KWSP

4
KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA
PERMOHONAN PENAMAAN PERCUMA

(A) MAKLUMAT AHLI

NO. AHLI KWSP NOMBOR KAD

(Tidak perlu diisi oleh PENGENALAN (BARU) - -
pemegang MyKad)
NOMBOR KAD PENGENALAN LAMA/SIJIL KELAHIRAN/SIJIL WARGANEGARA/
POLIS/TENTERA
NAMA

AGAMA ISLAM BUKAN ISLAM

(B) MAKLUMAT PENAMAAN

Saya seperti nama dan nombor ahli KWSP yang tercatat di atas, dengan ini menamakan individu seperti disebutkan di bawah untuk menerima simpanan KWSP saya
mengikut bahagian atau peratusan yang diserahkan apabila berlaku kematian ke atas diri saya.

BIL NAMA PENUH PENAMA NO. KAD PENGENALAN/ PERTALIAN/ PECAHAN/

(HURUF BESAR MENGIKUT DOKUMEN PENGENALAN DIRI) SIJIL KELAHIRAN/ HUBUNGAN PERATUSAN
PASPORT DISERAHKAN
1

Saya SETUJU butiran Penama disenaraikan dalam Notis

Bilangan orang yang dinamakan
Saya TIDAK SETUJU butiran Penama disenaraikan dalam Notis

(D) PENGESAHAN SAKSI (C) PENGESAHAN PEMOHON

1. Saya dengan ini mengesahkan kenyataan yang telah dibuat oleh ahli benar 1. Saya mengaku bahawa maklumat penamaan yang tercatat di dalam borang
dan cap ibu jarinya telah diturunkan di hadapan saya. penamaan ini adalah betul dan benar.
2. Saya mengaku maklumat peribadi saya seperti di bawah adalah betul dan 2. Saya mengaku cap ibu jari yang diturunkan di dalam borang ini adalah milik
benar. saya.

Tandatangan : Tandatangan Ahli

Nama Penuh : Alamat

No. Kad
Pengenalan :
Kemaskini alamat tersebut di pangkalan data YA TIDAK
Alamat : KWSP?

Nombor Telefon/ Telefon Bimbit

Tarikh
CAP IBU JARI KIRI CAP IBU JARI KANAN
Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN KWSP SAHAJA

Sila hubungi 03 - 8732-6000 untuk(Cop tarikh

sebarang terima)
pertanyaan berkaitan dengan permohonan ini.

Sila hubungi 03 – 8922 6000 untuk sebarang pertanyaan mengenai permohonan ini. 1
 KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA
PANDUAN MENGISI BORANG KWSP 4 BAGI PERMOHONAN
PENDAFTARAN PENAMAAN

1. Pemohon dinasihatkan membaca dengan teliti arahan-arahan di dalam panduan ini sebelum mengisi borang. Borang
ini hendaklah dilengkapkan dengan menggunakan PEN DAKWAT HITAM TERANG dan ditulis menggunakan HURUF
BESAR.
2. Ahli perlu memahami PANDUAN DAN MAKLUMAT PENTING berhubung Penamaan sebagaimana berikut :-
• Ahli-ahli yang telah mencapai umur 18 tahun ke atas sahaja layak membuat penamaan ini.
• Ahli dan Penama tidak layak menjadi saksi di dalam Borang Penamaan (KWSP 4) ahli.
• Saksi di dalam borang ini mestilah berumur 18 tahun ke atas semasa penamaan dibuat.
• Ahli tidak boleh menamakan badan-badan kebajikan, mana-mana organisasi atau mana-mana pertubuhan
sebagai penama.
• Borang Penamaan (KWSP 4) mestilah diterima oleh KWSP semasa ahli masih hidup.
• Penamaan akan terbatal jika kesemua orang yang dinamakan meninggal dunia semasa ahli masih hidup.
• Penamaan terdahulu akan terbatal jika ahli membuat penamaan baru dengan mengisi Borang Penamaan
(KWSP 4).

3. Dokumen-dokumen sokongan yang diperlukan bagi pendaftaran penamaan adalah :-

• Salinan Kad Pengenalan ahli

4. Berikut adalah panduan borang bagi bahagian-bahagian utama di dalam borang permohonan (KWSP 4) iaitu :-

(A) MAKLUMAT AHLI

Lengkapkan maklumat sebagaimana di dalam kad pengenalan atau lain-lain dokumen pengenalan diri pemohon iaitu :-

Nombor Ahli KWSP (tidak perlu diisi oleh pemegang MyKad) ,Nombor Kad Pengenalan (baru) ,Nombor Kad Pengenalan
Lama/Sijil Kelahiran/Sijil Warganegara, Nama dan Agama.

