Terapia intensiva generala a

insuficientei respiratorii
 TRATAMENT
TRATAMENTUL insuficienţei respiratorii
urmăreşte susţinerea ventilaţiei şi ameliorarea
oxigenării, folosind una sau mai multe din
următoarele măsuri:
• dezobstrucţia şi menţinerea permeabilităţii căilor
aeriene
• asistarea ventilaţiei sau controlarea ventilaţiei
• administrarea de oxigen (oxigenoterapie)
• evacuarea revărsatelor lichidiene (pleurale,
pericardice, mediastinale)
I. DEZOBSTRUCŢIA ŞI MENŢINEREA
PERMEABILITĂŢII CĂILOR AERIENE este
prima, cea mai simplă şi cea mai importantă
metodă de asigurare a unei ventilaţii adecvate a
pacientului.
Căile aeriene includ nasofaringele,
orofaringele, laringele, traheea, bronhiile
principale împreună cu toate subdiviziunile lor şi
alveolele pulmonare. Căile aeriene se subîmpart
în căile respiratorii superioare sau supraglotice
(CRS) şi căile respiratorii inferioare sau
infraglotice (CRI).
CRS pot fi abordate şi toaletate instrumental.
CRI pot fi permeabilizabile neinstrumental,
prin lavaj, administrarea de mucolitice,
bronhodilatatoare, sprayuri, etc.
1. Dezobstrucţia căilor aeriene superioare

a. Dezobstrucţia neinstrumentală cuprinde

câteva gesturi simple, la îndemâna oricărui
personal medical:
-hiperextensia capului urmăreşte ridicarea
planşeului bucal, mai exact a bazei limbii, de
pe peretele posterior al faringelui. Pacientul
va fi poziţionat în decubit dorsal, manevra va
fi blândă, pentru a nu forţa coloana cervicală
şi se va asocia şi cu ridicarea şi susţinerea
mandibulei. Manevra este contraindicată în
fracturile coloanei cervicale.
-manevra Esmach efectuează o subluxaţie
anterioară a mandibulei din articulaţia
temporo-mandibulară, pentru o mai bună
ridicare a planşeului bucal de pe peretele
posterior al faringelui. Este contraindicată în
fracturile mandibulei sau articulaţiei temporo-
mandibulare.
-tripla manevră de eliberare SAFAR cuprinde:
hiperextensia capului, subluxaţia anterioară a
mandibulei din articulaţia temporo-mandibulară
şi deschiderea gurii (prin apăsarea şi coborârea
mentonului sub presiunea exercitată de police).
 • Hiperextensia
capului

• Manevra
Heimlich
Introducerea pipei Guedel
• Pentru efectuarea acestor manevre nu este
nevoie de nici un instrument medical.
Prezintă însă dezavantajul că sunt eficiente
numai atât timp cât reanimatorul menţine
poziţia capului pacientului; când manevra se
întrerupe, obstrucţia căilor aeriene se reface.
• Tot în categoria manevrelor neinstrumentale
trebuie adăugată şi manevra Heimlich,
indicată la pacienţii cu aspiraţie de corpi
străini opriţi la nivelul glotei, care prin
dimensiunile lor comprimă CRS şi opresc
respiraţia.
• Manevra se efectuează diferit în funcţie de victimă:
-dacă victima este conştientă : reanimatorul se
plasează în spatele victimei aflată în ortostatism sau
în poziţia şezândă, îi înconjoară toracele cu braţele
şi realizează o presiune bruscă transdiafragmatică
în sens antero-posterior şi infero-superior.
-dacă victima este inconştientă , reanimatorul culcă
rapid victima în decubit dorsal şi cu palmele
suprapuse exercită o presiune puternică în zona
epigastrică, în sens antero-posterior şi infero-
superior
-la femeia gravidă manevra Heimlich se efectuează
la fel, cu excepţia faptului că braţele reanimatorului
trebuie să se situeze la baza toracelui victimei.
• b. Dezobstrucţia instrumentală cuprinde montarea
pipei Guedel şi intubaţia traheală.
 Pipele Guedel sunt canule de material plastic, metal
sau cauciuc, cu dimensiuni diferite (pentru copii şi adulţi);
au o formă curbă, ce urmează concavitatea normală a
orofaringelui, şi sunt prevăzute cu un lumen, prin care se
face ventilaţia pacientului şi aspiraţia conţinutului cavităţii
bucale şi orofaringelui.
