Segurança Comunitária

1º Ano

O caso do naufrágio do MS Herald of Free Enterprise e a Teoria de

Dominó de Heinrich
 Discente: Paulo Raimundo

ÍNDICE
Int
rodução……………………………………………………………..……………..3
1 - O naufrágio do MS Herald of Free Enterprise…………………..……...……...4
2 - A investigação do acidente …...………………………..…………….…………..5
3 - A teoria de Dominó de Heinrich.……………………………….……………….7
4 - Relação do caso do naufrágio do Herald e a Teoria de Dominó de Heinrich...8
Conclusão……………………………………………………………..…………….10
Bibliografia ………………………………………………………….……………...11

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 INTRODUÇÃO

Numa noite de inverno em 1987, um navio navegava em direcção a Inglaterra,

partira do porto na Holanda. Quatro minutos após zarpar o navio virou, 193 pessoas
morram. Como é possível isto acontecer? Á partida não havia nada de especial. O mar
não parecia estar alterado, o barco não tinha peso a mais, mas aconteceu na mesma.

"Se há mais de uma maneira de se executar uma tarefa ou

trabalho, e se uma dessas maneiras resultar em catástrofe ou em
consequências indesejáveis, certamente essa será a maneira
escolhida por alguém para executá-la"

(Edward Murphy)

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 1. O NAUFRÁGIO DO MS Herald of Free Enterprise

Numa noite de Março em 1987 o roll on / roll off de passageiros e carga MS Herald
of Free Enterprise sob o comando do capitão David Lewry partiu do cais número 12 o
porto interior em Zeebrugge na Holanda. Constituía por uma tripulação de 80 tripulante,
estava carregado com 81 veículos, 47 veículos de mercadorias e três outros veículos,
transportava também 459 passageiros que haviam embarcado para a viagem para Dover
na Inglaterra, viagem que se esperava ser concluída sem incidentes já que se esperava
um bom clima predominante.

Havia uma brisa Leste e mar muito pouco alterado às 18H24 cerca de quatro
minutos depois de zarpar voltou-se rapidamente a estibordo e só foi impedido de
afundar totalmente porque veio a estabilizar num banco de areias.

No compartimento, os camiões deslizaram para um dos lados e o barco afundou-se

ainda mais rapidamente. Alguns condutores ficaram presos nas cabines e não tiveram
mais hipótese. Apesar destes saberem que era proibido ali permanecer. Pois eles já
faziam esta viagem há mais de dez anos e nunca nada tinha acontecido. Além disso
sempre era mais barato dormir no camião do que alugar uma cama no navio.

Os passageiros estavam que nem ratos em ratoeiras. Não houve tempo para lançar
os salva vidas e alem disso a água estava tão gelada que muitas das vítimas foram
tomadas pelas baixas temperaturas da água e não conseguiram mais nadar.

O Comandante que se encontrava na ponte bateu com a cabeça e ficou inconsciente

aquando do navio se virou, por consequência a estrutura de comando desfeche e a
tripulação ficou sem ninguém a gerir o acidente.

Durante os momentos finais de lado acima da superfície a água rapidamente encheu

o navio abaixo do nível da superfície como resultado 155 passageiros e 38 membros da
tripulação perderam a vida. Muitos outros ficaram feridos.

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 2. A INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE

Durante a investigação do acidente averiguou-se que vários acontecimentos tinham

corrido desfavoravelmente. A porta da ré do navio ainda estava aberta quando o navio
zarpou, mas isto fazia-se tantas vezes que não parecia ter sido a causa de tal catástrofe.
Ao embarcar os camiões, o compartimento ficava cheio de fumo e se o barco navegasse
um bocado com a porta aberta, o fumo desaparecia do compartimento. Já se fazia isso
há anos, mas nesse dia a porta ficou tempo demais aberta. O tripulante que estava
encarregado de fechar a porta distraiu-se um e foi chamado para realizar outra tarefa.

O Comandante não se apercebeu, pois um a lâmpada do painel de controlo estava

fundida. Para chegar depressa ao canal o Comandante fez uma curva mais apertada,
para recuperar do atraso aquando do embarque dos carros e camiões. O mar estava mais
alterado do que ele esperava e uma onda entrou pela porta da popa. Tudo aconteceu
numa questão de segundos.

Nenhum dos erros que se de forma isolada poderia causar tamanha desgraça. A
porta estava muitas vezes aberta. E por uma lâmpada fundida ninguém morre. Mas tudo
junto causou uma tragédia.

O conjunto de situações:
- Uma lâmpada fundida;
- A distracção de um homem;
- A pressa do Comandante;
- O não cumprimento das regras de navegação;
- E o estado do mar.

Ninguém poderia pensar que estes pequenos erros pudessem ter grandes
consequências.

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 3. A TEORIA DE DOMINÓ DE HEINRICH

Entre os vários estudos desenvolvidos no campo da segurança, deparamo-nos com a

teoria de Heinrich.

O que nos diz a teoria de Heinrich?

A teoria de Heinrich demonstra-mos que o acidente e consequentemente a lesão

são causados por alguma coisa anterior, alguma coisa onde se encontra o homem, e todo
o acidente é sempre provocado, ou seja, ele nunca acontece sozinho. É causado porque
o homem não se encontra devidamente preparado e comete actos inseguros, ou então
existem condições inseguras que comprometem a sua segurança, portanto, os actos
inseguros e as condições inseguras constituem o factor principal na causa dos acidentes.