(B) MAKLUMAT PENAMAAN

• Nama Penuh Penama - Tuliskan dengan jelas menggunakan HURUF BESAR nama penuh penama (atau orang
yang dinamakan) mengikut kad pengenalan atau dokumen pengenalan diri penama berkenaan.

ƒ No. Kad Pengenalan/Sijil Kelahiran/Pasport/Sijil Warganegara

Tuliskan nombor Kad Pengenalan/Sijil Kelahiran/Pasport/Sijil Warganegara atau lain-lain dokumen pengenalan
diri penama.

• Pertalian/Hubungan - Tuliskan pertalian atau hubungan di antara ahli dengan penama seperti anak , ibu, bapa.

• Bahagian/Peratusan Diserahkan

Tuliskan bahagian/peratusan yang ingin diberikan kepada penama atau diagihkan di kalangan penama-penama.
Pemberian atau agihan mesti dinyatakan dalam bentuk peratusan/pecahan yang TIDAK MELEBIHI 100% atau
1.

• Bilangan Orang Yang Dinamakan

Isikan (dalam angka) jumlah bilangan penama yang didaftarkan. PASTIKAN angka yang diisikan sama dengan
bilangan penama yang dituliskan terdahulu.

• Butiran penamaan tidak disenaraikan di dalam notis/surat?

Pilih SETUJU atau TIDAK SETUJU berhubung dengan maklumat & butiran penama yang dikehendaki dalam
Notis.

RUANGAN PENAMA YANG TIDAK DIISI HENDAKLAH DITANDA PALANG (RUJUK CONTOH MENGISI BORANG).

1
Sila hubungi 03 - 8922-6000 untuk sebarang pertanyaan berkaitan permohonan ini.
 (C) PENGESAHAN PEMOHON
Pemohon dikehendaki menurunkan tandatangan, menuliskan alamat, nombor telefon atau telefon bimbit dan tarikh
permohonan serta menurunkan cap ibu jari kanan dan kiri. Bagi ahli yang hadir di kaunter, cap ibu jari boleh
diturunkan di hadapan Pegawai Kaunter KWSP. Selain dari itu, cap ibu jari mestilah diturunkan dengan terang dan
jelas dengan menggunakan pad cap jari berwarna hitam di dalam ruangan yang disediakan seperti panduan berikut :-

Cap Ibu Jari Cap Ibu Jari Cap Ibu Jari Cap Ibu Jari
KANAN KANAN KANAN KANAN

3 2 2 2
BETUL SALAH SALAH SALAH

(D) PENGESAHAN SAKSI

Selepas semua maklumat pemohon lengkap diisi dan pemohon telah menurunkan cap jarinya di ruangan yang
disediakan, saksi dikehendaki menurunkan tandatangan, nama penuh, nombor kad pengenalan atau pasport, alamat
dan nombor telefon bagi pengesahan maklumat dan cap jari pemohon. Bagi ahli yang hadir dan menurunkan cap ibu
jarinya di hadapan Pegawai Kaunter KWSP, pengesahan akan dibuat oleh pegawai tersebut.

5. Semua salinan dokumen sokongan hendaklah dibuat dalam saiz A4 dan pastikan dokumen yang disertakan bersama-sama
dengan borang permohonan diklipkan dan tidak menggunakan dawai kokot (stapler).

6. Salinan Kad Pengenalan/Kad Kuasa Polis atau Tentera/Pasport PERLU dibuat kedua-dua bahagiannya (depan & belakang)
di atas sekeping kertas saiz A4 pada muka surat yang sama seperti contoh di bawah :-

3 2
BETUL SALAH

7. Serahan borang di kaunter KWSP hendaklah dengan membawa bersama dokumen sokongan asal berserta salinannya bagi
tujuan pengesahan oleh Pegawai KWSP (sekiranya pengesahan salinan dokumen belum dibuat)

8. Borang permohonan boleh juga dihantar kepada KWSP melalui pos ke alamat :-

KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA

Beg Berkunci No. 220, Jalan Sultan,
46720 PETALING JAYA, Selangor Darul Ehsan.