Montarea unei pipe Guedel presupune o manevră
simplă: indexul şi policele reanimatorului, aplicate
încrucişat la nivelul comisurii bucale realizează o
mişcare de forfecare care îndepărtează arcadele dentare
deschizând gura; apoi se introduce pipa pe linia mediană
cu concavitatea ,,în sus”, spre palat şi se roteşte cu
1800, ,,agăţând” baza limbii pe care o ridică de pe
planşeul bucal.
Tusea, vărsătura sau chiar laringospasmul sunt
incidente care pot fi întâlnite la pacienţii cu
hiperreflectivitate a CRS.
 Intubaţia traheală este cea mai sigură metodă de
eliberare a căilor aeriene. Aceasta presupune
instalarea unei sonde de intubaţie în trahee, introdusă
prin orificiul glotic. După cum sonda se introduce prin
cavitatea bucală sau nazală, intubaţia este oro-
traheală (I.O.T). sau naso-traheală (I.N.T).
Montarea unei sonde de intubaţie presupune
cunoaşterea câtorva elemente de anatomie a orificiului
glotic. Prin vizualizarea în laringoscopie directă,
orificiul glotic apare ca un orificiu de formă
triunghiulară, acoperit de epiglotă, mărginit lateral de
cele 2 corzi vocale (2 repliuri alb sidefii care se închid
şi se deschid în ventilaţia spontană, permiţând intrarea
şi ieşirea aerului). Prin orificiul glotic se zăresc primele
2-3 inele traheale. Deasupra primului inel traheal se
găseşte cartilajul cricoid, foarte important pentru
intubaţie.
 Indicaţiile intubaţiei traheale:
• dezobstrucţia căilor aeriene în insuficienţa
respiratorie obstructivă, prin cauze funcţionale
sau mecanice
• protecţia căii aeriene ori de câte ori există riscul
aspiraţiei conţinutului esofagian în plămân
• facilitarea manevrelor de aspirare instrumentală
a conţinutului traheobronşic şi lavaj bronho-
alveolar
• facilitarea ventilaţiei asistate sau controlate de
scurtă durată sau prelungită în terapia intensivă
şi anestezie
• facilitarea oxigenoterapiei cu concentraţii mari
de oxigen
Orificiul glotic – vizualizare în laringoscopie directǎ
• Tehnica intubaţiei traheale
1. Intubaţia oro-traheală (I.O.T). Pentru
orice manevră de intubaţie traheală este
necesară trusa de intubaţie, care cuprinde:
- laringoscopul – dispozitiv metalic din oţel
inoxidabil, alcătuit din mânerul
laringoscopului şi lamele laringoscopului,
care pot fi curbe sau drepte. În mânerul
laringoscopului se introduc bateriile, care
alimentează sursa optică. Pe lamă se află
sistemul de iluminare (bec sau fibră optică)
Tehnica IOT
sub control
vizual
- sondele de intubaţie, confecţionate din cauciuc
sau material plastic, au dimensiuni variabile
(lungime şi diametru) şi sunt prevăzute cu un
manşon gonflabil şi un balonaş de control;
umplerea manşonului cu aer etanşeizează şi
fixează sonda pe mucoasa traheală.
- mandrinul (metalic sau de plastic) va fi introdus
în lumenul sondei de intubaţie pentru rigidizarea
şi direcţionarea sondei în căile aeriene
- gel cu xilină 2% sau spray cu xilocaină 10%
pentru anestezia de contact a căilor aeriene
 Manevra de IOT se efectuează pe pacient sedat,
sub anestezie generală sau comatos (pacientul conştient
nu tolerează manevra) şi în condiţii de respiraţie
spontană sau apnee.
Contraindicaţiile manevrei sunt puţine şi relative:
• prezenţa de corpi străini în căile aeriene
• infecţii orofaringiene cu risc de sângerare sau de ruperea
colecţiei
• afecţiuni laringiene (traumatisme, edem, tumori
voluminoase)
Complicaţiile, incidentele şi accidentele, apar când
manevra este efectuată brutal, rapid sau de către o
persoană fără experienţă şi constau în:
• dislocări dentare
• leziuni ale mucoasei bucale, palatine, buzelor
• leziuni ale corzilor vocale sau laringelui
• edem laringian
• perforaţia accidentală a traheii
2. Intubaţia naso-traheală (INT) este similară
cu cea oro-traheală, cu singura menţiune că
sonda de intubaţie, lubrifiată se introduce prin
narina permeabilă (atenţie la deviaţii de sept
nazal) până pătrunde şi se vizualizează în
orofaringe, de unde va fi preluată cu o pensă
Magill şi condusă între corzile vocale.
Urmează auscultaţia pulmonilor, umflarea cu aer
a balonaşului şi fixarea sondei la narină.
Odată intubat, pacientul poate respira spontan,
poate fi asistat sau ventilat controlat prin
conectarea la un aparat de respiraţie artificială.
