UTAMAKAN

KESELAMATAN
PASIEN
“PATIENT SAFETY “

DI UPF KEBIDANAN RSU ANUTAPURA

John A.Kaput.dr.SpOG
SMF Kebidanan/Peny.Kandungan

PELATIHAN “PATIENT SAFETY” Tenaga medis RSU Anutapura

Palu, NOVEMBER 2010
 PEMBAHASAN
PENGERTIAN “KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN” (KTD) DAN PATIENT SAFETY
MENGAPA PERLU “PATIENT SAFETY” ?
KONSEP DASAR PATIENT SAFETY
PELAKSANAAN KESELAMATAN PASIEN DI UPF
KEBIDANAN
1. What?

3. How?

2. Why?
KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN
(KTD)
DAN
PATIENT SAFETY
 Di Rumah Sakit :

Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan

dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar,
merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan.
 KESALAHAN MEDIS (Medical Error)

Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis

yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien.
(KKP-RS)
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse Event

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang

tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau karena tidak bertindak
(ommision), dan bukan karena “underlying disease”
atau kondisi pasien (KKP-RS).
NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss
Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena :
“keberuntungan”(mis.,pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena
“pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
“peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya).(KKP-RS)
 Pasien
tidak cidera Near Miss (NM)
- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
- Plan, diket, dibatalkan (prevention)
- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
Malpra
Medical Error kt ek (mitigation)

-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action Pasien
tdk komplit
cidera Adverse Event (AE)
-Pakai Plan action yg
salah (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn berbuat : commission
-Krn tidak berbuat : omission

Proses of Care Pasien

(Non Error) cidera Adverse Event

Nico A. Lumenta/KKP-RS
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS
(Patient safety)

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih

aman.

• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan

oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil.
(KKP-RS)
 “Patient Safety bukan kegiatan yang baru.
Patient Safety sudah menyatu dengan proses pengobatan
kepada pasien itu sendiri”
MENGAPA PERLU “PATIEN SAFETY “ ?
 Mengapa Patient Safety
Quality Quality Quality
Structure Process of care Outcome : AE
Costly
Cost: Invsment

“Blaming”
Patient Safety - Pengaduan, Tuntutan
-Culture - Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd)
-Reporting -Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Learning/Analysis/Research -Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-K&R-based Standard-Guideline - “Pertahanan RS” :
-Implementasi,Monitor - Pengacara
-Patient Involvement - RS/Dr : Asuransi
- Tuntutan balik
- Dsb
Kepercayaan meningkat
Kecurigaan meningkat
Nico A. Lumenta/KKP-RS
KONSEP DASAR PATIENT SAFETY
 Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high
profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum
lama, dimulai sejak “Landmark” Laporan IOM th
2000.
 WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :
“Safety is a fundamental principle of patient care and
a critical component of quality management.” (World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

 KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-

RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005
 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah
mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005,
di JCC
JCAHO (Joint Comm. On Accreditation for Healthcare
organization)

- Setiap tahun menetapkan “National Patient Safety

Goals”(sejak 2002)
- Juli 2003 : Pedoman “The Universal Protocol for
Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong
Person Surgery”
- Maret 2005 mendirikan International Center for Patient
Safety
WHO

- Pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002 ditetapkan

suatu resolusi yang mendorong (urge) negara untuk
memberikan perhatian kepada problem Patient Safety
meningkatkan keselamatan dan sistem monitoring

Okt 2004 WHO dan berbagai lembaga mendirikan “World

Alliance for Patient Safety” dgn tujuan mengangkat Patient
Safety Goal “First do no harm” dan menurunkan morbiditas,
cidera dan kematian yang diderita pasien
 Near Miss
“Accident Model”
MISS!!
Defences

Background
Factors: Unsafe Acts:
Management
workload
Decisions/ mistakes
supervision
Organisational equipment
omissions
Processes knowledge violations
training

Latent Failures Work Active Failures

Conditions
 PELAKSANAAN
“KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT”
DI UPF KEBIDANAN/PENY.KANDUNGAN
 PENERAPAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
1). TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

2). STANDAR KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT
 1
KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
(KKP-RS)
7 LANGKAH
 BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &
budaya yg terbuka & adil.
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus
yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan
sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen
hal yang potensial bermasalah
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn
mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur
pelaporan kpd KKP-RS.
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan
cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
 BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan
KKP RS
 1.BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
• Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta,
dukungan kepada staf, pasien - keluarga
• Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
• Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
• Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
• Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
• Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
2.
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.
RS:
• Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
• Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion) KP
• Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
• Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:
• Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
• Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
• Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
3.
RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
• Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
• Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
• Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:
• Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait
• Penilaian risiko pada individu pasien
• Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb
 4.KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
RS:
• Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam
maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:
• Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting.
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
• Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
• Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
• Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:
• Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
• Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
• Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
 6.BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
• Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
• Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau
metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per tahun
utk proses risiko tinggi.

