REPÚBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

DIEGO PALACIO BETANCOURT

MINISTRO DE LA PROTECCION SOCIAL

EDUARDO ALVARADO SANTANDER

VICEMINISTRO DE SALUD Y BIENESTAR
BLANCA ELVIRA CAJIGAS DE ACOSTA
DIRECTORA GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS
TERESA MARGARITA TONO RAMIREZ
DIRECTORA EJECUTIVA PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA
DE SALUD

BOGOTÁ
ABRIL DE 2004
 REPÚBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD

AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

BOGOTÁ
ABRIL DE 2004
 TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCIÓN MARCO CONCEPTUAL.......................................................................5

1.1. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD...................................9
1.2. ETAPAS DE UNA AUDITORIA................................................................11
1.3. ATENCIÓN CENTRADA EN EL CLIENTE.............................................12
1.4. INTERACCIÓN DE LA AUDITORIA CON LOS OTROS
COMPONENTES DEL SISTEMA DE GARANTIA DE CALIDAD EN
SALUD : OBJETIVO EL USUARIO PACIENTE......................................13
2. DESCRIPCION DEL MODELO..........................................................................................17
2.1. PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LA AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN.....................17
2.2. Perfil Del Líder Del Programa De Auditoria................................................18
2.3. LA AUDITORÍA EN EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE
CALIDAD....................................................................................................20
2.4. NIVELES DE OPERACIÓN DE LA AUDITORÍA...................................23
2.5. RELACION DE AUDITORIA ENTRE ASEGURADORES Y
PRESTADORES EN SALUD....................................................................25
2.6. TIPOS DE ACCIONES DE LA AUDITORIA............................................28
2.7. procesos de auditoria por tipo de auditoria...................................................30
2.7.1. EN LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD, LAS ADMINISTRADORAS
DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO, LAS ENTIDADES ADAPTADAS Y LAS
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA ASI COMO EN LAS ENTIDADES
DEPARTAMENTALES, DISTRITALES Y MUNICIPALES DE SALUD EN SU
FUNCION DE COMPRADORES DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA
POBLACION POBRE NO AFILIADA...........................................................................32
2.7.2. AUTOEVALUACIÓN DE LA RED DE PRESTADORES............................................32
2.7.3. ATENCIÓN AL USUARIO............................................................................................33
2.7.4. EN LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD...............34
2.7.5. SEGUIMIENTO A EVENTOS ADVERSOS EN LAS IPS COMO UNA
HERRAMIENTA MÁS DE AUDITORIA.....................................................................34
2.7.6. AUDITORIA DE LA ATENCIÓN AL USUARIO.........................................................36
2.7.7. AUTOEVALUACIÓN DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD..............37
2.7.8. PROCESOS DE AUDITORIA EXTERNA DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE
SALUD, LAS ADMINISTRADORAS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO, LAS
ENTIDADES ADAPTADAS Y LAS EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA ASI
COMO EN LAS ENTIDADES DEPARTAMENTALES, DISTRITALES Y
MUNICIPALES DE SALUD EN SU FUNCION DE COMPRADORES DE
SERVICIOS DE SALUD PARA LA POBLACION POBRE NO AFILIADA SOBRE
LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS DEFINIDOS COMO
TALES..............................................................................................................................38
2.7.8.1. EN LAS ENTIDADES DEPARTAMENTALES, DISTRITALES Y
MUNICIPALES DE SALUD..................................................................................40
2.7.8.2. AUDITORIA PARA IMPLEMENTAR EN LOS ENTES TERRITORIALES
DEPARTAMENTALES Y DISTRITALES............................................................40
 2.8. ARTICULACION DE LA AUDITORIA CON LOS DEMAS
COMPONENTES DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE
CALIDAD....................................................................................................44
3. IMPLEMENTACION DEL MODELO DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD..................................................................................................................50
3.1. PRIMER PASO: AUTOEVALUE...............................................................52
3.2. SEGUNDO PASO: DEFINICIÓN DE PRIORIDADES.............................54
3.3. TERCER PASO: DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA.............55
3.4. CUARTO PASO: MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS
PROCESOS PRIORITARIOS.....................................................................58
3.4.1. PROCEDIMIENTOS DE AUDITORÍA..........................................................................58
3.4.2. EJECUTAR LA AUDITORIA:.......................................................................................59
3.5. QUINTO PASO: FORMULACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
......................................................................................................................62
SEXTO PASO: EJECUCION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO..........................64
3.6. SEPTIMO PASO: EVALUACION DEL MEJORAMIENTO....................66
3.7. OCTAVO PASO: APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL........................66
3.7.1. ESTANDARIZACION DE PROCESOS.........................................................................66
ANEXO. COMITES: HERRAMIENTA PARA HACER SEGUIMIENTO EN LOS
PROGRAMAS DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD
COMITES OBLIGATORIOS

LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Ciclo PHVA____________________________________________________________________10
Figura 2. Estructura del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad para el nivel de auditoria_________38
Figura 3. Relación de la Auditoria con los otros componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad________________________________________________________________________________46
Figura 4. Esquema del modelo de operación de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud en el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.____________________________48
Figura 5. Ruta crítica para el desarrollo de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención
en Salud._______________________________________________________________________________52

LISTA DE FORMATOS
__________________________________________________________________________
Formato 2. Formato Formulación Plan de Acción______________________________60
Formato 3. Formato para hacer seguimiento a los planes de acción_______________62
__________________________________________________________________________
 1. INTRODUCCIÓN MARCO CONCEPTUAL

El propósito de estos lineamientos de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la

atención en salud es el de orientar a los diferentes actores del sistema hacia una adecuada
manera de implementar dichos procesos, y promover para el país una nueva etapa en la
gestión de los procesos de calidad en la cual se asimilen las experiencias nacionales e
internacionales, superemos las evaluaciones superficiales y anodinas, y se convierta en una
herramienta de gestión que impacte en el mejor desempeño del sistema y en la salud de la
población.

La auditoria tiene prolongados antecedentes en nuestro país, desde cuando en 1983 se

aplicaron los primeros estudios de evaluación de historia clínica médica y de revisión de la
adecuación del uso de la cama hospitalaria, y en la perspectiva universal, ya ha transcurrido
casi un siglo desde que EA Codman proponía, y aplicaba, métodos de evaluación de los
resultados clínicos de la atención como estrategia para el mejoramiento de la atención y la
diferenciación competitiva sobre la base de la calidad de los prestadores. Convertir a la
auditoria en una herramienta de gestión implica que el auditor y su organización, así como
los auditados conozcan los elementos básicos que caracterizan las etapas crecientemente
evolutivas que han caracterizado el desarrollo del arte, así como que sepa utilizar las
metodologías e instrumentos propuestos en las experiencias exitosas, armonizándolas con
sus condiciones específicas y adaptándolas de manera responsable y creativa.

La auditoría se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro Sistema

Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, lo cual consecuentemente con los últimos
planteamientos atinentes a clasificación de los métodos, expresados por Donabedian a sus
alumnos, implica que las metodología a través de las cuales se implementa se incluyen en
la categoría de métodos de evaluación de problemas de calidad, entendido el concepto de
problema de calidad como un resultado de calidad deseable que no se consigue o un
resultado no deseable que se presenta durante la prestación de los servicios y que está
relacionado con la atención precedente.

Definir la auditoria para el mejoramiento de la calidad como un componente de

mejoramiento continuo implica que:

• Su accionar se orienta a la obtención de resultados centrados en el cliente.

• Que aun cuando en una proporción importante de las situaciones se evalúen procesos de
atención, y en algunas pocas estructura, dicha evaluación estará orientada a buscar la
mejora de los resultados con los cuales está correlacionado el proceso o la estructura.
Si no hay correlación entre los procesos o estructura evaluados y el resultado de
calidad no tiene sentido la auditoria.
• Que sus evaluaciones no se enfocan hacia las unidades administrativas particulares, sino
que entiende el proceso de atención como un continuo clínico-administrativo que
atraviesa toda la organización, examinando tanto el desempeño de la repartición clínica
o administrativa como la forma en la cual interactúa con las otras unidades para la
prestación del servicio con calidad.

• Que se basa en la evidencia, tanto en la medida que examina si los resultados que busca
o consigue sean relevantes y prioritarios, así como en la que determina que los métodos
que utiliza son válidos, confiables y probados.

• Que los recursos que la organización en particular y el sistema general destine a ella,
deben generar retorno, ojalá medible en términos de contención de costos de no calidad,
y en todo caso, por lo menos en términos de mejora del comportamiento de indicadores
válidos y confiables (basados en la evidencia).

• Que promueve la internalización en el profesional y en la organización de las mejoras

obtenidas a través de la promoción de la auto-evaluación y el autocontrol.

• Que su impacto se orienta hacia la mejora de procesos y no hacia la búsqueda de

culpables.

• La auditoria para el mejoramiento de la calidad de salud, es un proceso técnico, que va

inmerso en la misma prestación de los servicios y cuyo mecanismo de actuación se da
específicamente mediante la retroalimentación al sistema de atención acerca de su
desempeño comparado con el marco de estándares óptimo, a través del cual la
organización o el profesional pueda implementar procesos de mejoramiento que le
permitan optimizar la utilización de los recursos destinados a la atención (eficiencia
clínica y administrativa), mejorar el impacto en la salud de los pacientes y la población
(efectividad clínica) y ofrecer al cliente los servicios que espera y a los cuales tenga
derecho en un ambiente de respeto e interacción en la dimensión interpersonal de la
atención, de tal manera que le genere satisfacción (aceptabilidad), pero también
buscando incentivar un justo y óptimo equilibrio entre la satisfacción de las
expectativas de los individuos y las necesidades de la sociedad (optimización).

Para la correcta implementación de estas metodologías hay algunos problemas

operativos que tienen que ser solucionados, por parte del profesional o la institución que
la implementa:

• No toda evaluación es útil, lo es aquella que apunte a problemas importantes, y aplique

métodos que maximicen la relación entre esfuerzos y resultados (costo-efectividad). No
es tan importante describir lo que se está haciendo, es realmente importante describir
cuales han sido los resultados en la mejora de la salud de los pacientes y la población,
en la mejora en la eficiencia clínica y administrativa y en la satisfacción real de los
 pacientes/clientes, así como en la contención de costos de no calidad

• En la auditoria se deben trabajar los procesos que sean prioritarios y que generen
procesos de mejoramiento en áreas costo-efectivas

• Debe combinar técnicas de auditoria (evaluación y mejoramiento de problemas de

calidad), con el despliegue de comités. Evaluando a su vez la efectividad de estos y
promoviendo su mejoramiento continuo

• Aunque la auditoria en salud no constituye investigación clínica, si comparte con esta la

necesidad de utilizar metodologías correctamente diseñadas y probadas, y por lo tanto
incorpora los elementos del método científico que aplican a la resolución de estas
necesidades de la metodología.

• En consecuencia deben emplear instrumentos adecuados al problema al cual apunte la

auditoria, preferiblemente utilizando aquellos ya validados y de probada efectividad.

• Debe garantizar el cumplimiento del principio de la evaluación por pares, con la

adecuada delegación de procesos de evaluación que no afecten la validez y
confiabilidad del análisis en el caso de la aplicación de instrumentos de tamizaje.

Igualmente es importante tener claro durante la operativización de la auditoria para el

mejoramiento de la calidad que esta no es:

• Revisoría de cuentas, aun cuando los resultados de las glosas, las objeciones y las
observaciones de los revisores puedan constituir un insumo para la auditoria

• No es un subproceso del proceso de autorización de servicios

• No es coordinación, por parte del auditor que supla las fallas de otros procesos. La
auditoria es la herramienta para buscar la causa raíz de estas fallas para generar
procesos de mejoramiento.

Finalmente, la implementación de los programas de auditoria para el mejoramiento de la

calidad de la atención en salud se debe evaluar en términos del impacto y el retorno
tangible y medible que genere. Solamente si lo anterior se da la podremos considerar
exitosa.

La auditoria se constituye en un componente, defensor del paciente, de la práctica

médica y de la viabilidad de la institución y del sistema, dentro de un contexto de
eficiencia y ética.
1.1. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC), comprende un conjunto de principios que

deben llevar a las organizaciones a pensar mas allá de la Evaluación de la Calidad, o de
establecer guías o protocolos de seguimiento que sirven únicamente para la Inspección.

El MCC debe ser visto como un proceso de Autocontrol, que involucra al cliente y sus
necesidades, y que consiste en la identificación permanente de aspectos del proceso que
resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y
superar las expectativas de dichos clientes.

La filosofía de mejoramiento continuo nace en la industria como el resultado del desarrollo

y aplicación de herramientas y métodos de calidad, por personas como Edward Deming,
Joseph Juran y Philip Crosby en los Estados Unidos y en el Japón, se introduce en salud en
salud a raíz de los trabajos de Donald Berwick en la década de los 90, integrándose y
potenciándose con los conceptos y métodos provenientes del modelo asistencial, incluidos
los planteamientos pioneros de EA Codman. Las acciones de mejoramiento deben
involucrar a todas las personas en la organización.

El MCC ocasiona una inversión económica relativamente pequeña, comparativamente

inferiores a las de otros enfoques, por cuanto implica una filosofía de vida laboral, personal
y social, centrada en esfuerzos de mejoramiento constante, y aunque los mejoramientos
aislados son pequeños, el proceso origina resultados dramáticos a través del tiempo, además
de ser un modelo de bajo riesgo.

El MCC hace esfuerzos para trabajar en las personas, en su estado de ánimo, en la

comunicación, en el entrenamiento, el trabajo en equipo, el compromiso y la disciplina. Es
un enfoque de sentido común que fomenta el pensamiento orientado a procesos, ya que los
procesos deben perfeccionarse para que mejoren los resultados. El hecho de no lograr los
resultados indica que hay una falla en el proceso. Es responsabilidad de la gerencia
identificar y corregir los errores debidos al proceso.

Un enfoque que está en el centro del Mejoramiento Continuo, es el ciclo de mejoramiento ó

PHVA. En este método gerencial básico se fundamenta el modelo de auditoria para el
mejoramiento de la calidad de atención en salud. En forma gráfica el ciclo se presenta en la
Figura 1
Figura 1. Ciclo PHVA
La aplicación del ciclo es un continuo en el tiempo, a continuación se explica cada uno de
los cuadrantes:

Planear (P): Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera tiene por objeto
identificar metas (qué). La segunda tiene que ver con la definición de los medios (cómo), es
decir, las maneras de alcanzar las metas.
Hacer (H): Esta es la fase de ejecución de los medios establecidos en la fase inicial; a su
vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la formación de las personas en la formas o
“comos” establecidos para cumplir la meta; la segunda se presenta formalmente como la
ejecución de los planeado, pero tiene que ver, adicionalmente, con la recolección de los
datos.

Verificar (V):Esta es la fase de verificación de los resultados. Aquí, sobre la base de los
indicadores que se han construido, se valida la ejecución de la etapa anterior gracias a los
hechos y datos recogidos.

Actuar( (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con todo el proceso. Existen
básicamente dos posibilidades; en el caso que la meta haya sido conseguida, es necesario
estandarizar la ejecución con el ánimo de mantener los resultados del proceso. La otra
opción es que no se haya cumplido con la meta, en cuyo caso resulta necesario corregir y
ajustar el proceso, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada.
1.2. ETAPAS DE UNA AUDITORIA

Cuando programe su Sistema de Auditoria siga estas Actividades:

Planee , aquí diseña su plan de auditoria, decida anticipadamente la extensión de la

auditoria, la oportunidad de la aplicación, conozca los procesos prioritarios definidos por
las Directivas dentro del Direccionamiento estratégico, conozca previamente la Calidad
deseada (guías, normas, manuales), identifique las fuentes de información, y quien o
quienes harán el trabajo.

Ejecute, recoja la información utilizando los informes estadísticos, analice la voz del
usuario, haga seguimiento a las actividades del día a día analizando el desempeño,
involucre aquí a todos los responsables de los procesos prioritarios para que hagan parte
activa del Proceso de AUTOCONTROL. No se quede en el levantamiento de los
indicadores, vaya más a la interpretación identificando los factores de riesgo (eventos
adversos) o sea lo más relevante en el logro de los objetivos determinando además el como
se deben manejar esos riesgos para que impacten al Sistema de Garantía de Calidad de
Salud. Diseñe un documento donde consigne los resultados y le sea fácil el acceso a ellos
con sus conclusiones y recomendaciones.

Proponga Soluciones, emitiendo conceptos que lleven al logro de los resultados esperados
cuando estos han presentado desviaciones. los cuales deben comunicarse a todos los
implicados en la detección del evento para que se siga alimentando la Cultura del
Autocontrol, canalice a la Dirección de la Institución lo que debe generar un plan de
mejora en los procesos y requiera de recursos.

Haga Seguimiento a la implementación de las acciones correctivas y preventivas para que

verifique su cumplimiento y pueda estimar los efectos favorables tales como disminución
franca de la ocurrencia del evento adverso, y mida el efecto en el Mejoramiento Continuo
de la Calidad.

Dentro de las etapas anteriores se identifica un Circulo PHVA que es un ciclo de

mejoramiento en que se basa la Auditoria para el mejoramiento de la Calidad de la atención
en Salud.

La Auditoria para el mejoramiento de la Calidad en Salud debe centrarse en el análisis de

los estándares de los Procesos Prioritarios dados por la Organización y participar
activamente en la interrelación de Auditoria entre los distintos entes del Sistema.
Dentro de la Ejecución de la Auditoria, tenga en cuenta que lo que no se mida no se puede
cambiar, levante indicadores que lleven cada vez a estándares más altos de Calidad, no se
conforme con indicadores repetitivos, analice el porqué de esta situación para auto-exigirse
y así mejorar siempre. Participe activamente en los diferentes Comités como medida de
detección y seguimiento, y verificando su cumplimiento.

1.3. ATENCIÓN CENTRADA EN EL CLIENTE

El otro pilar del Sistema de Garantía de calidad es la atención centrada en el cliente; en la

actualidad la integridad y la continuidad son aspectos necesarios para el buen resultado de
la atención y el bienestar de la población. Para lograr este objetivo se requiere que las
organizaciones cambien la forma de planear, realizar y evaluar los procesos, el esfuerzo
debe estar dirigido a la atención y entrega del servicio en forma planeada e integral,
acompañada de una gestión transparente para el usuario y su familia, e incorporando las
necesidades del paciente y su familia en el diseño, ejecución, evaluación y mejoramiento de
los procesos de atención. Esta forma de evaluación implica que la organización debe
coordinar y articular todas las actividades desde que el usuarios llegue a la institución, hasta
que sale.

Los principios en que se fundamenta la atención centrada en el cliente son:

Las instituciones, sus programas y sus servicios deben identificar con precisión quiénes son
sus clientes y cuáles son sus necesidades y expectativas de cuidado y servicio.

Aunque la evaluación de la atención se basa en los procesos, este ejercicio debe estar
orientado hacia los resultados asociados con dichos procesos.

La evaluación de los procesos no se realiza por dependencias, sino de manera transversal,

con los equipos de trabajo que participan en el resultado de los procesos, de manera que se
reflejen todos los niveles y áreas de la organización involucradas en cada proceso.

El respaldo y el compromiso gerencial son factores claves para el éxito de los procesos de
mejoramiento de la calidad. En tal sentido, los directivos de las instituciones juegan un
papel preponderante en el desarrollo de esta cultura.

1.4. INTERACCIÓN DE LA AUDITORIA CON LOS OTROS COMPONENTES DEL

SISTEMA DE GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD: OBJETIVO EL USUARIO
PACIENTE

La Auditoria interactúa con los otros componentes del SGCS, los cuales se integran y
comparten actividades, procesos y lineamentos que fortalecen todo el Sistema de Calidad
en Salud. Por separado no es el uno más importante que el otro, al igual que no hay
dependencia, pero sus acciones se entrecruzan cuando todas apuntan al Mejoramiento
Continuo.

La HABILITACION, da la seguridad al usuario, que es atendido en instituciones que

cumple con unos estándares definidos, los cuales son básicamente de estructura, pero
orientados a procesos y dirigidos a los factores de riesgo que pudieran ocasionar efectos
adversos o contraproducentes, derivados del proceso de atención. Estos estándares son
iguales para todos y conocidos ampliamente por todos los actores del Sistema general de
Seguridad Social en Salud y dinámicos en el tiempo en la medida que progresivamente se
irán ajustando con el fin de mantener el nivel óptimo de seguridad requerido en la atención
en Salud.

La ACREDITACION, va mas allá de requisitos mínimos, va a los procesos y a

mejorarlos, a la planeación permanente donde el único beneficiado es el usuario, todo
dentro de un Modelo de mejoramiento continuo, incentivando la cultura del autocontrol, del
crecimiento organizacional donde están involucrados todos los miembros de la
organización con su reconocimiento permanente de su talento, competitividad y
capacitación permanente dentro de su proceso y con los que interactúa.(Ver relación entre
Acreditación y Auditoria).

La evaluación de los requisitos de habilitación (responsabilidad del Estado) se dan cada 3

años (obligatorio), los de Acreditación (voluntario) se basará en la auto-evaluación
periódica que programen las Instituciones, pero siempre tomando en consideración el
período de vigencia de la acreditación que es de tres años.

La Auditoria es un proceso permanente de seguimiento a los procesos organizacionales

que hayan sido definidos como prioritarios o sea aquellos en que tienen la atención directa
del usuario desde que entra hasta que sale del proceso que le brindó la atención, llenando
todas sus expectativas.

La Auditoria involucra además la Auditoria clínica, seguimiento a los eventos centinelas, a

los eventos adversos internos, seguimiento del día a día, comparte con la Acreditación el
objetivo de lo óptimo, monitoriza los logros, seguimiento y confrontación de la Calidad
observada versus la Calidad deseada, todas estas actividades llevan al mejoramiento
continuo de la Calidad e impactan de manera permanente el proceso de Auto-evaluación de
la Acreditación.

Relación entre Acreditación y Auditoria

Tanto la acreditación como la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención

en Salud arrancan secuencialmente luego de que la institución ha obtenido la habilitación.
En el caso de la acreditación, además es necesario haber obtenido la certificación en
habilitación, por parte del ente territorial.
Tanto la auditoria como la acreditación se consideran componentes de Mejoramiento
Continuo de la Calidad en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud,
orientados a resultados y que miran el proceso de atención en salud como un continuo
clínico-administrativo que debe comportarse con eficiencia y efectividad.

Ambas metodologías se diferencian desde el punto metodológico en que siguiendo el

planteamiento de Donabedian, la Acreditación es una metodología de prevención de
problemas, en tanto que la Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en
salud es una metodología de evaluación de problemas.

Lo anterior implica que mientras que la acreditación obtiene su impacto a través de la

evaluación del cumplimiento de los estándares de acreditación, los cuales definen un estado
de desempeño que permite considerar que la institución tiene una alta capacidad de prestar
servicios con calidad; la auditoria evalúa procesos y problemas de calidad prioritarios que
son indicativos que dicha capacidad se está traduciendo en una atención observada que
efectivamente sea de calidad

El punto de confluencia de ambas metodologías son los resultados esperados por parte de la
institución acreditada, el despliegue de la auditoria en esta debe dirigirse a evaluar si en los
procesos prioritarios se están consiguiendo los resultados de calidad hacia los cuales
apuntan los estándares de acreditación, y a evaluar los problemas de calidad que pueden ser
indicativos de que el desempeño de la institución acreditada no esta correlacionado con la
capacidad de prestar servicios que fue encontrada por los evaluadores del ente acreditador.

En el caso de las instituciones no acreditadas o en proceso de acreditación, la auditoria debe

incentivar la cultura de la autoevaluación y el autocontrol mediante la promoción en la
institución de los procesos de “evaluación interna” contemplados en la acreditación.

Los equipos a cargo de los procesos de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la

atención en salud durante la etapa de preparación de su visita deben conocer los servicios
acreditados (alcance de la acreditación), deben conocer los estándares de acreditación, y en
particular la intencionalidad de estos y los indicadores o eventos que se consideran
correlacionados con la obtención o no de los resultados a los cuales apuntan tales
estándares

A partir de lo anterior se debe definir el enfoque y el alcance de las visitas y evaluaciones

de auditoria, los métodos a utilizar y la programación de actividades, dentro de las cuales
debe contemplarse la evaluación del comportamiento de los indicadores de seguimiento a la
acreditación en la institución

Como conclusiones de su evaluación el auditor (o equipo auditor) debe precisar, si el

desempeño de la institución está acorde con su estado de acreditación y retroalimentar a la
organización y al ente Acreditador, así como promover planes de mejoramiento costo-
efectivos

La auditoria, en resumen, es el mecanismo de aseguramiento de las mejoras obtenidas a

través de los procesos de acreditación, se convierten en “centinela”, de su permanencia en
el tiempo, así como en el promotor del mejoramiento hacia niveles nuevos y superiores de
cumplimiento.

Los 3 componentes del Sistema de Garantía de Calidad en Salud comparten un elemento

primordial: EL USUARIO PACIENTE.
 2. DESCRIPCION DEL MODELO

El propósito de este capítulo es explicar los principios y las partes del modelo de Auditoria
para el mejoramiento de la calidad normado en el Decreto 2309 del 15 de Octubre del 2002
por el Ministerio de la Protección Social.

El propósito de la Auditoria es convertirse en un instrumento de evaluación y

monitorización permanente para lograr Calidad dentro de los principios del mejoramiento
continuo, siendo conocedora de los procesos prioritarios definidos por la organización, sus
objetivos de mejoramiento están centrados en el usuario, comparando la Calidad observada
con la Calidad deseada, detectando las desviaciones que se presentan en esta comparación
para emitir conclusiones y recomendaciones que impacten en el cumplimiento de los
estándares para alcanzar niveles de Calidad que lleven a mejorar la Salud de los usuarios al
menor costo posible (costo-beneficio).

2.1.PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LA AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN

Los principios rectores en los que se fundamenta la Auditoria para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atención en Salud son:

Promoción del Autocontrol: La auditoria debe contribuir para que cada individuo
adquiera las destrezas y la disciplina necesarias para que los procesos en los cuales
participa, se planeen y ejecuten de conformidad con los estándares adoptados por la
organización, y para dar solución oportuna y adecuada a los problemas que se puedan
presentar en su ámbito de acción.

Enfoque Preventivo: La auditoria busca prever, advertir e informar sobre los problemas
actuales y potenciales que se constituyen en obstáculos para que los procesos conduzcan a
los resultados esperados.

Confianza y Respeto: La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en

Salud debe fundamentarse en la seguridad y transparencia del compromiso serio y
demostrado de las instituciones, para desarrollar, implantar y mejorar los procesos de
mejoramiento institucional, y en la aceptación de los compradores de servicios de salud, de
la autonomía institucional dentro de los términos pactados.

Sencillez: Las acciones y mecanismos utilizados en la Auditoria deben ser claramente

entendibles y fácilmente aplicables para que cada miembro de la organización pueda
realizar, en forma efectiva, las actividades que le corresponden dentro de estos procesos.
Confiabilidad: Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, deben garantizar la
obtención de los mismos resultados, independientemente de quién ejecute la medición.

Validez: Los resultados obtenidos mediante los métodos, instrumentos e indicadores

utilizados en los procesos de Auditoria deben reflejar razonablemente el comportamiento
de las variables objeto de evaluación.

2.2. PERFIL DEL LÍDER DEL PROGRAMA DE AUDITORIA

El perfil del Líder del programa de Auditoría para el mejoramiento de la Calidad de la

atención en Salud debe ser un Profesional de la Salud que conozca la terminología
específica del tema Salud, con amplios conocimientos Clínico-Asistenciales-
Administrativos, con formación y/o experiencia en Auditoria, abierto a permanecer
creciendo en capacitación continuada.

Debe poseer el don de convocatoria para que genere la cultura del Autocontrol en todos los
niveles de la organización, ser facilitador con un amplio sentido de cooperación para
identificar ágil y objetivamente los distintos problemas de calidad, que afecten la buena
atención en Salud y sepa involucrarse en el logro de una solución cuando la Calidad
observada no sea la Calidad deseada.

Su rol en el Sistema debe ser de catalizador, no debe participar como actor de la prestación
de los servicios, por ende no es coadministrador, sus conclusiones de Auditoria y sus
recomendaciones deben ser una parte mas de los proyectos de mejora dentro del
mejoramiento continuo de la Calidad.

Las recomendaciones que dé el Auditor deben estar encaminadas a las diferencias que
detecten entre la Calidad observada y la Calidad deseada y estar encaminadas a mejorar los
procesos relacionados con el no cumplimiento de los estándares.

Debe interactuar con los diferentes responsables de los procesos que se hayan identificado
como prioritarios, para el logro de los correctivos y acciones preventivas que conduzcan al
mejoramiento continuo de la entidad.

Debe además ser:

• Responsable para generar conceptos, registros y documentos exactos y concisos.

 • Ético para que logre ser justo y honesto.

• Analítico, perceptivo y buen observador, para identificar lo que afecte la Calidad de

la atención en Salud.

El auditor líder tendrá el mismo perfil en las EPS, IPS, ARS, Entes territoriales. Debe
garantizar que durante la aplicación de las técnicas de Auditorias para el mejoramiento de
la Calidad de la Atención en Salud se respete el principio de la evaluación por Pares.

La Auditoria por PARES, lleva a que un profesional de la salud o servicio de salud, sea
auditado por un profesional de su misma disciplina o especialización. Así un Odontólogo,
Bacteriólogo, etc., serán auditados por su homólogo cuando la situación así lo requiera. Se
acepta la utilización de instrumentos de tamizaje soportados en evidencia sólida acerca de
su validez y confiabilidad.

El Auditor líder puede conformar un equipo, si así lo dispone la Dirección, para que
apoye el proceso de Auditoria para el seguimiento a los distintos estándares, recopilación
de datos, seguimiento a las actividades del día a día y relación de Auditoria con otras
instituciones con las que se tengan contratos.

Ese equipo debe ser conformado por personal del área de la salud, profesionales y técnicos
con conocimientos de Auditoria o personal entrenado por la misma institución.

No son actividades de la Auditoria, la revisoría de las cuentas médicas y de

hospitalización, como no lo es tampoco el manejo de las glosas. Es importante por parte del
líder Auditor y su equipo analizar sí, como esas glosas están impactando la Calidad de la
Institución, para levantar un ciclo de mejoramiento que conlleven a acciones correctivas
que se reflejen en la disminución de las glosas cuando estas se generan por fallas de los
procesos en que recibió atención el usuario.

La conformación del equipo de Auditoria, puede interactuar con la conformación de los

equipos para la Auto-evaluación para la Acreditación, los cuales también tendrán un líder y
participarán de diferentes perfiles y cargos de la organización y alternarán sus actividades
propias de su cargo con las de la Auto-evaluación. El proceso de Auto-evaluación constante
de la Auditoria apoya y fortalece al proceso Periódico de la Auto-evaluación de la
Acreditación.

2.3. LA AUDITORÍA EN EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE

CALIDAD

La auditoria debe ser entendida como un componente del Sistema Obligatorio Garantía de
Calidad, al igual que el Sistema Único de Habilitación, el Sistema Único de Acreditación y
el Sistema de Información a Usuarios, sistema en el cual ninguno de los instrumentos tiene
más importancia que el otro, es de recordar que no son exhaustivos y no son los únicos que
existen para promover la garantía de calidad.

Dentro del sistema de garantía de calidad la auditoria tiene su razón de ser en la

implementación de los elementos de evaluación y monitorización descritos en el capítulo
anterior.

De acuerdo con estos lineamientos, el enfoque de la Auditoria es el de un instrumento de

evaluación y mejoramiento que para ser efectiva deberá ser sistemática y con el objetivo
fundamental de contribuir a la mejora de los resultados en las organizaciones. Objetivo que
es posible de cumplir en la medida que en su implementación se centren a los miembros de
las organizaciones para la toma de decisiones con base en hechos y datos objetivos, en la
capacidad de autogestionarse y de autocontrolarse.

Es importante recordar que para que la auditoria sea eficiente debe obedecer a una
planeación sistemática, debe estar basada en criterios explícitos predeterminados, aplicarse
con enfoque sistémico, con unidad de propósito y cohesión, y llevarse a cabo con una
periodicidad preestablecida.

Teniendo en cuenta los elementos conceptuales generales para el sistema obligatorio de

garantía de calidad tratados en el capítulo anterior y lo mencionado anteriormente en este
capítulo se hace más claro el enfoque de la auditoria para el mejoramiento de la calidad de
la atención en salud propuesto por el Decreto 2309 de 2002

En relación con lo anterior, el Decreto 2309 de 2002 ha definido la auditoria para el

mejoramiento de la calidad en los siguientes términos:

Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de

calidad complementarios a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de
Habilitación.
Según esta norma, la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud
implica:

1. La realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos

como prioritarios;
2. La comparación entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe
estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas;
3. La adopción, por parte de las instituciones, de medidas tendientes a corregir las
desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos.

Para que las organizaciones estén en capacidad de realizar las acciones planteadas, deberán
en forma previa a la aplicación de los procedimientos propios de la auditoria haber
seleccionado los procesos prioritarios objeto de la auditoria sin perder de vista que el
modelo establece unos de obligatoria evaluación de acuerdo con su objeto social principal,
procesos considerados como prioritarios de acuerdo con la problemática particular y con la
disponibilidad de recursos para su intervención.

De igual forma, las organizaciones deberán haber definido en forma explícita, deliberada y
formal una metodología para establecer la calidad esperada en los procesos de la
organización, los mecanismos de medición, los resultados a lograr, los canales para
informar los hallazgos obtenidos y la forma de realizar las acciones de mejoramiento,
aspectos que deben ser conocidos por todos los miembros de la institución e implementados
por los responsables de los procesos seleccionados como prioritarios.

Teniendo los insumos anteriores, los responsables de los procesos prioritarios podrán
realizar la medición inicial de desempeño de los mismos y establecer las posibles brechas
de desempeño u oportunidades de mejoramiento y establecer un plan de mejora que les
permita adoptar medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas.

La aplicación del plan de mejora representa un doble reto: en primer lugar, la aplicación
oportuna de acciones que bloqueen en forma efectiva las causas de los problemas y, en
segundo lugar, la utilización de la información obtenida, con el propósito de evitar errores a
futuro, fortalecer el proceso de planeación de la calidad y, de ser necesario, actualizar los
niveles de calidad deseada, con lo cual se avanza dentro del proceso de mejoramiento
continuo, en la medida en que se está llevando a cabo un aprendizaje organizacional.

En síntesis, para que la función de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la

atención en salud cumpla con su razón de ser implica, para la organización, la realización
de las siguientes actividades:

Selección y Adopción de Procesos Prioritarios.

Definición de la calidad esperada para los procesos considerados como prioritarios por la
organización y por la normatividad vigente.
Medición y seguimiento del desempeño de los procesos prioritarios de la institución.
Establecimiento de la brecha entre lo esperado y lo observado
Identificación de oportunidades de mejoramiento.
Aplicación de Acciones de Mejoramiento.
Seguimiento a las acciones de mejoramiento realizadas
Aprendizaje Organizacional para actualizar la planeación de la calidad en el proceso de
mejoramiento continuo (Cierre del Ciclo PHVA)

En este contexto, la auditoria propiamente dicha correspondería a las actividades de

evaluación y seguimiento de los procesos prioritarios y a la identificación de las
brechas de desempeño para proponer acciones de mejoramiento; sin embargo, la
definición de la calidad esperada, como tarea de la organización en su conjunto, se
constituye en un prerrequisito para el ejercicio de la auditoria. De manera similar, si
las desviaciones detectadas no se intervienen, y si no se utiliza este aprendizaje como
parte de un proceso de mejoramiento, no será posible cerrar el ciclo que conduce a
niveles crecientes de calidad. Por lo anterior, la auditoria debe verse como un proceso
continuo que compromete a toda la organización en la búsqueda de la calidad de la
atención en salud.

2.4. NIVELES DE OPERACIÓN DE LA AUDITORÍA

La auditoria en el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad deberá

implementarse al interior de las instituciones y entre las organizaciones, para promover que
las instituciones del sector desarrollen acciones que promuevan la aplicación del enfoque
propuesto para la auditoria, la norma establece que el modelo operará en tres niveles: el de
autocontrol, el de auditoria interna y el de auditoria externa, los dos primeros operan en el
nivel de microgestión y el tercer nivel en el de mesogestión.

De esta forma. el nivel óptimo en que actúa la auditoria es el AUTOCONTROL. Este

concepto hace referencia al conjunto de tareas de planeación, ejecución, verificación y
ajuste, que lleva a cabo cada miembro de la entidad sobre los procedimientos a su cargo,
para que éstos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la
normatividad vigente y por la organización.

El autocontrol será posible en la medida en que la organización:

1. Estandarice sus procesos de manera participativa,

2. Realice esfuerzos permanentes para capacitar y entrenar a cada uno de sus
miembros en las tareas del día a día y en los resultados que de ellos se
esperan, y
3. Apodere a sus miembros para que propongan y realicen los cambios
pertinentes con miras a mejorar los procesos en los cuales participan.

El concepto de autocontrol lleva implícita la idea de responsabilidad frente a la confianza

que la organización deposita en cada uno de sus miembros.

El segundo nivel, o AUDITORÍA INTERNA, es el conjunto de procesos de evaluación

sistemática de la calidad de la atención en salud, realizados por la misma institución, desde
una instancia externa al proceso que se audita. El propósito de la Auditoria Interna es
contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar
ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del
autocontrol, en la medida en que éste sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar
la Auditoria Interna.

La Auditoria Interna actúa sobre el autocontrol y debe entenderse como el nivel que
promueve y facilita, entre otras, las siguientes acciones:
 1. El análisis de aquellas causas que no permiten el logro de los resultados
esperados en los procesos seleccionados como prioritarios.
2. La implementación de las acciones necesarias para alcanzar el nivel de
calidad esperado.
3. El acompañamiento a los responsables de los procesos en el seguimiento y
mejoramiento de los mismos

La Auditoria Interna debe evitar a toda costa los enfoques punitivos centrados
exclusivamente en la supervisión o inspección, cuyo propósito fundamental es la búsqueda
de culpables para sancionar. Estos modelos generalmente conducen a un falso autocontrol,
caracterizado por la simulación de calidad durante las inspecciones.

El tercer nivel, la AUDITORÍA EXTERNA, es la evaluación sistemática llevada a cabo

por un ente externo a la institución. Para los efectos de este modelo, el nivel de Auditoria
Externa tiene su razón de ser en el ámbito de la mesogestión, con base en acuerdos
previamente pactados.

Estos acuerdos podrán referirse a los niveles de calidad que se van a ofrecer a los usuarios,
a los instrumentos e indicadores que se van a utilizar para medir tales niveles, a los
criterios, y métodos de evaluación, entre otros. En la medida en que las Entidades
Territoriales de Salud se comporten como compradores de servicios de salud para la
población pobre no afiliada, se incluyen en este ámbito.

En síntesis, las EPS y entes que se le asimilan, las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud (IPS) y las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales de Salud deben
diseñar e implantar un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud, que implica el desarrollo de acciones de autocontrol y Auditoria
Interna.

En el caso de las EPS y entes que se le asimilen, el programa de Auditoria debe incluir,
además, el componente de Auditoria Externa sobre los Prestadores de Servicios de Salud
que hacen parte de sus redes de servicios. Esta misma consideración se aplica a las
Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, en tanto se comporten
como compradoras de servicios para la población pobre no afiliada.

2.5. RELACION DE AUDITORIA ENTRE ASEGURADORES Y

PRESTADORES EN SALUD

La relación de auditoria entre los aseguradores y los prestadores es un tema amplio, álgido
y que da cabida a que los aseguradores implementen un seguimiento basándose en un
concepto de autoridad, que no les da la norma, pero en cambio si favorecen un clima de no
respeto a la autonomía de los entes prestadores de servicios de salud.
No se deben ahorrar esfuerzos para que entre unos y otros se logre la implementación de un
modelo de auditoria que se base en la confianza, en el respeto por la autonomía de los
prestadores, la abolición del carácter dominante de los aseguradores.

Los aseguradores deben conocer con antelación a la suscripción de un contrato para la

prestación de servicios de salud, el carácter de complejidad, organización, indicadores que
les permita medir la calidad de la atención en salud de la entidad con la que pretenden
contratar asegurando desde el inicio de la relación contractual que la entidad con la que
contratan les brinda seguridad y que estén habilitadas.

Por lo tanto el inicio de una buena relación de auditoria entre las partes se basa en un
procedimiento de contratación claro, donde las condiciones queden establecidas de
manera contractual , fijando objetivos como:

- Construir confianza mutua.

- Implementar la evaluación por pares.
- Incentivar la buena imagen reciproca.
- Fijar que sistema de monitorización se va seguir.
- Establecer los indicadores y eventos trazadores que se evaluaran.
- Respetar la adherencia a las guías y protocolos.
- Utilizar la información para retroalimentarse.
- Fijar tarifas que incentiven a las partes.
- No cambiar las condiciones contractuales si ya han sido aceptadas.
- No imponer medidas que violen la autonomía de las instituciones.
- No obligar a violar lo contenido en las Leyes, Decretos o Normas.

Los prestadores de salud, quedan en libertad de establecer también seguimiento y

evaluación de los estándares de calidad de los aseguradores, operatividad organizacional,
cumplimiento de las condiciones contractuales de los aseguradores, para que así puedan
establecer los parámetros que los lleven a lograr una buena relación contractual.

Después de establecer un contrato y donde queden claras las condiciones del mismo, será
obligatorio que los aseguradores, tengan implementado un buen flujo de actividades que
permitan una buena remisión:

- Generar una autorización desde su base de datos, que asegure los derechos
vigentes del usuario.
- Dar todos los soportes, que aseguren después un buen proceso de
facturación.
- Contar con un programa de auditoria que tenga en cuenta todos los
lineamientos anteriores para que la información sea ágil y fluya en
 garantizar la comprobación de los servicios que se prestaron para así
verificar oportunidad, accesibilidad, pertinencia, continuidad, repercutiendo
esto en un usuario satisfecho y dando agilidad después al proceso claro de
facturación.

Los prestadores a su vez :

- Deben facilitar la fluidez de las condiciones que se dieron en la contratación,

facilitando la verificación de los indicadores clínico-asistenciales,
administrativos y financieros a los que se hayan acordado.
- Deben facilitar la revisión de la historia clínica, siempre que se haga
dentro de la institución con el objeto de verificar pertinencia, oportunidad,
continuidad de la atención en salud, quedando en libertad de solicitar la
revisión por pares cuando el caso lo amerite.
- La revisión del acto médico no podrá ser hecha por profesional distinto
a un profesional médico, distinto si la revisión de la historia solo es para
establecer criterios administrativos que lleven a la verificación de cantidades
y su costo donde la podrán revisar otros profesionales o técnicos con el
conocimiento y preparación para tal fin.

