.
S U M M A RY
O b j e c t i v e :
The aim of this review is to analyze complications cau-sed by postoperative pain and to describe related factors,such as age, sex, sociocultural or ethnic factors, type andlocation of the surgical pro c e d u re and anesthetic techni-que used. Postoperative pain is an acute pain that transla-tes the response to the surgical aggression. Its unique fea-t u res make it diff e rent from other acute and chro n i cpains. The management of postoperative pain is aimed toreduce or relief pain and patient discomfort, with mini-mum adverse or side effects and with the most economicm e t h o d s .C u r rently, the incidence of postoperative pain is stillhigh, ranging from 46 to 53% and being poorly managedbecause of an inappropriate use of analgesics, among ot-her reasons. Fortunately, this situation is changing thanksto the creation of Acute Pain Units that are incre a s i n g l ybeing extended throughout our country.
 Material and methods:
The literature published over the past 5 years has beenreviewed. Features of postoperative pain are defined, aswell as incidental factors. Impact of postoperative painon several organs and systems is described. Diff e rent the-rapies, either pharmacological or others, are re v i e w e d .
C o n c l u s i o n s :
NSAIs are the main therapy for the management of light and moderate pain. Patients with severe pain re q u i rethe use of major opiates, such as morphine, meperidine,b u p renorphine or remifentanyl. The intravenous route isthe most commonly used. The re q u i red dose of opiates issmaller when administered through PCA compared to theintramuscular route and provides better analgesia and fe-wer adverse effects compared to bolus administration. Inthe aged patient, the dose of NSAIs must be reduced to40-60% compared to adults and the dose of opiates is re-duced to 50%. In the pediatric population, managementof pain must be as aggressive as in the general popula-tion, with appropriate dose titration. Regarding sex, the-re are no conclusive data suggesting diff e rences in the se-verity of postoperative pain. Preoperative anxiety contro ltends to reduce postoperative analgesic re q u i re m e n t s ,thus facilitating re c o v e r y .The type and location of the surgical pro c e d u re has asignificant effect on the severity of postoperative pain.P ro c e d u res at the thoracic or upper abdominal region arem o re painful than those perf o rmed at the lower abdo-men, these being also more painful than those perf o rm e dat the limbs.P reoperative administration of analgesics will re d u c eintraoperative analgesic needs and will result in a fasterrecovery. NMDA antagonists such as ketamine haveshown to be effective. Respiratory complications are thecause of 25% of postoperative mortality. Appro p r i a t eanalgesia administered during the postoperative periodresults in a 15-20% improvement of forced spiro m e t r y .Regional techniques have shown to be better than the pa-renteral route for pain relief and normalization of the re s-piratory function. Patients with thoracal epidural blocka-ge have less pain, a lower consumption of oxygen and a
*Jefe de Servicio**Médico Residente 4º año***Jefe de SecciónServicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del DolorHospital Torrecárdenas. Almería
 Recibido:
2 4 - 0 8 - 0 0 .A
ceptado:
1 8 - 0 1 - 0 1 .
 
smaller incidence of electrographic signs suggesting myo-c a rdial ischemia.Epidural blockages with local anesthetics seem to re d u-ce significantly disorders associated with endocrine-meta-bolic reactions, specially when the surgical pro c e d u re islocated at the lower limbs or the lower hemiabdomen, butsuch inhibition is not complete with thoracic or upper ab-domen surgery. The role of psychological factors associa-ted to pain perception seems evident; hence, the impor-tance of psychological support provided to surg i c a lpatients, in particular in the case of aggressive surgery orpoor prognosis. Blockages with local anesthetics and ot-her techniques (TENS, crioanalgesia, psychotherapy) ha-ve been useful for the management of postoperative pain.Drugs such as ketamine, chlonidine, somatostatine, calci-tonine or magnesium sulphate have obtained good re-sults, but they still re q u i re further studies before beingsystematically included in the treatment of postoperativepain. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Published byArán Ediciones, S.A.
Key word s :
Postoperative pain. Acute pain. Complica-tions. Drugs. NSAIs. Opiates. Local Anesthetics. TENS.Crioanalgesia. Psychological techniques.
