DD

Borang BSPG/Pind. 1/2005

PERMOHONAN PERTUKARAN GURU TERLATIH DALAM DAERAH

Borang ini hendaklah diisi dalam 3 salinan. Permohonan hendaklah dikemukakan oleh Pengetua/Guru Besar
Kepada Pejabat Pelajaran Daerah berkenaan.
SILA GUNAKAN HURUF BESAR.

Untuk Kegunaan JPN

DAERAH DIPOHON

TARIKH PERTUKARAN DIPOHON

NAMA PEMOHON : *En. / Pn. / Cik / **

NOMBOR KAD PENGENALAN BARU: LAMA

KOD SEKOLAH NAMA SEKOLAH:

ALAMAT SEKOLAH: BANDAR:

POSKOD: NO. TELEFON: NO. FAKS:

NO. FAIL DIRI JPN : JANTINA : * LELAKI / PEREMPUAN

UMUR : TAHUN NEGERI KELAHIRAN :

GRED JAWATAN : *DG48 (TIME BASED) / DG44 (TIME BASED) / DG41 / DGA32 (TIME BASED) / DGA29

JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH :

(Contoh : Penolong Kanan, Kaunselor,
Guru Media, Guru Pemulihan, Ketua Bidang)

KELAYAKAN AKADEMIK DAN IKHTISAS :

Opsyen
Akademik Ikhtisas
*PhD/ MSc./ MA/ BSc./ BA/ *BEd./ BSc. Ed./ BA Ed./ BSc.
STPM/ SPM/ **
Pengkhususan Comp. Ed./ Dip. Ed./ KPLI/
Kelulusan KPLD/ DPM/ PSM/ PSR/ **
(Ijazah Pertama sahaja)

1. 1.

2. 2.
TARIKH PENEMPATAN
PERTAMA SEBAGAI
TARIKH TAMAT LATIHAN GURU TERLATIH:
IKHTISAS: tahun bulan
TARIKH MULA BERTUGAS DI LAMA BERTUGAS DI DAERAH
DAERAH SEKARANG: SEKARANG:

SUBJEK YANG BOLEH DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN:

1. 2. 3. 4.

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

Tarikh (Bln. + Thn.) Tempoh Masa

Nama dan alamat sekolah sejak mula Subjek Diajar
Ting./
Bil. Tahun Dari Hingga Bertugas
berkhidmat hingga sekarang
(Thn. + Bln.)

1.
2.
3.

4.
5.
(Jika ruang tidak mencukupi, sediakan lampiran tambahan) * potong yang tidak berkenaan ** tambah jika perlu
TARAF PERKAHWINAN :
(Untuk yang berkahwin, sila kepilkan salinan surat nikah/ sijil perkahwinan dan surat pengesahan majikan suami/ isteri. Jika
bercerai, sertakan salinan surat cerai/ sijil kematian)

1. Nama Suami/ Isteri:

2. Tarikh Perkahwinan:
3. Pekerjaan/ Jawatan disandang oleh suami/ isteri : SURI RUMAH
4. Tarikh suami/ isteri mula berkhidmat di negeri sekarang :
5. Jika suami/ isteri seorang guru, sila nyatakan sama ada suami/ isteri mohon tukar bersama.
Jika ‘Ya’, lengkapkan maklumat berikut :
 a. Jenis guru: *Akademik Biasa / Agama/ Teknik / Pendidikan Khas / SBP

b. Negeri yang dipohon oleh suami/ isteri :

6. Alamat tempat bekerja suami/ isteri:
No. Telefon:

SEBAB MEMOHON BERTUKAR : Sila tanda (X) di petak berkenaan

1. 5.
2.
Ikut suami/ isteri
Kes kesihatan kronik pemohon
√ Lain-lain (nyatakan):

3. Cukup tempoh berkhidmat di negeri sekarang

4. Ancaman keselamatan
Sertakan salinan dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan sebagai sokongan permohonan.

KURSUS SEMASA YANG DIIKUTI

Nyatakan nama dan tempoh kursus yang diikuti semasa membuat permohonan pertukaran ini.

Nama Kursus Tempoh

PERINGATAN DAN PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar. Jika terdapat sebarang pemalsuan keterangan,
permohonan tidak akan dilayan dan sebarang kelulusan yang telah diberi akan dibatalkan/ ditarik balik serta dirujuk
kepada Ketua Jabatan untuk tindakan tatatertib.
Keputusan pertukaran adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara serta tertakluk kepada
kekosongan jawatan di negeri yang dipohon.
Penempatan sekolah adalah ditentukan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/ Jabatan berkenaan setelah permohonan
pertukaran diluluskan.
Guru wanita yang berkahwin yang memohon pertukaran ke luar negeri bukan atas alasan mengikut suami tetapi telah
cukup tempoh perkhidmatan di negeri berkenaan, mestilah melampirkan surat keizinan suami yang disahkan oleh majikan
suami.

Alamat rumah di Daerah yang dipohon:

,
Tandatangan Pemohon

Poskod: No. Telefon: Tarikh :

ULASAN GURU BESAR TERHADAP PERMOHONAN INI :

a. *Disokong/ tidak disokong.
b. Guru ini * sedang / tidak dikenakan tindakan tatatertib.

c. Ulasan Guru Besar

Sepanjang pengetahuan saya, semua keterangan yang diberikan oleh guru ini di atas adalah benar.

Tarikh :

Tandatangan dan Cop Jawatan

Pengetua/Guru Besar
*Potong yang tidak berkenaan