Hay que recordar siempre que el único fin del éxito de estos procesos, es asegurar la mejor
atención en salud para superar las expectativas de nuestros usuarios, que quieran seguir
perteneciendo a su asegurador en salud, y deseen los sigan enviando al mismo prestador
donde lo atendieron tan bien.

Si se logra lo anterior, los aseguradores mejoraran las relaciones con los prestadores de
Servicios de Salud, con ganancia para todo el sistema de garantía de calidad en salud.
2.6. TIPOS DE ACCIONES DE LA AUDITORIA

Para que el modelo de Auditoria opere en los niveles esperados y con el enfoque deseado se
debe promover en la organizaciones las acciones que permitan que las organizaciones
establezcan los mecanismos necesarios que fortalezcan las cultura del mejoramiento
continuo y de esta forma la del autocontrol. En coherencia con esto la norma establece las
acciones necesarias para lograr este objetivo.

Las acciones son entendidas como los mecanismos, procedimientos y/o actividades que
deberán ser establecidas en las organizaciones que promuevan el logro del mejoramiento de
los procesos establecidos como prioritarios y la búsqueda de la no ocurrencia de las fallas
en forma posterior a su detección e intervención.

En relación a lo anterior, la norma reglamentaria del Sistema Obligatorio de Garantía de

Calidad reconoce tres tipos de acciones de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de
la Atención en Salud de acuerdo a la parte del ciclo de mejoramiento de la gestión de los
procesos en que actúa.

El primer grupo son las ACCIONES PREVENTIVAS, entendidas como el conjunto de

procedimientos, actividades o mecanismos de Auditoria sobre los procesos prioritarios
definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización en forma previa a
la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.

Las acciones preventivas tienen como propósito establecer criterios explícitos de calidad,
con base en los cuales se llevarán a cabo: el autocontrol, la Auditoria Interna y la Auditoria
Externa.

Son ejemplos de acciones preventivas: El ajuste y estandarización de los procesos y

procedimientos antes de que ocurra un evento no deseado en la atención en salud, la
adopción de estándares de calidad por parte de las organizaciones de salud y la
concertación pre - contractual entre las EPS e IPS sobre los parámetros que guiarán la
ejecución de la Auditoria Externa.

El segundo grupo son las ACCIONES DE SEGUIMIENTO, las cuales se refieren al

conjunto de procedimientos, actividades y mecanismos de Auditoria, que deben realizar las
personas y la organización durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos
definidos como prioritarios para garantizar su calidad. Se trata, básicamente, de aquellas
acciones de control realizadas en lo más cercano al tiempo real a la ejecución de los
procesos, con el objetivo de conocer el desempeño de los mismos. Por definición, la
aplicación de las acciones de seguimiento en el día a día son una responsabilidad del nivel
de autocontrol, en otras palabras son acciones de control principalmente de primer orden.
El papel del nivel de la Auditoria interna en las acciones de seguimiento son de segundo
orden, es decir de velar por el control del autocontrol y no debe conducir a la
recomendación o imposición de conductas. De esta manera se evitarán los riesgos y los
costos derivados de una Auditoria que interfiere con los procesos evaluados. En este
sentido debe recordarse que el enfoque de Auditoria es el de Mejoramiento Continuo, y no
el de Inspección de Calidad y que, por lo tanto, el sentido de los estándares de calidad es
servir como guías sobre la forma correcta de llevar a cabo las diferentes actividades para
fortalecer el autocontrol.

Las acciones de seguimiento están orientadas a constatar la aplicación de las guías, normas
y procedimientos, de acuerdo con los referentes legales y con los criterios de calidad
adoptados por la organización. Con base en los resultados de las acciones de seguimiento se
identificarán brechas de desempeño, sobre las cuales se formularán y adoptarán las
recomendaciones de mejoramiento pertinentes. Las acciones de seguimiento son inherentes
al autocontrol y a la Auditoria Interna, y en el campo de la Auditoria Externa, se refieren al
seguimiento de los acuerdos previamente establecidos.

Son ejemplos de acciones de seguimiento: las evaluaciones que realizan los miembros de
una organización sobre los resultados de su propio trabajo, los estudios de adherencia a
normas técnicas y guías de atención, las revisiones de utilización, las encuestas de
satisfacción realizadas internamente por la organización o externamente por la EPS sobre
los usuarios atendidos por la IPS, las evaluaciones de la pertinencia y la continuidad de los
procesos de atención con base en el análisis de historias clínicas, y las evaluaciones
realizadas por los comités institucionales, entre otras.

Sin embargo, aunque las organizaciones estandaricen al máximo sus procedimientos,

capaciten y entrenen permanentemente a sus miembros, lleven a cabo acciones de
seguimiento y realicen mejoras continuas con base en sus hallazgos, muy difícilmente se
podrán eliminar por completo los riesgos de fallas o errores inesperados. Este hecho exige
que las entidades estén adecuadamente preparadas para manejar tales situaciones, de
manera que se puedan detectar y corregir oportunamente, y prevenir su recurrencia.

Esta es la razón por la cual el modelo de Auditoria contempla la realización de las llamadas
ACCIONES COYUNTURALES, definidas como el conjunto de procedimientos,
actividades o mecanismos de Auditoria que deben realizar las personas y la organización,
retrospectivamente, para detectar, informar y analizar la ocurrencia de resultados no
esperados en los procesos de atención en salud y facilitar la aplicación de intervenciones
orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de su
recurrencia.

Son ejemplos de situaciones donde se deberían establecer acciones de tipo coyuntural

aquellas definidas como eventos adversos o centinelas, por cuanto se constituyen en alertas
que indican la necesidad de tomar decisiones oportunas, un aumento en la demanda de
prestación de servicios de salud no esperada, un aumento en la frecuencia de casos de alto
costos, la reducción repentina de la oferta de servicios son resultados no esperados y que
requieren la atención e intervención inmediata de la institución.

No se debe olvidar que las acciones son un continuo en el tiempo así las acciones
preventivas deberán generan acciones de seguimiento y estas a su vez pueden desencadenar
acciones coyunturales ó preventivas y las acciones coyunturales generan la planeación de
acciones preventivas de forma tal que el ciclo de mejoramiento se cierre.

2.7. PROCESOS DE AUDITORIA POR TIPO DE AUDITORIA

De acuerdo a la norma el modelo de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la

Atención será implantado de conformidad con los ámbitos de acción de las diversas
entidades.

Como se ha planteado a lo largo del capítulo los niveles y las acciones de la auditoria
deberán ser implementados en el mejoramiento de los procesos prioritarios de las
instituciones, en este punto es importante recalcar que la Auditoria es una función
organizacional y requiere que en forma previa se establezca la metodología a ser utilizada
para el desarrollo de la Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud
en todos los niveles de la institución con el propósito de promover la homologación de
significados y la construcción de un cultura organizacional propia.

En coherencia con el propósito del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad y el enfoque

del mismo, lse consideran tres categorías de procesos prioritarios alrededor de los cuales se
desarrollan los diferentes niveles y acciones del Programa de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad en una entidad:

• En primer lugar, se reconocen como procesos prioritarios aquellos definidos

por la norma

• En segundo lugar aquellos que tengan que ver con las fallas en calidad que
impacten de manera importante la salud de la población, la adecuación de la
utilización de los recursos o la satisfacción del usuario

• En tercer lugar, aquellos que las organizaciones establezcan como

fundamentales para el logro de la calidad deseada para sus usuarios.
2.7.1. EN LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD, LAS
ADMINISTRADORAS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO, LAS ENTIDADES
ADAPTADAS Y LAS EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA ASI COMO EN
LAS ENTIDADES DEPARTAMENTALES, DISTRITALES Y MUNICIPALES DE
SALUD EN SU FUNCION DE COMPRADORES DE SERVICIOS DE SALUD
PARA LA POBLACION POBRE NO AFILIADA

Como se dijo anteriormente el programa de Auditoria hará énfasis en lograr el

mejoramiento de procesos considerados prioritarios para el Sistema, determinados en la
norma y los seleccionados como tales por las organizaciones.

Los considerados como prioritarios para el Sistema en el ámbito de las Entidades

Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades
Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada, así como las Entidades
Departamentales, Distritales y Municipales de salud en su función de compradores de
servicios de salud para la población pobre no afiliada son:

2.7.2. AUTOEVALUACIÓN DE LA RED DE PRESTADORES.

Las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las
Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada, así como las Entidades
Departamentales, Distritales y Municipales de salud en su función de compradores de
servicios de salud para la población pobre no afiliada deberán definir, desarrollar y evaluar
los niveles de autocontrol y auditoria interna y las acciones preventivas, de seguimiento y
coyunturales que permita a la organización conocer su desempeño y contribuir al
cumplimiento de calidad esperado para el sistema en relación con la suficiencia de la red
prestadores de servicios de salud, el sistema de referencia y contrarreferencia y el estado de
habilitación de las IPS y profesionales independientes que integran la red.

En relación con este proceso el propósito no será evaluar a los externos sino el desarrollo de
un modelo de auditoria que permita mejorar y fomentar el autocontrol en las organizaciones
para dar respuesta a preguntas tales como: Cómo se planea la red, cuáles son los criterios de
calidad utilizados para la contratación de la red, cómo la institución hace seguimiento a los
cambios de la demanda para generar las acciones que les permita dar oportunidad en los
servicios requeridos, cómo se analiza y generan acciones por cambio del perfil
epidemiológico de la población afiliada. Además, los mecanismos utilizados para asegurar
a sus afiliados un sistema de referencia y contrarreferencia que garanticen acceso,
oportunidad, pertinencia, seguridad a sus usuario y continuidad en la atención Y,
finalmente establecer un mecanismo que garantice a sus usuarios que las instituciones y
profesionales con que contrata como mínimo cumplen con el Sistema Único de
Habilitación.
2.7.3. ATENCIÓN AL USUARIO

El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad tiene como fundamento el usuario, motivo

por el cual el establecer un mecanismo explícito, deliberado y sistemático para evaluar la
satisfacción del cliente con los procesos de atención en salud se convierte en imperativo del
sistema.

Mecanismos que deberán ser no sólo de tipo retrospectivo, como los sistema de quejas y
reclamos, encuestas y entrevista de satisfacción que tienen como objetivo principal conocer
la percepción del usuario posterior al recibir el servicio, sino la implementación de aquellos
que permitan conocer las necesidades y expectativas que tienen los usuarios de los servicios
a recibir. Los primeros son mecanismos que permiten implementar acciones de seguimiento
y coyunturales y los segundos acciones preventivas.

Aspectos que podrían ser parte de los procesos de satisfacción de los usuarios en este tipo
de organización son aquellos relacionados con el acceso, la oportunidad, pago de
prestaciones económicas, entre otros.

Los procesos prioritarios objeto de la auditoria para el mejoramiento de la calidad a ser

seleccionados por las organizaciones serán de igual forma parte del programa de auditoria,
para la identificación de los mismos la institución podrá utilizar la herramienta que
considere, siempre que cumpla con los criterios de validez, confiabilidad, respete el
principio de la evaluación por pares y esté basado en evidencia, en caso de no contar con
alguna, en el capitulo siguiente se presentan una serie de pautas para la selección de estos y
la posterior implementación del Programa para los niveles de Auditoria Interna y
Autocontrol. Sin importar, cual sea la herramienta esta deberá ser adoptada
institucionalmente, conocida por todos y estar documentada.

2.7.4. EN LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE

SALUD.

En relación con los Prestadores de Servicios de Salud los procesos objeto de la Auditoria
para el mejoramiento de la calidad son aquellos relacionados con la prestación de servicios,
en coherencia con los principios y conceptos generales planteados anteriormente los
prestadores de servicios de salud deberán incluir en su programa de auditoria mecanismos
para evaluar la Satisfacción del Cliente proceso que es prioritario en el marco del Sistema y
aquellos identificados como prioritarios por la organización para garantizar los resultados
esperados en la prestación.
2.7.5. SEGUIMIENTO A EVENTOS ADVERSOS (TRAZADORES) EN LAS
IPS COMO UNA HERRAMIENTA MÁS DE AUDITORIA

Levante Indicadores clínicos, cuyos resultados impacten a la Calidad de la Institución. Se

llaman trazadores porque nos ayudan a identificar riesgos en la atención del paciente.
Identifique los riesgos inherentes al paciente, para que pueda diferenciarlos de los riesgos
generados por la atención médica, atención del personal paramédico o de la Institución:
SEGURIDAD PARA EL PACIENTE.

Analice el porqué de los resultados anteriores, donde quede involucrado no solo el

beneficio para el USUARIO, sino para ganancia de los distintos Procesos Prioritarios por
donde interrelaciona el usuario, desde su ingreso a la Entidad hasta su egreso.

No olvide la obligatoriedad de levantar indicadores de: Mortalidad, muerte neonatal,

materna, Infecciones intra-hospitalarias, Complicaciones quirúrgicas, pero no se conforme
con obtener un dato, de estos se pueden generar infinidad de información, como que grupo
de edad se está afectando más, que sexo está más implicado, que grupo sociológico se ve
mas involucrado, como influyó el manejo por el primer nivel de atención y lo anotado
anteriormente, y los factores de riesgo asociados al paciente o los inherentes a la
institución, esta cuidadosa interpretación nos puede llevar a emitir conceptos valorativos de
inmensa importancia que alimentan a todo el sistema de gestión de la Calidad en Salud.

Genere la cultura de gestión de la utilización, que lo lleve a identificar estancias no

justificadas, utilización inadecuada de medicamentos, utilización no adecuada de los
recursos diagnósticos, utilización inadecuada de los servicios de consulta externa
(consultador crónico), identificación de eventos adversos indeseables, etc, todo con el
objeto de disminuir usos innecesarios o inapropiados que se reflejen en los costos de No-
Calidad y en la reducción entre las diferencias de la eficacia y la efectividad atribuibles a la
atención médica y asistencial hospitalaria.

Los mismos conceptos anteriores se tienen en cuenta para levantar los indicadores de
calidad internos: mida por ejemplo: cuantos efectos adversos se presentan con la aplicación
de medicamentos? Cuantos de mis pacientes hospitalizados hacen úlceras de presión?
Cuantos de las veno-punciones son fallidas? Cuantos pacientes se caen de la cama?
Cuantos reciben la dieta equivocada? Cuantos hacen reacción a la aplicación de la sangre?
Cuantos pacientes tienen mayor estancia sin ninguna justificación? este indicador es
clásico en la valoración de la eficiencia en la gestión de los recursos hospitalarios).
Cuantos pacientes hacen hipotensión severa a la aplicación de anestésicos?, cuantos
presentan algún tipo de complicación en sala de recuperación quirúrgica?, etc.

El análisis de estos indicadores deben impactar de manera transversal toda la entidad

cuando se concluya, si está comprometido el recurso humano de la institución, si se
requiere capacitación, que tantas de las complicaciones son arrastradas por el mismo
paciente por su co-morbilidad asociada. Que está asociado al proceso administrativo
financiero del hospital (ej.: no-existencia de un medicamento y demora en su consecución).
Son los procesos de apoyo a los procesos prioritarios, los que pueden arrojar una serie de
datos que se deberán ser analizados por el Sistema de Auditoria en Salud solo cuando
impacten de manera negativa a los procesos prioritarios. Son ejemplos muchos, como que
tanto se cancela cirugía por falta de ropa? Por no-existencia de insumos anestésicos? Por
falta de personal que no se reemplaza?. Que tanto aumenta la estancia hospitalaria por la
demora en un estudio de apoyo diagnóstico?, por la no oportunidad en la respuesta de una
inter-consulta?, etc.

La Auditoria del Sistema de Calidad en Salud está centrada en el usuario, NO debe tener
como finalidad hacer seguimiento a todos los estándares de todos los procesos de la
institución, se debe centrar en los estándares de los procesos prioritarios, y toma la
información de los procesos administrativos y/o de apoyo en la medida en que afectan
directamente o indirectamente la atención del Usuario.

Genere Indicadores cuyo resultado impacten la gestión de Calidad en la atención de los

usuarios en Salud, mida todo lo que lo puede llevar a mejorar, de donde es necesario un
análisis objetivo para no llenarse de indicadores que no le alimenten para nada el sistema de
Calidad.

Recuerde que hay indicadores cualitativos y cuantitativos, de igual importancia los dos.
Para tener un mayor control de los indicadores, implemente un tablero de indicadores, que
lo lleven a recurrir de una manera ágil y precisa de la información. Recurra a gráficos, el
que mejor conozca para comparar y analizar los resultados.

No olvide, que si no se analizan los resultados, se emiten recomendaciones y se divulgan

ampliamente, se ha perdido el tiempo con la medición porque no nos llevaría a implementar
mejoras.

2.7.6. AUDITORIA DE LA ATENCIÓN AL USUARIO

Al igual que para las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen
Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada, así como las
Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de salud, los prestadores de servicios
de salud deberán identificar y desarrollar mecanismos eficientes y efectivos para conocer la
satisfacción del usuario con los servicios recibidos e implementar acciones de tipo
coyuntural y de seguimiento para mejorar o mantener los resultados esperados.

De igual forma deberán definir y desarrollar mecanismos para conocer las necesidades y
expectativas de los usuarios frente a los servicios a recibir en la institución para
implementar acciones preventivas para el logro de los resultados esperados.
Aspectos que pueden ser evaluados son aspectos relacionados con acceso, oportunidad en
la prestación del servicios, trato de los profesionales, trato del personal de la institución,
oportunidad y calidad de la información recibida por el equipo de salud responsable de su
atención, entre otros.

2.7.7. AUTOEVALUACIÓN DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Los prestadores de servicios deberán definir, desarrollar y evaluar los niveles de

autocontrol y auditoria interna y las acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales
que permita a la organización conocer su desempeño y contribuir al cumplimiento de
calidad esperado para el sistema de aquellos procesos y/o procedimientos en la prestación
de servicios de salud definidos como prioritarios por la organización, en la medida en que
se consideren fundamentales para la obtención de los resultados esperados por la
institución, al igual que los considerados en la norma como acceso, oportunidad, seguridad,
pertinencia y continuidad.

En el ámbito de los prestadores de los servicios el proceso de auto evaluación de la

prestación de servicios de salud de importancia para el sistema, se hace operativo a través
de la selección de los procesos prioritarios desde la óptica de la institución.

Para tal fin, la institución podrá utilizar la herramienta que considere, la cual deberá ser
adoptada institucionalmente, conocida por todos y estar documentada

En el siguiente capitulo se presentan una serie de pautas para la selección de estos y la

posterior implementación del Programa para los niveles de Auditoria Interna y Autocontrol,
para aquellas instituciones que lo consideren de utilidad.
2.7.8. PROCESOS DE AUDITORIA EXTERNA DE LAS ENTIDADES
PROMOTORAS DE SALUD, LAS ADMINISTRADORAS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO,
LAS ENTIDADES ADAPTADAS Y LAS EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA ASI
COMO EN LAS ENTIDADES DEPARTAMENTALES, DISTRITALES Y MUNICIPALES
DE SALUD EN SU FUNCION DE COMPRADORES DE SERVICIOS DE SALUD PARA
LA POBLACION POBRE NO AFILIADA SOBRE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS
DE SALUD Y LOS DEFINIDOS COMO TALES.

La aplicación del nivel de auditoria externa establecido en la norma tiene su razón de ser en
la relación entre los actores del sistema.

La aplicación de este nivel de auditoria requiere que las organizaciones no pierdan de vista
los pilares del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de mejoramiento continuo y
atención centrada en el cliente, aspectos que deberán ser compartidos entre los actores del
sistema para obtener los resultados esperados en materia de calidad en la atención en salud
que deben recibir los usuarios ( Figura 2)

Figura 2. Estructura del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad para el nivel de auditoria

El propósito del nivel de auditoria externa es verificar la realización de los procesos de

auditoria interna y autocontrol en las instituciones objeto de la auditoria, lo anterior es
posible en la medida que los niveles de auditoria externa se diseñen e implementen en el
Sistema conociendo y aplicando procedimientos de auditoria que aseguren que la entidad
cuenta con los mecanismos de control internos (nivel de auditoria interna y autocontrol)
necesarios y suficientes como para cumplir con el propósito establecido entre las
organizaciones. En una frase, es un control externo al sistema de control interno de la
institución. Por esta razón el modelo de control establecido por la norma se suele
denominar control de segundo orden y requiere haber establecido en forma previa a la
realización operativa de la auditoria acuerdos en temas tales como.: que procesos son
prioritarios de mejoramiento para lograr los resultados en la atención en salud, en los
criterios y métodos a ser utilizados en la evaluación, lo cual incluye indicadores,
conformación de los equipos de auditoria, mecanismos para resolver no acuerdos entre las
partes, entre otros.

En la implementación de los modelos de auditoria externa con enfoque de control de

segundo orden, las organizaciones se encontraran en un continuo que está limitado, en un
extremo, aquellas entidades que no han desarrollado sistemas explícitos de auditoria interna
y autocontrol y, en el otro extremo, aquellas entidades que cuentan con sistemas avanzados
de autocontrol. En el primer caso, la labor de la auditoria externa es facilitar el desarrollo
de un sistema de control intrínseco en la institución auditada . En el segundo caso, la
auditoria externa se concentrará en el control de la calidad del sistema de control intrínseco
de la organización auditada.

Entender el proceso de auditoria externa como parte de un proceso de aprendizaje

organizacional tiene consecuencias directas sobre la estructura que se requiere para
respaldarlo. Los equipos de auditoria, por ejemplo, no estarán compuestos por funcionarios
de la entidad que audita exclusivamente, sino que serán equipos integrados por miembros
de las dos entidades. Esta forma de integrar los equipos de auditoria facilita el
establecimiento de relaciones de cooperación basadas en la confianza, potencia el proceso
de auditoria la hacer uso del conocimiento y relaciones que poseen los miembros de la
entidad auditada respecto de su propia entidad, y permite un proceso de aprendizaje en la
entidad auditada, aspectos que requieren acuerdos explícitos entre los dos tipos de
entidades con respecto a los procesos asistenciales que serán auditados y los instrumentos,
criterios y métodos que se van a utilizar durante la ejecución de la auditoria.

2.7.8.1. EN LAS ENTIDADES DEPARTAMENTALES, DISTRITALES Y

MUNICIPALES DE SALUD.

De conformidad con lo dispuesto en el Artículo 41 del Decreto 2309 de 2002, a estas

organizaciones les corresponde asesorar a las Entidades Promotoras de Salud, las
Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de
Medicina Prepagada y a los Prestadores de servicios de salud, en el desarrollo de sus
procesos de auditoría, con el propósito de fomentar el mejoramiento de la calidad de los
servicios de salud de la población en su jurisdicción.
Este proceso debe partir del diseño e implantación de acciones para divulgar y capacitar a
las organizaciones de su jurisdicción en materia de los niveles de calidad esperados en la
atención en salud de su población, de manera que, se unifiquen criterios y se establezcan
acuerdos y compromisos, sobre los objetivos y metas regionales de mejoramiento de la
calidad de los servicios de salud, y sobre los criterios y métodos mediante los cuales se
realizará el seguimiento requerido, para velar por un mejoramiento efectivo de la calidad de
la atención en salud.

Además de lo anterior, dar asistencia técnica a las organizaciones de su jurisdicción en

métodos y herramientas para el diseño e implantación de la auditoria para el mejoramiento
de la calidad de la atención de que tratan estas pautas.

2.7.8.2. AUDITORIA PARA IMPLEMENTAR EN LOS ENTES

TERRITORIALES DEPARTAMENTALES , DISTRITALES Y MUNICIPALES

Al tener definido el líder de Auditoria y el equipo de Auditoria, estos deben conocer los
procesos prioritarios ya definidos con la participación activa de la Dirección.

Deben conocer la Calidad Deseada, para que puedan comparar más adelante con la Calidad
observada dirigiendo este análisis a las causas que afectaron el logro de los resultados, Con
esto bien clarificado, se comienza a trabajar por la Calidad, como se define en el Sistema de
Garantía de Calidad, que es La Auditoria para el MEJORAMIENTO CONTINUO de la
atención en Salud.

Deben tener definidos como procesos independientes, lo que se relaciona con, Vigilancia y
control, Asistencia técnica, verificación de habilitación y proceso de Auditoria cuando
hacen seguimiento a la red de prestadores con los que contratan la prestación de servicios
de Salud a su población vinculada.

Son 4 pilares independientes que se unen en un solo objetivo: EL USUARIO-

PACIENTE.

Definido lo anterior, monte un sistema de Auditoria siguiendo los siguientes pasos:

1- Conozca los procesos prioritarios, conozca la Calidad deseada.

2- Diseñe un plan de Auditoria para hacer seguimiento a: a) proceso de auto-
evaluación de la red, b) Sistema de referencia y contra-referencia, c) habilitación de
su red, d) proceso de atención al usuario (satisfacción).
3- Seguimiento al comportamiento de los procesos prioritarios.
En el paso 1: Diseñe o adopte instrumentos que le sean útiles para monitorear y que le
sirvan para hacer seguimiento posterior a los resultados, que cumplan con las mismas
características anteriormente planteadas.

Los indicadores son un instrumento de monitoreo para alcanzar el cumplimiento de los

resultados esperados.

Diseñe un plan para identificar las causas que afectan los resultados esperados y emita
recomendaciones que lleven a la implementación de acciones correctivas para mejorar las
desviaciones detectadas en el logro de los resultados.

Haga seguimiento a los planes de mejora implementados para medir que tanto es el impacto
en el Sistema (evaluación del mejoramiento).

Asista a los diferentes Comités institucionales como una herramienta más de seguimiento
por Auditoria.

En el paso 2: a- Los Entes Territoriales al contratar con los prestadores la atención en Salud
de su población vinculada, deben diseñar un programa de Auditoria que les permita evaluar
la Calidad de sus prestadores, relación de Auditoria que debe ser previamente definida y
pactada de manera contractual donde quede claro que les debe servir de retroalimentación
para que así se le brinde la mejor de la atención al Usuario y se levanten planes de mejora a
los procesos de unos y otros para impactar así a todo el Sistema de garantía de Calidad en
Salud. (ver relación de Auditoria entre Aseguradores y prestadores).

Defina con el prestador que va a medir, analice indicadores y eventos trazadores, que le
muestren la oportunidad de la atención, pertinencia del acto médico, pertinencia de la
utilización de las ayudas diagnósticas y el buen uso de los medicamentos, inadecuación de
la utilización de la estancia hospitalaria, muertes no letales, infecciones intra-hospitalarias,
reingresos, etc, el seguimiento y análisis de estos indicadores repercuten en la evidencia
del comportamiento clínico como resultado de la Calidad en la Atención en Salud al
menor costo: eficiencia hospitalaria. Del intercambio de información deben resultar
estrategias que compartir, que active el crecimiento recíproco.

El Auditor del Ente territorial debe convertirse en un experimentado y objetivo analista de

estos resultados para que así vaya hacia atrás a identificar las causas que fallaron en el buen
logro de los resultados para que retro-alimente al prestador para que estos a su vez diseñen
sus planes de mejora en sus procesos, no olvide hacer seguimiento a la implementación de
estas mejoras para que mida que tanto impactó al Sistema de Salud, todo dentro del respeto
por la autonomía de las Instituciones.

Arme un indicador que le muestre que tan suficiente es su red: mida que tanto se demora en
ubicar a un paciente en un servicio de internación hospitalaria, en lograr una cita para un
examen de apoyo diagnóstico, en entregar un medicamento para que pueda definir que
tanto afecta la Salud de sus usuarios estas demoras, reportando al Director los resultados y
las causas de las desviaciones con las recomendaciones para que implemente los planes de
mejora en los procesos a intervenir.

b- Haga seguimiento a su Sistema de Referencia y Contra-referencia, que tan oportuno es el

acceso de sus pacientes del primer nivel de atención al segundo y tercer nivel, y que tan
oportuno y pertinente es el regreso nuevamente al primer nivel. En la Referencia mida que
tantos pacientes van del primer nivel al segundo y tercer nivel de atención y las causas que
los llevan a subir al siguiente nivel, ¿en que está fallando el primer nivel? Que esta pasando
con los programas de PP?.

Al detectar los posibles eventos adversos que afectaron la salud de los usuarios en el
primer nivel, informe de inmediato al Director para diseñar planes de mejora en la atención
que impacten y repercutan en la Calidad de vida de todos los usuarios del Sistema para que
no tengan que acceder a un mayor nivel de atención, situación que le está diciendo que la
Salud del Usuario se ha deteriorado con la atención en el primer nivel de atención. En la
contra referencia mida que tanto se demora la institución de 2 y 3 nivel en regresar al
paciente a su primer nivel.

Con los resultados que le arroja el seguimiento anterior diseñe una herramienta que le
ayude a identificar, fuentes de riesgo para la población más vulnerable, por ejemplo, se
puede medir nivel de pobreza, nivel de desempleo por sexo y edad, nivel de discapacitados
físico o mental, nivel de enfermedad individual o por epidemia, grupos etáreos (vejez,
prematurez, nacimientos múltiples), para ver, sus efectos en el Sistema. Una vez tenga
identificado los factores de riesgo para la población, evalúe su gravedad, genere indicadores
que le sirvan para medir la frecuencia en el contexto departamental y con estos resultados,
el Director priorice las intervenciones a mejorar que lleven a disminuir los eventos que
están afectando la Calidad de vida de la población vinculada, con un impacto final que debe
ser mejorar el perfil epidemiológico de toda la población vulnerable.

c- En la habilitación de la red, el Ente Territorial contará con un grupo para la verificación

y seguimiento a todo el componente del Sistema único de Habilitación, proceso
independiente al de Auditoria, como independiente al proceso de Vigilancia y Control, y
que pueden intercambiar sus experiencias para retroalimentarse cuando las circunstancias
así lo ameriten.

d- Proceso de atención al usuario, Los auditores deben crear un mecanismo que les permita
conocer el nivel de satisfacción del usuario, sus quejas y reclamos, información que la
genera la oficina de atención al usuario, para que analicen las causas de lo que ocasiona
insatisfacción, para que se implementen acciones de tipo coyuntural, que mejoren los
resultados de los procesos que ocasionaron la insatisfacción. Haga seguimiento a la
implementación de las mejoras, para que mida que tanto no se vuelve a repetir la queja.
En el paso 3: Seguimiento a los procesos prioritarios, tenga en cuenta lo definido en el paso
1. Haga partícipes a todo los miembros del Ente territorial de este seguimiento, para que
impacte así a la cultura de Autocontrol, comenzando con la Auto-evaluación. Compare la
Calidad esperada con la Calidad observada y mida las desviaciones de esta comparación.
Genere informe al Director incluyendo las recomendaciones y haciendo partícipes y
conocedores de la evaluación, a los responsables de los procesos. (Aprendizaje
organizacional).

En el Proceso de Asistencia Técnica que les compete a los Entes Territoriales, solo les
corresponderá a los Auditores, la asistencia técnica en el tema de la Auditoria como un
componente obligatorio del Sistema de Garantía de Calidad en Salud, para que se logre la
implementación de un modelo de Auditoria como está documentando en las Pautas,
documento que sirve de base y de apoyo para tal fin.

Auditoria para el mejoramiento continuo, no incluye la revisión de cuentas, esta actividad

debe efectuarse por un grupo capacitado en el tema, que pueda reportar a Auditoria lo que
origina glosa por pertinencia médica, para su respectivo análisis y así alimentar sus
indicadores que retro-alimentarán la relación de Auditoria con los prestadores.

No son actividades de los Auditores las interventorías de los contratos, porque se pierde la
esencia del proceso de Auditoria como se contempla en el Sistema de Garantía de Calidad
en Salud.

En resumen, no olvide que la finalidad de la auditoría solamente se cumple cuando se

mejoran los resultados de la atención centrados en el paciente, para lo cual habrá debido
retroalimentar y direccionar a la organización en la mejora de los procesos claves de la
atención que se hayan identificado como responsables de las fallas presentadas.

2.8.ARTICULACION DE LA AUDITORIA CON LOS DEMAS

COMPONENTES DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD

La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención es el instrumento en el

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad con que cuentan las organizaciones para la
disminución de brechas y logro de los resultados esperados en y entre organizaciones en los
procesos relacionados con la atención en salud.

El enfoque de auditoria se articula con el Sistema Único de Habilitación de Prestadores de

Servicios de Salud al evaluar sistemática y periódicamente de indicadores para hacer
seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicios que presta, como son: mortalidad
hospitalaria, infecciones intra-hospitalarias, complicaciones quirúrgicas inmediatas,
complicaciones anestésicas, complicaciones terapéuticas, especialmente medicamentosas y
transfusionales, complicaciones derivadas de la falta de intervenciones de protección
específica y detección temprana.
El enfoque de auditoria es congruente con la acreditación en la búsqueda permanente del
mejoramiento de la calidad de los procesos inherentes a la atención del cliente, esto es,
identificar el estado deseado de alcanzar, diseñar e implementar estrategias, hacer
seguimiento a los logros y comparar la calidad observada con la deseada, fin ultimo de la
auditoria. El autocontrol y auditoria interna que promueve el nuevo enfoque, son la forma
de hacer operativo mejoramiento en el día a día, hacia la integración de los procesos para
responder al usuario, y, obligan la puesta en marcha de comités e indicadores básicos
contemplados en el sistema único de habilitación. Se puede ver así la congruencia entre
auditoria, acreditación y el sistema único de habilitación.

Para que estos instrumentos actúen de manera coordinada al interior de una institución, las
acciones de la auditoria deben enfocarse hacia aquellos objetivos definidos como prioridad
en un plan de mejoramiento, que a su vez debe haber sido definido por fallas detectadas en
un proceso de diagnóstico y mejora como puede ser la acreditación.

En forma gráfica la relación de auditoria con el Sistema Único de Habilitación para IPS y
con el Sistema Único de Acreditación se observa en la figura 3:

Figura 3. Relación de la Auditoria con los otros componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad

Este instrumento contribuye a la competencia por calidad de las siguientes formas:

En el nivel meso fortalece las actividades de vigilancia y control al generar procesos auto-
reguladores en las instituciones.

En el nivel micro:
Promueve la autonomía institucional, al definir que las instituciones pueden y deben montar
sistemas de autocontrol y de auditoria interna, y al clarificar que la auditoria externa de
calidad debe ser una auditoria de segundo orden, entendiendo por ello una auditoria sobre
los sistemas de control (autocontrol y auditoria interna) que tengan las instituciones.

Al definirse como la comparación entre la calidad deseada y la observada, obliga a las

instituciones a definir autónomamente guías de atención, procedimientos y estándares,
como expresiones de la calidad deseada. Promueve así el desarrollo de sistemas de
información que fortalecen la capacidad de gestión. Estos modelos direccionan a los
profesionales de salud que trabajan en la institución, en su esfuerzo continuo por mejorar la
calidad, fortaleciendo también los incentivos profesionales.

Fomenta el desarrollo empresarial cumpliendo con lo dispuesto en el art. 333, inciso 3º de

la C.N.. En efecto la Auditoria con el enfoque definido, hace posible el mejoramiento de la
calidad en la prestación de servicios de salud, mediante la evaluación, detección y
corrección de procesos al interior de la entidad.

Ofrece los mecanismos para la vigilancia en el día a día de los puntos críticos definidos en
los planes de mejoramiento de la calidad y por ende para el logro de las metas propuestas
en ellos.

Finalmente, es importante aclarar que este modelo se aplicará sin perjuicio de las
competencias de Vigilancia, Inspección y Control (VIC) asignadas por la Ley a las
Entidades Territoriales de Salud y a los demás organismos considerados en el artículo 1 del
Decreto Ley 1280 de 2002.

Para complementar la descripción general del modelo, la Figura 4 ilustra las relaciones
entre los agentes involucrados en la aplicación de este modelo en forma general.
Figura 4. Esquema del modelo de operación de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud en el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.

Como se puede apreciar en este esquema, las Entidades Promotoras de Salud, las
Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de
Medicina Prepagada, los prestadores de servicios de salud y Entidades Departamentales,
Distritales y Municipales de salud en su función de compradores de servicios de salud para
la población pobre no afiliada, desarrollarán, como parte de sus procesos internos la
aplicación de los niveles de Autocontrol y Auditoria Interna. Por su parte, la
Superintendencia Nacional de Salud y las Direcciones Departamentales, Distritales y
Municipales de Salud ejercerán la Vigilancia, Inspección y Control (VIC) para el
cumplimiento del modelo, de conformidad con las competencias que les asigna la ley. Las
Entidades Territoriales de Salud tendrán, así mismo, una importante tarea de Asistencia
Técnica a las EPS e IPS de sus jurisdicciones, en la implantación y desarrollo de la
auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud.

Un caso especial es el de los Profesionales Independientes en Salud (PI), los cuales, en su

calidad de prestadores de servicios de salud, estarán sujetos a la Auditoria Externa por parte
de las EPS que los incluyan en su red de prestadores, y a la VIC por parte de las Entidades
Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. En este caso, el nivel de auditoria
interna estará ausente, en la medida que las acciones a implementar en el programa de
auditoria son del nivel de Autocontrol.
 3. IMPLEMENTACION DEL MODELO DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

El propósito de este capítulo es el de establecer unas directrices generales que sirvan para
orientar a las instituciones de salud, el cómo implementar el modelo de auditoria para el
mejoramiento de la calidad descrito en el capítulo anterior.

La siguiente tabla es de utilidad, como ejemplo de Metodologías para la Auditoria:

“Frente de trabajo” de la
Auditoria para el EJEMPLO DE METODOLOGÍA
Mejoramiento de la Calidad

• Evaluación de Guías de Práctica Clínica

• Control de Varianza de la aplicación de Guías de Práctica
Clínica y Protocolos de Atención
Evaluación y Mejoramiento de • Programas de Eventos Centinelas
los Resultados Clínicos • Programas de Eventos Adversos
(Efectividad Clínica) • Mortalidad Institucional Probablemente Evitables
• Mortalidad Materna y Perinatal evitables
• Eventos adversos evitables a medicamentos
• Programas de Infecciones Nosocomiales

• Protocolo de Revisión de la Utilización de la Estancia

Hospitalaria
Evaluación y Mejoramiento de • Cancelación de Cirugías
la Adecuación de la • Monitoría del Paciente Consultador Crónico
Utilización • Evaluación de la Adecuación de Utilización de
Medicamentos
• Evaluación de gestión de listas de espera

• Encuestas de Satisfacción de Usuarios (incluidos análisis

Evaluación y Mejoramiento de de percepciones vs expectativas)
la calidad en la Dimensión • Grupos Focales
Interpersonal • Sistemas de Quejas y Reclamaciones
• Incidentes durante la atención.

Los Comités de Calidad, también pueden representar otra valiosa herramienta para
gestionar los procesos de evaluación y mejoramiento (ver anexo)
Los Qué y los Cómo generales, deberán ser adaptadas a las particularidades propias de cada
organización en caso de ser útiles, aquellas organizaciones que cuentan con instrumentos y
herramientas propias podrán continuar utilizándolas siempre y cuando respondan a estos
qué y cómo generales.

En un forma general, en cualquier institución la determinación de lo que se debe auditar

estará asociado con los procesos señalados en el capítulo anterior, por él ó los establecidos
como prioritarios en la organización y por aquellos que la organización ó entre
organizaciones detecten que afecta el logro de los resultados en la atención en salud

El establecimiento del programa de auditoria requiere un esfuerzo de toda la organización,

dado el concepto amplio del modelo de la auditoria como función organizacional y de
instrumento que contribuye al mejoramiento continuo de la calidad.

A continuación se presenta una guía de la ruta crítica (Figura 5) que podría ser utilizada por
las instituciones para establecer y desarrollar el modelo propuesto de Auditoria para el
mejoramiento continuo de la atención en salud.

Se debe llamar la atención de que esta no es la única forma con que cuentan las
organizaciones, sin interesar cual sea la forma, es responsabilidad de las instituciones
documentar las metodología utilizada como insumo para la verificación externa.
Figura 5. Ruta crítica para el desarrollo de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en
Salud.

3.1. PRIMER PASO: AUTOEVALUE

El primer paso para que la organización pueda establecer que se puede mejorar es realizar
una auto-evaluación, es decir un diagnóstico básico, para identificar problemas o fallas de
calidad que afectan a la organización, o de los aspectos que, en función del concepto de
monitoreo de la calidad, tiene determinante importancia para la institución.

Un problema o una falla de calidad, es la diferencia que existe entre el resultado deseado y
el obtenido en la realidad.

La identificación de los problemas de calidad o de los aspectos objeto de monitoreo, puede

hacerse a partir de la consulta de diversas fuentes, dentro de las cuales se pueden mencionar
la "voz del cliente", las directrices de la alta dirección, los informes de gerencia, las
entrevistas o las encuestas a los proveedores de los servicios, los análisis de los procesos
claves de la entidad, los registros regulares de la organización, la observación directa, las
evaluaciones de gestión o de calidad que se realicen en la empresa, la información resultado
de un proceso de referenciación competitiva.

En el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad los instrumentos que permiten
identificar procesos que pueden ser objeto de mejoramiento son los estándares no
considerados como básicos en el Sistema Único de Habilitación y el Sistema Único de
Acreditación

El resultado de la auto-evaluación es la identificación de los procesos a mejorar, en otras

palabras la generación de un listado de procesos que son factibles de intervenir por parte de
la organización y que pueden a corto, mediano o largo plazo ser objeto de la ó las auditoria
operativas.

La identificación de los procesos a mejorar, resultado de este primer paso no es una función
de la auditoria interna, sino del nivel gerencial de la organización en conjunto con los
responsables de implementar el nivel de autocontrol. El papel de la auditoria interna, en
aquellas organizaciones donde exista, es promover la aplicación de una metodología
unificada en la totalidad de la organización y que no se pasen por alto los procesos que son
de obligatorio monitoreo y seguimiento.
3.2. SEGUNDO PASO: DEFINICIÓN DE PRIORIDADES

La razón para establecer prioridades está determinada por el hecho de que, los recursos
siempre son limitados y que el mejoramiento continuo requiere de un proceso de
aprendizaje individual y colectivo, de trabajo en equipo y la generación de confianza en los
participantes al interior de las organizaciones y entre las organizaciones.

La priorización busca concentrar los esfuerzos en aquellos aspectos donde el cambio de las
condiciones existentes, tenga como consecuencia un mayor beneficio, generando un
espacio de conocimiento, discusión y participación.

Para efectos de llevar a cabo el proceso de priorización, pueden utilizarse herramientas de

distinta naturaleza, algunas de las cuales, son las matrices de priorización, las de
jerarquización, Paretos, entre otros.

Los insumos necesarios para aplicar la matriz de priorización son:

Los procesos que pueden ser objeto de mejoramiento, identificados en el primer paso de la
ruta. Estos se consignan en la primera columna de la Matriz.

