PRESENTASI KASUS BEDSIDE TEACHING

DIARE AKUT

Disusun oleh :
Rian Dewi Auriani
0010129

PEMBIMBING :
dr. H. Tisna Sukarna, SpA
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKM
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2005

2
 I. IDENTITAS PENDERITA

Nama penderita : Ilham Taufik Gifari

Jenis kelamin : Laki - laki
Umur : 1 tahun 5 hari
Tempat, tgl lahir : Bandung, 21 Maret 2004
Kiriman dari : IGD

Tanggal dirawat : 26 Maret 2005

Tanggal diperiksa : 26 Maret 2005

Ayah : Nama : Tn. Fajar Iriyawan

Umur : 27 tahun
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Karyawan PT. Astra Internasional
Penghasilan : Rp. ,- / bulan
Alamat : Jl. Ceuri no 39B RT.03 RW.03
Kelurahan Katapang – Bandung Telp 0812206156

Ibu : Nama : Ny. Rina Rahyani

Umur : 25 tahun
Pendidikan : D1
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan : Rp. ,- / bulan
Alamat : Jl. Ceuri no 39B RT.03 RW.03
Kelurahan Katapang – Bandung Telp 0812206156

3
 II.ANAMNESIS

2. 1. Heteroanamnesis diberikan oleh ibu penderita tanggal 26 Maret 2005

2. 2. Keluhan Utama : Mencret

2. 3. Riwayat perjalanan penyakit :

Sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit Immanuel, penderita mencret
+ 5 – 8 kali sehari, tiap kali sebanyak + ¼ - ½ gelas aqua, berbentuk cair, warna
kuning, ada ampas, ada lendir, tapi tidak ada darah. Ibu os menyangkal adanya
penggantian susu atau makanan sebelumnya, atau alergi makanan. Keluhan
disertai muntah – muntah sebanyak 5 – 10 kali sehari, muntah berisi sisa
makanan dan minuman, + 2 – 4 sendok makan setiap kalinya, tidak ada darah.
Os jadi lebih rewel dan haus sehingga oleh ibunya penderita sering diberi
minum air putih, tapi keluar lagi karena os muntah.
Keluhan disertai panas badan yang perlahan naik, panas badan
dirasakan turun naik, pada malam hari terasa lebih panas, panas badan turun
bila penderita minum obat penurun panas. Ibu penderita menyangkal adanya
panas badan yang disertai kejang, mengigau/penurunan kesadaran, tanda
perdarahan/mimisan, sakit telinga, dan menggigil. Ibu penderita menyangkal
adanya batuk dan pilek.
UB : Penderita langsung dibawa ke IGD untuk diperiksa pada tanggal 26
Maret 2005
BAK : Warna kuning jernih, volume dan frekuensi normal
RPD : Penderita belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
RPK : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki gejala serupa

2. 4. Riwayat kehamilan dan persalinan :

Anak 1 dari 1 anak. Lahir hidup : 1. Lahir mati : - Abortus : -
Lahir aterm, lahir spontan langsung menangis, ditolong oleh dokter.
Berat badan lahir : 3500 gram Panjang badan lahir : 50 cm

4
2. 5. Tumbuh kembang anak
Berbalik : 2 bln Bicara 1 kata : -
Duduk dengan bantuan : 4 bln Bicara 1 kalimat : -
Duduk tanpa bantuan : 5 bln Membaca : -
Berjalan 1 tangan dipegang : 1 thn Menulis : -
Berjalan tanpa dipegang : - Sekolah : -

2. 6. Gigi geligi
Pertama : incicivus 1 bawah kanan dan kiri
Sekarang : incicivus 1 dan 2 bawah kanan dan kiri
Incicivus 1 dan 2 atas kanan dan kiri

2. 7. Susunan keluarga

No. Nama Umur L/P Keterangan

1 Tn. Fajar Iriyawan 27 tahun L Ayah
2 Ny. Rina Rahyani 25 tahun P Ibu
3 Ahmad Taufik G 1 tahun 5 hari P Anak

2. 8. Imunisasi

No. Nama Dasar Ulangan No. Nama

1. BCG + (scar +) - 6. HiB -
2. DPT + - 7. MMR -
3. Polio + - 8. Hep. A -
4. Hepatitis B + - 9. Cacar -
air
5. Campak + -