Prin sonda de intubaţie se pot face aspiraţii,
lavaje sau vehiculări de substanţe
medicamentoase.
 Alte metode de asigurare a libertăţii căilor
aeriene
 cricotirotomia este manevra cea mai rapidă de
degajare a căii aeriene în obstrucţiile căilor
respiratorii superioare (CRS) care fac imposibilă
IOT sau INT. Cricotirotomia reprezintă
secţionarea membranei crico-tiroidiene şi
introducerea unei canule de traheotomie prin
orificiul creat. În absenţa instrumentarului
necesar, în extremă urgenţă se puncţionează
membrana crico-tiroidiană pe linia mediană, cu
un ac gros.Pentru cricotirotomie este necesar un
bisturiu cu lamă scurtă, cu ajutorul căruia sa va
crea o breşă mediană lungă de 0,5 cm în
membrana cricotiroidiană.
  Traheotomia este un procedeu chirurgical de
eliberare a căilor aeriene, mai mult de
competenţa medicului specialist ORL şi care,
datorită incidenţei crescute a complicaţiilor, este
de preferat a fi făcută ,,la rece” (în sala de
operaţie, cu bolnav bine oxigenat, eventual
intubat dacă este posibil).
Indicaţii:
• obstrucţia CRS prin cauze care fac intubaţia
imposibilă
• imposibilitatea menţinerii IOT sau INT
• premergător intervenţiilor chirurgicale pe laringe
• în condiţii de IOT sau INT prelungită (peste 7-10
zile din momentul intubaţiei)
 c. Dezobstrucţia farmacologică a căilor
aeriene, utilizează o gamă largă de substanţe
medicamentoase, administrate intravenos, sub
formă de spray sau aerosoli, sau per os dacă
starea bolnavului o permite, după cum urmează:
 bronhodilatatoare:
• simpaticomimetice: adrenalina, orciprenalina,
salbutamol, fenoterol
• parasimpaticolitice: bromura de ipratropium
• musculotrope: aminofilina, diprofilin
 antinflamatoare steroidiene (dexametazonă,
betametazonă) sau nesteroidiene
 fluidifiante şi mucosecretolitice cum ar fi N-
acetilcisteina, S-carboximetilcisteina.
II. ASISTAREA ŞI CONTROLUL VENTILAŢIEI
Ventilaţia artificială se defineşte ca înlocuirea
mişcărilor ventilatorii ineficiente sau absente. Se
poate practica prin metode neaparative şi
metode aparative.

Ventilatia
gura la
gura
 1. Metodele neaparative intră în
categoria manevrelor de resuscitare
respiratorie şi cardiacă şi sunt la
îndemâna oricărei persoane, chiar şi din
afara sferei medicale. Cuprind:
• ventilaţia gură la gură
• ventilaţia gură la nas
Acestora li se pot adăuga în condiţii de
personal medical calificat ventilaţia ,,gură
la pipă Guedel” şi ,,gură la sonda de
intubaţie”.
 2. Metodele aparative
Sunt cele mai corecte, mai eficiente pentru
bolnav şi mai sigure pentru reanimator. Cuprind:
 ventilaţia pe mască, cu resuscitatorul manual
Ambu
Avantaje:
• permite ventilaţia artificială la locul accidentului
şi pe timpul transportului
• permite îmbogăţirea cu oxigen a aerului insuflat
• este uşor de executat, fiind tolerată şi de
bolnavul vigil
Contraindicaţii relative  stomacul plin
Complicaţiile apar prin aplicarea incorectă a
măştii (când pot apărea leziuni
 Ventilaţia pe sondă cu resuscitatorul AMBU
presupune intubarea traheală prealabilă a
bolnavului, urmată de conectarea balonului
Ambu la adapterul sondei de intubaţie şi apoi
insuflarea de aer sau aer îmbunătăţit cu oxigen,
în ritm de 10-12 insuflaţii/min şi 800-1200 ml,
până la cel mai apropiat centru de terapie
intensivă
 Ventilaţia mecanică cu ventilatorul. Ventilatorul
(aparatul de respiraţie artificială) este un
dispozitiv capabil să introducă gaz proaspăt în
plămânul pacientului, la un volum prestabilit,
după un interval de timp prestabilit sau la
atingerea unei presiuni prestabilite a aerului în
căile aeriene, asigurând astfel o funcţie
ventilatorie normală.