Tim:
• Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
• Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
7.
SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS
•Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko,
kajian insiden, audit serta analisis
•Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf &
kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
•Asesmen risiko untuk setiap perubahan
•Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
•Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
Tim
•Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
•Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
•Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
 2

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

(KARS – DEPKES)
 Standar Keselamatan Pasien RS
(KARS – DepKes)
I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan
berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda
peningkatan kinerja, untuk melakukan
evaluasi dan meningkatkan keselamatan
pasien
V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien
KKP RS
LANGKAH-LANGKAH PENDEKATAN
“KESELAMATAN PASIEN” DI UPF
KEBIDANAN
 1
Kehamilan dan persalinan
Permasalahan
• 180- 200 juta kehamilan pertahun
• 75 juta kehamilan yang tidak diinginkan1
• 50 juta kasus aborsi yang diinduksi2
• 20 juta kasus aborsi tidak aman (sama dengan
di atas)
• 600.000 kematian ibu (1 orang per menit)
Sadik1
1 • 1977.kematian ibu
State of The World = 301977.kesakitan
Population UNFPA ibu
2
WHO 1998. Abortion: A tabulation of Available Data on Frequency and Mortality of Unsafe Abortion 3 nd ed.

33
Penyebab Kematian Ibu
Penyebab tidak
langsung lain
Perdarahan
19.8%
24.8%

Penyebab
langsung lain
7.9%

Aborsi tidak Infeksi

aman 14.9%
12.9%
Partus macet Eklampsia
6.9% 12.9%

34
 Intervensi Untuk Menurunkan Kematian
Ibu

Kajian Historis
• Dukun bersalin
• Asuhan Antenatal
• Penapisan risiko

Pendekatan Terbaru
• Penolong terampil saat persalinan dan kelahiran bayi

35
 Intervensi: Penolong Trampil Saat
Kelahiran Bayi
• Pelatihan yang tepat, kisaran ketrampilan
• Mengenali komplikasi dini
• Mengamati ibu, memantau janin/bayi
• Melaksanakan intervensi dasar yang esensial
• Rujuk ibu/bayi ke tempat yang memiliki tingkat
pelayanan lebih tinggi jika komplikasi yang timbul
membutuhkan intervensi lebih lanjut
• Memiliki kesabaran dan empati

36
 Bentuk Asuhan Yang Bermanfaat

• Penatalaksanaan aktif persalinan kala 3 (mengurangi

kehilangan darah setelah persalinan)
• Pengobatan antibiotika pada bakteri asimptomatik
dalam kehamilan (menghindari pielonefritis dan
mengurangi kejadian persalinan prematur)
• Antibiotik profilaksis bagi ibu yang menjalani operasi
Sesar (mengurangi infeksi pasca operasi)

37
 Bentuk Asuhan Yang Bermanfaat (2)

• Putaran Paksi Luar pada usia cukup bulan (mengurangi

kejadian persalinan sungsang dan mengurangi angka
kejadian operasi Sesar)
• Terapi Magnesium Sulfat untuk wanita penderita
eklampsia (lebih efektif dibandingkan Diazepam dan
lainnya) untuk mengatasi kejang-kejang
• Pemberian yodium berbasiskan masyarakat di daerah-
daerah yang benar-benar kekurangan yodium
(mencegah kretinisme dan kematian bayi karena
kekurangan yodium)
38
 Bentuk Asuhan Yang Bermanfaat (3)

• Pemberian zat besi dan asam folik secara rutin

(mengurangi kejadian anemia ibu pada saat
melahirkan atau 6 minggu pascapersalinan)

39
 28
2. Penanganan Hipertensi
Dalam Kehamilan
Pilihan Pengobatan Status Bukti Ilmiah

Tirah Baring (di rumah atau di Tidak ada bukti tentang nilainya
rumah sakit)

