…………………………. SAN. TİC. LTD.

ŞTİ

İŞYERİ EMNİYET MALZEMESİ TESLİM TUTANAĞI

İŞVEREN İŞÇİ
TİCARİ ÜNVAN ADI SOYADI
VERGİ KİMLİK NO ÜNVANI
İŞYERİ SİGORTASİCİL NO İŞE GİRİŞ TARİHİ
ŞUBE ADI SİGORTA NO
TEKNİK NEZERETÇİ GÖREVİ
DAİMİ NEZARETÇİ SORUMLUSU

İŞÇİYE VERİLEN İŞYERİ EMNİYET MALZEMELERİ

MALZEME ADI ADET MALZEME ADI ADET

1 BARET 1 4 YAĞMURLUK 1
2 KAYDIRMAZ ÇİZME 2 5 ELDİVEN 10
3 EMNİYET KEMERİ 1 6 TOZ MAKİNESİ 1

1- Yukarıda çeşidi ve adedi ayrıntılı olarak verilen işyeri emniyet malzemelerini eksiksiz ve
tam olarak teslim almış bulunmaktayım.
2- Söz konusu işyeri emniyet malzemelerini bu işyerinde çalıştığım sürece eksiksiz ve tam
olarak kullanacağım. Bu malzemelerden normal zamanından önce eskiyeni sorumluma
bildireceğim .
3 -Bana verilmiş olan işyeri emniyet malzemelerinin işyerinde kullanılmamasından veya
yanlış kullanılmasından kaynaklanacak her türlü yasal sorumluluğu ve işverenin tarafıma
uygulayacağı ceza-i müeyyideleri tamamen kabul ediyorum.
4- Bana verilmiş olan işyeri emniyet malzemelerinin işyerinde kullanılmamasından veya
yanlış kullanılmasından kaynaklanacak her türlü yasal sorumluluk tarafıma aittir ve işverenin
hiçbir şekilde mesuliyeti yoktur.

TAAHHÜT EDERİM

TESLİM EDEN TESLİM ALAN

DAİMİ NEZARETÇİ İMZA İŞÇİ
1 ADI
SOYADI
2 GÖREVİ

3 İMZA

KONTROL EDEN
TEKNİK NEZARETÇİ
ADI- SOYADI ADI-SOYADI
İMZA İMZA
GÖRÜŞ GÖRÜŞ