 Ventilatoarele mecanice permit:
• ventilaţia asistată  atâta vreme cât pacientul
mai respiră spontan, aparatul interacţionează cu
pacientul, asistând ventilaţia (completând
ventilaţia insuficientă). Exemplu: ventilaţia
impusă intermitent (IMV), ventilaţia impusă
intermitent sincronizat (SIMV), ventilaţia cu
suport de presiune (PSV). Avantajele metodei
constau în faptul că pacientul îşi utilizează
musculatura respiratorie proprie, care nu se va
atrofia iar sevrajul de pe aparat va fi mai uşor.
• ventilaţia controlată se aplică pacienţilor în
apnee sau cu status neurologic grav afectat.
Întregul ciclu ventilator al pacientului este preluat
şi condus de aparat, după parametrii prestabiliţi
de medicul anestezist.
 Indicaţiile ventilaţiei mecanice sunt:
• în scopul ventilaţiei la comatoşi, bolnavi
neurologici (poliomielită, miastenie, leziuni
medulare înalte, encefalite, etc.)
• în scopul oxigenării: ARDS, insuficienţă
ventriculară stângă, pneumonie, etc.
• pentru suportul mecanic al toracelui în fracturile
costale cu volet
Bolnavii ventilaţi mecanic vor fi în
permanenţă supravegheaţi în ceea ce priveşte:
• parametrii ventilatorii
• parametrii hemodinamici
• gazele sanguine
• echilibrul acido-bazic
 Sevrajul de ventilator reprezintă totalitatea
manevrelor de desprindere a bolnavului de
ventilator şi trecerea lui în respiraţia spontană,
dacă parametrii funcţiei de oxigenare au revenit
la normal (PaO2 > 70 mmHg stabil, FiO2 ≤ 0,40,
raportul PaO2/FiO2 > 200).
Modalităţi de realizare a sevrajului:
• la bolnavul treaz prin asigurarea suportului
presional în inspir (PSV)
• la bolnavul care nu este treaz prin trecerea pe
ventilaţia IMV sau SIMV
Mai simplă este metoda tubului în T:
bolnavul este deconectat de ventilator şi lăsat să
respire spontan printr-o piesă în T ataşată la
sonda IOT, prin care se administrează oxigen
umidifiat.
 Complicaţiile ventilaţiei mecanice sunt:
• barotrauma - când presiunea în căile ariene este
excesivă se rup alveolele şi poate să apară
pneumotoraxul, pneumomediastinul sau
emfizemul subcutanat.
• pneumonia nosocomială datorită sterilizării
insuficiente a aparaturii dar şi a rezistenţei
scăzute a organismului pacientului
• complicaţii psihosociale: anxietatea, stresul,
imobilizarea prelungită a pacientului pe perioada
ventilaţiei
 III. OXIGENOTERAPIA
• Tehnica oxigenoterapiei. Există numeroase modalităţi de
administrare a oxigenului, de la canula nazală la aparatul
de ventilaţie mecanică. Dispozitivele utilizate în practică nu
permit reinhalarea aerului administrat şi se împart în 2
categorii:
- dispozitive cu flux scăzut şi performanţă variabilă
- dispozitive cu flux crescut şi performanţă fixă
IV.EVACUAREA COLECŢIILOR
LICHIDIENE INTRATORACICE Se referă
la evacuarea colecţiilor pleurale,
pericardice şi mediastinale, care
restricţionează parenchimul pulmonar
supus ventilaţiei.
Evacuarea colecţiilor pleurale se
realizează prin toracocenteză sau
toracostomie. Se utilizează în acest scop
un ac gros, la care se ataşează un
dispozitiv cu valvă unidirecţională Heimlich
  Toracocenteza (puncţia pleurală) constă în
introducerea unui ac în peretele toracic, prin
spaţiile intercostale, pe linia medio-claviculară,
axilară posterioară sau scapulară după cum
dorim să evacuăm:
• aer  locul de puncţie este spaţiul II intercostal,
pe linia medio-claviculară.
• lichid  locul de puncţie este spaţiul VII sau VIII
intercostal, pe linia axilară posterioară sau
scapulară, în plină matitate lichidiană.
Acul se introduce razant cu marginea
superioară a coastei superioare.
Lichidul se evacuează lent, prin presiune
negativă cu o seringă, în cantitate maximă de 1
l/şedinţă.
 Valva
unidirectionala
Heimlich

Sistem de drenaj
pleural
 Drenajul pleural (toracostomia) realizează o
comunicare între aerul atmosferic şi cavitatea
pleurală. Se folosesc 2 metode: prin tub
(introdus prin pleurotomie intercostală. minimă)
sau prin cateter.
