FORMULIR 4: PERMOHONAN PERTIMBANGAN PERSETUJUAN

PENYELENGGARAAN PROGRAM STUDI BARU

DIREKTORAT AKADEMIK DITJEN DIKTI DEPARTEMAN PENDIDIKAN NASIO

Profil Perguruan Tinggi

Petunjuk Pengisian
Isilah profil PT saudara sebagaimana data yang diminta di bawah ini di kotak yang di

Badan Hukum Perguruan Tinggi

Nama PT (yang diajukan)

Jenis PTN / PTS
Program Studi
Jenjang
Bila PTS mohon diberikan informasi berikut
No & Tanggal Akta Notariat
Masa Berlaku
Nama Yayasan
Nama Ketua Yayasan
Alamat Kantor Yayasan
Kota
Kode Pos
Telp Kantor
Faks Kantor
e-mail
Mobile phone

Nama Program yang akan diusulkan (tuliskan semua nama program studi yang diusulkan pada saat p
Tinggi baru ini):
Nama

Program Studi 1
Program Studi 2
Program Studi 3
Program Studi 4
dst…
AN PERSETUJUAN
UDI BARU
N PENDIDIKAN NASIONAL

wah ini di kotak yang disediakan

nggi

PTN / PTS

g diusulkan pada saat pembukaan Perguruan

Jenjang
 SUMBER DAYA M
DOSEN YANG AKAN DITUGASKAN

Jenjang
NO Nama Pendidikan
Terakhir (S2/S3)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Dosen 13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 SUMBER DAYA MANUSIA
G AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

STATUS PADA SAAT

PENGUNGGAHAN (Uploading
Tanggal Usia saat Bidang FORMULIR 4
Bidang Keahlian
lahir pengusulan Ilmu
Pegawai Pegawai
Tetap Kontrak
TATUS PADA SAAT
NGGAHAN (Uploading)
FORMULIR 4
Baru
Unit
tahap
Kerja
MOU
 SUMBER DAYA M

Petunjuk Pengisian
Untuk seluruh isian Sarana Prasarana, isilah permintaan informasi berikut di kotak yang disediakan
Penting: TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK MENAMBAHKAN KOLOM NAMUN DIPERSILAHKAN UNTUK ME
DISEDIAKAN TIDAK MENCUKUPI.

LABORAN YANG AKAN DITUGASKAN

Jenjang
NO Nama Pendidikan
Terakhir

1
2
3
Laboran 4
5
6
7
8
9
10
 SUMBER DAYA MANUSIA

juk Pengisian
t di kotak yang disediakan
DIPERSILAHKAN UNTUK MENAMBAHKAN BARIS APABILA JUMLAH BARIS YANG

NG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

STATUS PADA SAAT UPLOAD

FORMULIR 4
Tanggal Usia saat Bidang
Bidang Keahlian Pegawai Pegawai
lahir pengusulan Ilmu
Tetap Kontrak
PADA SAAT UPLOADING
FORMULIR 4
Baru
Unit
tahap
Kerja
MOU
 SUMBER DAYA M
TEKNISI YANG AKAN DITUGASKAN

Jenjang
NO Nama Pendidikan
Terakhir

1
2
3
Teknisi 4
5
6
7
8
9
10
 SUMBER DAYA MANUSIA
G AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

STATUS PADA SAAT UPLOADIN

FORMULIR 4
Tanggal Usia saat Bidang
Bidang Keahlian Pegawai Pegawai
lahir pengusulan Ilmu
Tetap Kontrak
PADA SAAT UPLOADING
FORMULIR 4
Baru
Unit
tahap
Kerja
MOU
 SUMBER DAYA M
PUSTAKAWAN YANG AKAN DITUGASKA

Jenjang
NO Nama Pendidikan
Terakhir

1
2
3
Pustakawan
4
5
6
7
8
9
10
 SUMBER DAYA MANUSIA
ANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