Pengobatan anti hipertensif untuk Terbukti bermanfaat mencegah peningkatan tekanan darah
hipertensi ringan (misalnya lebih lanjut, mengurangi # opname di rumah sakit, persalinan
betablockers dan methyldopa) induksi dan gawat darurat
Penggunaan zat anti platelet Hasil awal menjanjikan, tetapi studi lebih banyak lagi tidak
(misalnya aspirin) untuk mencegah menjanjikan
PET dan IUGR)
Anti konvulsi digunakan untuk Kenyataan terakhir menunjukkan tidak ada manfaat.
mencegah kejadian eklampsia Studi/Multi Senter sedang dilakukan

Diuretik Tidak ada bukti yang jelas mengenai manfaatnya. Mungkin

merugikan

40
Yang Direkomendasikan
Deteksi dan penatalaksanaan komplikasi
Anemia berat
Perdarahan vagina
Pre-eklampsi/eklampsi
Malpresentasi setelah 36 minggu

41
Yang Direkomendasikan
Pencegahan
Untuk semua wanita:
Tetanus toksoid
Konsumsi zat besi dan folat
Pada populasi tertentu:
Malaria – pengobatan preventif secara intermiten
Pengobatan cacing tambang secara rutin
Pemberian yodium
Pemberian vitamin A

42
Yang Direkomendasikan
Pencegahan
Untuk semua wanita:
Tetanus toksoid
Konsumsi zat besi dan folat
Pada populasi tertentu:
Malaria – pengobatan preventif secara intermiten
Pengobatan cacing tambang secara rutin
Pemberian yodium
Pemberian vitamin A

43
 3. Pemberian ASI
 Kelekatan
 Penghisapan yang efektif

 Posisi

44
 Pemberian ASI Secara Dini dan
Eksklusif
 Penanganan terbaik
- Tidak ada makanan pralaktasi atau tambahan lainnya
- Memberikan ASI dalam waktu satu jam pertama setelah kelahiran
- Posisi yang benar untuk memungkinkan kelekatan yang baik
- Memberi ASI sesuai permintaan bayi
Kontak dini ibu dan bayinya yang baru lahir
- Memungkinkan pemberian ASI
- Kebijakan rawat gabung di fasilitas kesehtan infeksi
nosokomial
- Dukungan psiko-sosial untuk ibu yang menyusui

45
WHO 1999.
Dampak Dari Tidak Diberikannya Kolostrum
Terhadap Kolonisasi Usus
Jenis pemberian pada 3 hari
pertama kehidupan: Kolonisasi usus < 103

Kolostrum 47%

Cairan glukosa 4%

Ojofeitimi, Elgbe 1982

46
Dampak Pemberian Susu Buatan dan Angka
Infeksi Bayi Baru Lahir
Pola Pemberian Angka Infeksi

ASI yang diperas 11%

ASI di siang hari, susu buatan di malam 17%
hari
Kolostrum dengan susu buatan 21%
Susu buatan saja 48%

Narayanan et all 1982

47
Risiko Yang Meningkat Bila Tidak
Memberikan ASI
 Kematian akibat diare 16  Infeksi saluran kemih 3
 Diare terus menerus 12  Influensa H invasif 2
 Penyakit yang disebabkan oleh  Otitis media 4
diare (UK) 5  Pernafasan dengan bunyi pada 4
 Kematian akibat penyakit bulan pertama (4/12) 2
pernafasan 4  Maloklusi gigi geligi 2
 Neonatal sepsis 18  IQ lebih rendah 8.3 points
 Enterokolitis nekrotikans 5

Victoria, Martinez, Howie, Ashrif, Lucas, Piscane,

Takala, Duncan, Wright, Labbok (Various studies)

48
 Praktis,
mudah,
Tinggal
nampung
4. Asuhan Persalinan Normal
Penolong Yang Terampil
 Seorang pemberi asuhan yang profesional
 Memiliki pengetahuan dan keterampilan untuk:

- Menatalaksana persalinan, kelahiran dan masa nifas

- Dapat mengenali komplikasi-komplikasi
- Mendiagnosis, menatalaksana atau merujuk ibu atau bayi
ke tingkat asuhan yang lebih tinggi jika terjadi komplikasi
yang memerlukan intervensi di luar kompetensi pemberi
asuhan
 Dapat melakukan semua intervensi dasar kebidanan

WHO 1999.
51
Persiapan Menghadapi Kelahiran dan Kesiapan
Menghadapi Komplikasi Bagi Ibu dan Keluarga
 Mengenali tanda-tanda bahaya
 Merencanakan penatalaksanaan komplikasi