Prima metodă este practicată în blocul
operator de către chirurg. A doua metodă poate
fi aplicată şi la patul bolnavului. Tubul sau
cateterul odată inserate se conectează la
sistemul de drenaj pleural reprezentat de
flaconul de drenaj sub apă (Beclere) sau la un
sistem de aspiraţie activă. (Figura Nr. 13) Se va
supraveghea permanent drenajul pleural de
către personal medical calificat.
Resuscitarea cardiopulmonară şi cerebrală
(RCPC)

Resuscitarea cardiopulmonară şi cerebrală

(RCPC) reprezintă ansamblul de manopere şi
tehnici aplicate în scopul reanimării bolnavului
aflat în stare de moarte clinică. Prin moarte
clinică se înţelege oprirea activităţii cordului şi a
respiraţiei, cu suspendarea stării de conştienţă.
Dacă starea de moarte clinică este percepută în
timp util şi manevrele de resuscitare sunt
instituite imediat, bolnavul poate fi readus la
viaţă.
 Timpul de resuscitare este perioada în care
se poate face resuscitarea cu ,,restitutio ad
integrum” şi cuprinde:
• intervalul alezional  timpul scurs de la oprirea
cardio-respiratorie până la apariţia primelor
semne de deficit funcţional
• intervalul lezional  timpul scurs de la apariţia
deficitelor funcţionale până la dispariţia funcţiei
organului respectiv
• faza de paralizie  corespunde instalării leziunilor
anatomice
Intervalul minim pentru o resuscitare optimă
este de 4-5 minute.
 Există 3 circumstanţe când se pot obţine
rezultate bune chiar şi după un interval mai lung
de 4 minute:
• în condiţii de hipotermie
• sub influenţa unor droguri ce diminuă nevoile
metabolice
• la copilul 0-1 an
CAUZELE OPRIRII CARDIACE sunt
multiple, fiind reprezentate de afecţiuni cardiace
preexistente sau instalate în momentul stopului
cardio-respirator, sau de afecţiuni la distanţă.
 Oprirea cardiacă  Oprirea cardiacă secundară
prin afecţiuni la distanţă:
primară: • embolii pulmonare
• tulburări de ritm şi de • înec
conducere • şoc hipovolemic, şoc
• infarctul miocardic anafilactic
acut, cardiomiopatii • dezechilibre
• tamponada cardiacă hidroelectrolitice şi acido-
bazice, afecţiuni ale SNC
• reflexul vago-vagal (tumori, AVC, hemoragii,
(în traumatisme) traumatisme,
meningoencefalite, sindrom
• supradozări de hipertensiune
medicamentoase intracraniană cu angajare),
etc.
 DIAGNOSTICUL opririi cardiorespiratorii.
Există semne premonitorii, care arată că
bolnavul ,,pregăteşte ceva”: agitaţie
psihomotorie sau somnolenţă, letargie, oscilaţii
mari tensionale, aritmii, tahipnee, apărute brusc
în cursul evoluţiei bolii de bază sau în plină stare
de sănătate aparentă.
Diagnosticul de certitudine se stabileşte pe:
• pierderea stării de conştienţă
• absenţa mişcărilor respiratorii (apnee)
• absenţa pulsului la vasele mari (carotidă,
femurală)
• midriază fixă areactivă
• tegumente palide, mucoase şi unghii cianotice
 Dacă pacientul este monitorizat cardiologic,
aspectul traseului ECG poate indica modalitatea
de oprire a cordului:
• asistolie  linie izoelectrică pe ECG, defineşte
absenţa activităţii electrice cardiace
• disociaţia electromecanică  mai există activitate
slabă electrică, dar fără activitate mecanică,
contractilă
• fibrilaţia ventriculară sau tahicardia ventriculară
fără puls (TV)  unde ECG haotice, fără nici o
legătură unele cu altele, care nu au expresie
mecanică
TRATAMENTUL STOPULUI CARDIORESPIRATOR

Tratamentul stopului cardio-respirator

include următoarele etape:
• etapa I  Suportul vital bazal
• etapa a II a  Suportul vital avansat
• etapa a III a  Suportul vital prelungit
(terapia intensivă postresuscitare)
 1. Suportul vital de bază include următoarele
secvenţe, grupate într-un algoritm:

• A (Airway) se referă la ansamblul metodelor

de asigurare a libertăţii căilor aeriene.
• B (Breathing) cuprinde totalitatea metodelor
de ventilare artificială a bolnavului pe cale
neaparativă şi aparativă
• C (Circulation) se referă la abordul vascular şi
instituirea terapiei de resuscitare şi la masajul
cardiac extern.
 Abordul vascular.