STATUS PADA SAAT UPLOADIN

FORMULIR 4
Tanggal Usia saat Bidang
Bidang Keahlian
lahir pengusulan Ilmu Pegawai Pegawai
Tetap Kontrak
PADA SAAT UPLOADING
FORMULIR 4
Baru
Unit
tahap
Kerja
MOU
 SUMBER DAYA M
TENAGA ADMINISTRASI YANG AKAN DITUG

Jenjang
NO Nama Pendidikan
Terakhir

1
2
3
Tenaga
Administrasi
4
5
6
7
8
9
10
 SUMBER DAYA MANUSIA
ASI YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

STATUS PADA SAAT UPLOADIN

FORMULIR 4
Tanggal Usia saat Bidang
Bidang Keahlian Pegawai Pegawai
lahir pengusulan Ilmu
Tetap Kontrak
PADA SAAT UPLOADING
FORMULIR 4
Baru
Unit
tahap
Kerja
MOU
 SARANA PRASARANA

Petunjuk Pengisian
Untuk seluruh isian Sarana Prasarana, isilah permintaan informasi berikut di kotak yang disediakan
Penting: TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK MENAMBAHKAN KOLOM NAMUN DIPERSILAHKAN UNTUK ME
BARIS YANG DISEDIAKAN TIDAK MENCUKUPI.

Daftar aset utama (tanah) untuk keseluruhan PT

Nomor Inventaris
Bentuk No. Kepemilikan Sertifikat/I
Aset tanah dll
/UKPJ MB

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tanah
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)

Catatan:
Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan

rumus Ratio
SARANA

gisian
t di kotak yang disediakan
DIPERSILAHKAN UNTUK MENAMBAHKAN BARIS APABILA JUMLAH

untuk keseluruhan PT
Rasio
Luas/Pemakai
Jumlah
luas lokasi dalam m2
Pemakai
(langsung pakai
rumus)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

an
 SARAN
Daftar Ruang Kuli

Nomor Inventaris
Bentuk No.
Ruang Kuliah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Ruang Kuliah 25
Umum 26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
 39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)

Catatan:
Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
 SARANA PRASARANA
Daftar Ruang Kuliah Umum untuk keseluruhan PT

Kepemilikan/ UKPJ Sertifikat/IMB Luas

nanggung Jawab (UKPJ)
si sebanyak jumlah ruangan
PT
Rasio L/P
Lokasi Jumlah Pemakai (langsung pakai
rumus)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 Daftar Ru
Nomor Inventaris
Bentuk No. Auditorium/Ruang
Seminar/dll
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Ruang
Auditorium/Seminar 25
dengan Multi Media 26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
 38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)

Catatan:
Data bisa diisi sebanyak jumlah ruan
 SARANA PRASARANA
Daftar Ruang Auditorium/Seminar dengan Multi Media untuk keseluruhan PT

Kepemilikan/ UKPJ Sertifikat/IMB Luas

gung Jawab (UKPJ)
anyak jumlah ruangan
ruhan PT

Rasio L/P (langsung

Lokasi Jumlah Pemakai
pakai rumus)

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 Nomor Inventaris
Bentuk No.
Laboratorium
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Laboratorium 25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
 39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)

Catatan:
Data bisa diisi sebanyak jumlah ruang
 SARANA PRASARANA
Daftar Laboratorium untuk keseluruhan PT
Kepemilikan/ UKPJ Sertifikat/IMB Luas
gung Jawab (UKPJ)
anyak jumlah ruangan
 Rasio L/P (langsung
Lokasi Jumlah Pemakai
pakai rumus)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 SARANA PRASARANA
Daftar Perpustakaan untuk keselur

Nomor Inventaris
Kepemilikan
Bentuk No. Gedung
/ UKPJ
Perpustakaan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Laboratorium 25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)

Catatan:
Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
ARANA PRASARANA
erpustakaan untuk keseluruhan PT

Sertifikat/I Jumlah Rasio L/P (langsung pakai

Luas Lokasi
MB Pemakai rumus)

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

ab (UKPJ)
mlah ruangan
 SARA
Daftar Tanah/Bangunan/Gedung/Ruang/Laboratorium untuk prodi baru yang te
dikel