 Menghemat uang atau mengakses dana

 Mengatur transportasi

 Merencanakan rute

 Merencanakan tempat untuk melahirkan

 Memilih pemberi asuhan

 Mengikuti instruksi untuk asuhan diri sendiri

52
5. Pencegahan Infeksi
 Gunakan bahan/alat sekali pakai, sekali saja dan lakukan dekontaminasi
yang sesuai terhadap bahan/alat yang dapat digunakan kembali yang
digunakan selama persalinan dan kelahiran
 Gunakan sarung tangan pada saat melakukan pemeriksaan dalam, selama
menolong melahirkan bayi dan ketika menangani plasenta
 Gunakan pelindung diri (sepatu, celemek, kaca mata)
 Cuci tangan
 Membersihkan perineum ibu dengan sabun dan air dan jagalah selalu
kebersihannya
 Pastikan bahwa permukaan tempat bayi dilahirkan dalam keadaan bersih
 Peralatan, kasa dan tali untuk memotong tali pusat telah di DTT

53
6. Penanganan
Persalinan Kala Tiga
 Penatalaksanaan aktif kala tiga bagi semua ibu melahirkan:
- Pemberian Oksitosin
- Penegangan tali pusat terkendali
- Masase uterus segera setelah plasenta dilahirkan agar uterus
tetap berkontraksi
 Pemeriksaan rutin plasenta dan selaput ketubannya

- 22% kematian ibu disebabkan oleh retensio plasenta

 Pemeriksaan rutin pada vagina dan perineum untuk mengetahui

adanya laserasi dan luka

WHO 1999.
54
 7. Penanganan kejang (Konvulsi)
Beri magnesium sulfat secara IM/IV
Peralatan gawat darurat (O2, masker, dsb)
 Miiringkan ke kiri
Anti hipertensi: Nifedipin SL
Lindungi agar jangan cedera tetapi jangan dikekang

Jangan sekali-kali meninggalkan ibu tanpa penjagaan

55
8. Seksio Sesar
 Persalinan kadang-kadang harus diselesaikan atas indikasi tertentu
 Pemilihan cara persalinan tergantung beberapa faktor :

- Kondisi fetus dan ibu

- Kemajuan persalinan
- Dilatasi serviks
- Turunnya bagian terendah, posisi dan moulage kepala
- Kooperasi dari ibu
- Pengalaman dan sikap operator
- Ketersediaan peralatan

56
 9
PENANGANAN SYOK DAN PERDARAHAN
 Tanda Klinis Syok


Gangguan Perfusi Perifer Raba telapak tangan
* Hangat, Kering, Merah : Normal * Dingin, Basah,
Pucat : syok Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan *
Merah kembali < 2 detik :
 Normal / > 2 detik : syok * Bandingkan dengan tangan pemeriksa

Nadi meningkat : raba nadi radialis * Nadi < 100 : Normal / nadi > 100 : Syok
 Tekanan darah menurun * Sistolik > 100 : Normal / < 100 : Syok
Tata Laksana
Mengatasi Perdarahan Hebat
 Airway
 Breathing
 Circulation and hemorrhage control
 Shock position
 Replace blood loss
 Stop / minimize the bleeding process

59
AIRWAY

60
Posisi Syok
ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc
darah dari kaki
pindah ke
sirkulasi sentral

61
Transfusi
Risiko pada transfusi dengan seluruh komponen darah atau
dengan plasma:
 Reaksi transfusi ( bercak pada kulit hingga syok anafilaktik)
 Penularan kuman penyebab infeksi (HIV, hepatitis B dan C,
sifilis, penyakit cagas)
 Infeksi bakteri, apabila darah tidak diolah atau disimpan
dengan benar
 Peningkatan risiko disertai dengan peningkatan volume
transfusi
10. ALUR PENANGANAN
RUJUKAN
Ruang “Gawat darurat Kebidanan”
Mempercepat alur konseling/rujukan dokter ahli
Mempercepat mekanisme tindakan akhir kasus
( bedah Sesar) maksimal 30 menit.
Kamar bedah di sisi kamar bersalin.
 KESIMPULAN
DUGAAN MALPRAKTEK  KTD
“PATIENT SAFETY “ MERUPAKAN LANGKAH
STRATEGIS :
- Safer Care  Quality (Safety Beyond Quality)
- Hubungan Dokter-Pasien  Partnership
- Hubungan Paramedis-Pasien  Partnership
DIBUTUHKAN “KOMITMENT “ DAN “LEADERSHIP”
- Sarana
- SDM berkualitas
TERIMA KASIH

UTAMAKAN
KESELAMATAN PASIEN