Dacă echipa care demarează BLS este
formată din personal calificat, se poate recurge
şi la alte căi de administrare a drogurilor
necesare resuscitării:
• calea intraosoasă – drogurile administrate pe
această cale ating concentraţia plasmatică în
acelaşi interval de timp ca după administrare pe
o venă centrală; în plus, abordul intraosos
permite extragerea de măduvă pentru
gazometrie sanghină venoasă, determinări de
electroliţi, concentraţia hemoglobinei, etc.
• calea traheală – de urgenţă maxima, când nu se
poate recurge la nici o formă de abord vascular
(ex. permite administrarea de adrenalină diluată
în ser fiziologic)
• calea intracardiacă este eficientă, mai ales
pentru adrenalină, dar expune bolnavul la
complicaţii (pneumotorax, hemopericard, aritmii)
şi presupune oprirea pe moment a manevrelor
de M.C.E. Puncţionarea cordului va fi făcută
numai de un specialist, în spaţiul IV intercostal
stâng, strict razant cu marginea sternului, cu un
ac lung, de 8-10 cm ataşat la o seringă. Direcţia
de puncţie este în plan vertical, orientată foarte
fin caudal. Se progresează aspirând continuu.
Când în seringă intră sânge, se certifică
prezenţa intracardiacă şi se injectează
substanţa.
• Masajul cardiac extern (MCE) constă într-o
serie de compresiuni aplicate la nivelul treimii
inferioare a sternului, cu podul palmelor aşezate
una peste alta, bolnavul fiind culcat în decubit
dorsal pe un plan dur.
Compresiunile trebuie să fie puternice, în
plan strict vertical, ferme, astfel încât să se
realizeze o presiune de 20-30 kg
forţă/compresiune şi să se deprime sternul cu 4-
5 cm, fără a leza sternul sau coastele. Se
realizează astfel o ,,prindere” a cordului între
stern şi coloana vertebrală, cu creşterea
presiunii intratoracice, intracardiace şi
intravasculare, ceea ce exercită un efect de
pompă asupra miocardului şi vaselor mari şi
favorizează reluarea activităţii contractile şi
reluarea circulaţiei sanguine.
 Consiliul European de Resuscitare propune
în 2005 următoarea conduită pentru MCE în
secvenţa BLS:
• palmele reanimatorului nu se ridică de pe torace
nici un moment atât timp cât durează MCE
• compresiunile vor fi aplicate într-un ritm de
minimum 100/minut, permiţând revenirea
completă a toracelui în pauza dintre compresiuni
• raportul compresiuni toracice/ventilaţie
recomandat este de 30/2 pentru un singur
resuscitator. Există posibilitatea ca bolnavul să
fie ventilat fără întreruperea masajului.
• D (Drugs) se referă la totalitatea drogurilor
utilizate în cursul RCPC în scopul restabilirii şi
asistării circulatorii.
Droguri cu utilizare în RCPC:
-Adrenalina este medicamentul de elecţie al
tuturor formelor de resuscitare, pentru că
restabileşte activitatea cordului în asistolie şi
converteşte o fibrilaţie ventriculară cu unde mici
şi rapide, în fibrilaţie ventriculară cu unde mari,
uşor de defibrilat. Efectul major este alfa-
stimulant. Dozele de administrare sunt de 1 mg.
i. v (1ml soluţie 1/1000 sau 10 ml soluţie
1/10.000) repetat la 3-5 minute, după nevoie.
-Vasopresina a fost experimentată mai mult pe animale,
însă persoanele care au fost resuscitate cu vasopresină
au prezentat o rată de supravieţuire mai bună decât cei
resuscitaţi cu adrenalină.
-Bicarbonatul de Na este controversat, cu atât mai mult
cu cât s-a observat că resuscitarea unui cord aflat în
acidoză metabolică este mai uşoară decât a unuia aflat în
alcaloză. Deci bicarbonatul se poate administra, dar nu
de la început ci după 15-20 minute de la începerea
resuscitării, în doză de 1mEq/kg din soluţia 8,4%.
-Atropina se administrează în doză de 0,5-1 mg. i. v
repetat, în bradicardiile severe.
-Xilina 1% ,,defibrilează” chimic cordul şi previne
instalarea unor noi aritmii ventriculare. Doza uzuală este
de 1 mg/kg iniţial, apoi 0,5 mg/kg după 5-10 minute,
repetat până la o doză totală de 3 mg/kg.
-Tosilatul de bretilium este recomandat în
fibrilaţia atrială şi tahicardia ventriculară, în doză
de 5 mg/kg i. v. Efectul apare uneori chiar şi
după 30 minute de la administrare, deci
manevrele de resuscitare nu vor fi întrerupte în
tot acest timp.