Los factores críticos de éxito de la organización los cuales han sido definidos en el
Direccionamiento Estratégico de la institución. Se entiende por factor crítico de éxito
aquellos aspectos que se consideran relevantes para el logro de la supervivencia de la
organización, aspectos que deben ser explícitos para la totalidad de la institución. En otras
palabras son los aspectos esenciales para alcanzar el éxito. Son las cosas que deben ser
realizadas en forma correcta por todos los miembros de la organización si se va a lograr la
visión esperada. Los factores críticos de éxito definidos por la organización se consignan a
lo la largo de la primera fila.

Una vez se cuenten con los insumos necesarios se procede a realizar en forma individual la
calificación de la relación entre los procesos con los factores críticos de éxito. En forma
individual cada uno de los miembros del equipo califica, de acuerdo a escala de calificación
definida, el impacto que tiene el que exista o no el proceso a evaluar para el logro del factor
critico analizado.

Luego se consolida la información de las calificaciones logradas estableciendo la moda

para la totalidad del grupo participante, luego se multiplican los datos obtenidos en forma
horizontal y se procederán a ordenar los procesos de mayor a menor calificación.
Finalmente, el grupo seleccionará la cantidad de procesos que podrán intervenir a corto a
mediano y largo plazo.

La decisión sobre cuáles son los procesos prioritarios corresponde al más alto nivel
jerárquico de la organización junto con la dependencia responsable de su diseño. Implica el
señalamiento oficial de las prioridades a las cuales se aplicarán los recursos disponibles, y
refleja el compromiso de toda la organización, desde las más elevadas áreas de
responsabilidad, con la calidad de la gestión corporativa.

La toma de decisiones se basa en la valoración de las prioridades identificadas frente a la

disponibilidad de recursos de la organización, obviamente teniendo en cuenta que la
utilización de recursos para el logro de niveles óptimos de calidad es, en lugar de un costo,
una inversión.

Las prioridades dan lugar a una serie de proyectos que en conjunto conforman el programa
de auditoria de la calidad cada uno de los cuales requieren de procedimientos de auditoria
específicos para ser realizados, el programa de auditoria deberá ser actualizado
permanentemente con los proyectos que van a dar respuesta a los problemas coyunturales
que se presentan en el día a día y que permitirán implementar las acciones coyunturales.

En el anexo A se propone bibliografía de soporte, que puede ser utilizada por las
instituciones para el conocimiento sobre métodos de priorización

3.3. TERCER PASO: DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA

Para cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios, el nivel directivo, el
responsable del mismo y quienes tienen a su cargo la función de auditoria interna definen el
nivel de calidad esperado a lograr por el proceso.

Definir el nivel de calidad esperado significa establecer la forma como se espera que se
realice y los instrumentos a utilizar para monitorear y hacer seguimiento a los resultados

En relación al primer aspecto, la forma de como se espera que se realicen los procesos se
encuentran en las normas, guías ó estándares establecidos en la organización y el segundo
aspecto hace relación entre otros instrumentos a los indicadores utilizados por la
organización para evaluar el cumplimiento, de las norma, guías o estándares utilizados en la
institución.

En este punto es importante recalcar que los indicadores son básicamente, un instrumento
de monitoreo y observación de un sistema, que se construyen a partir de la evaluación y
relación de variables de un sistema, subsistema o proceso. La medición de estas variables y
su posterior comparación con los valores de las metas establecidos permite determinar el
logro del sistema, subsistema o proceso y su tendencia de evolución.

En resumen, se puede afirmar que los indicadores son ante todo información, utilizada por
los mecanismos de control para monitorear y ajustar las acciones que un determinado
sistema, subsistema o proceso , emprende para alcanzar le cumplimiento de los resultados
esperados.

Para que la información tenga valor, la organización deberá garantizar que en principio
cada indicador cuente con una estructura mínima que permita homologar en la organización
la forma de medir los resultados esperados en los procesos seleccionados como prioritarios.

En el caso del Sistema Obligatorio de Garantía Calidad la estructura mínima se encuentra

en la hoja o ficha de los indicadores propuestos para el Sistema de Información a Usuarios
por el Ministerio de la Protección Social.

La estructura de la hoja de vida contempla los aspectos definidos para establecer la

interpretación equivalente de los términos y resultados de los indicadores a utilizar por las
instituciones, al igual que propender por un método estandarizado para la recolección de los
datos, las fuentes de información, la forma de construir el indicador de forma tal que
facilite la generación de información en la institución y la evaluación efectiva o no de las
acciones para el mejoramiento

A continuación se presenta la metodología propuesta por el Ministerio para elaborar la

FICHA TÉCNICA de los indicadores para el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
Colombiano.

FICHA TÉCNICA – INDICADOR

Nombre: Descripción puntual que mejor identifica el indicador enunciado.

Categoría del indicador: Para determinar la categoría del indicador se tomaron dos
ámbitos diferentes. En el primero, se definen el ámbito al que aplica el indicador desde la
perspectiva sistémica (estructura, proceso o resultado) y se identifican las dimensiones de
calidad que pueden resultar de mayor relevancia.
El segundo ámbito expresa la clasificación del indicador de acuerdo con las categorías
establecidas dentro del proyecto “Sistema de Garantía de Calidad”, componente de
Información a Usuarios.

Justificación: Antecedentes, hechos y datos que sustentan la importancia de medir el tema,

área o componente a que está enfocado el indicador.

Objetivo del indicador: Concepto que se busca medir con el indicador.

Foco de la medida: Determina el aspecto central a evaluar a través del indicador.

Tipo de medida: Describe la unidad a emplearse.

Numerador: Describe la unidad exacta a emplearse en el numerador, enunciando las
unidades de tiempo y de espacio en las que se establece la medida.

Denominador: Describe la unidad exacta a emplearse en el denominador, enunciando las

unidades de tiempo y de espacio en las que se establece la medida.

Valor de los datos: Define en sentido en que debe darse lectura a los resultados. En los
casos en los que se requiere, establece las escalas de calificación de la medida.

Fuente de los datos: Describe la fuente de donde los datos del numerador y del
denominador por separado, deberán ser obtenidos.

Periodicidad del indicador: Establece la frecuencia o períodos que debe abarcar el

indicador.

Ajuste por riesgo: Define aquellos factores que pueden alterar la correcta interpretación de
los resultados o desviar la medición por factores diferentes.

No se debe perder de vista la relación que existe entre los indicadores y los procesos
prioritarios dado que a través de ellos es que se determina la brecha inicial y el logro en el
mejoramiento de los resultados de los procesos.

Como se mencionó en el capítulo anterior existe una serie de indicadores planteados en el

Sistema Único de Habilitación, que son de obligatorio cumplimiento, como son:

• Mortalidad Hospitalaria
• Infecciones Intra-hospitalarias
• Complicaciones Quirúrgicas Inmediatas
• Complicaciones Anestésicas
• Complicaciones Terapéuticas, especialmente medicamentosas y
transfusionales.
• Complicaciones derivadas de la falta de efectividad de las intervenciones de
protección específica y detección temprana

Se debe llamar la atención que estos indicadores son de tipo clínico y son de resultado,
aspecto que promueve que estos indicadores sean parte de aquellos que se pactan para
evaluar en el nivel de Auditoria Externa, al igual que aquellos relacionados con la
Satisfacción del Cliente.
3.4.CUARTO PASO: MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS
PROCESOS PRIORITARIOS

La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud es un instrumento de

evaluación que pretende detectar si los procesos presentan los resultados en calidad
esperados, lo cual es posible de llevarse a cabo si se determina el nivel de calidad actual.

Para realizar esta medición deberán utilizarse los mismos instrumentos diseñados para
establecer la calidad esperada desarrollando los procedimientos de auditoria operativa más
adecuados para este fin.

3.4.1. PROCEDIMIENTOS DE AUDITORÍA

La realización adecuada de cualquier procedimiento de auditoria, en cualquier área o

campo del conocimiento, exige ejecutar los siguientes pasos:
Obtener y revisar la información necesaria,
Formarse un juicio profesional, y
Emitir un concepto objetivo sobre lo auditado.

Cada procedimiento está determinado por sus propias particularidades y por el tipo de
proceso a evaluar, pero se deberá definir la metodología para llevarlo a cabo que tendrá las
siguientes fases:

Al final de la ejecución de este paso los responsables del proceso y el equipo de auditoria
interna tendrán un diagnóstico del estado actual de los procesos frente a lo esperado, en
otras palabras se contará con la detección de brechas.

Planear la auditoria:
Para lo cual en forma clara de debe:
Definir o aclarar el objeto del procedimiento de auditoria.
Establecer o revisa el estándar de calidad.
Determinar las técnicas de auditoria que deben aplicarse para obtener la información
necesaria.
Definir en forma puntual, cómo se aplicarán las distintas técnicas de auditoria
seleccionadas para el procedimiento.
Diseñar los papeles de trabajo o, más claramente, los formatos de registro que se requieren
para consignar la información que pretenda obtenerse.

3.4.2. EJECUTAR LA AUDITORIA:

Para lo cual se debe:

• Aplicar las técnicas de auditoria seleccionadas y, como consecuencia de ello,

obtener la información que se requería.
• Registrar, en los papeles de trabajo, la información que obtenida.
• Determinar la necesidad de obtener información adicional.
• Verificar la claridad y la calidad de la información producto de la aplicación
de cada una de las técnicas de auditoria utilizadas.
• Registrar la nueva información y las observaciones relativas al
procedimiento.

CRONOGRAMA PARA LA AUDITORIA

Hágase participe de los criterios de los procesos de priorización, involucrándose con los
responsables de los mismos, para que en los resultados de los estándares se impacte a la
cultura del auto-control

En el plan de acción de la auditoria defina:

• el líder auditor y/o su equipo de auditoria (responsables)

• Criterios que garanticen la evaluación por PARES
• Identifique las fuentes de información.
• Defina su alcance y su objetivo: revisión,seguimiento del desempeño de los
procesos mediante el cumplimiento de los estándares de Calidad (previamente
definidos) para confrontarlos con los resultados, para garantizar la mejora continua
 de la Institución que impacte a todo el SGCS (calidad deseada frente a la
observada).
• Tenga claro que la salida de su plan de acción de la Auditoria: es tener un
diagnóstico de la efectividad y la eficiencia clínica enfrentado al costo-beneficio de
la atención en salud. Las recomendaciones de mejora, las acciones preventivas y
correctivas que se generen deben generar cambios que mejoren la Calidad de vida
de los usuarios.

Al diseñar un documento que le permita, hacer seguimiento a su plan de acción de la

Auditoria, incluya:

• Quien es el responsable
• Tiempo de ejecución
• Recurso
• Resultado final.
• Al igual un documento de verificación y seguimiento a Comités,y
seguimiento al contenido de la historia clínica.
Levante un documento donde consigne los resultados y le sea fácil el acceso a ellos, con las
conclusiones y recomendaciones que vayan a las diferencias de lo observado y lo deseado
que impacte en el marco de los estándares

Participe activamente con los resultados anteriores y su respectivo análisis y

recomendaciones en la implementación de los planes de mejora junto con cada uno de los
responsables de los procesos implicados

Haga seguimiento a la implementación de los planes de mejora para que mida que tanto
impactó al Sistema de Garantía de Calidad en Salud al beneficio del usuario

3.5. QUINTO PASO: FORMULACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

Con los insumos generados en las etapas anteriores los responsables de los procesos y los
equipos de auditoria interna contarán con información valiosa para establecer los planes de
acción que permitan la brechas detectadas.

La formulación del plan de mejoramiento deberá responder a la detección de las causas

fundamentales que afectan el logro de los resultado esperado para lo cual se deberá aplicar
herramientas que permitan neutralizar y bloquear lo que no permite lograr los resultados
deseados. Por lo tanto, se deberá solucionar en forma definitiva mediante métodos como el
de análisis y solución de problemas, six sigma ó Análisis de la causa Raíz (Análisis de
Ruta Causal), entre otros.

Los aspectos a tener en cuenta para la formulación del plan de mejora son:
Identificar el problema y definirlo concretamente, teniendo muy claro el grado de
importancia global del mismo.
Observar en detalle las características del problema, tomando en cuenta los puntos de vista
de diferentes personas involucradas en el proceso.
Analizar el problema para descubrir sus causas fundamentales, en este punto es importante
la utilización de herramientas estadísticas básicas
Elaborar un plan de acción muy detallado, capaz de bloquear las causas y solucionar el
efecto no deseado o el problema, creando además unos indicadores para evaluar
posteriormente los resultados. A continuación se presenta un formato que puede ser
utilizado por las instituciones para la formulación del plan de mejora
 NOMBRE DEL PROCESO
META A LOGRAR
INDICADOR DE SEGUIMIENTO
QUE QUIEN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO
(Actividades a realizar para (Responsable de (Fecha de Lugar donde se (Propósito de (Pautas para la
bloquear la causa) ejecutarla) terminación de la realiza la la actividad) realización de la
actividad) actividad) actividad)

Formato 1. Formato Formulación Plan de Acción

SEXTO PASO: EJECUCION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

Una vez elaborado el plan de acción se deberá iniciar la ejecución de las actividades
contenidas en él, es este punto se requiere el apoyo de los niveles directivos de la
organización para que en forma explícita y deliberada se generen espacios para hacer
seguimiento al cumplimiento de los planes de acción y de los resultados obtenidos en el
mejoramiento a través de los indicadores definidos con este fin.

El círculo de la Calidad, va mas allá del círculo PHVA, cuando la Auditoria le hace
seguimiento a la implementación de las mejoras, para verificar cual fue el impacto en la
mejora de la Calidad de vida de los usuarios y pueda medir que tanto recuperó con la
inversión en Calidad.

A continuación se propone un formato que podrá ser utilizado por las organizaciones para
hacer seguimiento a los planes de mejora propuestos.
 NOMBRE DEL PROCESO
META A LOGRAR
INDICADOR DE SEGUIMIENTO
ACTIVIDADES PLANEADAS ACTIVIDADES PROBLEMAS QUE SE CAMBIOS EN LAS
PARA EL PERIODO EJECUTADAS PRESENTARON META

* Anexe una gráfica de seguimiento para cada uno de los indicadores definidos para cada objetivo

Formato 2. Formato para hacer seguimiento a los planes de acción

3.6. SEPTIMO PASO: EVALUACION DEL MEJORAMIENTO

Como elemento del seguimiento es importante evaluar si las acciones que se están
ejecutando están siendo efectivas, lo cual es posible de observar a través de la medición
sistemática de los indicadores propuestos y utilizados en los pasos cuatro y cinco y que se
esperaría fueran los mismos de los planes de mejora.

Para conocer si el plan de mejora es efectivo se requiere monitorear por lo menos seis
meses los resultados de los indicadores planteados. Al realizar este análisis se pueden dar
dos situaciones: La primera, que no se obtenga mejora ó no se disminuya la brecha inicial
lo cual significaría que probablemente no se detectó en forma correcta el problema, que las
causas identificadas no eran las causas principales ó que se tuvo falla en las herramientas
para analizar el problema.

La segunda opción es que la brecha disminuya, lo cual determina que la organización

realice las acciones necesarias para promover el aprendizaje organizacional, e inicie un
nuevo ciclo de mejoramiento.

3.7. OCTAVO PASO: APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

El aprendizaje organizacional hace relación a la toma de decisiones definitivas, elaborar

estándares con los cuales se pueda hacer un control periódico y un seguimiento permanente,
para prevenir que se produzca nuevamente una brecha entre la calidad esperada y la
observada.

En este punto el ciclo de mejoramiento retorna al inicio y puede volverse a aplicar la ruta
completa, ya no para disminuir las brechas de calidad sino para potenciar un proceso de
mejoramiento continuo.

3.7.1. ESTANDARIZACION DE PROCESOS

Al igual que en los capítulos anteriores las organizaciones podrán utilizar la metodología
que deseen para estandarizar los procesos prioritarios una vez han logrado los resultados
esperados, la cual deberá ser única para toda la institución y conocida por todos.

Se debe recordar que estandarizar es la actividad sistemática de formalización,

documentación e implementación de los procesos con el objetivo de lograr los resultados
esperados, entendiendo el estándar como el documento del conjunto de pasos definidos
para el desarrollo de un proceso, de tal manera que este cumpla o alcance las metas
señaladas.

Estos documentos son obtenidos por consenso para lograr un objetivo, con el objetivo de
unificar y simplificar de tal manera que sea conveniente y benéfico para las personas
involucradas.

Los estándares de calidad que son los niveles de calidad esperado por la institución deben
ser construidos por las personas que trabajan en los procesos, que lo van a utilizar para la
ejecución de las tareas diarias, fruto del consenso del grupo, simples, basados y con el
objetivo de ser para la práctica y retratar la manera como las cosas se hacen.

Los pasos que pueden ser utilizados por quienes realizan la función de auditoria interna
como facilitadores de calidad son:

Defina como estrategia la estandarización.

Establezca el clima necesario para comenzar el proceso de estandarización.
Tenga claro el propósito de la estandarización.
Entrene a las personas en los métodos y formatos estándares aprobados por la institución
para ser utilizados en la estandarización.
Fomente que los miembros de la institución trabaje de acuerdo con los estándares, para lo
cual es útil realizar verificaciones.

Una vez las personas que van hacen parte de los procesos prioritarios objeto de auditoria
están capacitado, se puede proceder a la elaboración de los mismos, para lo cual se pueden
seguir las siguientes pautas:

Describa paso a paso el proceso. Escriba uno a uno los pasos del proceso, liste las tareas
que realiza.
Identifique las tareas que agregan valor y las que no. (Una tarea agrega valor cuando es
indispensable para el cliente).
Diagrame el proceso mediante. la utilización de formas convencionales y universales de
graficación. Si ya ha definido para su institución algunos símbolos, utilícelos, aseguré que
todos entiendan su significado.
Formalice mecanismos para la documentación y para el almacenamiento de los estándares,
una mala planeación puede traer como consecuencia la pérdida de confianza en el proceso.

Las instituciones podrán seguir el siguiente método para establecer los estándares de la
organización:

Definir cuáles son los productos y/o servicios de la gerencia para establecer los sistemas.
Establecer los objetivos del sistema en cuanto a calidad, costo, seguridad, atención y
disponibilidad del personal cuando estas apliquen al producto o servicio prioritario.
Establecer el flujograma del sistema, los medios o cómos para lograr los objetivos y
garantizar la calidad de los productos y servicios explicando los procesos necesarios y
reflejando la situación real de lo que actualmente se hace.
Simplificar el flujograma criticando cada etapa o proceso que se desarrolla a través de los
“por qué(s)” encontrando su razón de ser.
Dividir el flujograma de acuerdo con las cuatro etapas: planear, ejecutar, verificar y
actuar. Detallando en cada proceso, qué, quién, cómo, cuándo, dónde y por qué
Desarrollar el flujograma de las tareas necesarias para realizarlos.
Determinar cuál es la tarea prioritaria o crítica y desarrollar el estándar de procedimiento
operacional.
 ANEXO: COMITES: HERRAMIENTA PARA HACER SEGUIMIENTO
A LOS PROGRAMAS DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

Los comités son instrumentos establecidas en las organizaciones con el fin de hacer
seguimiento a procesos ó temas de importancia, por lo cual, en el marco de la Auditoria
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención se consideran un mecanismo valioso que
contribuye al seguimiento y retroalimentación de la calidad generando información para la
colocación en marcha de acciones correctivas ó preventivas y complementando las otras
herramientas metodológicas antes referenciadas.

Los comités son equipos inter-funcionales que tienen una responsabilidad directa de
contribuir a que las instituciones de salud presten servicios con calidad y establezcan
acciones concretas para garantizarla; su funcionamiento afecta a la institución en general y
a los usuarios. Es necesario tener total claridad sobre las responsabilidades de cada comité
y sobre sus aportes al funcionamiento, planes, metas y logros de la organización.

Así mismo, los comités requieren instrumentos y planes de trabajo precisos; métodos para
la documentación de reuniones y avances; reglas de interacción entre sus miembros; y
mecanismos para el abordaje técnico, análisis y solución de problemas, entre otros.

Una tarea prioritaria que deberá emprender el responsable de la auditoria en salud en la

institución, es trabajar con los comités existentes e iniciar los comités faltantes que se
requieran para obtener impacto en la gestión de calidad. Esta labor implica analizar,
fortalecer o definir sus mecanismos de operación, precisar el alcance, propósito y
responsabilidades de cada comité y del área a la que pertenece, así como definir las
estrategias de reunión y métodos rigurosos de trabajo para que las reuniones de los comités
sean efectivas y productivas, y contribuyan al fortalecimiento del autocontrol en la
institución.

COMITÉS OBLIGATORIOS

Los comités que a continuación se relacionan están reglamentados por la norma, razón por
la cual se consideran de obligatoria existencia y funcionamiento aplicables según el tipo de
entidad.

• Comité de Ética Hospitalaria

• Comité de Trasplantes
• Comité de Infecciones, Profilaxis y Política Antibiótica
• Comité de Farmacia y Terapéutica
 • Comité de Vigilancia Epidemiológica
• Comité Técnico – Científico
• Comité de Banco de Sangre
• Comité de Docencia e Investigación
• Comité de Historia Clínica
• Comité de Urgencias

Las actividades que desarrollen los comités deben estar orientadas a alcanzar el
cumplimiento de la finalidad para la cual han sido creados, evitando v convertirse en
instancias formales de reunión. Deben tenerse claramente definidos los objetivos y metas
de cumplimiento de estos.

De manera complementaria, para que los planes se cumplan y conduzcan a las metas
deseadas, es necesario realizar un seguimiento permanente con los indicadores definidos
para cada meta, de manera sistemática y con una periodicidad definida, de manera que se
pueda determinar oportunamente si se está logrando o no la meta deseada. Cada comité
debe reportar su avance a su superior inmediato, con la periodicidad que la institución
determine, y en el formato que se defina para tal efecto y, cuando se detecten problemas
que pueden impedir el logro de la meta final, los miembros del comité deben actuar
oportunamente, lo que significa identificar las causas y establecer las soluciones
adecuadas.

DIARIO OFICIAL 46.230

DECRETO 1011

03/04/2006

por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de

Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
 El Presidente de la República de Colombia, en ejercicio de sus facultades constitucionales y legales, en especial
de las contenidas en el numeral 11 del artículo 189 de la Constitución Política; artículos 173, 180, 185, 186, 227 y
232 de la Ley 100 de 1993 y 42 y 56 de la Ley 715 de 2001,
DECRETA:
TITULO I
DISPOSICIONES GENERALES
Artículo 1°. Campo de aplicación. Las disposiciones del presente decreto se aplicarán a los Prestadores de
Servicios de Salud, las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades
Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada y a las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de
Salud.
Así mismo, a los prestadores de servicios de salud que operen exclusivamente en cualquiera de los regímenes de
excepción contemplados en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 y la Ley 647 de 2001, se les aplicarán de manera
obligatoria las disposiciones del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, SOGCS, de que trata este decreto, excepto a las Instituciones del Sistema de
Salud pertenecientes a las Fuerzas Militares y a la Policía Nacional, las cuales pod rán acogerse de manera voluntaria
al SOGCS y de manera obligatoria, cuando quieran ofrecer la prestación de servicios de salud a Empresas
Administradoras de Planes de Beneficios, EAPB, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS, o con Entidades
Territoriales.
Parágrafo 1°. Salvo los servicios definidos por el Ministerio de la Protección Social y para los cuales se
establezcan estándares, no se aplicarán las normas del SOGCS a los Bancos de Sangre, a los Grupos de Práctica
Profesional que no cuenten con infraestructura física para la prestación de servicios de salud, a los procesos de los
laboratorios de genética forense, a los Bancos de Semen de las Unidades de Biomedicina Reproductiva y a todos
los demás Bancos de Componentes Anatómicos, así como a las demás entidades que producen insumos de salud y
productos biológicos, correspondiendo de manera exclusiva al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y
Alimentos, Invima, de conformidad con lo señalado por el artículo 245 de la Ley 100 de 1993, la vigilancia
sanitaria y el control de calidad de los productos y servicios que estas organizaciones prestan.
Artículo 2°. Definiciones. Para efectos de la aplicación del presente decreto se establecen las siguientes
definiciones:
Atención de salud. Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos
propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases
de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población.
Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud. Es el mecanismo sistemático y continuo
de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que
reciben los usuarios.
Calidad de la atención de salud. Se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales
y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance
entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios.
Condiciones de capacidad tecnológica y científica. Son los requisitos básicos de estructura y de procesos que
deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud por cada uno de los servicios que prestan y que se consideran
suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el
marco de la prestación del servicio de salud
Empresas Administradoras de Planes de Beneficios, EAPB. Se consideran como tales, las Entidades Promotoras
de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado (Administradoras del Régimen Subsidiado),
Entidades Adaptadas y Empresas de Medicina Prepagada.
Prestadores de Servicios de Salud. Se consideran como tales, las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud, los Profesionales Independientes de Salud y los Servicios de Transporte Especial de Pacientes.
Para los efectos del presente decreto se consideran como instituciones prestadoras de servicios de salud a los
grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud.
Profesional independiente. Es toda persona natural egresada de un programa de educación superior de ciencias
de la salud de conformidad con la Ley 30 de 1992 o las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan, con
facultades para actuar de manera autónoma en la prestación del servicio de salud para lo cual podrá contar con
personal de apoyo de l os niveles de formación técnico y/o auxiliar.
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, SOGCS. Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y
sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en
el país.
 Unidad sectorial de normalización en salud. Es una instancia técnica para la investigación, definición, análisis y
concertación de normas técnicas y estándares de calidad de la atención de salud, autorizada por el Ministerio de
Comercio, Industria y Turismo.
Los estándares de calidad propuestos por esta Unidad se considerarán recomendaciones técnicas de voluntaria
aplicación por los actores del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, los cuales podrán ser adoptados mediante acto administrativo por el
Ministerio de la Protección Social, en cuyo caso tendrán el grado de obligatoriedad que este defina.
TITULO II
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD DE ATENCION EN
SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, SOGCS
Artículo 3°. Características del SOGCS. Las acciones que desarrolle el SOGCS se orientarán a la mejora de los
resultados de la atención en salud, centrados en el usuario, que van más allá de la verificación de la existencia de
estructura o de la documentación de procesos los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar los
mencionados resultados.
Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud, el SOGCS deberá cumplir con las
siguientes características:
1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten
retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de
servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los
servicios.
3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en
evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización
de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios
potenciales.
5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una
secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.
Artículo 4°. Componentes del SOGCS. Tendrá como componentes los siguientes:
1. El Sistema Unico de Habilitación.
2. La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.
3. El Sistema único de Acreditación.
4. El Sistema de Información para la Calidad.
Parágrafo 1°. El Ministerio de la Protección Social ajustará periódicamente y de manera progresiva, los
estándares que hacen parte de los diversos componentes del SOGCS, de conformidad con el desarrollo del país, con
los avances del sector y con los resultados de las evaluaciones adelantadas por las Entidades Departamentales,
Distritales de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud.
Parágrafo 2°. Las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades
Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada, los Prestadores de Servicios de Salud y las Entidades
Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, están obligadas a generar y suministrar los datos requeridos para
el funcionamiento de este Sistema, de conformidad con las directrices que imparta el Ministerio de la Protección
Social.
Artículo 5°. Entidades responsables del funcionamiento del SOGCS. Las siguientes, son las entidades
responsables del funcionamiento del SOGCS:
1. Ministerio de la Protección Social. Desarrollará las normas de calidad, expedirá la reglamentación necesaria
para la aplicación del presente decreto, velará por su permanente actualización y por su aplicación para el beneficio
de los usuarios, prestará asistencia técnica a los integrantes del Sistema con el propósito de orientarlos en el
cumplimiento de sus responsabilidades y emitirá concepto en aspectos técnicos cuando lo soliciten las Entidades
Territoriales y los prestadores de servicios de salud siempre que el Ministerio lo considere pertinente.
También corresponde al Ministerio de la Protección Social velar por el establecimiento y mantenimiento de la
compatibilidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud con otros Sistemas de
Gestión de Calidad.
2. Superintendencia Nacional de Salud. Ejercerá las funciones de vigilancia, inspección y control dentro del
SOGCS y aplicará las sanciones en el ámbito de su competencia.
 3. Entidades Departamentales y Distritales de Salud. En desarrollo de sus propias competencias, les
corresponde cumplir y hacer cumplir en sus respectivas jurisdicciones, las disposiciones establecidas en el presente
decreto y en la reglamentación que para el efecto expida el Ministerio de la Protección Social, divulgar las
disposiciones contenidas en esta norma y brindar asistencia a los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos
como tales para el cabal cumplimiento de las normas relativas a la habilitación de las mismas.
4. Entidades Municipales de Salud. En desarrollo de sus propias competencias, les corresponde brindar
asistencia técnica para implementar la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud en los
Prestadores de Servicios de Salud de su jurisdicción y también realizar la Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención de Salud a los Prestadores de Servicios de Salud, que prestan servicios de salud a la
población no afiliada.
Parágrafo. Lo previsto en el presente artículo se cumplirá sin perjuicio de que las entidades deban cumplir otras
normas relacionadas con sistemas de calidad.
TITULO III
CAPITULO I
Sistema Unico de Habilitación
Artículo 6°. Sistema Unico de Habilitación. Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los
cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad
tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico-administrativa,
indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a
los potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los
Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB.
CAPITULO II
Habilitación de prestadores de servicios de salud
Artículo 7°. Condiciones de capacidad tecnológica y científica. Las condiciones de capacidad tecnológica y
científica del Sistema Unico de Habilitación para Prestadores de Servicios de Salud serán los estándares de
habilitación establecidos por el Ministerio de la Protección Social.
Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, en sus correspondientes jurisdicciones, podrán someter a
consideración del Ministerio de la Protección Social propuestas para la aplicación de condiciones de capacidad
tecnológica y científica superiores a las que se establezcan para el ámbito nacional. En todo caso, la aplicación de
estas exigencias deberá contar con la aprobación previa de este Ministerio.
Parágrafo. Los profesionales independientes que prestan servicios de salud, solo estarán obligados a cumplir
con las normas relativas a la capacidad tecnológica y científica.
Artículo 8°. Condiciones de suficiencia patrimonial y financiera. Es el cumplimiento de las condiciones que
posibilitan la estabilidad financiera de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en el mediano plazo, su
competitividad dentro del área de influencia, liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo.
Parágrafo. El Ministerio de la Protección Social establecerá los requisitos y los procedimientos para que las
Entidades Departamentales y Distritales de Salud puedan valorar la suficiencia patrimonial de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud.
Artículo 9°. Condiciones de capacidad técnico-administrativa. Son condiciones de capacidad técnico-
administrativa para una Institución Prestadora de Servicios de Salud, las siguientes:
1. El cumplimiento de los requisitos legales exigidos por las normas vigentes con respecto a su existencia y
representación legal, de acuerdo con su naturaleza jurídica.
2. El cumplimiento de los requisitos administrativos y financieros que permitan demostrar que la Institución
Prestadora de Servicios de Salud cuenta con un sistema contable para generar estados financieros según las normas
contables vigentes.
Artículo 10. Registro especial de prestadores de servicios de salud. Es la base de datos de las Entidades
Departamentales y Distritales de Salud, en la cual se efectúa el registro de los Prestadores de Servicios de Salud que
se encuentren habilitados y es consolidada por parte del Ministerio de la Protección Social.
De conformidad con lo señalado por el artículo 56 de la Ley 715 de 2001, las Entidades Departamentales y
Distritales de Salud realizarán el proceso de inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de
Salud.
Artículo 11. Formulario de inscripción en el registro especial de prestadores de servicios de salud. Los
Prestadores de Servicios de Salud presentarán el formulario de inscripción en el Registro Especial de Prestadores de
Servicios de Salud ante las Entidades Departamentales y Distritales de Salud correspondientes para efectos de su
inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. A través de dicho formulario, se declarará
el cumplimiento de las condiciones de habilitación contempladas en el presente decreto. El Ministerio de la
Protección Social establecerá las características del formulario.

Artículo 12. Autoevaluación del cumplimiento de las condiciones para la habilitación. De

manera previa a la presentación del formulario de inscripción de que trata el artículo 11 del
presente decreto, los Prestadores de Servicios de Salud deberán realizar una autoevaluación
de las condiciones exigidas para la habilitación, con el fin de verificar su pleno
cumplimiento. En caso de identificar deficiencias en el cumplimiento de tales condiciones,
los Prestadores de Servicios de Salud deberán abstenerse de prestar el servicio hasta tanto
realicen los ajustes necesarios para el cumplimiento de los requisitos.

