SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Bidan Siti Rochani, Bratan RT 07/06 Pajang,

Laweyan, Surakarta.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Umur :

Telah melahirkan bayi laki-laki/ perempuan, pada hari......................................................................

tanggal..................................BB/PB..................gr/...............cm. Anak ke :........................................

Surakarta, .............................................

Bidan tersebut diatas

Ny. Siti Rochani