-Procainamida se administrează când xilina este
contraindicată, în doze de 20mg/min în bolus,
apoi perfuzie intravenoasă cu 1-4 mg/min.
-Calciul are indicaţii limitate în resuscitare: stopul
cardiac indus de hiperpotasemie, hipocalcemie
sau supradozarea blocantelor de canale de Ca+.
Se administrează sub formă de calciu clorat
10% 2 ml/70kg i.v. sau soluţie de gluconat de Ca
10% 3-8 ml/70kg.
• E (ECG) se referă la depistarea prin
electrocardiografie a formei clinice de oprire
cardiacă. Se descriu 3 tipuri principale de oprire
cardiacă:
-asistolia – defineşte absenţa activităţii electrice
cardiace
-disociaţia electro-mecanică se caracterizează
prin activitate electrică slabă, dar fără expresie
mecanică, contractilă
-fibrilaţia ventriculară – depolarizări şi
repolarizări haotice, fără expresie mecanică
Fiecărui tip de oprire cardiacă îi corespunde
un algoritm de resuscitare codificat, care aparţin
secvenţei de Suport Vital Avansat (ALS)
Masajul cardiac
extern
• F (FIBRILATION). Defibrilarea se
defineşte ca pasajul unui curent electric
de-a lungul miocardului, având o
intensitate suficient de mare pentru a
putea să depolarizeze o masă critică de
miocard şi să restaureze o activitate
electrică coordonată a cordului.
Clinic, defibrilarea se defineşte ca
sfârşitul unei fibrilaţii ventriculare sau
tahicardii ventriculare fără puls la 5
secunde după administrarea unui şoc
electric extern.
 Strategii premergătoare defibrilării:
a. Utilizarea oxigenului. În condiţiile atmosferei
îmbogăţite cu oxigen, scânteile de la padelele
aplicate incorect pot genera flacără şi arsuri la
nivelul toracelui pacientului. Pentru a preveni
acest incident trebuie avut în vedere
următoarele:
• orice mască cu oxigen sau canulă nazală se
îndepărtează la minimum 1m de pacient în
momentul defibrilării
• se lasă sursele de oxigen (tuburi gofrate) strict în
contact cu sonda de intubaţie, sau se
deconectează şi se îndepărtează la 1 m de
defibrilator
• utilizarea padelelor de defibrilare autoadezive
b. Amplasamentul electrozilor şi impedanţa transtoracică.
Scopul defibrilării optime este transmiterea unui curent
electric de-a lungul miocardului aflat în fibrilaţie în prezenţa
unei impedanţe transtoracice minime. Această impedanţă,
variabilă în funcţie de masa corporală, este în medie 70-80
Ohmi la adult. Amplasamentul electrozilor în anumite poziţii
pe torace reduce la minim impedanţa transtoracică.
c. Dimensiunile electrozilor. Asociaţia pentru instrumente
medicale avansate recomandă anumite dimensiuni ale
electrozilor de defibrilare; suprafaţa acestora trebuie să fie
mică, pentru că electrozii mari pot determina curenţi
transmiocardici slabi. Dimensiunile padelelor trebuie să fie
de aproximativ 8-12 cm.
d. Substanţa de contact. Între electrozi şi peretele toracic
este de preferat să existe un gel (nu pastă), cu
conductivitate electrică crescută. Padele autoadezive sunt
mai sigure şi mai eficiente decât cele manuale.
 SUPORTUL VITAL AVANSAT
Presupune continuarea suportului vital bazal
(care nu se întrerupe sub nici o formă datorită
riscului cerebral), dar cu utilizarea
echipamentului specializat, precum şi
administrarea de medicamente specifice
pentru resuscitarea şi defibrilarea cordului.
Algoritmurile resuscitării cardiorespiratorii.
Ritmurile cardiace asociate cu oprirea cardio-
respiratorie se împart în:
• ritmuri care se pretează la defibrilare: fibrilaţia
ventriculară şi tahicardia ventriculară fără puls
• ritmuri care nu se pretează la defibrilare:
asistolia şi disociaţia electromecanică
 Algoritmul resuscitării cardiorespiratorii
la bolnavul cu fibrilaţie ventriculară sau
tahicardie ventriculară fără puls.
• constatarea opririi cardio-circulatorii
• începerea precoce a masajului cardiac extern
până este adus defibrilatorul
• ataşarea padelelor pe torace şi detectarea
tulburării de ritm, urmată de administrarea unui
şoc de 150-200 J bifazic sau 360 J monofazic,
cu continuarea MCE 30/2 ventilaţii
• se urmăreşte revenirea ritmului sinusal; dacă
fibrilaţia se menţine se administrează al doilea
şoc cu 150-360 J bifazic sau 360 J monofazic,
cu continuarea MCE 30/2 ventilaţii
• dacă aritmia se menţine, se continuă cu adrenalină
intravenos, apoi al treilea şoc cu aceleaşi energii şi
MCE
• dacă aritmia persistă şi după a treia serie de şocuri,
se administrează amiodaronă 300 mg în bolus.