2. 9. Makanan
Usia 0 bulan – 4 bulan : ASI ekslusif

5
 Usia 4 bulan – 6 bulan : ASI + PASI + Bubur susu + buah
Usia 6 bulan – 9 bulan : ASI + PASI + Bubur saring + buah
Usia 9 bulan – 12 bulan : ASI + PASI + Bubur nasi + buah
Usia 12 bulan –sekarang : ASI + PASI + Menu keluarga + buah

2. 10. Penyakit dahulu

Batuk – pilek : + Difteri : - Campak : -
Diare : + Tetanus : - Ginjal : -
Tifus perut : - Hepatitis : - Asma / Alergi : -
Pneumonia : - TBC : - Kejang : -
Batuk rejan : - Cacar Air : - Lainnya : -

2. 11. Penyakit keluarga

Asma : - Penyakit darah : -
TBC : - Peny. Keganasan : -
Ginjal : - Kencing manis : -
Lain – lain : -

6
 III. PEMERIKSAAN FISIK

3.1. Keadaan umum (kesan umum dari pemeriksaan)

Keadaan sakit penderita : kesan sakit sedang
(penderita cengeng dan rewel)
Kesadaran penderita : Compos Mentis
Posisi : tidak terdapat letak paksa
Penampilan umum : Mental : normal
Fisik : lemah

3.2. Tanda vital

Nadi : 130x / menit , kualitas : regular, ekual, isi cukup
Respirasi : 34x / menit , tipe : abdominothorakal
Suhu : 37,8 °C ( aksiler )
Tensi : - mmHg

3.3. Pengukuran
Berat Badan : 8,4 kg (82,35 % standar BB/U NCHS)
Panjang Badan : 75 cm (98,68 % standar PB/U NCHS)
Status gizi : Baik (85,71 % standar BB/PB NCHS)
Lingkar kepala : 45 cm
Lingkar dada : 48 cm
Lingkar perut : 50 cm
Lingkar lengan atas : 14 cm

3.4. Pemeriksaan Sistematik

3.4.1. Rambut : hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata
Kuku : sianosis (-), capillary refill < 2 detik
Kulit : Pucat (-), sianosis (-), oedem (-), turgor kembali cepat
KGB : tidak teraba membesar
3.4.2. Kepala : U2B 1x1 cm, datar, lunak
Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikt -/-,mata cekung (-), air mata (+),
Telinga : Sekret -/-
Hidung : PCH +/+, sekret -/-
Mulut : mukosa mulut dan bibir basah, sianosis (-)
3.4.3. Leher
KGB : tidak teraba membesar
Kaku kuduk : -
JVP : 5 + 0 cmH2O
3.4.4. Dada
3.4.4.1. Dinding dada / paru
Inspeksi : B/P simetris kiri = kanan, retraksi intercostal (-)
Palpasi : pergerakan simetris kanan = kiri, vokal fremitus simetris kiri =
kanan, ICS tidak melebar
Perkusi : sonor, kiri = kanan
Auskultasi : VBS +/+, Ronki -/-, Wh -/-
3.4.4.2. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS IV 1 cm medial linea midclavicularis
kiri, kuat angkat (-), penjalaran (-)
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)
3.4.5. Perut
Inspeksi : cembung, retraksi epigastrium (-)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Palpasi : lembut, nyeri tekan -, Hepar/ Lien tidak teraba, turgor kembali
cepat
Perkusi : timpani
3.4.6. Genital
Laki-laki, tidak ada kelainan
3.4.7. Anus dan rectum
Diaper Rash (-), Tidak ada kelainan
3.4.8. Anggota gerak dan tulang
Tidak ada kelainan, sianosis (-), akral hangat, tonus otot baik
Reflek fisiologis +/+
Reflek patologis -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah :
Hb : 10,8 gr/dl
Ht : 30 %
L : 10.900 / mm3
Tc : 450.000 / mm3
Na : 130 mEq/l
K : 3,6 mEq/l
Ureum : 26 mg/dl
GD sewaktu : 85 mg/dl
Feses belum diperiksa
 V. RESUME