9. Bagi penghantaran permohonan melalui pos, semua salinan dokumen sokongan yang dikehendaki perlu disertakan bersama-
sama dan disahkan oleh pihak yang diiktiraf KWSP.

10. Bagi tujuan mengesahkan salinan dokumen, berikut adalah pihak yang diiktiraf KWSP tujuan pengesahan tersebut :-
• Pegawai KWSP yang terdiri daripada Pegawai Gred 18 dan ke atas
• Pegawai Kaunter KWSP
• Majikan Pemohon
• Penghulu atau Penggawa
• Jaksa Pendamai
• Kumpulan Pengurusan/Profesional Kerajaan
• Ahli Dewan Undangan Negeri
• Ahli Parlimen
• Pesuruhjaya Sumpah
2
Sila hubungi 03 - 8922-6000 untuk sebarang pertanyaan berkaitan permohonan ini.
 KWSP
4
KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA
PERMOHONAN PENAMAAN PERCUMA

(A) MAKLUMAT AHLI

NO. AHLI KWSP
NOMBOR KAD
(Tidak perlu diisi oleh
pemegang MyKad)
X X X X X X X X PENGENALAN (BARU) 6 2 X X X X - 1 4 - 2 X X X
NOMBOR KAD PENGENALAN LAMA/SIJIL KELAHIRAN/SIJIL WARGANEGARA/ A 0 X X X X X X
POLIS/TENTERA
NAMA A I S H A H B I N T I A R S H A D

AGAMA / ISLAM BUKAN ISLAM

(B) MAKLUMAT PENAMAAN

Saya seperti nama dan nombor ahli KWSP yang tercatat di atas, dengan ini menamakan individu seperti disebutkan di bawah untuk menerima simpanan KWSP saya
mengikut bahagian atau peratusan yang diserahkan apabila berlaku kematian ke atas diri saya.

BIL NAMA PENUH PENAMA NO. KAD PENGENALAN/ PERTALIAN/ PECAHAN/

(HURUF BESAR MENGIKUT DOKUMEN PENGENALAN DIRI) SIJIL KELAHIRAN/ HUBUNGAN PERATUSAN
PASPORT DISERAHKAN
1 MOHD ASYRAF BIN SAIFUDDIN AK 2XXXX ANAK 50%
2 SAIFUDDIN BIN MUSTAFFA 57XXXX-10-XXXX SUAMI 30%
3 KAMARIAH BINTI MAT PIAH 38XXXX-08-XXXX IBU 20%
4

Saya SETUJU butiran Penama disenaraikan dalam Notis /

Bilangan orang yang dinamakan
0 3 Saya TIDAK SETUJU butiran Penama disenaraikan dalam Notis

(D) PENGESAHAN SAKSI (C) PENGESAHAN PEMOHON

1. Saya dengan ini mengesahkan kenyataan yang telah dibuat oleh ahli benar 1. Saya mengaku bahawa maklumat penamaan yang tercatat di dalam borang
dan cap ibu jarinya telah diturunkan di hadapan saya. penamaan ini adalah betul dan benar.
2. Saya mengaku maklumat peribadi saya seperti di bawah adalah betul dan 2. Saya mengaku cap ibu jari yang diturunkan di dalam borang ini adalah milik
benar. saya.

Tandatangan : Tandatangan Ahli

Nama Penuh : Alamat NO 100, KG AIR KUNING

AZMAN BIN RAZALI
No. Kad 3XXXX PARIT BUNTAR PERAK
Pengenalan : 66XXXX-09-XXXX
Kemaskini alamat tersebut di pangkalan data YA / TIDAK
Alamat : NO 42, JALAN KT 2/52 KWSP?

TAMAN PERMATA Nombor Telefon/ Telefon Bimbit 013-XXXXXXX

3XXXX TAIPING PERAK Tarikh XX/XX/2XXX
CAP IBU JARI KIRI CAP IBU JARI KANAN
Tarikh : XX/XX/2XXX

UNTUK KEGUNAAN KWSP SAHAJA

Sila hubungi 03 - 8732-6000 untuk(Cop tarikh

sebarang terima)
pertanyaan berkaitan dengan permohonan ini.

Sila hubungi 03 – 8922 6000 untuk sebarang pertanyaan mengenai permohonan ini.
1