El prestador que declare un servicio, es el responsable del cumplimiento de todos los estándares aplicables al
servicio que inscribe, independientemente de que para su funcionamiento concurran diferentes organizaciones o
personas para aportar en el cumplimiento de los estándares.
Cuando un Prestador de Servicios de Salud se encuentre en imposibilidad de cumplir con las condiciones para la
habilitación, deberá abstenerse de ofrecer o prestar los servicios en los cuales se presente esta situación.
Artículo 13. Inscripción en el registro especial de prestadores de servicios de salud. Es el procedimiento
mediante el cual el Prestador de Servicios de Salud, luego de efectuar la autoevaluación y habiendo constatado el
cumplimiento de las condiciones para la habilitación, radica el formulario de inscripción de que trata el artículo 11
del presente decreto y los soportes que para el efecto establezca el Ministerio de la Protección Social, ante la
Entidad Departamental o Distrital de Salud correspondiente, para efectos de su incorporación en el Registro
Especial de Prestadores de Servicios de Salud.
La Entidad Departamental o Distrital de Salud efectuará el trámite de inscripción de manera inmediata, previa
revisión del diligenciamiento del formulario de inscripción. La revisión detallada de los soportes entregados será
posterior al registro especial de prestadores de servicios de salud, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 19
del presente decreto.
A partir de la radicación de la inscripción en la Entidad Departamental o Distrital de Salud, el Prestador de
Servicios de Salud se considera habilitado para ofertar y prestar los servicios declarados.
Parágrafo 1º. Cuando un Prestador de Servicios de Salud preste sus servicios a través de dos (2) o más sedes
dentro de la misma jurisdicción Departamental o Distrital, deberá diligenciar un sólo formulario de inscripción.
Cuando un Prestador de Servicios de Salud preste sus servicios a través de dos o más sedes dentro de dos (2) o
más Departamentos o Distritos, deberá presentar el formulario de inscripción en cada una de las jurisdicciones
Departamentales o Distritales de Salud en las cuales presta los servicios, declarando en cada una, una sede como
principal.
Parágrafo 2º. El Prestador de Servicios de Salud deberá declarar en el formulario de inscripción en el Registro
Especial de Prestadores de Servicios de Salud, los servicios que se prestan en forma permanente. La inobservancia
de esta disposición se considera equivalente a la prestación de servicios no declarados en el Registro Especial de
Prestadores de Servicios de Salud y dará lugar a la aplicación de las sanciones establecidas en los artículos 577 de
la Ley 09 de 1979, 49 de la Ley 10 de 1990 y 5 del Decreto 1259 de 1994 y las normas que las modifiquen o
sustituyan.
Para el caso de los servicios prestados en forma esporádica, el Prestador de Servicios de Salud deberá informar
de esta situación a la Entidad Departamental o Distrital de Salud correspondiente, la cual realizará visitas en fecha y
lugar acordados con el prestador, con el fin de verificar el cumplimiento de las condiciones establecidas para dichos
servicios, ordenando su suspensión si los mismos no cumplen con los estándares establecidos, de conformidad con
lo previsto en el artículo 576 de la Ley 09 de 1979 y las normas que las modifiquen o sustituyan.
Artículo 14. Término de vigencia de la inscripción en el registro especial de prestadores de servicios de salud.
La inscripción de cada Prestador en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, tendrá un término de
vigencia de cuatro (4) años, contados a partir de la fecha de su radicación ante la Entidad Departamental o Distrital
de Salud correspondiente.
Los prestadores de servicios de salud una vez se cumpla la vigencia de su habilitación podrán renovarla, de
acuerdo con los lineamientos que defina el Ministerio de Protección Social.
Artículo 15. Obligaciones de los prestadores de servicios de salud respecto de la inscripción en el registro
especial de prestadores de servicios de salud. Los Prestadores de Servicios de Salud son responsables por la
veracidad de la información contenida en el formulario de inscripción y estarán obligados a mantener las
condiciones de habilitación declaradas durante el término de su vigencia, a permitir el ingreso de la autoridad
competente para llevar a cabo la respectiva verificación, a facilitar la verificación, a renovar la Inscripción en el
Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud cuando este pierda su vigencia o cuando haya cambios en lo
declarado, conforme a lo dispuesto en el artículo 14 del presente decreto y a presentar las novedades
correspondientes, en los casos previstos en el artículo siguiente.
Artículo 16. Reporte de novedades. Con el propósito de mantener actualizado el Registro Especial de
Prestadores de Servicios de Salud, el Ministerio de la Protección Social establecerá el “Formulario de Reporte de
Novedades”, a través del cual se efectuará la actualización de dicho registro por parte de la Entidad Departamental
o Distrital de Salud en su respectiva jurisdicción.
Parágrafo. Dentro de los primeros cinco (5) días hábiles siguientes al vencimiento de cada trimestre, las
Entidades Departamentales y Distritales de Salud remitirán al Ministerio de la Protección Social, la información
correspondiente a las novedades presentadas en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud durante
cada trimestre. La información remitida debe incluir las sanciones impuestas de conformidad con las normas legales
vigentes, así como los procesos de investigación en curso y las medidas de seguridad impuestas y levantadas.
Es responsabilidad de las Entidades Departamentales de Salud remitir trimestralmente a los municipios de su
jurisdicción, la información relacionada con el estado de habilitación de los Prestadores de Servicios de Salud, de
sus correspondientes áreas de influencia.
Las Direcciones Municipales de Salud deben realizar de manera permanente una búsqueda activa de los
Prestadores de Servicios de Salud que operan en sus respectivas jurisdicciones, con el propósito de informar a las
Entidades Departamentales y ellas verificarán que la información contenida en el Registro Especial de Prestadores
de Servicios de Salud responda a la realidad de su inscripción, garantizando así el cumplimiento permanente de las
condiciones de habilitación.
Artículo 17. Administración del registro especial de prestadores de servicios de salud. De conformidad con las
disposiciones consagradas en el presente decreto y de acuerdo con las directrices que imparta el Ministerio de la
Protección Social, las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, en sus respectivas jurisdicc iones, serán
responsables de la administración de la base de datos que contenga el Registro Especial de Prestadores de Servicios
de Salud.
Artículo 18. Consolidación del registro especial de prestadores de servicios de salud. Corresponde al
Ministerio de la Protección Social conformar y mantener actualizada para el ámbito nacional, la base de datos del
Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, consolidada a partir de los reportes que envíen las
Entidades Departamentales y Distritales de Salud, de conformidad con lo establecido en el presente decreto.
Artículo 19. Verificación del cumplimiento de las condiciones para la habilitación. Las Entidades
Departamentales y Distritales de Salud serán las responsables de verificar el cumplimiento de las condiciones
exigibles a los Prestadores de Servicios de Salud en lo relativo a las condiciones de capacidad técnico-
administrativa y de suficiencia patrimonial y financiera, las cuales se evaluarán mediante el análisis de los soportes
aportados por la Institución Prestadora de Servicios de Salud, de conformidad con los artículos 8° y 9° del presente
decreto.
En relación con las condiciones de capacidad tecnológica y científica, la verificación del cumplimiento de los
estándares de habilitación establecidos por el Ministerio de la Protección Social, se realizará conforme al plan de
visitas que para el efecto establezcan las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, de acuerdo con lo
dispuesto en el artículo 21 del presente decreto.
Artículo 20. Equipos de verificación. Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud deben contar con un
equipo humano de carácter interdisciplinario, responsable de la administración del Registro Especial de Prestadores
de Servicios de Salud y de la verificación del cumplimiento de las condiciones para la habilitación, así como de las
demás actividades relacionadas con este proceso, de conformidad con los lineamientos, perfiles y experiencia
contenidos en el Manual o instrumento de Procedimientos para Habilitación definido por el Ministerio de la
Protección Social.
Todos los verificadores deberán recibir previamente la capacitación y el entrenamiento técnico necesarios por
parte del Ministerio de la Protección Social o de las Entidades Departamentales y Distritales de Salud en convenio
con alguna entidad educativa la cual será la responsable de garantizar la calidad de dicho entrenamiento.
Artículo 21. Plan de visitas. Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud deben elaborar y ejecutar un
plan de visitas para verificar que todos los Prestadores de Servicios de Salud de su jurisdicción, cumplan con las
condiciones tecnológicas y científicas, técnico-administrativas y suficiencia patrimonial y financiera de
habilitación, que les son exigibles. De tales visitas, se levantarán las actas respectivas y los demás soportes
documentales adoptados para este proceso.
Parágrafo. Las visitas de verificación podrán ser realizadas mediante contratación externa, acompañadas por un
funcionario capacitado de la Entidad Departamental o Distrital de Salud, previo cumplimiento de las condiciones
establecidas en el artículo 20 del presente Decreto y las metas periódicas de visitas que determine el Ministerio de
la Protección Social.
Las Entidades Territoriales deberán realizar al menos una visita de verificación de cumplimiento de los
requisitos de habilitación a cada prestador, durante los cuatro (4) años de vigencia del registro de habilitación.
Artículo 22. Planes de cumplimiento. Los Prestadores de Servicios de Salud deben cumplir con los estándares
de habilitación y no se aceptará la suscripción de planes de c umplimiento para dichos efectos.
Artículo 23. Certificación de cumplimiento de las condiciones para la habilitación. La Entidad Departamental o
Distrital de Salud, una vez efectuada la verificación del cumplimiento de todas las condiciones de habilitación
aplicables al Prestador de Servicios de Salud, enviará en un plazo de quince (15) días hábiles contados a partir de la
fecha de la visita, la “Certificación de Cumplimiento de las Condiciones para la Habilitación”, en la que informa a
dicho Prestador de Servicios de Salud que existe verificación de conformidad de las condiciones.
Parágrafo. Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud no podrán negar la certificación por el
incumplimiento de normas distintas a las que se exigen para la habilitación.
Artículo 24. Revocatoria de la habilitación. La Entidad Departamental o Distrital de Salud podrá revocar la
habilitación obtenida, mediante la inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, cuando
se incumpla cualquiera de las condiciones o requisitos previstos para su otorgamiento, respetando el debido
proceso.
Artículo 25. Información a los usuarios. Los prestadores de servicios de salud fijarán en lugares visibles al
público, el distintivo que defina el Ministerio de la Protección Social, mediante el cual se identifique que los
servicios que ofrece se encuentren habilitados. Igualmente mantendrán en lugar visible al público el certificado de
habilitación una vez haya sido expedido.
Artículo 26. Responsabilidades para contratar. Para efectos de contratar la prestación de servicios de salud el
contratante verificará que el prestador esté inscrito en el registro especial de prestadores de servicios de salud. Para
tal efecto la Entidad Departamental y Distrital establecerá los mecanismos para suministrar esta información.
Si durante la ejecución del contrato se detecta el incumplimiento de las condiciones de habilitación, el
Contratante deberá informar a la Dirección Departamental o Distrital de Salud quien contará con un plazo de
sesenta (60) días calendario para adoptar las medidas correspondientes. En el evento en que no se pueda mantener
la habilitación la Entidad Departamental o Distrital de Salud lo informará al contratante, quien deberá abstenerse de
prestar los servicios de salud con entidades no habilitadas.
CAPITULO III
Habilitación de las Empresas Administradoras de Planes
de Beneficios, EAPB
Artículo 27. Condiciones básicas para la habilitación de las EAPB. Las condiciones básicas de capacidad
tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico-administrativa de obligatorio
cumplimiento para la entrada y permanencia de las EAPB, serán los estándares que para el efecto establezca el
Ministerio de la Protección Social.
Artículo 28. Habilitación de las EAPB. Para aquellas entidades que a la entrada en vigencia de este decreto no
cuenten con la reglamentación específica en materia de habilitación, se dará aplicación al procedimiento de
autorización de funcionamiento establecido en las disposiciones vigentes sobre la materia, el cual se asimila al
procedimiento de habilitación para dichas entidades.
Artículo 29. Entidad competente. La Superintendencia Nacional de Salud será la entidad competente para
habilitar a las EAPB.
Parágrafo. El Ministerio de la Protección Social establecerá el procedimiento que la Superintendencia Nacional
de Salud deberá aplicar para la verificación, registro y control permanente de las condiciones de habilitación de las
EAPB, tanto para aquellas que actualmente se encuentran en operación, como para las nuevas entidades.
La Superintendencia Nacional de Salud informará al Ministerio de la Protección Social el resultado de las
visitas y deberá consolidar la información de habilitación de estas entidades.
Las EAPB que a la entrada en vigencia el presente decreto no cuenten con reglamentación específica, deberán
demostrar ante la entidad de control el cumplimiento de las condiciones de operación que se establezcan dentro de
los seis (6) meses siguientes a su definición.
Artículo 30. Vigencia de la habilitación de las EAPB. La habilitación se otorgará a las EAPB por un término
indefinido.
Las EAPB deberán mantener y actualizar permanentemente los requisitos exigidos por el Gobierno Nacional.
La Superintendencia Nacional de Salud, en ejercicio de sus funciones de vigilancia, inspección y control
verificará el mantenimiento de las condiciones de habilitación por parte de estas entidades.
 Artículo 31. Revocatoria de la habilitación de las EAPB. La Superintendencia Nacional de Salud podrá revocar
la habilitación a una EAPB cuando incumpla cualquiera de las condiciones o requisitos previstos para su
otorgamiento. El incumplimiento de las condiciones de habilitación por parte de las EAPB dará lugar a la
imposición de las sanciones previstas en la ley, previo agotamiento del debido proceso.
TITULO IV
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD
Artículo 32. Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud. Los programas de auditoría
deberán ser concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se
determinan como básicos en el Sistema único de Habilitación.
Los procesos de auditoría serán obligatorios para las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de
Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las EAPB.
La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:
1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como
prioritarios.
2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida
mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas.
3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con
respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.
Parágrafo. Para todos los efectos de este decreto debe entenderse que la Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención de Salud incluye el concepto de Auditoría Médica a que se refiere el artículo 227 de la Ley
100 de 1993 y las normas que lo modifiquen o sustituyan.
Artículo 33. Niveles de operación de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud.
En cada una de las entidades obligadas a desarrollar procesos de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de
los Servicios de Salud, el modelo que se aplique operará en los siguientes niveles:
1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales
participa, para que estos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad def inidos por la normatividad
vigente y por la organización.
2. Auditoría Interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por una instancia
externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol.
Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del
autocontrol, de manera que este sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditoría interna.
3. Auditoría Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución evaluada.
Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo
de auditoria de segundo orden. Las entidades que se comporten como compradores de servicios de salud deberán
desarrollar obligatoriamente la auditoría en el nivel de auditoría externa.
Artículo 34. Tipos de acciones. El modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de
Salud se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:
1. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los
procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la
atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.
2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría, que deben
realizar las personas y la organización a la prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como
prioritarios, para garantizar su calidad.
3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben
realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos
adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la
solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia.
Artículo 35. Enfasis de la auditoría según tipos de entidad. El Modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención de Salud será implantado de conformidad con los ámbitos de acción de las diversas
entidades y con énfasis en los aspectos que según el tipo de entidad se precisan a continuación:
1. EAPB. Estas entidades deberán adoptar criterios, indicadores y estándares que les permitan precisar los
parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán acciones
preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la concordancia
entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para propender por el cumplimiento de sus funciones de
garantizar el acceso, seguridad, oportunidad, pertinencia y continuidad de la atención y la satisfacción de los
usuarios.
2. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Estas instituciones deberán adoptar criterios, indicadores y
estándares que les permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en
los cuales se adelantarán las acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación
continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para garantizar los
niveles de calidad establecidos en las normas legales e institucionales.
3. Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. Estas entidades deberán asesorar a las EAPB
y a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en la implementación de los programas de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, con el propósito de fomentar el mejoramiento de la calidad de
los servicios de salud en su jurisdicción. De igual manera, cuando obren como compradores de servicios para la
población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, las Entidades Departamentales, Distritales y
Municipales de Salud deberán adoptar un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención
de Salud.
Parágrafo. Este modelo se aplicará con base en las pautas indicativas expedidas por el Ministerio de la
Protección Social.
Artículo 36. Procesos de auditoría en las EAPB. Las EAPB establecerán un Programa de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud que comprenda como mínimo, los siguientes procesos:
1. Autoevaluación de la Red de Prestadores de Servicios de Salud. La entidad evaluará sistemáticamente la
suficiencia de su red, el desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia, garantizará que todos los
prestadores de su red de servicios estén habilitados y que la atención brindada se dé con las características
establecidas en el artículo 3° de este decreto.
2. Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto al
ejercicio de sus derechos, al acceso, oportunidad y a la calidad de sus servicios.
Artículo 37. Procesos de auditoría en las instituciones prestadoras de servicios de salud. Estas entidades
deberán establecer un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, que
comprenda como mínimo, los siguientes procesos:
1. Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. La entidad establecerá prioridades para evaluar
sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las
características de calidad a que hace referencia el artículo 3° del presente decreto.
2. Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto al
ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios recibidos.
Artículo 38. Procesos de auditoría externa de las EAPB sobre los prestadores de servicios de salud. Las EAPB
incorporarán en sus Programas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, procesos de
auditoría externa que les permitan evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios por parte de los
Prestadores de Servicios de Salud. Esta evaluación debe centrarse en aquellos procesos definidos como prioritarios y
en los criterios y métodos de evaluación previamente acordados entre la entidad y el prestador y deben contemplar las
características establecidas en el artículo 3° de este decreto.
Artículo 39. Procesos de auditoría en las entidades departamentales, distritales y municipales de salud. Las
entidades departamentales, distritales y municipales de salud en su condición de compradores de servicios de salud
para la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, establecerán un Programa de Auditoría para
el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud sobre los mismos procesos contemplados para las EAPB.
Para los procesos de auditoría externa sobre los Prestadores de Servicios de Salud se les aplicarán las disposiciones
contempladas para las EAPB.
De igual manera, les corresponde asesorar a las EAPB y a los Prestadores de Servicios de Salud, sobre los
procesos de Auditorí a para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.
Artículo 40. Responsabilidad en el ejercicio de la auditoría. La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atención en Salud debe ejercerse tomando como primera consideración la salud y la integridad del usuario y
en ningún momento, el auditor puede poner en riesgo con su decisión la vida o integridad del paciente.
TITULO V
SISTEMA UNICO DE ACREDITACION
Artículo 41. Sistema Unico de Acreditación. Es el conjunto de entidades, estándares, actividades de apoyo y
procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y evaluación externa, destinados a demostrar, evaluar y
comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud, las EAPB y las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales que voluntariamente decidan
acogerse a este proceso.
 Parágrafo. Todo Prestador de Servicios y EAPB deberá contar con la Certificación de Cumplimiento de las
Condiciones para la Habilitación como condición para acceder a la acreditación.
Artículo 42. Principios del Sistema Unico de Acreditación. El Sistema Unico de Acreditación se orientará por
los siguientes principios:
1. Confidencialidad. La información a la cual se tenga acceso durante el proceso de acreditación, así como, los
datos relacionados con las instituciones a las cuales les haya sido negada la acreditación, son estrictamente
confidenciales, salvo la información que solicite el Ministerio de la Protección Social relacionada con el número de
entidades que no fueron acreditadas. No obstante, la condición de Institución acreditada podrá hacerse pública,
previa autorización de esta.
2. Eficiencia. Las actuaciones y procesos que se desarrollen dentro del Sistema Unico de Acreditación
procurarán la productividad y el mejor aprovechamiento de los recursos disponibles con miras a la obtención de los
mejores resultados posibles.
3. Gradualidad. El nivel de exigencia establecido mediante los estándares del Sistema Unico de Acreditación
será creciente en el tiempo, con el propósito de propender por el mejoramiento continuo de la calidad de los
servicios de salud.
Artículo 43. Entidad acreditadora. El Sistema Unico de Acreditación estará liderado por una única entidad
acreditadora, seleccionada por el Ministerio de la Protección Social de conformidad con lo estipulado en las normas
que rigen la contratación pública, quien será la responsable de conferir o negar la acreditación.
Parágrafo. El Sistema Unico de Acreditación se aplicará con base en los lineamientos que expida el Ministerio
de la Protección Social.
Artículo 44. Manual de Estándares del Sistema Unico de Acreditación. La Entidad Acreditadora aplicará los
Manuales de Estándares del Sistema Unico de Acreditación que para el efecto proponga la Unidad Sectorial de
Normalización y adopte el Ministerio de la Protección Social, los cuales deberán revisarse y ajustarse, en caso de
ser necesario, por lo menos cada tres (3) años.
TITULO VI
SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD
Artículo 45. Sistema de Información para la Calidad. El Ministerio de la Protección Social diseñará e
implementará un “Sistema de Información para la Calidad” con el objeto de estimular la competencia por calidad entre
los agentes del sector que al mismo tiempo, permita orientar a los usuarios en el conocimiento de las características del
sistema, en el ejercicio de sus derechos y deberes y en los niveles de calidad de los Prestadores de Servicios de Salud y
de las EAPB, de manera que puedan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer los derechos que para
ellos contempla el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
El Ministerio de la Protección Social incluirá en su página web los datos del Sistema de Información para la
Calidad con el propósito de facilitar al público el acceso en línea sobre esta materia.
Artículo 46. Objetivos del Sistema de Información para la Calidad. Son objetivos del Sistema de Información
para la Calidad, los siguientes:
1. Monitorear. Hacer seguimiento a la calidad de los servicios para que los actores, las entidades directivas y de
inspección, vigilancia y control del Sistema realicen el monitoreo y ajuste del SOGCS.
2. Orientar. Contribuir a orientar el comportamiento de la población general para la selección de la EAPB y/o la
Institución Prestadora de Servicios, por parte de los usuarios y demás agentes, con base en información sobre su
calidad.
3. Referenciar. Contribuir a la referenciación competitiva sobre la calidad de los servicios entre las EAPB y las
Instituciones Prestadoras de Servicios.
4. Estimular. Propende por apoyar e incentivar la gestión de la calidad basada en hechos y datos.
Artículo 47. Principios del Sistema de Información para la Calidad. Son principios del Sistema de Información
para la Calidad, los siguientes:
1. Gradualidad. La información que debe entregarse será desarrollada e implementada de manera progresiva en
lo relacionado con el tipo de información que se recolectará y se ofrecerá a los usuarios.
2. Sencillez. La información se presentará de manera que su capacidad sea comprendida y asimilada por la
población.
3. Focalización. La información estará concentrada en transmitir los conceptos fundamentales relacionados con
los procesos de toma de decisiones de los usuarios para la selección de EAPB y de Institución Prestadora de
Servicios de Salud de la red con base en criterios de calidad.
4. Validez y confiabilidad. La información será válida en la medida en que efectivamente presente aspectos
centrales de la calidad y confiable en cuanto mide calidad en todas las instancias en las cuales sea aplicada.
 5. Participación. En el desarrollo e implementación de la información participarán de manera activa las
entidades integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
6. Eficiencia. Debe recopilarse solamente la información que sea útil para la evaluación y mejoramiento de la
calidad de la atención en salud y debe utilizarse la información que sea recopilada.
Artículo 48. Datos para el SOGCS. Las EAPB, las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud y los
Prestadores de Servicios de Salud, están obligados a generar y suministrar los datos requeridos para el
funcionamiento del SOGCS, de conformidad con las directrices que imparta el Ministerio de la Protección Social.
Parágrafo. El Ministerio de la Protección Social establecerá los indicadores de calidad del SOGCS que serán de
obligatorio reporte por parte de las instituciones obligadas al cumplimiento del presente decreto.
TITULO VII
INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL
Artículo 49. Inspección, vigilanc ia y control del Sistema Unico de Habilitación. La inspección, vigilancia y
control del Sistema único de Habilitación, será responsabilidad de las Direcciones Departamentales y Distritales de
Salud, la cual se ejercerá mediante la realización de las visitas de verificación de que trata el artículo 21 del
presente decreto, correspondiendo a la Superintendencia Nacional de Salud, vigilar que las Entidades Territoriales
de Salud ejerzan dichas funciones.
Artículo 50. Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. Es responsabilidad de las
Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, sin perjuicio de las competencias que le
corresponden a la Superintendencia Nacional de Salud, adelantar las acciones de vigilancia, inspección y control
sobre el desarrollo de los procesos de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud por
parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en el ámbito de sus respectivas jurisdicciones. Estas
acciones podrán realizarse simultáneamente con las visitas de habilitación.
Por su parte, la Superintendencia Nacional de Salud ejercerá la vigilancia, inspección y control sobre el
desarrollo de los procesos de auditoría para el mejoramiento de la calidad por parte de las EAPB y de las Entidades
Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.
Para tales efectos, tanto la Superintendencia Nacional de Salud como las Entidades Departamentales y
Distritales de Salud podrán realizar visitas de inspección y solicitar la documentación e informes que estimen
pertinentes.
En caso de incumplimiento, las entidades competentes adelantarán las acciones correspondientes y aplicarán las
sanciones pertinentes, contempladas en la ley, previo cumplimiento del debido proceso.
Artículo 51. Inspección, vigilancia y control del Sistema Unico de Acreditación. Para efectos de ejercer las
funciones de inspección, vigilancia y control del Sistema único de Acreditación, la Superintendencia Nacional de
Salud diseñará y aplicará los procedimientos de evaluación y supervisión técnica, necesarios para realizar el
seguimiento del proceso de acreditación y velar por su transparencia.
Artículo 52. Sistema de Información para la Calidad. Las acciones de inspección, vigilancia y control del
contenido, calidad y reporte de la información que conforma el Sistema de Información para la Calidad, estará a
cargo de las Direcciones Departamentales y Distritales y de la Superintendencia Nacional de Salud en lo de sus
competencias.
TITULO VIII
MEDIDAS DE SEGURIDAD Y SANCIONES
Artículo 53. Aplicación de las medidas sanitarias de seguridad. El incumplimiento de lo establecido en el
presente decreto, podrá generar la aplicación de las medidas sanitarias de seguridad previstas en las normas legales,
por parte de las Entidades Territoriales de Salud en el marco de sus competencias, con base en el tipo de servicio, el
hecho que origina el incumplimiento de las disposiciones contenidas en el presente decreto y su incidencia sobre la
salud individual y colectiva de las personas.
Artículo 54. Sanciones. Sin perjuicio de la competencia atribuida a otras autoridades, corresponde a las
Entidades Territoriales de Salud, adelantar los procedimientos y aplicar las sanciones a que haya lugar de acuerdo
con lo previsto en el artículo 577 y siguientes de la Ley 09 de 1979 y las normas que las modifiquen o sustituyan.
TITULO IX
DISPOSICIONES FINALES
Artículo 55. Transición. Todos los Prestadores de Servicios de Salud qu e al momento de entrar en vigencia el
presente decreto estén prestando servicios de salud, tendrán el plazo que defina el Ministerio de la Protección Social
para presentar el Formulario de Inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud ante la
autoridad competente, fecha a partir de la cual caducarán los registros anteriores. Si vencido el término señalado, no
se ha efectuado la inscripción el prestador no podrá continuar la operación.
 Artículo 56. Actualización de los estándares del SOGCS. El Ministerio de la Protección Social podrá ajustar
periódicamente y de manera progresiva los estándares que hacen parte de los diversos componentes del SOGCS de
acuerdo con los estudios y recomendaciones de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud.
Artículo 57. Vigencia y derogatorias. El presente decreto rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las
disposiciones que le sean contrarias, en especial los Decretos 77 de 1997 y el Decreto 2309 de 2002.
Publíquese y cúmplase.
Dado en Bogotá, D. C., a 3 de abril de 2006.
ÁLVARO URIBE VÉLEZ
El Ministro de la Protección Social,
Diego Palacio Betancourt.
 REPUBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE SALUD

DECRETO NUMERO 2309 DE 2002

( 15 OCT. 2002 )

Por el cual se define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de

Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud

EL PRESIDENTE DE LA REPUBLICA DE COLOMBIA,

En ejercicio de sus facultades constitucionales y legales, en especial de las contenidas en el

numeral 11 del Artículo 189 de la Constitución Política; en los artículos 576, 577, 578,
579, 580 y 593 de la Ley 9 de 1.979; en los artículos 1 y 49 de la Ley 10 de 1.990; en los
artículos 153,173, 176, 178, 180, 184, 185, 186, 227 y 232 de la Ley 100 de 1.993 y en los
artículos 42, 43, 44 y 56 de la Ley 715 de 2.001

DECRETA

TITULO I

DISPOSICIONES GENERALES

ARTÍCULO 1. CAMPO DE APLICACION. Las disposiciones del presente

Decreto se aplicarán a los Prestadores de Servicios de Salud, a las Entidades
Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las
Entidades Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada y a las Entidades
Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.

A los Prestadores de Servicios de Salud que operen exclusivamente en

cualquiera de los regímenes de excepción contemplados en el Artículo 279 de
la Ley 100 de 1.993, se les aplicarán de manera obligatoria las disposiciones
del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud de que trata este Decreto.

PARÁGRAFO. Se exceptúa de la aplicación del Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud a las Fuerzas Militares y la Policía Nacional.

ARTÍCULO 2. DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD.

Defínanse como Prestadores de Servicios de Salud a las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud, los Profesionales Independientes de Salud y
los Servicios de Transporte Especial de Pacientes.
 Se consideran, para los efectos del presente Decreto como Instituciones
Prestadoras del Servicio de Salud a los Grupos de Práctica Profesional que
cuentan con infraestructura.

PARÁGRAFO. No se aplicarán las normas del Sistema Obligatorio de

Garantía de la Calidad de Servicios de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, a los Bancos de Sangre, a los Grupos de
Práctica Profesional que no cuenten con infraestructura física para
prestación de servicios de salud, a las Unidades de Biomedicina
Reproductiva y todos los demás Bancos de Componentes Anatómicos, así
como las demás entidades que producen insumos de salud y productos
biológicos, correspondiendo de manera exclusiva al Instituto de Vigilancia
de Medicamentos y Alimentos INVIMA, de conformidad con lo señalado
por el Artículo 245 de la Ley 100 de 1.993, la vigilancia sanitaria y el
control de calidad de los productos y servicios que éstas organizaciones
prestan.

ARTÍCULO 3. DE LA ATENCION DE SALUD. La Atención de Salud se

define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de
los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades,
procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la
población.

ARTÍCULO 4. DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD. La

Calidad de la Atención de Salud se entenderá como la provisión de servicios
accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta
los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario.

TITULO II

ORGANIZACION DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA

ATENCIÓN DE SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

ARTÍCULO 5. DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE

CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD DEL SISTEMA GENERAL
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. El Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en
Salud es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y
procesos, deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para
generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país.

ARTÍCULO 6. CARACTERISTICAS DEL SISTEMA OBLIGATORIO

DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD DEL
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Para
efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud, el Sistema
 Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, tendrá las siguientes características:

1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le
garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin
que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se
relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda, y con el
nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.

3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías, basadas en evidencia científicamente probada, que propenden minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.

4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de
acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios
potenciales.

5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas,

mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento
científico.

ARTÍCULO 7. COMPONENTES DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE

GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD DEL
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. El Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud tendrá como componentes:

1. El Sistema Único de Habilitación.

2. La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.

3. 3. El Sistema Único de Acreditación.

4. 4. El Sistema de Información para la Calidad.

PARÁGRAFO 1. El Ministerio de Salud ajustará periódicamente y de manera progresiva, los

estándares que hacen parte de los diversos componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de conformidad
con el desarrollo del país, con los avances del sector y con los resultados de las evaluaciones
adelantadas por las Entidades Departamentales y Distritales de Salud y la Superintendencia
Nacional de Salud.

PARÁGRAFO 2. Las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen

Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada y los Prestadores de
Servicios de Salud y los definidos como tales, están obligados a generar y suministrar los datos
requeridos para el funcionamiento de este sistema, de conformidad con las directrices que imparta
el Ministerio de Salud.
ARTÍCULO 8. RESPONSABILIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD, LA
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Y LAS ENTIDADES
DEPARTAMENTALES, DISTRITALES Y MUNICIPALES DE SALUD EN EL SISTEMA
OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD DEL
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. El Ministerio de Salud
desarrollará las normas de calidad, expedirá la reglamentación necesaria para la aplicación del
presente Decreto, velará por su permanente actualización y por su aplicación para el beneficio de
los usuarios, y prestará asistencia técnica a los integrantes del sistema con el propósito de
orientarlos en el cumplimiento de sus responsabilidades.

La Superintendencia Nacional de Salud ejercerá las funciones de vigilancia, inspección y control

dentro del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General
de Seguridad Social en Salud y aplicará las sanciones de su competencia.

A las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, en desarrollo de sus propias competencias,

les corresponde cumplir y hacer cumplir en sus respectivas jurisdicciones, las disposiciones
establecidas en el presente Decreto y en la reglamentación que para el efecto expida el Ministerio de
Salud, divulgar las disposiciones contenidas en esta norma y brindar asistencia a los Prestadores de
Servicios de Salud y los definidos como tales para el cabal cumplimiento de las normas relativas a
la habilitación de las mismas.

A las Entidades Municipales de Salud, en desarrollo de sus propias competencias, les corresponde
realizar la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud a los Prestadores
de Servicios de Salud y los definidos como tales, que prestan servicios de salud a la población no
afiliada en sus jurisdicciones.

TITULO III

DEL SISTEMA DE HABILITACION

ARTÍCULO 9. SISTEMA UNICO DE HABILITACION. Es el conjunto de

normas, requisitos y procedimientos, mediante los cuales se establece, se
registra, se verifica y se controla el cumplimiento de las condiciones básicas de
capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de
capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia
en el sistema, las cuales son de obligatorio cumplimiento por parte de los
Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales, las Entidades
Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las
Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada.

CAPITULO I

DE LA HABILITACION DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS

DEFINIDOS COMO TALES
 ARTÍCULO 10. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLOGICA Y
CIENTIFICA. Son requisitos básicos de estructura y proceso que deben
cumplir los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales por
cada uno de los servicios que prestan y que se consideran suficientes y
necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud
de los usuarios en el marco de la prestación del servicio de salud. Las
condiciones de capacidad tecnológica y científica del Sistema Único de
Habilitación para Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales
serán los Requisitos Esenciales que establezca el Ministerio de Salud.

Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud podrán someter a consideración del

Ministerio de Salud, propuestas para la aplicación en sus correspondientes jurisdicciones de
condiciones de capacidad tecnológica y científica superiores a las que se establezcan para el ámbito
nacional. En todo caso, la aplicación de estas exigencias deberá contar con la aprobación previa del
Ministerio de Salud.

PARÁGRAFO. Los profesionales independientes que prestan servicios de salud, sólo estarán
obligados a cumplir con las normas relativas a la capacidad tecnológica y científica.

ARTÍCULO 11. DE LA SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y

FINANCIERA. Es el cumplimiento de las condiciones que posibilitan la
estabilidad financiera de las instituciones prestadoras de servicios de salud en el
mediano plazo, su competitividad dentro del área de influencia y la liquidez y
cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo.

PARÁGRAFO. El Ministerio de Salud establecerá los datos y los procedimientos para que las
Entidades Departamentales y Distritales de Salud puedan valorar la suficiencia patrimonial de las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

ARTÍCULO 12. DE LAS CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNICO

ADMINISTRATIVA. Son condiciones técnico administrativas para una
Institución Prestadora de Servicios de Salud:

1. 1. El cumplimiento de los requisitos legales exigidos por las normas vigentes con respecto
a su existencia y representación legal, de acuerdo con su naturaleza jurídica.

2. 2. El cumplimiento de los requisitos administrativos y financieros que le permitan

demostrar que la Institución Prestadora de Servicios de Salud, cuenta con un sistema
contable para generar estados financieros según las normas contables vigentes.

ARTÍCULO 13. REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE

SERVICIOS DE SALUD. Es la base de datos del Ministerio de Salud y las
Entidades Departamentales y Distritales de Salud, en el cual se efectúa el
registro de los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales que
se encuentran habilitados.

De conformidad con lo señalado por el Artículo 56 de la Ley 715 de 2001, las Entidades
Departamentales y Distritales de Salud realizarán el proceso de inscripción en el Registro
 Especial de Prestadores de Servicios de Salud.

ARTÍCULO 14. FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO

ESPECIAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD. Los
Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales presentarán el
Formulario de Inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios
de Salud ante las Entidades Departamentales y Distritales de Salud
correspondientes para efectos de su inscripción en el Registro Especial de
Prestadores de Servicios de Salud. A través de dicho formulario, se declarará el
cumplimiento de las condiciones de habilitación contempladas en el presente
Decreto.

El Ministerio de Salud establecerá las características de este formulario mediante acto

administrativo.

ARTÍCULO 15. AUTOEVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LAS

CONDICIONES PARA LA HABILITACION. De manera previa a la
presentación del Formulario de Inscripción de que trata el Artículo 14 del
presente Decreto, los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como
tales deberán realizar una autoevaluación de las condiciones exigidas para la
habilitación, con el fin de verificar su pleno cumplimiento. En caso de
identificar deficiencias en el cumplimiento de tales condiciones, los Prestadores
de Servicios de Salud y los definidos como tales deberán realizar los ajustes
necesarios.

Cuando un Prestador de Servicios de Salud o un definido como tal se encuentre en imposibilidad de

cumplir con las condiciones para la habilitación dentro de los términos establecidos en el acto
administrativo que fije los estándares, deberá abstenerse de ofrecer o prestar los servicios en los
cuales se presente esta situación.

ARTÍCULO 16. INSCRIPCION EN EL REGISTRO ESPECIAL DE

PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD. Es el procedimiento
mediante el cual el Prestador de Servicios de Salud o el definido como tal,
luego de efectuar la autoevaluación y habiendo constatado el cumplimiento de
las condiciones para la habilitación, radica el Formulario de Inscripción de que
trata el Artículo 14 del presente Decreto y los soportes que para el efecto
establezca el Ministerio de Salud, ante la Entidad Departamental o Distrital de
Salud correspondiente, para efectos de su incorporación en el Registro Especial
de Prestadores de Servicios de Salud.

La Entidad Departamental o Distrital de Salud efectuará el trámite de

inscripción de manera inmediata, previa revisión del diligenciamiento del
Formulario de Inscripción. La revisión detallada de los soportes entregados será
posterior, de conformidad con lo dispuesto en el Artículo 24del presente
Decreto.
A partir de la radicación de la inscripción en la Entidad Departamental o Distrital de Salud, el
Prestador de Servicios de Salud o el definido como tal se considera habilitado para ofrecer y prestar
los servicios declarados.

PARÁGRAFO 1. Cuando un Prestador de Servicios de Salud o el definido como tal preste sus
servicios a través de dos o más sedes, deberá diligenciar un sólo Formulario de Inscripción, en el
que se determinen las condiciones de capacidad tecnológica y científica de cada uno de los
establecimientos existentes. El Formulario de Inscripción se presentará en cada una de las
jurisdicciones Departamentales o Distritales de Salud en las cuales presta los servicios.

PARÁGRAFO 2. El Prestador de Servicios de Salud o el definido como tal deberá declarar en el

Formulario de Inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud los servicios
que se presten en forma permanente. La inobservancia de esta disposición se considera equivalente
a la prestación de servicios no declarados en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de
Salud y, dará lugar a la aplicación de las sanciones establecidas en el Artículo 577 de la Ley 9 de
1.979, el Artículo 49 de la Ley 10 de 1.990 y el Artículo 5 del Decreto 1259 de 1.994.

Para el caso de los servicios prestados en forma esporádica, el Prestador de Servicios de Salud o el
definido como tal deberá informar de esta situación a la Entidad Departamental o Distrital de Salud
correspondiente, la cual realizará visitas con el fin de verificar el cumplimiento de las condiciones
establecidas para dichos servicios, ordenando su suspensión si los mismos no cumplen con los
estándares establecidos, de conformidad con el Artículo 576 del Ley 9 de 1.979.

ARTÍCULO 17. TÉRMINO DE VIGENCIA DE LA INSCRIPCION EN

EL REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE
SALUD. La inscripción de cada Prestador o el definido como tal en el Registro
Especial de Prestadores de Servicios de Salud, tendrá un término de vigencia de
tres (3) años, contados a partir de la fecha de su radicación ante la Entidad
Departamental o Distrital de Salud correspondiente.

ARTÍCULO 18. REVOCATORIA DE LA HABILITACIÓN. La Entidad

Departamental o Distrital de Salud podrá revocar la habilitación obtenida
mediante la inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de
Salud, cuando se incumpla cualquiera de las condiciones o requisitos previstos
para su otorgamiento, respetando el debido proceso y el principio de la doble
instancia.

ARTÍCULO 19. OBLIGACIONES DE LOS PRESTADORES DE

SERVICIOS DE SALUD Y LOS DEFINIDOS COMO TALES
RESPECTO DE LA INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO ESPECIAL DE
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD. Los Prestadores de
Servicios de Salud y los definidos como tales son responsables por la veracidad
de la información contenida en el Formulario de Inscripción y estarán
obligados a mantener las condiciones de habilitación declaradas durante el
término de su vigencia; a permitir el ingreso de la autoridad competente para
llevar a cabo la respectiva verificación, a renovar la Inscripción en el Registro
Especial de Prestadores de Servicios de Salud cuando éste pierda su vigencia,
 conforme a lo dispuesto en el Artículo 17 del presente Decreto y a presentar las
novedades correspondientes, en los casos previstos en el siguiente Artículo.

ARTÍCULO 20. REPORTE DE NOVEDADES. Con el propósito de

mantener actualizado el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud,
el Ministerio de Salud establecerá el Formulario de Reporte de Novedades, a
través del cual se efectuará la actualización del dicho registro por parte de la
Entidad Departamental o Distrital de Salud en su respectiva jurisdicción.

Se consideran novedades en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de

Salud las siguientes:

1. 1. Cierre o apertura de servicios.

2. 2. Cambio de representante legal o de domicilio.

3. 3. Disolución o liquidación de la entidad.

Este formulario no reemplaza al Formulario de Inscripción contemplado en el Artículo 14 del

presente Decreto.

ARTÍCULO 21. ADMINISTRACION DEL REGISTRO ESPECIAL DE

PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD. De conformidad con las
disposiciones consagradas en este Decreto y de acuerdo con las pautas que
imparta el Ministerio de Salud, las Entidades Departamentales y Distritales de
Salud, en sus respectivas jurisdicciones, serán responsables por la
administración de la base de datos que contenga el Registro Especial de
Prestadores de Servicios de Salud.

ARTÍCULO 22. CENSO DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS

DEFINIDOS COMO TALES. En ejercicio de las funciones de vigilancia, inspección y control y
de conformidad con las pautas que expida el Ministerio de Salud, las Entidades Departamentales y
Distritales de Salud deben elaborar y actualizar de manera permanente un Censo de los Prestadores
de Servicios de Salud y los definidos como tales que operan en sus respectivas jurisdicciones, con el
propósito de verificar que la información contenida en el Registro Especial de Prestadores de
Servicios de Salud, responda a la realidad garantizando así el cumplimiento permanente de las
condiciones de habilitación.

PARÁGRAFO. Dentro de los primeros cinco (5) días hábiles de cada mes, las
Entidades Departamentales y Distritales de Salud remitirán, a la Dirección
General de Desarrollo de la Prestación de Servicios de Salud del Ministerio de
Salud, o a la dependencia que haga sus veces, la información correspondiente a
las novedades presentadas en el Registro Especial de Prestadores de Servicios
de Salud durante el mes inmediatamente anterior. La información remitida debe
incluir las sanciones impuestas de conformidad con las normas legales
vigentes, procesos de investigación en curso y archivados y medidas de
seguridad impuestas y levantadas, de acuerdo con lo establecido en el Artículo
576 de la Ley 9 de 1.979.
Es responsabilidad de las Entidades Departamentales de Salud, remitir trimestralmente a los
municipios de su jurisdicción la información relacionada con el estado de habilitación de los
Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales de sus correspondientes áreas de
influencia, de conformidad con las pautas que para tal efecto imparta el Ministerio de Salud.

ARTÍCULO 23. CONSOLIDACION DEL REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE

SERVICIOS DE SALUD. Corresponde al Ministerio de Salud conformar y mantener actualizada,
para el ámbito nacional, la base de datos correspondiente al Registro Especial de Prestadores de
Servicios de Salud, consolidada a partir de los reportes que envíen las Entidades Departamentales y
Distritales de Salud, de conformidad con el procedimiento que para el efecto se establezca.

ARTÍCULO 24. VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LAS

CONDICIONES PARA LA HABILITACIÓN. Las Entidades
Departamentales y Distritales de Salud serán las responsables de verificar el
cumplimiento de las condiciones exigibles a los Prestadores de Servicios de
Salud y los definidos como tales, en lo relativo a las condiciones de capacidad
técnico administrativa y de suficiencia patrimonial y financiera, las cuales se
evaluarán mediante el análisis de los soportes aportados por la Institución
Prestadora de Servicios de Salud, de conformidad con los Artículos 11 y 12 del
presente Decreto.

En lo relativo a las condiciones de capacidad tecnológica y científica, la

verificación del cumplimiento de los Requisitos Esenciales establecidos por el
Ministerio de Salud, se realizará conforme al Plan de Visitas que para el efecto
establezcan las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, de acuerdo
con lo dispuesto en el Artículo 26 del presente Decreto.

ARTÍCULO 25. DE LOS EQUIPOS DE VERIFICACION. Las Entidades

Departamentales y Distritales de Salud deben contar con un equipo humano, de
carácter interdisciplinario, responsable de la administración del Registro
Especial de Prestadores de Servicios de Salud y de la verificación del
cumplimiento de las condiciones para la habilitación, así como de las demás
actividades relacionadas con este proceso, de conformidad con los lineamientos
contenidos en el Manual de Procedimientos para la Habilitación que expedirá el
Ministerio de Salud para tal efecto.

Todos los verificadores deberán haber recibido la capacitación y el entrenamiento técnico

necesarios por parte del Ministerio de Salud o de las Entidades Departamentales y Distritales de
Salud capacitadas por el Ministerio de Salud, en los términos que se definan en el Manual de
Procedimientos para la Habilitación que expida el Ministerio de Salud.

ARTÍCULO 26. PLAN DE VISITAS. Las Entidades Departamentales y

Distritales de Salud deben elaborar y ejecutar un plan de visitas para verificar
que todos los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales de
su jurisdicción cumplan con las condiciones de habilitación tecnológicas y
 científicas, que les son exigibles. De tales visitas se levantarán las actas
respectivas y los demás soportes documentales adoptados para este proceso.

Para todos estos efectos, se aplicarán los procedimientos e indicaciones que se establecen en el
Manual de Procedimientos para la Habilitación que expida el Ministerio de Salud.

PARÁGRAFO. Las visitas de verificación podrán ser realizadas mediante contratación externa,
acompañadas por un funcionario capacitado de la Entidad Departamental o Distrital de Salud,
previo cumplimiento de las condiciones establecidas en este Artículo.

ARTÍCULO 27. DE LOS PLANES DE CUMPLIMIENTO. A partir de la

vigencia del presente Decreto, cesarán los Planes de Cumplimiento
establecidos para los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como
tales, que se encuentren en curso para completar los Requisitos Esenciales y no
habrá lugar al establecimiento de nuevos planes.

ARTÍCULO 28. CERTIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LAS

CONDICIONES PARA LA HABILITACION. La Entidad Departamental o
Distrital de Salud, una vez efectuada la verificación del cumplimiento de todas
las condiciones de habilitación aplicables al Prestador de Servicios de Salud o
el definido como tal, enviará en un plazo de 15 días hábiles contados a partir de
la fecha de la visita, la “Certificación de Cumplimiento de las Condiciones para
la Habilitación”, en la que informa a dicho Prestador de Servicios de Salud o el
definido como tal que existe verificación de conformidad de las condiciones.

ARTÍCULO 29. INFORMACION A LOS USUARIOS. Con el propósito de

que los usuarios de los servicios de salud se encuentren informados sobre el
cumplimiento de las condiciones de habilitación, los Prestadores de Servicios
de Salud y los definidos como tales fijarán en lugares visibles para los usuarios,
copia del Formulario de Inscripción en el Registro Especial de Prestadores de
Servicios de Salud debidamente radicado ante la autoridad competente y de la
Certificación del Cumplimiento de tales condiciones, a partir del momento en
que el Prestador de Servicios de Salud o el definido como tal haya recibido este
documento.

ARTÍCULO 30. RESPONSABILIDADES DE LAS ENTIDADES

PROMOTORAS DE SALUD, LAS ADMINISTRADORAS DEL
RÉGIMEN SUBSIDIADO, LAS ENTIDADES ADAPTADAS Y LAS
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA. Las Entidades Promotoras de
Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y
las Empresas de Medicina Prepagada no podrán prestar servicios a sus afiliados
a través de Prestadores de Servicios de Salud u otros definidos como tales que
no cumplan con la totalidad de las condiciones de habilitación que les sean
exigibles.

PARÁGRAFO. Las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del

Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina
 Prepagada podrán realizar visitas de seguimiento a los Prestadores de Servicios
de Salud y los definidos como tales que integran su red de servicios, para
verificar el cumplimiento de las condiciones de habilitación de los Prestadores
de Servicios de Salud y los definidos como tales y para constatar las
condiciones de calidad en las cuales se están prestando los servicios dentro de
los parámetros que defina el Ministerio de Salud.

En caso de encontrar que no se está cumpliendo con una o más de dichas

condiciones, la Entidad Promotora de Salud, la Administradora del Régimen
Subsidiado, la Entidad Adaptada o la Empresa de Medicina Prepagada deberá
poner este hecho en conocimiento de la Entidad Departamental o Distrital de
Salud competente y deberá cesar la prestación de servicios a sus afiliados a
través de este Prestador de Servicios de Salud u otro definido como tal, de
acuerdo con lo establecido en el Numeral 6 del Artículo 178 de la Ley 100 de
1.993 y en concordancia con el literal b del Artículo 576 de la Ley 9 de 1.979.

CAPITULO II

3.7.1. DE LA HABILITACION DE ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD, LAS

ADMINISTRADORAS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO, LAS ENTIDADES ADAPTADAS

3.7.2. Y LAS EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA

ARTÍCULO 31. CONDICIONES BASICAS PARA LA HABILITACION

DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD, LAS
ADMINISTRADORAS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO, LAS
ENTIDADES ADAPTADAS Y LAS EMPRESAS DE MEDICINA
PREPAGADA. Son las condiciones básicas de capacidad tecnológica y
científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico
administrativa, definidas por el Gobierno Nacional, de obligatorio
cumplimiento para la entrada y permanencia de las Entidades Promotoras de
Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y
las Empresas de Medicina Prepagada.

ARTÍCULO 32. DE LA HABILITACION DE LAS ENTIDADES

PROMOTORAS DE SALUD, LAS ADMINISTRADORAS DEL
RÉGIMEN SUBSIDIADO, LAS ENTIDADES ADAPTADAS Y LAS
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA. El procedimiento de
autorización de funcionamiento establecido en el Artículos 1 de la Ley 10 de
1.990, los Artículo 180 y 215 de la Ley 100 de 1993 y en las demás
disposiciones vigentes sobre la materia, se asimila al procedimiento de
habilitación para dichas entidades.

ARTÍCULO 33. DE LA ENTIDAD COMPETENTE. La Superintendencia

Nacional de Salud será la entidad competente para habilitar a las Entidades
 Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las
Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada.

PARÁGRAFO. El Ministerio de Salud establecerá el procedimiento que la

Superintendencia Nacional de Salud deberá aplicar para la verificación, registro
y control permanente de las condiciones de habilitación de las Entidades
Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las
Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada, tanto para
aquellas que actualmente se encuentran en operación, como para las nuevas
entidades.

Una vez adoptado dicho procedimiento, las Entidades Promotoras de Salud, las
Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las
Empresas de Medicina Prepagada dispondrán de un término de seis meses
contado a partir de la expedición del mismo, para demostrar ante la entidad de
control el cumplimiento de las condiciones de operación establecidas.

ARTÍCULO 34. VIGENCIA DE LA HABILITACION. La habilitación se

otorgará a las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del
Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina
Prepagada por un término indefinido.

Las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen

Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada,
deberán mantener y actualizar permanentemente las condiciones exigidas por el
Gobierno Nacional, conforme lo establece el Artículo 1 de la Ley 10 de 1.990 y
los Artículos 180 y 215 de la Ley 100 de 1.993.

La Superintendencia Nacional de Salud, en ejercicio de sus funciones de vigilancia, inspección

y control verificará el mantenimiento de las condiciones de habilitación por parte de éstas
entidades.

ARTÍCULO 35. REVOCATORIA DE LA HABILITACIÓN. La

Superintendencia Nacional de Salud podrá revocar la habilitación otorgada a
una Entidad Promotora de Salud, una Administradora del Régimen Subsidiado,
una Entidad Adaptada o una Empresa de Medicina Prepagada cuando se
incumpla cualquiera de las condiciones o requisitos previstos para su
otorgamiento. El incumplimiento de las condiciones de habilitación por parte
de las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen
Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada
dará lugar a la imposición de sanciones de Ley previo agotamiento del debido
proceso y la garantía de la doble instancia.