R E S U M E N
O b j e t i v o :
El objetivo de esta revisión es analizar las complica-ciones causadas por el dolor postoperatorio, describien-do los factores incidentales sobre él como la edad, sexo,f a c t o res socioculturales o étnicos, tipo y localización dela intervención quirúrgica o técnica anestésica empleada.El dolor postoperatorio es un dolor de carácter agudoque traduce la respuesta a la agresión quirúrgica. Ti e n eunas características propias que le diferencian del doloragudo y crónico. El objetivo del tratamiento del dolorpostoperatorio es reducir o eliminar el dolor y la sensa-ción de malestar del paciente, con un mínimo de efectossecundarios o adversos con los métodos más econó-m i c o s .Actualmente la incidencia de dolor postoperatorio si-gue siendo elevada situándose entre el 46 y 53% y se si-gue tratando de forma inadecuada debido entre otras cau-sas a un deficiente uso de analgésicos. Afortunadamenteesta situación está cambiando gracias a la aparición delas UDA que se extienden pro g resivamente en nuestrop a í s .
 Material y métodos:
Se revisa la literatura de los últimos 5 años. Se definenlas características del dolor postoperatorio, así como losf a c t o res incidentales. Se describen las distintas re p e rc u-siones del dolor postoperatorio sobre los distintos órg a-nos y sistemas. Se revisan los distintos tratamientos tantof a rmacológicos como no farmacológicos para su contro l .
C o n c l u s i o n e s :
Los AINEs constituyen el tratamiento principal para eldolor leve y moderado. Para el tratamiento del dolor se-v e ro es necesario el uso de opiáceos mayores tales como,m o rfina, meperidina, bupre n o rfina o remifentanilo. Lavía intravenosa es la más utilizada. La dosis de opiáceoses menor cuando se administra en PCA en comparacióncon la vía intramuscular y produce mejor analgesia y me-n o res efectos adversos en comparación a su administra-ción en bolo. En el anciano las dosis de AINEs deberánser reducidas al 40-60% con relación al adulto y las deopioides se reducirán un 50%. En la población infantil, eltratamiento del dolor debe ser tan enérgico como en elresto de la población, con ajuste adecuado de la dosis. Encuanto al sexo no existen datos concluyentes que indi-quen que exista una diferencia en cuanto a la magnitudde dolor postoperatorio. El control de la ansiedad pre o-peratoria, tiende a disminuir los requerimientos analgési-cos en el postoperatorio facilitando la re c u p e r a c i ó n .El tipo y la localización de la intervención tienen un pro-fundo efecto en la magnitud del dolor postoperatorio. Inter-venciones en la región torácica y abdomen superior son másd olo rosas que las localizadas en el abdomen inferior que a suvez son más dolorosas que las que afectan a las extremi d a d e s .La administración preoperatoria de analgésicos dismi-nuirá los requerimientos analgésicos intraoperatorios ynos conducirá a una recuperación más rápida. Han de-mostrado su eficacia los antagonistas del NMDA como laketamina. Las complicaciones respiratorias son causa del25% de la mortalidad postoperatoria. Al instaurar unaanalgesia adecuada en el postoperatorio se observa unamejoría del 15-20% de la espirometría forzada. Las técni-cas regionales se han mostrado superiores al uso de la víap a renteral para el alivio del dolor y normalización de lafunción respiratoria. Los pacientes con bloqueo epiduraltorácico presentan menos dolor, menor consumo de oxí-geno y menor incidencia de signos electro c a rd i o g r á f i c o sde isquemia miocárd i c a .Los bloqueos epidurales con anestésicos locales, pare-cen disminuir significativamente las alteraciones derivadasde la reacción endocrino-metabólica sobre todo cuando lacirugía afecta a extremidades inferiores o hemiabdomeninferior pero no la inhiben en su totalidad en cirugía torá-cica o de abdomen superior. La participación psicológicaen la percepción del dolor parece evidente, de ahí la im-portancia de un apoyo psicológico a los pacientes quirúr-gicos sobre todo en cirugías agresivas o de pronóstico in-cierto. Los bloqueos con anestésicos locales y otrastécnicas (TENS, crioanalgesia, terapia psicológica) han de-mostrado su utilidad en el tratamiento del dolor postope-ratorio. Fármacos como (ketamina, clonidina, somatostati-na, calcitonina, sulfato de magnesio) presentan re s u l t a d o se s p e r a n z a d o res necesitan un mayor número de estudiospara incluirse de manera sistemática en el tratamiento deldolor postoperatorio. © 2001 Sociedad Española del Do-l o r. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave:
Dolor postoperatorio. Dolor agudo.Complicaciones. Fármacos. AINEs. Opiáceos. Anestési-cos locales. TENS. Crioanalgesia. Técnicas Psicológicas.