Bicarbonatul de sodiu nu se administrează de rutină,
ci numai dacă există suspiciunea hiperpotasemiei
sau intoxicaţiei cu antidepresive triciclice bănuim în
etiologia opririi cardio-respiratorii. În timpul opririi
cardio-respiratorii, valorile gazelor sasnghine arteriale
nu reflectă statusul acido-bazic al ţesuturilor; pH-ul
tisular poate fi mai mic decât pH-ul sanghin
• dacă fibrilaţia persistă, se are în vedere schimbarea
poziţiei padelelor
Manevrele de resuscitare nu se întrerup atâta timp
cât aritmia persistă.
 Algoritmul resuscitării ritmurilor
nedefibrilabile (disociaţia electro-mecanică şi
asistolia):
Algoritmul resuscitării în asistolie
• lovitură precordială
• dacă nu se poate exclude 100% fibrilaţia
ventriculară se administrează 1 şoc electric
extern de 150-200 J bifazic sau 360 J monofazic
şi MCE în secvenţă 30/2 ventilaţii
• administrare de adrenalină 1. mg i.v repetat din 5
în 5 minute, fără a se întrerupe sub nici o formă
MCE
• cardiostimulare electrică artificială (pace maker)
în cazul apariţiei unor unde P sau a oricărei alte
activităţi electrice
 Precizări:
- atropina se administrează în cursul
resuscitării în doză de 1-3 mg pentru
realizarea unui blocaj complet al tonusului
vagal
- exceptând bolnavii hipotermici,
continuarea algoritmului după 15 minute
de resuscitare continuă şi corectă nu oferă
perspective suplimentare în cazul în care
cordul nu şi-a reluat activitatea
 Algoritmul resuscitării cardiorespiratorii
în disociaţia electromecanică
• căutarea şi recunoaşterea cauzelor specifice şi
corectabile ale disociaţiei electromecanică şi
aplicarea terapiei specifice lor. Cele mai
frecvente cauze sunt: hipovolemia,
pneumotoraxul compresiv, tamponada cardiacă,
embolia pulmonară masivă, intoxicaţii
medicamentoase (supradoze), hipotermia,
dezechilibre electrolitice majore
• MCE 30/2 ventilaţii neîntrerupt asociat cu
administrarea de adrenalină 1 mg i. v din 5 în 5
minute
 Terapia intensivă postresuscitare
Vizează menţinerea parametrilor vitali
(cardio-respiratori, circulatori şi cerebrali)
restabiliţi în urma manevrelor de resuscitare,
prin metode de terapie intensivă. Presupune:
 suportul respirator (prin ventilaţie asistată sau
controlată)
 suportul cardiac (droguri inotrope, antiaritmice,
trombolitice)
 suportul circulator (administrarea de seruri,
sânge şi derivaţii, soluţii de expandare
volemică, soluţii acido bazice)
 protecţia cerebrală
 Protecţia cerebrală presupune:
1. menţinerea unei presiuni de perfuzie cerebrală
adecvată (valori ale
TA sistolice > 90 mm Hg cu sau fără substanţe
vasoactive ca
dopamina, dobutamina)
2. reducerea hipertensiunii intracraniene cu soluţie de
manitol 18-20%
0,5-1 g/kg i. v (diuretic osmotic), asociat cu furosemid
0,5-1 mg/kg
(diuretic de ansă) şi corticoizi de sinteză
(metilprednisolon 5 mg/kg în
bolus, apoi 1 mg/kg la 6 ore)
3. ameliorarea reologiei sanguine prin hemodiluţie
(Dextran 40) şi
antiagregante plachetare.
4. reducerea nivelului metabolic cerebral prin:
-controlul temperaturii corpului prin hipotermie
controlată (30-320 C)
-administrarea de fenitoin, barbiturice,
benzodiazepine (scad rata metabolismului
cerebral şi au şi efect anticonvulsivant)
5. blocarea reacţiilor de autoliză declanşate de
ischemie şi reperfuzie, prin tratament cu blocante
ale canalelor de calciu (Nimodipina) sau
îndepărtarea radicalilor liberi de oxigen de către
vitamina E, glutation, manitol, dexametazonă, etc.
6. administrarea de trofice vasculare cerebrale de tip
piracetam, cerebrolizin încă din primele minute
postresuscitare.