TITULO IV

DE LOS PROCESOS DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO

DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD
 ARTÍCULO 36. DE LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD. Es el mecanismo
sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de
calidad complementarios a los que se determinan como básicos en el Sistema
Único de Habilitación.

Los procesos de auditoría serán obligatorios para las Entidades

Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud, las Entidades Promotoras de Salud, las
Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las
Empresas de Medicina Prepagada.

La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:

1. 1. La realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como

prioritarios.

2. 2. La comparación entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe estar

previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas.

3. 3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las

desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos.

PARÁGRAFO. Para todos los efectos de esta norma debe entenderse que la
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud incluye
el concepto de Auditoría Médica de que tratan los Artículos 227 y 232 de la
Ley 100 de 1.993.

ARTÍCULO 37. NIVELES DE OPERACION DE LA AUDITORIA PARA

EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE
SALUD. En cada una de las entidades obligadas a desarrollar procesos de
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud, el
modelo que se aplique operará en los siguientes niveles:

1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los

procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de acuerdo con
los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organización.

2. Auditoría Interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma

institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es
contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede
estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del
autocontrol, de manera que éste sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar
la auditoría interna.

3. Auditoría Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la

institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de
auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoria de segundo
orden.
 ARTÍCULO 38. TIPOS DE ACCIONES. El modelo de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud se lleva a cabo a través de
tres tipos de acciones:

1. 1. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de

auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las
personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la
calidad de la misma.

2. 2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de

auditoría, que deben realizar las personas y la organización, durante la prestación de sus
servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.

3. 3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de

auditoría que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar,
informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de
salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los
problemas detectados, y a la prevención de su recurrencia.

ARTÍCULO 39. ENFASIS DE LA AUDITORIA SEGUN TIPOS DE

ENTIDAD. El Modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención de Salud será implantado de conformidad con los ámbitos de acción
de las diversas entidades, y con el énfasis que se precisa a continuación:

1. 1. En las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las
Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada. Estas instituciones deberán
adoptar indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros de calidad
esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán acciones
preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y
sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para
propender por el cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso, la seguridad,
la oportunidad, la pertinencia y la continuidad de la atención, y la satisfacción de los
usuarios.

2. 2. En las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Estas entidades deberán

adoptar indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros de calidad
esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán acciones
preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y
sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para
garantizar los niveles de calidad establecidos en las normas legales e institucionales.

3. 3. En las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. Corresponde a

estas organizaciones asesorar a las Entidades Promotoras de Salud, las
Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de
Medicina Prepagada, y a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en el
desarrollo de sus procesos de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención de Salud, con el propósito de fomentar el mejoramiento de la calidad de los
 servicios de salud en su jurisdicción. De igual manera, cuando obren como
compradores de servicios para la población no afiliada, las Entidades Departamentales,
Distritales y Municipales de Salud deberán adoptar un Programa de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.

PARÁGRAFO. Este modelo se aplicará con base en las pautas indicativas que expida el Ministerio
de Salud.

ARTÍCULO 40. PROCESOS DE AUDITORIA EN LAS ENTIDADES

PROMOTORAS DE SALUD, LAS ADMINISTRADORAS DEL
RÉGIMEN SUBSIDIADO, LAS ENTIDADES ADAPTADAS Y LAS
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA. Las Entidades Promotoras de
Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y
las Empresas de Medicina Prepagada establecerán un Programa de Auditoria
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud que comprenda
como mínimo los siguientes procesos:

1. 1. Autoevaluación de la Red de Prestadores de Servicios de Salud. La entidad evaluará

sistemáticamente la suficiencia de su red; el desempeño del sistema de referencia y
contrarreferencia; y verificará que todos los prestadores de su red de servicios estén
habilitados.

2. 2. Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los

usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos, y al acceso y oportunidad de los
servicios.

ARTÍCULO 41. PROCESOS DE AUDITORIA EN LAS ENTIDADES

DEPARTAMENTALES, DISTRITALES Y MUNICIPALES DE SALUD.
Las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud en su
condición de compradores de servicios de salud para la población no afiliada,
establecerán un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de
la Atención de Salud sobre los mismos procesos contemplados para las
Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado,
las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada.

• Para los procesos de auditoría externa sobre los Prestadores de Servicios de Salud y los
definidos como tales se les aplicarán las disposiciones contempladas para las Entidades Promotoras
de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de
Medicina Prepagada.

De igual manera, les corresponde asesorar a las Entidades Promotoras de Salud, las
Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de
Medicina Prepagada y a los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales,
sobre los Procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.

ARTÍCULO 42. PROCESOS DE AUDITORIA EN LAS

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD. Estas
entidades deberán establecer un Programa de Auditoría para el Mejoramiento
 de la Calidad de la Atención de Salud, que comprenda como mínimo los
siguientes procesos:

1. 1. Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. La entidad establecerá

prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios desde
el punto de vista del cumplimiento de las características de calidad a que hace
referencia el Artículo 6 del presente Decreto.

2. 2. Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los

usuarios con respecto a los servicios ofrecidos.

ARTÍCULO 43. PROCESOS DE AUDITORIA EXTERNA DE LAS

ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD, LAS ADMINISTRADORAS
DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO, LAS ENTIDADES ADAPTADAS Y LAS
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA SOBRE LOS
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS DEFINIDOS
COMO TALES. Las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del
Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina
Prepagada incorporarán, en sus Programas de Auditoría para el Mejoramiento
de la Calidad de la Atención de Salud, procesos de auditoría externa que les
permitan evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios por
parte de los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales. Esta
evaluación debe centrarse en aquellos procesos definidos como prioritarios y en
los criterios y métodos de evaluación previamente acordados entre la entidad y
el prestador.
•
•
ARTÍCULO 44. IMPLANTACION. Las instituciones obligadas a desarrollar
los procesos de auditoría tendrán un plazo de seis (6) meses, contados a partir
de la vigencia del presente Decreto, para diseñar e implantar los procesos de
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, de
acuerdo con las disposiciones consagradas en esta norma y en las pautas
indicativas que expida el Ministerio de Salud.

ARTÍCULO 45. VIGILANCIA, INSPECCION Y CONTROL. Es

responsabilidad de las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, sin
perjuicio de las competencias que le corresponden a la Superintendencia
Nacional de Salud, adelantar las acciones de vigilancia, inspección y control
sobre el desarrollo de los procesos de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención de Salud por parte de las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud, en el ámbito de sus respectivas jurisdicciones.

Por su parte, la Superintendencia Nacional de Salud ejercerá la vigilancia, inspección y control

sobre el desarrollo de los procesos de auditoría para el mejoramiento de la calidad por parte de las
Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades
Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada y de las Entidades Departamentales, Distritales y
Municipales de Salud.
Para tales efectos, tanto la Superintendencia Nacional de Salud como las Entidades
Departamentales y Distritales de Salud podrán realizar visitas de inspección y solicitar la
documentación e informes que estimen pertinentes.

En caso de incumplimiento, las entidades competentes adelantarán las acciones correspondientes y

aplicarán las sanciones pertinentes, contempladas en la Ley, previo agotamiento del debido proceso
y el respeto del principio de la doble instancia.

TITULO V

3.7.3.

3.7.4. DEL SISTEMA UNICO DE ACREDITACION

ARTÍCULO 46. DEL SISTEMA UNICO DE ACREDITACION. Es el conjunto de entidades,

estándares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y evaluación
externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de
calidad por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, de las Entidades
Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las
Empresas de Medicina Prepagada éstas que voluntariamente decidan acogerse a este proceso.

ARTÍCULO 47. PRINCIPIOS. El Sistema Único de Acreditación se

orientará por los siguientes principios:

1. 1. Confidencialidad. La información a la cual se tenga acceso durante el proceso de

acreditación, así como los datos relacionados con las instituciones a las cuales les haya sido
negada la acreditación, son estrictamente confidenciales. No obstante, la calificación final de
las instituciones a las cuales se les otorgue la acreditación podrá hacerse pública, previa
autorización de las instituciones acreditadas.

2. 2. Eficiencia. Las actuaciones y procesos que se desarrollen dentro del Sistema Único de
Acreditación procurarán la productividad y el mejor aprovechamiento de los recursos
disponibles con miras a la obtención de los mejores resultados posibles.

3. 3. Gradualidad. El nivel de exigencia establecido mediante los estándares del Sistema

Único de Acreditación será creciente en el tiempo, con el propósito de propender por el
mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud.

ARTÍCULO 48. DE LA ENTIDAD ACREDITADORA. El Sistema Único de Acreditación

estará orientado y dirigido por una única Entidad Acreditadora, quien será seleccionada por
el Ministerio de Salud y será la responsable de conferir o negar la acreditación a las entidades
que se acojan a este proceso.

ARTÍCULO 49. MANUAL DE ESTANDARES DEL SISTEMA UNICO

DE ACREDITACION. Durante los primeros tres (3) años contados a partir de
la vigencia de esta norma, la Entidad Acreditadora aplicará los Manuales de
 Estándares del Sistema Único de Acreditación que para el efecto adopte el
Ministerio de Salud. Con posterioridad a esta fecha se aplicaran los estándares
que defina el Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación
(ICONTEC).

Los Manuales de Estándares deberán revisarse por lo menos cada tres (3) años, y ajustarse en
caso necesario, por parte del Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación
(ICONTEC) o por la entidad que haga sus veces como Organismo Nacional de Normalización,
sin que para ello se requiera modificar el presente Decreto.

PARÁGRAFO. En caso de constituirse una Unidad Sectorial de Normalización en Salud, de

conformidad con las normas vigentes sobre esta materia, será este organismo el encargado de
ajustar los estándares y los demás documentos técnicos del Sistema Único de Acreditación, en
coordinación con el Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación (ICONTEC).

ARTÍCULO 50. VIGILANCIA, INSPECCION Y CONTROL. Para efectos

de ejercer las funciones de vigilancia, inspección y control del Sistema Único
de Acreditación, la Superintendencia Nacional de Salud diseñará y aplicará los
procedimientos de evaluación y supervisión técnica, necesarios para realizar el
seguimiento del proceso de acreditación y velar por su transparencia.

TITULO VI

DEL SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD.

ARTÍCULO 51. DEL SISTEMA DE INFORMACION PARA LA

CALIDAD. El Ministerio de Salud implantará un Sistema de Información para
la Calidad que estimule la competencia por calidad entre los agentes del sector
y que, al mismo tiempo, permita orientar a los usuarios en el conocimiento de
las características del sistema, en el ejercicio de sus derechos y deberes y en los
niveles de calidad de los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos
como tales, de las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del
Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina
Prepagada, de manera que puedan tomar decisiones informadas en el momento
de ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.

El Ministerio de Salud incluirá en su página web los datos del Sistema de Información para la
Calidad con el propósito de facilitar al público el acceso en línea sobre esta materia.
3.7.5. TITULO VII

3.7.6. DISPOSICIONES TRANSITORIAS

ARTÍCULO 52. TRANSICION. Todos los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos
como tales que al momento de entrar en vigencia la presente norma estén prestando servicios de
salud, tendrán un plazo máximo de seis (6) meses contados a partir de la entrada en vigor del
presente Decreto, para presentar por primera vez el Formulario de Inscripción en el Registro
Especial de Prestadores de Servicios de Salud ante la autoridad competente, fecha a partir de la cual
caducarán los registros anteriores. Si vencido el término señalado, no se ha efectuado la inscripción
el prestador no podrá continuar la operación.

ARTÍCULO 53. VIGENCIA Y DEROGATORIAS. El presente Decreto rige

a partir de la fecha de su publicación y deroga todas las disposiciones que le
sean contrarias, especialmente el Decreto 2174 de 1.996, los Artículos 4 al 9
del Decreto 2240 de 1.996, los Decretos 1392 y 2753 de 1.997, el Decreto 204
de 1.998, el Artículo 42 del Decreto 1546 de 1.998, y el Artículo 24 del
Decreto 047 de 2.000 y demás disposiciones que le sean contrarias.

PUBLIQUESE Y CUMPLASE

Dado en Bogotá D. C. a

JUAN LUIS LONDOÑO DE LA CUESTA

Ministro de Salud
 DIFERENCIAS Y SEMEJANZAS ENTRE EL DECRETO 2309 DE 2002 Y EL DECRETO 1011 DE 2006

DECRETO 2309/02 DECRETO 1011/06

Los aspectos más sobresalientes es la organización del

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Otros
aspectos puntuales se definen a continuación. El artículo
57 deroga el Decreto 2309 de 2002 a partir de la
publicación del Decreto 1011 de 2006.

Objetivo: Definir el sistema obligatorio de garantía de Establecer sistema obligatorio de garantía de calidad
calidad
Ámbito de aplicación: los Prestadores de Servicios de Ibídem
Salud, las Entidades Promotoras de Salud, las
Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades
Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada y a las
Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de
Salud. Así mismo a los Prestadores de servicios de salud que
operen exclusivamente en cualquiera de los regímenes de
excepción contemplados en el artículo 279 de la Ley 100 de
1993 y la Ley 647 de 2001, se les aplicarán de manera
obligatoria las disposiciones del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, SOGCS, de que trata
este decreto, excepto a las Instituciones del Sistema de Salud
pertenecientes a las Fuerzas Militares y a la Policía Nacional.

Definiciones varias: Prestadores de salud, atención en salud, Hace referencia a las mismas definiciones
calidad de la atención en salud. Sistema obligatorio de
garantía de la calidad de la atención de salud del SGSSS.

Denominaba de manera individual a las EPS, ARS, Empresas: Califica como Empresas administradoras de
Entidades adaptadas y medicinas prepagadas planes de beneficios a las EPS, ARS, Entidades adaptadas
y medicinas prepagadas.

Éste hacía énfasis especialmente en la habilitación de las
entidades de salud.
Éste enfatiza en el usuario y en los resultados de su
atención: Van más allá de la verificación de la existencia
de la estructura o de la documentación de procesos, los
cuales solo constituyen requisitos para alcanzar los
resultados buscados.

Componentes: Se mantienen los mismos componentes.

1. Sistema único de habilitación,
2. Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la
atención de salud,
3. Sistema único de acreditación, y
4. Sistema de información para la calidad.

Otorgaba al Ministerio de Salud la responsabilidad de Además de lo contemplado en el decreto 2309/02, faculta

desarrollar normas de calidad, expedición de la
reglamentación necesaria para aplicar dicho decreto, velar
por la permanente actualización del sistema y la aplicación
para el beneficios de los usuarios, prestando asistencia
técnica a los integrantes del sistema con el fin de orientarlos
en el cumplimiento de sus responsabilidades.
al Ministerio de la Protección Social para emitir
conceptos técnicos cuando las entidades territoriales y los
prestadores de salud lo requieran, siempre que éste los
considere pertinentes.

Debían realizar las auditorias para el mejoramiento de la Además de realizar las auditorias, deben brindar
calidad.
Sistema Único de Habilitación. Es el conjunto de normas y
procedimientos mediante los cuales se establece, registra,
verifica y controla el cumplimiento de las condiciones
básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia
patrimonial y financiera y de capacidad técnico-
administrativa, indispensables para la entrada y permanencia
en el Sistema, y son de obligatorio cumplimiento por parte
de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB.
Autoevaluación: Establece que en caso de no cumplir con
las condiciones exigidas, los prestadores de salud deberían
realizar los ajustes necesarios. (Plan de mejoramiento)
Inscripción en el Registro Especial de Prestadores de
Servicios de Salud: Era de tres (3) años, a partir de la
radicación ante la entidad departamental o Distrital
correspondiente.
Reporte novedades en el registro especial de prestadores
de servicios de salud: No establecía término para el reporte
de novedades.
Novedades: Establecía como novedades en el Registro
especial de prestadores de servicios de salud las siguientes:
a. Cierre o apertura de servicios, b. Cambio de representante
legal o domicilio, o, c. Disolución o liquidación de la
sociedad.
Número de vistas: No establecía periodicidad de visitas a
cargo de las entidades territoriales.
Certificaciones de cumplimiento: Abría la posibilidad de
negar las certificaciones de habilitación, alegando
incumplimiento a requisitos y normas diferentes a los
contemplados en la ley.
Revocatoria de la Habilitación: No hacía referencia a este
procedimiento.
asistencia técnica para implementar la auditoria.
Conjunto de normas, requisitos y procedimientos
mediante los cuales se establece, registra, verifica y
controla el cumplimiento de las condiciones básicas de
capacidad tecnológica y científica, de suficiencia
patrimonial y financiera y de capacidad técnico-
administrativa, indispensables para la entrada y
permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar
seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos
asociados a la prestación de servicios y son de obligatorio
cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de
Salud y las EAPB.
Prohíbe expresamente la prestación del servicio si no se
cumple con los requisitos exigidos.
Se amplió a cuatro (4) años, a partir de la radicación ante
la entidad departamental o Distrital correspondiente.
Establece un plazo de cinco (5) días hábiles después de
cada trimestre para que los entes departamentales y
municipales reporten novedades
No hace referencia puntual a las novedades, se entiende
entonces, que cualquier cambio que sufran los prestadores
de servicios de salud, se considera novedad.
Establece la obligación a las entidades territoriales, de
realizar por lo menos una (1) visita a los prestadores de
servicios de salud durante los 4 años de vigencia del
registro de habilitación.
Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud no
podrán negar la certificación por el incumplimiento de
normas distintas a las que se exigen para la habilitación.
La habilitación otorgada puede ser revocada por las
entidades territoriales o municipales.
Información a los usuarios: Los prestadores de servicios de
salud deben, en lugares visibles para los usuarios, una copia
del formulario de de inscripción en el registro especial y la
certificación de cumplimiento de tales condiciones, a partir
de que el prestador reciba este documento.
EAPB
No existía reglamentación para la remisión de información
por parte de la SUPERSALUD respecto del cumplimiento de
habilitación de las EAPB
Auditoria de calidad: La definición de auditoria de la
calidad está orientada a los estándares complementarios a los
del sistema único de habilitación
Hacia referencia de manera individual a las entidades
promotoras de salud, a las administradoras del régimen
subsidiado, a las entidades adaptadas y a las empresas de
medicina prepagada.
Los procesos de auditoría los enmarcaba dentro de cada una
de las entidades arriba citadas.
La autoevaluación a cargo de las entidades promotoras de
salud, a las administradoras del régimen subsidiado, a las
entidades adaptadas y a las empresas de medicina prepagada,
se limitaban a evaluar la suficiencia de la red, desempeño del
sistema de referencia y contrarreferencia y a verificar que la
red de sus prestadores se encontraran habilitados.
La autoevaluación frente a la atención del usuario a cargo de
las IPS se refería solamente a la evaluación sistemática de la
satisfacción de los usuarios con respecto a los servicios
ofrecidos.
Sistema Único de Acreditación: No hacía referencia a la
acogencia voluntaria a dicho sistema por parte de las
entidades departamentales, distritales y municipales.
Solamente debe publicarse en lugar visible, la
certificación de habilitación y el distintivo que defina el
ministerio de la Protección Social.
EAPB
La SUPERSALUD debe informar al Ministerio de la
Protección Social el resultado de las visitas de
verificación de cumplimiento de requisitos.
Precisa estándares superiores a los del sistema de
habilitación
Las unifica dentro de un grupo denominado EAPB,
Empresas administradoras de Planes de Beneficios.
Los procesos de auditoría los enmarca dentro de grupo de
las EAPB
Además de ello, las EAPB deben garantizar que todos los
prestadores de su red de servicios estén habilitados y que
la atención brindada se dé con las características
establecidas en el decreto.
Amplía esa revisión sistemática a la satisfacción de los
usuarios de no solo de los servicios ofrecidos, sino
también al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los
servicios recibidos.
Abre la posibilita de que las entidades departamentales,
distritales y municipales se acojan voluntariamente al
sistema único de acreditación.
Manual de Estándares del Sistema Unico de
Acreditación: Los manuales estándares del sistema único de
acreditación de la calidad eran aplicados durante los 3
primero años por la entidad acreditadora, para
posteriormente aplicar por parte del ICONTEC los
estándares por él definidos.
No hacía referencia a la responsabilidad del ejercicio en la
auditoría.
Implantación: Otorgaba 6 meses para que las entidades
obligadas a desarrollar los procesos de auditoría,
implementaran y diseñaran procesos de auditoría de para
mejoramiento de la calidad de atención en salud.
Excluía a las entidades departamentales, distritales y
municipales de los procesos de auditoria para el
mejoramiento de la calidad en la atención de salud.
No especifica los objetivos del sistema de información para
la calidad.
No especifica tampoco los principios del sistema de
información para la calidad.
El ministerio no tenía la obligación de establecer los
estándares e indicadores obligatorios para el sistema de
calidad
Establece diferentes niveles de control y vigilancia para el
sistema obligatorio de garantía de calidad.
No establecía sanciones para los eventos en que se
incumplieran las disposiciones.
La Entidad Acreditadora aplicará los Manuales de
Estándares del Sistema Unico de Acreditación que para el
efecto proponga la Unidad Sectorial de Normalización
y adopte el Ministerio de la Protección Social, los cuales
deberán revisarse y ajustarse, en caso de ser necesario,
por lo menos cada tres (3) años.
La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud debe ejercerse tomando como primera
consideración la salud y la integridad del usuario y en
ningún momento, el auditor puede poner en riesgo con su
decisión la vida o integridad del paciente
No hace referencia a ningún plazo. Puede entenderse que
ese plazo no aplica por que las entidades encargadas de
desarrollar auditorias, ya debieron implementar dichos
procesos de calidad (dentro de los 6 meses otorgados)
Incluye a dichas entidades como responsables de la
calidad de los servicios de salud no cubierta con e
subsidio a la demanda.
Especifica los objetivos, y los desarrolla. Monitorio,
orientación, referenciación, estimulación,
Establece como principios: Gradualidad, sencillez,
focalización, validez y confiabilidad, participación y
eficiencia.
Define la obligación a cargo del Ministerio de la
Protección Social de establecer los indicadores
obligatorios para el sistema.
Las entidades departamentales, distritales y municipales,
al ejercer actividades de auditoría, estarán vigiladas por la
SUPÈRSALUD.
Destina un título a la aplicación de las medidas de
seguridad y sanciones en caso de inobservancia de las
normas, sin perjuicio de las competencias atribuidas a las
entidades territoriales de salud.
Transición: Todos los prestadores de servicios de salud
que al momento de entrar en vigencia el decreto, tendrán
un plazo (el que establezca el Ministerio) para presentar el
 formulario de inscripción en el registro especial de
prestadores de salud, fecha a partir de la cual caducarán
los registros anteriores. Si vencido el término, no se ha
efectuado la inscripción, el prestador no podrá continuar
con la operación.

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

DECRETO NUMERO 2200 DE 2005
(Junio 28)
Diario Oficial No. 45.954 de junio 29 de 2005
Por el cual se reglamenta el servicio farmacéutico y se dictan otras disposiciones.

EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA

En ejercicio de sus atribuciones constitucionales y legales, en especial las conferidas por

el numeral 11 del artículo 189 de la Constitución Política, la Ley 23 de 1962 y demás
normas que la desarrollan o modifican, el numeral 42.3 del artículo 42 de la Ley 715 de
2001 y el literal c) del artículo 154 de la Ley 100 de 1993,

DECRETA:

CAPITULO I

Disposiciones generales

Artículo 1º. Objeto. El presente decreto tiene por objeto regular las actividades y/o procesos
propios del servicio farmacéutico.

Artículo 2º. Campo de aplicación. Las disposiciones del presente decreto se aplicarán a los
prestadores de servicios de salud, incluyendo a los que operen en cualquiera de los
regímenes de excepción contemplados en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, a todo
establecimiento farmacéutico donde se almacenen, comercialicen, distribuyan o dispensen
medicamentos o dispositivos médicos, en relación con el o los procesos para los que esté
autorizado y a toda entidad o persona que realice una o más actividades y/o procesos
propios del servicio farmacéutico.

Parágrafo. Se exceptúan de la aplicación de las disposiciones contenidas en el presente

decreto a los laboratorios farmacéuticos cuyo funcionamiento continuará regido por las
normas vigentes sobre la materia.

Artículo 3º. Definiciones. Para efectos del presente decreto adóptense las siguientes
definiciones:
Atención farmacéutica. Es la asistencia a un paciente o grupos de pacientes, por parte del
Químico Farmacéutico, en el seguimiento del tratamiento farmacoterapéutico, dirigida a
contribuir con el médico tratante y otros profesionales del área de la salud en la
consecución de los resultados previstos para mejorar su calidad de vida.

Denominación Común Internacional para las Sustancias Farmacéuticas (DCI). Es el

nombre recomendado por la Organización Mundial de la Salud, OMS, para cada
medicamento. La finalidad de la Denominación Común Internacional, DCI, es conseguir
una buena identificación de cada fármaco en el ámbito internacional.

Dispensación. Es la entrega de uno o más medicamentos y dispositivos médicos a un

paciente y la información sobre su uso adecuado realizada por el Químico Farmacéutico y
el Tecnólogo en Regencia de Farmacia. Cuando la dirección técnica de la droguería, o del
establecimiento autorizado para la comercialización al detal de medicamentos, esté a cargo
de personas que no ostenten título de Químico Farmacéutico o Tecnólogo en Regencia de
Farmacia la información que debe ofrecer al paciente versará únicamente sobre los aspectos
siguientes: condiciones de almacenamiento; forma de reconstitución de medicamentos cuya
administración sea la vía oral; medición de la dosis; cuidados que se deben tener en la
administración del medicamento; y, la importancia de la adherencia a la terapia.

Distribución física de medicamentos y dispositivos médicos. Es el conjunto de

actividades que tienen por objeto lograr que el medicamento o dispositivo médico que se
encuentra en el establecimiento farmacéutico distribuidor autorizado sea entregado
oportunamente al usuario, para lo cual deberá contarse con la disponibilidad del producto,
tiempo y espacio en el servicio farmacéutico o el establecimiento farmacéutico,
estableciéndose vínculos entre el prestador del servicio, el usuario y los canales de
distribución.

Distribución intrahospitalaria de medicamentos. Es el proceso que comprende la

prescripción de un medicamento a un paciente en una Institución Prestadora de Servicios de
Salud, por parte del profesional legalmente autorizado, la dispensación por parte del
servicio farmacéutico, la administración correcta en la dosis y vía prescrita y en el
momento oportuno por el profesional de la salud legalmente autorizado para tal fin, el
registro de los medicamentos administrados y/o la devolución debidamente sustentada de
los no administrados, con el fin de contribuir al éxito de la farmacoterapia.

Establecimiento farmacéutico. Es el establecimiento dedicado a la producción,

almacenamiento, distribución, comercialización, dispensación, control o aseguramiento de
la calidad de los medicamentos, dispositivos médicos o de las materias primas necesarias
para su elaboración y demás productos autorizados por ley para su comercialización en
dicho establecimiento.

Estudios de utilización de medicamentos. Son aquellas investigaciones que se realizan

con el objeto de permitir el análisis de la comercialización, distribución, prescripción y uso
de medicamentos en una sociedad, con acento especial en las consecuencias médicas,
sociales y económicas resultantes relacionadas con el consumo de los medicamentos.
Evento adverso. Es cualquier suceso médico desafortunado que puede presentarse durante
un tratamiento con un medicamento, pero que no tiene necesariamente relación causal con
el mismo.

Farmacocinética clínica. Es la disciplina que aplica los principios fármacocinéticos para

asegurar las concentraciones séricas de los fármacos dentro de su margen terapéutico y
conseguir la máxima eficacia con una mínima incidencia de efectos adversos.

Farmacoeconomía. Es el conjunto de procedimientos o técnicas de análisis dirigidas a

evaluar el impacto de las distintas operaciones e intervenciones económicas sobre el
bienestar de la sociedad, con énfasis no solo sobre los costos sino también sobre los
beneficios sociales; siendo su objetivo principal contribuir a la elección de la mejor opción
posible y por tanto, a la optimización de los recursos.

Farmacoepidemiología. Es el estudio del uso y efecto de los medicamentos en un número

elevado de personas, empleando los conocimientos, métodos y razonamientos de la
epidemiología, teniendo como componentes los estudios de utilización de medicamentos y
la farmacovigilancia.

Farmacovigilancia. Es la ciencia y actividades relacionadas con la detección, evaluación,

entendimiento y prevención de los eventos adversos o cualquier otro problema relacionado
con medicamentos.

Gestión del servicio farmacéutico. Es el conjunto de principios, procesos, procedimientos,

técnicas y prácticas asistenciales y administrativas esenciales para reducir los principales
riesgos causados con el uso innecesario o inadecuado y eventos adversos presentados
dentro del uso adecuado de medicamentos, que deben aplicar las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud públicas y privadas, establecimientos farmacéuticos y personas
autorizadas, respecto al o los procesos autorizados en la prestación del servicio
farmacéutico. Es característica fundamental del modelo de gestión del servicio
farmacéutico la efectividad, el principio de colaboración y el compromiso de mejoramiento
continuo, y su contenido será básicamente el determinado en el modelo de gestión del
servicio farmacéutico, donde se desarrollarán los criterios y requisitos establecidos en este
decreto.

Perfil farmacoterapéutico. Es la relación de los datos referentes a un paciente, su

tratamiento farmacológico y su evolución, realizada en el servicio farmacéutico, con el
objeto de hacer el seguimiento farmacológico que garantice el uso seguro y eficaz de los
medicamentos y detecte los problemas que surjan en la farmacoterapia o el incumplimiento
de la misma.

Preparación magistral. Es el preparado o producto farmacéutico elaborado por un

Químico Farmacéutico para atender una prescripción médica, de un paciente individual,
que requiere de algún tipo de intervención técnica de variada complejidad. La preparación
magistral debe ser de dispensación inmediata.
Problemas Relacionados con Medicamentos, PRM. Es cualquier suceso indeseable
experimentado por el paciente que se asocia o se sospecha asociado a una terapia realizada
con medicamentos y que interfiere o potencialmente puede interferir con el resultado
deseado para el paciente.

Problemas Relacionados con la Utilización de Medicamentos, PRUM. Corresponden a

causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos, asociados a errores de
medicación (prescripción, dispensación, administración o uso por parte del paciente o
cuidador), incluyendo los fallos en el Sistema de Suministro de Medicamentos,
relacionados principalmente a la ausencia en los servicios de procesos administrativos y
técnicos que garanticen la existencia de medicamentos que realmente se necesiten,
acompañados de las características de efectividad, seguridad, calidad de la i nformación y
educación necesaria para su utilización correcta.

Servicio de información de medicamentos. Es el conjunto de actividades informativas

que hacen parte del servicio farmacéutico de una Institución Prestadora de Servicios de
Salud, establecimiento farmacéutico o persona autorizada, que busca la satisfacción de las
necesidades específicas de información sobre los medicamentos y su uso adecuado por
parte del paciente, el equipo de salud y la comunidad. La información debe estar sustentada
en fuentes científicas, actualizadas e independientes.

Uso adecuado de medicamentos. Es el proceso continuo, estructurado y diseñado por el

Estado, que será desarrollado e implementado por cada institución, y que busca asegurar
que los medicamentos sean usados de manera apropiada, segura y efectiva.

CAPITULO II

Del servicio farmacéutico

Artículo 4º. Servicio farmacéutico. Es el servicio de atención en salud responsable de las

actividades, procedimientos e intervenciones de carácter técnico, científico y
administrativo, relacionados con los medicamentos y los dispositivos médicos utilizados en
la promoción de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad, con el fin de contribuir en forma armónica e integral al mejoramiento de la
calidad de vida individual y colectiva.

Artículo 5º. Formas de prestación del servicio farmacéutico. El servicio farmacéutico

podrá ser prestado de manera dependiente o independiente, en los términos siguientes:

Servicio farmacéutico independiente. Es aquel que es prestado a través de

establecimientos farmacéuticos.

Servicio farmacéutico dependiente. Es aquel servicio asistencial a cargo de una

Institución Prestadora de Servicios de Salud, el que además de las disposiciones del
presente decreto debe cumplir con los estándares del Sistema Unico de Habilitación del
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud.
Parágrafo. Una Institución Prestadora de Servicios de Salud, además de distribuir
intrahospitalariamente los medicamentos y dispositivos médicos a sus pacientes
hospitalizados, en las mismas instalaciones puede dispensar los medicamentos y
dispositivos médicos a sus pacientes ambulatorios, en las condiciones establecidas en el
modelo de gestión del servicio farmacéutico.

Artículo 6º. Objetivos del servicio farmacéutico. El servicio farmacéutico tendrá como
objetivos primordiales los siguientes:

1. Promover y propiciar estilos de vida saludables.

2. Prevenir factores de riesgo derivados del uso inadecuado de medicamentos y dispositivos

médicos y promover su uso adecuado.

3. Suministrar los medicamentos y dispositivos médicos e informar a los pacientes sobre su

uso adecuado.

4. Ofrecer atención farmacéutica a los pacientes y realizar con el equipo de salud, todas las
intervenciones relacionadas con los medicamentos y dispositivos médicos necesarias para
el cumplimiento de su finalidad.

Parágrafo. Cuando se preste atención farmacéutica el Químico Farmacéutico debe

establecer contacto directo con el paciente, mediante la entrevista; elaboración del perfil
farmacoterapéutico; la prevención, detección y resolución de Problemas Relacionados con
Medicamentos y Problemas Relacionados con el Uso de Medicamentos; realizar las
intervenciones que fueren necesarias; y, hacer el seguimiento permanente, en unión con
otros profesionales de la salud, desarrollando estrategias para atender necesidades
particulares proyectadas fundamentalmente al usuario de los servicios de salud y a la
comunidad.

Artículo 7º. Funciones del servicio farmacéutico. El servicio farmacéutico tendrá las
siguientes funciones:

1. Planificar, organizar, dirigir, coordinar y controlar los servicios relacionados con las
medicamentos y dispositivos médicos ofrecidos a los pacientes y a la comunidad en
general.

2. Promover estilos de vida saludables y el uso adecuado de los medicamentos y

dispositivos médicos.

3. Seleccionar, adquirir, recepcionar y almacenar, distribuir y dispensar medicamentos y

dispositivos médicos.

4. Realizar preparaciones, mezclas, adecuación y ajuste de concentraciones de dosis de

medicamentos, sujeto al cumplimiento de las Buenas Prácticas de Manufactura exigidas
para tal fin.
5. Ofrecer la atención farmacéutica a los pacientes que la requieran.

6. Participar en la creación y desarrollo de programas relacionados con los medicamentos y

dispositivos médicos, especialmente los programas de farmacovigilancia, uso de
antibióticos y uso adecuado de medicamentos.

7. Realizar o participar en estudios relacionados con medicamentos y dispositivos médicos,

que conlleven el desarrollo de sus objetivos, especialmente aquellos relacionados con la
farmacia clínica.

8. Obtener y difundir información sobre medicamentos y dispositivos médicos,

especialmente, informar y educar a los miembros del grupo de salud, el paciente y la
comunidad sobre el uso adecuado de los mismos.

9. Desarrollar y aplicar mecanismos para asegurar la conservación de los bienes de la

organización y del Estado, así como, el Sistema de Gestión de la Calidad de los procesos,
procedimientos y servicios ofrecidos.

10. Participar en los Comités de Farmacia y Terapéutica, de Infecciones y de Bioética, de la

institución.

Artículo 8º. Requisitos del servicio farmacéutico. El servicio farmacéutico deberá cumplir,
como mínimo, con los siguientes requisitos:

1. Disponer de una infraestructura física de acuerdo con su grado de complejidad, número

de actividades y/o procesos que se realicen y personas que laboren.

2. Contar con una dotación, constituida por equipos, instrumentos, bibliografía y materiales
necesarios para el cumplimiento de los objetivos de las actividades y/o procesos que se
realizan en cada una de sus áreas.

3. Disponer de un recurso humano idóneo para el cumplimiento de las actividades y/o

procesos que realice.

Parágrafo. El servicio farmacéutico es un servicio asistencial y no podrá, en ningún caso,

depender de la división administrativa de la institución dedicada al suministro de bienes.

Artículo 9º. Recurso humano del servicio farmacéutico dependiente. El servicio

farmacéutico, estará bajo la dirección de un Químico Farmacéutico o de un Tecnólogo en
Regencia de Farmacia, teniendo en cuenta el grado de complejidad del servicio, de la
siguiente manera:

1. El servicio farmacéutico de alta y mediana complejidad estará dirigido por el Químico

Farmacéutico.
2. El servicio farmacéutico de baja complejidad estará dirigido por el Químico
Farmacéutico o el Tecnólogo en Regencia de Farmacia.

Parágrafo 1º. El servicio farmacéutico contará con personal de las calidades señaladas en la
normatividad vigente para el ejercicio de cada cargo y en número que garantice el
cumplimiento de los procesos propios de dicho servicio que se adelanten en la institución.

Parágrafo 2º. Un Químico Farmacéutico podrá dirigir dentro de la red de su institución un

número máximo de cinco (5) servicios farmacéuticos ambulatorios donde haya
dispensación de medicamentos, los que deberán encontrarse ubicados en una zona
geográfica de una ciudad, municipio, distrito o provincia que pueda ser efectivamente
cubierta por dicho profesional.

Artículo 10. Grados de complejidad del servicio farmacéutico. El servicio farmacéutico

será de baja, mediana y alta complejidad, de acuerdo con las actividades y/o procesos que
se desarrollen y el impacto epidemiológico de la atención.

Artículo 11. Establecimientos farmacéuticos. Se consideran establecimientos farmacéuticos

mayo ristas: los Laboratorios Farmacéuticos, las Agencias de Especialidades Farmacéuticas
y Depósitos de Drogas, y establecimientos farmacéuticos minoristas: Las Farmacias-
Droguerías y las Droguerías.

Los establecimientos farmacéuticos solo están obligados a cumplir con las disposiciones
contenidas en el presente decreto, el modelo de gestión del servicio farmacéutico y demás
normas que los modifiquen, en relación con los medicamentos y dispositivos médicos, en
los aspectos siguientes y en los demás seguirán regidos por las normas vigentes.

1. Farmacias-Droguerías. La dirección estará a cargo exclusivamente del Químico

Farmacéutico. Estos establecimientos se someterán a los procesos de:

a) Recepción y almacenamiento;

b) Dispensación;

c) Preparaciones magistrales.

2. Droguerías. La dirección estará a cargo del Químico Farmacéutico, Tecnólogo en

Regencia de Farmacia, Director de Droguería, Farmacéutico Licenciado, o el Expendedor
de Drogas. Estos establecimientos se someterán a los procesos de:

a) Recepción y almacenamiento;

b) Dispensación.
3. Agencias de Especialidades Farmacéuticas. La dirección estará a cargo del Químico
Farmacéutico o del Tecnólogo en Regencia de Farmacia. Estos establecimientos se
someterán al proceso de recepción y almacenamiento.

4. Depósitos de drogas

a) Depósitos de drogas donde se realice el proceso especial de reenvase. La dirección

estará a cargo exclusivamente del Químico Farmacéutico. Estos establecimientos se
someterán a los procesos de:

a) Recepción y almacenamiento;

b) Reenvase.

b) Depósitos de drogas donde no se realice el proceso especial de reenvase. La dirección

estará a cargo del Químico Farmacéutico o del Tecnólogo en Regencia de Farmacia. Estos
establecimientos se someterán al proceso de recepción y almacenamiento.

Los establecimientos farmacéuticos y personas autorizadas quedan sometidos a los

requisitos y técnicas establecidos por las normas especiales y el modelo de gestión del
servicio farmacéutico respecto del embalaje, transporte y entrega física de medicamentos,
dispositivos médicos y otros insumos relacionados.

Parágrafo 1º. Los laboratorios farmacéuticos continuarán regidos por las normas especia les
vigentes, de conformidad con el parágrafo del artículo 2º del presente decreto.

Parágrafo 2º. Cuando las Farmacias-Droguerías, Droguerías o las personas autorizadas,

sean contratadas para la prestación de servicios dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, deberán cumplir íntegramente con lo establecido en el presente decreto y
el modelo de gestión del servicio farmacéutico que expedirá el Ministerio de la Protección
Social.

Parágrafo 3º. Las Farmacias-Droguerías, Droguerías, Agencias de Especialidades

Farmacéuticas, Depósitos de Drogas y personas autorizadas, teniendo en cuenta el volumen
de actividades y el número de trabajadores que laboren en estos, deberán tener una
estructura acorde con los procesos que realicen; ubicación independiente; área física
exclusiva, de circulación restringida y de fácil acceso; iluminación, ventilación, pisos,
paredes, cielos rasos, instalaciones sanitarias y eléctricas, que permitan la conservación de
la calidad de los medicamentos, dispositivos médicos y demás productos autorizados, así
como, someterse a las demás condiciones que se establezcan en el modelo de gestión del
servicio farmacéutico.

Parágrafo 4º. En las agrupaciones de droguerías de un mismo propietario, cada cinco (5) de
ellas estarán bajo la dirección de un Químico Farmacéutico, sin perjuicio de que en cada
uno de estos sitios esté a cargo del Expendedor de Drogas o el recurso humano autorizado
para estos establecimientos.
Parágrafo 5º. Los establecimientos farmacéuticos que se encarguen de realizar una o más
actividades y/o procesos propios del servicio farmacéutico por cuenta de otra persona,
deberán cumplir para ello con las condiciones y requisitos establecidos por el presente
decreto, el modelo de gestión del servicio farmacéutico que determine el Ministerio de la
Protección Social y demás normas que regulen las respectivas actividades y/o procesos,
responsabilizándose solidariamente con la contratante ante el Estado y los usuarios,
beneficiarios o destinatarios por los resultados de la gestión.

Cuando en estos establecimientos farmacéuticos se realicen operaciones de elaboración,

transformación, preparaciones, mezclas, adecuación y ajuste de concentraciones de dosis,
reenvase o reempaque de medicamentos, deberán obtener el Certificado de Cumplimiento
de Buenas Prácticas de Manufactura, otorgado por el Instituto Nacional de Vigilancia de
Medicamentos y Alimentos, Invima, y su dirección técnica estará a cargo exclusivamente
del Químico Farmacéutico. Los productos allí elaborados no requieren de registro sanitario.
El establecimiento farmacéutico o servicio farmacéutico institucional podrá funcionar con
la autorización o habilitación por parte de la entidad territorial de salud o el Certificado de
Cumplimiento de Buenas Prácticas de Manufactura otorgado por el Instituto Nacional de
Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima, para aquellos establecimientos a los que
se les exige, según corresponda.