Nomor Inventaris
Tanah Tanah/Bangunan/Gedung/Ruang/L
aboratorium

Bangunan dan Gedung

Ruang Kuliah Umum

Ruang seminar dengan multi

media
Ruang Rapat kaprodi dan dosen

Ruang Kerja Dosen

Laboratorium

Catatan: Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)

Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
 SARANA PRASARANA
uk prodi baru yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & seb
dikeluarkan Ditjen DIKTI

Rasio L/P
Kepemilikan/ Jumlah (Luas per
Sertifikat/ luas lokasi
UKPJ Pemakai Mahasiswa
IMB
/Pemakai)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

(UKPJ)
h ruangan
IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan

Akan
Tersedia disediakan*)
Tersedia
Resouce
khusus*)
Sharing*)
 SARANA PRASARANA
Daftar Alat Pembelajaran/ seminar/rapat yang tersedia saat ini atau akan disediak
sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIK

Nama Alat Jumlah UKPJ

LCD
OHP
Papan Tulis
Alat Peraga
Lain-lain (sebutkan):

Catatan: Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)

Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
SARANA
ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh &
dikeluarkan Ditjen DIKTI

(UKPJ)
ah ruangan
 SARANA PRASARANA
Daftar Alat praktikum/penelitian yang tersedia saat ini atau akan disediakan set
Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI
No Nama Alat Spesifikasi Jumah Fungsi Alat UKPJ

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan: Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)

Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
ASARANA
akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK
uarkan Ditjen DIKTI
No Lab Tersedia Resouce Akan
Tersedia Sharing*) disediakan*)
khusus*)
DATA KEUANGAN
5 tahun terakhir tanpa program studi b

Tahun Pertama
(2005)

Jumlah Perolehan dana total

Sumber pendanaan
Belanja investasi
Belanja operasional
Biaya Pemeliharaan
Jumlah Fakultas yang dibiayai
Jumlah Program studi yang dibiayai

DATA KEUANGAN
5 tahun terakhir dengan program studi b

Tahun Pertama
(Proyeksi Th-1)

Tambahan Belanja investasi

Tambahan Belanja pemeliharaan
Tambahan Belanja operasional
Sumber pendanaan tambahan
tanpa program studi baru (dalam jutaan rupiah)

Tahun Kedua Tahun Ketiga Tahun Keempat Tahun Kelima

(2006) (2007) (2008) (2009)

engan program studi baru (dalam jutaan rupiah)

Tahun Kedua Tahun Ketiga Tahun Keempat Tahun Kelima

(Proyeksi Th-2) (Proyeksi Th-3) (Proyeksi Th-4) (Proyeksi Th-5)
 DATA PUSTAKA SESUAI DE
Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online

No Judul Buku ISBN/Penerbit

Buku teks wajib 1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM
ediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIK

Tersedia
Pengarang Jumlah Mata Kuliah
khusus
garaan dikeluarkan Ditjen DIKTI

Tersedia
Akan
Resouce
disediakan
Sharing
 DATA PUSTAKA SESUAI DE
Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online

No Judul Buku ISBN/Penerbit

Jurnal 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM
ediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIK

Tersedia
Pengarang Jumlah Mata Kuliah
khusus
garaan dikeluarkan Ditjen DIKTI

Tersedia
Akan
Resouce
disediakan
Sharing
 DATA PUSTAKA SESUAI DE
Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online

No Judul Buku ISBN/Penerbit

e-Books 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM
ediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIK

Tersedia
Pengarang Jumlah Mata Kuliah
khusus
garaan dikeluarkan Ditjen DIKTI

Tersedia
Akan
Resouce
disediakan
Sharing
 DATA PUSTAKA SESUAI DE
Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online

No Judul Buku ISBN/Penerbit

e-Journals 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM
ediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIK

Tersedia
Pengarang Jumlah Mata Kuliah
khusus
garaan dikeluarkan Ditjen DIKTI

Tersedia
Akan
Resouce
disediakan
Sharing