Heinrich imaginou, partindo da personalidade, demonstrar a ocorrência de acidentes e

lesões com o auxílio de cinco pedras de dominós:

1. a primeira representando a personalidade ou ambiente social;

2. a segunda as falhas humanas ou factor humano, no exercício da actividade;
3. a terceira as causas de acidentes (actos e condições inseguras);
4. a quarta, o acidente;
5. e a quinta, as lesões ou dano pessoal.

Personalidade: ao iniciar a actividade, o homem traz consigo um conjunto de

características positivas e negativas, de qualidades e defeitos, que constituem a sua
personalidade. Esta se formou através dos anos, por influência de factores hereditários e
do meio social e familiar em que o indivíduo se desenvolveu. Algumas dessas

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características (irresponsabilidade, irascibilidade, temeridade, teimosia, etc.) podem se
constituir em razões próximas para a prática de actos inseguros ou para a criação de
condições inseguras.

Factor humanas: devido aos traços negativos de sua personalidade, o homem seja qual
for a sua posição hierárquica e experiência dentro do ambiente de actividade, pode
cometer falhas, do que resultarão as causas de acidentes.

Causas de acidentes: estas englobam, as condições inseguras e os actos inseguros.

Acidente: sempre que existirem condições inseguras ou forem praticados actos

inseguros, pode-se esperar as suas consequências, ou seja, a ocorrência de um acidente.

Lesões: toda vez que ocorre um acidente, corre-se o risco de que o homem venha a
sofrer lesões, embora nem sempre os acidentes provoquem lesões.

Desde que não se consegue eliminar os traços negativos da personalidade,

surgirão em consequência, falhas no comportamento do homem na actividade, de que
podem resultar actos inseguros e condições inseguras, as quais poderão levar ao
acidente e as lesões, quando isso ocorrer, tombando a pedra "personalidade" ela
ocasionará a queda, em sucessão de todas as demais.

Considerando-se que é impraticável modificar radicalmente a personalidade de

todos os que participam de uma determinada actividade, de tal sorte a evitar as falhas
humanas pelo que deve procurar eliminar as causas de acidentes, sem que haja
preocupação em modificar a personalidade de quem quer que seja, para tanto, deve-se
buscar a eliminação tanto das condições inseguras, apesar da avareza, do desprezo pela

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vida humana ou quaisquer outros traços negativos da personalidade de administradores
ou supervisores como também, deve procurar que as pessoas, apesar das suas
características de teimosos, desobediência, audácia, irascibilidade, não pratiquem actos
inseguros, o que se pode conseguir através da criação nos mesmos da consciência de
segurança de tal sorte que a prática da segurança em suas vidas, se transforme em um
verdadeiro hábito.

A eliminação do factor central (acto inseguro e/ou condição perigosa) constitui,

segundo Heinrich, a base da Prevenção de Acidente e poderá ser conseguida através de
uma abordagem imediata (controlo directo da actividade humana e do ambiente) ou a
longo prazo (formação, educação).

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 4. Relação do caso do naufrágio do Herald of Free Enterprise e a Teoria de
Dominó de Heinrich

Como já foi anteriormente referido foi possível isolar dois actos inseguros e/ou
condições perigosas que foram determinantes para a ocorrência ou agravamento do
acidente:

- A inexistência de um procedimento que confirmasse o fecho das rampas;

- Uma lâmpada fundida.

Podemos também agrupar ao Factor Humano (Falha Humana), conjunto de

situações:
- Falhas de comunicação entre membros da tripulação;
- A distracção de um homem;
- A pressa do Comandante;
- O não cumprimento das regras de navegação;

Mas, ninguém poderia pensar que estes pequenos erros pudessem ter grandes
consequências.

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 CONCLUSÃO

O acidente do “Herald” teve um grande impacto na opinião pública, com grande

cobertura dos meios de comunicação social, dado o facto de ser um navio de
passageiros.

Tal como já foi referido, este acidente resultou de erro humano, directa ou
indirectamente, sendo por vezes bastante difícil de determinar uma causa imediata, uma
vez que este acidente teve a sua origem num somatório de factores do qual acabou por
resultar o acidente e o agravamento das consequências deste.

Como consequência deste acidente houve a necessidade de criar novas regras de

segurança com a produção e implementação do Código ISM (INTERNATIONAL
SAFETY MANAGEMENT CODE).

“Para quem só sabe usar martelo,

Todo problema é um prego."

(Abraham Maslow)

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 BIBLIOGRAFIA

 Alberto Sergio S. R. Miguel. (1998), “Manual de Higiene e Segurança no

Trabalho”. Porto Editora, Porto.

 Report of Court No. 8074, “Formal Investigation MV HERALD OF

FREE ENTERPRISE” (1987). Her Majesty’s Stationery Office, London.

 “Manual VCA” (2001), Industriele Opleidingern, Roterdão.

 Fernando Esteves. (2009), “Código ISM”, Escola Superior Náutica

Infante D. Henrique, Lisboa

SITES CONSULTADOS

www.centroatl.pt

www.scribd.com

pt.wikipedia.org/wiki

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