Cuando estos establecimientos farmacéuticos realicen actividades y/o procesos propios del
servicio farmacéutico a una Institución Prestadora de Servicios de Salud se someterán a la
normatividad aplicable a dicha actividad y/o proceso, sin perjuicio de la responsabilidad de
la Institución Prestadora de Servicios de Salud respecto al cumplimiento de los estándares
de cada una de las actividades y/o procesos.

Artículo 12. Apertura o traslado de establecimientos farmacéuticos minoristas. Para la

aprobación de apertura o traslado de un establecimiento farmacéutico minorista, en todo el
territorio nacional, sin excepción alguna, deberá existir entre el establecimiento
farmacéutico minorista solicitante y el establecimiento farmacéutico minorista más cercano
una distancia mínima comprendida por la circunferencia definida en un radio de setenta y
cinco (75) metros lineales por todos sus lados.

La distancia se medirá desde el centro de la entrada principal del establecimiento

farmacéutico minorista solicitante hasta el centro de la entrada principal del establecimiento
farmacéutico minorista más cercano. Cuando en uno o los dos establecimientos
farmacéuticos involucrados existan una o más direcciones las medidas se tomarán a partir
de las direcciones registradas en la Cámara de Comercio.

Parágrafo. Para la determinación de las distancias se presentará la certificación expedida

por la Oficina de Catastro, de Planeación Departamental, Distrital o Municipal, Instituto
Geográfico Agustín Codazzi o la entidad que haga sus veces, de la correspondiente región
del país en donde se solicite la apertura y/o traslado.

Artículo 13. Sistema de Gestión de la Calidad. Todo servicio farmacéutico, establecimiento

farmacéutico o persona autorizada, tendrá la responsabilidad de desarrollar, implementar,
mantener, revisar y perfeccionar un Sistema de Gestión de la Calidad Institucional, de
conformidad con las leyes y demás normas sobre la materia.

Artículo 14. Modelo de gestión. Créase el modelo de gestión del servicio farmacéutico,
como el conjunto esencial de técnicas para la planeación estratégica, el establecimiento de
los procedimientos para cada uno de los procesos del servicio farmacéutico y la
construcción de guías para actividades críticas. El modelo de gestión será determinado por
el Ministerio de la Protección Social dentro del año siguiente a la publicación del presente
decreto.

CAPITULO III

De los procesos del servicio farmacéutico

Artículo 15. Procesos del servicio farmacéutico. Los procesos del servicio farmacéutico se
clasifican en generales y especiales:

1. Dentro de los procesos generales se incluyen como mínimo: Selección, adquisición,

recepción y almacenamiento, distribución y dispensación de medicamentos y dispositivos
médicos; participación en grupos interdisciplinarios; información y educación al paciente y
la comunidad sobre uso adecuado de medicamentos y dispositivos médicos; y, destrucción
o desnaturalización de medicamentos y dispositivos médicos.

2. Pertenecen como mínimo a los procesos especiales: Atención farmacéutica;

farmacovigilancia; preparaciones: magistrales, extemporáneas, estériles; nutriciones
parenterales; mezcla de medicamentos oncológicos; adecuación y ajuste de concentraciones
para cumplir con las dosis prescritas; reempaque; reenvase; participación en programas
relacionados con medicamentos y dispositivos médicos; realización o participación en
estudios sobre el uso de medicamentos y dispositivos médicos, demanda insatisfecha,
farmacoepidemiología, farmacoeconomía, uso de antibióticos, farmacia clínica y cualquier
tema relacionado de interés para el paciente, el servicio farmacéutico, las autoridades y la
comunidad; monitorización de medicamentos; preparaciones extemporáneas, control,
dispensación y distribución de radio-fármacos; investigación clínica; y, preparación de
guías para la dación o aceptación de donaciones de medicamentos y dispositivos médicos.

CAPITULO IV

De la prescripción de los medicamentos

Artículo 16. Características de la prescripción. Toda prescripción de medicamentos deberá

hacerse por escrito, previa evaluación del paciente y registro de sus condiciones y
diagnóstico en la historia clínica, utilizando para ello la Denominación Común
Internacional (nombre genérico) y cumpliendo los siguientes requisitos:
1. Solo podrá hacerse por personal de salud debidamente autorizado de acuerdo con su
competencia.

2. La prescripción debe ser en letra clara y legible, con las indicaciones necesarias para su
administración.

3. Se hará en idioma español, en forma escrita ya sea por copia mecanográfica, medio
electromagnético y/o computarizado.

4. No podrá contener enmendaduras o tachaduras, siglas, claves, signos secretos,

abreviaturas o símbolos químicos, con la excepción de las abreviaturas aprobadas por el
Comité de Farmacia y Terapéutica de la Institución.

5. La prescripción debe permitir la confrontación entre el medicamento prescrito y el

medicamento dispensado (en el caso ambulatorio) y administrado (en el caso hospitalario)
por parte del profesional a cargo del servicio farmacéutico y del Departamento de
Enfermería o la dependencia que haga sus veces.

6. La prescripción debe permitir la correlación de los medicamentos prescritos con el

diagnóstico.

7. La dosis de cada medicamento debe expresarse en el sistema métrico decimal y en casos

especiales en unidades internacionales cuando se requiera.

8. Cuando se trate de preparaciones magistrales, además de los requisitos de prescripción,

se debe especificar claramente cada uno de los componentes con su respectiva cantidad.

Artículo 17. Contenido de la prescripción. La prescripción del medicamento deberá

realizarse en un formato el cual debe contener, como mínimo, los siguientes datos cuando
estos apliquen:

1. Nombre del prestador de servicios de salud o profesional de la salud que prescribe,

dirección y número telefónico o dirección electrónica.

2. Lugar y fecha de la prescripción.

3. Nombre del paciente y documento de identificación.

4. Número de la historia clínica.

5. Tipo de usuario (contributivo, subsidiado, particular, otro).

6. Nombre del medicamento expresado en la Denominación Común Internacional (nombre

genérico).

7. Concentración y forma farmacéutica.

8. Vía de administración.

9. Dosis y frecuencia de administración.

10. Período de duración del tratamiento.

11. Cantidad total de unidades farmacéuticas requeridas para el tratamiento, en números y

letras.

12. Indicaciones que a su juicio considere el prescriptor.

13. Vigencia de la prescripción.

14. Nombre y firma del prescriptor con su respectivo número de registro profesional.

CAPITULO V

De la distribución y dispensación de medicamentos

Artículo 18. Distribución de medicamentos. La distribución física de medicamentos estará

regulada por las normas técnicas que expida el Ministerio de la Protección Social.

El embalaje y/o trasporte de productos farmacéuticos forman parte de la distribución

intrahospitalaria o física y deberán ser tenidos en cuenta en el desarrollo del modelo de
gestión del servicio farmacéutico.

El servicio farmacéutico deberá determinar el sistema o los sistemas de distribución

intrahospitalaria de medicamentos y dispositivos médicos que deban implementarse en la
Institución Prestadora de Servicios de Salud, para garantizar la oportunidad, seguridad,
eficiencia y calidad de los medicamentos y dispositivos médicos que deban suministrarse a
los pacientes.

Los servicios farmacéuticos de las instituciones de segundo y tercer nivel de complejidad

deberán implementar el Sistema de Distribución de Medicamentos en Dosis Unitaria, de
acuerdo con las condiciones, criterios y procedimientos establecidos en la normatividad
vigente y los que se establezcan en el modelo de gestión del servicio farmacéutico. Los
servicios farmacéuticos del primer nivel de complejidad podrán adoptar el Sistema de
Distribución de Medicamentos en Dosis Unitaria, sometiéndose a las condiciones, criterios
y procedimientos señalados. El Sistema de Distribución de Medicamentos en Dosis
Unitaria podrá operar en una Institución de Salud con otro u otros sistemas intra-
hospitalarios de distribución.

Artículo 19. Obligaciones del dispensador. Son obligaciones del dispensador:

1. Verificar que la prescripción esté elaborada por el personal de salud competente y
autorizado y que cumpla con las características y contenido de la prescripción, establecidos
en el presente decreto.

2. Verificar que las preparaciones: magistrales, extemporáneas, estériles; nutrición

parenteral; y, mezclas de medicamentos oncológicos, contengan en el rótulo o etiquetas la
información sobre el paciente hospitalizado o ambulatorio, según el caso; de la preparación
o de la mezcla; y, la firma del responsable.

3. Exigir la prescripción para aquellos medicamentos en los que aparezca en la etiqueta la

leyenda "Venta Bajo Fórmula Médica".

4. No dispensar y consultar al prescriptor cuando identifique en una prescripción posibles

errores, con el fin de no incurrir en falta contra la ética profesional.

5. Verificar y controlar que los medicamentos dispensados correspondan a los prescritos.

6. Informar al usuario sobre los aspectos indispensables que garanticen el efecto terapéutico
y promuevan el uso adecuado de los medicamentos, tales como: condiciones de
almacenamiento, cómo reconstituirlos, cómo medir la dosis, qué cuidados debe tener en la
administración, interacciones con alimentos y otros medicamentos, advertencias sobre
efectos adversos, contraindicaciones y la importancia de la adherencia a la terapia.

Cuando la dirección técnica de la Droguería, esté a cargo de persona que no ostente título
de Químico Farmacéutico o Tecnólogo en Regencia de Farmacia la información que debe
ofrecer al paciente está señalada en el artículo 3º del presente decreto.

7. Brindar a los usuarios pautas sobre el uso adecuado de los medicamentos de venta sin
prescripción facultativa o de venta libre.

8. Recibir la capacitación ofrecida por las entidades oficiales o de otros actores del Sector
Salud y/o capacitarse continuamente en los conocimientos teóricos y destrezas necesarias
en el ejercicio del cargo u oficio, a fin de ir aumentando progresivamente las competencias
laborales.

Artículo 20. Prohibiciones del dispensador. El dispensador no podrá:

1. Adulterar o modificar en cualquier forma la prescripción.

2. Cambiar el principio activo, concentración, forma farmacéutica, vía de administración,

frecuencia, cantidad y la dosis prescrita.

3. Dispensar medicamentos alterados o fraudulentos.

4. Violar la reserva a que está obligado por razón de la función que desempeña.
5. Recomendar a los usuarios la utilización de medicamentos.

6. Tener muestras médicas de medicamentos.

7. Tener envases y empaques vacíos, en el servicio farmacéutico, o en aquellos

establecimientos farmacéuticos que no estén autorizados para realizar los procesos de
reenvase o reempaque de medicamentos.

8. Inducir al paciente o consumidor a la compra de un medicamento que reemplace o

sustituya al prescrito o al solicitado.

Artículo 21. Medicamentos de control especial. Los medicamentos de control especial

estarán sometidos a lo establecido en el presente decreto y en la Resolución 826 de 2003 y
las demás normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.

CAPITULO VI

Del Comité de Farmacia y Terapéutica

Artículo 22. Comité de Farmacia y Terapéutica. Todas las Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud deberán colocar en funcionamiento el Comité de Farmacia y
Terapéutica, entendiéndose como tal, el grupo de carácter permanente al servicio de la
Institución Prestadora de Servicios de Salud que brinda asesoría en el ámbito de sus
funciones. Este Comité estará integrado por:

1. El Director (a) o Gerente de la institución o su delegado.

2. El Subdirector (a) del área científica médica o quien haga sus veces.

3. El Director (a) del servicio farmacéutico.

4. Director (a) del departamento de enfermería o quien haga sus veces.

5. Un representante de la especialidad médica respectiva, cuando el tema a desarrollar o

discutir lo requiera.

6. Un representante del área administrativa y financiera cuando el tema a desarrollar o

discutir lo requiera.

Parágrafo. El Comité deberá invitar un representante de los usuarios del servicio

farmacéutico de la Institución, el que deberá tener la condición de profesional titulado del
área de la salud, cuando el tema a tratar tenga relación directa con los intereses de los
mismos, y podrá invitar a expertos en los temas que vayan a ser tratados en la respectiva
sesión.
Artículo 23. Funciones del Comité de Farmacia y Terapéutica. El Comité de Farmacia y
Terapéutica deberá desarrollar, como mínimo, las siguientes funciones:

1. Formular las políticas sobre medicamentos y dispositivos médicos en la Institución

Prestadora de Servicios de Salud en relación con la prescripción, dispensación,
administración, sistemas de distribución, uso y control, y establecer los mecanismos de
implementación y vigilancia de las mismas.

2. Recomendar la solicitud de inclusión y/o exclusión de medicamentos en el Manual de

Medicamentos y Terapéutica del Sistema General de Seguridad Social en Salud ante el
Comité Técnico de Medicamentos y Evaluación de Tecnología del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, para tal efecto deberá ceñirse al reglamento de funcionamiento
de dicho Comité.

3. Conceptuar sobre las guías de manejo para el tratamiento de las patologías más
frecuentes en la Institución.

4. Coordinar con el Comité de Infecciones de la Institución Prestadora de Servicios de

Salud, el impacto, seguimiento y evaluación de los perfiles epidemiológicos institucionales
y la eficacia de la terapia farmacológica instaurada en los casos especiales.

5. Recolectar y analizar los datos enviados por el servicio farmacéutico sobre la sospecha
de la existencia de eventos adversos o cualquier otro problema relacionado con los
medicamentos e informar los resultados al médico tratante, al paciente, al personal de salud,
administradoras y a las autoridades correspondientes.

CAPITULO VII

De la información de medicamentos

Artículo 24. Información. El servicio farmacéutico debe ofrecer a los pacientes, al equipo
de salud, a las autoridades del Sector y a la comunidad, información oportuna, completa,
veraz, independiente, de calidad y sustentada en evidencia científica sobre medicamentos y
dispositivos médicos. La información que solicite una persona sobre el uso adecuado de los
medicamentos será ofrecida por el Director del servicio farmacéutico o establecimiento
farmacéutico minorista.

Artículo 25. Fuentes de información. El servicio farmacéutico debe contar con fuentes
científicas de información y establecer canales ágiles de comunicación con los demás
servicios de la institución y centros de información de medicamentos.

CAPITULO VIII

De la inspección, vigilancia y control

Artículo 26. Inspección vigilancia y control. Sin perjuicio de las competencias atribuidas a
otras autoridades, corresponde a las entidades territoriales de salud, a la Superintendencia
Nacional de Salud, y al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos,
Invima, ejercer la inspección, vigilancia y control del servicio farmacéutico, dentro del
campo de sus competencias. Estas instituciones adoptarán las acciones de prevención y
seguimiento para garantizar el cumplimiento de lo dispuesto en el presente decreto.
Además, adelantarán las investigaciones y aplicarán las sanciones o medidas correctivas a
que haya lugar, de conformidad con lo establecido en las normas vigentes.

Artículo 27. Transitorio. Las entidades, establecimientos farmacéuticos y personas a los

cuales se aplica el presente decreto contarán con seis (6) meses, a partir de la entrada en
vigencia del presente decreto, para adecuarse a las disposiciones contenidas en esta norma.

Artículo 28. Vigencia. El presente decreto rige a partir de la fecha de su publicación, deroga
en lo pertinente los artículos 55, 63 y 92 del Decreto 1950 de 1964 y deroga el artículo 91
del mismo decreto y las demás disposiciones que le sean contrarias.

Publíquese y cúmplase.

Dado en Bogotá, D. C, a 28 de junio de 2005.

ÁLVARO URIBE VÉLEZ

El Ministro de la Protección Social,

Diego Palacio Betancourt.

 MINISTERIO DE SALUD

RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999

(JULIO 8)

por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica

EL MINISTRO DE SALUD

En ejercicio de las facultades legales y en especial las conferidas por los artículos 1, 3, 4 y los numerales 1 y 3 del artículo 7 del Decreto
1292 de 1994 y

CONSIDERANDO

Que conforme al artículo 8 de la Ley 10 de 1990, al Ministerio de Salud le corresponde formular las políticas y dictar todas las normas
científico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el sistema de salud.

Que la Ley 100 de 1993, en su Artículo 173 numeral 2, faculta al Ministerio de Salud para dictar las normas científicas que regulan la
calidad de los servicios, de obligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras de Salud, los Prestadores de Servicios
de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud.

Que el Decreto 2174 de 1996, mediante el cual se organizó el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, en el numeral 4 del Artículo 5, estableció como uno de los objetivos del mismo, estimular el desarrollo de un
sistema de información sobre la calidad, que facilitara la realización de las labores de auditoria, vigilancia y control y contribuyera a una
mayor información de los usuarios.

Que la Historia Clínica es un documento de vital importancia para la prestación de los servicios de atención en salud y para el desarrollo
científico y cultural del sector.
Que de conformidad con el Artículo 35 de la Ley 23 de 1981, corresponde al Ministerio de Salud implantar modelos relacionados con el
diligenciamiento de la Historia Clínica en el Sistema Nacional de Salud.

Que se hace necesario expedir las normas correspondientes al diligenciamiento, administración, conservación, custodia y
confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los parámetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nación en lo
concerniente a los aspectos archivísticos contemplados en la Ley 80 de 1989.

RESUELVE:

CAPITULO I

ARTICULO 1. DEFINICIONES.

a. La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
 interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en
los casos previstos por la ley.
b. Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica,
social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.
c. Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial
directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del
servicio brindado.
d. Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los
que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo
de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.
e. Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos y de los que no han utilizado el
servicio durante los cinco años siguientes a la última atención.
f. Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de
atención en salud del prestador, transcurridos 5 años desde la última atención.
g. e) Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor científico, histórico o cultural,
deben ser conservadas permanentemente.

ARTICULO 2. AMBITO DE APLICACIÓN.

Las disposiciones de la presente resolución serán de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás
personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud.

ARTICULO 3. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Las características básicas son:

Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a
la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal,
familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la
atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos
relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.

Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro
de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó
en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que
ocurre la prestación del servicio.

ARTICULO 4. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.

Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus
observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la
presente resolución.

CAPITULO II

ARTICULO 5. GENERALIDADES.
La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y
sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

ARTICULO 6. APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura de historia clínica.

A partir del primero de enero del año 2000, la identificación de la historia clínica se hará con el número de la cédula de
ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el
número del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de
extranjería. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de
ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del
menor en el grupo familiar.

PARAGRAFO 1º. Mientras se cumple el plazo en mención, los prestadores de servicios de salud deben iniciar el proceso de adecuación
correspondiente a lo ordenado en el presente artículo.

PARAGRAFO 2º. Todo prestador de servicios de salud debe utilizar una historia única institucional, la cual debe estar ubicada en el
archivo respectivo de acuerdo a los tiempos de retención, y organizar un sistema que le permita saber en todo momento, en qué lugar de
la institución se encuentra la historia clínica, y a quien y en qué fecha ha sido entregada.
ARTICULO 7. NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA
Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del
diligenciamiento de la misma.

ARTICULO 8. COMPONENTES.
Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos.

ARTICULO 9. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO.

Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado
civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia,
nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y
tipo de vinculación.

ARTICULO 10. REGISTROS ESPECÍFICOS.

Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El prestador de
servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en salud brindada al usuario, los registros específicos
que correspondan a la naturaleza del servicio que presta.

Los contenidos mínimos de información de la atención prestada al usuario, que debe contener el registro específico son los mismos
contemplados en la Resolución 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados en la
practica de las disciplinas del área de la salud.

PARAGRAFO 1º. Cada institución podrá definir los datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios para la adecuada
atención del paciente.

PARAGRAFO 2º. Todo prestador de servicios de salud debe adoptar mediante el acto respectivo, los registros específicos, de
conformidad con los servicios prestados en su Institución, así como el contenido de los mismos en los que se incluyan además de los
contenidos mínimos los que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente. El prestador de servicios puede adoptar los
formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las instrucciones impartidas por las
autoridades competentes.

ARTICULO 11. ANEXOS.

Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario
en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos,
autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren
pertinentes.

PARAGRAFO 1º. Los reportes de exámenes paraclinicos podrán ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la
historia clínica, en el registro especifico de exámenes paraclinicos que el prestador de servicios deberá establecer en forma obligatoria
para tal fin.

PARAGRAFO 2º. A partir de la fecha de expedición de la presente resolución, en los casos de imágenes diagnosticas, los reportes de
interpretación de las mismas también deberán registrarse en el registro especifico de exámenes paraclinicos y las imágenes diagnosticas
podrán ser entregadas al paciente, explicándole la importancia de ser conservadas para futuros análisis, acto del cual deberá dejarse
constancia en la historia clínica con la firma del paciente.

PARAGRAFO 3º. Los archivos de imágenes diagnosticas que hasta la fecha existen en las Instituciones Prestadoras de servicios deberán
conservarse de acuerdo a los tiempos fijados en él articulo 15 de la presente resolución. Los prestadores de servicios podrán efectuar la
entrega de las imágenes que reposan en estos archivos, al usuario, dejando constancia de ello en la historia clínica.

PARAGRAFO 4º. En todo caso el prestador de servicios será responsable de estas imágenes, si no ha dejado constancia en la historia
clínica de su entrega. Cuando existiere esta constancia firmada por el usuario, será este ultimo el responsable de la conservación de las
mismas.

CAPITULO III

ARTICULO 12. OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO.

Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central
e histórico, el cual será organizado y prestará los servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos en el Acuerdo 07
de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nación y demás normas que lo modifiquen
o adicionen.

ARTICULO 13. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA.

La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo
los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. El
prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos
en las disposiciones legales vigentes.
PARAGRAFO 1º. Del traslado entre prestadores de servicios de salud de la historia clínica de un usuario, debe dejarse constancia en las
actas de entrega o de devolución, suscritas por los funcionarios responsables de las entidades encargadas de su custodia.

PARAGRAFO 2º. En los eventos en que existan múltiples historias clínicas, el prestador que requiera información contenida en ellas,
podrá solicitar copia al prestador a cargo de las mismas, previa autorización del usuario o su representante legal.

PARAGRAFO 3º. En caso de liquidación de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, la historia clínica se deberá entregar al
usuario o a su representante legal. Ante la imposibilidad de su entrega al usuario o a su representante legal, el liquidador de la empresa
designará a cargo de quien estará la custodia de la historia clínica, hasta por el término de conservación previsto legalmente. Este hecho
se comunicará por escrito a la Dirección Seccional, Distrital o Local de Salud competente, la cual deberá guardar archivo de estas
comunicaciones a fin de informar al usuario o a la autoridad competente, bajo la custodia de quien se encuentra la historia clínica.

ARTICULO 14. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA.

Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley:
1. El usuario.
2. El Equipo de Salud.
3. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4. Las demás personas determinadas en la ley.

PARAGRAFO. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con
la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.

ARTICULO 15. RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN.

La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco
(5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central.
Un vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse.

ARTICULO 16. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS.

El prestador de servicios de salud, debe archivar la historia clínica en un área restringida, con acceso limitado al personal de salud
autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de
la información.
Las instituciones prestadoras de servicios de salud y en general los prestadores encargados de la custodia de la historia clínica, deben
velar por la conservación de la misma y responder por su adecuado cuidado.

ARTICULO 17. CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Los archivos de historias clínicas deben conservarse en condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y materiales, propias
para tal fin, de acuerdo con los parámetros establecidos por el Archivo General de la Nación en los acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05
de 1997, o las normas que los deroguen, modifiquen o adicionen.

ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto-ópticos, cuando
así lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación, o las
normas que la modifiquen o adicionen.

Los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las Historias Clínicas, así como sus equipos y soportes
documentales, deben estar provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la Historia
Clínica una vez se registren y guarden los datos.

En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clínica mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para
conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la destrucción de los registros en forma accidental o provocada.

Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante
códigos, indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con
exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha del registro.

CAPITULO IV

ARTICULO 19. DEFINICION.

Defínase el comité de historias clínicas como el conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud,
se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia
clínica.

Dicho comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignación de funciones a uno de los comités existentes
en la Institución.

PARAGRAFO. El comité debe estar integrado por personal del equipo de salud. De las reuniones, se levantarán actas con copia a la
dirección de la Institución.

ARTICULO 20. FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS.

 a. Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan.
b. Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del Prestador,
incluida la historia clínica.
c. Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y
anexos que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
d. Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.

ARTICULO 21. SANCIONES.

Los Prestadores de Servicios de Salud que incumplan lo establecido en la presente resolución, incurrirán en las sanciones aplicables de
conformidad con las disposiciones legales vigentes.

ARTICULO 22. VIGENCIA.

La presente Resolución rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.

PUBLÍQUESE Y CUMPLASE
Dado en Santa Fe de Bogotá, a los 8 dias del mes de Julio de 1999

VIRGILIO GALVIS RAMÍREZ

Ministro de Salud

REPUBLICA DE COLOMBIA
Ministerio de Protección Social

DECRETO 515 de 2004 (Febrero 20)

Diario Oficial No. 45.470 de 2004

por el cual se define el Sistema de Habilitación de las Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado,
ARS.

El Presidente de la República de Colombia, en ejercicio de sus facultades constitucionales y legales, en