C O M P L I C A C I O N E SD E LD O L O RP O S TO P E R ATO R I O1 9 5
 
1. INTRODUCCIÓN
Inicialmente la anestesiología se dedicaba exclusi-vamente a la supresión del dolor en el transcurso delas intervenciones quirúrgicas. Con la evolución dela especialidad, el anestesiólogo ha ido asumiendonuevos y diferentes aspectos del cuidado del pacienteen todo el conjunto perioperatorio. En nuestro país,desde no hace muchos años, los cuidados anestésicosse han ampliado abarcando la consulta preanestésica,la reanimación de los pacientes quirúrgicos y el tra-tamiento del dolor agudo y crónico.Es en el área de reanimación donde el anestesiólo-go se enfrenta al dolor postoperatorio y a sus conse-cuencias siendo necesario conocer sus característicaspara un buen manejo del mismo.Actualmente la incidencia del dolor postoperato-rio sigue siendo elevada, entre el 46 y 53% (1,2) y sesigue tratando de forma inadecuada debido, entreotras causas, a un deficiente uso de analgésicos comolos opiáceos, por desconocimiento de sus caracterís-ticas farmacológicas, miedo a efectos tales como ladepresión respiratoria y empleo de pautas de trata-miento insuficientes como la analgesia “a demanda”,y /o vías de administración inadecuadas.Los avances obtenidos en el tratamiento del dolorpostoperatorio y el gran número de publicacionesque tratan este tema en los últimos años, se deben alos importantes beneficios que se obtienen del trata-miento adecuado, reduciendo la incidencia de lascomplicaciones postoperatorias tales como la isque-mia y arritmias cardiacas, atelectasias, accidentestromboembólicos, alteraciones en la cicatrización deheridas y acidosis metabólica, consiguiendo dismi-nuir no sólo la morbilidad sino también la mortalidad(3) y evitando estancias prolongadas en las unidadesde reanimación (4,5). El anestesiólogo ya no se ocu-pa del enfermo únicamente durante el periodo intrao-peratorio. El tratamiento del dolor postoperatorio re-quiere una atención muy especial dadas lasimportantes repercusiones que tiene en la correctarecuperación del paciente tras la intervención quirúr-gica. Así, evitar este tipo de dolor debe ser uno delos objetivos prioritarios de todo el personal médico,evaluando los diferentes tratamientos en virtud de lagran diversidad de variables y factores incidentesque van a influir en el dolor postoperatorio.
2. REPERCUSIONES DELD O L O RP O S TO P E R ATO R I O2.1. Complicaciones re s p i r a t o r i a s
El deterioro de la función respiratoria es una delas complicaciones más importantes que acontecentras la cirugía en el periodo postoperatorio inmedia-to, con una incidencia que oscila entre el 5 y el 25%.Cuando la intervención afecta a la región torácica oal hemiabdomen superior su incidencia oscila entreel 6 y el 65% (6), alcanzando especial relevancia yaque contribuye en gran medida a la morbimortalidadpostoperatoria. Se ha estimado que las complicacio-nes respiratorias son causa del 25% de la mortalidadpostoperatoria (7). Éstas se manifiestan por la pre-sencia de cambios radiológicos como atelectasias,neumonía y derrame, así como de signos físicos evi-dentes: taquipnea, tos, expectoración, fiebre y/o cia-nosis. Hay que tener en cuenta que la complicaciónmás frecuente es la aparición de atelectasias (8) y esde tal importancia que la incidencia de atelectasiasdel lóbulo inferior izquierdo puede llegar al 85-90%tras cirugía cardiaca (9).El dolor es uno de los principales responsablesdel deterioro de la función respiratoria en el perio-do postoperatorio, sin embargo no es el único factorcausante de estas alteraciones, ya que existen otrosfactores que hacen que no se llegue a conseguir unanormalización de los parámetros respiratorios a pe-sar de obtener un adecuado control del dolor posto-peratorio, obteniendo sólo una restauración parcial
1 9 6F. MUÑOZ-BLANCO ETA L .R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 3, Abril 2001
Í N D I C E
1. INTRODUCCIÓN2. REPERCUSIONES DELDOLOR POSTO P E-R ATO R I O2.1. Complicaciones respiratorias2.2. Complicaciones cardiocirculatorias2.3. Complicaciones endocrino-metabólicas2.4. Complicaciones digestivas2.5. Complicaciones psicológicas3. T R ATA M I E N TO DELDOLOR POSTO P E R ATO-RIO YSUS COMPLICACIONES3.1. Métodos farmacológicos. Vías y métodos dea d m i n i s t r a c i ó n3.2. Métodos no farmacológicos (T E N S, crioanal-gesia, técnicas psicológicas)3.3. Complicaciones del tratamiento

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