Seorang anak laki-laki , usia 1 tahun, BB 8,4 kg, TB : 75 cm, status gizi
baik, datang dengan keluhan mencret. Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan :
Sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit Immanuel, penderita mencret + 5
– 8 kali sehari, tiap kali sebanyak + ¼ - ½ gelas aqua, berbentuk cair, warna kuning,
ampas (+), lendir (+), darah (-). Ibu os menyangkal adanya penggantian susu atau
makanan sebelumnya, atau alergi makanan. Keluhan disertai vomitus sebanyak 5 –
10 kali sehari, berisi sisa makanan dan minuman, + 2 – 4 sendok makan setiap
kalinya, darah (-). Os jadi lebih rewel dan haus.
Keluhan disertai febris yang perlahan naik, febris dirasakan turun naik,
pada malam hari terasa lebih panas, suhu badan turun bila penderita minum
antipiretik. Febris tidak disertai kejang, mengigau/penurunan kesadaran, tanda
perdarahan/mimisan, sakit telinga, dan menggigil. Batuk dan pilek disangkal.
BAK : Warna kuning jernih, jumlah dan frekuensi normal
Penderita mendapat imunisasi BCG 3x, DPT 3x, Polio 3x, Hepatitis B 3x
dan campak.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Kesan sakit : kesan sakit sedang. Kesadaran : Compos Mentis. Fisik : lemah.
Tanda vital :
Nadi : 130x / menit , kualitas : regular, ekual, isi cukup
Respirasi : 34x / menit , tipe : abdominothoracal
Suhu : 37,8 °C ( aksiler )
Pemeriksaan Sistematik :
KGB : tidak teraba membesar
Kepala : U2B 1x1 cm, datar, lunak
Mata : conj anemis -/-, sklera ikt -/-.
Hidung : sekret -/-
Mulut : mukosa mulut dan bibir basah
Leher : Kaku kuduk (-), JVP 5 + 0 cmH2O
 Dada : Bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Paru – paru : VBS +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
Jantung : BJM, reguler, murmur (-)
Perut : Cembung, BU (+) meningkat, lembut, H/L tidak teraba
Genital : Laki-laki, tidak ada kelainan
Anus dan rectum : Diaper Rash (-), Tidak ada kelainan
Ekstremitas : Tidak ada kelainan

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :

Darah : normal
Hb: 10,8 gr/dl; Ht: 30 %; L: 10.900 / mm3 ; Tc: 450.000 / mm3
Na : 130 mEq/l ; K : 3,6 mEq/l ; Ureum : 26 mg/dl ; GD sewaktu : 85 mg/dl

VI. DIAGNOSIS

Differential Diagnosis :
Diare cair akut et causa : (DD/)
1. virus (rotavirus)
2. bakterial
Diagnosis tambahan :
Dehidrasi ringan sedang
Anemia
Status gizi: baik
Diagnosis kerja :
Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang et causa rotavirus

VII. USUL PEMERIKSAAN

∗ Pemeriksaan feses : isolasi dan kultur virus dan bakteri, tes sensitifitas
∗ Analisis gas darah
∗ SADT
 VIII. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa :
1. Rehidrasi oral dengan Renalyt 600ml / 3 jam pertama
2. Tetap diberi ASI atau susu
3. Berikan makanan lunak atau sari buah bila anak mau
4. Monitoring keadaan umum

Medikamentosa :
1. Parasetamol sirup 3 x 1/2 cth p.o PRN

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam ad bonam

Quo ad functionam ad bonam

X. PENCEGAHAN

∗ Memakai air minum yang besih dan dimasak hingga mendidih

∗ Mengolah makanan dengan baik untuk menghindari kontaminasi
∗ Cuci tangan dengan sabun setelah BAB, sebelum makan dan menyiapkan
makanan
∗ Cepat membuang tinja ke jamban atau menguburnya
∗ Pemberian gizi yang baik yaitu ASI dan makanan tambahan yang begizi