especial las contenidas en el numeral 11 del
artículo 189 de la Constitución Política, el parágrafo del artículo 215 de la
Ley 100 de 1993, el artículo 42 numeral 10 de la Ley 715 de 2001 y, el
artículo 39 de la Ley 812 de 2003,
DECRETA:
CAPITULO I
Disposiciones generales
Artículo 1º. Objeto y campo de aplicación. El presente decreto tiene por
objeto definir las condiciones y procedimientos de habilitación y revocatoria
de habilitación de las Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado, ARS.
Artículo 2º. De la habilitación. Para garantizar la administración del riesgo
en salud de sus afiliados y la organización de la prestación de los servicios
de salud, las entidades objeto del presente decreto, deberán dar cumplimiento
a las siguientes condiciones:
2.1. De Operación: Necesarias para determinar la idoneidad de las ARS para la
administración del riesgo en salud en cada una de las áreas geográficas donde
va a operar.
2.2. De Permanencia: Necesarias para que el funcionamiento de las ARS en
desarrollo de su objeto social y respecto de cada una de las áreas geográficas
que le fueron habilitadas, se ajuste a las condiciones de operación. El
cumplimiento de las condiciones de permanencia se deberá demostrar y mantener
durante todo el tiempo de operación.
Para su permanencia deberán acreditar como mínimo un número de 300.000
personas afiliadas antes del primero de abril de 2005 y 400.000 antes del
primero de abril de 2006. Las entidades que se constituyan a partir de la
fecha, deberán acreditar un número mínimo 400.000 afiliados, sin lugar a
excepción, vencido el segundo año de operación; para este evento deberán dar
cumplimiento a los requisitos financieros y de seguros que establezca la
Superintendencia Nacional de Salud, que garanticen el cumplimiento del número
mínimo de afiliados a los dos años de operación.
De esta exigencia se excluirá a las Cajas de Compensación Familiar, cuando
afilien como límite los usuarios que les corresponda en función a los recursos
propios que administran directamente en cumplimiento de lo establecido en el
artículo 217 de la Ley 100 de 1993. Cuando la Caja de Compensación Familiar
administre como ARS recursos distintos a los anteriormente señalados no podrá
tener menos de doscientos mil (200.000) afiliados, de conformidad con lo
señalado en el Capítulo IX del presente decreto.
De conformidad con las disposiciones vigentes, el número mínimo de afiliados
con los que podrán operar las Administradoras del Régimen Subsidiado
Indígenas, será concertado entre el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud y los Pueblos Indígenas teniendo en cuenta sus especiales condiciones de
ubicación geográfica y número de habitantes indígenas en la región, de los
cuales por lo menos el 60% deberá pertenecer a Pueblos Indígenas
tradicionalmente reconocidos.
Artículo 3º. Condiciones para la habilitación. Las condiciones de operación y
de permanencia, incluyen la capacidad técnico-administrativa, financiera,
tecnológica y científica.
3.1. Condiciones de capacidad técnico-administrativa. Es el conjunto de
requisitos establecidos por el Ministerio de la Protección Social,
relacionados con la organización administrativa y sistema de información de la
respectiva entidad, así como los procesos para el cumplimiento de sus
responsabilidades en mercadeo, información y educación al usuario, afiliación
y registro en cada área geográfica.
3.2. Condiciones de capacidad financiera. Son los requisitos establecidos por
el Ministerio de la Protección Social para acreditar la capacidad financiera
necesaria para garantizar la operación y permanencia de las Entidades
Administradoras del Régimen Subsidiado.
3.3. Condiciones de capacidad tecnológica y científica. Son aquellas
establecidas por el Ministerio de la Protección Social como indispensables
para la administración del riesgo en salud, la organización de la red de
prestadores de servicios y la prestación de los planes de beneficios en cada
una de las áreas geográficas.
CAPITULO II
Condiciones de operación
Artículo 4º. Capacidad técnico-administrativa. Las condiciones de capacidad
técnico-administrativa, deberán tener en cuenta, como mínimo, las siguientes:
4.1. La estructura organizacional en la cual se identifiquen con claridad las
áreas que tienen bajo su responsabilidad, los procesos mediante los cuales se
cumplen las funciones de afiliación, registro y carnetización, organización,
contratación del aseguramiento y prestación de los servicios del plan de
beneficios en condiciones de calidad, administración del riesgo y defensa de
los derechos del usuario por cada área geográfica.
4.2. El diseño, diagramación, documentación y aprobación de los manuales de
procesos y procedimientos para la afiliación y registro de los afiliados; la
verificación de las condiciones socioeconómicas de sus afiliados; la promoción
de la afiliación al Sistema, el suministro de información y educación a sus
afiliados; la evaluación de la calidad del aseguramiento; la autorización y
pago de servicios de salud a través de la red de prestadores; y, la atención
de reclamaciones y sugerencias de los afiliados.
4.3. El diseño y plan operativo para la puesta en funcionamiento de un sistema
de información que demuestre la confiabilidad y seguridad del registro,
captura, transmisión, validación, consolidación, reporte y análisis de los
datos como mínimo sobre los afiliados, incluidos procedimientos de
verificación de multiafiliados; los recursos recibidos por concepto de la
unidad de pago por capitación; la red de prestadores de servicios de salud; la
prestación de servicios; la administración del riesgo en salud; el sistema de
calidad; y, la información financiera y contable.
4.4. El diseño, diagramación, documentación y aprobación de los manuales del
sistema de garantía de calidad de los procesos técnico-administrativos y de
aseguramiento.
4.5. El sistema de comunicación y atención eficiente para que los usuarios
conozcan el valor de los pagos moderadores y demás pagos compartidos.
4.6. La liquidación de los contratos de administración del régimen subsidiado.
Incumplen las condiciones técnico-administrativas de operación las ARS que por
causas imputables a ellas, no hayan liquidado los contratos de administración
de régimen subsidiado.
Artículo 5º. Capacidad financiera. Las condiciones de capacidad financiera,
deberán tener en cuenta, el capital o fondo social mínimo que de acuerdo con
la naturaleza jurídica de la entidad, garantice la viabilidad económica y
financiera de la entidad según lo establecido en las disposiciones vigentes y
lo que establezca el Ministerio de la Protección Social en proporción al
número de afiliados, y la constitución de una cuenta independiente de sus
rentas y bienes para la administración de los recursos del régimen subsidiado,
según el caso.
Parágrafo. Toda ARS que aparezca relacionada en el boletín de deudores
morosos, no podrá celebrar contratos de Aseguramiento con los entes
territoriales competentes, ni de prestación de servicios de salud con la red
pública, hasta tanto no demuestren la cancelación de la totalidad de las
obligaciones contraídas con estos, según lo dispuesto por el parágrafo 3° del
artículo 4° de la Ley 716 de 2001.
Artículo 6º. Capacidad tecnológica y científica. Las condiciones en materia de
capacidad tecnológica y científica, deberán tener en cuenta, como mínimo, las
siguientes:
6.1. El diseño, documentación y aprobación de los manuales de procesos y
procedimientos para la planeación y prestación de los servicios de promoción
de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación.
6.2. La conformación de la red de prestadores, con servicios habilitados
directamente por el operador primario en la región, adecuada para operar en
condiciones de calidad,.
6.3. El diseño, documentación y aprobación de los manuales de procesos y
procedimientos de selección de prestadores, así como de los mecanismos y
procedimientos de contratación y de pago a los mismos que procuren el
equilibrio contractual, y garanticen la calidad y el acceso a los servicios.
6.4. El diseño, documentación y aprobación de los manuales de procesos y
procedimientos de referencia y contrarreferencia de pacientes.
6.5. El diseño, documentación y aprobación de los manuales del sistema de
garantía de calidad en la prestación de los servicios incluidos en el plan de
beneficios.
6.6. Los instrumentos, procesos y procedimientos para la evaluación y
seguimiento de los indicadores y las variables que alimentan la Nota Técnica
del plan de beneficios.
Parágrafo. Se entiende prohibida toda clase de práctica que genere mecanismos
de intermediación entre las ARS y los prestadores de servicios de salud, esto
es, la contratación que realice una ARS con una institución o persona natural
o jurídica para que esta se encargue a su vez de coordinar la red de
prestadores de servicios o de subcontratarla, trasladándole los costos de
administración, y reduciendo el pago que por salud debe reconocer a quienes
conforman la red de prestadores de servicios de salud de la ARS, esto, es al
prestador primario habilitado. La práctica de estos mecanismos de
intermediación impedirá la habilitación de la ARS.
CAPITULO III
Condiciones de permanencia
Artículo 7º. Condiciones de capacidad técnico-administrativa. Para su
permanencia, en cada una de las áreas geográficas, respecto de las cuales
estén habilitadas para operar, las entidades Administradoras del Régimen
Subsidiado, ARS, deberán demostrar, como mínimo, las siguientes condiciones
técnico-administrativas:
7.1. La implementación, ejecución, cumplimiento y actualización permanente de
las condiciones técnico - administrativas de operación.
7.2. La entrega en forma oportuna, veraz y consistente, de los reportes de
información requerida por el Ministerio de la Protección Social y la
Superintendencia Nacional de Salud.
7.3. La implementación y funcionamiento de los procesos y procedimientos que
garanticen el cumplimiento de las condiciones contractuales y los pagos
acordados con los prestadores.
7.4 El cumplimiento del número mínimo de afiliados exigidos para la operación
como entidades administradoras del régimen subsidiado, establecidos en el
presente decreto.
7.4. La puesta en funcionamiento de los mecanismos que permitan la
participación e intervención de la comunidad afiliada en la gestión de
servicios de salud de las entidades de que trata el presente decreto y, la
protección y defensa de los usuarios afiliados a la entidad.
Artículo 8º. Condiciones de capacidad financiera. Las Entidades de que trata
el presente decreto, deberán demostrar las condiciones que dieron lugar a la
habilitación para operar, mediante el cumplimiento, como mínimo, de las
siguientes obligaciones:
8.1. Presentar dentro de los términos establecidos por la Superintendencia
Nacional de Salud los estados financieros debidamente certificados y
dictaminados por el revisor fiscal y de conformidad con el Plan Unico de
Cuentas que esa entidad defina a más tardar dentro de los dos (2) meses
siguientes a la vigencia del presente decreto.
8.2. Acreditar el monto de capital mínimo previsto en las disposiciones
legales correspondientes a la naturaleza jurídica de cada entidad, con la
periodicidad que para tal efecto establezca la Superintendencia Nacional de
Salud.
8.3. Acreditar y mantener en forma permanente, el patrimonio técnico saneado
que para el efecto se señale por las autoridades competentes.
8.4. Acreditar y mantener el margen de solvencia, conforme a las disposiciones
vigentes y a lo que establezca el Ministerio de la Protección Social en
proporción al número de afiliados.
8.5. Acreditar el cumplimiento de las disposiciones relativas a las reservas,
provisiones y operaciones financieras y de inversiones, contempladas en las
normas vigentes. La Superintendencia Nacional de Salud podrá establecer
provisiones y reservas especiales cuando las condiciones de la entidad o del
Sistema lo requieran.
Artículo 9º. Condiciones de capacidad tecnológica y científica. Las Entidades
de que trata el presente decreto, deberán demostrar para su permanencia en
cada una de las áreas geográficas en las cuales está habilitada para operar,
como mínimo, las siguientes condi-ciones:
9.1. La implementación y mantenimiento de la capacidad tecnológica y
científica, acreditada para efectos de su operación.
9.2. El cumplimiento de las metas de protección específica, detección temprana
y atención de las enfermedades de interés en salud pública incluidas en el
plan de beneficios.
9.3. La implementación y funcionamiento de los procesos y procedimientos para
la administración del riesgo en salud de sus afiliados.
9.4. La operación y adecuación de la red de prestadores de servicios y del
sistema de referencia y contrarreferencia, acorde con el perfil
sociodemográfico y epidemiológico de los afiliados, que garantice la
suficiencia, integralidad, continuidad, accesibilidad y oportunidad.
9.5. La implementación del sistema de garantía de calidad en la prestación de
los servicios incluidos en el plan de beneficios.
CAPITULO IV
Procedimiento para la habilitación y verificación del cumplimiento
de las condiciones de habilitación
Artículo 10. De la entidad competente para otorgar la habilitación. La
Superintendencia Nacional de Salud será la entidad competente para habilitar a
las ARS.
Artículo 11. Solicitud de habilitación. Las entidades que a partir de la
vigencia del presente decreto, soliciten la autorización como entidades
administradoras del régimen subsidiado, además de cumplir los requisitos
establecidos en las normas vigentes para la misma, deberán acreditar las
condiciones de operación previstas en el presente decreto.
Una vez habilitadas, presentarán ante la Superintendencia Nacional de Salud,
la información que demuestre el cumplimiento de las condiciones de
permanencia, dentro de los seis (6) meses siguientes al otorgamiento de la
habilitación. Vencido dicho plazo, sin que se cumplan las condiciones de
permanencia, la Superintendencia Nacional de Salud procederá a la revocatoria
de la habilitación respectiva.
Artículo 12. Habilitación de las entidades autorizadas. Las Entidades que a la
entrada en vigencia del presente decreto, se encuentren administrando el
régimen subsidiado, tendrán un plazo máximo de seis (6) meses contados a
partir del 1º de marzo de 2004, para solicitar la habilitación. Estas
entidades podrán seguir operando, hasta tanto la Superintendencia Nacional de
Salud, en un plazo no mayor de seis (6) meses, profiera el acto administrativo
de habilitación.
Si vencido el término señalado, no se ha efectuado la adopción de las
condiciones de habilitación, la Superintendencia Nacional de Salud procederá a
la revocatoria de la habilitación respectiva.
Artículo 13. Verificación del cumplimiento de las condiciones de habilitación.
La Superintendencia Nacional de Salud, realizará como mínimo en forma anual el
monitoreo de la entidad habilitada, para evaluar el cumplimiento de las
condiciones de permanencia previstas en el presente decreto.
En caso de verificarse deficiencias o irregularidades en el cumpl imiento de
tales condiciones, la Superintendencia Nacional de Salud adoptará las medidas
a que hubiere lugar, de acuerdo con las facultades establecidas en las
disposiciones vigentes.
CAPITULO V
Operación regional de las administradoras del régimen subsidiado
Artículo 14. Operación regional de las Administradoras del Régimen Subsidiado
habilitadas e inscritas. Las entidades territoriales, según el procedimiento
establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
seleccionarán las entidades Administradoras del Régimen Subsidiado
habilitadas, teniendo en cuenta la calificación otorgada por la
Superintendencia Nacional de Salud.
El Ministerio de la Protección Social establecerá la metodología de
calificación que aplicará la Superintendencia Nacional de Salud, que permita
el ordenamiento de las Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado
habilitadas, para ser seleccionadas por las entidades territoriales.
CAPITULO VI
Prácticas no autorizadas
Artículo 15. Prácticas no autorizadas. Se consideran prácticas no autorizadas
respecto de las entidades de que trata el presente decreto, las siguientes:
15.1. Ninguna administradora del régimen subsidiado o convenio de entidades o
propietarios, podrá tener más del 25% de los afiliados del régimen subsidiado
del orden nacional.
15.2. A las entidades de que trata el presente decreto, les están prohibidas
las restricciones o alianzas de cualquier naturaleza que afecten el derecho a
la libre competencia o el derecho a la libre escogencia de los afiliados.
15.3. Se encuentra prohibida cualquier forma de estipulación, acuerdo o
franquicia, en virtud de la cual se ofrezcan a través de terceros, planes de
beneficios que impliquen por parte de la entidad habilitada y concedente no
asumir directamente la responsabilidad del riesgo en salud y del aseguramiento
de la población afiliada. Quien incurra en esta práctica será responsable
frente a los afiliados y los proveedores, de conformidad con las normas
vigentes.
CAPITULO VII
Revocatoria de la habilitación
Artículo 16. Revocatoria de la habilitación. La Superintendencia Nacional de
Salud revocará la habilitación de las administradoras de régimen subsidiado,
cuando se verifique el incumplimiento de alguna o algunas de las condiciones
previstas para la misma o de las que a continuación se señalan:
16.1. La provisión de servicios de salud a través de prestadores de servicios,
que de acuerdo con el pronunciamiento de la dirección departamental o
distrital de salud incumplan con las condiciones de habilitación.
16.2. La realización de operaciones que deriven en desviación de recursos de
la seguridad social.
16.3. La realización de operaciones directas o indirectas con vinculados
económicos o la celebración de contratos de mutuo, créditos, otorgamiento de
avales y garantías a favor de terceros.
16.4. La utilización de intermediarios para la organización y administración
de la red de prestadores de servicios, en términos diferentes a lo establecido
en el presente decreto.
16.5. La realización de actividades que puedan afectar la prestación del
servicio, la correcta administración o la seguridad de los recursos del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Artículo 17. Efectos de la revocatoria de la habilitación. Las entidades a las
que le fuere revocada la habilitación por incumplir cualquiera de las
condiciones de habilitación o las conductas previstas en el artículo anterior,
no podrán administrar recursos o planes de beneficios de salud y deberán
abstenerse de ofrecer estos servicios, sin perjuicio de las sanciones en
materia administrativa, fiscal, civil y penal a que hubiere lugar.
CAPITULO VIII
Retiro voluntario de Entidades Administradoras
del Régimen Subsidiado, ARS
Artículo 18. Retiro voluntario de las Entidades Administradoras del Régimen
Subsidiado. Cualquier Entidad que administre el régimen subsidiado, podrá
retirarse voluntariamente, siempre y cuando hayan informado su decisión a la
Superintendencia Nacional de Salud, con una anticipación no inferior a cuatro
(4) meses y con un plan de información claro que garantice el traslado de los
afiliados a otra entidad. Durante este lapso, la Entidad que se retira, está
obligada a garantizar la continuidad de los servicios a los afiliados.
Las Administradoras del Régimen Subsidiado, se ajustarán para estos efectos, a
lo dispuesto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Parágrafo. La Entidad Administradora del Régimen Subsidiado que se haya
retirado voluntariamente del Sistema General de Seguridad Social en Salud, no
podrá obtener una nueva habilitación, dentro de los tres (3) años siguientes
al retiro.
CAPITULO IX
Cajas de Compensación Familiar
Artículo 19. De las Cajas de Compensación Familiar, CCF. Las Cajas de
Compensación Familiar, CCF, podrán actuar como Administradoras del Régimen
Subsidiado, en forma individual o conjunta.
Artículo 20. De la operación individual de las Cajas de Compensación Familiar.
Las Cajas de Compensación Familiar, CCF, que pretendan actuar como
Administradoras del Régimen Subsidiado en forma individual, lo podrán hacer:
20.1. Administrando directamente los recursos propios del Subsidio Familiar
destinados al Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social de
que trata el artículo 217 de la Ley 100 de 1993, siempre y cuando den
cumplimiento a las demás condiciones de habilitación establecidas en el
presente decreto.
20.2. Administrando recursos distintos a los establecidos por el artículo 217
de la Ley 100, de 1993, siempre y cuando cuente con un número mínimo de
200.000 afiliados y las demás condiciones de habilitación establecidas en el
presente decreto.
Artículo 21. De la operación conjunta de las Cajas de Compensación Familiar.
Las Cajas de Compensación Familiar, CCF, que pretendan actuar como
Administradoras del Régimen Subsidiado en forma conjunta, lo podrán hacer
mediante la celebración de convenios de asociación, siempre que cuenten
conjuntamente con un número mínimo de 200.000 afiliados y cumplan las demás
condiciones de habilitación establecidas en el presente decreto. Este
requisito se deberá acreditar en un plazo de seis (6) meses contados a partir
de la vigencia del presente decreto.
Para tal efecto, las Cajas de Compensación Familiar, CCF, podrán realizar
convenios utilizando las modalidades de consorcio o de unión temporal, en los
términos est ablecidos en la Ley 80 de 1993.
Artículo 22. De los Convenios de Asociación de las Cajas de Compensación
Familiar. El consorcio o unión temporal deberá definir las obligaciones de
cada una de las Cajas de Compensación Familiar frente a los afiliados, las
entidades territoriales contratantes, los Prestadores de Servicios de Salud y
las responsabilidades que cada CCF asume al interior del consorcio o unión
temporal.
Para efectos de acreditar el capital o fondo social se tendrá en cuenta el
patrimonio de cada una de las Cajas de Compensación Familiar que participen en
el convenio de asociación. La contabilidad de la administración del Régimen
Subsidiado, se seguirá manejando en cuentas independientes de conformidad con
la normatividad vigente.
Previa verificación de la Superintendencia Nacional de Salud, de los convenios
de asociación, de que trata el presente decreto, podrá retirarse uno o más
miembros para operar en forma individual como Administradora del Régimen
Subsidiado, evento en el cual, los afiliados a este convenio, cumplirán para
su continuidad, el procedimiento establecido por el CNSSS para la afiliación
en circunstancias excepcionales.
CAPITULO X
Disposiciones finales y transición
Artículo 23. Transitorio. Las Cajas de Compensación Familiar, CCF, que a la
fecha administran el Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado bajo la
modalidad de Convenio de Asociación debidamente autorizado, deberán
habilitarse en los términos del presente decreto.
Cuando en el Convenio participen dos o más Cajas de Compensación Familiar,
CCF, podrá retirarse uno o más miembros para conformar otro Convenio o para
operar en forma individual como administradora del Régimen Subsidiado durante
el año 2004, siempre que ello no implique el incumplimiento de los requisitos
para su autorización, circunstancia que será verificada por la
Superintendencia Nacional de Salud.
De este retiro se dará comunicación a los afiliados, que aportó la Caja de
Compensación al momento de la autorización del Convenio de Asociación, a
partir de esta fecha los afiliados tendrán cuatro meses para elegir libremente
la ARS. Vencido el plazo anterior, sin que el afiliado haga uso de su derecho
de escogencia, dará lugar a la aplicación del procedimiento definido por el
CNSSS para la afiliación en circunstancias excepcionales. Los demás afiliados
del convenio de asociación, permanecerán en esta, siempre y cuando sea
habilitada para operar como Administradora del Régimen Subsidiado.
Artículo 24. Definición de requisitos, condiciones y estándares. Los
requisitos, condiciones y estándares a que se refiere el presente decreto,
serán definidos por el Ministerio de la Protección Social, a más tardar dentro
del mes siguiente a la entrada en vigencia del presente decreto.
CAPITULO XI
Vigencia
Artículo 25. Vigencia y derogatorias. El presente decreto rige a partir de la
fecha de su publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias, en
especial el artículo 3 del Decreto 1804 de 1999.
Publíquese y cúmplase.
Dado en Bogotá, D. C., a 20 de febrero de 2004.
ÁLVARO URIBE VÉLEZ
El Ministro de la Protección Social,
Diego Palacio Betancourt.
 Ministerio de la Protección Social
Circulares externas
CIRCULAR EXTERNA NUMERO 00018 DE 2004
(febrero 18)
Para: Gobernadores, Alcaldes, Directores Departamentales, Distritales y Municipales de
Salud, Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud.
De: Ministro de la Protección Social.
Asunto: Lineamientos para la formulación y ejecución de los Planes Estratégicos y
Operativos del PAB 2004-2007 y de los recursos asignados para Salud Pública.
Fecha: 18 de febrero de 2004.
En desarrollo de las competencias consagradas en las Leyes 100 de 1993 y 715 de 2001 y
de las facultades contenidas en el Decreto 205 de 2003, el Ministerio de la Protección
Social, como ente rector del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del Sector
Salud, en función de proteger la salud de la población, garantizar el logro de las metas
nacionales de Salud Pública y focalizar la inversión de los recursos en las prioridades en
Salud Pública, imparte las siguientes instrucciones de obligatorio cumplimiento para la
formulación y ejecución de los Planes Estratégicos y Operativos del PAB 2004-2007 y de
los recursos asignados para Salud Pública, teniendo en cuenta las siguientes
consideraciones:
Que corresponde a la Nación definir las prioridades en materia de Salud Pública y las
acciones de obligatorio cumplimiento del Plan de Atención Básica (PAB), así como definir
y aplicar sistemas de evaluación y control de gestión técnica, financiera y administrativa a
las instituciones que participan en el sector y en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
Que es responsabilidad de los departamentos, distritos y municipios adoptar, difundir,
implantar y ejecutar la política de Salud Pública formulada por la Nación, establecer su
situación de salud y propender por su mejoramiento y formular y ejecutar los Planes de
Atención Básica en su jurisdicción.
Que el Plan de Atención Básica debe ser elaborado con la participación de la comunidad y
bajo la dirección del Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud y articularse a los
Planes Sectoriales de Salud y a los Planes de Desarrollo correspondientes.
De conformidad con las anteriores consideraciones, este despacho se permite impartir las
siguientes instrucciones:
1. Acciones de Salud Pública prioritarias para el país. De conformidad con lo
establecido en el numeral 12 del artículo 42 de la Ley 715 de 2001 se definen las siguientes
prioridades de la Nación y de las entidades territoriales en materia de Salud Pública:
a) Reducción de enfermedades inmunoprevenibles, prevalentes de la infancia y mortalidad
infantil;
b) Implementación de la Política de Salud Sexual y Reproducti va;
c) Prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores;
d) Promoción de estilos de vida saludable para la prevención y control de las enfermedades
crónicas;
e) Fortalecimiento del Plan Nacional de Alimentación y Nutrición e implementación de la
Política Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional;
f) Reducción del impacto en salud de la violencia e implementación de las Políticas de
Salud Mental y de Reducción del Consumo de Sustancias Psicoactivas.
2. Acciones de estricto cumplimiento de los Planes de Atención Básica. Para el logro de
los objetivos propuestos en las prioridades de Salud Pública definidas para el país, es de
estricto cumplimiento incorporar en los Planes de Atención Básica departamentales,
distritales y municipales las acciones, metas e indicadores descritas en el anexo técnico que
forma parte integral de la presente circular.
3. Administración de los recursos de Salud Pública. Los recursos asignados para Salud
Pública, se deben manejar en una subcuenta presupuestal de los fondos departamentales,
distritales o municipales de salud, denominada "Subcuenta de Salud Pública". Estos
incluyen:
a) Los recursos asignados para el componente de Salud Pública del Sistema General de
Participaciones;
b) Las transferencias de la Nación para los programas de control de vectores, lepra y
tuberculosis;
c) Los recursos provenientes del Fondo de Solidaridad y Garantía que eventualmente se
asignen a la entidad territorial para la financiación o cofinanciación de las acciones de
Salud Pública;
d) En el caso de los departamentos y del Distrito Capital de Bogotá, los recursos que se
generen por la venta de los servicios de los Laboratorios de Salud Pública y demás recursos
que se asignen por la entidad territorial para la prestación de dichos servicios;
e) Los recursos propios de las entidades territoriales que se destinen a la financiación o
cofinanciación de las acciones de Salud Pública;
f) Los recursos y aportes que a cualquier título se asignen o reciba directamente la entidad
territorial para la financiación o cofinanciación de acciones de Salud Pública;
g) Los rendimientos financieros, los recursos del balance y demás ingresos que se generen a
favor de la subcuenta.
Los recursos que en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 46 de la Ley 715 de 2001,
el Acuerdo 229 del CNSSS y la Resolución 968 de 2002, se descuenten del valor de la
Unidad de Pago por Capitación del Régimen Subsidiado para financiar las acciones de
promoción y prevención del POS a cargo de las entidades territoriales, se administrarán en
la Subcuenta de Subsidios a la Demanda del Fondo de Salud de la entidad territorial que
haya acreditado los requisitos establecidos para el efecto.
4. Recursos de Salud Pública no ejecutados a 31 de diciembre. Los saldos
presupuestales no comprometidos de las vi gencias anteriores, los recursos que se liberen
por la liquidación de los convenios o contratos, y los rendimientos financieros que se hayan
generado durante estas vigencias, deberán incorporarse al presupuesto de la vigencia
siguiente en la subcuenta de Salud Pública del Fondo de Salud de la entidad territorial y
programarse y ejecutarse de conformidad con lo previsto en la presente circular.
5. Destinación de los recursos de Salud Pública del SGP y las transferencias
nacionales. Las transferencias nacionales para el control de las enfermedades transmitidas
por vectores y el control de la tuberculosis y la lepra, son de destinación específica para el
desarrollo de las actividades de prevención y control de dichas enfermedades. De igual
manera, los recursos del componente de Salud Pública del Sistema General de
Participaciones deberán aplicarse exclusivamente para la financiación de las acciones de
estricto cumplimiento definidas para las prioridades de la Nación en Salud Pública en la
presente circular y en el cumplimiento de las competencias asignadas en el numeral 3 de los
artículos 43 y 44 y lo pertinente del artículo 45 de la Ley 715 de 2001.
6. Conceptos de gasto de los recursos de Salud Pública del SGP y las transferencias
nacionales. Con los recursos de que trata el numeral anterior, se podrán financiar los gastos
necesarios para el cumplimiento de las funciones técnicas y operativas exclusivas de Salud
Pública, que entre otros conceptos de gasto, incluye: Contratación de talento humano,
contratación de servicios, adquisición de equipos, adquisición de software, adquisición de
insumos críticos y de reactivos para el laboratorio de Salud Pública, viáticos y gastos de
viaje, capacitación y desarrollo del talento humano de planta, combustibles y lubricantes,
mantenimiento, adquisición de papelería y útiles de escritorio, fletes y gastos de transporte.
El talento humano de las Direcciones Territoriales de Salud dedicado exclusivamente al
desarrollo de las acciones de Salud Pública definidas en la presente circular,
independientemente de su forma de vinculación, se podrá financiar con recursos de Salud
Pública del Sistema General de Participaciones y las transferencias nacionales según
corresponda.
El talento humano que desarrolla funciones de carácter directivo o administrativo,
incluyendo los coordinadores territoriales del PAB o de Salud Pública, deberán financiarse
con los recursos de funcionamiento de la respectiva entidad territorial, incluidos los que se
destinen en aplicación de los artículos 59 y 60 de la Ley 715 de 2001 y los recursos de libre
destinación del componente de propósito general del Sistema General de Participaciones
previstos en el artículo 78 de la citada ley.
En todo caso, es responsabilidad del ente de dirección de salud territorial garantizar la
capacidad técnica e idoneidad del talento humano que prestará servicios de Salud Pública,
cualquiera que sea su modalidad de vinculación y nivel de formación.
Bajo ninguna circunstancia serán objeto de financiación con cargo a estos recursos, los
siguientes conceptos de gasto:
a) El pasivo prestacional e indemnizaciones por liquidación o supresión de cargos;
b) El talento humano que desarrolla actividades de promoción y prevención del POS de los
regímenes subsidiado y contributivo;
c) Actividades de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, referencia y contrarreferencia
de la población afiliada a los regímenes contributivo y subsidiado, regímenes especiales y
población vinculada, salvo las excepciones previstas en el anexo técnico de la presente
circular y eventualmente los biológicos del PAI y medicamentos para el tratamiento de la
lepra, tuberculosis, leishmaniasis y enfermedad de chagas, cuando estos no puedan ser
suministrados por la Nación y los que en caso de emergencia sanitaria autorice el
Ministerio de la Protección Social;
d) Adquisición de dispositivos y equipos biomédicos para población discapacitada tales
como prótesis, órtesis, aparatos y ayudas ortopédicas;
e) Elaboración e impresión de objetos promocionales o de carácter suntuoso, que no
generan impacto en Salud Pública, tales como: Calendarios, petos, camisetas, gorras,
botones, prendedores, lapiceros, entre otros.
7. Contratación de las actividades de Salud Pública. De acuerdo con lo dispuesto en el
artículo 46 de la Ley 715 de 2001, las acciones de Salud Pública previstas en la presente
circular que no puedan ser realizadas directamente por la Dirección de Salud Territorial, se
contratarán prioritariamente con las IPS públicas, vinculadas a la entidad territorial, de
acuerdo con su capacidad técnica y operativa, siempre y cuando estas cumplan las
condiciones del Sistema Unico de Garantía de Calidad. Para los efectos aquí previstos, el
término prioritariamente debe entenderse en el sentido de que, en igualdad de condiciones
de calidad, se preferirá contratar a las IPS públicas respecto de las privadas. En todo caso se
deberán celebrar contratos que se regirán por la normatividad vigente en materia de
contratación de entidades públicas.
8. Organización institucional para el cumplimiento de las competencias en Salud
Pública. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 55 de la Ley 715 de 2001, los
alcaldes y gobernadores deberán adecuar y orientar su estructura administrativa, técnica y
de gestión, con el propósito de garantizar el óptimo cumplimiento de sus competencias en
Salud Pública y mejorar la eficiencia de su gestión en función de los recursos asignados,
infraestructura y talento humano disponible.
En el caso de los departamentos y distritos, en este proceso se deberá definir con claridad
la(s) repartición(es) que adelantará(n) las competencias que les correspondan en materia de
gestión de la Salud Pública (asesoría, asistencia técnica, monitoreo y evaluación de las
acciones de Salud Pública del PAB y del POS), vigilancia en Salud Pública, laboratorio de
Salud Pública, inspección, vigilancia y control de factores de riesgo del ambiente,
medicamentos y sustancias químicas potencialmente tóxicas, control de vectores y zoonosis
y acciones complementarias de promoción y prevención.
Mientras las entidades territoriales realizan los ajustes requeridos en su estructura orgánica
para el desarrollo de las competencias de vigilancia y control de los factores de riesgo del
ambiente, de conformidad con lo dispuesto en el numeral cuarto del capítulo VI de la
Sentencia de la honorable Corte Constitucional número C-617 de 2002, los departamentos
podrán celebrar contratos para el desarrollo de dichas funciones, siempre y cuando estos se
realicen con otras entidades del Estado, se fijen los derechos y obligaciones de las entidades
delegante y delegataria y la delegación sea de carácter temporal.
9. Formulación del Plan Estratégico del PAB 2004-2007 y de los Planes Operativos
Anuales del PAB. Es responsabilidad de los alcaldes de los municipios y distritos y de los
gobernadores formular el Plan Estratégico del PAB para las vigencias 2004-2007, en el que
se definan los objetivos para el período y los resultados esperados para cada año en el logro
de las metas en Salud Pública definidas por la Nación y el cumplimiento de las
competencias establecidas en la Ley 715 de 2001.
Para el desarrollo del Plan Estratégico, anualmente se deberá formular un Plan Operativo
que discrimine las actividades que se desarrollarán para el logro de los resultados esperados
en el año, en función de los recursos disponibles en cada vigencia en el respectivo nivel
territorial.
La formulación de estos Planes deberá sujetarse a las actividades de estricto cumplimiento
definidas para cada nivel territorial en el Anexo Técnico de la presente Circular y
presentarse en los formatos establecidos para el efecto en el mismo.
10. Aprobación de los Planes Estratégico y Operativos del PAB. En cumplimiento de lo
establecido en el artículo 46 de la Ley 715 de 2001, corresponde a los Consejos
Territoriales de Seguridad Social en Salud, dirigir la elaboración del Plan de Atención
Básica en su jurisdicción. En consecuencia, el Plan estratégico del PAB de los
departamentos, distritos y municipios deberá presentarse al Consejo Territorial de
Seguridad Social en Salud respectivo, para la revisión y aval correspondiente, a más tardar
el 30 de marzo de 2004, para su incorporación al Plan de Desarrollo Territorial. Igual
trámite se adelantará cada año con el Plan Operativo Anual antes de finalizar el primer
trimestre de la vigencia correspondiente.
Para el cumplimiento de lo anterior, las direcciones departamentales de salud deberán
brindar asistencia técnica y realizar monitoreo sobre la conformación y operación de los
Consejos Municipales de Seguridad Social en Salud, así como para la concertación,
formulación y presentación de los Planes estratégico y operativos del PAB a este cuerpo
colegiado.
Para su ejecución, los Planes de Atención Básica municipales no requieren concepto previo
de viabilización por parte del departamento, ni los departamentales y distritales aprobación
previa por parte de la Nación.
11. Concertación del Plan de Atención Básica con grupos étnicos. Cuando en la entidad
territorial existan grupos étnicos legalmente reconocidos, la formulación del PAB debe
incluir los procesos de consulta y concertación que establece la normatividad vigente,
orientada a la adecuación etnocultural de las acciones a realizar.
12. Evaluación, seguimiento y control. Para efectos de realizar la evaluación, seguimiento
y control de la ejecución de los recursos de Salud Pública y de las acciones del Plan de
Atención Básica, los departamentos y distritos deberán presentar a la Dirección General de
Salud Pública del Ministerio de la Protección Social, antes del 30 de abril de la vigencia
correspondiente los siguientes documentos:
a) Plan estratégico del PAB 2004 ¿ 2007 (Sólo en la vigencia 2004);
b) Plan Anual Operativo del PAB de la vigencia correspondiente;
c) Certificados de aprobación de cada uno de los Planes emitidos por el CTSSS;
d) En el caso de los departamentos, relación de municipios de su jurisdicción que cuentan
con PAB aprobado por el Consejo Municipal de Seguridad Social en Salud e informe de
evaluación de los Planes de Atención Básica municipales de la vigencia anterior;
e) Informe de evaluación del PAB Departamental o Distrital de la vigencia anterior.
13. Ejecución de las acciones de promoción y prevención del POS-S a cargo de las
entidades territoriales. Cada año, antes del 30 de octubre los departamentos deberán
presentar ante el Ministerio de la Protección Social la relación actualizada de municipios
que con corte a 30 de septiembre cumplen con los requisitos establecidos en la Resolución
968 de 2002, así como aquellos cuya evaluación ha sido insatisfactoria, para efectos de la
asignación y giro de los recursos de la UPC-S de la vigencia siguiente.
La programación de actividades y el Plan de Acción correspondiente para estas actividades
se incorporará al POA del PAB de cada vigencia, conforme a lo dispuesto en la Resolución
968 de 2002.
Publíquese y cúmplase.
Dada en Bogotá, D. C., a 18 de febrero de 2004.
Diego Palacio Betancourt.
ANEXO TECNICO
Metas, actividades e indicadores de las acciones
de estricto cumplimiento del Plan de Atención Básica
Para el logro de las metas propuestas en el Plan Nacional de Desarrollo respecto a las
prioridades de Salud Pública definidas por la Nación en la presente circular, las entidades
territoriales del orden departamental, distrital y municipal, deberán desarrollar las
siguientes intervenciones e indicadores en los Planes de Atención Básica durante las
vigencias 2004-2007
1. METAS NACIONALES EN EL PLAN ESTRATEGICO PARA EL PERIODO
2002-2006 EN EL COMPONENTE DE SALUD PUBLICA
Las siguientes son las metas que la Nación se ha propuesto para el período 2002-2006 en el
Plan Estratégico para las prioridades de Salud Pública:
1.1 Reducción de enfermedades inmunoprevenibles, prevalentes de la infancia y
mortalidad infantil.
▪ Lograr coberturas del 95% en los menores de cinco años, con todos los biológicos del
Programa Ampliado de Inmunizaciones, en todos los municipios del país.
▪ Infraestructura de red de frío con suficiente cobertura y cumpliendo estándares de calidad
en todos los departamentos, distritos y municipios del país.
▪ Implementar un sistema único de información PAI.
▪ Reducir en un 50% la morbilidad y mortalidad por neumonía y meningitis por Haemofilus
influenza (Hib).
▪ Reducir en un 25% la mortalidad por EDA en los niños menores de 5 años
1.2 Implementación de la política de salud sexual y reproductiva:
▪ Reducir en 26% la fecundidad en menores de 20 años.
▪ Reducir en 50% la tasa de mortalidad materna evitable.
▪ Mantener la prevalencia general de infección por VIH por debajo del 0.5% y reducir en un
20% la infección perinatal por VIH/SIDA.
▪ Reducir la incidencia de sífilis congénita a menos de 0.5 por 1000 nacidos vivos y
eliminar la hepatitis B en el recién nacido.
▪ Alcanzar coberturas de detección temprana con citología cérvico-vaginal (CCV) en el
90% de la población objeto, en el esquema 1-1-3.
▪ Incrementar en un 20% la detección y atención de la violencia intrafamiliar y sexual
contra las mujeres y menores.
1.3 Prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores:
▪ Bloquear la transmisión de la fiebre amarilla en las áreas donde se ha determinado
circulación viral y prevenir su diseminación a otras zonas de riesgo y minimizar el riesgo
de urbanización.
▪ Intensificar la vigilancia de síndromes febriles íctero-hemorrágicos.
▪ Disminuir en 50% la mortalidad evitable por malaria y dengue, así como las
hospitalizaciones debidas a complicaciones prevenibles.
▪ Eliminar el 100% de los focos de malaria urbana.
▪ Reducir los índices aédicos a menos del 5% en municipios categoría E, 1 y 2 y con alto
riesgo de urbanización de fiebre amarilla.
▪ Obtener coberturas de vacunación antiamarílica de 100% en municipios priorizados de
alto riesgo.
▪ Desarrollar modelos de participación social efectivos para el control de ETV y vectores.
▪ Red de laboratorios para el diagnóstico entomológico y serológico desarrollada y
operando en todos los LSP departamentales.
1.4 Promoción de estilos de vida saludable para la prevencion y control de las
enfermedades crónicas.
▪ Incrementar en un 15% los niveles de actividad física en la población colombiana.
▪ Reducir 20% la prevalencia actual del uso experimental de cigarrillo en la población de 12
a 17 de años.
1.5 Fortalecimiento del Plan Nacional de Alimentación y Nutrición e implementación
de la política nacional de seguridad alimentaria y nutricional.
▪ Política de Seguridad Alimentaria y Nutricional formulada y concertada con los diferentes
sectores de acuerdo con los lineamientos nacionales.
▪ Ampliar la cobertura y calidad de las líneas estratégicas del Plan Nacional de
Alimentación y Nutrición en todo el país, con énfasis en los grupos de población más
vulnerables
▪ Planes y proyectos territoriales de promoción y fortalecimiento de la alimentación y de la
nutrición sana y fomento de la lactancia materna, operando en todas las entidades
territoriales
▪ Estrategias para la ampliación de las coberturas y calidad de la detección y atención de
problemas nutricionales, con énfasis en los grupos de población más vulnerables, diseñadas
e implementadas en todas las entidades territoriales.
▪ Estrategia de Instituciones Amigas de la Mujer y la Infancia descentralizada y operando
en todas las entidades territoriales.
1.6 Implementación de la política de salud mental y reducción del impacto en salud de
la violencia.
▪ Desarrollar una Política Nacional de Salud Mental que reduzca el impacto de la
enfermedad mental en las condiciones generales de salud de la población colombiana, que
opere en todos los niveles territoriales.
▪ Planes de Salud mental completamente implementados y operando en el 100% de las
Entidades Territoriales en desarrollo de la Política Nacional de Salud Mental.
▪ Redes sociales para la prevención de la violencia y la promoción de la convivencia
pacífica consolidadas y operando en todas las entidades territoriales.
▪ Disminuir el impacto en salud que el conflicto armado y otras formas de violencia ejercen
sobre la población colombiana víctima de la violencia.
▪ Desarrollar una Política Nacional de Reducción de la Demanda de Sustancias Psicoactivas
que reduzca el impacto que el uso y el abuso de estas genera en las condiciones generales
de vida y de salud de la población colombiana y en especial en la población más
vulnerable, los jóvenes, que opere en todos los niveles territoriales.
▪ Comités y Planes Territoriales para la reducción de la demanda de sustancias psicoactivas
operando y completamente implementados en el 100% de las Entidades Territoriales.
1.7 Otras enfermedades prioritarias de interés en Salud Pública.
Tuberculosis:
▪ Diagnosticar el 70% de los casos existentes de tuberculosis pulmonar con baciloscopia
positiva.
▪ Curar el 85% de los casos nuevos de tuberculosis con baciloscopia de esputo positiva.
▪ Implementar la estrategia "Tratamiento Acortado Supervisado" para el control de la
tuberculosis por lo menos el 50% de los municipios de cada departamento.
▪ Disminuir en 20% la mortalidad por TBC.
Lepra:
▪ Disminuir en 50% los municipios con prevalencias de lepra mayores de 1 caso por 10.000
habitantes.
Zoonosis:
▪ Censos de población canina actualizados en el 90% de los municipios.
▪ Alcanzar coberturas del 90% de vacunación antirrábica canina.
▪ Lograr la atención oportuna y adecuada del 100% de los accidentes rábicos.
▪ Mantener constituidos y en funcionamiento los Consejos Territoriales de Zoonosis en el
100% de los departamentos y Distritos y convocarlos mínimo dos veces al año.
Igualmente se han definido las siguientes metas para las actividades transversales de
gestión de la Salud Pública, vigilancia de la Salud Pública, participación social y para la
inspección, vigilancia y control de factores de riesgo del ambiente:
Gestión de la Salud Pública
▪ Todos los actores del SGSSS fortalecidos, articulados y adecuadamente coordinados para
la gestión en Salud Pública.
▪ Lograr el mayor impacto de las intervenciones colectivas del PAB en la transformación de
las condiciones de salud de la población colombiana.
▪ Todos los afiliados al SGSSS beneficiados con las intervenciones de promoción y
prevención que se brindan a través del POS, con la calidad y cobertura definidos por el
Ministerio de la Protección Social.
Vigilancia en Salud Pública
▪ Contar con un Sistema de Vigilancia en Salud Pública eficiente y eficaz que permita
prever con anticipación o detectar tempranamente la ocurrencia de eventos que afecten o
puedan afectar la salud de la población.
▪ Mantener actualizado el análisis de situación de salud del país y divulgar sus resultados a
las instancias de decisión y al dominio público.
▪ Desarrollar e implementar el subsistema de información de Salud Pública en todos los
niveles del sistema.
Participación social
▪ Contar con los mecanismos participativos que permitan a todos los actores sociales
participar activamente en el desarrollo de las intervenciones de interés en Salud Pública
Salud ambiental
▪ Reducir el impacto de los factores de riesgo ambiental sobre la salud de la población
colombiana.
▪ Planes territoriales de salud ambiental formulados e implementados en todas las entidades
territoriales.
▪ Intervenciones de inspección, vigilancia y control sanitario evaluadas y ajustadas según
las competencias de los diferentes niveles territoriales
▪ Difusión e implementación de la política farmacéutica nacional.
2. ACCIONES DE ESTRICTO CUMPLIMIENTO PARA LOS PLANES DE
ATENCION BASICA DEPARTAMENTALES
Para garantizar el óptimo cumplimiento de sus competencias en Salud Pública, los
departamentos focalizarán sus intervenciones en el desarrollo de los componentes de
Gestión en Salud Pública; Vigilancia en Salud Pública, Laboratorio de Salud Pública, Salud
Ambiental y Complementariedad y concurrencia a municipios en acciones de promoción y
prevención.
2.1 Gestión en Salud Pública: La Gestión en Salud Pública corresponde a una de las
principales competencias asignadas a las direcciones territoriales de salud y hace referencia
al conjunto de procesos relacionados con la planificación, organización, evaluación, toma
de decisiones y movilización de actores y recursos para el logro de las metas propuestas en
Salud Pública.
El desarrollo de este componente en los Planes Estratégicos y Operativos Departamentales
debe orientarse a garantizar la efectiva respuesta de las Direcciones Territoriales a las
necesidades de asistencia técnica, monitoreo y evaluación de los diferentes actores del
Sistema en los aspectos de interés en Salud Pública de los planes de a tención del régimen
de beneficios del SGSSS, así como al fortalecimiento de la acción intersectorial y la
construcción de alianzas estratégicas con los diferentes actores y sectores en pro de la Salud
Pública.

Actividades:
Además de las actividades de reorganización, aprestamiento y fortalecimiento institucional,
en desarrollo de este componente se deberán contemplar las siguientes actividades:
▪ Desarrollar un plan de asesoría y asistencia técnica que garantice la implementación de las
políticas y planes de Salud Pública previstas por la Nación que incluya las intervenciones
realizadas por EPS, ARS, IPS y autoridades locales en los municipios de su jurisdicción.
▪ Monitoreo y evaluación de las acciones y ejecución de recursos de los Planes de Atención
Básica de los municipios de su jurisdicción.
▪ Monitoreo y evaluación de las acciones de promoción y prevención del POS a cargo de
las aseguradoras de los regímenes contributivo y subsidiado en su jurisdicción.
▪ Monitoreo y evaluación de las acciones de promoción y prevención del POS del régimen
subsidiado a cargo de las entidades territoriales de su jurisdicción.
▪ Control de gestión y autoevaluación de la ejecución de los recursos de Salud Pública y de
las acciones del PAB Departamental.
▪ Conformar comités interinstitucionales e intersectoriales y redes de apoyo social de
carácter departamental para cada una de las acciones de Salud Pública definidas como
prioritarias en la presente circular que faciliten su desarrollo en el nivel municipal.
2.2 Vigilancia en Salud Pública y laboratorio de Salud Pública: La vigilancia en Salud
Pública es una función esencial de Salud Pública que compete al Estado de manera
indelegable, obligatoria y permanente. Consiste en el proceso sistemático y continuo de
obtención, análisis, interpretación y divulgación de información sobre eventos de salud,
para su utilización en la planificación, ejecución y evaluación de la práctica en Salud
Pública, con la clara intención de generar acciones de promoción de la salud, prevención y
control de la enfermedad y de los factores de riesgo que la determinan.
Las líneas estratégicas para el desarrollo de esta función a nivel departamental se orientan
al fortalecimiento de la capacidad técnica y operativa que sirva de soporte al desarrollo del
sistema en todos los niveles municipales. Incluye fortalecimiento del talento humano para
la vigilancia en Salud Pública; desarrollo de capacidades de laboratorio de Salud Pública;
desarrollo tecnológico de los sistemas de información en salud y la red de comunicaciones;
desarrollo de procesos de seguimiento y monitoreo de la gestión en vigilancia por parte de
los actores involucrados.
Actividades:
▪ Diseñar y desarrollar un plan de fortalecimiento institucional que incorpore los recursos
humanos, tecnológicos y logísticos necesarios para asegurar el desarrollo de la vigilancia en
todas sus etapas, incluida una oportuna recepción y verificación de datos generados por los
municipios, así como el almacenamiento, procesamiento y análisis de la información
epidemiológica a nivel departamental.
▪ Mejorar la cobertura de notificación y la calidad de la información en el nivel local, a
través de la identificación, caracterización e integración de las unidades que deben notificar
al sistema y la asistencia técnica a las instituciones prestadoras de servicios de salud que se
clasifiquen como Unidades Notificadoras
▪ Desarrollar los mecanismos que permitan realizar con regularidad e idoneidad, el proceso
de análisis epidemiológico de la información de vigilancia originada de investigaciones de
casos, brotes y epidemias, que ocurran en su jurisdicción.
▪ Elaborar informes epidemiológicos periódicos para la difusión de la información
procesada y analizada, a las distintas instancias relacionadas con la toma de decisiones y
ejecución de medidas de prevención, vigilancia y control de los problemas prioritarios de
salud pública en su jurisdicción.
▪ Desarrollar las estrategias necesarias para incorporar a los distintos sectores y comunidad
en general en el proceso de vigilancia en salud pública, mediante la conformación y
operación activa de redes de vigilancia institucionalizadas y el Comité Departamental de
Vigilancia en Salud Pública.
▪ Desarrollar un plan de asesoría, asistencia técnica, supervisión y evaluación que garantice
la implementación, operacionalización y articulación de todos los componentes y actores
del Sistema de Vigilancia en Salud Pública en el ámbito municipal y departamental.
▪ Analizar la situación de salud del departamento y evaluar las intervenciones en Salud
Pública que se desarrollen en el ámbito de su jurisdicción para orientar la toma de
decisiones.
▪ Desarrollar las estrategias que le permitan a los departamentos y al Distrito de Bogotá,
garantizar la prestación de los servicios del Laboratorio de Salud Pública en su territorio, a
través de la generación de capacidad técnica-administrativa para cumplir con la función
esencial del Laboratorio en apoyo al proceso de vigilancia, ya sea mediante el desarrollo o
fortalecimiento de infraestructura propia, de conformidad con las normas vigentes; o
mediante el establecimiento de convenios interadministrativos con laboratorios de la Red
Nacional de Laboratorios, para la realización de exámenes de interés en Salud Pública
requeridas para efectos de la vigilancia.
▪ Realizar las programaciones anuales de las pruebas de laboratorio q ue se requieren
financiar con cargo al Sistema General de Participaciones, para garantizar la vigilancia y
control de las enfermedades de interés en Salud Pública, así como los riesgos que puedan
afectar la Salud Pública relacionados con la calidad del agua, vectores, zoonosis, alimentos,
medicamentos y sustancias potencialmente tóxicas. Para el efecto se deberá tener en cuenta
que las pruebas de laboratorio cuyo fin sea la vigilancia y control de riesgos que puedan
afectar la Salud Pública, son de carácter gratuito y se financiarán con los recursos de Salud
Pública del Sistema General de Participaciones; mientras que las pruebas de laboratorio
realizadas con fines diagnósticos, dentro del proceso de atención, deberán financiarse con
los recursos correspondientes a la prestación de servicios de salud, de acuerdo con el estado
de afiliación del usuario al Sistema General de Seguridad Social en Salud y para la
población vinculada con cargo a los recursos destinados para la atención en salud a la
población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda.
▪ Fortalecer la capacidad operativa de las unidades de entomología en el nivel
departamental para la vigilancia y control de vectores, así como garantizar la realización de
análisis de laboratorio en apoyo a las actividades de vigilancia de alimentos, medicamentos,
plaguicidas y otras sustancias potencialmente tóxicas.
▪ Desarrollar acciones de asistencia técnica, supervisión y evaluación para asegurar el
cumplimiento de las normas de calidad a las que están obligados los laboratorios clínicos
públicos y privados, centros de toma de muestras, bancos de sangre y laboratorios de
citohistopatología.
▪ Concurrir con la nación en los proyectos que el Ministerio de la Protección Social ha
definido como prioritarios para el análisis de la situación de salud del país y la evaluación
de intervenciones en Salud Pública.
2.3 Salud ambiental. En su sentido más amplio, la salud ambiental comprende aquellos
aspectos de la salud humana, enfermedad y lesión que están determinadas o influenciadas
por factores ambientales. Estos incluyen no solo el estudio de los efectos patológicos
directos de variados agentes químicos, físicos y biológicos, sino también los efectos en la
salud del ambiente físico y social lo cual incluye la vivienda, el desarrollo urbano, el uso de
la tierra y el transporte, industria y agricultura.
En el sentido estricto de las competencias en Salud Pública asignadas por las Leyes 9ª de
1979 y 715 de 2001, en el campo de la salud ambiental, corresponde a los departamentos
realizar la vigilancia y control de la producción, expendio, comercialización y distribución
de medicamentos, incluyendo aquellos que causen dependencia o efectos psicoactivos
potencialmente dañinos para la salud y sustancias potencialmente tóxicas. Además de lo
anterior, ejecutar en los corregimientos departamentales y los municipios de categorías 4, 5
y 6 de su jurisdicción las siguientes acciones de inspección, vigilancia y control de los
factores de riesgo del ambiente que afectan la salud humana, y de control de vectores y
zoonosis:
▪ Vigilancia y control de la calidad, producción, comercialización y distribución de
alimentos para consumo humano, con prioridad en los de alto riesgo epidemiológico, así
como los de mater ia prima para consumo animal que representen riesgo para la salud
humana.
▪ Vigilar las condiciones ambientales que afectan la salud y el bienestar de la población
generadas por ruido, tenencia de animales domésticos, basuras y olores, entre otros.
▪ Vigilancia de la calidad del agua para consumo humano; la recolección, transporte y
disposición final de residuos sólidos; manejo y disposición final de radiaciones ionizantes,
excretas, residuos líquidos y aguas servidas; así como la calidad del aire.
▪ Promoción, prevención, vigilancia y control de vectores y zoonosis.
▪ Vigilancia y control sanitario sobre los factores de riesgo para la salud, en los
establecimientos y espacios que puedan generar riesgos para la población, tales como
establecimientos educativos, hospitales, cárceles, cuarteles, albergues, guarderías,
ancianatos, puertos, aeropuertos y terminales terrestres, transporte público, piscinas,
estadios, coliseos, gimnasios, bares, tabernas, supermercados y similares, plazas de
mercado, de abasto público y plantas de sacrificio de animales, entre otros.
2.3.1 Inspección, vigilancia y control de medicamentos y sustancias potencialmente
tóxicas:
En cumplimiento de las competencias señaladas en la Ley 715 de 2001, les corresponde a
los departamentos realizar acciones de prevención, vigilancia y control de riesgos
relacionados con los medicamentos y las sustancias potencialmente tóxicas. En tal sentido,
resulta prioritario la implementación de la Política Farmacéutica Nacional y el
cumplimiento de las disposiciones legales sobre uso y manejo de plaguicidas.
Actividades:
▪ Monitorear los factores de riesgo en la utilización de medicamentos en ámbitos
institucionales y domésticos, de conformidad con el modelo que defina el Ministerio de la
Protección Social.
▪ Implementar mecanismos que permitan desarrollar la capacidad de laboratorio para el
análisis de medicamentos.
▪ Implementar el modelo de vigilancia de los riesgos y efectos en salud asociados al
consumo de medicamentos.
▪ Adoptar las estrategias diseñadas por el Ministerio de la Protección Social para la
promoción del uso racional de medicamentos.
▪ Monitorear los factores de riesgo del ambiente general y laboral asociados con el uso y
manejo de plaguicidas, así como de los daños en la salud de la población ocasionados por la
exposición ambiental u ocupacional a plaguicidas u otras sustancias tóxicas
▪ Implementar los modelos de vigilancia y de control de caso y brotes de intoxicaciones
agudas y crónicas por plaguicidas
▪ Capacitar a los niveles locales en la vigilancia de las intoxicaciones por sustancias tóxicas
▪ Fortalecer el programa de vigilancia epidemiológica de carbamatos y organofosforados
< p class=CUERPOTEXTO>▪ Ejercer la vigilancia y control de las entidades responsables
del monitoreo biológico de poblaciones ocupacionalmente expuestas a plaguicidas
▪ Conformar y dinamizar la operación permanente de los Consejos Seccionales de
Plaguicidas.
2.3.2 Inspección, vigilancia y control de factores de riesgo del ambiente:
Actividades:
▪ Censo y diagnóstico de viviendas, establecimientos, área pública e infraestructura de
saneamiento ambiental.
▪ Priorización de establecimientos y acciones de acuerdo con el riesgo epidemiológico y el
estado sanitario.
▪ Desarrollar actividades de Información, Educación y Comunicación e impulsar políticas
públicas para la promoción de entornos favorables a la salud y reducción de factores de
riesgo del ambiente.
▪ Establecer metas programáticas anuales teniendo en cuenta el riesgo y el estado sanitario
y la normatividad vigente en lo relacionado con:
Agua para consumo humano
Desechos sólidos, especialmente los hospitalarios
Alimentos (especialmente los de mayor riesgo epidemiológico)
Molestias sanitarias
Desechos líquidos y aguas servidas
Establecimientos de alto riesgo (establecimientos educativos, hospitales, cárceles, cuarteles,
albergues, guarderías, ancianatos, puertos, aeropuertos y coliseos, gimnasios, bares,
tabernas, supermercados y similares, plazas de mercado y de abasto público, y plantas de
sacrificio de animales, entre otros).
Otros riesgos ambientales (ruido, radiaciones, entre otros)
Las acciones de inspección, vigilancia y control sanitarios deben registrarse en formatos
diseñados para tal fin.
▪ Asesorar, monitorear y evaluar las acciones de inspección, vigilancia y control de factores
de riesgo del ambiente que desarrollen, según su competencia, los municipios de categorías
1, 2, 3 y especial de su jurisdicción.
2.3.3 Prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores (fiebre
amarilla, dengue, malaria, leishmaniasis, chagas).
Para la prevención y control de vectores la Nación se ha propuesto fortalecer la gestión
territorial para mejorar la capacidad de los servicios de salud en diagnóstico temprano y
tratamiento oportuno de las enfermedades de transmisión vectorial. Para el logro de lo
anterior los departamentos deberán incorporar al Plan de Atención Básica las siguientes
actividades, metas e indicadores de cumplimiento, a desarrollar en los municipios de
categorías 4, 5 y 6 de su jurisdicción.
Actividades:
▪ Censo y caracterización de la población y viviendas para focalización y estratificación del
riesgo en la localidad y levantamiento de índices vectoriales.
▪ Desarrollo de actividades de información, educación y comunicación para orientar a la
población hacia los servicios de diagnóstico y tratamiento del POS y promoción de las
medidas de control selectivo e integral.
▪ Desarrollo de las actividades de control selectivo e integral con participación social e
intersectorial según focalización y estratificación del riesgo de la localidad.
▪ Adquisición de equipos, insumos críticos y suministros para la aplicación de las medidas
de control selectivo e integral del vector, según recomendación del nivel nacional.
▪ Conformación de la red de microscopía para el diagnóstico de Malaria.
▪ Difusión de las guías de atención de la malaria, el dengue, la Leishmaniasis y la
Enfermedad de Chagas y de las normas del programa para diagnóstico por laboratorio,
protocolos de vigilancia y operación de la red de diagnóstico.
▪ Programación y distribución de medicamentos para el tratamiento de Malaria,
Leishmaniasis y Enfermedad de Chagas.
▪ Monitoreo y seguimiento a las actividades de diagnóstico y tratamiento de las ARS, IPS y
ESE en el municipio o distrito.
▪ Toma y remisión de muestras al Laboratorio departamental de Salud Pública para la
vigilancia entomológica y virológica e investigación operativa de campo.
▪ Recolección, consolidación, análisis y reporte al nivel superior de información
epidemiológica requerida por el programa.
▪ Adicionalmente, asesorar, monitorear y evaluar las acciones de prevención y control de
vectores que desarrollen los municipios de categorías 1, 2, 3 y especial de su jurisdicción.
2.3.3.1 Medidas especiales para la prevención y control de la fiebre amarilla
Para la prevención y control de la transmisión de la fiebre amarilla, de conformidad con los
factores de riesgo sociales y ecoepidemiológicos se han jerarquizado las áreas de riesgo
para fiebre amarilla del país, según la siguiente prioridad de intervención:
Prioridades de intervención en fiebre amarilla según riesgo socioecoepidemiológico:
Prioridad 1
▪ Areas en las que se ha confirmado circulación viral (con reportes de casos o muertes
humanos o animales).
▪ Municipios vecinos a áreas con circulación viral, infestados con Aedes Aegypti.
▪ Municipios con alta movilidad poblacional hacia zonas en las que se ha confirmado
circulación viral.
En el brote epidémico de la Sierra Nevada de Santa Marta corresponde a:
Etapa I: Los municipios de las estribaciones de la Sierra Nevada en los departamentos de
Magdalena, Cesar y Guajira.
Etapa II: Resto de municipios de los departamentos de Magdalena, Cesar y Guajira.
Prioridad 2:
▪ Municipios que no son vecinos de las zonas en las que se ha confirmado circulación viral,
pero que tienen movilidad poblacional regular hacia zonas enzoóticas y presentan altos
índices aédicos. En el brote registrado en la Sierra Nevada de Santa Marta corresponde a
los municipios de los departamentos de Bolívar, Atlántico, Córdoba y Sucre.
▪ Municipios con antecedente de enzootias. En donde se han registrado en años anteriores
casos de fiebre amarilla, particularmente en los departamentos de Norte de Santander,
Santander y Llanos Orientales.
Prioridad 3:
▪ Resto de municipios del país POR DEBAJO de 1.800 metros sobre el nivel del mar.
Prioridad 4:
▪ Resto de municipios del país POR ENCIMA de 1.800 metros sobre el nivel del mar.
Todos los departamentos, distritos y municipios deberán formular Planes de Prevención y
Control de la fiebre amarilla, que desarrollen las líneas de intervención que corresponden a
su riesgo socioecoepidemiológico y prioridad de intervención: Estas incluyen:
Las acciones a realizar en cada una de las líneas de intervención incluyen:
Información, educación y movilización social. Desarrollar campañas de información,
educación y comunicación por medios masivos y alternativos de comunicación con el
propósito de:
▪ Informar a la población sobre factores protectores y de riesgo.
▪ Movilizar la población alrededor de las medidas de control del vector.
▪ Mejorar la vigilancia sobre la ocurrencia de casos y muertes en animales.
▪ Racionalizar el uso de los servicios de salud, aclarando indicaciones de consulta y va
cunación.
Educación a personal de salud.
Difundir ampliamente en el personal de salud las guías de atención de la fiebre amarilla, los
protocolos de vigilancia con el propósito de que en todos los niveles este pueda:
▪ Brindar información adecuada a la población sobre las medidas de diagnóstico,
prevención y control.
▪ Garantizar un diagnóstico oportuno y manejo adecuado a todos los casos sospechosos y
probables.
▪ Mejorar la vigilancia en Salud Pública.
▪ Racionalizar el uso de los servicios de salud.
Vigilancia en Salud Pública:
▪ Declaratoria de emergencia en municipios de alto riesgo en zonas de prioridad 1.
▪ Seguimiento de las actividades del Plan a través de los Comités Locales y
Departamentales de emergencia.
▪ Monitoreo sistemático y continuo del curso de la epidemia a través de los Comités
Municipales y Departamentales de Vigilancia Epidemiológica.
▪ Notificación inmediata de todo caso sospechoso, investigación de caso, diligenciamiento
de la ficha epidemiológica y toma y remisión de muestras al LSP.
▪ Vigilancia intensificada de síndromes febriles íctero-hemorrágicos (Centinelas).
▪ Búsqueda activa institucional y de campo de casos sospechosos.
▪ Vigilancia intensificada de epizootias.
Control selectivo e integral del vector. (Municipios por debajo de 1.880 metros sobre el
nivel del mar.
Intensificar las medidas de control del Aedes Aegypti descritas anteriormente para
garantizar reducir en el menor tiempo posible y mantener los índices larvarios a niveles
inferiores a 5%.
Garantizar que todas las instituciones de salud se encuentren libres de Aedes Aegypti.
Garantizar la vigilancia entomológica en el 100% de los municipios de alto riesgo.
Vacunación por etapas según riesgo:
▪ Determinar la población a vacunar según riesgo y análisis de cohortes de inmunizados y
susceptibles.
▪ Intensificar las actividades de vacunación contra la fiebre amarilla, focalizando la
intervención según la priorización del riesgo y por etapas de acuerdo con la clasificación
antes mencionada.
▪ Desarrollar 4 monitoreos anuales de coberturas de vacunación antiamarílica.
▪ Vigilancia del funcionamiento de la red de frío y control de calidad de biológicos.
▪ Coordinación, asistencia técnica, monitoreo a IPS, ARS, EPS.
▪ Recomendaciones inmunización:
Garantizar coberturas de 100% de vacunación en zonas de alto riesgo priorizadas.
La vacuna antiamarílica está contraindicada en menores de 1 año y mujeres en embarazo
Garantizar la vacunación a viajeros nacionales e internacionales a zonas de riesgo.
La vacunación a todos los niños de 1 año de edad es gratuita y obligatoria y ha sido incluida
en el esquema del PAI desde el año 2002.
Racionalizar el biológico disponible: Verificar antecedente de inmunización, NO
REVACUNAR, si hay antecedente de vacunación menor de 10 años.
2.3.4 Prevención y control de zoonosis
Actividades.
Los departamentos, los distritos y los municipios de categorías especial, 1, 2 y 3, deberán
efectuar en su jurisdicción las siguientes actividades:
▪ Mantener actualizados los censos de población canina en los municipios.
▪ Almacenamiento, conservación y distribución de biológicos antirrábicos según
programación establecida, así como adelantar la vigilancia, control y mantenimiento de la
cadena de frío.
▪ Estrategias de información, educación y comunicación para la promoción en la población
de la vacunación antirrábica.
▪ Apoyo con contratación de talento humano, adquisición de insumos críticos y gastos de
desplazamiento para el desarrollo de las actividades de vacunación antirrábica.
▪ Efectuar vacunación antirrábica en perros y gatos anualmente.
▪ Asesorar a las EPS, ARS y red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud para la
adecuada atención de los accidentes rábicos y la aplicación de los protocolos de vigilancia.
▪ Efectuar observación de animales mordedores que sean potencialmente transmisores de
rabia.
▪ Identificación y control del 100% de los focos de rabia.
▪ Coordinar con otras autoridades y sectores, a través de los Consejos Territoriales de
Zoonosis, las actividades de prevención, vigilancia y control de zoonosis, tales como: rabia
silvestre, encefalitis equinas, brucelosis, tuberculosis bovina, teniosis-cisticercosis,
encefalopatías de etiología priónica, y otras que, a juicio de las autoridades de salud, se
consideren de interés en Salud Pública.
▪ Elaborar informes periódicos, mantener actualizada la información y los mapas
epidemiológicos de las zoonosis de ocurrencia en su jurisdicción y efectuar la notificación
de manera oportuna.
▪ Garantizar la vigilancia oportuna de las zoonosis a través del laboratorio.
▪ Hacer evaluación periódica de la situación epidemiológica en zoonosis y del impacto
generado con las actividades ejecutadas para intervenir su ocurrencia.
▪ Asesorar, monitorear y evaluar las acciones de prevención y control de zoonosis que
desarrollen los municipios de categorías 1, 2, 3 y especial de su jurisdicción.
2.4 Concurrencia a municipios críticos en la ejecucion de PAB. Para garantizar el logro
de las metas propuestas en Salud Pública, los departamentos deberán concurrir en la
ejecución de las actividades de estricto cumplimiento del Plan de Atención Básica definidas
en el Numeral 1 de la presente circular, en los municipios críticos de su jurisdicción y
podrán incluir en el Plan de Atención Básica Departamental otras intervenciones dirigidas a
prevenir enfermedades de interés en Salud Pública priorizadas según la situación local de
salud y conforme a las directrices que establezca el nivel nacional.
Entre otras, las actividades que se desarrollen por concurrencia pueden incluir actividades
de promoción y prevención de cobertura departamental o regional, así como aquellas
intervenciones que se requieren en municipios en los que la magnitud o complejidad de la
problemática supera la capacidad resolutiva local.
En todo caso, de acuerdo con sus características y situación de salud, cada entidad
territorial deberá establecer los criterios para priorizar las actividades que se desarrollarán
por concurrencia.
3. ACCIONES DE ESTRICTO CUMPLIMIENTO DE LOS PLANES DE
ATENCION BASICA MUNICIPALES PARA LAS VIGENCIAS 2004-2007:
Las siguientes son las actividades, metas e indicadores que deben incorporarse a los Planes
de Atención Básica municipales para las vigencias 2004-2007, en función del logro de las
metas que el Gobierno Nacional ha propuesto para el país:
3.1 Reducción de enfermedades inmunoprevenibles, prevalentes de la infancia y
mortalidad infantil.
Actividades:
▪ Determinar la población a vacunar según edad y estado de aseguramiento al Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
τ 2; Realizar la distribución de biológicos a IPS públicas y privadas según programación
local.
▪ Informar, motivar y orientar a la población hacia los servicios y campañas de vacunación.
▪ Impulsar actividades de participación intersectorial y comunitaria para el logro de
coberturas útiles de vacunación.
▪ Desarrollo de jornadas de vacunación, intensificación o de bloqueo según lineamientos
nacionales, o según el riesgo de los municipios.
▪ Apoyar con contratación y desplazamiento de personal de vacunación para realizar censos
de canalización, monitoreo rápido de coberturas y vacunación en áreas de población
dispersa.
▪ Apoyar con recursos de PAB la adquisición de insumos críticos como jeringas, termos y
logística necesaria para la realización de jornadas de vacunación, campañas de
intensificación de vacunación o vacunaciones de bloqueo.
▪ Coordinación, asistencia técnica, monitoreo a IPS, ARS, EPS para logro de coberturas
útiles de vacunación.
▪ Vigilancia del funcionamiento de la red de frío y control de calidad de biológicos
(vacunas).
▪ Capacitación al personal de salud para el oportuno control de brotes de enfermedades
inmunoprevenibles.
▪ Consolidar la información de coberturas de vacunación para ser remitidas oportunamente
a las secretarías departamentales de salud y desarrollar las acciones de vigilancia en Salud
Pública en la investigación de casos y búsqueda activa de contactos, toma de muestras y
envío al Laboratorio Departamental de Salud Pública para la vigilancia de Sarampión,
rubéola, difteria, tosferina, fiebre amarilla, parálisis flácida aguda y meningitis.
▪ Difusión e Implementación de la estrategia AIEPI en sus tres componentes clínico, de
organización local y comunitario.
▪ Diseño, ejecución y evaluación de actividades de información, educación y comunicación
para la reducción de las enfermedades prevalentes de la infancia.
▪ Implementación de sitios centinelas para Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) e Infección
Respiratoria Aguda (IRA).
▪ Dotación e implementación de unidades de Rehidratación Oral Comunitarias (UROCs) y
Unidades Comuni tarias de Atención de las Infecciones Respiratorias Agudas (UAIRACs),
en sitios de alta prevalencia de EDA e IRA, difícil acceso y bajas coberturas de
aseguramiento y hogares de bienestar.
▪ Seguimiento a las Empresas Promotoras de Salud y Administradoras del Régimen
Subsidiado, para el cumplimiento de las normas técnicas y guías de detección temprana,
protección específica y atención de las enfermedades de interés en Salud Pública
prevalentes en la población infantil.
3.2 Implementación de la política de Salud Sexual y Reproductiva (SSR).
Para implementar la Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, las entidades
territoriales deberán formular un Plan de Salud Sexual y Reproductiva que desarrolle los
principios orientadores y estrategias de la misma, articule las intervenciones de los
diferentes Planes de Beneficios alrededor de las siguientes líneas de intervención:
▪ Maternidad Segura: Las acciones de maternidad segura están dirigidas a garantizar a la
mujer un proceso de gestación sano y las mejores condiciones para el recién nacido/a. Para
ello, debe darse adecuada y oportuna atención desde la etapa preconcepcional y durante la
gestación, el parto y el puerperio, manejar de los riesgos asociados a la maternidad en la
madre y el hija/o y brindar tratamiento a todas las complicaciones que por factores
biopsicosociales pueden surgir en este período.
▪ Planificación familiar: Las estrategias y acciones en cuanto a este tema tienen como
propósito proporcionar el acceso de toda la población a métodos diversos, seguros,
asequibles, aceptables y confiables para la planificación familiar mediante la consejería de
calidad, el suministro oportuno del método elegido y la garantía de seguimiento a la
utilización del mismo mediante los controles necesarios para la óptima utilización y
adaptación a cada usuario/a.
▪ Salud Sexual y Reproductiva de los y las adolescentes: La SSR de la población
adolescente comprende el ejercicio de una sexualidad libre, satisfactoria, responsable y
sana, la prevención del embarazo precoz y la prevención y atención de eventos relacionados
con la sexualidad y la reproducción.
▪ Cáncer de cuello uterino: Las acciones en este campo deben dirigirse a la promoción de
factores protectores y a la reducción de factores de riesgo, el fomento del autocuidado
mediante la realización de citología cérvico-vaginal (CCV) desde el inicio de la vida
sexual, la detección temprana de este tipo de cáncer en servicios de salud mediante CCV en
condiciones de calidad, la continuidad en el proceso de diagnóstico y tratamiento y el
estricto seguimiento al mismo.
▪ Infecciones de Transmisión Sexual ¿ VIH/Sida: El trabajo en este campo comprende
acciones dirigidas no sólo a las poblaciones vulnerables, sino a toda la población en su
conjunto, relacionadas con la promoción de factores protectores y prevención de riesgos, el
acceso de la población a la detección y el tratamiento adecuado de las ITS y el fortal
ecimiento de las acciones de vigilancia en Salud Pública.
▪ Violencia doméstica y sexual: El sistema de salud debe garantizar la atención integral a
las víctimas de violencia doméstica y sexual, con sistemas adecuados de asesoría y
referencia. Así mismo, se deben implementar mecanismos de vigilancia en Salud Pública
de la violencia doméstica y sexual (SIVIF), que permitan tener información estadística
completa y confiable que sirva para orientar las acciones del Estado, incluyendo la
identificación de estrategias de prevención y detección temprana y la promoción de los
factores protectores contra la violencia doméstica y sexual.
Para el logro de las metas propuestas por la Nación para el período 2002-2006, con los
recursos del componente de Salud Pública del Sistema General de Participaciones se
deberán desarrollar las siguientes actividades e indicadores en el área de salud sexual y
reproductiva.
Actividades:
Maternidad segura
▪ Desarrollo estrategias de información, educación y movilización social que promuevan la
captación temprana de la gestante y su adherencia a los programas de control prenatal y
atención del parto institucional.
▪ Difusión e implementación de las normas de detección precoz de las alteraciones del
embarazo, atención del parto y del recién nacido y de las guías de atención de las
complicaciones hemorrágicas e hipertensivas del embarazo.
▪ Vigilancia del cumplimiento de los requisitos esenciales para la atención prenatal, del
parto y del puerperio en la red de IPS públicas y privadas, de conformidad con lo
establecido en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
▪ Monitoreo y seguimiento del cumplimiento de las acciones de detección temprana,
protección específica y atención de las enfermedades de interés en Salud Pública en la
población asegurada.
▪ Desarrollar o fortalecer el sistema de vigilancia de la mortalidad materna y perinatal.
Planificación Familiar
▪ Promover la planificación familiar mediante estrategias de información, educación y
movilización social.
▪ Difusión e implementación de la norma técnica de planificación familiar.
▪ Monitoreo y seguimiento del cumplimiento de las acciones de la norma técnica de
planificación familiar en la población asegurada.
Salud Sexual y Reproductiva de los/las adolescentes ▪ Promoción de la salud sexual y
reproductiva de los adolescentes mediante estrategias de Información, educación,
movilización social, en coordinación con el sector educación y demás sectores
relacionados.
▪ Suministro de métodos de anticoncepción hormonal, de barrera y emergencia a
adolescentes no asegurados en poblaciones en condición de desplazamiento, zonas
marginales y de riesgo.
▪ Promover en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud el desarrollo de servicios
de atención integral a los adolescentes.
▪ Evaluar la percepción de los/las adolescentes sobre las acciones y servicios de SSR
dirigidos a ellos(as), factores protectores y comportamientos de riesgo.
Cáncer de cuello uterino
▪ Desarrollar estrategias de información, educación y comunicación para promover la toma
de citología cérvico-vaginal y la prevención de los factores de riesgo asociados al cáncer de
cuello uterino.
▪ Difusión e implementación de la norma técnica de detección temprana del cáncer de
cuello uterino.
▪ Monitoreo y seguimiento del cumplimiento de las acciones de la norma técnica de
detección temprana del cáncer de cuello uterino en la población asegurada.
Infecciones de Transmisión Sexual VIH/Sida
▪ Desarrollo de estrategias de información, educación y movilización social para promover
el ejercicio de una sexualidad responsable y sana.
▪ Difusión e implementación de las normas técnicas y guías de atención de la sífilis
gestacional y congénita, ITS VIH/Sida.
▪ Monitoreo y seguimiento del cumplimiento de las acciones de normas técnicas y guías de
atención de sífilis gestacional y congénita, ITS VIH/Sida.
▪ Monitoreo y evaluación del cumplimiento de las acciones del Plan de eliminación de
sífilis congénita para población asegurada y no asegurada.
▪ Desarrollar estrategias para la promoción del uso del condón.
▪ Promover la realización de prueba voluntaria de VIH a mujeres en embarazo.
▪ Promover la conformación de servicios de asesoría pre y pos test y prueba voluntaria de
VIH.
▪ Mantener actualizado el diagnóstico de la situación de las ITS, VIH/Sida salud y
desarrollar la vigilanci a de comportamientos sexuales y reproductivos.
▪ Impulsar procesos de negociación y concertación interinstitucional e intersectorial para la
reducción de la vulnerabilidad y atención de las ITS, VIH, SIDA, con énfasis en los grupos
más vulnerables.
Violencia doméstica y sexual
▪ Desarrollar estrategias intersectoriales e interinstitucionales de información, educación y
comunicación para la prevención de la violencia doméstica y sexual y promoción de la
convivencia familiar.
▪ Promover la conformación de servicios y redes de prevención, detección y atención
integral a las víctimas de la violencia doméstica sexual.
▪ Implementación del Modelo de atención integral de la violencia y abuso sexual en la red
de instituciones prestadoras de servicios.
▪ Diseño y aplicación de instrumentos para actualizar el diagnóstico y desarrollar la
vigilancia de la violencia doméstica y sexual.
▪ Difusión e implementación de las guías de atención de la mujer y del menor maltratado.
▪ Monitoreo y seguimiento del cumplimiento de las acciones de guías de atención de la
mujer y del menor maltratado en la población asegurada.
▪ Garantizar anticoncepción de emergencia y prevención de ITS a población vinculada,
víctima de violencia sexual.
3.3 Prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis
De conformidad con lo establecido en el numeral 44.3.4 de la Ley 715 de 2001,
corresponde a los municipios desarrollar las acciones de promoción, prevención, vigilancia
y control de vectores y zoonosis. No obstante, el numeral 43.3.8 de la misma norma,
explícitamente asigna esta función a los departamentos para el caso de los corregimientos
departamentales y los municipios de categorías 4ª, 5ª y 6ª de su jurisdicción.
En consecuencia, los municipios de categorías 1ª, 2ª, 3ª y especial deberán incluir en los
Planes de Atención Básica Municipal las actividades, e indicadores descritos en los
numerales 2.3.2, 2.3.3 y 2.3.4 del anexo técnico de la presente circular.
3.4 Promoción de estilos de vida saludable para la prevención y control de las
enfermedades crónicas.
Con el objeto de lograr la acción integrada intersectorial para la reducción de la
morbimortalidad por enfermedades crónicas en la población colombiana, es preciso
elaborar e incorporar a los Planes de Atención Básica municipales y distritales un Plan
Territorial Intersectorial que posibiliten el logro de las metas propuestas por la Nación para
el período 2002-2006:

Actividades:
▪ Formular y concertar un proyecto intersectorial de enfoque comunitario para promoción
de la salud, orientado a la reducción integrada de tabaquismo, inactividad física y
alimentación no saludable, según las orientaciones técnicas del Ministerio de la Protección
Social.
▪ Diseño, desarrollo y evaluación intersectorial de estrategias de Información, educación y
comunicación, IEC, para el fomento de un estilo de vida activo, el reconocimiento social
del derecho a un espacio libre de humo de cigarrillo y la promoción de una dieta balanceada
para reducir el colesterol y el consumo de sal y azúcar.
▪ Orientación de la población hacia los servicios de detección temprana, protección
específica y atención del POS, para el control de la Diabetes Mellitus y la Hipertensión
Arterial.
▪ Construcción de la línea de base sobre comportamientos, actitudes y prácticas para la
evaluación del impacto de las intervenciones integradas comunitarias en la modificación de
los factores de riesgo asociados a enfermedades crónicas y monitorear periódicamente el
comportamiento y distribución de los factores de riesgo de enfermedades crónicas con el
fin de orientar adecuadamente y evaluar las intervenciones de promoción y prevención.
▪ Impulsar, en coordinación con el Sector educativo, la implementación de la estrategia
"Instituciones Educativas Libres de Humo", y en coordinación con el Sector de trabajo, la
implementación de la estrategia "Lugares de Trabajo Libres de Humo", así como la de
"Espacios Públicos Libres de Humo".
▪ Impulsar, en coordinación con otros sectores, la implementación de estrategias que
promuevan la actividad física en escolares, adultos mayores y población económicamente
activa.
▪ Impulsar, en coordinación con otros sectores, la implementación de estrategias que
promuevan el control y mantenimiento de un peso corporal adecuado, para la reducción del
sobrepeso y la obesidad en la población adulta.
3.5 Fortalecimiento del Plan Nacional de Alimentación y Nutrición e Implementación
de la política nacional de seguridad alimentaria y nutricional:
Para dar cumplimiento a las metas del Plan Estratégico y contribuir al mejoramiento de la
situación alimentaria y nutricional, salud y calidad de vida de la población, en esta línea de
intervención se propone la implementación de la Política Nacional de Seguridad
Alimentaria y Nutricional y fortalecer la gestión de las acciones del Plan Nacional de
Alimentación y Nutrición y el Plan para la Promoción, Protección y Apoyo a la Lactancia
Materna.
El Comité Técnico del Comité Nacional de Seguridad Alimentaria, Consa, ajustó la
definición de Seguridad Alimentaria y Nutricional de la Conferencia de Organizaciones de
la Sociedad Civil Latinoamericana y del Caribe, como aquella que "comprende la
disponibilidad suficiente y estable de los suministros de alimentos a nivel local, el acceso
oportuno y permanente por parte de todas las personas a los alimentos necesarios en
cantidad, calidad e inocuidad, el adecuado consumo y la utilización biológica de los
mismos, bajo condiciones de oportunidad a los servicios básicos de saneamiento y de
atención en salud. Para lograrla se requiere que sea asumida como política de Estado y
que ex ista el apoyo político permanente de los Gobiernos".
Los ejes de la política se construyen teniendo en cuenta los siguientes elementos de la
seguridad alimentaria y nutricional, cuyo desarrollo compromete diversos sectores de la
economía. Lo anterior teniendo en cuenta la necesidad de coherencia entre las políticas:
agropecuarias, económicas, de orden público, laborales, de comunicación, protección
social, educación, comercio internacional y desarrollo tecnológico:
1. Disponibilidad.
2. Acceso.
3. Consumo.
4. Inocuidad, y
5. Utilización biológica.
Disponibilidad
▪ Disponibilidad de la tierra.
▪ Producción racional y sostenible.
▪ Abastecimiento/oferta/suministro.
▪ Almacenamiento, manejo pos cosecha.
▪ Infraestructura vial (transporte, vías de comunicación).
▪ Sostenibilidad económica y ambiental.
▪ Comercio interno y externo.
▪ Transformación (elaboración, procesamiento, empaque, conservación).
▪ Donaciones (manejo, procedencia, inocuidad).
▪ Apoyo tecnológico.
Acceso
▪ Tenencia y uso de la tierra.
▪ Canasta básica (disponible y recomendada).
▪ Infraestructura.
▪ Precios de alimentos.
▪ Capacidad adquisitiva e ingresos.
Consumo
▪ Lactancia Materna y alimentación.
▪ Cultura, patrones y hábitos alimentarios.
▪ Nivel socioeconómico.
▪ Educación alimentaria y nutricional.
▪ Etiquetado nutricional.
▪ Medios de comunicación.
▪ Distribución de alimentos.
Inocuidad
▪ Atributo de la calidad.
▪ Riesgos para la salud (biológicos, físicos y químicos).
▪ Enfermedades relacionadas con los alimentos.
▪ Evaluación de riesgos y controles oficiales.
Utilización Biológica
▪ Acceso a servicios de salud y saneamiento ambiental.
▪ Condiciones de salud.
▪ Morbilidad específica por edad.
▪ Complementación nutricional.
▪ Enfermedades prevalentes de la infancia.
▪ Promoción de la salud y prevención de enfermedades nutricionales específicas.
▪ Prevención y control de las deficiencias de micronutrientes.
▪ Educación en salud.
▪ Vigilancia epidemiológica.
Para promover su implementación, las entidades territoriales deben formular Planes
Territoriales y proyectos que articulen las acciones y responsabilidades de los otros
sectores, así como las actividades que se desarrollarán en las líneas de competencia del
sector salud y que corresponden a las descritas en los elementos de: consumo, inocuidad y
utilización biológica. Dentro de estas, es viable financiar con los recursos de Salud Pública
del SGP, las siguientes actividades:
Actividades:
▪ Formulación y puesta en marcha de Planes territoriales para la implementación de la
Política Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional y desarrollo de las líneas de
competencia del sector.
▪ Diseño, desarrollo y evaluación de estrategias de Información, Educación y
Comunicación para la promoción de la alimentación saludable, prevención de la deficiencia
de micronutrientes (hierro, ácido fólico, yodo y vitamina A) y riesgos para la nutrición en
los diferentes grupos de población, con énfasis en gestantes y menores de 5 años y la
promoción, protección y apoyo a la lactancia materna.
▪ Difusión de las guías alimentarias para la población colombiana y capacitación al personal
de salud en el manejo de las mismas y en consejería en lactancia materna.
▪ Informar, educar y orientar a la población a los servicios de protección específica,
detección temprana y atención de los problemas nutricionales reglamentados en el POS y
para el apoyo efectivo y la resolución de problemas relacionados con la lactancia materna.
▪ Seguimien to a las EPS, ARS e IPS en el cumplimiento de las normas técnicas y guías de
atención, adoptadas por la Resolución 412 de 2000, en lo relacionado con la nutrición.
▪ Implementar el modelo de vigilancia del estado nutricional y alimentario de la población
que defina el Ministerio de la Protección Social.
▪ Desarrollo y fortalecimiento de la Iniciativa Instituciones Amigas de la Mujer y la
Infancia, IAMI, y constitución de grupos de apoyo a la lactancia materna.
▪ Descentralizar y fortalecer el Plan decenal para la promoción, protección y apoyo a la
lactancia materna.
▪ Suplementación con micronutrientes a gestantes de estratos 1 y 2 no afiliadas al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, según el protocolo definido por el Ministerio de la
Protección Social.
▪ Desparasitación y suplementación con micronutrientes a menores de 5 años de estratos 1
y 2, no afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, inscritos en hogares de
bienestar familiar o en el programa de familias en acción, según el protocolo definido por el
Ministerio de la Protección Social.
▪ Cofinanciación de programas de complementación nutricional a niños y niñas menores de
tres años de estratos 1 y 2, no afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud
que no estén inscritos en otros programas de complementación nutricional, según el
protocolo definido por el Ministerio de la Protección Social.
3.6 Reducción del impacto en salud de la violencia e implementación de las políticas de
salud mental y de reducción de la demanda de sustancias psicoactivas.
Con el objeto de desarrollar las Políticas Nacionales de Salud Mental y de reducción de la
demanda de sustancias psicoactivas, que reduzca el impacto de la enfermedad mental, el
uso y abuso de sustancias psicoactivas y la violencia generan en las condiciones generales
de vida y salud de la población colombiana y en especial en la población más vulnerable, es
preciso elaborar e incorporar a los Planes de Atención Básica municipales y distritales
Planes Territoriales que incluyan por lo menos las siguientes actividades, metas e
indicadores de cumplimiento:
Actividades:
▪ Elaboración de un diagnóstico situacional de salud mental en el municipio y priorización
de necesidades de intervención en los componentes detectados en el diagnóstico.
El diagnóstico deberá construirse con enfoque integral, de manera que articule elementos
relacionados con la oferta de servicios existente, las fuentes de financiación por medio de
las cuales se realizan las acciones en la materia, el total de recursos invertidos por vigencia
en los diferentes componentes, el recurso humano especializado y no especializado, por
medio del cual se cubren las necesidades de atención, la participación social en salud
mental (asociaciones de usuarios, redes sociales, etc.), existencia de experiencias
demostrativas de atención integral en salud mental, especialmente de carácter comunitario y
demás información q ue se considere relevante, para el diseño de los planes territoriales.
▪ Análisis del diagnóstico situacional de salud mental y priorización de necesidades de
intervención en los componentes detectados en el diagnóstico, en lo referente a drogas.
▪ Sensibilización de los diferentes actores sociales y del SGSSS presentes en el municipio,
con el fin conformar redes de apoyo social y mutuo que adelanten acciones de promoción
de la salud mental, la prevención de la enfermedad mental y del comportamiento y
prevención del consumo de sustancias psicoactivas.
▪ Concertación e implementación de acciones intersectoriales para la promoción de los
factores protectores y prevención de factores de riesgo para la salud mental y la prevención
del consumo de sustancias psicoactivas teniendo en cuenta ciclo vital y grupos vulnerables.
▪ Desarrollar actividades de información, educación y comunicación a grupos de riesgo
para fomentar factores protectores como la formación y construcción de valores, resolución
de conflictos, equidad de género, pautas adecuadas de crianza y fortalecimiento de vínculos
afectivos, manejo de la afectividad y la sexualidad y comunicación efectiva a nivel
personal, familiar y social, entre otros, y reducir factores de riesgo para la salud mental
tales como consumo de alcohol y sustancias psicoactivas y violencia intrafamiliar, manejo
de estrés, tolerancia a la frustración, etc.
▪ Impulsar en los establecimientos educativos el desarrollo de la estrategia habilidades para
vivir y otras estrategias validadas para la promoción de proyectos de vida sin drogas y la
prevención del consumo.
▪ Identificar, orientar y realizar el seguimiento a la población hacia los servicios de salud
según lo establecido en el SGSSS.
▪ Apoyar programas de promoción de la salud y generación de alternativas ocupacionales,
capacitación para el trabajo y apoyo a proyectos productivos dirigidos a jóvenes en riesgo y
a población rehabilitada.
3.7 Otras enfermedades prioritarias de interés en Salud Pública
3.7.1 Prevención y Control de la Tuberculosis:
Actividades:
▪ Desarrollar estrategias de búsqueda de sintomáticos respiratorios para incrementar la
detección temprana y oportuna de casos nuevos de tuberculosis con baciloscopia positiva.
▪ Consolidar el compromiso político con el control de la tuberculosis en los ámbitos
departamental, distrital y municipal mediante la implementación de la estrategia
DOTS/TAS.
▪ Difusión y capacitación a IPS, EPS, ARS en la Guía de atención Integral de la
tuberculosis.
▪ Facilitar el acceso al tratamiento y monitorear la administración supervisada del mismo.
▪ Capacitar al talento humano operativo del PAB en las actividades de gestión del
programa.
▪ Conformar la red de microscopía y diagnóstico de la TBC.
▪ Implementar el protocolo de vigilancia de resistencia a medicamentos, de conformidad
con los lineamientos definidos por el nivel nacional y departamental.
▪ Reportar la información requerida a los niveles superiores, de conformidad con las
normas de notificación del programa.
3.7.2. Prevención y control de la lepra
Actividades:
▪ Desarrollar estrategias de búsqueda de sintomáticos de piel y sistema nervioso periférico
para incrementar la detección temprana y oportuna de casos nuevos de lepra.
▪ Garantizar la distribución y control de la administración de los medicamentos para el
tratamiento de pacientes con lepra.
▪ Difusión y capacitación a IPS, EPS, ARS en la Guía de atención integral de la lepra.
▪ Capacitar al talento humano operativo del PAB en las actividades de gestión del programa
de lepra.
▪ Reportar la información requerida a los niveles superiores, de conformidad con las
normas de notificación del programa.

3.8 Inspección, vigilancia y control de factores de riesgo del ambiente.

Para el cumplimiento de lo establecido en los numerales 44.3.3., 44.3.4,, 44.3.5. y 44.3.6.
de la Ley 715 de 2001, los municipios de categorías especial, 1, 2 y 3 deberán incorporar al
Plan de Atención Básica municipal las acciones de inspección vigilancia y control de los
factores de riesgo del ambiente descritos en el numeral 2.3.2, 2.3.3. y 2.3.4. del anexo
técnico de la presente circular. Conforme a lo dispuesto por el numeral 43.3.8 de dicha Ley,
esta competencia debe ser desarrollada por el departamento en los corregimientos
departamentales y en los municipios de categorías 4ª, 5ª y 6ª de su jurisdicción.
3.9 Vigilancia en Salud Pública: son acciones de vigilancia en Salud Pública de estricto
cumplimiento por todos los municipios del país.
▪ Organizar la red de unidades básicas de generación de datos teniendo en cuenta toda la
red de instituciones prestadoras de servicios de salud del área urbana y rural, tanto del
sector público como privado.
▪ Desarrollar actividades de capacitación y asistencia técnica permanente a la red de
generadores de datos para la operación de la misma con oportunidad y calidad.
▪ Disponer de los mecanismos para la recepción, almacenamiento, procesamiento y
transmisión de los datos generados por las Instituciones Prestadoras de Servicios en el
municipio.
▪ Realizar las investigaciones de casos, investigaciones de campo y estudios de brotes oc
urridos en el municipio.
▪ Vigilar el cumplimiento de las normas vigentes en relación con viscerotomías y
necropsias de interés en Salud Pública que se requieran realizar para efectos de vigilancia y
control epidemiológico, teniendo en cuenta que las necropsias hacen parte de la atención
integral en salud y que su costo deberá financiarse con los recursos correspondientes a la
prestación de servicios de salud, de acuerdo con el estado de afiliación del usuario al
Sistema General de Seguridad Social en Salud y para la población vinculada con cargo a
los recursos destinados para la atención en salud a la población pobre en lo no cubierto con
subsidios a la demanda.
▪ Realizar con la periodicidad determinada para cada caso, la notificación obligatoria de los
eventos objeto de vigilancia al nivel departamental.
▪ Desarrollar el análisis de la situación de salud del municipio y la organización y operación
del Comité de Vigilancia en Salud Pública Municipal.
¿ Garantizar la organización y operación permanente del Comité Municipal de Estadísticas
Vitales.
¿ Desarrollar las actividades de campo relacionadas con la inspección, vigilancia y control
epidemiológico de las enfermedades de interés en Salud Pública y factores de riesgo
ambiental.
¿ Desarrollar estrategias comunitarias que apoyen la vigilancia en Salud Pública de eventos
transmisibles y de fuente común y la vigilancia de la mortalidad evitable en el municipio.
▪ Garantizar la toma y envío de muestras de laboratorio requeridas para la vigilancia de
enfermedades de interés en Salud Pública y el control de riesgos ambientales que pueda la
Salud Pública.
4. ACCIONES DE ESTRICTO CUMPLIMIENTO PARA LOS PLANES DE
ATENCION BASICA DISTRITALES:
Los Planes de Atención Básica distritales deberán incluir las acciones de estricto
cumplimiento descritas para el nivel municipal y las descritas en el nivel departamental
según sus competencias incluyendo inspección, vigilancia y control de factores de riesgo
del ambiente, control de vectores y zoonosis, vigilancia en Salud Pública y en el caso del
Distrito Capital las del Laboratorio Distrital de Salud Pública.
5. ESTRATEGIAS DE INTERES EN SALUD PUBLICA:
Para garantizar el logro de las metas propuestas y mejorar el impacto de las intervenciones
a desarrollar, las Direcciones Territoriales de Salud podrán apoyar el desarrollo de las
acciones de los Planes de Atención Básica correspondientes a través de diversas estrategias
entre las que se incluyen:
5.1 Participación social. Todas las acciones de Salud Pública descritas para los PAB
municipales, distritales y departamentales deben soportarse en la promoción de la
participación social implementando espacios y mecanismos como los CTSSS, COPACOS,
Veedurías, Comités de Salud, Asambleas Municipales del Programa Familias en Acción, y
redes sociales de apoyo, UROCS, UAIRAS, COVES comunitarios, Madres Comunitarias,
Vigías de Salud, u otros en donde la comunidad se involucre realmente en los proc esos de
toma de decisiones, ejecución de acciones y control de la gestión de la Salud Pública y el
plan de atención básica.
5.2 Información, educación y comunicación. De igual forma, con el objeto de que las
estrategias de Información, Educación y Comunicación que se desarrollen tengan el
impacto deseado, es necesario observar las siguientes recomendaciones:
▪ Investigación de Audiencia: Se utiliza para diseñar mensajes relevantes, información y
materiales de información y educación, así como para identificar los canales que con mayor
probabilidad llegarán e influirán en la población neta. Permite analizar los aspectos que,
desde lo cultural, determinan los comportamientos individuales y colectivos e involucra la
aplicación de técnicas tales como: Investigación- Acción- Participativa (IAP), las encuestas
de Conocimientos, Actitudes y Prácticas (CAP) y las historias de vida, entre otras.
La Investigación de Audiencia debe brindar los siguientes insumos para la planificación
integral de la estrategia en aspectos tales como:
Creencias, conocimientos, actitudes, percepciones, significados, opiniones y valores en los
que se fundamentan las prácticas de las personas.
Conocimiento del ambiente físico y social que influye en el comportamiento individual y
colectivo.
Testimonios de las audiencias en su propio vocabulario, sobre la problemática analizada.
Preferencia de las audiencias por los diferentes medios de comunicación.
Sugerencias sobre la necesidad de implementación de programas de información y
educación en los factores de investigados.
▪ Alianzas Estratégicas: Esta línea va orientada a planificar y desarrollar estrategias de
IEC conjuntas con personas que trabajen en los medios de comunicación nacionales,
regionales y locales, comunicadores y periodistas para que en los diferentes formatos,
espacios y programas construyan e incluyan mensajes e información que impulsen nuevos
conceptos, actitudes y prácticas y que sensibilicen y activen la opinión pública para que
ejerzan sus deberes y derechos en cada tema.
La meta principal al establecer estas alianzas es buscar un impacto local, por ello se debe
apoyar tanto en las cadenas radiales y de televisión de cobertura nacional, regional y local
como en la radio comunitaria que incluye programas producidos por las mismas
comunidades y la revisión y apoyo de experiencias en marcha.
Es necesario además generar alianzas con los sectores académicos, las asociaciones y los
gremios en general. Los cuales se constituyen en columna vertebral de los procesos de
capacitación que soportan los esfuerzos comunitarios.
▪ Desarrollar esfuerzos conjuntos con los centros académicos y de investigación:
Esta línea aporta a la estrategia de IEC elementos de educación, persuasión, investigación,
movilización de la opinión pública, participación social y promoción de audiencias críticas.
En esta línea de acción se debe:
Realizar convenios con universidades para investigación de Conocimientos Actitudes y
Prácticas.
Realizar foros, conferencias y talleres que permitan la socialización y el intercambio de
aspectos conceptuales, metodológicos y experiencias en estrategias de IEC aplicadas a
Salud Pública, entre muchas otras posibilidades.
5.3 Habilidades para vivir. Es una estrategia de IEC orientada a la adquisición de
competencias, aptitudes o destrezas psicosociales que contribuyen al mantenimiento de
estilos de vida saludables y comportamientos eficaces para responder positivamente a las
exigencias y retos de la cotidianidad.
La implementación de la estrategia tiene como objetivo contribuir al desarrollo de la
promoción de la salud y la prevención de las enfermedades. Así mismo coadyuvar al
cumplimiento de las metas de Salud Pública.
La estrategia está diseñada para ser implementada principalmente en el ámbito escolar y
beneficiar a la población estudiantil preadolescente y adolescente. Sin embargo,
indirectamente, la enseñanza de las habilidades para vivir beneficiará a toda la comunidad
educativa, profesores y padres de familia. La estrategia también es una herramienta
susceptible de implementar en el contexto de las redes sociales de apoyo mutuo.
5.4 Escuela Saludable. Es una estrategia que promueve, principalmente, la
intersectorialidad entre el sector de la protección social y el de educación sin descontar el
papel preponderante que tiene la participación de la comunidad y de otros sectores de
naturaleza pública o privada.
Por lo anterior, la estrategia se convierte en un medio eficaz para desarrollar en el contexto
escolar acciones de promoción de la salud y prevención de las enfermedades. Como tal la
estrategia permite la construcción de entornos favorables a la salud y el desarrollo de
acciones integrales que redundan en la formación de la personalidad de los niños y niñas en
torno a lo saludable.
La estrategia igualmente promueve y facilita el desarrollo de las políticas públicas tanto de
origen nacional como las de origen departamental y municipal, que tienen como grupo
objetivo la población infantil y adolescente, con el fin de lograr un adecuado desarrollo
físico, cognoscitivo y social.
6. FORMATOS PARA LA PRESENTACION DE LOS PLANES ESTRATEGICOS
Y OPERATIVOS DEL PAB.